Kop Surat Dinas

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT XXX
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM KERJA INSTALASI LABRATORIUM
DI RS.XXX TAHUN 2015
DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX,
Menimbang

a.
b.

Mengingat

1.
2.
3.
4.

bahwa dalam rangka memenuhi visi, misi dan Rencana

Strategis RS.XXX, perlu adanya program kerja Instalasi
Laboratorium;
bahwa untuk keperluan di atas perlu Keputusan Direktur
RS.XYZ.
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor .tentang.;
..........................................................;
Keputusan Pengurus ................. Nomor .tentang
Pengangkatan .sebagai Pengurus ..................
MEMUTUSKAN:

Menetapkan

Kesatu

Kedua

Ketiga

Keempat

MEMBERLAKUKAN
PROGRAM
KERJA
INSTALASI
LABRATORIUM DI RS.XXX TAHUN 2015
Program dimaksud adalah sebagaimana dalam lampiran
keputusan ini;
Pelaksanaan, monitor dan evaluasi program agar dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;
Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat keputusan
ini dibebankan pada anggaran RS.XXX;
Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila dikemudian
hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal .............
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap
Nama Lengkap

Laboratorium RS XXX

Hal 1

Lampiran
Peraturan Direktur RS XXX
Nomor

Tanggal

PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM

TAHUN 2015

RUMAH SAKIT XXX

JL. ....................., SURAKARTA
Laboratorium RS XXX

Hal 2

1. PENDAHULUAN
Rumah Sakit harus menumbuhkan kepercayaan konsumen dengan pelayanan
bermutu sesuai dengan standar pelayanan terkini, biaya yang efisien dan memuaskan
konsumen.
Instalasi Laboratorium adalah bagian dari rumah sakit yang hasil pelayanannya
sangat diperlukan guna mendukung penetapan diagnosis, pemberian pengobatan,
pemantauan hasil pengobatan dan penentuan prognosis. Oleh karena itu hasil
pemeriksaan laboratorium harus terjamin mutunya sehingga dipercaya oleh pengguna
jasanya. Agar mutu pelayanan Instalasi laboratorium terjamin, perlu di dukung adanya
program kerja yang mendukung terciptanya pelayanan yang bermutu tersebut.

2. LATAR BELAKANG
Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat
membantu

dokter

dalam

menegakkan

diagnosis

penyakit

atau

mengetahui

perkembangan penyakit pasien. Untuk mencapai tujuan tersebut maka Laboratorium

harus melakukan pemantapan mutu secara rutin, yang hasilnya harus dievaluasi dan
ditindaklanjuti bila diperlukan. Ada tiga faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan
laboratorium yaitu pra-analitik, analitik dan pasca-analitik. Pra-analitik meliputi :
persiapan pasien, kelayakan sampel, kecocokan sampel dan pekerjaan administrasi.
Analitik adalah ketepatan alat pemeriksaan sampel, sedangkan pasca-analitik adalah
meliputi kegiatan administrasi.
Terjadinya kecelakaan kerja dapat disebabkan karena: kurangnya pengetahuan
dan pemahaman tentang bahan-bahan kimia, kurang jelasnya petunjuk kegiatan,
kurangnya bimbingan, tidak mengikuti petunjuk atau aturan-aturan yang semestinya,
tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dan tidak bersifat hati-hati dalam
melakukan pekerjaan. Untuk mencegah bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, maka
setiap pekerja laboratorium harus menjalankan Pedoman Keamanan Laboratorium
yang baik dan benar.
Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan
laboratorium serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan peralatan
Laboratorium RS XXX

Hal 3

harus dilakukan seleksi dan pengetesan agar alat yang dibutuhkan sesuai dengan hasil
yang diharapkan. Untuk memudahkan dalam hal pemantauan, maka peralatan
laboratorium harus dilakukan inventarisasi per tahun. Untuk peralatan laboratorium juga
harus dilakukan kalibrasi, kontrol kualitas dan pemeliharaan secara berkala.
Agar semua hal tersebut diatas dapat terlaksana, maka perlu disusun suatu
Program Kerja Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Xxx Tahun 2015 yang mencakup
program mutu laboratorium, program keselamatan laboratorium serta program
pengelolaan peralatan laboratorium.

