ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

S POST PARTUM SPONTAN

DI INSTALASI RAWAT INAP KEBIDANAN SAYAP C
RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG

Disusun Oleh :
ATIKA ULFA
NIM :08.1122

AKADEMI KEPERAWATAN PEMBINA

PALEMBANG
2010

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S POST PARTUM

SPONTAN DI INSTALASI RAWAT INAP KEBIDANAN
SAYAP C RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG

I. PENGKAJIAN
A. Indentitas Klien :
Nama

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

Pendidikan terakhir

: SLTA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: JL. Abi kusno cs kel:Kemang Agung.

Tanggal MRS

: 18 Agustus 2010

Tanggal Pengkajian

: 19 Agustus 2010

No. Med. Reg

: 42.0864

Diagnosa medis

: Pre Eklampsie Berat

B. Identitas Penanggung Jawab

Hubungan Keluarga

: Suami

Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Abi kusno cs kel: Kemang Agung

II. Riwayat Kesehatan Klien

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama

: Mau melahirkan

2. Keluhan waktu di data

: Nyeri pada daerah episiotomi dan mammae

B. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius
C. Riwayat obstetri
Menarche

: 14 tahun

Siklus

: 28 hari

Lama

: 7 hari

D. Riwayat Perjalanan Penyakit

6 jam SMRS klien mengeluh perutnya mules yang menjalar ke pinggang
dan makin lama makin sering juga sering keluar lendir (+), klien mengeluh
hamilnya cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
31-01-10

KU : habis melahirkan

sens : cm

18.30

ST : present

: 88 x/m

ZAK

KU : sedang

: 36,7

TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/m
St: obstetric
R/ fundus 2 jari dibawah pusat,kontraksi baik, perdarahan aktif (-),
Loka pebra (+),vulva tenang.
K/ P7 Ao post partum spontan 2 jam,neonatus, hidup (Pr),BB 3300
Gram,Pb :46 cm, A5 : 8/9 ft AGA.
01-02-10

Ku : habis melahirkan

sens : cm

RHI

ST : present

: 80 x/m

06.30

KU : sedang

: 36,8

Wib

TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/m
ST : obstetric

R/ fundus 2 jari dibawah pusat,kontraksi baik,perdarahan aktif (-),

Loka pebra (-),vulva tenang
K/ P7 Ao post partum spontan, neonatus, hidup (Lk),BB 3300 gram, PB
46 cm,A5 8/9 FT AGA
2.2.2010

KU : habis melahirkan

sens : cm

ST : present

: 80 x/m

KU : sedang

: 36,8

TD : 120/80
RR : 20 x/m
ST ; obstetric
R/ fundus 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan akti (-),
Loka pebra (+),vulva tenang.
K/ P7 Ao post partum spontan, neonstus, hidup (Lk),BB 3300 gram, PB 46
Cm, A5 8/9 FT AGA
Daftar Keluarga
No
1

Nama
Tn. N

Umur
36 tahun

Pendidikan
SMA

Pekerjaan
Wiraswasta

Ket
Suami

Ny. N

33 tahun

SMA

IRT

Istri

Tn. R

1 tahun

Anak

Ny. Y

5 tahun

Anak

Genogram

III.

