CH. SCHARFETTER Clinica Universitaria, Zurich Introduccién a la psicopatologia general = EDICIONES MORATA, S. A. Fundada por JAVIER MORATA, Editor, en 1920 28004 - MADRIDTitulo original de la obra: ALLGEMEINE PSYCHOPATHOLOGIE (EINE EINFUHRUNG) © Copyright, 1985, Georg Thieme Verlag, Stuttgart Primera edicién: 1977 Reimpresién: 1979 Segunda edicion: 1988 Queda terminantemente prohibida la reproduccién total o parcial de este libro por impresién, fotocopiado, microfilme o cualquier otro medio sin permiso previo, por escrito, del Editor. © Ediciones Morata, S. A. (1988) Mejia Lequerica, 12. Madrid-28004 Derechos reservados ISBN: 84-7112-031-3 Depésito legal: M. 39.585-1988 Cubierta: J. Gémez Morata Imprime: Unigraf - Mastoles (MADRID)CONTENIDO Prélogo a la segunda edicién Prélogo ... 1. Introduccién ... 13. 15. Misi6n, meta y actitud del psicopatélogo 1.1." Misién de la: psicopatologia general La comprensién psicopatolégica aproxima al ser humano : 1.1.3, Psicopatologia como docttina del vivenciar | 114. La psicopatologia descriptiva como fundamen. to de la xpsicodinémicay : 1.1.5, El aspecto interaccional, ‘social y cultural Con respecto a la problemética del normal, sano, anor- mal. enfermo - soe : 1211. Normai 12.2, Sano/enfermo. Sintoma y sindrome ... 13.1, Sintomas psicopatolégicos. y no meramente morbosos cee fone 15.2. De los sintomas ai sindrome |. 133. Modo de enfocar los s{ntomas/sindromes 1344. Teorias relativas 2 la formacién de sinto- mas/sindromes ... ee see ete tes ee 135. Posibilidades de ciasificacion de’ sintomas Diagnstico Concepto y sentido EI proceso diagné: cimiento ... 143. El. diagndstico. Ordenacién “dentro de ae no- sologia ... . . 1.44, El diagnéstico. indicacién para ia t Observaciones cientifico-tedricas 0 como proceso de cono- 2. Consciencia 24 22. Definicién ... Sectores de funcién 22.1. 223. Consciencia de si mismo .. 708 Introduccién @ la psicopatologia general Pags. 23. Estado vigil 24, Lucidez o claridad de consciencia wee 2.5. Patologia de In consciencia, Trastornos de consciencia. Trastornos de Ja vigilancia y de la claridad de cons. ciencia .. 25.1. Descenso predominantemente cuantitativo’ de Ta consciencia. Trastornos de la consciencia y érdida de la consciencia . 25.2. Trastornos cu: 25.3. Aumento del de la consciencia) 3. Consciencia acerca del propio Yo 3.1. Definicién 3.2, Dimensiones ... . 3.2.1. Vitalidad del Yo 3.22. Actividad del Yo... a 3.23. Consistencia y coherencia dei Yo 3.24. Demarcacién del Yo 325. Identidad del Yo 3.2.6. Imagen de si mismo (concepto acerca de ‘si mismo, imagen de Is propia personalidad) 3.2.7. Energfa del Yo ... . 3.3. Constituyentes/determinantes/desarrollo 33.1. Vivencia de sf mismo y sentimienio corpo} 332. Desarrollo . 3.33. Vivenciarse a uno 3.4, Exploracién 35. Patologia . 35.1. Despers 35.2. Vitalidad del Yo . Actividad del Yo . Consistencia y coherencia del Yo Demareacién del Yo Tdentidad del Yo Imagen de si mismo Energia del Yo . 36. La patologia del Yo en las Pricosis, eatin a rico andlisis .. 37. Notas acerca de otras investigaciones ... RURGREE 5. 5 5. 5. 5. 5 4. Consciencia de experiencia y consciencia de realidad 4.1. Definicién ... Funcién Fundamentos 4. Comprobacién .. 45. Patologia En circunstancias especiales de la vida . Modificaciones de la consciencia ... 78 80 81 81 82 89 90 90 90 92 92 92 93 93 94 95 99 99 100 101 102 102 102 104 106 108 110 112 115 118 124 132 134 134 134 136 137 137 137 137Contenido 9 Pgs. 453. Demencia ... .. ees . 137 434, Trastornos “dela” consciencia’ ‘acerca’ de ‘si mismo . see 188 46, Notas acerca de la terapéutica’... 41 Orientacién 142 5.1. Definicién 142 5.2, Fumciom eo. coos ses coe oe aoe eos oe 142 5.2.1. Orientacién en el tiempo 142 522. Orientacién en cuanto a lugar 143 5.233. Orientacién acerca de la propii 143 5.24. Orientacién situativa ... soe 148 5.3. Condiciones previas 144 54. Exploracién 144 55. Patologia 145 55.1. Inseguridad y oscilacione: 145 5.52. Fallo de la orientacién: desorientacién ... \.. 145 5353. Falsa orientacin 147 534. Orientacién errnea delirante y “scontabilidad doble» 147 5.6. Causas de los trastornos de la orientacién .. a7 6. Vivenclar del tiempo 149 El. Conceptos ... 149 6.1.1. Vivenciar del tiempo en sentido estricto . 149 6.1.2. Saber acerca del tiempo, evaluacién del ti 149 62. Funcién 150 6.3. Fundamentos 150 64, Exploracién ... 161 65. Patologia 161 65.1. Acelera tiempo) 151 65.2. Lentificacién (vivencia de dila po) hasta la detencién del tiempo 161 655. Pérdida de la realidad del tiempo vee 182 6.54. Trastornos de las categorias del tiempo 152 7. Memoria y recuerdo . 154 7.1. Definicién 154 7.2. Funcién 184 73. Fundamentos 156 74. Exploracién .. 156 755. Patologta de las funciones mnémicas . 156 ‘Trastormos generals (difusos) dela sapacidad de evoc: 156 158 see ee 159 Falseamiento de recuerdos (paramnesias) 15910 Introduccién a la psicopatologia general Pags. 8 Atencién y concentracién .. 161 8.1. Definicién ... .. 161 82. Funcién . . 161 85. Condiciones previes .. 162 84. Exploracién .. 162 85. Patologia de la atencién 162 85.1. Falta de atencién y trastorno. cién ... - 163 Estrechamiento de ia atencién ... 163 Oscilaciones de Ia atencién y de’ la concentra: cién .. 163 86, Aparicién de trastornos de la atencién y “de Ia concen: tracién ... .. ve 164 8.7. Atencién y errores sensoriales « 165 9. Pensamiento, lenguaje, habla 166 9.1. Definicién 166 9.2. Funcién .. 166 93. Fundamentos determinantes cece ese ce ve os 167 9.3.1. Fundamentos psicol6gicos y fisioldgicos .. 167 9.3.2. Determinantes socioculturales we 168 94. Exploracién 168 95, Patologia 168 95.1. Trastornos formales del pensamiento : 169 95.2. Trastornos del pensamiento en relacién con trastomos de Ia vivencia del Yo 115 Afasias : 176 ‘Trastornos de la fonacién . AIT Trastornos del habla ... : 178 Incomprensibilidad del lenguaje 181 10. Inteligencia . 185 10.1. Definicién 185 102. Funcién 185 103. Fundamentos . os : co 186 Sométicos: estructura y funcién del cerebro. 186 Influencias psicolégices y sociales sobre el desarrollo del cerebro y de su funcionamiento. 187 104. Exploracion «2... « cee cee ee 187 10.5. Patologia (trastornos de la inteligencia) .. 187 105.1. it intelectuales ... ... 188 105.2. Desarrollo deficita causas psicosociales 192 105.3. Trastornos de la inteligencia en ia aiteracién de la referencia de la realidad 193 1054, Trastomos de Ia inteligencia en defecios’ sen- soriales 193 1055, Trastomnos ‘de’ in intligen “en nia Vigilancia aminorada .. 19311. 12. 13. Contenido u Pags. 105.6, Trastorno de Ia inteligencia por motivos afec- tivos .. : Afectividad 111. Definiciones LAL. Afectividad ... .. 11.1.2. Afecto, emocién, sentimiento, estado de énimo. 11.2. Fundamentos neurofisiol6; 11.2.1, Sistema nervioso central... .. 11.2.2. El sistema nervioso auténomo (vegetative) « 11.2.3. Sistema endocrino - 11.3. Clasificacién de los sentimientos ... 11.3.1. Sentimientos relativos al estado (modos de en- ccontrarse, estados de énimo) . 11.8.2. El modo de encontrase frenie a tos demas 11.4. Exploracién - 11.6. Patologia de la afectividad 11.5.1. Conceptos aislados .. 11.5.2. Sindromes afectivos ... 11.5.8. Reacciones afectivas Suprapersonales (reaccio- nes primitivas) . 11.5.4, Distimias persistentes | Percepcién 12.1. Definicién 12.2. Funcién . fine oe 12.3. Fundamentos, componentes y determinantes 12.3.1, Orgenos de los sentidos y cerebro 12.8.2. Procesos psicolégicos generales 12.8.3, Influencias personales, sociales y situativas so bre la percepcién 12.3.4. Relacién de la percepcién con la realidad 12.3.5, La relacién entre pereepcién y estado. de animo 12.4. Exploracién .. 12.5. Patologia 12.5.1. Fallo de una funcién perce 12.5.2. Anomalias dela percep 12.5.3. Alucinaciones Apercepcién . 13.1. Definicién .. 48.2. Funcién - 18.8. Premisas y determinantes .. 18.4. Exploracién 13.5. Patologia 15.6. Aparicién de trastornos de la apercepeién 193 194 194 194 194 196 196 196 197 197 197 198 198 198 198 199 214 218 216 216 216 217 217 217 218 219 219 221 221 222 225 228 241 241 241 241 242 242 24312 Introduccién a la psicopatologia general 14. Delirio 14.1. Definicién 14.2. Caracteristicas del delir 14.2.1, Realidad delirante "y interhumana comin an Significacién delirante ... ...... --. Certeza de, significacin, “independientemente de la experiencia . Distanciamiento con respecto a la experiencia general y a la conviccién del grupo y resisten- cia contra las mismas 14.2.5, Incapacidad para camt 14.2.6. Aislamiento y alienacién 14.8. Condiciones para la formacién del delirio 14.3.1, Delirio como conversién en certeza de lo afec- tivamente dado 14.8.2, Delirio «determinado» de un modo biogréfico- situativo ... 14.3.3. Delirio como reaccién a determinadas situacio nes sensoriales y a alucindgenos ... 14.3.4, Delirio en el vivenciar alterado de si mismo 14.4. Etimologia de los vocablos «delition y «deli 14.4.1. El vocablo alemén Wahsinn (demencia) | 14.4.2. El yocablo alemén Wahn (delirio) 14.4.3. Paranoide ... .. 14:4:4. Delusion 14.4.5. Delirio .. : 14.8. La ganancia en el delitio. Modo de consideracién final. 14.6. Ordenacién nosolégica del delirio 14.6.1. Situaciones experimentales ... 14.6.2. Formacién de delirio como desaroito reactive “de punto de Vista. vivencial 14.6.3. Delirio en ias psicosis afectivas | 14.6.4. Delirio en esquizofrénicos ... .. 14.6.5. Delitio en psicosis con fundamento somético | 14.7. Curso del delirio ... 14.7.1. Delitio en psicosis afectivas ... -.- 14.7.2. Delirio en psicosis con fundamento somatic 14°73. Delirio en situaciones especiales 14°7/4! Delirio en esquizofrénicos 14.7.5: Desarrollos delirantes Biogrticoetcacivos ve venciales 14.8. Efecto del delirio sobre el entorno 14.8.1. Distanciamiento 14.8.2. Aceptacién ... 1.4/8.3. Prolongacién 14.8.4. Participacién | 2 14.9. El delitio desde el punto de vista transcultural 14.9.1. Influencia cultural sobre la tendencia a la for- macién de delirio .. - see Pags. 244 244 247 247 250 258 258 259 260 262 264 266 273 274 278 278 279 279 279 279 280 282 282 283 284 286 286 288 288 288 288 289 289 289 291 291 291 291 292 292Contenido 13, Pgs 14.9.2. Influencia cultural sobre el contenido del de litio ... . . 293 14.9.3. Cultura y formacién de delitio “ ve 294 14.9.4. Cultura y curso del delirio on 294 14.10.Hipétesis acerca del delirio ... . vee ne 294 1410.1, Psicoandlisis wo. oo. co vee vee one oe 294 14.102. Psicologia anaiitica — 295 14:10.3. Psicologia individual 296 ce 296 1410.4. Paleopscologa 1410.5, Psicologia de la configuracién et 4a Gesiai. 297 14:10.6. Cibernética ... 298 14.1.7. Neurofisiologia 299 14:10.8. Consideracién pluridimensional.. ... 299 14.10.9. Andlisis existencial, analitica del «ser ahi y anélisis del «ser ahi» . ves 800 14.10.10. La Hamada psiquiatria antropolégica -. | 301 15, Iniciativa (actividad bésica, espontaneidad) ... ... ... 302 15.1. Definicién a . coe 802 15.2. Funciones -. ... So 808 15.3. Fundamentos anatémicos y fisiolégicos 303 15.4. Posibilidades de investigacién de la iniciativa 304 16.6. Psicdpatologia formal descriptiva de la iniciativa 304 155.1. Disminucién de ia iniciativa 804 155.2. Aumento de la ini 305 186. Aparicién de las anomalias de la iniciativa ... 305 15.6.1, Peculiaridades caracterfsticas de la personali- dad por parte del nivel de la iniciativa 305 15.6.2, Trastornos adquiridos de la iniciativa 305 16. Motérica ... : see 810 16.1. Definicién . 310 162. Funcién ... ... oe 310 16.3. Fundamentos ... . Co all 164. Exploracién ae 312, 165. Patologia de la motérica ... ... ... on 312 5.1, Patrones motores ... . 313 165.2. Tic .. 313 1653. Sindrome de Gilles de la “Tourette (maladie des tics) .. . 314 16.5.4. Hipocinesia, ‘acinesia, estupor ... ... 314 1655. Hipercinesia, agitaciOn catatOnica, raptus ...... 317 16.5.6. Muecas, gesticulaciones, paramimia 318 165.7. Persstencia en una postira (catalepsie, este: : fa postural 318 16.5.8. Negativismo .. nn 319 1659." Estereotipias motoras ..... - Lo B19 165.10. Beopraxia (imitecion "de postures y movi- mientos) . . 