In subcapitolul .Bilanqui articular (2.1) au fost descrigi covticien tii functionali de mobilitate* (CFM) pentru fiecare articulatic in parte. Acesti cooficienti ne dau masura importante: fiecdrei portiuni din segmentul de migcare al unci articulatii (Ch. Rocher). Aprecicrea valorii functionale a unei articulatii ne este data in acest fel prin valoarea totala a CPM Acosta valoare se bine inmultind valoarea unghiului wnei miyeari eu cooficientul respectiv. Se calculeaza in acelasi fel pentru toate tipurile de miscare a unei articulatii, Suma ne da cooticientul total exprimat ea procent, clei valoarea 100 este Tuata ea normal pentru mobilitatea fie~ cAroi articulatii, Exempli: un gold prezinta 30° Mexie, 20° abductic, 10° rotation ternd, 5° extensie, 0° adductic, 15° rotatic externa Indicii vor ‘fiz — flexic 30°X 0,6 — 18 abductie (15° X0.6)+(5 04) = 11 — rolatic interna 10° X02 == 2 = extensic 5°X0,2 == 1 adductic 0°X0,2 = 0 rotatie externa 15°X0,3 = 4,5 Total = Orice amoliorare objinuta prin kinetoterapie, chiar a unui singur unghi de miscare, va determina o im*-unatatire a tuturor CFM articulara. Deficitul de mobilitate articulara reprezinta un criteriu_ medical pentru evaluarea capacitatii de munca. In tabelul 5-I sint consemnate valorile mobilitatilor articulare care se incadreaz& in categoria deficit mediu* la expertiza capacitatii de munca in fara noastra Cauzele care genereaz& deficitul de mobilitate au fost expuse in subcapitolul ,Bazcle fiziopatologice® (3.4). Ele trebuie analizate cu aten- fic cind se hotaraste aplicarea exercitiilor de mobilizare, Excluzind cau- zele care determina limitari de miycare indelebile (de cxemplu afectiuni osoase, procese fibrotice extensive etc), toate redorile articulare gene- rate de leziuni ale fesuturilor moi pot fi grupate dupa metoda de lucru in trei categorii 1. Redori care necesita ,,intinderea* {esuturilor retracturate 2. Redori care necesita scdderea hipertonici musculare 3. Redori care necesita realizarea ambelor obiective Nu trecem aici in mod intentionat si cea de-a 4-a cauza a limitarii miscarii articulare — hipotonia sau atonia musculard, discutate pe larg cind ne vom referi la alt obiectiv major, si anume cresterea forfei muscu- Jaro. Totusi, se impune s& precizam cao redoare articulara determinata chiar exclusiv de sinechii ale {esuturilor moi, care necesita ,intinderi* ale acestora, ridic& probleme deosebite si din punct de vedere muscular, probleme care trebuic cunoscute de catre kinetoterapeut si, desigur, con~ siderate in programu] de Tucru. © articulatie care prezinta 0 redoare strinsa post-imobilizare — spre exemplu un cot cu redoare In jur de 90° — pune doua probleme majore scurtarea adaptativa a flexorilor si alungirea adaptativai a extensorilor la aceasta angulatic a cotului. Nelucrind 0 perioad& mai lunga in zona scurtatd a lor, extensorii devin slubj in aceasti zond. Reflexul miotatic al extensorilor nu se va i declanga ka nivelul pozitici de repaus a cotului (cot intins), ci de A] 266Deane ete Catena ersten Catena arson ‘Seaputehnner Patiee ‘Metacerpofatangiant Interfalangian’ 1 Index, medins, inelar, aurieuay nterfaangian’ nterfslangiana 11 Covetemurati Genunebi Geen Pesie Extras Eatratitate Hate Blesie Estee Latealitate Hotatie Anteduetic Heteatuctic Abadi ‘Adiluetie Hotatie Intera otatie extern Hexic Pronatie Supinatie Flexie stensie Laleralitate unas alcrailate radi Flexie Abduclie Oparitic Flexie Abate Aaductie Hutatie inter Motatie ester Flexle Extense Abbductie Adilucte Arytitugines | Petite aes | ve shat oar v0 oar oar or 0 o aw a0 ont" 4 mr ¢ on 140" ona s omar or nase ay ons > ona a on a o-ar ‘0 ono ° oem | oem ona o o—or ww oor a 130" as naa ona i nowy ui oa i ocr on118 ly oso omar 25 051 flexia de 90, de tnde buieke gam este sum setivata deci, impul surile facilitatorii pentru extensorii cotului se pierd. Se impune reciyti~ farea raspunsului Ta yintindere al extensorilor aflati la nivelul muscular Scurlat, adic& 1a pozitia zero a cotului Este stiut c& rezistenta opus& actiunii muschiului (mai ales rezis- tenta izometrica) faciliteazA motoneuronii gma static’ si declanseazi Merenta fusului muscular, Cu cit rezistenta va fi mai ling in timp, ew Hit vor fi-activati mai multi motoncurani gama, Nu intensitatea rezisten= fei va-conta, ci durati ei, Exercijiul se va executa ba col mai seurt nivel posibil al muschilor. Astfel, treptat, se reface sensibilitatea buclei_ gama, In_momentul in Gare sensibilitatea sea reldcut, se wt scurts timpul rezisten{ei opuse, dar Savereste intensitatea ci, pentru a incepe eresterea forfe: prin hipertrofia fibrei musculare. Se intelege deci de ce mobilizarca articulara trebuic 8 cistige cit mai repede nivelurile de scurtare musculara : pentru q se putea asigura cresterea necesari a forfei. S-a discutat despre extensori, deoarece se stic c& in general acestia au punctul optim de tonifiere in zona scurtata, in timp ce flexorii 11 au in zona mijlocie. In cadrul obiectivului de crestere a mobilitatii_articulare,:indife- rent cd avem de-a face cu redori, nu putem ignora deci hipotonia mus- culara, Tncadrarea metodologici de recuperare utilizate sntr-una din cole tret categorii aratate mai sus, in functic de cauza real a redorii articulare, reprezinta prima condifie a reallzdrii obiectivului de crestere a mobili- Liki articulare. A doua condifie este alegerca tehnicilor de lucru adec- vate fiecdruj objectiv 5.3.1. Redori care necesita ,,intinderea* fesuturilor Marea majoritate a redorilor determinate dy leztuni vilor moi se corectea’ prin tehnici de ,,intindere* tisular Fiecare fesut si are propriul grad de clusticitate sau, invers,:de rezistent la intindere. Complianta este ugurinta cu care se las destins tin tesut, Structurile articulare si periarticulare sint structuri de colagen, ‘Si colagenul poate fi clongat (Rigby, Hirai, Gross). Mugchiul are 0 com* pliant& mult mai mare decit tendonul su, dar in stare de retractura heeasta seade mult, Pielea este mai usor extensibila decit capsula, dar aceasta are © complianta mai mare decit ligamentul. Aplicarea prelungité de cildur& are o mare influen{& asupra ame- liordrit_gradului de alungire a {esuturilor colagene, ugurind efectul in- tinderii mecanice. Este de preferat ca intinderea sd se execute coneomitent cu aplicarea de ealdur& pe un timp mai lung, dar si fie mentinuta inca us anumit timp dup& oprirea cildurii, pentru a nu permite {esuturilor sf revind la lungimea inifiala. Tehnicile prin care se poate realiza intindeves au fost deja descrise ale yesutu-1. Intinderea prin pozifitle (posturile) corective (libere, liber-aju- tate, fixate) are avantajul ¢& poate fi prelungita in timp, permitind pa- cientulut sA dosfigoare si alte activitayl (uneori chiar profesionale). Cele mai indicate sint pozitiile seriate fixate in orteze amovibile, care se schimb& pe masura ce se cistiga, prin exercitii, noi unghiuri de migcare articulara. Aceste pozitii corective fixate sint indicate, mai ales, pent noapte sau dac& mu se poate asigura o freoventa suficienta a exer. citiilor de intindere. Obiectivul care st& la baza acestel tehnici este de a nu permite (esuturilor sf vetrocedeze 1a dimensiunile scurtate. De ultfel, se. stie cd intinderea continua este mult mai cficace decit cea intermitenta’ Deo mare valuare sint aceste posturi fixate in profilaxia retracturilor in call Waumatismelor articulare sau dupa interventii ortopedo-chirurgicale. Se realizeazi doud aparate gipsate bivalve in pozitit maxime de flexie 4i extensie articulara, aparate care se schimbé la 6 ore (metoda Judet). 2, Intinderea prin mobilizare pasivd reprezinta, impreund cu diver- sele ei tehnici de realizare, un important mijloc kinetic de limitare, a redorilor (vezi capitolul 4). Desigur, dintre toate aceste tehnici, cea asis- tata — exccutaté de mina Kinetoterapeutulut — este coa mai ‘valoroast Daca este posibila participarca activa a pacientului, este de preferat sd se luereze in tehnica pasivo-activa, cdc} prin contradtia voluntara a ago- nistilor se obfine 0 relaxare reflex4 a incordarii antagonistilor care par- ticipa la realizarea redorii. Mina kinetoterapeutului trebuie sa imprime yi sa controleze forta, viteza, directia, gradul miscarii gl Intinderii. Aparitia durerii la mobilizarea pasiva ghideaz’ dozajul* exérci- tiului. Dupa ce Ja un anumit unghi a aparut durerea,” kinetoterapeutul va continua, pentru citeva grade, migcarea, Acest nivel, peste punctul dureros de migcare, poaria numele de ,punctul de maxima intindere” si segmentul trebuie menfinut aici citeva’secunde sau chiar minute, dacd pacientul poate suporta. Imediat dupa slabirea intinderii durerea trebuie sa dispar sau, oricum, s& se amoliorezo mult, Dac& ramine vie, supara— toare, mai mult do 0 or este semn ca intinderea a fost prea mare, putin du-se ivi pericolul lezarii tesutului moale sau chiar a vaselor Durerea este un factor de limitare a intinderii, Eventual, poate fi recomandat& administrarea medicatiei antalgice. Nu se recomanda ins infiltratiile locale inainte de exercitii. In schimb, o serie de ,artificii# de tehnic& au o mare valoare pentru scéderea durerii §n timpitl intinderii, Astfel, pentru umar se recomanda telescoparea (compresiunca) capului humeral in glen’, cu intinderea concomitenta ; pentru pumn, degets si articulaiile membrului inferior, din contra, tractiunea in ax amelioreaza durerea din timpul intinderii. De asemenea, do real folos pentru amelio- rarea durerii (dar nu numai pentru aceasta) este aplicarea ealdurii con comitent cu intinderea sau macar Inainte de inceperea exercitiilor. In general, intr-o sedinja de lucru se fac citeva migcati de intin- dere, dintre care cel putin 0 mobilizare trebuie s& atingé ,,punctul de maxima intindere*. Este mult mai indicata intinderea blinda 4 fesuturilor decit cea brusci, rapidd, care pe de o parte declanseaza reactia de aparare @ fesuturilor, prin cresterea rezistentei acestora la intindere, iar pe de alta parte poate duce la rupturi tisulare, 269Sedinjele de Iucru trebuie repetate alli de peeterat de mai mult ort pe. Sun constatat cA depasirea anu! interval de 24 de ore tntre aceste Sedinje declangeazd refacerea retractiel si cont-acturi Ni exisid stficiente studil convingdtoare care si presizeze. parse motrif seoltde durata a intinderi, ca si de freevent& in repetitie. Kineto= Teeaprutul trebuie sdesh adapeze acest paramets fm Tnetie de raypunstl nabilitatit articular. Desigiy ¢& so wtilizeasi si alte tehnici ale mobiting pototerapie, iatindera prin autoineareare saat prin: grew Gespre care sea vorbit fn capitolul 4 Iatinderen prin mobilizare activ si activi asistata se realinesza prin contractia masculatarii antagoniste divertied dle rotractura Pacicat pn dead Wahtntar fork, vitera, directia si intensitatest intinderdi in conta toleranjel In clurere, Avantajul utilizarii, mabilizarii active este Get de: postbilitaten pacientului de a repeta exercitiul de citewst ork pe Tebnicile de mobilizare sint cele discutats in captolul 4, dint acesten Mldrokinetoterapia. si scripetoterapia fiind ecle mai importante : ierapia ocupationala ocupa. si ea un Toe principal. Motivatia_miyeaniior Wanbtr @ indeplini o anumith activitate permite tun bun exercitiy contra Peoriior. Important este s& fie alese acele activitati recreative sau de Teunca ce solicita migcarea pe o amplitudine corespunzatoare redorit articulare ‘Migcarca activ’ st& si la baza introtinersi unci mobilitati in limite normate'in eadrul programelor profilactice primare, dar si de prevenire normienilon fn-procesele articulare, reumatice sau in cele care se inst Toaza oat cu virsta. Tehniea propriu-zis& nu ave nimic special, trebuind doar 8 asigure mobilizarea pe toata umplitudines posibild a unui segment. Intinderea* (esuturilor ca metoda de baz a recuper’ trebule sa tind scama de urmatoarele considerente e Spesuturile inflamate nu se intind decit dup ce procesul infl- matos invepe s8 diminue sub tratamentul medicamentos si figical res~ Peat. O deol prdent8 se recomand ta ‘ales in inflamatia arti- cular’ ‘Mobilizarea fesuturilor inflamate ereste procesul inflamater, de mind dureri mavi care, reflex, marese contracturile, deci, in fond, limi- teaza si mai mult mobilitatea articulara, De de alla parte, inflamatia tesutului colagen slabeste mult vezi tenta lacestui test, de unde pericolul ce rape fibre, vase, eu singe te aeeeecutiva, Aceasta singerare crceaza premisele accentuarti redo~ Thor pelt organizarea fibroasa a edemului, prin formarea de cleatrice tisulare gi ulterioare depuneri caleare. ee pupa lungt perioade de imobilizare in aparate dle contentie si 14 pat, care sint urmate de redori articulare, exereitile de intindere tre Bate Sa se Jack ca multa prudent’, pentru c& datoritd osteoporozclor Pietatnte pot aparea fracturt parcelare. Modificarile biochimice ale (esu- tulut moale conjineliv slibese resistenta acestuia, Fibrele musculare care gn contrrtio trebuie sa aluinece uncle pe altele sint coaleseente datorita i pasive | serie ti atagale et i vedo: 270iemmulul de amobilizawe cae a creat aderenye. Inceredirile de intindere lezeazd de multe ori aceste tesuturi, le rup, aparind Singerari, cu con- secintele aratate 5.3.2. Redori care necesita sc devea hipertoniei musculare Scie sanitat dea c& misearo articular’ poate fi limitata de procesul contructira musculari. Spasticitates din. sindroamele neurologice central: piramichale (de exempl din hemiplegie) sau extrapiramidate (de xemplu din parkinsonism) reprezint& un element de mare severitate ¢li- tradusa prin redori articulare. In aceste situafii_ nu vom realiz himie prin tehnicile de intindere tisulara. Trebuie se@zuta hipertonia snusculard, doziderat pentru care ne stau la dispozitie ~~ Metoda Bobith pentru inhibares swetivit&i neuronale responsi bile de producerea spasticitati — Tehnicile kinetice neuroproprioceptive eu rol inhibitor asupy: tonusului muscular 51 de crestere a amplitudinii de migcare, cum fi ® inigiorea ritmiea # relaxstrea-opunere © Felaxarea-contractie © stabilizarea ritmicd rotatia vitmicd ~- Stimularile senzitive cu efect de scddere a tonusului muscular general # balansarea sau rostogolirea vitmic& © stimulul termal # tapotarea usoara paravertebral * pozitia capului sub nivelul trunchiului ¢ semnalul vizual # comanda verbala =. Stimularile senzitive cu ofect de seadere a tonusului muscular local vibratia antagonistului intinderea prelungita presiunea pe tendoane stimulul termat atingerea uyoara semnalul vizual comand verbal Despre toate aceste tehnici sa discutat in venim asupra Jor jtolul 4 si nu mai re- 5.3.3. Redori care necesita ,.intinderea tesuturilor si scdderea hipertoniei musculare Exist& redori care beneficiaz de asocierea celor dowd metode, in cole mai variate modalititi. Redoarea are drept componente cauzale, ala uri de elementul muschi (contractat-retracturat), si scurtiri sau aderente 24ment ete) In majorite ticulatit intra in aceasta ale alton stracturi aned (capyulicligament, tex cazurilor, pierderea vompletd a mobilitayii unei a treia categorie. ‘Atragem atentia ci alcituirea exevcitiilor fiziee de recuperare migcérilor nt se-vit baa pe intinderile pasive traditionale, ci pe teh- nicile de relaxare, de inhibitie a tonusului muscular, enumerate mai sts Oricum, cu ele trebuie si se inceapa, Intinderile pasive completind re zutatele obtinute, 5.4, Cresterea fortei musculare Pentru a scoaie tn corp din starea de repaus este necesar’ interve Gia uni forte", Orice act motor implica, deci, existent unei forte. Din punct de vedere strict mecanic, forta este un parametru (si « conditie) al misedrii, Sub raport biologie. forta este o calitate fizicd a Sndiviehiui, eu ajutoral e@rela se poate misea in spatiu, poste mobiliza ln segment in raport cu altul, poate invinge o rezisten\a externa si post stabiliza pirghiile corpalu. Exista uncle neintelegeri asupra colei mai adecvate ferminalogi ‘ce priveste fora musculara, lata un mic glosar © Forfim= capacitatea (proprictates) sistemului neuromuscular de x invinge o rezisten{a prin contractic musculara, Cu alte cuvinte, fora" cxprima stensiuneat pe eave o dezvolta un muschi cind se contrictd 2 Forfa mavina retaciva (strength) — tensiunea maxima de con twactie pe care un_muychi 9 poate dezvolta Ja un anumit moment = Hota marina absoluta (Limiting strength) = forta maximala (de c ed) sit fortaclimst8 pe care ar putea, in conditii binlogice optime, sto dezvolte un muschi, Practic, FMA nu poate i atinsi, un spottiv’ de fnalté performanta putind s& se apropie mult de ca. © Porta de rotafie (iorsitne) (torque) = forta necesara den pr duce 9 rotafie In jurul unui ax. Acoast& for(@ se masoara, find egald cu produsul inte forts (maxima) si distanga perpendicnlara dint locul de Upticare a fortei si axul in jurul cdruia se executa misearea, De fapt, parametril masurabll este west forque (care nu ave un co-espondeat In'limba romans, eel fork maxima (strength) ma este fn fond miisu- reli dv © borfa espe spavtaton dea nnanifesta volar in ofa mall mich tintiats de timp (D. M, Toselind), Forfa dinunti-d ~fos\n mansculacd dem oltata in timpul contese= fii tzatnnivo, @ Porta wearin dina xim) ewe poate fi dezvol # Fort statied (exmetrics) contmctie! izometrice # Forti maxima statie —forta maxima pe care o ponte devs cite tun mugeht aietionind contra uni obieet imposibil de migest. = forta de rotatic maxima (torque ms in fiveare punet al vnei mi: Forfa musculerd deay 272