Data Biologis

Pola makan dan minum

Waktu pemberian makan

Seblum Masuk RS
3 x sehari

Saat Dirawat
3 x sehari

Jenis diet

Nasi, sayur & lauk

Nasi sayur dan lauk

Jenis obat

1 porsi

1 porsi

Pemasukan cairan

Air Putih

Oral

Masalah makan dan minum

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Kesulitan

mengunyah

Kesulitan menelan

Tidak ada

Mual dan muntah

Tidak ada

Pantangan yang
menimbulkan alergi

Klien makan sendiri

Tidak dapat makan sendiri

B
Pola Eliminasi BAB

2 x sehari

1 x sehari

Frekuensi

Padat

Padat

Konsitensi

Kuning

Kuning

Warna

Khas

Khas

Bau
3 5 x sehari

2 4 x sehari

Kuning

Kuning teh

Cair

Cair

Amoniak

Amoniak

21.00 WIB

Tidak tentu

Pola Eliminasi BAK

-

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Bau

C
Pola Istirahat dan tidur
-

Waktu tidur

Bangun tidur

Masalah tidur

05.00 WIB

03.30 WIB

Hal-hal yang mempermudah

Tidak ada

Tidak ada

Bila capek

Bila capek

Bila bising

Bila bising

tidur
D

Hal-hal yang mempermudah

bangun

Olahraga dan Rekreasi

Hobby

Minat khusus

Memasak

Penggunaan waktu

Tidak ada

senggang

Kumpul dengan keluarga

Personal hygiene
-

Keadaan kulit

Pemeliharaan gigi dan mulut Gosok gigi 3x sehari dengan

pasta gigi

Gosok gigi 2x /hari dengan

pasta gigi

Pemeliharaan badan

Mandi 2x / hari dengan sabun

mandi

Cukup

Pemeliharaan kuku

Potong kuku 1 x / minggu

Cukup

Pemeliharaan rambut

Mencuci 2 x / hari

Kotor

IV. Pemeriksaan Fisik

Baik

Cukup

1. Keadaan umum

: CM

2. Kulit
-

Warna

: Pucat

Turgor

: Elastis

Tekstur

: Halus

Kelembaban

: Lembab

3. Vital Sign
-

TO

: 140/90 mmHg

Nadi

: 96 x/mnt

RR

: 20 x/mnt

Temp

: 370 C

4. Rambut

: Rontok

5. Kuku

: Cukup bersih

6. Kepala dan leher

-

Bentuk

: Lonjong

Distribusi rambut

: Merata

Leher

: Panjang

Pergerakan

: Ke segala arah

Pembesaran Kelenjar

: Tidak ada pembesaran kelenjar

7. Mata
-

Pupil

: Normal (isokor)

Sklera

: Putih

Konjungtiva

: Merah muda

Fungsi penglihatan

: Baik

8. Telinga
-

Bentuk

: Simetris

Fungsi pendengaran

: Baik

9. Hidung
-

Bentuk

: Simetris

Fungsi Penciuman

: Baik

10. Abdomen
-

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Nyeri tekan

Auskultasi

: Bising usus tidak teratur

Tympani

: Tympani

11. Genitalia dan Rectum

-

Genetalia

: Ada jahitan

Rektum

: T.a.k

12. Ekstrimitas Atas

-

Bentuk

: Simetris

Pergerakan

: Bebas

Kelainan

: Tidak ada

13. Ekstrimitas bawah

-

Bentuk

: Simetris

Pergerakan

: Bebas

Kelainan

: Tidak ada

Reflek

: Fisiologis

V. Data Fisiologis
A. Perilaku non verbal : Meringis dan tampak kesakitan karena menahan
nyeri daerah vagina bekas jahitan
B. Perilaku Verbal
-

Cara menjawab

: Baik

Senang memberi informasi

: Ya

Senang bertanya atau menjawab : Hanya menjawab

Sering mengalihkan pertanyaan : Tidak pernah

Berbicara jelas

C. Temperamen

: ya

Penyebab klien mudah marah

: Apabila klien kesal

Perasaan pada waktu marah

: Jengkel

Darimana orang tahu klien marah: dari sikapnya

Pola ketergantungan

: Klien tidak dibantu sepenuhnya

oleh keluarga karena bisa
melakukan sendiri.

VI. Data Sosial

a. Pola Eliminasi

: Baik

b. Orang yang mampu memberi rasa nyaman

: Suami

c. Orang lain yang paling berharga bagi klien : Anak dan suami
d. Keluarga yang perlu dihubungi

: Suami

e. Hubungan tetangga dan masyarakat

: Baik

f. Masalah lingkungan yang dipikirkan

: Tidak ada

VII. Data Spiritual

1. Keyakinan agama : Yakin
-

Keyakinan terhadap sehat

: Pasien merasa yakin akan

kesehatannya dan dapat melakukan
aktivitas

Keyakinan terhadap sembuh

: Pasien yakin akan kesembuhannya

Keyakinan terhadap sakit

: Klien yakin bahwa orang sakit ada

obatnya.

VIII.

