1

LAPAROSKOPI TOTAL EKSTRAPERITONEAL

PADA HERNIA INGUINALIS
Oleh:
Luh Gde Primahatini Suaka Putri

HERNIA INGUINALIS
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding-dinding rongga bersangkutan. Titik lemah ini bisa merupakan suatu titik lemah
yang normal, contohnya tempat dimana pembuluh darah dan saraf keluar masuk.1
Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen melalui
daerah inguinal dinding abdomen. Hernia inguinalis terjadi bila terdapat titik lemah di
inguinal triangle.1 Ini adalah daerah di pangkal paha dimana terdapat celah diantara lapisan
otot yang membentuk dinding abdomen. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh
anulus inguinalis internus, yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan
aponeuresis m.transversus abdominis. Fascia transversus merupakan suatu jaringan yang
tidak terlalu kuat, area ini dilewati oleh arteri epigastrik inferior.1,2 Pada laki-laki, di bagian
lateral dari arteri epigastrik terdapat vas deferens dan arteri testikularis, area ini disebut
cincin inguinal interna.2,3 Ada dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadinya, yakni hernia
inguinalis direk dan indirek. Hernia inguinalis indirek yang dimulai pada area cincin inguinal
interna, sedangkan hernia inguinalis direk yang terjadi pada dinding posterior di bagian
medial dari arteri epigastrik inferior.1
Epidemiologi Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis merupakan salah satu jenis hernia yang paling sering ditemui dan dapat
ditangani melalui tindakan operasi. Hernia inguinalis dapat dijumpai pada setiap usia. Insiden
penyakit ini lebih banyak mengenai laki-laki daripada perempuan. 1 Pada hernia inguinalis
indirek, sekitar 60% terjadi di inguinal kanan, 20% di inguinal kiri, dan 20% bilateral.

2
Sedangkan hernia inguinalis direk, lebih sering mengenai usia lanjut dibandingkan dengan
anak-anak, dan sebagian besar terjadinya bilateral. Pada populasi anak-anak, insidennya
berkisar antara 1% sampai 4%. Hernia inguinalis pada anak-anak, lebih sering muncul pada
masa bayi dan insidennya semakin meningkat pada bayi yang prematur.4

Etiologi Hernia Inguinalis

Ada beberapa etiologi yang terkait dengan terjadinya hernia inguinalis1,3, yaitu:
a. Kelemahan otot secara anatomis

Struktur yang melewati dinding abdomen.

Otot yang gagal berkembang.

Banyak orang yang lahir dengan kelemahan pada otot di dasar paha. Pada laki-laki hal
ini disebabkan oleh jalur penurunan testis sewaktu perkembangan dalam kandungan.
Pada awal kehamilan testis terbetuk di depan ginjal dan sesaat sebelum lahir akan
mengalami penurunan ke dalam skrotum. Sehingga hal ini membentuk suatu kanal
yang tidak tertutup kuat yang bisa menjadi celah untuk terjadinya hernia.
b. Kelemahan otot yang didapat karena trauma
c. Tekanan intra abdomen yang tinggi
Segala sesuatu yang meningkatkan tekanan intra abdomen, seperti mengangkat berat,
bersin, batuk, mengedan kuat bisa meningkatkan terjadinya hernia.
Faktor Resiko Hernia Inguinalis
Seperti penyakit pada umumnya yang mempunyai faktor risiko hernia inguinalis juga
mempunyai beberapa faktor risiko diantaranya yaitu :
1. Umur
Hernia inguinalis terjadi pada semua umur. Bisa terjadi pada bayi sampai pada orang
tua. Berdasarkan data didapat jika yang terjadi pada usia 24-39 tahun persentasenya
sebesar 7.3, usia 24-39 tahun persentasenya sebesar 14.8, usia 40-59 tahun
persentasenya sebesar 22,8. Sehingga diketahui jika insiden hernia inguinalis
meningkat dengan bertambahnya umur.3,5

3
2. Jenis kelamin
Hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada laki-laki yaitu 13,9 persen dengan jumlah
500 kasus dibandingkan dengan wanita yaitu 2,1 persen dengan jumlah 120 kasus.3,5
3. Ras
Orang kulit putih memiliki risiko lebih besar terkena hernia inguinalis yaitu 15,1
persen, dibandingkan dengan orang berkulit hitam yaitu sebesar 8,4 persen.3,5
4. Merokok
Merokok merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hernia inguinalis, tetapi
risikonya masih rendah. 3,5
5. Obesitas
Obesitas merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hernia inguinalis, tetapi
risikonya juga masih rendah. 3,5
6. Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan usaha fisik yang berat seperti mengangkat barang, juga
merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hernia inguinalis. 3,5
Patofisiologi Hernia Inguinalis
Pada orang normal, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis,
yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis
yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa
yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.
Ketidakseimbangan ketiga mekanisme tersebut dapat menyebabkan terjadinya hernia.1,2
Berdasarkan terjadinya, ada dua tipe hernia, yakni hernia inguinalis direk dan indirek.
Pada hernia direk, hernia terjadi tanpa melalui kanalis inguinalis internus (menonjol melalui
dinding dorsal kanalis inguinalis), terletak di luar pembungkus funikulus spermatikus, dan
keluar melalui atau sekitar conjoit tendon untuk mencapai anulus inguinalis eksternus.
Sedangkan pada hernia inguinalis indirek (kongenital), organ yang terlibat akan
meninggalkan kavitas abdominis lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior untuk
melewati anulus inguinalis internus. Setelah mencapai anulus inguinalis internus, organ
tersebut melewati kanalis inguinalis dan keluar melalui anulus inguinalis eksternus. Kantong

4
hernia pada hernia inguinalis indirek, dibentuk oleh processus vaginalis yang tetap terbuka
dan diliputi oleh ketiga fascia pembungkus funikulus spermatikus.1,2

Manifestasi Klinis Hernia Inguinalis

Manifestasi klinis yang dapat terlihat pada pasien dengan hernia inguinalis1,3, meliputi:
a. Riwayat penyakit:
Umur
Inguinal hernia terjadi pada semua umur. Usia puncak pada 1 bulan pertama
kehidupan, 20 tahun awal, dan antara usia 40 dan 60 tahun.

