QUESTION 1: J.P., a 62-year-old dairy farmer, is hospitalized for evaluation of chest pain.

About 3 weeks before admission, he noted substernal chest pain brought on by lifting heavy
objects or walking uphill. He describes a crushing or viselike pain that never occurs at rest and is
not associated with meals, emotional stress, or a particular time of day. When J.P. stops working,
the pain subsides in about 5 minutes. J.P.s mother and brother died of a heart attack at ages 62
and 57, respectively; his father, who is alive at age 86, has survived one heart attack and one
stroke. Family history (except for J.P.) is negative for diabetes mellitus. J.P. is 5 feet 10 inches
tall and weighs 235 pounds; he drinks two or three beers per day and does not smoke or chew
tobacco. J.P.s other medical problems include a 10-year history of hypertension, diabetes for 4
years, and traumatic amputation of the right hand. Until 3 weeks ago, J.P. could perform all his
farm chores without difficulty, including heavy labor. He follows a no-added-salt diet, but
consistently eats at fastfood establishments with his favorite meal consisting of two
cheeseburgers and French fries. J.P.s medication history reveals the following: metoprolol
50 mg once daily, glipizide 5 mg twice daily (BID), and hydrochlorothiazide 25 mg once daily.
He rarely uses overthecounter medications. He has a history of an allergic reaction to sulfamethoxazole. On admission
to the cardiac ward, J.P. appears his stated age and is in no apparent distress. Resting vital signs
include supine BP, 145/95 mm Hg (last ambulatory visit, 130/85 mm Hg); regular pulse, 84
beats/minute (last ambulatory visit, 78 beats/minute); and respiratory rate, 12 breaths/ minute. He
has no peripheral edema or neck vein distension, and lung auscultation is within normal limits.
Abdominal examination is unremarkable and he is alert and oriented 3. Cardiac auscultation
reveals a regular rate and rhythm with a normal S1 and S2; third or fourth heart sounds and
murmurs are not noted. A 12-lead ECG reveals normal sinus rhythm at a rate of 84 beats/minute
without evidence of previous MI. All intervals are within normal limits. Admitting laboratory
values include the following:
Hct, 43.5%
White blood cell (WBC) count, 5,000/L
Sodium (Na), 140 mEq/L
Potassium (K), 4.7 mEq/L
Magnesium (Mg), 1.9 mEq/L
Random blood glucose, 132 mg/dL
Hgb A1c 7.4%
Blood urea nitrogen, 27 mg/dL
Serum creatinine, 1.4 mg/dL
Urinary albumincreatinine ratio, 27
Chest radiograph is within normal limits. What signs and symptoms does J.P. exhibit that are
consistent with the diagnosis of chronic stable angina?
.P.s description of his chest pain includes several common characteristics of angina pectoris
(Table 17-2).13 The substernal location of J.P.s chest pain is typical, although some patients
describe pain radiating down the left arm or pain that is referred to the shoulder area or jaw. J.P.s
pain is described as crushing or viselike in quality, which also is common; a fullness in the throat
or jawmay occur simultaneously or in lieu of chest pain. In some cases, the patientmay not
consider these sensations as pain, describing them instead as a sense of pressure or heaviness.
Many patients complain of SOB. J.P.s symptoms are related to exercise and exertionboth
known precipitating factors of angina. Most episodes of exertional angina last several minutes in

duration and are relieved with rest. Because J.P. has never sought medical attention for his chest
pain, his response to NTG cannot be determined. After getting a detailed description of J.P.s
symptoms, his physician can characterize his chest pain andmakea global assessment.
Initially, the chest pain should be classified as either typical angina, atypical angina, or
noncardiac chest pain. Furthermore, angina should also be classified as either stable or unstable.
This distinction is important because it indicates whether his shortterm risk of an acute coronary
event could be life-threatening. Attempts to categorize J.P.s anginal symptoms on an objective
measurement scale (e.g., Canadian Cardiovascular Society Grading
Scale) can be misleading.51 For example, a sedentary 65- year-old patients class II symptoms
may be tolerable, but the same symptoms could significantly disable an active 50-year-old
patient.