Data Penunjang
a. Diagnosa medis

: Partus spontan

b. Pemeriksaan diagnosis
-

Laboratorium
Hb

: 11,9 s/d 1

 Leukosit

: 12.300 mm3

Trombosit

: 170.000 mm

Data penunjang USG

c. Therapy pengobatan
-

Mobilisasi diri

Vulva hygiene

ASI dan demam

Amoxilin

: 3 x 500 mg

Asam mefenamat

: 3 x 500 mg

Ferofoid

:2x1

Injection Axytksin

: 1 x 1 ampul

d. Vital Sign
-

TD

: 140/90 mmHg

RR

: 96 x/mnt

Nadi

: 20 x/mnt

Temp

: 370C

ANALISA DATA
Nama : Ny. W
Umur : 33 tahun
Ruang : Kebidanan
No
1

Data Penunjang
Data Subjektif
-

Etiologi
Adanya pembengkakan

Masalah
Gangguan rasa

Klien mengeluh tegang dan pada kelenjar lacifirrus

nyaman b/d nyeri di

nyeri ditekan

daerah payudara

Data objektif
-

ASI tidak lancar

Klien tampak meringis saat

menyusui

Data Subjektif
-

Klien mengeluh aktivitas

Adanya luka episiotomi

Gangguan pada

terganggu dengan adanya

di daerah vagina

aktivitas b/d luka

nyeri di daerah vaginanya

Data Objektif
-

Klien tampak meringis

menahan nyeri

Klien tampak malas

bergerak

episiotomi

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
Umur
Ruangan
No
1

: Ny. W
: 18 tahun
: Kebidanan

Tanggal/Jam

Perencanaan
Intervensi

Tujuan
31 JAN 2010 Tujuan
10.00 WIB
jangka
Motivasi klien
panjang :
untuk
ASI keluar
melancarkan
dengan lancar
ASI
Tujuan
jangkan
pendek :
Dalam waktu
1 x 24 jam
rasa nyeri
payudara
berkurang

Jelaskan
kegunaan

Beri kompres
hangat
sebelum
menyusui
dan dingin
sesudah
menyusui

Diagnosa
Keperawatan
Rasionalisai
Gangguan rasa
Dengan motivasi nyaman : nyeri b/d
klien ASI akan gangguan
menjadi lancar. menegangkan
Dengan
menjelaskan
kegunaan ASI
diharapkan
menyusui
bayinya

Data Objektif :
ASI tidak lancar
klien dampat
meringis saat
menyusui
Data Subjektif
Klien mengeluh
mamae terasa nyeri
dan sakit jika
ditekan

Jam

Implementasi

Evaluasi

10.00
WIB

Motivasi klien
untuk breas
care

S : Klien
mengatakan
yeri pada
mamae agak
berkurang bila
ditekan

Menjelaskan
beberapa
manfaat ASI

O : ASI klien
sudah lancar
A : Masalah
teratasi

Memberikan
kompres
dingin dan
hangat
sebelum dan
sesudah
menyusui

P : Implementasi
dihentikan

1 FEB 2010
10.00 WIB

Tujuan
jangka
panjang :
Dalam
beberapa hari
klien dapat
melakukan
aktivitasnya
sendiri
Tujuan
jangkan
pendek :
Dalam waktu
1 x 24 jam
rasa sakit dan
nyeri klien
berkurang

Motivasi klien
untuk
melakukan
teknik
pengalihan
rasa nyeri
Jelaskan
akibat
kebutuhan
klien selalu
dibantu
perawat

Dengan motivasi Gangguan ola

klien dapat
aktivitas b/d luka
melupakan rasa episiotomi.
nyeri
Data Objektif :
Klien tampak
Dengan
meringis menahan
menjelaskan
rasa nyeri
akibatnya klien
dapat dengan
Data Subjektif
segera
melakukan
Klien mengeluh
aktivitasnyua
aktivitasnya
sendiri
terganggu dengan
adanya nyeri di
daerah vagina

11.00
WIB
Motivasi klien
untuk dapat
melupakan
rasa nyeri

S : Klien
mengatakan
nyeri vagina
sudah
berkurang
O : Klien sudah
bisa bergerak

A
Menjelaskan
aktivitas
P
klien yang
dapat
dilakukan
tanpa bantuan
orang lain

: Masalah
teratasi
: Implementasi
dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. U

DENGAN SECTIO CAESAREA
DI RUANG KEBIDANAN SAYAP C
RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN
PALEMBANG

DISUSUN OLEH :
NAMA
NIM
TINGKAT

: ARDAYANTO
: 07-1014
: II

AKADEMI KEPERAWATAN PEMBINA

PALEMBANG
2009