POST PARTUM HEMORHAGE

MANAGEMENT IN CLINICAL EMERGENCY

Sri Sulistyowati
Bagian Obstetri & Ginekologi
RS Dr Moewardi / FK UNS
Surakarta

Post partum hemorhage

Objektivitas
Definisi
Epidemiologi
Etiologi
Faktor risiko
Tatalaksana
Pencegahan

Post partum hemorhage

Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam
Kehilangan darah > 1000 mL pada seksiosesarea
Definisi Fungsional
Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
sekitar 5% dari seluruh persalinan

MMR in the State of World Population 2010

Estimates from 2005

800
700

660

South-Eastern Asia

Eastern Asia

600

420
500
400

380

380

370

300
230
200
130

110
100

150

62

Source: UNFPA. State of World Population, 2010

46

45
14

Website: www.litbang.depkes.go.id

AKI: SDKI 1991-2012

MMR/100.000 LH

400

390
359
334
307

300
228
200
500
100

1989-1994

1993-1997

1998-2002
Reference Period

2003-2007

2008-2012

8 Kelompok Penyebab Kematian (SP 2010)

Kode ICD 10,
WHO
O00-O08

Underlying cause of
maternal death
Pregnancy with abortive
outcome

O10-O16

Oedema, proteinuria, and

hypertensive disorder
(HDK)

33.3

33.1

34.9

32.6

25.8

32.4
32.4

O44-O46

Placenta previa, premature

separation of placenta and
Antepartum haemorrhage
Other maternal care related
to fetus and amniotic cavity
and possible delivery
problems

4.4

2.7

4.3

2.3

3.6

3.3

3.0

1.7

0.0

0.8

0.1

1.6

0.5

1.1

0.0

0.6

1.0

0.8

16.4

16.8

28.1

26.3

29.8

20.3

O30-O43, O47O48

Region
Sumatera
Jawa-Bali
Kalimantan
3.7
4.2
2.7 Sulawesi
5.6

IBT
4.2

Indonesia
4.1

O64-O66

Obstructed Labour

O72

Postpartum haemorrhage
(PPP)

O20-O29, O60O63, O67-O71,

O73-O75, O81O84

Other complications of
pregnancy and delivery

11.1

6.0

2.9

7.9

5.9

7.2

O85-O99

Complication predominantly
related puerperium and
other conditions

27.6

34.3

27.1

23.9

29.7

30.2

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

1000

Total

Website: www.litbang.depkes.go.id

Angka Kematian Ibu di Indonesia?

395 per 100.000 kelahiran hidup

(SDKI, 2012 )
SEBAGIAN BESAR DAPAT DICEGAH

Sebab Kematian

PENYEBAB KEMATIAN IBU

PERDARAHAN
-----> PENYEBAB UTAMA

PRE-EKLAMPSIA
INFEKSI

Post partum hemorhage

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus
- atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma
- laserasi, ruptur, inversi
Thrombin
- koagulopati

Post partum hemorhage

Faktor risiko PPH Antepartum/Hamil
Riwayat APH sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
Plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus ( gemelli,
polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

Post partum hemorhage

Faktor Risiko PPH Intrapartum
Persalinan operatif s.c atau pervaginam dg alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
Induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

Post partum hemorhage

Faktor Risiko HPP Postpartum
Laserasi atau episiotomi
Retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

DIPERLUKAN:
KETEPATAN DIAGNOSIS
KECEPATAN BERTINDAK

----> LIFE SAVING

A = Airway
B = Breathing
C = Circulation

PRINSIP PENANGANAN

Perbaikan keadaan umum

( Akibat perdarahan )

PENGHENTIAN PERDARAHAN

GAWAT DARURAT PERDARAHAN

PERDARAHAN POST PARTUM
ATONIA UTERI
PERLUKAAN JALAN LAHIR
RETENSI PLASENTA/ SISA
PLASENTA
INVERSIO UTERI

PERDARAHAN POST PARTUM

Dini dlm 24 jam pertama setelah anak lahir
- Atonia Uteri 80% kasus
- Perlukaan Jalan Lahir
- Retensi Plasenta
- Koagulopatia Solusio Plasenta
Lambat > 24 jam
- Retensi sisa plasenta
Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin

PERLUKAAN JALAN LAHIR

PENYEBAB:
TRAUMA
TERAPI:
* PERBAIKI
KEADAAN UMUM
* PENJAHITAN

RUPTURA UTERI
PENYEBAB:
* SPONTAN BEKAS SC
* MACETNYA PERSALINAN
* TRAUMA

TANDA/ GEJALA:
* RASA SAKIT
* HIS HILANG
* PERDARAHAN
INTRA ABDOMINAL
* BIASANYA JANIN
MATI

RUPTURA UTERI
TERAPI:
* PERBAIKAN
KEADAAN UMUM
* PENGANGKATAN
JANIN
* HISTEREKTOMI/
HISTERORAFI

INVERSIO UTERI
PENYEBAB:
* DORONGAN
PADA FUNDUS
* TARIKAN PADA
TALI PUSAT

TERAPI:
* PERBAIKAN KU
* REPOSISI
UTERUS

REPOSISI UTERUS YANG

INVERSI

REPOSISI UTERUS YANG

INVERSI

RETENSI PLASENTA
SISA PLASENTA
PERDARAHAN KALA III
PERDARAHAN BANYAK
DAPAT MENINGGAL
DALAM 2 JAM
TERAPI
PENGOSONGAN
UTERUS MANUAL/
KURET SISA PLASENTA

ATONIA UTERI

UTERUS TIDAK/ KURANG

KONTRAKSI DARAH
KELUAR

BISA MENINGGAL DALAM 2

JAM

TERAPI
MASASE UTERUS

UTEROTONIKA

KOMPRESI BIMANUAL

TAMPON UTERUS

KONDOM KATETER

HISTEREKTOMI

MANAGEMENT
MECHANICAL
Masage
Compression
internal
external
Aorta
Tamponade

MEDICAL TX =
UTEROTONICS

Oxytocin
Ergometrin
Prostaglandin

OPERATIVE

CONSERVATIVE
Brace
suture
Arterial
Ligation

RADICAL
Hysterectomy

WHO Guidelines, 2009

Medical Terapi : Uterotonic

Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus
20 unit per L NaCl/RL drip tetesan
cepat
10 unit intramyometrial diberikan
transabdominal

Medical Terapi : Uterotonic

Methyl Ergometrin hati-hati pada hipertensi
0.25 mg IM or 0.125 mg IV
Dosis maksimum 1.25 mg
Misoprostol hati-hati pada asma
400 mg (2 tablet) oral
800-1000 mg (4-5 tablet) per rektal
JANGAN PERVAGINAM

3 Langkah Utama Manajemen Aktif

Kala III Persalinan
1.

Memberikan uterotonika pilihan adalah

Oksitosin 10 Unit (IM) atau 20 U/L NaCL/RL IV
tetesan cepat dalam 1 menit setelah bayi lahir;

2.

Peregangan Talipusat Terkendali dengan

tekanan berlawanan (counter-pressure) pada
uterus;

3.

Masase pada uterus setelah plasenta lahir.

Non operatif non medikamentosa

(mechanical)

KBE
Kompresi
Bimanual
Eksterna

Tampon Komp Ao

Ballon

KBI

fc, sengstakenblakemore,
rusch
hydrostatic,

Kompresi
Bimanual
Interna

Sifat

bakri

Tampon rol
sementara
kasa
IVFD OP
Tekan 5-7

MANUAL
COMPRESSION

EXTERNAL AORTIC COMPRESSION

Manual Aortic Compression

Maneuver
Introduce :
- Transport to hospital
- Prepare protocols

EL-MINIA AORTIC
COMPRESSION DEVICE

2008 2009
Success in 26/26 cases 100%
In conjunction
(Soltan,with
2011,regular
J Obstetprotocols
Gynaecol Res)

Modalitas yang paling ideal untuk penanganan perdarahan

pasca persalinan setelah medikamentosa gagal

Cepat menghentikan perdarahan.

Dapat dengan mudah dilakukan.
Bahan dan alat tersedia dimana-mana.
Tidak mahal.
Aman.
Dapat mempertahankan fertilitas.