821 165.11. Comportamiento extravagente e inadecuado ... 32214 17. 18. 19. 21. Introduccién a la psicopatologia general Pags. Agresion ... ... co ee 323 17.1. Definicis 323 17.2. Funcién 323 173. Representantes nerviosos centrales 325 17.4. Exploracién 325 175. Patologia ... 325 17.5.1. Aumento de la agresividad ... se wes. 325: 17.5.2. Disminucién o bien inhibicién de la agresividad 327 17.5.3. Agresion y agresividad . ve BRB Obsesiones y fobias ... 333 181. Obsesiones 333 18.11. Definicion 333 334 1812 Clasificacion de las obsesiones |. 182. Fobias ... . 336 182.1. Definicién ... ... 336 1822, Clases de fobias . 336 183, Causas de las obsesiones y fo 337 183.1. Sintomas obsesivos aislados’ 337 183.2 En la enfermedad obsesiva .. 337 Actos impulsivos . en aon . 342 19.1. Definicién . 342 19.2. Patologia ... . 342 19.2.1. Poriomania (dromomania, fugues)... .- 342 19.22. Impulso a coleccionar (collections) 343 19.2.3. Piromania ... ... we 343 192.4. Cleptomania .. 343 19.2.5. Dipsomanfa 343 Pulsiones (funciones conativas) ... ... ... fees 345 20.1. Definiciones 345 20.2. Sinopsis y clasificacién ... .. 346 20.2.1. Sinopsis de las necesidades (y de los actos sa- tisfactorios de necesidades) 346 20.2.2. Clasificacién clinica-préctica de las pulsiones. 347 20.3. Fundamentos y determinantes ... . . 347 203.1. jones de representacion anatémica ... 347 203.2. fp hormonal-y metabdlica 348 203'3. Aferencia sensorial . 348 2033/4. Procesos de aprendizaje ... .. 348 204, Exploraci6n eco cee cis ee ee oe = 348 205: Patologia .. 349 205.1. Hambre (apetito) 349 205.2. Sed F 351 205.3. Defensa contra peligros 351 Sexualidad . fee so ee 852 21.1. Definicién .. 352 21.2, Fundamentos 352Contenido 15 Pags. 21.3, Desarrollo 353 214. La cuestién relativa a la norma... oe. oe cee vee 854 21.5. Patologia .. 356 215.1. Objeto sexual anormal 358 2152. Practicas sexuales anormiales | S367 215.3. Conciencia anormal acerca dei propio sexo... 373 3154, Anomalias de la intensidad pulsional ..... 374 2155. Trastornos de la potencia ... LIL 376 21.6. Incesto 380 21.7. Prostitucién y desamparo social sexual .. 380 Bidliografi oo. oe oe soe soe oe foe o 881 Indice de materias .. 417A todos los enfermos de los cuales aprendo y a todos aquellos que les cui- dan y atienden. iveeecintown eh IaTT:, . Dr Lizard Cruzado Diaz MEDICO P: CMP sear RA RINE. 17189PROLOGO A LA SEGUNDA EDICION Desde 1976 ha vuelto a acrecentarse el interés por la psi- copatologfa en la clinica y la investigacion, BLANKENBURG, que es dentro del ambito de lengua alemana el mas impor- tante representante de la psiquiatria antropolégica, sefiala en su reflexion acerca del problema de los fundamentos de la psicopatologia (1978) al objeto de esta tltima: limitacio- nes del “poderse comportar” y del “poder vivenciar”, con lo que queda mostrada indirectamente la ubicuitaria actualidad de la psicopatologia. Y precisamente en este sentido es im- portante la afirmacién de BLaNKensuRG relativa a que la psicopatologfa, en su acepcin clisica, no basta para la acti- vidad psiquidtrica-psicoterapéutica-rehabilitadora. La psicopatologia alemana clasica, que hallo su més pura expresion en Kurt Scuwerer, ha sido continuada por su alumno G. Huser en la misma orientacién que su maestro (Huser, 1979; 1982; Huser y Gross, 1977). Guatze (1978/ 1981), que presta especial interés a la dependencia interac- cional de toda la sintomatologia psicopatologica (GuaTzeL, 1982), intenta una amplia sinopsis de la psicopatologia ge- neral y de la especial. Para BurcuarD (1981), un modelo jerarquico: constituye el fundamento de una psicopatologia sistematica. E] estructuralismo da lugar a reflexiones acerca de la psicopatologia (Lute, 1982; Perens, 1982; Lana, 1982). JaNzaniK, que empleé en 1959 Ia psicologfa estructural de Krvrcer y Wettrx, en psicopatologia prosigue el em- pleo de la interpretacién dinamico-estructural (vaciamiento dindmico, derrapamiento coherencia dindmico-estructural y deshiscencia) (1980).20 Introduccion a la psicopatologia general Warzcawick (1974/1979) ha hecho conocer a los paises de lengua alemana el principio psicolégico de comunicacion- interaccién, demostrando precisamente que la psicopatolo- gia se debe a la praxis, como fundamento de los modos de actuacion terapéutica. Un esencial enriquecimiento de la psicopatologia de diversas formas patologicas, y que resulta asimismo fructt- fera respecto a la psicodinamica y alas indicaciones de accion terapéutica, es la aplicacion de concepciones relativas a la teorfa de los roles, cuyas posibilidades ha expuesto Kraus (1980), elaborindolas detalladamente con respecto a las enfermedades afectivas (1977). En cuanto a la proximidad del diagnosticador y terapeu- ta al paciente constituye una importante demanda la pro- puesta de Dozrner (1978) acerca de una psicopatologfa del encuentro. De un més alto nivel de cooperacion empética- simpatica entre terapeuta y paciente procede la concepcién de psicopatologia comunicativa de Beneverti (1983, a,b,c.d), cuya manifestacion més impresionante es quizé la “alucina- cion terapéutica” (ScHarrerrer y BeNevertt, 1978). En Inglaterra ha aumentado el interés por una psicopa- tologfa intemacionalmente comunicable (KRazurL 1979, IPSS de la OMS, 1979, Scuarrerrer:: traducci6n revisada de la presente introduccién, 1980; Sever y Zanowit, 1983). La psicopatologfa francesa se interesa por la alemana (véase en especial Borow y cols., 1983), mientras que la sindromé- tica francesa se ha hecho abordable para el psiqufatra ale- mén en su propia lengua (Dunker y Kutuanex, 1982). A partir de una nueva consideracién de la psicopatologfa de Kranpeuin y Scunerwer por la investigacion psiquidtrica norteamericana se ha desarrollado el manual de diagnéstico de la American Psychiatric Association (DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual, 3* edicion, 1980), que actualmente relega al segundo lugar a la International Classification of Diseases (ICD-9 de la OMS, 1977). La psicopatologfa rusa, que ha accedido al lector de ha- bla alemana por el libro de Sweswewsky (1977), refleja en muchos aspectos la antigua psicopatologfa alemana de prin- cipios de siglo. Otros pafses del bloque oriental aceptan laPrélogo ala segunda edicién 21 psicopatologta de Leonuarp (1972), basada en la tradicion de Werwicke y Kuxist. América latina, Africa, Asia meridional y oriental se orientan, segin cuales sean sus antecedentes coloniales y las intenciones de los diversos psiquiatras, segin la psiquiatria inglesa, francesa, americana 0 alemana. La psicopatologfa comparativa intercultural (transcultu- ral) muestra patrones reactivos culturalmente especificos, asf como formas ubicuitarias del enfermar humano (Mureny, 1976; Premrer y Scorn, 1980) como, por otra parte, la etnomedicina y la etnosociologia muestran patrones basicos de comportamiento patoldgico, interaccion y procesos cura- tivos correspondientes a la actuacién, no cientffica, del cu- rador indigena (hechicero, sacerdote sanador, chamén, curandero) (Price, 1976; Tsenc y cols., 1981). La fenomenologia de sectores de la conciencia distintos de la conciencia vigil media (en donde, exclusivamente, se da psicopatologfa, vease Scuar Ferrer, 1983) se ha convertido en objeto de estudios descriptivos (como por ejemplo los de Gror, 1978; Tart, 1969; SieceL y West, 1975; FiscHer, 1975) y recientemente también empfricos (Dieraicu, 1984). La psiquiatrfa transcultural, la moderna investigacion de Ja conciencia (mediante farmacos, meditacién, deprivacion sensorial, inundacién, etc.), fenomenologia de las religiones, etnologia, epidemiologia, incluyendo comparacién entre los sexos (AL-ISSA, 1982), sociologfa (incluyendo la antipsi- quiatria) han contribuido a las reflexiones actuales sobre anormalidad, enfermedad y terapia en psiquiatria (Scuar- Ferrer, 1982) que han contribuido a poner en claro las di- mensiones de los diversos conceptos de enfermedad y sus relaciones con la “asistencia” institucional de diversos gru- pos de individuos de comportamiento desviado, asi como la correspondiente relacién con la profesionalizacion de los terapeutas. Pero los nuevos puntos de vista no modifican nada en cuanto a las finalidades basicas de la psicopatologia general: 1) Captar, describir y denominar modos de comportamien- to y devivencia fundamentalmente posibles en el hombre,22 Introduccién a ta psicopatologta general y ello de un modo intersubjetivo e interculturalmente comunicable. 2) Mostrar su topograffa como fenémenos de desviacién de funciones de la conciencia vigil media (y como reaccio- nes a ello). Los fenémenos similares correspondientes a la conciencia no cotidiana (sub-supra consciousness) no son objeto de la patologia. 3) Ha de tratar cientéficamente la doctrina acerca de los sintomas (y la sindromitica de ella derivada): ha de per- mitir establecer constructos (‘‘enfermedad”) que puedan ser objeto de investigacion etiolégica (causal, multicon- dicional, sistémica, v: Cromer, 1982) y de terapéutica. A este propésito fundamental est4 encaminada también esta nueva edicién. ;Qué es lo que el psiquiatra encuentra como observable y posible de réplica y que pueda compro- bar de un modo fiable como intra- e interindividualmente caracter{stico (como patrén, tipo, sfndrome, cuadro elini- co) y que pueda denominar, para poderlo convertir con ello en objeto de ulterior investigacién? El proceso construccién de un cuadro clinico ha de in- terpretarse desde el punto de vista de la psicologfa de la Gestalt: los estados de cosas y los patrones de bisqueda del investigador (internalizados y previamente dados en el inven- tario de preguntas) estén determinados por su personalidad, su motivacién, la situacion interaccional de la entrevista, y no por una supuesta seleccién “objetiva” de percepciones. Los fenémenos psicopatolégicos son Gestalten, configura- ciones, cuya génesis est4 codeterminada por la tendencia a la pregnancia y la dotacién de significado por parte del investi- gador/terapeuta. La desmembracién de la Gestalt ‘“cuadro clinico” en sfntomas, como unidades descriptivas mfnimas, en experiencias subjetivas (symptoms), en signos objetivos (signs), constituye un proceso secundario. El paciente, como portador y productor de sfntomas no es algo socialmente aislado: se desarrolla, enferma, sana o deviene enfermo cré- nico en un émbito comunicativo (intrafamiliar, extrafami- liar, social, institucional). Y éste se halla también codetermi- nado por el investigador-terapeuta: de modo reflexivo ePrélogo ala segunda edicion 23 intencionalmente explicito o bien implicitamente no refle- sivo, de wodo sanador o no sanador. A una psicopatologia reflexiva de esta indole, como fundamento de la investiga- cién y la terapia somatolégica y psicosocial ha de servir esta introduccién. Se halla histéricamente ajustada, determinada por la epoca, provisional y habré de ser titil hasta que pueda ser sustituida por otros conceptos nuevos y mejores.PROLOGO eabescnsnccnennannnsnnnionnnetpacoes Dr, Lizardo Cruzado Dfe MEDIC CSIQUIATRA Todo cuanto vemos, podria ser también RINE. 17189 distinto. Wirtcensrein (Trac. 5. 634). Esta introduccién a la psicopatologfa general es resultado del trato con pacientes, estudiantes y graduados; con aquéllos, de un modo simulténeamente terapéutico ¢ investigador; con éstos, a través de las clases y del didlogo. ‘Ya era tiempo de considerar lo que de la psicopatologia general resulta utilizable para nuestro Ambito y también es tiem- po de elaborar descripciones admisibles internacionalmente de conceptos psicopatol6gicos, con arreglo a la International Clas- sification of Diseases de la Organizacién Mundial de la Sa- lud (OMS) (véase bibliograffa bajo «OMS») y al correspon- diente glosario. Y ello es tanto més urgente en vista de la creciente densidad de interconexiones de la psiquiatria en todo el mundo. Sin olvidar que, en todo momento, lo que importa es buscar, bajo las multiples teorias, lo que lisa y anamente se nos presenta y cabe encontrar: el propio hombre enfermo. He incluido aqui aquello que me ha parecido vilido de la obra de multitud de psiqufatras, partiendo de mis propias ob- servaciones. La Psicopatologia general de JasPERs contintia manteniendo su validez por lo que se refiere a una meditacién sobre los métodos (1.* edicién en 1913, perfeccionamiento hasta 1942; luego, tan sdlo reimpresiones). La pasién por la biisqueda de sentido, el afén de comprender y los interrogantes que animan la obra de FREu contintian ejerciendo efecto sobre nosotros. Los fenomendlogos, antes y después de Heipeccer,26 Introduccién a Ia psicopatologia general han aguzado nuestra mirada y han mostrado vias para la her- menéutica. Los clinicos han informado a partit de su experien- cia y conocimientos personales. Los investigadores de orienta- cin empirico-experimental-estadistica han puesto de manifies- to el valor y los limites que el recuento y la medicién tienen, cuando son aplicados en el hombre. Lo que aqui expongo es el estado de mi comprensién; que constituye, en primer término, més que una comprensién un entendimiento propio, personal, consigo mismo, acerca de algo (GADAMER, 1972, pag. 246); quie. re decirse que no puede lograrse, en modo alguno, en coinci- dencia completa con otros. Parte de lo expuesto en el presente libro se halla atin insuficientemente inquirido, en el sentido de «dejar al descubierto» (Offenlegen) (GADAMER, 1972, pagi- na 283) y mantenerse uno mismo abierto a Ia demanda de la «cosa», es decir: de la existencia de los pacientes, de ser recta- mente comprendido y de recibir una respuesta adecuada. Hemos de aventurarnos a la proximidad, al cauto «ataque», «que, no obstante, deja que se exprese la naturaleza» (HEIDEGGER, 1959, pagina 71). Nuestra misién consiste en escuchar su lenguaje y hablar acerca del mismo. El texto es escueto y esté concebido como base para una elaboracién en forma de seminario. La informacién, registrada a manera de protocol’, sobre la realidad viva de los enfermos, es en ello mAs importante que las opiniones de los mas diversos autores y que reproducir miltiples neologismos y constructos terminolégicos. No es nuestra intencién discutir a fondo otras tentativas. La bibliograffa incluida al final de la obra (ordenada por capitulos) contiene trabajos previos y otras perspectivas. La clasificacién bésica se puede ver en el indice. Los capi- tulos estén mezclados, por lo que se refiere al Iéxico. El pro- yecto de una unidad (tal como se intenté en la importante obra de H. Ey, 1967, Das Bewusstscin [«La consciencia»] *) nu esté 2 En el texto P (protocolo) y un néimero. La mayoria de los ejem- plos se han obtenido a partir del trato con esquizofrénicos. Parte de ello se repite en diversos lugares para ilustrar lo que se dice. Pera ejemplos detallados, véanse Basu (1955), Conran (1958), Para autoexpe- Fiencias véanse KAPLAN (1964), SOMNER y OSMOND (1960, 1961). * Hemos preferido utilizar en esta obra la palabra «consciencia», del alemén Bewusstsein, en lugar de «conciencia», del alemén Gewissen, para diferenciar claramente el estado consciente, ‘de la pura conciencia mo- ral. (N. del T.)Prologo 27 atin claramente definido. Por ello, los capitulos correspondientes a los diversos aspectos y funciones aparecen atin inconexos, no constituyen un «todo». Las preguntas de un enfermo (P 7): «cEntiende el psiquiatra algo acerca del hombre? {Qué direc- trices tiene el psiquiatra?», ha de estar siempre ante nosotros, como advertencia (véanse a este respecto KELLER, Kunz, BRAU- TIGAM, TELLENBACH, mencionados por GaDAMER y VOGLER, tomo 6, 1974). Lo esencial se encuentra en los capitulos sobre consciencia (en especial sobre consciencia del Yo y del Si-mis- mo), sobre delirio y sobre percepcién. Se han afiadido algunos datos sobre terapéutica, que resultan del modo de consideracién de estos estados. Tan sdlo aludimos muy someramente a los fundamentos psi- colégicos normales* y neurofisiolégicos* de los temas mencio- nados, asi como a ia técnica de exploracién‘. La psicologta clinica, basada en los tests” y la psicopatologia experimental ', se han convertido en sectores aut6nomos, pero que adquieren constantemente su planteamiento de cuestiones y su metodolo- gia a partir de la observacién cuidadosa y de la descripcién. 2 Véase, sobre todo, Gortscuatpr y cols. (1966). 9 Véanse: BENEDETTI (1973), CHALMERS 'y cols. (1971), Devay_y Pictot (1966), Ecctrs (1970), Hasster (1967), Hess (1962), June, R., (1967), PeRRET (1972), Perers (1967). * Véanse, p. ej., ARGELANDER (1970), KiNp (1973), MEERWEIN (1974); DUEHRSEN (1981); para mas datos vease pag. 64. 5"Bibliografia en’ EYSENCK (1973), ScHRAML y BAUMANN (1975), BRICKEN- Kamp (1975). © Para bibliografia véanse: ScHOOLER y FELDMAN (1967), ConEN y MeveRs-OsterkaMP (1974), MevER-OSTERKAMP y CoHEN (1975).1. INTRODUCCION 1.1, MISION, META Y ACTITUD DEL PSICOPATOLOGO Tan sdlo se ve bien con el corazén. (Exuréay,) 1.1.1. Misién de la psicopatologia general La psiquiatria quiere ayudar al enfermo, sean cuales fueren los motivos que se supongan para ello, Mas, desgraciadamente, no puede afirmarse haber logrado siempre plasmar con éxito esta buena voluntad en una actuacién acertada, si bien cuenta en su haber con buenas acciones. Sabemos atin muy poco acerca de cémo se originan las maltiples crisis existenciales de las que se ocupan psiquiatras y psicdlogos clinicos y de cémo podemos resolverlas, cémo las podemos alivier mejor, curar o incluso prevenir. Cuanto més aprendamos a explicar y comprender, tanto més se lograré todo ello. Esto supone que, previamente, hemos de captar del modo més exacto posible la vivencia y el comportamiento del hombre al que designamos como enfermo, en vista de su contexto biogréfico y sociocultural. No existen critetios que gocen de comin aceptacién con respecto a la aptitud para esta profesin, ni, en general, criterios selectivos para la misma, La Menninger Clinic (de orientacién psicoanalitica) ha ela-30 Introduccién a la psicopatologia general borado métodos de seleccién para quienes desean formarse en psiquia- tria, Estos candidatos son examinados por un comité seleccionador me- diante una (0 varias) entrevistas, asi como por medio de tests (Rorschach, TAT, asociacién de palabras). En el curso de los exémenes se correla cionan rasgos de la personalidad y resultados de los mismos. Se mostré muy dificil realizar una buena investigacion de la actitud. La entre- vista libre, Hevada a cabo por un psiquiatra experimentado, complemen- tada por algunos datos procedentes de tests, parecid el método con el que se obtienen mejores resultados. Lo que importa no es tanto la presencia de signos patol6gicos patentes (neurosis, perversiones, psico- patias, psicosis), como la captacién de rasgos de la personalidad dentro del amplio espectro de lo no patolégico. La integridad personal, ia au- tenticidad y modo de expresarse, el oportunismo, la seriedad, la honra- dez, etc., se intuyen mejor a través de un libre didlogo. Un’ comporta- miento controlado o més bien supercontrolado se revelé més favorable que Ja impulsividad y que una tosca extraversién. Especialmente im- portante, si bien resulta dificil de captar, es la emotional appropiateness. Es preferible una célida actitud emocional silenciosa e indirectamente sentida, que su manifestacién verbal 0 mfmica. El problema referido a la motivacin es especialmente dificil de aclarar: auténtico deseo de ayudar, por amor y capacidad de identificacién (sin dejarse dominar demasiado por esta iitima y sin actuar como representando un papel), y no un pseudoaltruismo por sentimientos de culpa o como formacién reactiva por ‘hostilidad y sadomasoquismo, por afén de dominio. No constituye un buen signo la excesiva confianza en sf mismo (presun- cién). La curiosidad, como sed de saber, ha de hallarse libre de carga sexual (voyeurismo). Es favorable un auténtico deseo de investigar, siendo también conveniente un elevado CI verbal en el test de Wechsler (superior a 119). Otras variables importantes son la objetividad ¢ iden- tidad con el status frente a autoridades, paraprofesionales y personas independientes. Criterios (globales) especialmente buenos resultaron de la calidad de la lebor desarrollada en la préctica de la psiquiatrfa (véan- se detalles en Hout y Lusorski, 1958). La psicodinamica del terapeuta ha sido objeto de diver- sas reflexiones, incluyendo en éstas la psicopatologfa de las profesiones sanitarias (Martin, 1981; Forp, 1987). Se alude a una experiencia anterior, propia o ajena, de enfermedad, en la que sc imponfa la poderosa figura del diagnosticador y sanador. E] miedo a la enfermedad y a la muerte puede con- ducir a formaci6n reactiva (lucha en contra). En el incons- ciente del terapeuta, y segin la fantasfa psicodinamica del intérprete, hay mucho que suponer: canalizacién de agresi dad sublimada, superacién de sentimientos de desvalimiento frente al padre, en la identificacién con el rol de médico car- gado de poder, compensacién de insuficiente carifio por parteIntroduccion 31 de la madre, proporcionando a otros carifio terapéutico, defensa contra insuficiencia, desvalimiento, impotencia a través de una omnipotencia narcisista (reaccién contrafobi- ca), necesidad narcisista de ser admirado, transformacién en altruismo del odio y del dolor negados. Guscensvent (1983) ha popularizado la problematica de poder, y Scumreppaver (1977, 1983) los componentes narcisistas al describir el “‘sindrome del ayudador” comple- tandolo en 1983 con inclusién de puntos de vista psicoso- ciales. La psicopatologfa del ayudador esta caracterizada por una elevada cuota de enfermedades afectivas (depresiones), sticidio, adicciones, personalidades obsesivas-compulsivas con deficientes capacidades sociales, asi como por conflictos conyugales (Martin, 1981; Forp, 1983), en lo que, como muestran el dios médico cojo helénico Heruatstos y deter- minadas peculiaridades del modo de ser del hombre-médico, puede resultar fecunda la experiencia acerca de la propia vulnerabilidad, incluso como preparacién para una actua- cién samaritana. La psiquiatria precisa de la convivencia idiogrdfico-casuisti- ca' y de la investigacion nomotética de correlaciones regulares *. Deberiamos abandonarnos a una participacién emocional-empé- tica, e incluso tolerar conmociones e impactos afectivos y, al mismo tiempo, tomar conocimiento de un modo intelectual- racional y aprender a elaborarlo. El objeto de la psiquiatria es, en cada caso, un ser humano total en cuanto a la historia de su devenir. Tan s6lo obtendremos informacién al respecto si tomamos a dicho ser humano com- pletamente en serio y procedemos delicadamente con él. Luego podemos entendernos entre nosotros acerca del enfermo. Ambas cosas constituyen misidn de la psicopatologfa. Aprenderlas es algo correspondiente a la formacién bisica de todo aquél que ha de tratar con pacientes psiquidtricos. La psicopatologfa ha de ensefiarnos a escuchar, experimentar y describir en el trato con el enfermo, como punto de partida para las reflexiones 1 Es decir: dedicado por completo al hombre individual. 2 Es decir: buscando reglas, buscando Jo suprai32 Introduccién a la psicopatologia general nésticas que conduzcan a indicaciones de procedimientos tera- péuticos y para toda investigacién. 