J.P.s chest pain is of a quality and duration characteristic of angina, provoked by exertion, and
relieved by rest; therefore, J.P.s constellation of symptoms can be classified as typical chest
pain. J.P.s symptoms do not occur at rest, however, so they should be classified as stable
angina.13
QUESTION 2: Assess J.P.s physical examination. What signs and symptoms are relevant to the
angina? The physical examination typically provides little information about the presence of
CAD. The most useful findings pertain to the cardiovascular system where heart rate and BP can
be increased during an acute anginal episode. J.P.s physical examination is characteristic for a
man of his age with angina.3 He isobese and hypertensive, but his cardiac examination is normal.
The presence ofmurmurs would have required further workup; the absence of a third heart sound
suggests that the left ventricle may be functioning normally. (See Chapter 19, Heart Failure, for a
description of third heart sounds.) The absence of a fourth heart sound in J.P. is indicative of a
lowprobability of cardiac endorgan damage resulting from systemic hypertension. His chest
radiograph, which is normal, does not present evidence of other complications commonly
associated with myocardial ischemia (e.g., enlarged heart, heart failure).
J.P.s physical examination should also evaluate the possibility of the presence of atherosclerosis
in other major vascular beds (peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, abdominal
aortic aneurysm). The presence of xanthomas would suggest severe hypercholesterolemia, but
these were not noted in J.P.

PERTANYAAN 1:
JP, seorang petani susu 62 tahun, dirawat di rumah sakit untuk evaluasi nyeri dada. Sekitar 3
minggu sebelum masuk, ia mencatat nyeri dada substernal disebabkan oleh mengangkat benda
berat atau berjalan menanjak. Dia menjelaskan nyeri atau viselike yang sering terjadi saat
istirahat dan tidak terkait dengan makanan, stres emosional, atau waktu tertentu hari. Ketika JP
berhenti kerja, nyeri reda sekitar 5 menit. Ibu dan saudara JP meninggal karena serangan jantung
pada usia 62 dan 57, masing-masing; ayahnya, yang hidup pada usia 86, telah bertahan karena
serangan jantung dan stroke. Riwayat keluarga (kecuali untuk JP) adalah negatif untuk diabetes
mellitus. JP memiliki tinggi 5 kaki 10 inci dan beratnya 235; dia minum dua atau tiga gelas bir
per hari dan tidak merokok atau mengunyah tembakau. JP memiliki sejarah medis lainnya yaitu
10 tahun hipertensi, diabetes selama 4 tahun, dan amputasi traumatik dari tangan kanan. Sampai
3 minggu yang lalu, JP bisa melakukan semua tugas-tugas pertanian tanpa kesulitan, termasuk
kerja berat. Dia mengikuti diet tanpa tambahan garam, tetapi secara konsisten ia selalu memakan
makanan fastfood dengan makanan favoritnya terdiri dari dua cheeseburger dan kentang goreng.
JP mempunyai Sejarah pengobatan yaitu
Metoprolol 50 mg sekali sehari,
glipizide 5 mg dua kali sehari (BID),
dan hidroklorotiazid 25 mg sekali sehari.
Dia jarang menggunakan obat berlebihan. Dia memiliki sejarah reaksi alergi terhadap
sulfamethoxazole. Pada masuk ke bangsal jantung, JP muncul usia yang dinyatakan dan tidak
dalam kesusahan jelas.
tanda-tanda vital saat dirawat yaitu
diam BP, 145/95 mm Hg (kunjungan rawat jalan terakhir, 130/85 mm Hg);
nadi teratur, 84 denyut / menit (kunjungan terakhir rawat jalan, 78 denyut / menit);
dan tingkat pernapasan, 12 napas / menit.
Dia tidak memiliki perifer edema atau leher vena distensi, dan auskultasi paru-paru dalam batas
normal. Pemeriksaan perut biasa-biasa saja dan ia waspada dan berorientasi 3x .
Jantung auskultasi mengungkapkan tingkat biasa dan irama dengan S1 dan S2 yang normal;
jantung ketiga atau keempat suara dan murmur tidak dicatat. A 12-lead EKG mengungkapkan
irama sinus normal pada tingkat 84 denyut / menit tanpa bukti MI sebelumnya. Semua interval
berada dalam batas normal. Nilai laboratorium mengakui meliputi:
Ht, 43,5%
Sel darah putih (WBC) count, 5000 / uL
Natrium (Na), 140 mEq / L
Kalium (K), 4,7 mEq / L
Magnesium (Mg), 1,9 mEq / L
Glukosa darah acak, 132 mg / dL
Hb A1c 7,4%
Darah urea nitrogen, 27 mg / dL
Serum kreatinin, 1,4 mg / dL
Rasio urin albumin-kreatinin, 27
Rontgen dada dalam batas normal.