3. TUJUAN
Tujuan Umum
a. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan menerapkan praktek
laboratorium yang baik (good laboratory practice).
b. Memenuhi standar akreditasi Rumah Sakit khususnya dalam hal pelayanan
Laboratorium.
Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kualitas pemeriksaan laboratorium di R.S Xxx agar dapat menunjang
upaya peningkatan kualitas pelayanan medik.
b. Memastikan semua karyawan laboratorium mengetahui praktek laboratorium yang
baik (good laboratory practice), sehingga dapat mencegah terjadinya infeksi
nosokomial dan terhindar dari bahaya kecelakaan kerja.
c. Memastikan agar peralatan laboratorium dapat berhasil guna dan berdaya guna
untuk melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan laboratorium.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1
Kegiatan
Orientasi
karyawan

Sumber Daya Manusia (SDM)

Tujuan
Membekali
karyawan
baru

Langkah-langkah
kerja

Rencana
anggaran

Informasikan ke
staf laboratorium
2
hari
sebelumnya
tentang
waktu
orientasi.
Siapkan
materi

Non
budgeting

Laboratorium RS XXX

Hal 4

Target
waktu
Saat ada
karyawan
baru

Tempat
pelaksanaan
Laboratorium

Pelaksana
dan peserta
Pelaksana: Karu
dan
staf
laboratorium
yang ditunjuk.
Peserta:
karyawan

baru

Kegiatan

Tujuan

Langkah-langkah
kerja

Pelatihan
Plebotomist

Meningkat
kan
skill
teknik
flebotomi
laboratorium

Pelatihan
teknik
pemeriksaan
laboratorium

Meningkat
kan
skill
teknik
pemeriksaan
laboratorium

termasuk daftar
hadir, pre test
dan post test, 1
hari sebelumnya.
Lakukan
orientasi.
Buat arsip untuk
berkas orientasi.
Berikan
pengajuan
pelatihan
plebotomist
ke
bagian Diklat.
Informasikan ke
staff
laboratorium,
1
minggu
sebelumnya
tentang
waktu
traning.
Hubungi vendor
untuk
persiapannya dan
siapkan
daftar
hadir.
Lakukan pretest
dan post test
pada saat hari
diberikan traning.
Setelah
traning
selesai,
ajukan
kepada
vendor
untuk
proses
pemberian
sertifikat
ke
peserta training.
Informasikan ke
staf
laboratorium,
1
minggu
sebelumnya
tentang
waktu
traning.
Siapkan materi,
form daftar hadir
dan form notulen
rapat.
Lakukan pretest
dan post test
pada saat hari
diberikan traning.
Buat arsip berkas

Laboratorium RS XXX

Hal 5

Rencana
anggaran

Target
waktu

Tempat
pelaksanaan

Pelaksana
dan peserta
laboratorium.