1.1.2. La comprensién psicopatolégica apro: al ser humano Los sintomas psicopatolégicos son signos, cuyo significado hemos de comprender, como sucede con todo aquello con que nos encontramos. Esta es la meta, pero no puede afirmarse, en modo alguno, que esto se logre siempre en el caso individual. Lo que primeramente importa es ver los signos y describitlos. Describir y denominar, no significa, bien entendido, fijacién alguna del modo de vivenciar y de comportarse por parte de un ser humano. En miltiples ocasiones (y por desgracia no siem- pre de modo injustificado) se ha reprochado a la psicopatologia descriptiva que tan s6lo busca y fija, precisamente, lo patolégico. Se trata de un camino equivocado, ya que la psicopatologfa nos deberia conducir més préximamente al hombre total y no limitarse a mostrar sus modos anormales de vivenciar y de com- portarse, sino poner también de manifiesto ante nosotros, preci- samente, aquello que hay adn en él de sano, a fin de que sepa- mos con qué y hacia qué podemos trabajar terapéuticamente. Cuando tratamos asf con personas que no logran abrirse paso en la vida, ni adaptarse a ella, no se trata en la exploracién psiquidtrica de un «ceremonial de degradacién» (GarriNKeL, 1956), ni tampoco ha de ser «un acto politico» negativo «la eleccién de sintaxis y vocabulario» (Laine, 1967, pag. 54). Hace ya tiempo que se nos lamé la atencién acerca de la «seduccién del lenguaje» (Nierzscue). 1.1.3. Psicopatologia como doctrina del vivenciar El paciente no «tiene» sintomas, sino que vivencia deter- minadas experiencias y se comporta asi de un modo, describible, desviado con respecto a la norma del grupo. Nada de lo que hace es, sin mds, absurdo. No se trata aqui de una afirmacién de indole cientifica, sino del reconocimiento de la psicopatologia como doctrina del vivenciar y camino hacia la terapéutica. Tan s6lo adoptando esta actitud nos ajustaremos al hombre enfermo.Introduccin 33 1.1.4. La psicopatologia descriptiva como fundamento de la «psicodinémican La psicopatologia descriptiva no es psiquiatria estatica. Aquél, precisamente, que ha aprendido a observar y describir cuidadosamente y con sentido de autocritica, reconocerd con claridad que en la psicopatologta se trata de algo que esta ince- santemente en movimiento y no de algo rigido, que no existe contradiccién alguna entre la psicopatologia descriptiva y la Hamada «psicodindmica», sino que una psicopatologia puramen- te descriptiva constituye el fundamento de una historia del de- venir que no se pierde en lo especulativo *. También la conside- racién categorizante tiene en cuenta el contenido comunicativo del-sintoma susceptible de descripcién. Constituye asi una pre- misa de la investigacién de un individuo en su correspondiente «situacién» biogréfica, Jo cual significa también siempre un devenir dependiente de la comunidad. 1.1.5, El aspecto interaccional, social y cultural Para el psicopatélogo est claro que el vivenciar y el com- portamiento de un ser humano se hallan en miiltiples, vivas y mutuas interrelaciones. El hombre ha de ser considerado siem- pre dentro de su contexto social, jamés aisladamente. Por ello, toda psiquiatria auténtica es psiquiatria social. Una personalidad tan sOlo puede desarrollarse en una comunidad (proceso de so- cializaci6n), lo cual es valido tanto para sanos como para en- fermos. El desarrollo de la personalidad y Ia evolucién social no pueden ser sepatados, al igual que el desarrollo somético y el psfquico, ya que ambos se unen para formar un ser humano vivo (lit. en Battes y Scuate, 1973). En ello no hay que dejar de tener en cuenta la herencia aportada (véanse sobre todo los 3 Véase Frevp, 1931 (en el prélogo a Nunserc): «cuando la espe- culacién no pierde jamés la guia de la experiencia». Fentcnet (1971, pagina 416): «The ‘microscopic’ studies of psychoanalysis presuppose the 'macroscopic’ studies of psychiatry, in the same way that histology presupposes anatomy.»34 Introduceién a la psicopatologia general estudios sobre adopcién) ‘ y con ella también las pautas de com- portamiento que caracterizan a la especie Homo sapiens (E1BL- EIBLSFELD, 1969, 1972, Lorenz, 1963). EI vivenciar y el comportamiento de un ser humano varfan- de acuerdo con el entorno, es decir: también con arreglo a cémo se logre o bien fracase el diélogo con él, a cémo consiga quien realiza la entrevista al enfermo hacer que éste-se manifieste y ogre conducirle a una visi6n comprensiva acerca de si mismo. El diélogo, el saber escuchar y el comprender acertadamente constituyen un arte y, por tanto, algo que no puede considerar- se nunca como definitivamente concluso. Si se logra el diélogo, ceden muchos de los sintomas calificados como psicopatolégicos, para retornar en cuanto la persona en cuestién se queda sola 0 ha de vivir en un entorno insano, es decir: aislado o insoluble- mente contradictorio. Asi pues, jamds hay que considerar a un enjermo como aislado de lo que le rodea. La pregunta, por tanto, no consiste en existe «la esquizofrenia*»?, sino gen qué medio ambiente, bajo qué circunstancias un ser humano vivencia y se comporta del modo que hemos convenido en designar como esquizofrénico? *. La capacidad de introspeccién del enfermo no depende solamente de su estado de consciencia y de su ca- pacidad intelectual de autorreflexién, sino que varfa con arreglo a su origen social y su pertenencia a una clase determinada, con su formacién escolar, con su trasfondo social y cultural. ‘Apenas le resulta posible al individuo liberarse por completo de la visi6n del mundo correspondiente al propio grupo cultu- ral y a su «escuelan. Y esto es asimismo vélido con respecto al propio psicopatélogo. La psiquiatria transcultural nos ha mostrado claramente la relatividad cultural del vivenciar y del comportamiento huma- nos, asi como la imposibilidad de considerar a los hombres desde el punto de vista de normas vélidas para todos‘. Aquello + RoseNTHAL, 1968, 1970. + Boss, 1971. + Ver: Huser, G., y Kranz, H.: Esquizofrenia y ciclotimia, Madrid, Morata, 1972. (N. del T.) © Kiev, 1972; Lepra, 1972; PrerrreR, 1970; WuLrF, 1972; Zusin y Honr, 1967. Las dos revistas transculturales mas importantes son: Jour- nal of cross-cultural psychology, Londres-Washington, y Transcultural psychiatric research review, Quebec-Canadé.Introduccion 35 que es normal en una situacién y en una cultura determinadas, puede ser anormal en otras’. Por otra parte, la psiquiatria in. tercultural comparada muestra también que hay personas en todo el mundo que padecen de un modo similarmente descrip- tible, aun sin sobrecargas manifiestamente superiores a las que se dan por término medio en su grupo y en la medida humana general. 1.2, CON RESPECTO A LA PROBLEMATICA DE NORMAL, SANO, ANORMAL, ENFERMO (figura 1) Estos conceptos no pueden definirse, en modo alguno, de manera suficientemente clara. Por ello esté vigente atin la dis- cusién acerca de los mismos (DEvEREUX, 1974; DORNER, 1969, 1974; Keupp, 19724; Kunz, 1954-55, 1975 a; PopuaL, 1925; Scnnetwer, 1967), en parte, en enfrentamientos ideoldgicos uni- laterales (Laine, 1964, 1967; Szasz, 1961 a, 1961 6, 1970. y otros). El defecto principal es el uso valorativo (socialmente discriminativo) de estos conceptos. Normal Anorr positive negative 7" (genio) ' eterme, en sentido sano“ nO entero mpiio fenferina, en sentido Figura 1 medica Tigges MEDCo Psu” CMP, 36978 ™ RINE 17189 En la guerra, matar es lo normal, en la paz no lo es en nuestra esfera de cultura. En las culturas de cazadores de cabezas, un determi. nado modo de matar es normal; en otras culturas lo es matat a ancia. nos y a hijos no deseados,36 Introducci6n a la psicopatologia general 1.2.1. Normal Las normas (del latin “norma”: medida, regla, escuadra para arreglar y ajustar maderos, piedras y otras cosas, pres- cripcién) son ineludibles e imprescindibles en nuestro trato ordenador con el mundo, as{ como para nuestra inclusion en una comunidad y para que persista la sociedad. La ineludibi- lidad de las normas se advierte incluso claramente en el he- cho de que también el enfermar, y el enfermar psfquico, se halla sujeto a norma, por lo que se refiere al modo de com- portamiento y al reconocimiento social como “enfermo”. Existen incluso normas de lo anormal, si bien vagas, en el sentido de trastorno psiquico (estar ‘“oco”). Aquél que co- rresponda a este patron ha de adoptar el rol institucionali- zado del enfermo (Murruy, 1976). Las normas se hallan al servicio de la creacién y el man- tenimiento de estructuras sociales. Son necesarias para la supervivencia de los miembros de la sociedad (defensa con- tra ser muertos o expulsados) e incluso de la especie. Apor- tan ventajas al individuo y a la sociedad, las cuales, de todos modos, se pagan con determinadas limitaciones. Las normas le proporcionan al individuo proteccién, se- guridad, cobijo. El comportamiento propio y el ajeno se hallan reglamentados, previamente dados y por tanto son calculables, evaluables, previsibles. El comportamiento pro- pio se halla incluido en el contexto social, es comunicable, resulta inteligible y aceptado. Las normas ahorran realizar, en cada ocasion, un nuevo esfuerzo adaptativo. Asf, una per- sona individualistamente orientada (que experimenta a su sociedad més bien como un no Yo que como Yo grupal) puede sentir un cierto angostamiento e incluso una determi- nacién de su comportamiento por parte de los demds. Las normas.pueden reprimir también modos de existencia y ex- periencias vitales personalmente configuradas e insOlitas o bien rechazarlas con intolerancia —siempre que la sociedad no tenga ya dispuestas para ello especiales reglas de funcio- namiento. Las normas aseguran la persistencia de la sociedad pero también, y por su rigidez, pueden conducir a una deficienteIntroduccion 37 adaptacién y poner en riesgo de decadencia y caida a una sociedad o una cultura. Advertir las normas (“reconocer” las normas) y estable- cer normas corresponde al dominio de la vida y del mundo. Al interrogarse acerca de su origen hay que diferenciar entre Ja historia de la formacién del “saber” individual y colectivo acerca de normas, y el motivo para su establecimiento. Las fuentes de la certeza acerca de normas (patron inter- nalizado de normas) son la contemplacién, el aprendizaje inmediato y la funcién del Jenguaje en cuanto a mediador con respecto a aquéllas (establecimiento verbal de concep- tos). Durante el proceso de socializacién del desarrollo de la personalidad se van adquiriendo normas (mediante castigo, prohibicién, premio, promesas) y mediante identificacion internalizada con aquello que las establece (la sociedad). El modo de comportarse un sujeto con respecto a las normas establecidas (defensa, mantenerse libre a su respecto, pro- testa, retraimiento interno o exterior, adopcién libre y vo- Juntaria) refleja su autonomfa y madurez. Las normas se constituyen dentro de una sociedad o son establecidas por los que ostentan el poder. Hemos de admitir como motivo del establecimiento de normas la necesidad de seguridad. Esto quiza sea lo que con- duzca a que éstas no s6lo estén protegidas por medidas mun- danas (leyes, tribunales, policfa), sino también por “medi- das” extramundanales, religiosas. Son explicadas como orden establecido por Dios (p. ej., Moisés trayendo las tablas de la ley de Jehova) y aseguradas por la amenaza de “castigos divinos” (condenacién al Infierno, por ejemplo). El concepto de normas mas frecuentemente aludido en psiquiatria es el de término medio: normal en el sentido de término medio es globalmente el comportamiento que es Propio de la mayorfa de las personas de un determinado sexo y de ciertos grupos de edad dentro-de una determinada esfera sociocultural en algunas situaciones. Normal es, en especial, aquello que tienen en comin en cuanto a un deter- minado aspecto del comportamiento. Con ello queda subra- yada la relatividad social y cultural del concepto de norma. La norma, en el sentido de término medio, supone en com-38 — Introducci6n a la psicopatologia general portamiento relativo a lo que se debe, se puede y es permitido hacer dentro de una cultura y con respecto a una situacién definida. La costumbre y los usos contienen normas de com- portamiento como reglas o prescripciones relativas al cudn- do (como reaccién a algo) y el cémo del comportamiento. Este comportamiento esta reconocido, e incluso prescrito, dentro de una cultura y por lo que respecta a sus desencade- nantes habituales y al patron de comportamiento puesto a continuacién en marcha, quedando asf