Pekerjaan
Pekerja berat khususnya mengangkat benda berat,menimbulkan tegangan kuat pada
otot abdomen.

Gejala lokal
Hal yang paling umum dirasa adalah rasa tidak nyaman dan nyeri. Pasien biasanya
mengeluh adanya tarikan, rasa nyeri di pangkal paha. Hernia akan terasa sangat
menyakitkan dan keras, bila terjepit. Beberapa hernia tidak disertai rasa sakit, dan
bisa mengecil bila pasien tidur terlentang atau hilang bila di tekan.

Gejala sistemik
Jika hernia mengobstruksi lumen usus, pasien bisa mengeluhkan satu atau lebih dari
empat gejala kardinal berikut,yaitu obstruksi intestinal, nyeri kolik abdomen, muntah,
distensi abdomen, dan konstipasi.

b. Pemeriksaan fisik1,3:

Posisi
Semua hernia inguinalis dapat dilihat sebagai suatu tojolan, ketika melalui cincin
inguinal superfisial.

Warna
Kulit yang melapisi hernia biasanya normal, tetapi bila hernia terjepit hernia akan
tampak sedikit kemerahan.

Temperatur
Temperaturrnya akan sama seperti daerah sekitarnya, kecuali jika terjepit atau terjadi
infeksi akan menjadi panas.

Konsistensi
Hernia bisa mengandung sedikit caiaran dan seperti struktur abdomen memiliki
viseral sensorik, tekanan manual akan menimbulkan rasa tidak nyamam. Pada hernia
terjepit akan teraba sangat keras.

Bentuk
Sebagian besar berbentuk seperti pear besar. Beberapa juga menyebabkan tonjolan
sepanjang garis inguinal, disertai penyempitan cincin inguinal eksterna, sehingga
memberi penampakan seperti jam kaca.

Ukuran
Hernia ingunal bervariasi dari tonjolan berukuran kecil, 1-2 cm sampai masa besar
yang memanjang sampai sendi lutut.

Komposisi
Hernia yang mengandung usus biasanya lembek, resonan, fluktuan dan kadang bisa
terdapat suara usus. Bila hernia mengandung massa maka akan taraba keras. Banyak
hernia yang mengandung omentum, sehingga terasa elastic, tidak fluktuan, dan pekak
saat di perkusi.

Diagnosis Hernia Inguinalis

Penegakan diagnosisis hernia inguinalis melalui 3 jalan yaitu :
1. Anamnesis
Dalam anamnesis ini kita bisa menanyakan kepada pasien mengenai beberapa faktor
risiko yang berhubungan dengan hernia inguinalis3, yaitu:
a. Umur, bisa terjdi pada semua umur, tetapi lebih sering pada orang tua.
b. Jenis kelamin, umumnya lebih banyak terjadi pada laki-laki.
c. Ras, lebih banyak terjadi pada ras kulit putih.
d. Merokok, meningkatkan risiko terjadinyana hernia inguinalis.
e. Obesitas, meningkatkan risiko terjadinya hernia inguinalis.

6
f. Riwayat pekerjaan, risiko hernia inguinalis meningkat

pada orang yang

bekerja berat.
e. Riwayat sosial, keluhan dari penyakit hernia inguinalis ini mengganggu
kehidupan sosialnya apa tidak, seperti kehidupan sosial pekerjaannya.
Disamping itu kita juga menanyakan kepada pasien mengenai keluhan lain yang
dialami oleh pasien1,3, yaitu :
-

Keluhan lokal seperti : adanya rasa tidak nyaman, nyeri, adanya benjolan.

Keluhan sistemik seperti : tanda-tanda obstruksi intestinal, nyeri abdominal

kolik, mual, distensi abdominal, konstipasi absolut.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien hernia inguinalis dilakukan pada posisi berdiri,
selanjutnya kita melakukan pemeriksaan yang terdiri dari :
a. Inspeksi
Pada waktu melakukan inspeksi kita bisa melihat tempat dan bentuk dari
benjolan, bisa membedakan dengan hernia femoralis karena hernia inguinalis
terdapat disudut verenis mons dan diatas lipatan inguinal, sedangkan hernia
femoralis terdapat di medial sampai akhir lipatan inguinal.3
Inspeksi juga melihat apakah benjolannya turun sampai skrotum, apa
ada pembengkakan skrotal yang lain, dan pembengkakan pada tempat yang
lain.3
Warna kulit pada hernia seharusnya normal. Jika hernianya di jepit
kulit mungkin berwarna sedikit merah.
b. Palpasi
Palpasi dari depan :
Pemeriksaan skrotum dan isinya. Tidak ditemukan kista epididimis atau
hidrokel sama baiknya seperti menemukan hernia.3
Pada laki-laki, untuk membedakan apakah benjolan hernia atau
benjolan skrotum biasa dengan melakukan pemeriksaan pada tepi atasnya.
Jika bisa merasakan tepi atas spermatic cord diatasnya, itu merupakan
pembengkakan skrotum bukan hernia.3

7
Jangan memeriksa external ring atau mempalpasi pubic tubercle
dengan mendorong jari disepanjang spermatic cord menuju leher skrotum,
metode pemeriksaan ini sangat nyeri dan jarang memberikan informasi yang
berguna.3
Palpasi dari samping :
Pemeriksa berdiri di samping pasien, di sisi tempat yang dicurigai adanya
hernia inguinalis, dan tangan pemeriksa diletakkan sejajar dengan inguinal
ligament.3
Untuk mengetahui adanya hernia inguinalis, kita harus mengetahui
keadaan dari benjolannya yaitu : dari posisi, temperature, tenderness, bentuk,
ukuran, tension, komposisi (padat, cair, atau gas) dan expansile cough
impulse.
Dorongan batuk:
Menekan benjolan dengan memakai jari, selanjutnya suruh pasien untuk
batuk, jika bengkaknya meluas pada waktu batuk, itu disebut dengan cough
impulse. Lokasi bengkak pada spermatic cord atau undescenden testis akan
turun ke inguinal canal dan menuju external ring selama batuk. Adanya
cough impulse, kebanyakan menunjukkkan adanya hernia.3
Tangan diletakkan diatas dan disamping dari posisi hernia. Untuk
mengurangi tekanan dari benjolan, tekan pada bagian bawah pada daerah yang
bengkak, jika benjolannya turun menuju dinding abdomen pada point di atas
dan ditengah pubic tubercle ini merupakan inguinal hernia. Jika hernia yang
terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada external inguinal ring
disebut dengan direct inguinal hernia, sedangkan jika hernia yang terjadi
karena adanya tekanan yang berlebihan pada internal inguinal ring disebut
dengan indirect inguinal hernia. Selanjutnya angkat tangan dari lokasi hernia
inguinalis, kemudian lihat apakah hernianya muncul lagi atau tidak.3
c. Auskultasi dan Perkusi
Hernia yang berisi usus suaranya akan terdengar soft, resonant dan fluctuant
dan terdengar suara bowel. Jika isi sakus berupa massa, maka hernia akan

8
terdengar keras, jika hernia berisi bowel akan terdengar resonant dan
fluctuant.3
3. Pemeriksaaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dari hernia inguinalis terdiri dari: USG dan CT Scan
-

USG
Kebanyakan hernia dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, tetapi USG dapat berperan untuk membedakan suatu hernia dengan
penyebab pembengkakan inguinal yang lain. Pemeriksaan USG pada daerah
inguinal dengan posisi pasien berdiri, terlentang dan Valsalva maneuver
dilaporkan mempunyai sensitifitas dan spesifitas lebih dari 90 persen.5
-

CT Scan
CT Scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis disertai adanya
obturator hernia.5

Manajemen Hernia Inguinalis

Management dari hernia inguinalis yaitu pembedahan yang disebut dengan herniorrhaphy,
Berdasarkan pendekatan operasi, teknik pembedahan pada hernia inguinalis dapat dibagi
menjadi 4 group yaitu:
Group 1. Open Anterior Repair
Group 1 hernia repair (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan
aponeurosis oblique external dan pembebasan spermatic cord. Fasia transversalis dibuka
untuk melihat kanal inguinal, pada indirect space dan direct space (Gambar 1). Sakus hernia
biasanya diligasi dan lantai kanal selanjutnya diperbaiki. Teknik open anterior repair
menggunakan jahitan yang permanent disekitar fascia dan memperbaiki dasar dari kanalis
inguinal. Pada defek yang besar dengan atau kualitas marginal fascia, tegangan jahitan bisa
menyebabkan kekambuhan.3

Gambar 1. Open Anterior Repair

Group 2. Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic tract repair dan Nyhus technique) ditunjukkan dengan membagi
lapisan dinding abdominal superior pada internal ring dan keseluruhan ruang properitoneal.
Pemotongan berlanjut sampai bagian belakang dan bagian dalam pada seluruh daerah
inguinal. Posterior repair digunakan pada kekambuhan hernia, untuk menghindari jaringan
parut dari operasi sebelumnya.3
Group 3. Tension Free Repair With Mesh
Group 3 hernia repair (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang
sama seperti open anterior repair (Gambar 2). Jahitan pada lapisan fasial untuk memperbaiki
defek pada hernia, dimana dokter bedah menggunakan prosthetic, nonabsorbable mesh.
Beberapa perhatian tentang keamanan dari penanaman prosthetic material yaitu adanya
infeksi atau erosi, tetapi diketahui jika hasil dari pembedahan ini , dilaporkan angka
kekambuhannya kurang dari 1 persen.1,3

10

Gambar 2. Tension Free Repair With Mesh

GROUP 4. Laparoscopic Procedures

Laparoscopic hernia repair menjadi popular dalam beberapa tahun terakhir. Sekarang
laparoscopic herniorrhaphies ditunjukkan dengan menggunakan pendekatan transabdominal
preperitoneal (TAPP)

atau

pendekatan total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP

melibatkan penempatan trokars laparoskopi pada rongga abdominal dan pendekatan daerah
inguinal didalamnya. Pendekatan TAPP memerlukan pemotongan rongga peritoneal, sebagai
akibatnya struktur pembuluh darah dan usus besar memungkinkan mengalami cedera pada
prosedur ini. Pada pendekatan TEP, pengembungan balon ditempatkan pada ruang
extraperitoneal pada daerah inguinal. Pengembungan balon ini menciptakan ruang kerja.
Oleh kebanyakan dokter bedah, pendekatan TEP untuk perbaikan hernia menuntut lebih
secara teknik dibandingkan dengan pendekatan TAPP.1
Keuntungan dari kedua prosedur ini yaitu insisisi laparoskopik yang kecil kurang
menyebabkan nyeri, sehingga pasien bisa beraktivitas lebih cepat. Kedua pendekatan ini
efektif pada pasien dengan yang mengalami kekambuhan hernia setelah traditional open
herniorrhaphy. Beberapa pasien yang menjalankan open anterior repairs mempunyai angka
kegagalan dan peningkatan komplikasi lebih tinggi. Laparoscopic herniorrhaphy merupakan
terapi terbaik untuk recurrent or bilateral hernia.1,3

11
Herniorrhaphy biasanya menggunakan anastesi lokal, umum, dan regional
(spinal/epidural). Penelitian menunjukkan jika 90 persen operasi hernia inguinalis dengan
menggunakan anastesi lokal. Keuntungan dari anastesi lokal yaitu waktu penyembuhan yang
singkat. Kemampuan untuk menguji perbaikan secara intraoperatif yaitu dengan
menggunakan Valsalva maneuver. Penggunaan lokal anastesi juga untuk menghindari
penekanan sisitem imun sebagaim efek dari anastesi umum. Keuntungan ini penting pada
pasien tua dan pasien yang lemah.1,3
Komplikasi dari herniorrhaphy secara umum kecil dan bisa sembuh sendiri,
hematoma dan infeksi merupakan masalah umum yang bisa direspon dengan penanganan
konserfatif. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan hebat, osteitis dan testicular
atrophy terjadi pada 1 persen pasien yang mengalami herniorrhaphy.1,3
Prognosis Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis merupakan suatu kondisi yang memerlukan penanganan pembedahan.
Pengangan pembedahan yang tepat dan lebih awal dari kondisi ini akan mendatangkan
prognosis yang baik, komplikasi dari herniorrhaphy secara umum kecil dan bisa sembuh
sendiri dan angka kekambuhannya juga rendah.3

LAPAROSKOPI TOTAL EKSTRAPERITONEAL (TEP)

Banyaknya operasi yang dilakukan untuk memperbaiki hernia inguinalis membuktikan
bahwa tidak ada metode sempurna yang ada saat ini. Laparoskopi herniorrhaphy dimulai
pada saat sebagian besar ahli bedah di Amerika Serikat sedang melakukan perbaikan jaringan
primer dari metode McVay, Bassini, atau Shouldice. Baru-baru ini, tension-free anterior mesh
repair yang dipelopori oleh Lichtenstein telah menjadi standar, dengan kekambuhan yang
dilaporkan kurang dari 1%. Sayangnya, tingkat keberhasilan yang sama belum terealisasi
secara universal. Selain itu, berbagai anterior repair lebih banyak berhubungan dengan lebih
besar ketidaknyamanan pasien dan pemulihan yang lebih lama, dan ada risiko cacat
kontralateral atau femoralis.6

12
Laparoskopi hernia dikembangkan sebagai metode yang lebih efektif dan nyeri yang
lebih ringan daripada herniorrhaphy. Evolusi laparoskopi hernia telah berkembang dari
penutupan cincin sederhana, onlay mesh intraperitoneal, transabdominal preperitoneal mesh
repair (TAPP), sampai teknik total ekstraperitoneal (TEP). Laparoskopi ekstraperitoneal
merupakan puncak dari pengalaman yang diperoleh dari metode laparoskopi sebelumnya.6,7

Anatomi Fasia Preperitoneal

Teknik laparoskopi hernia telah berkembang lebih dari banyak daridapa prosedur laparoskopi
lainnya. Evolusi ini merupakan hasil dari pemahaman yang lebih lengkap dari anatomi fasia
ruang preperitoneal. Pemahaman tentang anatomi ini dapat berasal dari pembedahan kadaver,
perbaikan hernia preperitoneal dan anterior terbuka, dan pengalaman yang diperoleh dari
melakukan herniorrhaphy transabdominal preperitoneal dan total ekstraperitoneal.6,7
Dalam memperbaiki hernia inguinalis menggunakan pendekatan preperitoneal, ada
beberapa ruang penting, lapisan fasia, dan struktur saraf dan pembuluh darah yang
dipertimbangkan. Satu prinsip utama yang dipahami adalah bahwa ada ruang preperitoneal
sejati yang berbeda dari ruang rektus posterior (Gambar 3). Anggapan bahwa fasia rektus
posterior berakhir pada garis arkuata adalah salah. Bahkan, sarung rektus posterior meluas
sampai ke ligamentum Cooper. Namun, meskipun berkembang dengan baik di atas garis
arkuata, semakin ke kaudal semakin melemah. Diseksi tumpul melalui serat ini diperlukan
untuk mendapatkan jalan masuk ke dalam ruang preperitoneal yang sebenarnya. Ruang
reperitoneal yang sebenarnya adalah dalam kontinuitas langsung dengan ruang Retzius, di
bawah ligamentum Cooper, di dalam pelvis.6,7

13

Gambar 3. Potongan transversal dari ruang preperitoneal dan fasia pada tingkat cincin inguinalis
interna. Perhatikan bahwa ruang rektus posterior dipisahkan dari ruang preperitoneal oleh
selubung rektus posterior.

Pemahaman bahwa selubung rektus posterior ada pada tingkat ligamen Cooper dapat
membantu memvisualisasikan hubungan ruang preperitoneal, ruang Retzius, dan ruang
inguinalis lateral. Untuk mengakses kompartemen inguinal lateral dari ruang rektus posterior,
lapisan anterior dari sarung rektus posterior harus diturunkan. Bagian sisa selubung rektus,
semakin ke proksimal fasianya lebih tebal dan kuat, sehingga gunting diperlukan untuk dapat
melewatinya. Bagian distal selubung rektus posterior, yang meluas ke tempat asal dan lateral
ke pembuluh epigastrik inferior, lebih dilemahkan dan dapat diturunkan. Ruang inguinalis
lateralis terbuka sehingga dapat digunakan sepotong mesh besar.6,7
Lebih dalam dari selubung rektus posterior terdapat fasia prevesikular umbilikal.
Lapisan tipis ini merupakan fasia pada kandung kemih dan ligamen umbilikal medial.
Lapisan ini juga mencakup vas deferens dan struktur korda lainnya, termasuk sakus hernia

14
indirek. Fasia prevesikular umbilikal menetap sebagai fasia spermatika internal yang
merupakan struktur korda memasuki kanalis inguinalis. 6,7

Gambar 4. Saraf dan vaskuler pada ruang inguinal preperitoneal

Distribusi saraf antara lain menuju paha dan dinding abdomen yang lewat dekat
dengan traktus iliopubik dan berada dalam bahaya ketika staples atau jahitan ditempatkan
lateral dari cincin inguinalis interna (Gambar 4). Oleh karena itu, wilayah tersebut disebut
segitiga doom, dengan batas medialnya vas deferens dan lateralnya korda spermatika. Di
dalam batas-batas tersebut, terdapat arteri dan vena iliaka eksternal, saraf femoralis, dan
cabang genital dari saraf genitofemoral. Di luar segitiga ini, bagaimanapun juga, saraf
lainnya termasuk cabang femoralis dari nervus genitofemoral dan nervus kutaneus lateralis

15
femoralis, berada dalam bahaya. saraf ilioinguinal dan iliopubic tidak berada di bawah
saluran iliopubik, tetapi beresiko jika staples ditempatkan ke anterior. 6,7
Indikasi dan Seleksi Pasien
Pendekatan ekstraperitoneal dianjurkan untuk pasien dewasa dengan hernia rekuren karena
dapat menghindari jaringan parut dari anterior repair sebelumnya. Pendekatan ini juga cocok
untuk pasien dengan defek inguinal bilateral kedua dan keduanya dapat diperbaiki dalam
anestesi tunggal dengan menggunakan insisi yang sama. Meskipun ada keuntungan yang
jelas penggunaan laparoskopi ekstraperitoneal untuk defek berulang atau bilateral, manfaat
TEP unilateral atau penggunaannya untuk hernia inguinalis primer belum jelas. Namun,
untuk pasien dengan karir yang aktif atau fisik, dapat kembali lebih cepat ke status kinerja
pra operasi dengan laparoskopi. Selain itu, diseksi lebar dapat mengembangkan seluruh
lubang miopektineal sehingga hernia femoralis atau obturatorium secara bersamaan tidak
terlewatkan dan lipoma korda juga dapat diidentifikasi dan dikurangi. Karena banyak
keberhasilan penggunaan laparoskopi TEP, pendekatan ini direkomendasikan untuk pasien
dengan cacat berulang atau bilateral. Semua pasien, bagaimanapun juga dapat diberikan
pilihan laparoskopi TEP jika tidak ada kontraindikasi.6,7
Satu-satunya kontraindikasi mutlak untuk laparoskopi herniorraphy adalah pasien
berisiko tinggi yang tidak cocok dengan anestesi umum. Untuk pasien ini direkomendasikan
anterior mesh repair dengan anestesi lokal. Sebelumnya, pembedahan abdomen bagian
bawah dapat menyebabkan kesulitan dalam melakukan diseksi preperitoneal, dan studi awal
menunjukkan bahwa komplikasi seperti cedera kandung kemih atau robekan peritoneal lebih
sering di antara pasien tersebut. Penggunaan benda tumpul untuk membuat kantung
preperitoneal dibawah pengamatan langsung dapat menghindari cedera usus dan kandung
kemih daripada penggunaan balon disektor. Jaringan parut di lokasi operasi sebelumnya
dipotong dengan gunting untuk memisahkan peritoneum dan fasia dari otot rektus atau
komponen lain dari dinding anterior abdomen.6,7,8
Persiapan pra operasi untuk laparoskopi hernia sangatlah mudah. Pasien dengan
fungsi usus atau kandung kemih yang abnormal secara rutin dievaluasi adanya patologi kolon
atau prostat. Pemerikaan laboratorium rutin tidak diindikasikan untuk pasien asimtomatik
yang secara klinis normal. Pasien diinstruksikan untuk berpuasa setelah tengah malam hari

16
sebelum operasi, dan perokok diminta untuk tidak merokok selama 24 jam sebelum operasi.
Antikoagulan atau terapi antiplatelet dihentikan untuk memungkinkan hemostasis normal
pada saat operasi. 6,7
Teknik Pembedahan
Teknik laparoskopi ekstraperitoneal hernia inguinalis dapat dikelompokkan menjadi beberapa
bagian. Pada umumnya ada delapan langkah kunci keberhasilan penyelesaian laparoskopi
TEP: inspeksi transperitoneal, penempatan trokar ekstraperitoneal, diseksi ruang rektus
posterior, masuk ke ruang preperitoneal dengan diseksi lebar lubang myopectineal, reduksi
dan ligasi kantung hernia atau lipoma dari korda, parietalisasi dari korda spermatika,
penempatan mesh besar, dan inspeksi transperitoneal dari posisi mesh. 6,7
Antibiotik profilaksi tidak digunakan pra operasi, dan pasien diminta untuk segera
berkemih sebelum dibawa ke ruang operasi, untuk menyingkirkan kebutuhan untuk kateter
urin. Setelah pemberian anestesi umum pasien diposisikan terlentang dengan tangan terselip
di pinggir. Abdomen dan inguinal siap dengan skrub bedah standar, dan video monitor
diposisikan di kaki meja. Tim operasi terdiri dari dokter bedah dan satu perawat asisten atau
skrub. Dokter bedah berdiri di sisi berlawanan dari hernia sedangkan asisten mengontrol
kamera dari sisi lain meja operasi. Sebuah jarum Veress di umbilikus digunakan untuk
membuat suatu pneumoperitoneum, dan setelah selesai, trocar 5 mm ditempatkan. Sebuah
laparoskop 5 mm dengan sudut kemiringan 30 digunakan untuk menginspeksi inguinal
bilateral (Gambar 5). Palpasi anterior sepanjang cincin eksternal, memijat ke arah cincin
internal, dapat mengurangi lipoma korda yang signifikan secara klinis. Jika ada hernia
kontralateral sebelumnya atau jika pasien dicurigai memiliki hernia bilateral pada
pemeriksaan fisik pra operasi, namun tidak ada defek peritoneal yang diidentifikasi pada saat
inspeksi transperitoneal, maka eksplorasi preperitoneal bilateral dapat dilakukan. Dalam
kasus yang terakhir ini mungkin ada lipoma dari korda spermatika atau hernia inguinalis
direk kecil yang tidak terdeteksi secara transperitoneal. 6,7

17

Gambar 5. Inspeksi transperitoneal pada inguinal. Pasien ini memiliki hernia inguinalis direk kanan.

Herniorrhaphy dikerjakan dengan teknik dua tangan melalui tiga trokar

ekstraperitoneal. Trokar 5 mm yang pertama diletakkan pada sisi lateral ruang rektus
posterior, superior terhadap garis arkuata pada sisi indeks. Perhatian harus diberikan untuk
menghindari penetrasi pada peritoneum. Posisi yang benar dipastikan dengan bantuan
gambaran dari laparoskopi intraperitoneal (Gambar 6). Garis arkuata yang terorientasi secara
transversal kira-kira 2 cm inferior terhadap umbilikus. Melalui trokar pertama, pegangan
berujung tumpul digunakan untuk membentuk ruang rektus posterior dengan diseksi
pembungkus rektus posterior dari sisi posterior otot rektus dan pembuluh epigastrik inferior.
Saat diseksi dimulai, laparoskop 5 mm dapat dimasukkan kedalam ruang rektus posterior dan
diseksi tumpul dilanjutkan dengan ujung laparoskop. Pneumoperitoneum dibebaskan dan
ruang rektus posterior diinsuflasi sampai 12-15 mmHg. Ruang rektus posterior dibentuk
melewati garis tengah dengan menurunkan perlekatan anterior medial pembungkus rektus.
Lalu, trokar 5 mm atau 10 mm yang kedua dimasukkan 2 cm inferior terhadap umbilikus.
Laparoskop direposisi kearah port garis tengah, dan diseksi tumpul dilanjutkan untuk

18
mengidentifikasi

pubis

dan

ligament

Coopers.

Untuk

unilateral

repair,

trokar

ekstraperitoneal 5 mm ditempatkan ditengah-tengah antara pubis dan umbilikus pada garis

tengah. Bila herniorrhaphy bilateral dilakukan, trokar ini diletakkan superior terhadap garis
arkuata pada sisi kontralateral. 6,7

Gambar 6.

Gambaran laparoskopi intraperitoneal sebagai panduan penempatan trokar pertama ke

dalam ruang rektus posterior

Seperti yang telah dijelaskan, ruang rektus posterior berbeda dengan ruang
preperitoneal yang sebenarnya. Ruang preperitoneal merupakan kelanjutan langsung dari
ruang Retziusdi dalam pelvis dan ruang tersebut dapat ditembus melalui serat kaudal yang
memendek dari penbungkus rektus posterior. Pada level umbilikus, peritoneum dan fasia
preperitoneal umbilical menempel pada pembungkus rektus posterior, sehingga usaha untuk
membentuk ruang potensial pada level ini menemui kesulitan dan robekan peritoneal dapat
terjadi. Dengan menempatkan satu ruang lebih superfisial dan selanjutnya memasuki ruang
preperitoneal dalam pelvis dimana pembungkus rektus posterior lebih memendek, akan
memudahkan untuk mengindari cedera pada membrane peritoneal. Beberapa dokter bedah
mengandalkan disektor balon sekali pakai untuk melakukan diseksi preperitoneal. 6,7

19
Dengan laparoskop pada posisi infraumbilikal, dokter bedah menggunakan dua
instrument tumpul untuk membersihkan pubis dan ligament Coopers dari perlekatan
adventisia yang memendek dari pembungkus rektus posterior, sehingga memberikan jalan
masuk ke ruang Retzius. Ruang femoral dan obturaor dapat diinspeksi. Pada sisi lateral,
perlekatan anterior dari fasia rektus posterior membatasi akses ke dalam ruang inguinal
lateral. Untuk menempatkan potongan besar dari mesh yang harus diperluas ke lateral di luar
cincin internal, serat ini harus dilepas dengan gunting. 6,7

Gambar 7. Fasia prevesikular umbilikal merupakan fasia yang membungkus vesica urinaria. Fasia
tersebut meluas ke lateral untuk menutup korda sprematika dan isi sakus hernia indirek
dapat terlihat. Fasia tersebut menjadi fasia spermatika internal dimana korda spermatika
memasuki kanal inguinal.

Terdapat suatu lapisan fasia tipis yang membungkus sakus hernia indirek (bila ada),
vas deferens, dan struktur korda yang lainnya. Fasia ini disebut fasia prevesikular umbilical,
dan harus dibuka untuk mengisolasi hernia indirek (Gambar 7). Dengan memisahkan bagian
seratnya, sakus indirek dan isi korda dapat diidentifikasi (Gambar 8). Sebuah lipoma korda

20
berlokasi lateral dari struktur korda. Palpasi anterior sepanjang cincin eksternal, pijatan
kearah cincin internal, dapat membantu mengurangi lipoma sehingga dapat dieksisi. Sakus
indirek mungkin dapat direduksi dan diligasi komplit atau bila meluas kedalam kanal
inguinal dan tidak dapat direduksi dengan aman, dapat dilakukan ligasi proksimal dan dibagi
distal. Sakus biasanya rutin diligasi untuk mengeliminasi kemungkinan internal hernia yang
terbentuk dari sakus peritoneal persisten. Sakus hernia direk terdiri dari serat memendek dari
fasia transversalis, yang mengalami evaginasi ke dalam kanal inguinal. Bila sakus berukuran
bear, dapat mengakumulasi cairan pos operasi dan membentuk efek massa persisten. Untuk
mencegahnya, sakus direduksi dan diligasi dengan looped absorbable tie atau inversi sakus
dengan menjahitnya ke ligament Coopers. 6,7

Gambar 8. Fasia prevesikular umbilikal (atau fasia spermatika pada level ini) dibuka dengan
memisahkan seratnya. Hal ini bermanfaat untuk mengidentifikasi sakus hernia indirek.

Sebagai suatu alternatif pada mobilisasi sirkumferensial dari korda spermatika dan
membuat celah pada mesh, Stoppa mengembangkan teknik parietalisasi korda spermatika.
Teknik ini meliputi mobilisasi posterior peritoneum dari struktur korda spermatika (Gambar

21
9). Mobilisasi ini dilakukan ke titik proksimal pada pertemuan vas deferens dan pembuluh
spermatika pada level dimana vas deferens masuk ke posterior. Dengan memperluas ekspos,
mesh dapat ditempatkan antara struktur korda dan peritoneum. Penempatan mesh seperti
sandwich merupakan pendekatan untuk fiksasi mesh, mencegah adanya migrasi dan rolling
up (yang diperkirakan menjadi mekanisme herniasi rekuren setelah preperitoneal mesh
repair. Penempatan mesh sirkumferensial di sektiar korda spermatika dapat mengakibatkan
cedera pada cabang genital dari nervus genitofemoral atau konstriksi pembuluh korda.
Adanya celah pada mesh juga dapat menjadi tempat untuk herniasi rekuren. Adanya robekan
peritoneum diperbaiki dengan looped chrome tie untuk mempertahankan insuflasi
preperitoneal dan mengeliminasi resiko herniasi usus melaui defek peritoneum. 6,7

Gambar 9. Parietalisasi korda spermatika. Peritoneum dimobilisasi posterior sehingga sebuah mesh
besardapat ditempatkan. Vas deferens dielevasi dengan traksi pada fasia prevesikular
umbilikal.

Saat diseksi telah komplit, sepotong mesh Mersilene disiapkan 5 in. x 6.in. dengan
potongan berbentuk kurva untuk struktur korda (Gambar 10). Mesh tersebut diletakkan ke

22
dalam ruang preperitoneal dan dimanipulasi dengan diperluas menutupi saluran miopektineal
yang bertumpang tindih pada ruang direk, indirek, obturator, dan femoral. Posisi akhir dari
mesh meluas melewatu garis tengah dan ke dalam ruang Retzius, terbalut melewati korda
spermatika dan ke dalam ruang inguinal lateral (Gambar 11). Bila terdapat hernia bilateral,
digunakan dua buah mesh yang tumpang tindih di garis tengah. Tidak diperlukan penjahitan
atau fiksasi staple untuk penempatan mesh preperitoneal karena mesh akan tetap berada pada
tempatnya dengan bantuan tekanan intrabdominal terhadap dinding abdominal posterior
sampai menyatu dengan jaringan. 6,7

Gambar 10. Mesh Mersilene (5 in. x 6 in.). Sudut superomedial merupakan segiempat yang disisakan
untuk orientasi mesh

23

Gambar 11. Cakupan yang benar dari keseluruhan lubang miopektineal. Dalam repair, garis tengah
dilewati dengan bagian medial dari mesh. Peritoneum akan menyelimuti mesh ke
dinding abdomen. anterior.

Sebelum tahap penyelesain, pneumoperitoneum direinstitusi dan membebaskan

insuflasi preperitoneal. Mesh diinspeksi pada posisinya di preperitoneal untuk meyakinkan
tidak terlipat atau bergeser. Saat mesh sudah dipastikan pada posisi yang tepat, pasien
dibebaskan dari posisi Trendelenburg sehingga usus akan turun ke pelvis. Insuflasi CO 2
dievakuasi, dan insisi kulit ditutup dengan jahitan vicryl 3-0 subkutan. Bila menggunakan
trokar 10mm, dilakukan penutupan fasia. Pasien diobservasi di ruang pemulihan dan
dipulangkan setelah 1-3 hari perawatan. Tidak ada batasan terhadap aktivitas, kecuali
menghindari menyetir selama 3-4 hari. 6,7

24
Komplikasi
Kebanyakan komplikasi yang terjadi seperti seroma, hematoma, infeksi luka local, dan
retensi urin merupakan komplikasi minor, sementara, dan umum pada laparoskopi dan open
hernia repair. Biasanya dilakukan ligasi atau inverse sakus hernia direk untuk membatasi
ruang yang tersedia untuk akumulasi cairan pos operatif. Lipoma korda yang signifikan
secara klinis juga dieksisi. Nyeri testikuler sementara biasanya terjadi akibat diseksi struktur
korda dan berhubungan dengan trauma pada persarafan simpatis testis. Diseksi secara hatihati dengan manipulasi minimal dari struktur korda dapat membantu mengurangi nyeri yang
diakibatkan oleh trauma pada struktur tersebut.6,9,10
Komplikasi serius dilaporkan pernah ada, dan beberapa ada yang khas dengan
pendekatan laparoskopik. Obstruksi usus dapat terjadi pada tempat penetrasi trokar (hernia
Richter) atau melalui defek peritoneum yang tidak terdeteksi. Bila pada saat parietalisasi
korda spermatika, terdapat robekan pada peritoneum, tutup dengan looped chromic tie. Sakus
hernia indirek mungkin dapat menjadi sumber obstruksi usus. Sakus indirek diligasi sebelum
direduksi untuk mengeliminasi kemungkinan terjadi hernia inkarserata internal. Cedera
nervus dapat terjadi pada nervus genitofemoral, kutan femoral lateral, ilioinguinal,
iliohipogastrik, dan femoral. Cedera nervus ini biasanya terjadi akibat staple yang salah
tempat. Preperitoneal hernia repair membungkus mesh antara peritoneum dan dinding
abdomen anterior. Dengan operasi ruang preperitoneal, resiko cedera usus atau buli-buli
secara teoritis dapat dikurangi. Bagaimanapun juga, pembedahan abdomen sebelumnya dapat
meningkatkan resiko cedera holo organ. Disektor balon juga berhubungan dengan cedera
usus, buli-buli, dab vaskuler, khususnya pada kelompok pasien ini. 6,9,10
Rekurensi
Rekurensi sering dipertimbangkan dalam poin akhir evaluasi pada hernia repair. Pada
sebuah studi retrospektif terhadap 10.053 laparoscopic hernia repair (TAPP dan TEP). 0,4%
pasien mengalami defek rekuren selama follow up dari 1 bulan sampai 6 tahun. Penyebab
kegagalan yang teridentifikasi antara lain : fiksasi lateral mesh yang kurang adekuat, fiksasi
lateral yang kurang adekuat akibat mesh yang terlalu kecil, lipoma korda yang terlewatkan,
fiksasi medial mesh yang kurang adekuat pada ligamen Coopers, hernia yang terlewatkan,
atau hernia melalui lubang pada mesh. Melakukan diseksi preperitoneal yang lenih lebar dan

25
lebih dalam, memberikan tempat untuk mesh lebih luas dan mengeliminasi kemungkinan
missed defect. Dengan menggunakan mesh

yang cukup besar, kebutuhan untuj fiksasi

dengan staples, tack, atau jahitan dapay dihindari, dan dengan parietalisasi luas dari korda
tidak diperlukan pembuatan lubang pada mesh. 6,9,10
Faktor teknik juga diperkirakan berkontribusi pada rekurensi setelah laparoscopic
herniorhaphy. Kebanyakan alasannya adalah menggunakan mesh yang terlalu kecil. Alasan
kegagalan lain yang lebih jarang adalah fiksasi yang inadekuat dan missed defect. 6,9,10
Pada review multiinstitusional terhadap 1.514 laparoscopic hernia repair,
dibandingkan tingkat rekurensi setelah repair menggunakan plug, patch, ring closure, IPOM,
TAPP, dan TEP. Hasil tingkat rekurensinya adalah 22%, 3%, 2,2%, 0,7%, dan 0,4%. Tingkat
rekurensi kecil yang berhubungan dengan TEP tersebut karena diseksi yang lebih lengkap
dan cakupan yang lebih baik dari seluruh saluran miopektineal dan mesh besar. 6,9,10
TEP hernia repair ini merupakan kebalikan laparoskopi Stoppas open preperitoneal
repair yang disebut giant prosthetic replacement of the visceral sac (GPRVS). Mesh yang
besar yang digunakan akan betahan pada tempatnya dengan dorongan tekanan
intraabdominal terhada dinding abdomen anterior. Tidak ada fiksasi yang diperlukan.
Dimensi mesh

yang lebih besar tidak hanya memperbaiki defek saat ini tapi juga

memperkuat seluruh saluran miopektineal untuk mencegah hernia di kemudian hari dari area
yang berdekatan. Ligasi atau inversi sakus hernia direk dari fasia transversalis yang
dipendekkan rutin dilakukan, untuk mengeliminasi dead space yang tersedia untuk
akumulasi cairan. Walaupun tidak rekuren, cairan ini dapat menyebabkan efek massa
persisten setelah pembedahan, memberikan sensasi pada pasien bahwa hernia tidak
diperbaiki. Bila hematoma tau seroma terjadi, USG dapat mengkonfirmasi ini bukan hernia
dan pasien dapat lebih diyakinkan. 6,9,10
SIMPULAN
Hernia inguinalis merupakan suatu penonjolan keluar dari bagian isi abdomen melalui daerah
inguinal dinding abdomen. Ada dua tipe hernia inguinalis berdasarkan terjadinya, yakni hernia
inguinalis direk dan indirek. Management dari hernia inguinalis yaitu pembedahan yang disebut

dengan herniorrhaphy, Berdasarkan pendekatan operasi, teknik pembedahan pada hernia

26
inguinalis dapat dibagi menjadi 4 group : open anterior repair, open posterior repair, tension
free repair with mesh, dan laparoscopic procedures.
Laparoscopic hernia repair menjadi popular dalam beberapa tahun terakhir. Sekarang
laparoscopic herniorrhaphies ditunjukkan dengan menggunakan pendekatan transabdominal
preperitoneal (TAPP) atau pendekatan total extraperitoneal (TEP). Pada pendekatan TEP,
pengembungan balon ditempatkan pada ruang extraperitoneal pada daerah inguinal.
Pengembungan balon ini menciptakan ruang kerja. Keuntungan prosedur ini yaitu insisisi
laparoskopik yang kecil kurang menyebabkan nyeri, sehingga pasien bisa beraktivitas lebih
cepat. Pendekatan ini efektif pada pasien dengan yang mengalami kekambuhan hernia setelah
traditional open herniorrhaphy. TEP laparoscopic herniorrhaphy merupakan terapi yang
direkomendasikan untuk recurrent or bilateral hernia.

DAFTAR PUSTAKA
1. Syamsuhidayat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2005. Jakarta: EGC.
2. Moore, Keith L dan Agur, Anne M.R. Anatomi Klinis Dasar. 2002. Jakarta: Hipokrates
3. Browse N.L. Symptom and Signs of Surgical Disease. 1978. Chicago: Year Book Medical
Publisher, Inc.
4. Maisonet, Lourdes. Inguinal Hernia. Pediatrics in Review. 2003;24:34-35
5. Blum L. Cross-sectional Imaging of Abdominal Wall Hernias. American Journal of
Radiology. 1989;153:517-521
6. Spitz JD, Arregui ME. Laparoscopic Totally Extraperitoneal Repair for Inguinal
Hernias. In : Laparoscopic Surgery of the Abdomen. 2003;295-302
7. Ramshaw B. Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair. In: Operative
Technique in General Surgery. Elsevier 2006;34-44
8. Golash V. A Handy Baloon for Total Extraperitoneal Repair of Inguinal Hernia. Journal of
Minimal Acces Surgery. 2008;4: 54-56
9. Chung SD, Huang CY, Chueh SC, Tsai YC, Yu HJ. Feasibility and Safety of Total
Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair After Previous Lower Abdominal Surgery:
A CaseControl Study. 2011. Springer Science.

27
10. Jang IS, Lee SM. Clinical Usefulness of Laparoscopic Total Extraperitoneal Hernia
Repair for Recurrent Inguinal Hernia. Journal of the Korean Surgical Society.
2011;80:313-318