(Fecha, Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MLTIPLE

MUNICIPALIDAD DE: ........................................................................

FOM

N DE EXPEDIENTE: .........................................................................

LEY N 27157

LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS

PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITANTE

SALAS

RAMOS

Apellido Paterno

ALEJANDRINA

JULIANA

Nombres

Apellido Materno

29532338
Domicilio :

LE / DNI / CI / CE / RUC

AREQUIPA

AREQUIPA

Departamento

J.L.BUSTAMANTE Y RIVE RO
Distrito

Provincia

P.J. TRES DE OCTUBRE

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO

AREQUIPA

AREQUIPA

Departamento

Provincia

P.J. TRES DE OCTUBRE

Mz

Urbanizacin / AA.HH / Otro

Lote

J.L.BUSTAM ANTE Y RIVERO

Distrito

Av / Jr / Calle / Pasaje

Sub-lote

Int.

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Ingeniero
Sanitario

Ingeniero
Civil

Arquitecto

GOMEZ
Apellido Paterno

Ingeniero
Electricista

PALOMINO

EDILBERTO

Apellido Materno

Nombres

11258

29247418

N de Registro CAP / CIP

LE / DNI / CI / CE

4. TIPO DE TRMITE

CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN
AMPLIACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCIN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1):

REFACCION

ACONDICIONAMIENTO

ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA

VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especificar)
(1) Incluir descripcin de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOS

FECHA:

28

DA

05

MES

2013

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Propietario, Apoderado o Representante Legal

Arquitecto / Ingeniero

Firma
Firma y Sello

Firma y Sello

6. INFORMACIN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC

FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: ..........................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Fecha:
.....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................
Nombre, Firma y Sello
RESOLUCION DE N
FECHA DE EMISION:

FECHA DE VENCIMIENTO:

OBSERVACIONES :
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Fecha:
.....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................