tiressatud ANEXO N° 4 FORMULARIO PARA TRAMITE DE CANJE DE CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES CENTRO ASISTENCIAL { | Nemedeme [ttt \LOATOS PERSONALES DEL ASEGURADO pete Patera Apel Mateo Nombres ‘Aitogenerade 7 Tocumenia de oni Tipo. ] Género [F [M Hepoirriiii iii me poi) | eoiedor Trabaje Habitual 4 ‘Afliado a: SALUD sean] es] insae we a ES “ni rani ow Anusre I. CONTINGENCIA ‘SALUD SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo) Entered —) sett | csi co Entered Comin L_} Comin” [_] materitea [J Trabo Profesor |. PERIODO(s) A CANJEAR: 1.Del: yp 4 Al: py Total de dias 3.Del AL: LL Total dias IV, REQUISITOS GENERALES (Obligatorios para todo trémite) 1. Estar adscrto al centro asistencia. 2. Acreditar la vigencia del derecho, En caso de incapacidad temporal smismos. 9. Fotocopia de receta médica, 10. Fotocopia de eximenes de laboratorio. 11, Fotocopia de diagnostico x imagenes. 12. Informe médico, informe operatoro ylo epicrisis. [Z] 13. Aviso de Accidente de Trabajo (solo para afectos al SCTR) En caso de Maternidad 14. Fotocopia det altimo informe ecogréfic. Apellides y Nombres de quién realiza el trémite 2.0el a “otal de dias 4.Del; 4 4 As 11 Total de dias 3. Presentar Documento de Identiad orignal del titular, 6 copia simple sl trite lo reliza un tercoo, 4. Presentar Documento de Identiad original de quiénrealiza el trite (si noes ol tila). 5. Presentar Descanso Médico Particular expedido por el profesional de la salud 6. Presentar Descanso Médico Particular visado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero. 7. Recibo por honorarios profesionales, factura o boleta de venta de la atencién recbida, En caso que EPS 0 Seguros pariculares, se presentardn los documentos que sustenten la atencién recibida, atencion haya sido a través de una [L_® Fotocopia de los certicados que sustenten los 20 primeros das o cata del empleador en la que declerahaber asumio el pego de los 15. Constancia de Embarazo Normal en el formato de EsSalud, (en caso de diferimiento) \V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRAMITE (Compl es sats ree eco porn tec m0 por it Documento de identidad Teo w Total de folios [ | Vi OBSERVACIONES (A ser lenato exclsivamente por EsSalid) | Total de fois Le er FRE CARGO DE DEVOLUGONANEXO N° 5. INFORME MEDICO DE POSTERGACION DEL DESCANSO POR MATERNIDAD Fecha: Centro Asistencial: Medico Ginecélogo: CMP N°: Reg. Especialista N°: ‘Asegurada: EDAD: Seguro Social de Salud N°: DNI Ne: TRABAJO HABITUAL: ACTIVIDAD ECONOMICA: CONDICIONES DE LA GESTACION: Formula Gestacional: FUR: FPP: EG: semanas ALTURA UTERINA: PLACENTA: POSICION: ESTADIO: CANAL VAGINAL: CPN: {indicar fecha de inicio y EG.)Psicoprofilaxis del Parto: Si|_] NO| Antecedentes Patolégicos y Obstétricos: CONDICIONES DEL PRODUCTO: GESTACION UNICA: Si[_] NO GESTACION MULTIPLE: Si[_] No[_] N° FETOS: POSICION: PESO: LATIDOS FETALES: MORFOLOGIA: CONCLUSION: CONDICIONES LABORALES: TRABAJO HABITUAL: HORARIOS: TURNOS: RIESGOS LABORALES: ADAPTACION AL TRABAJO: EI Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de la gestacién y del producto: , que permiten una adaptacién plena a su trabajo habitual; por lo que se autoriza a diferir el inicio del periodo de Descanso por Maternidad hasta el: Firma y Sello: