In subcapitolul ,,Bilanyul articular (2.1) au fost descrisi ycocticien it funetionali de mobilitate* (CFM) pentru fiecare articulatie in parte. Acesti cocficienti ne dau masura importantel fiecdrei portiuni din segmentul de miscare al unci articulafii (Ch. Rocher). Aprecicrea valorii functionale a Si articulatii ne este dat& in acest fel prin valoarea total a CFM. valoare se obtine inmulfind valoarea unghiului unci migeari cu cooficientul respectiv, Se calculeaza in acelasi fel pentru toate tipurile de miscare a unei articulayii. Suma ne da cocficiental total exprimat procent, clei valoarea 100 este luata ea normal pentrn mobilitatea fie cared artioulatti Exempltt : un gold prezinté 30° flexic, 20° abduetic, 10° rotatie in- tonna, 5° extensic, 0" sudductie, 15° rotatic externa Indicii vor ‘fi: — flexiv 30° X06 = 18 abductic (15°X0,6) +(x 04) 11 rotatic interna 10°X0.2 — extensie 5°X0,2—=1 — adductic 0°X0,2 ~=0 — rotatie externa 15°X0, Total 36,5) Orice ameliorare obtinuta prin kinctoterapie, chiar a unui singur unghi de migcare, va determina o im!:unatatire a tuturor CFM articulara, Deficitul de mobilitate articularé reprezinta un criteria medical pentru evaluarea capacitatii de munca. In tabelul 5-1 sint consemnate valorile mobilitatilor articulare care se incadreazd in categoria ,,deficit mediu la expertiza capacitatii de munca in fara noastra. Cauzele cure genereaza deficitul de mobilitate au fost expuse in subcapitolul ,Bazele fiziopatologice® (3.4). Ele trebuie analizate cu aten- fie cind se hotaraste aplicarea exercitiilor de mobilizare. Excluzind cau- zele cate determina limitari de migcare indelebile (de cxemplu afectiuni ‘osoase, procese fibrotice extensive etc.), toate redorile articulare gene- rate de leziuni ale fesuturilor moi pot fi grupate dupa metoda de lucru in trei categorii 1. Redori care necesit& ,intinderea* {esuturilor retracturate 2. Redori care necesita scdderea hipertonici musculare 3. Redori care necesita realizarea ambelor obiective Nu trecem aici in mod intentionat si cea de-a 4-a cauza a limitarii miscarii articulare — hipotonia sau atonia musculara, discutate pe larg cind ne vom referi la alt obiectiv major, si anume cresterea forte) muscu- Jare. Totusi, se impune s& precizm cA o redoare articulara determinata chiar exclusiv de sinechii ale fesuturilor moi, care necesita intinderi* ale acestora, ridicd probleme deosebite si din punct de vedere muscular, probleme care trebuie cunascute de catre kinetoterapeut si, desigur, con Siderate in programul de lucru. 0 articulatie care prezinta o redoare strins& post-imobilizare — spre exemplu un cot cu redoare in jur de 90° — pune doua probleme majore seurtarea adaptativa a flexorilor si alungirea adaptativa a extensorilor la aceasta angulatie a cotului, Nelucrind 0 perioad& mai lunga in zona scurtaté a lor, extensorii devin slubi in aceast’ zon&. Reflexul miotatic al extensorilor nu se va mai declanga la nivelul pozitiei de repaus a cotului (cot intins), ci de 266Mieares elena aie de noniate Coleaina cers teath | Peate 044 su Estensie re 2 Lateral nar 1 Hottie 0a ar Calon darsotanteary Hesie 008 Extenie a8 Lateralitate ose Hatstie ona Seapatohn mera Antedietis o—ya mo Reteoductic oss o Ahduclie 085 ae Adalnctie ona ar otatie interna oa o Rotate extern oar © ot Frexie nao a Pronatic o—ar 45 Supinatie on er Puma Flexie oss “nr Extensle on85 a Latsraitate winard on = Tateralitate radia ona = Voatice exe o-oe ar ‘Metncorpofalangiand Abductic o-ar wv Opuntic oem | 2em 0-0 30 Index, meds, inlar, auriewtae Tnerfalangiand or a0 Interfolangiand 11 =r ar Coxotemaratt Hexic 0-130" a Ext nas Abduetie ona = Adaluctie oo 7 Hotatie interns 0-40 = Motajie externa 0-60" = Genneb Fuexie on. a ean Flexic 1 Esters 0 Abiductic Ise Aulduetie wLu floxia de 907 de unde: buch gamit este acum activatat dey fampat surile facilitatorit-pentra extensorii cotului se pierd, Se impunereetyti- gavea rdspunsulai a intindere™ al extensorilor aflafi la nivelul muscular Scurtat,adicd Ja poaitia zero a eotulul Bale stiut e& rezistenta opus actiunii muschiulai (mai ales rezise tenta izametrica) faciliteara. motoneuronit_ggima statich 31 declangenzh Morena fusulul muscular Cu cit reistenta ts fi mal Jung in timp, ea Wt vor fl activati mai multi matoncurani ygima, Ni intensitatea rezisten= tei va conta, eh durata ct Exerciqiul se va exceuta la vel mai scurt nivel posibil a muychitor Astfcl, Leplat, se reface sensibilitatey buclet gama. In momentul. Gite seonibiitaten sea recut, se vat seurky Limpab rezistentot apse, dar Siteregte intensitatea ci, ponte « incepe cresterea fortet prin hipertrotia fibre: masculae ‘Se infelege deci de ce mobiligarea articularé trebuie sa elstige eit mai repode nivelurile de scurtare musculara * pentru a se putea asigura Cresteren mecesard a fortes Sea discutat despre extensori, deoareee se stie cd in general acestin au punctul optim de tonifiere in zona scurtata, in timp ce flexorih 17a in zona mijlocie In cadrul objectivului de crestere a mobilitatii articulare,-indife- rent ef avem de-a fece ct redori, mu putem ignora deci hipotonia mus- clara Incadrarea metodologici de recuperare utilizate fntr-una din cele trel categorliaritate mai sus, tn functie de cauza reald a redoril articulare, Sepresinta prima condific a yealizarit oblectivului de crestere a mobili- ISG! articulare, A doua condifie este alegerea tchnicilor de Iucru adec- vate fiecdrui odiectiv 5.3.1. Redori care nece: sintinderea* fesuturilor Marea majoritate a redorilor determinate de leziuni ale yesutu- rilor moi se corecteaz& prin tehnici de ,,intinderc tisular’ : Fiecare jesut {gi are propriul grad de clasticitate sau, invers, de rezistenté la intindere. Complianta este ugurinja cu care se las destins tin fesut, Structurile articulare si periarticulare sint structuri de colagen, ‘si colagenul poate fi elongat (Rigby, Hirai, Gross). Mugchiul are 0 com? pliant& mult maj mare decit tendonul s&u, dar in stare de retractura aceasta seade mult, Pielea este mai ugor extensibilé decit capsula, dar aceasta are © compliant mai mare decit ligamentul. ‘Aplicarea prelungit’ de cAldur& are 0 mare influen{& asupra ame~ liortrit gradului de alungire a (esuturilor colagene, usurind efectul in- tinderii mecanice. Este de proferat ca intinderea s& se execute conoomitent cu aplicarea de eéldur& pe un timp mai lung, dar si fie menfinuta nea us anumit timp dupa oprirea cildurli, pentru a nu permite jesuturilor sf revind la Jungimea inifiala. ehnicile prin care se poate realiza intinderea au fost doja deserise pe larg. 2681. Jutinderea prin pozifitle (posturiley corective (bere, liber-aju- vate, fixate) are avantajul e& poate fi prelungita in timp, permifind pac cientulut sA desfagoare $i alte activititi (uneori chiar profesionale), Cele mai indicate sint pozitiile seriate fixate in arteze amovibil care se schimbi pe masura ce se cistiga, prin excreitii, noi unghiuri de migcare auticulara. Aceste pozijii corective fixate sint indicate, mai ales, pent noapte sau dacd nu se poitte asigura o freeventa suficienta a exer citidlor de intindere, Obiectivul care std la baz acestel tehnici este dea mu permite (esuturilor SA retrocedeze ia dimensiunile seurtate, De alifel, se stie cd intinderes continua este mult mai eficace decit cea intermitenté. Deo mare valoare sint aveste posturi fixate in profilaxia relracturilor in eazl waumatismeloy articulare sau dupa interventii ortopedo-chirurgicale, Sc vealizeazi doud aparate gipsate bivalve in pozitii maxime de flexie gi extensie articulara, aparate care se schimbé la 6 ore (metoda Judet) 2. Intinderea prin mobilizare pasivd reprezinti, improuna cu diver- sele ei tehnici de realizare, un important mijloc Kinetic de limitare, a redorilor (vezi capitolul 4). Desigur, dintre toate aceste tehnici, cea asis- tata — oxccutatd de mina kinetoterapeutului — este cca mai valoroas Daca este posibilé participarea activa a pacientului, este de preferat s4 se lucreze in tehnica pasivo-activa, cic} prin contractia voluntard a ago nistilor se objine o relaxare reflex a Incordarli antagonistilor care par= ticipa la realizarea redovii, Mina kinctoterapeutului trebuie <8 imprime sis controleze forta, viteza, directia, gradul miscarii si intinderii, Aparitia durerii la mobilizarca pasiva ghideazd ,dozajul exérci- tiului. Dup& ce la un anumit unghi a aparut durerea, kinetoterapeutul va continua, pentru citeva grade, migcarea. Acest nivel, peste punctul dureros de migcare, poarté numele de ,punctul de maim’ intindere* si segmentul trebuie mentinut aici citeva’secunde satt chiar minute, dack pacientul poate suporta. Imediat dupa slbirea intinderii durerea trebuie sa dispard sau, oricum, s& se amolioreze mult, Dac& imine vie, sup&ra- toare, mai mult do o or este semn c& intinderea a fost prea mare, putin~ du-se ivi pericolul lezérii fesutului moale sau chiar a vasclo: Durerea este un factor de limitare a intinderii, Eventual. poate fi recomandat& administrarea medicatiei antalgice. Nu se recomanda ins infiltratiile locale fnainte de exercifii, fn schimb, serie de ,artificii® de tehnicd au o mare valoare pentru scéderea durerii in timpul intinderii, Astfel, pentru umar se recomanda telescoparea (compresiunea) capulul humeral in glen’, cu intinderea concomitenta ; pentru. pumn, degete si articulatiile membrului inferior, din contra, tractlunea in ax amelioreacd durerea din timpul intinderii, De asemenea, de real folos pentru amelio- rarea durerii (dar nu numai pentru aceasta) este aplicarea ealduril ¢on- comitent cu intinderea sau mécar inainte de inceperea exercitiilor. In general, intr-o sedinjé de lucru se fuc citeva migcairi de intin- dere, dintre care cel putin o mobilizare trebuie s& atingé ,punctul de maxima intindere*. Este mult mai indicata intinderea blinda 3 esuturilor decit cea brusci, rapida, care pe de o parte declanseazA reactia de aparare @ fesuturilor, prin cresterea rezistentei acestora la intindere, iar pe de alta parte poate duce la rupturi tisular 269Sedinjele de lucru trebuie repetate sila, de pecterat de mal mult ori pei. Sea constatat c& depasiren tunul interval de 24 de ore Intre aceste Stale declangeazd refacerea retractici si contactwri i exisid stficients studi convingatoare care si previzeze para- mote reali de durata a intindesi, ca si de frecventa in sepetitie. Kineto- Tihapseutl trebuie sdesi adapteze acesth parametet in funetie de raspansa] nabilitatit articulare. Desiguy cA so utilize oi alte tehnici ale mobilizaeti_pasive : serie pototergit, ntinderea prin sutoinedreare sau prin greutagh atasate et Hespre care sea vorbit fn capitolul 4 3 Tatinderen prin mobilizare activi si activ’ asistata se realizeszi prin contraeia musculatiris antagoniste diveetied de retracturd, Pacienty Pre Sheek woltntar forta, vite’, directia si intensitatea intinderii fo scot toleranged la duvere. Avantajul utilizarii_ mobilizarii wetive este Gat de postbilitaten pacientulul de a repeta exercitiul de efteva ort pe #4 ‘Tebnicile de mobilizare sint cele discutats in captolul 4, dint acesten hidrokinetoterapia si scripetoterapia fiind cele mai importante Tetia ocupetionalé ocupé si ca un loc principal. Motivatia miscarilor Wonka aindeplini o anumith activitate permite tn bun exercitiy conte Pearilor, Important este sf fie alese acele activitati reereative sau ds soos aalicita migcarea peo ampfitudine corespunzatoare redorit articulare ‘Miycarca activa sth gi Ja beza introtinerii unci mobility in Hmite normate'in eadrul programelor profilactice primare, dar si de prevenire normisiior in procesele articulare, reumatice sau in cele care s¢ insti- Teaza odati cu virsta Tehnica propriu-zis& nu are nimi special, trebuind doar s& asigur’ mobitizarea pe toat& amplitudines posibil8 a unui segment. Uintinderea® tesuturilor ca meloda de bazd a recuperdrii redorilor «a4 {ind seama de urmatoarele considerente : se Sresuturile inflamate nu se intind decit dupa ce procesul inflae mato; Incepe sa diminue sub tratamentul_medicamentos i tizical res- Pecty, O deeseité prudent’ se recomand& maj ales in infkamatia arti- cular’ ‘Mobilizarea {esuturilor inflamate ereste procesul inflamator, dete: mina durest mari care, reflex, marese contracturile, deci, in fond, limi- {eaza sii mai mult mobilitatea avticulard, De de alta parte, inflamatia tesutului colagen shibeste mult rezis- tenta aeestui test, de unde pericolul de a rupe fibre, vase, cu singe- tent Tpeancutiva, Aceasta singerare creeaza premiscle uccentuarii redo~ Tor prin organizarea fibroasé a edemului, prin formarea de cicatrice tisulare gi ulterioare depuneri caleare. oe papa lungi perioade de imobilizare in aparate de contentie si 18 pat, care sing urmate de. redori articulare, exercitile de tntindere tre- Bate Sa se Jaca cu multa prudent’, pentiy c& datoritd osteaporozclor Pectalate pot aparea fracturt parcelare, Modificdrile biochimice ale yevu- tului mnoale conjuinetiv sldbese revistenta acestuia, Pibrele masculare care fn contactie trebale sa aluncee uncle pe altele sint coaleseente datorita trebui 270Semmthul de amobilizare care creat adevente, Ineetedirlle de intindere lezeaza de multe ori aceste jesttturi, Ie rup, aparind singeréri, cu con tele aratate, 5.3.2. Redori care necesi sciderea hipertonici musculare S-naritat deja c& migcarea artical’ poate {i limitata de pracesul le contracturd musculara. Spasticitatea din sindroamele neurologice eatraly piramidale (de exemphi din hemiplogie) sau extrapiramidale (de: semplu din parkinsonism) reprezint& un element de mare severitate eli- tidus prin. redori articulare, In aceste situalii_nu vom realiza samic prin tehnicile de intindere tisulara, ‘Trebuie scazuta hipertonia nuscukura, deziderat pentru care ne stat he dispozitie == Metoda Bobath pentru inhibarew activitaqit neuronale responsa- bile de producerea spasticitatii — Tehnicile ice neuroproprioceptive cu rol inhibitor asupra tonusului muscular si de erestere a amplitudinii de migcare, cum av fi © initierea ritmicd # relaxarea-opunere # relaxarea-contractie © stabilizarca ritmica © rotatia ritmica ~+ Stimularile senzitive cu ofect de seddvre a tonusului muscular general @ balansarea sau rostogolirea ritmica ¢ stimulul termal © tapotarea usoara paravertebral © pozitia cupului sub nivelul trunchiului semnalul vizuab * comanda verbala = Stimularile senzitive cu fect de seadere a tonusului muscular Toca © vibratia antagonistului © intinderea prelungita © presiunea pe tendoane © stimulul termal © atungeren uyoard © somnalul vizual comanda verbal Despre toate aveste tehnici s-a discutat in cupitolul 4 si nu mai re~ venim asupra Jor 5.3.3. Redori care necesita ,intinderea* fesuturilor si scdderea hipertoniei_ musculare Exista redori care beneficiaza de asocierea celor dowd metode, in cole mai variate modalitati. Redoarea are drept componente eauzale, a1a- turi de clementul mugehi (contractat-retracturat), gi scurtari sau aderente, 2mgament ote). by major culatit intra in aceasta yulditigamient, te a a mobilitatii unei ar ale altor steuctur mic ( canurilor, picrderea compl a treia categorie, ‘Atragem atentia ca aledtuirea exercit migcirilor nu se va Baza po Intinderile pasive traditional nicile de relaxare, de inhibitie 4 tonusuhul muscular, enume Oricum, cu ele trebuie si se ineeapl, Intinderile: pasive campletind re zatatele obtinute, lor fizicr de recuperare ci pe teh ito ara Ss 5.4, Cresterea fortei_ musculare Pentru a sroate tin corp din starea de repaus este necesard interven tia nei forte". Orice act motor implica, deci, existenya unci for Din punct de vedere strict mecanic, forta este un parumetru (gi 1 conditie) a miscdrii. Sub raport biologic. forta este o calitate fizicd a Sndividului, cu ajutoral cfreia se poste migea in. spatitt, poate mobilize tin segment in raport cu altul, poate invinge 0 rezistenté extern’ si peat stabiliza pirghiile corpului Exista uncle neintelegeri_asupra cole mai Sn, coca co priveste fora musculara. Tata un mic glosar © Forté —capacitatca (proprietatea) sistemului netromuscular de i Invinge 0 rezisten{a prin contyactic musculara. Cu alte cuvinte, forts Capra stensiunest pe care o dezvolt& un musehi eind se contrivetd @ Fora marina relacird (strength) = tensiunea maxima de con- Iractie pe care un_mugchi o poate dezvolta Ja un anumit moment @ Porta machina absoluta (limiting strength) = forla maximala (de cticd) sat farfielimitA pe care ar putea, in conditii biologice aplime, 10 dezvolte un muschi. Practic, FMA nu poate fi atinsé, un Spaltiv de inalta porformanta putind s& se apropie mult de ea © Forfa de rotetie (corsiune) (torque) == forta necesara de & pr Guce 0 rotatie in jurul ur ‘Acoust’ ford se masoara, flind egal cu produsul Inive forte (maxima) $i distanta perpendiculara dints locul de Splicare a forfel si axul in jurul caruia se executi migcarea, De fapt, pivametril msurabil este acest ,forquet (care na are un covespondeat in limba roman’ for{a maxim’ (strength) nu este fn fond jeovate torminalogi nll diet © Fore explo: ypacitten de fot in et mai micd tied do timp WD. M. To © Forfa dinamtind = jur(t musculard dem ollaté in timpul contrac tied izotonive, © Porta werrima dinansied “= forta de rotatie maxim’ (ora xim) care ponte Ti dezvoltata in fiecare punct al unei mig © Forti statied (ieemetrics) «= feria musculerd deavoltati in timpnl contmctici izometrice. @ Forti maxima statied o-forta maxima ne care o poate de un mugeht actionind contra unt obieet imposibil de miseat, ita, 272