Non
budgeting

Dua kali
dalam
setahun

Laboratorium

Pelaksana:
Vendor
Peserta: seluruh
analis

Non
budgeting

1 bulan
sekali
pada
saat
rapat
rutin
bulanan

Laboratorium

Pelaksana:
Karu.
Peserta: seluruh
analis

Kegiatan
Pelatihan
Etika
Profesi
Analis

Tujuan
Memastikan Analis
berpraktek
sesuai
etika
profesi

Langkah-langkah
kerja

Pelatihan
Eksternal /
Seminar

Meningkat
kan
pemahaman ilmu
laboratorium

Evaluasi
kinerja

Meningkat
kan Kinerja
SDM

pelatihan.
Informasikan ke
staf
laboratorium,
1
minggu
sebelumnya
tentang
waktu
traning.
Siapkan materi,
form daftar hadir
dan form notulen
rapat.
Lakukan pretest
dan post test
pada saat hari
diberikan traning.
Buat arsip berkas
pelatihan.
Informasikan ke
staf Laboratorium
bahwa
ada
seminar
laboratorium.
Tentukan
staf
yang
ikut
seminar.
Satu
bulan
sebelum
pelaksanaan
seminar, ajukan
permohonan izin
untuk
diikutsertakan
seminar tersebut.
Ajukan
permohonan
dana
yang
dibutuhkan.
Konfirmasikan
kembali kepada
panitia pelaksana
mengenai teknis
pelaksanaan
seminar.
Izinkan staf untuk
mengikuti
seminar selama
hari yang telah
ditentukan.
Tetapkan kriteria
evaluasi
dan
tunjuk
petugas

Laboratorium RS XXX

Hal 6

Rencana
anggaran
Non
budgeting

Target
waktu
Setiap
bulan
Agutus

Tempat
pelaksanaan
Laboratorium

Pelaksana
dan peserta
Pelaksana:
Karu.
Peserta: seluruh
analis

Sesuai
dengan
biaya
seminar
tersebut

Sesuai
dengan
jadwal
seminar
yang ada

Sesuai dengan
acara seminar

Peserta
secara
dari
analis

dipilih
bergilir
semua

Sesuai
kebijakan
RS

Setiap 3
bulan

laboratorium

Pelaksana: Karu
dan
Manajer
Penunjang

Kegiatan

Tujuan

Langkah-langkah
kerja

Rencana
anggaran

Target
waktu

Tempat
pelaksanaan

evaluator
Lakukan evaluasi
Susun
laporan
evaluasi kinerja

4.2

Pelaksana
dan peserta
Medis

Fasilitas/Peralatan Laboratorium

Kegiatan

Tujuan

Pemeliharaan Alat

Memastikan
alat
terpelihara
dengan
baik

Kalibrasi
Alat

Memastikan
alat
terkalibrasi
dengan
tepat

Pengganti
an/penam
bahan

Menerapkan
Laboratory
Information
System
(LIS)

Langkah-langkah
kerja

Rencana
anggaran

Lakukan
servis
alat
jika
pada
proses
kalibrasi
ditemukan
alat
yang sudah harus
diservis
Lakukan
pengajuan
permohonan
servis ke bagian
teknisi ( IPSRS )
Lakukan
pengawasan
jadwal
kalibrasi
dan QC harian
alat.
Lakukan kalibrasi
sesuai
jadwal
kalibrasi atau bila
QC harian alat
tidak masuk, atau
terjadi suatu hal
yang
dapat
mengganggu
kalibrasi alat.

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

Tahun
2015

laboratorium

IPSRS
dan
Teknisi masingmasing alat

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

Dilakuka
n sesuai
jadwal
atau bila
QC tidak
masuk.

laboratorium

Staf
laboratorium

Lakukan
pengajuan
pengadaan
LIS
kepada
Manajemen RS.
Setelah disetujui,
undang distributor
untuk melakukan
persentasi.
Lakukan
seleksi
dan pilih LIS yang
sesuai
dengan
kebutuhan RS

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

Tahun
2015

laboratorium

Karu
dan
Manajemen RS

Laboratorium RS XXX

Hal 7

Target
waktu

Tempat
pelaksanaan

Pelaksana
dan peserta

4.3
Kegiatan

Mutu Pelayanan
Tujuan

Kontrol
Mutu
Internal

Memberikan
hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
benar,
akurat.

Tes
Keahlian/
Pemantapan
Mutu
Exsternal
(PME)

Mengikuti
ketentuan
Departemen
Kesehatan
dalam hal
pengendalian mutu

Langkah-langkah
kerja

Rencana
anggaran

Lakukan
pengajuan
pembelian kontrol
pemeriksaan
Setelah
bahan
kontrol
datang,
simpan
sesuai
prosedur
Lakukan
pemeriksaan
kontrol
sebelum
dilakukan
pemeriksaan
pasien.
Dokumentasi kan
hasil kontrol dan
evaluasi dengan
metode
ilmiah
misalnya
menggunakan
Westgard Rules,
bila kontrol masuk,
lakukan
pemeriksaan
pasien.
Lakukan
pengajuan untuk
ikutserta
dalam
PME laboratorium
kepada
Direktur
Rumah Sakit dan
ke
bagian
Keuangan Rumah
Sakit
Setelah disetujui,
lakukan konfirmasi
ke
bagian
pelaksana PME
Setelah
bahan
PME
datang,
lakukan
proses
pemeriksaan.