legitimado y en oca- siones incluso institucionalizado (Deverrux, 1974). La medida “normal”, en el sentido de término medio, esta siempre a mano, como patrén internalizado, con respec- to a muchas evaluaciones relativas a otras personas (desde la apreciacién de unos sintomas aislados, por ejemplo: de un determinado afecto, hasta complejos modos de comporta- miento en el ambito de las relaciones y en el conjunto del estilo de vida), y ello tanto entre los legos, como entre los “expertos”. En ello permanece casi siempre fuera de la con- ciencia la dependencia de la Gestalt representada por ‘lo normal” con respecto a la propia del experto, a la participa- cién de la psicodinamica y la psicopatologia de este Ultimo en el proceso de formacién del patron “normal”. ‘Apenas existe una norma préctica, utilizable a fines de medicién (aparte de mediciones mas exactas) valida y obli- gada para todos los hombres de todas las culturas. La norma media es diversa para los seres humanos pertenecientes a dis- tintas culturas, estratos sociales, religiones, situaciones. Las afirmaciones cualitativas y cuantitativas acerca de normali- dad y anormalidad, que pretenden validez general, son de indole tan general que resultan inutilizables. Por ello, no tienen mucho sentido las afirmaciones globales sobre aque- Ilo que es normal y lo que no lo es. No obstante una diferen- ciacion entre afirmaciones sobre lo normal, y aparte del tras- fondo civilizado-cultural, ha de tener también en cuenta un trasfondo subcultural y el hecho de que existen normas rela- tivas a clanes, familias, personas, roles, situaciones, siendo las mismas también diversas segin el ambito funcional de los correspondientes roles. Dentro de una relacién de pareja, pero también segiin la proximidad emocional, en familias,Introduccion 39 frente a determinados miembros de la misma, en la esfera privada extrafamiliar (por ejemplo, en un club deportivo), en la profesién, en la relacién con respecto a personas del mismo rango o categoria que uno, a subordinados, a supe- riores, son vélidas, en cada caso, distintas normas. Cada uno de dichos sectores posee sus propias normas relativas a lo que se puede y lo que se debe hacer. El comportamiento de una persona es actualizado en el espacio social y es codeter- minado, por tanto, por lo que tiene enfrente. Ello codetermi- na también, la normalidad o la anormalidad de un compor- tamiento. Mas diffeil ain es establecer normas para la esfera més intima de una persona y que quizd se manifieste en fan- tasfas y ensuefios. Se tiene muy poco en cuenta que apenas podemos establecer, sensatamente, normas validas para toda la humanidad y que incluso dentro de nuestra sociedad y de su esténdar, la norma no es algo tan claramente fijado. Se ignora, por ejemplo, qué es realmente una familia normal y qué es una interaccién familiar normal, qué es un desarrollo personal normal, qué cantidad de sufrimientos y conflictos se pueden soportar “normalmente” en una vida. Sin embar- go, ello posee importancia prictica, asf, por ejemplo, en cuanto a una psicoterapia que vaya més alld de la finalidad consistente en la supresion de sintomas. Adoptar el papel de enfermo esta también socialmente legitimado y sometido con ello, en cierto modo, a norma. Los criterios legitimantes son poco claros y vagos en cuanto a la definicion social de “enfermedad psiquidtrica”. Median- te la enfermedad, el sujeto logra liberarse de esfuerzos y obligaciones, asf como obtener cuidados, caritio y, si se trata de una enfermedad corporal, la mayorfa de las veces sin ser objeto de discriminacion. Ello no sucede en grado igual con respecto a la “enfermedad ps{quica”, en todo caso, mientras no presente claros fundamentos somaticos (enfermedad ce- rebral). La cuantia de la fuerza de tentacién que supongan las mencionadas liberaciones depende asimismo de la oferta social (por ejemplo, seguros por enfermedad, invalidez, acci- dentes etc.). El concepto estadfstico de norma resulta més fécil de mantener libre de valoraciones, pero puede ser también mal40 Introduccién a la psicopatologia general utilizado en el sentido de marcar y discriminar a otras perso- nas. El riesgo consiste, sobre todo, en la equiparacién de anormal y enfermo, es decir: en declarar como “‘psiquica- mente trastornadas” a todas aquellas personas que se desvfan con respecto a la norma media (y no solo a los enfermos propiamente dichos), y por ello necesitados de tratamiento. De aqui el riesgo de tratar forzadamente con métodos psi- quidtricos a aquellos que piensan de un modo diferente, la reprobacion de los modos “‘distintos” de estilo de vida, la re- legacion a un curso vital de “proscrito” (Scuerr, 1973). El concepto de norma es utilizado entonces de un modo nor- mativo, rector y puede convertirse en instrumento de Ja intolerancia. Cuanto més incomprensible, imprevisible e indeterminable sea un comportamiento, tanto més intensa es la reaccién de rechazo. Cuando dentro de un grupo, y para descargar tensiones, es buscada una victima para ser rechazada, basta ya con una moderada desviacion con res- pecto a la norma grupal para que alguien sea juzgado como bruja, hechicero 0 loco. Para el clinico es importante el concepto de norma indi- vidual como especificacién, asimismo individual, del concep- to estadistico de norma. Si el vivenciar y el comportamiento que han hecho que se recurra al reconocimiento, comunica- dos por el propio paciente o por los que le rodean, se apar- tan de su modo de ser habitual {se salen fuera del trazado de su vida? El segundo concepto de norma es el de norma ideal, la norma de plenitud éptima de la existencia, de la realizacion de uno mismo, de la capacidad de vivenciar placer, en rela- cién con la ética, Un concepto asf de norma se halla conte- nido implicitamente, desde luego, en muchos planteamientos de meta en psicoterapia, o bien, por ejemplo, en el juicio establecido acerca de una comunicaci6n intrafamiliar y otras situaciones andlogas, pero apenas resulta clinicamente util, puesto que no se pueden sefialar sus limites. Una norma ideal de realizacién del propio modo de ser presupondria una adecuada determinacién de este iltimo. Quizé sea ello aproximadamente posible en un psicoanélisis, pero no den-Introduccién 41 tro de las limitadas posibilidades de comunicacién y enten- dimiento de una clinica. Pero “‘anormal” no equivale, en modo alguno, a “enfer- mo”. Existen muchas anomalfas que no son morbosas, ast, por ejemplo, los grados leves de subnormalidad mental, o muchas cualidades de carécter. Mucho de lo calificado de “anormal” nada tiene que ver, en absoluto, con enfermeda- des, sino que es compatible con una vida sana y eficiente (ast por ejemplo, emprender en invierno y/o por la noche, solo, una ascensién a la alta montafia, permanecer en el Himalaya, sin calzado, ni vestido, con un minimo de alimen- tacion, llevar una vida espiritual-meditativa, etc.). Incluso puede ser patolégico quererse comportar de un modo cons- tantemente normal, bajo cualquier circunstancia. Puede ser también “normal” estar enfermo en determinadas circunstan- cias (asf por ejemplo, por vivir en un terreno donde no hay més remedio que beber agua contaminada por amebas). Este concepto estadistico de norma deja también un margen total para la hipétesis que afirma que la experiencia, y con ella también el comportamiento (como una funcién de la experiencia), se halla alienada en la civilizacién tecnificada, en relacién a «la estructura del ser», 1951, (mas cquién conoce esta dltima?), Latnc, 1967 (véase a este respecto Jensen, HattoweLt, 1955, y otras obras etnoldgicas). De aqui. la afirmacién de Lai: «Aquello que designamos como normal es un producto de la represin, la negacién, el aislamiento, la proyeccién, Ia introyeccién y de otras formas de accién destructiva contra la experien- cia» (pag. 21). Y «las formas de alienacién situadas fuera de la norma vigente de alienacién son etiquetadas por la mayorfa ‘normal’ como ‘adversarias’ 0 ‘locas’» (pig. 22). Anormal es aquello que, en un determinado comportamien- to, se desvia de la norma del correspondiente grupo. Tales des- viaciones, «anormalidades», aparecen en dos direcciones. a) En direccién «positiva» se dan las siguientes anormali- dades: superdotados, dotes méximas en una esfera racional o artistica, especiales dotes intuitivas y otras semejantes. 'b) Anormalidades en sentido «negativo»: comportamien- tos que se desvian con respecto a la norma usual en el pais o en el grupo en un sentido negativo, retrasado, fracasante, penoso,42 Introduccién a la psicopatologia general perturbador®, que proporciona sufrimiento a otros. Algunas per- sonas son simulténeamente anormales en sentido «positivo» y «negativo» *. 1.2.2. Sano/enfermo La pareja de conceptos “sano”! y “enfermo” alude aun punto pragmdtico de referencia para un determinado actuar (exploracién, procedimiento diagnéstico, asistencia, tera- péutica, rehabilitacion). Desde el punto de vista de funcion social de roles lo que interesa es la cuestiOn relativa a si una persona recibe de su grupo social la justificacion para adop- tar el rol de paciente (derecho a liberacién de exigencias, cuidados, asistencia, terapia). Desde el punto de vista foren- se supone reconocimiento de una responsabilidad aminorada © suspendida (en Derecho penal) o de capacidad de negociar (en Derecho civil). Sano, en psiquiatrfa designa globalmente el estado con- junto de una persona —y no divide (como el concepto de norma) en determinados aspectos de comportamiento. El concepto es mas diffcil atin de captar, en psiquiatrfa, que el de norma. Basarse, en cuanto al concepto de salud, sobre el bienestar (como hace la OMS), resulta insostenible, ya que se postula entonces un estado que, de todos modos, tan s6lo puede lograr el hombre esporddicamente. Muchos en- fermos cerebrales no sufren. Cabe intentar una aproxima- cién al concepto de salud. Sano es el hombre que —a veces incluso a pesar de la presion ejercida por el sufrimiento causado por una enfer- medad somatica y/o contra la presién ejercida por lo que es norma en una sociedad— logra el cumplimiento de su vida, su autorrealizacién, que corresponde a las exigencias de su propia esencia (autenticidad) y del mundo y es capaz de © Perturbar significa crear confusién en algo ordenado, dispersarlo. removerlo, destruirlo. * Con respecto a este tema véase Genie und Irrsinn (Genio y locyra) de Lancr-E1cnpaum (1967).Introduccion 43 estar a la altura de sus tareas (adaptacion, coping): alguien que se afirma en la vida. Esta afirmacion depende también, como es natural, de las correspondientes circunstancias, Este concepto de enfermedad muestra, como esencial criterio, una flexible robustez en cuanto a autoafirmacién, aguante, avance, despliegue, adaptacién a situaciones y dominio, un potencial elasticamente manipulable en cuanto a estrategias de adaptacion, enfrentamiento, defensivas. La disposicion y vulnerabilidad frente a enfermedades supone una limitacién de tales capacidades, una limitacién de la variabilidad (indo- le y ntimero) y la flexibilidad de estas medidas para dominio del mundo. La enfermedad supone su fallo parcial o total, provisional o duradero (descompensacion, defecto, insufi- ciencia). Esta interpretacion del concepto de salud puede parecerles a algunos, desde luego, evidente, pero no ha de utilizarse como formulacién operacionalizada, con respecto ala cual pueda “‘medirse” lo sano lo no sano. El concepto de enfermo en sentido amplio (tal como es empleado en psiquiatrfa) se basa en el sufrimiento, el fallo y la ruptura de referencia: Esta enfermo, en cuanto el autoentendimiento del “pa- ciente” y el juicio de los que le rodean, aquél que por el mo- tivo que sea sufre cualitativa y/o cuantitativamente mas alla de la medida (norma) habitual en su pais y su grupo, en cuanto a sf mismo y en cuanto al mundo (dolencia, sickness, illness), aquél que no consigue superar las circunstancias, no demasiado extremas, dadas, y ello en una medida que afecta a la vida, aquél que falla en el dominio de la vida y del mun- do (aspecto de fallo de la enfermedad), el que a consecuen- cia de “‘ser distinto” en alto grado no puede establecer vin- culaciones auténticamente vivas con otras personas (aspecto de referencia). Este amplio concepto de enfermedad, basado en el sufri- miento, el fallo y la alienacién puede renunciar a la involun- tariedad, la inintencionalidad como criterio, ya que incluso una enfermedad autoprovocada, unas lesiones o minusvalfas autoinducidas, asf como una simulaci6n y agravacion graves pueden ser referidas a los mencionados criterios. Enfermo en este sentido amplio es lo imprevisiblemente44° Introduccién a la psicopatologia general “Joco”, algo incomprensible y extrafio, algo que se sale de la comin realidad interhumana. Enfermedades, en este sen- tido son, por ejemplo, la neurosis y psicosis més graves. Como criterio, no preciso, de psicosis se considera la cesa- cién o afectacioén de la conciencia de realidad y la pérdida de la disponibilidad de sf mismo. En este concepto de enfer- medad en sentido amplio se implica ya que sus caracteristi- cas (“‘sintomas”) surgen con una cierta regularidad (tipo, patrén en cuanto a consideracién transversal y curso) y en una intercorrelacién, con regularidad dada, con una deter- minada motivacién (conjunto de motivos y, en todo caso, conjunto de causas). Acerca de tales motivaciones formamos teorfas. En ello plantea problemas la hiperdeterminabilidad causal (en lugar de la monogenia) de la mayorfa de las mani- festaciones clinicas, en cuanto a sefialar “causas” validas y fiables (Krazuret, 1979), problemas cuya solucién tan s6lo apunta a través de una sintesis con el pensamiento sistem4- tico (Cromer, 1982). Es evidente que un concepto tan amplio de enfermedad resulta impreciso. Apenas puede captérsele con mayor preci- sién y, sobre todo, tampoco es eliminable. Hay que ser, pues, consciente, de la propia problematica de losconceptos. Crisis Este concepto se halla préximo al de enfermedad en un sentido amplio. Aquél alude a manifestaciones psicopatolé- gicas de muy diversa indole sintomatologica y de curso agudo, que surgen como reaccién a acontecimiento vitales estresantes diversos, efectivos de un modo general o idiosin- craticamente especffico. La crisis pone de manifiesto una exigencia exagerada planteada a la capacidad de aguante de un individuo (vulnerabilidad, capacidad de dominio). Cons- tituyentes de este modelo de trastorno que es la “crisis” son las hipersensibilidades especfficas (vulnerabilidad) y las dis- posiciones reactivas especfficas (predisposicién a determina- das formas de reaccin) (HazFNeR, 1983). La designacién de sano o enfermo se aplica, en general, dentro de la tradicién médica, a un determinado ser huma-Introduccién 45 no, como ente individual. Se trata ya de un empleo distinto del vocablo “enfermo” cuando se designa como tal a un matrimonio, una familia, un grupo, una sociedad, cuando se habla de una comunicacion morbosa. Es falsa la equipara- cién de patolégico (morboso) con patégeno (causante de enfermedad). Una familia cuya comunicacion intersubjetiva, con arreglo a determinadas teorias, podria ser generadora de enfermedad, no ha de estar por ello, en sf, enferma. Una so- ciedad cuyos miembros enferman en un determinado por- centaje, no ha de designarse por ello como enferma. En.el concepto de enfermedad generalmente empleado, no reflexionado, confluyen diversas representaciones de modelos, conceptos en parte explicitos y reflexionados, y en parte implicitos y con frecuencia no reflexionados. Sin embargo, es importante tener presentes los distintos concep- tos, ya que por lo que se refiere al trato, en la practica, con un paciente y sus familiares no resulta indiferente el concep- to de enfermedad que un terapeuta tenga (Stecuer y Os. monn, 1974). Modelo somatico (asi Ilamado modelo “Médico") Es designado con frecuencia, injustamente, como mode- lo médico. La enfermedad es una desviacién morfoldgica 0 fisiologica, unitaria y en si cerrada por lo que se refiere a cuadro clinico, causa (posiblemente mondgena), aparicion, curso y pronéstico. Este concepto se basa en hallazgos ana- tomopatologicos y fisiopatolégicos, busca correlaciones de determinadas enfermedades corporales, en especial trastor- nos cerebrales (de indole genética, enzimatica, bioquimica, toxica, morfolégica) con determinados trastomos psiquicos. La investigacion y el diagndstico apuntan, en esta “‘psiquia- trfa biolégica”, a la averiguacion de las causas, y la terapéu- tica a una correccién de estas iiltimas. El modelo somatico de enfermedad tan s6lo debe em- plearse en psiquiatria con respecto a los trastornos psfquicos relacionados con enfermedades corporales (y en especial las cerebrales): el tipo de reaccién exdgena aguda, el psicosin-46 Introduccién a la psicopatologia general drome amnéstico, la demencia, las psicosis orgdnicas (brain syndrome). Por tanto, este modelo “‘médico” de enferme- dad puede ser utilizado tan slo por parte de los miltiples necesitados de tratamiento psiquidtrico. Siempre que se postula un “fundamento” corporal con respecto a las psico- sis amadas “endégenas”, etiologicamente no dilucidadas, se emplea un concepto somitico de enfermedad también con respecto a estas “enfermedades” (véase por ejemplo Scuner- DER, 1967, como representante aleman de esta doctrina), lo cual es especialmente discutido. No incluye puntos de vista psicologico-evolutivos y de interacci6n social y, a lo sumo, Jo aplica secundariamente como suplementacién (considera- cién “multicondicional”). Incluso con respecto a las enfer- medades cerebrales resulta insostenible un modelo de en- fermedad exclusivamente somatico. Hay que aunar puntos de vista biologicos y psicosociales. “Becoming ill, being ill and getting well are sociobiologic processes” ‘Caer enfer- mo, estar enfermo y restablecerse son “‘procesos sociobio- logicos”’ (EtssenBerG, 1979). Aspecto sociolégico Aqui se sitGa en el centro de la atenci6n la relacion en- tre el que busca curarse y la persona terapeuta: el paciente, es decir, la persona con una conciencia de enfermedad y una necesidad de terapia socio culturalmente determinadas (i ness behavior, Frivstew, 1967) se dirige aun sanador (health seeking process = proceso de biisqueda de salud Curisman, 1977), un terapeuta, a una persona que pone a disposicion de los demas, o les ofrece, su “‘saber” diagnéstico y terapéu- tico: hechicero, chaman, médico-sacerdate, médica, médica especialista, psiquiatra, psicoterapeuta, asi como las profe- siones paramédicas. La persona que ejerce terapéutica ha po- seido, a través de toda la historia humana, una autoridad diagnéstica y terapéutica, posee por tanto un poder adquiri- do mediante experiencia, saber, pruebas, etc., porella exigido y que le es concedido socialmente, que ejerce en cuanto al enfermo, en su rol socialmente determinado, con sus debe-Introduccion 47 res y sus privilegios. La sociedad establece normas de com- portamiento para ambos: el paciente y la persona que ejerce terapéutica, asf como con respecto a su interaccion. La an- tropologfa estudia este comportamiento en las distintas cul- turas: etnograffa de la enfermedad, del comportamiento du- rante la misma (FApreca, 1979). El comportamiento de los psiquicamente enfermos, co- rrespondiente a la enfermedad, es por completo distinto, en miltiples aspectos, del que presenta el enfermo somatico: con frecuencia no existen ni sentimiento de enfermedad, ni conciencia de la misma, ni tampoco deseo de tratarse. Modelo psicolégico Segtin este modelo, las experiencias vitales, como influen- cias sobre el desarrollo, conducen a la vulnerabilidad, la pre- disposicién y, finalmente, al acontecer morboso de la neuro- sis. Existen diversos modelos psicolégicos. Modelo psicoanalitico En Frevp no hallamos una definicién explicita de nor- mal, enfermo y sano, Con arreglo a esta teorfa pueden surgir en funciones, fundamentalmente, los mismos mecanismos dindmicos y, desde el punto de vista tpico, los mismos apa- ratos, de todos modos, sin embargo, con arreglo al estado de desarrollo y de formacién del Yo. La neurosis es la manifes- taci6n de un conflicto intrapsiquico entre el Super-Yo y el Ello. Asf por ejemplo, en el conflicto edipico no resuelto, se elude la censura del Super Yo, tiene lugar una prosecucién de las exigencias pulsionales insatisfechas, con otros medios (por ejemplo: desplazamiento). La psicosis, en cambio, co- rresponde a una crisis del Yo-Yo mismo con el entomo. Lo que se percibe son las manifestaciones “‘secundarias”: los es- fuerzos de la persona afectada por resistir y superar esta cri- sis, por defenderse, por restablecer su Yo. Las formas de de- defensa de los conflictos preedipicos en la psicosis y en el48 Introducci6n a la psicopatologta general stndrome borderline (limftrofe) son agitacién (aguda) e inhi- bicién splitting (escisin), depersonalizacin, desrealizacion y delirio, incluyendo una transformacién delirante de roles. Los sfntomas son considerados como signos de un proceso inconsciente hipostasiado, al igual que unos signos clinicos apuntan, por ejemplo, en el sentido de una neumonfa subya- cente. Lo que le importa al psicoanilisis es el supuesto con- flicto, no los sfntomas. : La conceptualizacién, exclusivamente intrapsiquica, el individuo aislado, propia del psicoandlisis mas antiguo ha te- nido que ser completada por la toma en consideracién de la intersubjetividad del hombre (Suttivan, 1953; Erixson, 1950). Desde la psicologia de la comunicaci6én, al modelo de la delegacién familiar y familiar sistémico Este concepto se refiere a trastorno psfquico (se trata de personas esquizofrénicas, narcisistas y neurdticas) a conse- cuencia de modos de comunicacién perturbados, original- mente, entre la madre y el ulterior paciente (“madre esqui- zofrendgena”) y luego entre los miembros de la familia en general. Ha dado lugar al descubrimiento de relaciones fami- liares patégenas en diversos trastornos psiquicos. Ast pues la conceptualizacion se amplié desde la exclu- siva consideraci6n del individuo aislado, hasta la investigacion de toda la familia de origen (concebida como sistema inter- dependiente, en parte ya durante més de dos generaciones). La familia patégena “necesita” para la conservacin de su precario equilibrio un miembro que esté para siempre pre- sente como “portador de sintomas”, o que temporalmente pueda ser excluido. Modelo conductista El comportamiento “morboso”’ es aprendido. Experien- cias desagradables con otras personas originan tentativas deIntroduccién 49 escape 0 apartamiento (por ejemplo: retraimiento social, au- tismo, lenguaje confuso, comportamiento extravagante). Es- tas tentativas de escape pueden tener como modelo muestras étnico-culturales precedentes del “estar loco” (Devereux, 1974). Los propios sfntomas son los que hay que tratar, no son signos de un supuesto morbo. EI modelo conductista no s6lo es importante para la in- terpretacion de las primeras manifestaciones de “locura”, sino también, y precisamente, para los cursos prolongados (perjuicios secundarios, institucionalismo, hospitalismo, véa- se Gorrman, 1961, Wine y Brown, 1970). La consecuencia, desde el punto de vista terapéutico, es una terapia del com- portamiento y medidas preventivas (contra el instituciona- lismo). Trastorno psiquico como desviacion de la norma Aquél que vulnera normas prescritas, que son aceptadas, toleradas e incluso defendidas, sin ponerlas jamas en duda, puede ser expulsado de la comunidad como aberrante, mar- ginado, extravagante. Tal destino comin de marginacion reunfa en un juicio global indiferenciado a Santos y bufones, ascetas y fil6sofos, enfermos mentales y brujos, visionarios y profetas, a pobres y a aquellos que se habian despojado vo- luntariamente de sus pertenencias, vagabundos, prostitutas, sin ley, criminales. Comin a todos ellos es el hecho de que resulten inc6modos en tanto que marginados, suponiendo una amenaza para una norma en apariencia segura. Original- mente, las medidas adoptadas por la sociedad contra tales personas eran también indiferenciadas: el destierro, la muer- te, la tortura, el encarcelamiento podian afectar a cualquier representante de cada uno de estos grupos. Tan solo més tar- de se llegé a una diferenciacién de los as{ marginados y de las instituciones a ellos destinadas, asf como de sus profesio- nes (Szasz, 1961, Dorner, 1969). El hecho de qué comportamiento aberrante con respec- to a la norma fuese registrado finalmente como psfquica- mente alterado o enfermo, dependfa de la situacién y de la50 Introduccién a la psicopatologia general representacién vigente en la sociedad acerca de lo que es en- fermedad psfquica, y de qué modo se manifiesta. No estd atin claro cémo surgié este cuadro (importancia de la inca- pacidad manifiesta, de la ausencia de libre albedrio, de la implicita apelacion a sentimientos caritativos, etc.). La equiparacion de muchas clases heterogéneas de des- viaciones comportamentales con respecto a la norma, con “enfermedad” psiquica es ain lamentablemente usual en gran medida y determina también la investigacién (por ejem- plo: desviaciones sexuales como objeto de la psiquiatria). El trastorno psiquico como etiquetado so: Este concepto expone de manera critica la validez y po- der de las normas sociales y apunta a la definicion social, la sujeccion a norma, de aquello designado como morboso. En el trasfondo, en cambio, se halla la cuestién relativa a si el concepto de enfermedad psfquica est “‘objetivamente” jus- tificado. El “paciente” es declarado “‘enfermo mental” por su sociedad mediante la adjudicacin (etiquetado, estigma- tizacién) del estado de ps{quicamente anormal o enfermo y con ello es empujado hacia un determinado curso vital (Scierr, 1973). La enfermedad mental es un mito de la so- ciedad y de sus cémplices: los psiquiatras, que tienen la funcién de expulsar a sus miembros indeseables [como sucedfa antes con las ideas acerca de las brujas y 1a inquisi- cién (Szasz, 1961)]. La estigmatizacion de una persona como “enferma men- tal” determina esencialmente su ulterior destino, que con frecuencia equivale a una invalidaci6n sucial: expectativa de recaidas, exoneraci6n, proteccién, devaluacion, apartamien- to de relaciones personales o profesionales, interpretaciones como “signos patolégicos”, uniformes, de modos de com- portamiento y reacciones en sf normales, hospitalizacion permanente acompajiada de institucionalismo (GorrMan, 1961, Wina y Brown, 1970).Introduccién 51 Modelo psicodélico Segiin Laine (1967) el trastorno psiquico es una reaccion “normal”, para dicho autor “‘sana”, ante una sociedad impo- sible, que reprime la realizacién de uno mismo, alejada de la esencia humana propiamente dicha. El psicdtico es designa- do entonces como el “‘propiamente sano”, que realiza “un viaje hacia su interior”. Aquello que la sociedad designa co- mo psicosis es una especial estrategia por parte del individuo, destinada a eludir la desagradable influencia de los demas. Se renuncia al concepto del enfermo como impaired (impe- dido) (Smcuer y Osonp, 1974), con el riesgo de negar la ayuda al supuesto “‘viajero” (mds no sucede asi con el pro- pio Late, el cual adjudica al psiquiatra el papel de “compa- fiero de viaje”). Concepto de la enfermedad cosmolégico, magico, animista, astrolégico, moral La interpretacién chaménica de la enfermedad como es- pejo de una alterada ordenacién del hombre en sus referen- cias césmicas (con respecto a la tierra, al mundo superior, al inferior, al mundo de los espfritus) es més amplia que cual- quier otra representacién aislada de la enfermedad. Sus deri- vaciones desempefian atin un papel, esparcidas por todo el mundo, incluso en las llamadas civilizaciones ilustradas, El concepto magico (y animista) de enfermedad interpreta a esta Gltima como resultado de influencias magicas: conjuros, embrujamiento, hechizos, influencias de los espiritus, vulne- racién de tabites. El concepto astrolégico de enfermedad se refiere, en su constructo causal, a los signos zodiacales, el moral a culpa y castigo, el transpersonal a vivencias durante el parto y a anteriores encarnaciones. Concepto forense de enfermedad Ante el tribunal, el objetivo no es primordialmente mé- dico-terapéutico. En derecho civil se trata de la competencia52 Introduccién a la psicopatologia general social, de responsabilidad, de capacidad de negociar y de la capacidad para “‘atender los propios asuntos”. En derecho penal se le pregunta al perito acerca de la responsabilidad, de la posibilidad de ser condenado y encarcelado. En conse- cuencia, se preven “medidas” (por ejemplo: tutéla, hospita- lizaci6n, ‘‘tratamiento”). Las cuestiones de derecho fiducia- rio se refieren a invalidez, adjudicacién de pensiones, etc. (Goerencer y Wrrrer, 1972). Otros conceptos de enfermedad Son posibles otros conceptos tedricos de enfermedad; asi, por ejemplo, el cibemético, segin el cual la enfermedad es una desviacién en regla de organismos complejamente dirigi- dos y que reaccionan a trastornos de un modo regular (FEER, 1970). El concepto de enfermedad implica: 1) Advertir molestias/impedimentos (conciencia de moles- tias, conciencia de enfermedad, “‘sentirse enfermo” en el sentido del diagnéstico lego); 2) la sensacién patica de ansiedad, inseguridad, dependen- cia, necesidad de apoyo, defensa; 3) necesidad de tratamiento; 4) la accién de busca de ayuda: terapia y asistencia dentro de un sistema autorreferido (autoterapia), dentro de un sistema de referencia no médico (familia, conocidos), dentro de un sistema de referencia experto, médico y paramédico, teniendo cada uno de estos sistemas su pro- pio modo de explorar, de diagnosticar y de tratar. La conciencia de enfermedad, las concomitantes emo- ciones, la necesidad de tratamiento y el deseo del mismo, asf como la actividad relativa a la busca de ayuda varfan segin los individuos y dependen, ademés, de las condiciones socia- les (educacin, capacidad de aguante, circunstancias favore- cedoras, tolerancia, ilustracién, oferta de diagnéstico y tera- péutica, posibilidades econémicas). El comportamiento co- mo enfermos de personas que estén intelectualmente tras-Introduccion 53 tornadas, que presentan trastornos de la conciencia en senti- do amplio, es patentemente distinto que en muchas otras enfermedades: los enfermos psiquicos graves se hallan tam- bién en este sentido marginados con respecto a las normas de su cultura. Privilegios y sanciones La concesién de cuidados, atenciones, exoneracion de obligaciones sociales, asi como una oferta asitencial y tera- péutica por parte de los demés tan s6lo la experimentan aquellos que pueden adoptar legitimamente el rol de enfer- mo, socialmente reconocido. En ningiin caso decide un tras- torno somatico, por si solo, que una persona sea aceptada y reconocida como enferma, como paciente. El simulador (por pereza, por miedo, por deseo de obtener una pension, etc.) es especialmente condenado —obtiene abusivamente ventajas de instituciones de prevision social. La desviacion sexual, por sf sola, no justifica el ingreso en instituciones destinadas a enfermos, tan s6lo indirectamente, cuando el padecimiento de discriminacion se convierte en apelacin a ayuda terapéutica. La criminalidad puede set reconocida eventualmente como necesitada de tratamiento, bien desde un punto de vista psicosocial 0 en relacion con factores cau- sales sométicos (cromosomas, hormonas). Hay también, en parte, enfermos soméaticos que pueden ser objeto de discri- minacién y segregacin (por ejemplo: lepra, SIDA, sifilis, etc.). Motivos de ello pueden ser el asco y el miedo al conta- gio, pero también el rechazo de la posibilidad de estar uno mismo afectado. La discriminacién de personas con altera- ciones pstquicas (en contraposicién con los enfermos som: ticos) varia claramente cuantitativa y cualitativamente segiin el diagnéstico y la derivacién causal corriente. La oligofrenia y la demencia son cualitativamente consideradas de otro modo que los trastomos psfquicos de fndole no intelectual. La neurosis, en especial la depresiva y los trastornos psicoso- maticos son mucho menos rechazados que los delirios croni- cos y determinan también menos el curso ulterior del ciclo54 — Introduccién a la psicopatologéa general vital y la calidad de vida que la categoria diagnéstica “esqui- zofrenia”. También los individuos con trastornos organicos, como los epilépticos, ¢ incluso los que muestran déficit cor- porales, sin sintomas psiquidtricos (por ejemplo, mutila. dos, deformes) experimentan rechazo, al igual que otros gru- pos marginados como los homosexuales, las prostitutas, los vagabundos, los gitanos, etc. En nuestra sociedad es mejor aceptada la “depresién” que la “esquizofrenia”. Y también Ja tendencia al rechazo, a “no ser ya aceptada” es mucho mayor con respecto a esta diltima. En las desviaciones sexua- les varfan mucho, segin la indole correspondiente, la discri- minaci6n y la determinacién del ciclo vital y la calidad de vi- da, E] sadismo o la sodomfa, por ejemplo, estén mucho mas intensamente discriminados que la homosexualidad; el ase- sinato a fin de apropiarse de bienes ajenos resulta més con- denable que una muerte causada por un modo de conducir temerario. 1.3. SINTOMA Y SINDROME 1.3.1. Sintomas psicopatolégicos y no meramente morbosos Los sintomas psicopatolégicos* son modos de vivenciar y de comportamiento, reconocibles como iguales o similares, que destacan de lo habitual y cotidiano propio de las personas de una determinada esfera cultural. Ningtin sintoma psicopatolégico aislado, considerado en sf, resulta sin més anormal o incluso morboso, ya que todos estos signos pueden encontrarse también en el sujeto sano bajo determinadas circunstancias". Los sinto- 10 El vocablo s intoma procede del griego ovsimimre.v, suceder al mis- mo tiempo, ocurtir, acaecer, de aqui ovumroud = signo de enfermedad. 4 En la transicién de Ja’ vigilia al suefio, durante la fatiga, durante el aislamiento sensorial (Zusex, 1969), en la expectativa tensa, en una situaci6n vital que supone una sobrecarga emocional (HocKING, 1970), en Ia soledad (p. ej., tras la pérdida de un compafiero de vida), en Ia hipnosis, en el entrenamiento aut6geno, en la meditacién, en el’ suefio, bajo el efecto de alucinégenos (Tart, 1969).Introduccién 55 ‘mas psicopatolégicos no son, sin mds, morbosos. Muchas expe- riencias descriptibles son, desde luego, insélitas; pero, en tanto que experiencia individual, son comunes a todos los hombres, como muestra la cuidadosa observacién de si mismo y de los demas, especialmente en la comparacién interétnica. Esto es vlido’ incluso para signos tan «notables» como alucinaciones, alteraciones de la vivencia acerca del propio cuerpo y a di- versos otros «signos patolégicos», en los que se convierten, en realidad, cuando surgen con unas determinadas gravedad, den- sidad, frecuencia, conexién y persistencia (que se han de consi- derar con arreglo a la situacién biogrdfica y al matco sociocul- tural), haciendo asi sufrir al sujeto e impidiéndole Hevar su vida dentro de su grupo. 