Apa tanda dan gejala JP menunjukan kesamaan dengan diagnosis angina stabil kronis?

.Deskripsi nyeri dada meliputi beberapa karakteristik umum dari angina pektoris (Tabel 17-2)
,Lokasi substernal nyeri dada JP adalah khas, meskipun beberapa pasien menggambarkan rasa
sakit menjalar ke lengan kiri atau rasa sakit yang disebut daerah bahu atau rahang. Nyeri JP
digambarkan sebagai nyeri hebat atau viselike dalam kualitas, yang juga umum; kepenuhan di
tenggorokan atau rahang terjadi secara bersamaan atau sebagai pengganti nyeri dada. Dalam
beberapa kasus, pasien mungkin tidak menganggap sensasi ini sebagai rasa sakit, mereka
menggambarkan sebagai pengganti rasa tekanan atau berat. Banyak pasien mengeluh SOB.
Gejala JP terkait dengan latihan dan tenaga-baik dikenal faktor pencetus angina. Kebanyakan
episode exertional angina beberapa menit terakhir dalam durasi dan sembuh dengan istirahat.
Karena JP tidak pernah mencari perhatian medis untuk nyeri dada, respon untuk NTG tidak dapat
ditentukan. Setelah mendapatkan penjelasan rinci tentang gejala JP, dokternya dapat mencirikan
nyeri dada dan membuat penilaian global.
Awalnya, nyeri dada harus diklasifikasikan sebagai angina yang khas, angina atipikal, atau nyeri
dada noncardiac. Selanjutnya, angina juga harus diklasifikasikan sebagai stabil atau tidak stabil.
Perbedaan ini penting karena menunjukkan apakah risiko jangka pendek nya dari suatu peristiwa
koroner akut bisa mengancam jiwa. Upaya untuk mengkategorikan gejala angina JP pada skala
pengukuran yang objektif (misalnya, Canadian Cardiovascular Society Grading Skala) dapat
melenceng . Misalnya, gejala yang menetap pasien 65- tahun itu kelas II dapat ditoleransi,
namun gejala yang sama bisa secara signifikan menonaktifkan pasien aktif 50 tahun.
Nyeri dada JP adalah dari kualitas dan durasi karakteristik angina, disebabkan oleh kerja, dan
hilang dengan istirahat; Oleh karena itu, dari semua gejala JP dapat diklasifikasikan sebagai
nyeri dada yang khas. Gejala JP tidak terjadi pada saat istirahat, bagaimanapun, jadi mereka
harus diklasifikasikan sebagai angina stabil.
PERTANYAAN 2:
Menilai pemeriksaan fisik J.P. ini. Apa tanda-tanda dan gejala yang relevan dengan angina itu?
Pemeriksaan fisik biasanya memberikan sedikit informasi tentang keberadaan CAD. Temuan
paling berguna berkaitan dengan sistem kardiovaskular dimana denyut jantung dan BP dapat
ditingkatkan selama episode angina akut. Pemeriksaan fisik JP adalah karakteristik untuk pria
seusianya dengan angina. Dia obesitas dan hipertensi, tetapi pemeriksaan jantung nya normal.
Kehadiran murmurs akan diperlukan pemeriksaan lebih lanjut; tidak adanya bunyi jantung ketiga
menunjukkan bahwa ventrikel kiri dapat berfungsi normal. (Lihat Bab 19, Gagal Jantung, untuk
penjelasan dari jantung ketiga terdengar.) Tidak adanya bunyi jantung keempat di JP merupakan
indikasi dari low probability kerusakan endorgan jantung akibat hipertensi sistemik. Rontgen
dada nya, yang normal, tidak bukti tidak hadir komplikasi lainnya umumnya terkait dengan
iskemia miokard (misalnya, pembesaran jantung, gagal jantung).
Pemeriksaan fisik JP juga harus mengevaluasi kemungkinan adanya aterosklerosis di tempat
tidur vaskular utama lainnya (penyakit pembuluh darah perifer, penyakit serebrovaskular, perut
aneurisma aorta). Kehadiran xanthomas akan menyarankan hiperkolesterolemia berat, tetapi ini
tidak dicatat di JP.