CONDOM CATETER
Easy
Cheap
~ uterine cavity shape
Effective
Drainage ?
Removal : pain <<
bleeding risk <
Volume : 250-500cc
Good success rate :
-23/23 cases (Sayeba,2003)
-12/13 cases (Sulistyono,2005)
(Sayeba,2003 ; Sulistyono,2005)

PERSIAPAN PERALATAN
Kondom
Kateter
Benang pengikat
Kassa Gulung
Cairan antiseptik

Spekulum Sim
Ovum Tang
Korentang
Set Infus
Cairan PZ

 Kateter dimasukkan kondom, diikat

Bagian ujung kateter didalam kondom
Pasang cairan PZ dengan set infus

 Posisi litotomi
Kosongkan kandung kencing
Kondom+kateter dimasukkan cavum uteri
Pangkal kateter disambungkan infus set

 Pegang portio depan dg Ovum tang

Masukkan kateter + kondom
Isi dengan PZ sampai kondom tampak
sedikit menggelembung di portio

 Stop pengisian PZ
Pasang tampon di vagina
Lepas kateter dari set infus
Tekuk dan ikat kateter

Diperkenalkan oleh Prof. Sayeba Akhter, Ahli Kebidanan dari

Bangladesh, 2003.

Kateter Folley steril dimasukkan ke dalam kondom, diikat

dengan pangkal kondom dengan benang, ujung luar dari
kateter dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan
garam fisiologis.

Setelah dimasukkan ke dalam uterus, kondom digembungkan

dengan 250-2000 cc cairan garam fisiologis sesuai kebutuhan.
Ujung luar kateter diikat, set infus dikunci begitu perdarahan
berhenti.

Metode Sayeba
(Kondom Kateter Hidrostatik Intrauterin)

Diperkenalkan oleh Prof. Sayeba Akhter, Ahli Kebidanan dari

Bangladesh, 2003.

Kateter Folley steril dimasukkan ke dalam kondom, diikat

dengan pangkal kondom dengan benang, ujung luar dari
kateter dihubungkan dengan infus set yang berisi cairan
garam fisiologis.

Setelah dimasukkan ke dalam uterus, kondom digembungkan

dengan 250-2000 cc cairan garam fisiologis sesuai kebutuhan.
Ujung luar kateter diikat, set infus dikunci begitu perdarahan
berhenti.

Kegagalan pemasangan balon tamponade

intrauterin
Kegagalan pemasangan balon, kegagalan
untuk memasukkan kateter ke dalam kavum
uteri atau kegagalan menggembungkan
balon setelah kateter masuk ke dalam kavum
uteri.
Kegagalan balon tamponade intrauterin
untuk menghentikan perdarahan, setelah
terpasang dengan benar.

Perawatan setelah keberhasilan pemasangan

tamponade intrauterin
Disarankan untuk dirawat di High Care Unit atau
Intensive Care Unit untuk monitoring / dirujuk
Pemberian infus lanjutan oksitosin dalam RL s/d 1224 jam.
Pemberian antibiotik spektrum luas.
Tamponade terpasang selama 8 s/d 48 jam,
penurunan tekanan balon dapat dilakukan bertahap.

VIDEO
PEMASANGAN BALON KATETER

Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin

Operatif
Kompresi intraoperasi

B-lynch, Square, U

Ligasi a uterina, ovarika

cab uterina, a hipograstika

Histerektomi

Your Logo

B-LYNCHS METHOD

(B-Lynch, 1997, BJOG)

B-LYNCHS METHOD

>1800 cases
Success : 91%
Saroja, 2010, Arch Gynecol Obstet

Too tight : compromise the blood supply

or prevent spontaneous retraction
Too loose : inadequate
compression
(Joshi,2004,BJOG; Treloar,2006,BJOG)

PARTUS PERVAGINAM
Perbaikan KU
Kosongkan buli

RINGKASAN

Uterotonika
Masase uterus cari kausa
ATONIA UTERI

RCOG : B
Kompresi bimanual / Aorta

Persiapan pemasangan
kondom, OK,
bantuan

Gagal
KONDOM KATETER
RCOG : B

Berhasil 87,5%

Persiapan OK,
bantuan

Gagal
Operatif

Berhasil 90%

Konservasi ut

Histerektomi

PARTUS PERABDOMINAM

Partus
Pervaginam

Perbaiki KU

Uterotonika
Masase uterus
Cari kausa

Kondom kateter
Gagal
SBR intak

ATONIA UTERI
Jahit SBR(+)

Jahit SBR(-)
Jahit langsung
Multiple square
-Cho

Kondom kateter
Modifikasi BLynch:
Surabaya

Gagal

PLAC. BED

B-Lynch
Gagal
Histerektomi

KESIMPULAN
DIAGNOSIS TEPAT
PENANGANAN CEPAT
PERBAIKAN KEADAAN UMUM
PENGHENTIAN PERDARAHAN

Tatalaksana Komprehensif
Kegawat Daruratan Obsgin