Laboratorium RS XXX

Hal 8

Target
waktu

Tempat
pelaksanaan

Pelaksana
dan peserta

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

Setiap
hari

Laboratorium

Staf
laboratorium

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

Setiap 6
bulan

laboratorium

Departemen
kesehatan RI

Langkah-langkah
kerja

Rencana
anggaran

Target
waktu

Tempat
pelaksanaan

Mengontrol
hasil
pemeriksaan
laboratorium
di
lingkungan
RS
agar
benar dan
akurat.

Lakukan
pengumpulan data
alat POCT
Lakukan
koordinasi
pelatihan kontrol
mutu alat POCT
Lakukan
pemantauan
kontrol
mutu
pemeriksaan
POCT

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

1
kali
seeming
-gu

Bangsal
perawatan

Staf
laboratorium

Mengontrol
hasil
pemeriksaan
lab
luar yang
menjadi
rujukan
agar
terpantau
kebenaran
dan
keakuratan
nya.

Lakukan
pengumpulan
pemeriksaan yang
dirujuk ke lab luar
Minta bukti kontrol
mutu lab luar.
Lakukan
kajian
dan evaluasi bukti
kontrol mutu lab
luar

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

Setiap
tahun

laboratorium

Karu

Kegiatan

Tujuan

Kontrol
Mutu
Pemeriksaan
Point Of
Care
Testing
(POCT)
dalam
Lingkungan RS
Kontrol
Mutu
Laboratorium Luar

4.4
Kegiatan
Identifikasi
pasien

4.5
Kegiatan
Pemakaian Alat

Pelaksana
dan peserta

Keselamatan Pasien
Tujuan
Memastikan
keselamatan
dan
keamanan
pasien.

Langkah-langkah
kerja

Rencana
anggaran

Target
waktu

Tempat
pelaksanaan

Lakukan pelatihan
keselamatan dan
keamanan pasien
Pantau
praktek
keselamatan dan
keamanan pasien
Laporkan
setiap
insiden
keselamatan
pasien
dan
lakukan evaluasi

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

Pelatihan saat
orientasi
karyawan
baru
dan
review
setiap 1
bulan
untuk
karyawan
lama.

laboratorium

Rencana
anggaran

Target
waktu

Tempat
pelaksanaan

Pelatihan saat

laboratorium

Pelaksana
dan peserta
Seluruh
staf
laboratorium

Keselamatan Kerja
Tujuan

Langkah-langkah
kerja

Memastikan

Lakukan pelatihan
keselamatan dan

Laboratorium RS XXX

Hal 9

Sesuai
dengan

Pelaksana
dan peserta
Seluruh
staf
laboratorium

Pelindung
Diri (APD)

keselamatan kerja di
laboratorium

keamanan kerja
Sediakan
alat
pelindung diri dan
fasilitas
untuk
keselamatan kerja
Pantau
praktek
keselamatan dan
keamanan kerja
Lakukan evaluasi

Laboratorium RS XXX

Hal 10

kebijakan
Rumah Sakit

orientasi
karyawan
baru
dan
review
setiap 1
bulan
untuk
karyawan
lama.

4.6
Kegiatan
Cuci
tangan

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tujuan
Memastikan praktek
pencegahan
dan
pengendalian
infeksi
di
laboratorium.

Langkah-langkah
kerja

Rencana
anggaran

Target
waktu

Tempat
pelaksanaan

Lakukan pelatihan
PPI, termasuk cuci
tangan yang baik
dan benar
Sediakan
alat
pelindung diri dan
fasilitas
untuk
keselamatan kerja
Pantau
dan
mengumpulkan
data praktek PPI.
Melakukan
evaluasi

Sesuai
dengan
kebijakan
Rumah Sakit

Pelatihan saat
orientasi
karyawan
baru
dan
review
setiap 1
bulan
sekali
untuk
karyawan
lama.

laboratorium

Pelaksana
dan peserta
Seluruh
staf
laboratorium

5. SASARAN
No
1

Kegiatan

Indikator

SDM
Jumlah karyawan baru yang mengikuti

Orientasi karyawan

Target

orientasi

Pelatihan flebotomi

Jumlah analis yang mengikuti pelatihan

Pelatihan Teknik Lab

Jumlah analis yang mengikuti pelatihan

Pelatihan Etika profesi

Jumlah analis yang mengikuti pelatihan

Pelatihan eksternal

Jumlah analis yang mengikuti pelatihan

Evaluasi kinerja

Jumlah karyawan lab dengan KPI > 75

Seluruh
karyawan
baru (100%)
6 orang per
tahun
Seluruh analis
(100%)
Seluruh analis
(100%)
2 orang per
tahun
Seluruh analis
(100%)

Fasilitas
Pemeliharaan alat

Prosentase alat berfungsi sesuai spesifikasi

95%

Kalibrasi alat
Penggantian/penambahan

Prosentase alat berfungsi sesuai spesifikasi

LIS berjalan baik di Lab RS Xxx

100%
100%

Jumlah kontrol yang tidak dapat diterima

<5%

Mutu
Kontrol mutu internal

Laboratorium RS XXX

Hal 11

No

Kegiatan

Indikator
setiap hari.
Jumlah hasil PME yang tidak dapat diterima.
Jumlah QC yang tidak dapat diterima
Jumlah QC yang tidak dapat diterima

Tes keahlian/PME
Kontrol POCT
Kontrol mutu Lab luar
4

Keselamatan pasien

Keselamatan kerja

Target

Jumlah kejadian kesalahan identifikasi

<5%
<5%
<5%
0 (nihil)

pasien di laboratorium.
Jumlah kejadian tertusuk jarum di

0 (nihil)

laboratorium.

Pencegahan dan Pengendalian

Angka ketidakpatuhan cuci tangan petugas

Infeksi (PPI)

laboratorium.

0%

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No
1

Kegiatan
SDM
Orientasi
Karyawan
Pelatihan
Plebotomi
Pelatihan Teknik
Lab
Pelatihan Etika

Tahun 2015
1

10

11

12

Keterangan
Sesuai
kebutuhan

x
x

Profesi

x
Sesuai jadwal

Pelatihan Eksternal

seminar yang
ada

Evaluasi kinerja
Fasilitas
Pemeliharaan alat
Kalibrasi alat
Penggantian/
penambahan

x
x

Mutu

Kontrol mutu
Laboratorium RS XXX

Hal 12

Sesuai
kebutuhan

No

Kegiatan
internal
Tes keahlian/PME
Kontrol POCT
Kontrol mutu
Laboratorium luar
Keselamatan

pasien
Keselamatan

kerja
PPI

Tahun 2015
1

10

11

12

x
x

x
x

Keterangan

7. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi program ini dilakukan setiap satu bulan sekali dengan melihat pencapaian
kegiatan yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut perlu
dilakukan pelaporan kepada Asisten Manager Penunjang Medis untuk disampaikan kepada
Manager Penunjang Medis setiap bulannya.

8. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
a.

Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi Laboratorium
yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap bulan dan diteruskan kepada
Direktur.

b.

Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi Laboratorium
yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap tahun dan diteruskan kepada
Direktur.

Laboratorium RS XXX

Hal 13

9. PENUTUP
Dengan adanya program kerja Instalasi Laboratorium tahun 2015 diharapkan dapat
menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam hal pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Xxx.
Mengetahui,
Direktur

Penanggung jawab Laboratorium,

dr..............................

dr. ....................................

Laboratorium RS XXX

Hal 14