1.3.2. De los sintomas al sindrome EI sintoma es la més pequefia unidad de exploracién descrip- tible en psiquiatria. Dentro de la experiencia clinica se encuen- tran «cuadros clinicos» tipicos que se repiten, constituidos por sintomas que surgen, con frecuencia, acoplados entre sf. A estos acoplamientos de sintomas los designamos como sindromes. Un sindrome es, por tanto, una combinacién tipica de sintomas que aparece en forma de cuadro (que no ha de ser también, forzo- samente, causal), El concepto de sindrome se utiliza de modo diversamente amplio (en un sentido més extenso se habla tam- bién de complejos de sintomas, lo cual no es muy preciso desde el punto de vista del lenguaje). Sin embargo, en la mayorla de los sindromes psiquidtricos no existe ninguna estrecha correla- cién con una determinada causa, que seria siempre la misma: son inespecificos con respecto a noxas. Ejempl Un sindrome cataténico puede darse en una psicosis psicégena, pero también en una esquizofrenia, una intoxicacién por LSD, en encefalitis. Un sindrome depresivo puede surgir en enfermedades cerebrales (asf, por ejemplo, én la parélisis general progresiva), pero también en la psicosis afectiva fasica, o bien de un modo neurético, o vivencial reac: tivo, etc. Un sindrome maniaco puede surgir en la manfa, en intoxica- clones (p. ej., en la embriaguez), en la esquizofrenia, etc.56 Introducci6n a la psicopatologia general Existen muchos de estos sindromes en la experiencia clinica: Trastornos de consciencia: obnubilacién —> coma, delirio, es- tado crepuscular, etc. Trastornos mnémicos: sindrome amnésico; si esté unido a confabuiaciones: sindrome de Korsakoff. Sindromes relativos a la impulsividad motora: estupor, es- tados de agitacién, sindrome cataténico (sindromes hipocinéti- co, acinético ¢ hipercinético). Sindromes afectivos: sindrome depresivo, sindrome hipocon- driaco, sindrome maniaco, sindrome de ansiedad. Sindromes perceptivos: sindrome de desrealizacién y desper- sonalizacién, sindrome alucinatorio, alucinosis. Delirio: sindrome paranoide, sindrome paranoide-alucina- torio. Obsesiones y fobias: sindrome anancéstico, sindrome f6- bico-anancéstico. La investigaci6n estadistica-analitica factorial basada en con- ceptos operacionalizados (véase, p. ej., AMP-Manual, 1981), en encuestas (p. ej., Lorr, 1963, 1966, 1967; MomBour, 1972; Wine, 1970, 1974) y documentacién estandarizada, ha logrado confirmar algunos sindromes de la experiencia clinica: agrupa- ciones de sintomas (cluster), factores de grupo. Ello conduce a Ia construccién de escalas psicopatolégicas (BAUMANN, 1974; Momsour, 1973, 1974). Procedimientos mateméticos més recientes (andlisis de clusters, andlisis factorial de Boole, escalas multidimensionales) permiten estudiar empfricamen- te los sindromes clinicos (WeBeR, 1984). El objetivo siguiente es Ia elaboracién de sindromes nuclea- res 0 axiales (p. ej., desvitalizacién en la depresién, trastornos de conscicncia en el tipo de reaccién exégena aguda) y stndro. mes marginales (p. ej., sindrome paranoide en la melancolia) *. Por iltimo, la doctrina de los sindromes busca conexiones o asociaciones regulares de éstos (captadas lo més exactamente posible en las unidades descriptivas de los sintomas) con deter- * Ver TELLFNBACH: Melancolia, Madrid, Morata, 1976. (N. del T.)Introduccion 57 minados hallazgos, comprobables con regularidad (procedentes de los distintos sectores de la investigacién: neuroanatémico, neurofisiolégico, bioquimico, psicolégico experimental, biogré- fico, psicodinémico, ete.) y, a ser posible, intenta hallar causas. Los sindromes pueden resumirse, en parte, en determinadas «formas basicas» de los trastornos psiquicos: p. ej., psicosindro- me orgénico, psicosindromes cerebral local y endocrino (BLEU- LE, 1954, 1964, 1969), sindromes de transicién (WrEcK, 1967). 1.3.3. Modo de enfocar los sintomas/sindromes Los sintomas pueden ser abordados mediante planteamiento de preguntas diversas, intencionadamente, con o sin una teo- rfa previa. Al principio debe realizarse siempre una observacién y una descripcién tan libre de prejuicios como sea posible. Ello cons- tituye el punto de partida para todo tratamiento e investigacién. La observacién puede tener lugar mediante diélogo clinico libre y por examen del comportamiento, o bien por medio de pesquisa o encuesta entandarizada o semiestandarizada, como autoobservacién u observacién de otros (véase pag. 43). Hasta ahora no poseen gran importancia en psiquiatrfa las escalas de autoevaluacién, ya que los enfermos graves son incapaces, la mayoria de las veces, de autoevaluarse (MomBour, 1972; PicHoT y OLiver-Marrin, 1974). Cuando se han captado los sintomas, puede interrogarse el investigador acerca de «los hallazgos». 1. Preguntar sobre la significacién caracteristica (patogno- ménica) de un sintoma con respecto a cuadro de estado y curso *, 2. ‘Interrogar acerca de la siguificacién patognoménica de ‘un sintoma con respecto a un diagnéstico en sentido etiopato- génico (unidad de cuadro clinico manifiesto, causa y modo de aparicién) " 12 Esto puede realizarse con arreglo a la experiencia clinica («peri- cia») 0 bien con una metodologfa cientifica (véase pag. 56).58 Introduccién a la psicopatologia general 3. Investigar acerca de la significacién de un sintoma con respecto al sujeto afectado: métodos biogréfico-interpretativo, hermenéutico-explicativo, interpretativo. {Qué experiencia de s{ mismo y del mundo podemos advertir a través de los sintomas? (por ejemplo: hiperactividad como expresién de la desesperacién cuando uno mismo se est4 hundiendo, véase consciencia del Yo). Estas preguntas buscan comprender el devenir y el sentido de un comportamiento (comprensiGn genética, asi llamada «psicodiné- mica», fenomenolégica, hermenéutica y hermenéutica profun- da) (p. ej.: delirio como autosalvacién). En las tentativas psicoanaliticas de explicacién predomina el modo de consideracién funcional-final; los «sintomas» son modos de defensa (defensa contra pulsiones, evitacién de con- flictos, cumplimiento de deseos en un plano regresivo). A par- tir de la conexién de sentido originalmente abordada se cons- truye luego una cadena causal determinista. 4. Interrogacién acerca del contenido comunicativo de un sfntoma en el sentido de la psicologfa de la interaccién: {qué es lo que nos comunica, intencionada o inintencionadamente el paciente mediante su comportamiento? (comunicacién y metaco- municacién). Habria que tener en cuenta, en cada momento, el modo peculiar de abordar el tema y la propia intencién, la forma ca- racteristica de plantear preguntas. Si se cree haber comprendido un sintoma mediante esclarecimiento de la conexién de motivos, no siempre se logra saber con ello cémo ha Ilegado el enfermo a presentar tales modos de vivencia y comportamiento, Se puede comprender, p. ej., cémo es tematizada en el delitio de ruina la desvitalizacin del melancélico, pero con ello no queda expli- cada la aparicién de la melancolfa. 1.3.4. Teorias relativas a la formacion de sintomas/sindromes 1. Ante un claro saber patogénico existe, entre la enfer- medad y el sintoma, la «simple» relacién entre motivo y conse-Introduccion 59 cuencia™. Asi, p. ej., la afasia en la lesién del 16bulo temporal izquierdo de un sujeto diestro, la demencia en la enfermedad cerebral difusa. No obstante, en la mayorfa de los sintomas psi- copatolégicos no existe relacién clara alguna entre una lesién comprobable, por una parte, y el sintoma, por otra (lo cual resulta, p. ej., especialmente patente en las alucinaciones y en el delirio). Ejemplo. Se desconoce por qué un enfermo con encefalitis luética (pardlisis general progresiva) es sencillamente demente, otro euférico, o bien depresivo, 0 alucinado, o forma delirios. Unas alucinaciones Spticas (fig. 2) pueden surgir, p. ej., en las con- diciones més diversas (no permitiendo siempre Ia clase de alucinacio- nes una diferenciacién). Afecciones Entrenamiento avtogeno endoaer Lesions Newio oie ‘Alueinar ptico Figura 2 2. Los sintomas y los sindromes son pautas reactivas pues- tas en marcha uniformemente por las noxas més diversas, so- miticas y psiquicas. — Pautas de reaccién cerebral local, asi, p. ej., en determi- nadas epilepsias focoles (p. ej.: epilepsia del Iébulo temporal). 3 Nos referiremos aqui a la problemética del concepto de causali- dad en las ciencias naturales. Hay que darse por satisfecho con correla: ciones comprobables con regularidad y trabajar por tanto a base del principio «si... entonces». .60 Introduccién a la psicopatologia general — Pautas de reaccién humoral, en el sentido del psicosin- drome endocrino (BLEULER, M., 1954, 1964). — Pautas de reaccién hereditarias de indole timopética, es- quizofrénica (ScHNEWER, C., 1942). — Patrones motores (reflejo de «hacerse el muerto», tem- pestad de movimientos) en situaciones de panico, por motivos diversos (KRETSCHMER, 1953, 1958). 3. Seguin la teorfa de los estratos (JACKSON, 1932), debido a «lesién» de los estratos funcionales més elevados, es decir: filo- y ontogenéticamente mas jévenes, son liberados estratos més antiguos (véase: paleopsicologia). La teoria psicoanalitica de la regresién obedece también a este modelo. Con arreglo a esta teorfa, la noxa da lugar, primeramente, a sintomas defici tarios (asi, p. ej., a trastornos mnémicos o a demencia en lesio- nes cerebrales) y luego, sobre tal terreno y dado un déficit de control, a una sintomatologfa productiva como, p. ej., variacio- nes pulsionales en el psicosindrome cerebral local. A continua- cién pueden formarse otros sintomas (los asi Hamados sintomas secundarios, pag. 63) como, p. ej., delirio. Ejemplo: Una insuficiencia cardiaca da lugar a trastornos de riego cerebral y, fen consecuencia, a desorientacién y demencia, a incontinencia afectiva labilidad emocional, excitacién, etc. Sobre el terreno de la inseguridad vital, al agregarse otros factores (tales como aislamiento social, déficit sensoriales, etc.) se puede desarrollar entonces un delirio de perjuicio (p. ¢j,, referido a ser robado), que se configura con arreglo a Ia situa- cién en la vida, a las circunstancias (patoplastia). 4. Ciertos sintomas pueden concebirse como reaccién com- prensible a experiencias. Ejemplo: Un delirio de referencia en un melancélico que se cree putrefacto y exhalando un olor cadaver y que piensa entonces que todo el mundo pone cara de asco ante él y le evita. 5. Con arreglo a la concepcién psicoanalitica, las neurosis y las psicosis se basan en conflictos entre las instancias represen-Introduccién 61 tadas por el Yo, el Ello y el super-Yo, correspondientes al «apa- rato» psiquico, en su enfrentamiento con el entorno («realidad exterior», en él sentido de Freup). Mientras que los sintomas neuréticos reflejan el conflicto entre el Yo y el Ello y muestran Ja defensa contra las exigencias del Ello por parte del Yo, en favor del contacto con la realidad, el Yo del psicético seria demasiado débil para establecer tal defensa (FREUD, 1924). Para que el Ello triunfe, poderoso, sobre el Yo, el mundo exterior ha de desaparecer para el Yo, el cual mantiene las relaciones con aquél. El Yo se retrae, en su huida, en la psicosis (FREUD, 1894, 1896), en una regresién frente a los objetos del mundo exte- rior, la realidad exterior desaparece, la libido ocupa al St- mismo (megalomania). Los sintomas surgen a partir de los mecanismos de defensa de la regresién, Ia proyeccién y la nega- cién, traténdose, en parte, de tentativas de curacién y recons- truccién. La vivencia de fin del mundo, p. ej., muestra la pér- dida de las relaciones objetales y es la proyeccién de la catéstrofe intima; el delirio de persecucién muestra el odio pro- yectado, que es amor invertido (homosexual) (Freup, 1911). EI cambio de agujas para el devenir psicético tiene lugar muy tempranamente: en un estadio del desarrollo anterior a la etapa en que Ia libido se encauza hacia objetos del mundo ex- terior (fase del autoerotismo-narcisismo, FREUD, 1913). (Véase més adelante el capitulo sobre consciencia del Yo y delitio.) 6. Los representantes de una psicosociogénesis de ciertas psicosis (constituidas por personas esquizofrénicas) interpretan multitud de «sfntomas» como «aprendidos» bajo la influencia del clima dominante durante su desarrollo (estilo de la comuni- cacin intrafamiliar, ARIETI, 1971; BATESON, 1956; Libz, 1957, 1973; WyNNe, 1959; ALANEN, 1970). La predisposicién here- ditaria y, en especial, los hechos procedentes de estudios de nifios. criados en orfanatos y de nifios adoptados, no son tenidos en cuenta por todos los autores (HESTON, 1966; KaRLSON, 1966, 1974; RosENTHAL, 1968, 1970). 7. Dando un paso més, el «ser psicético» (tan sélo se habla ahora de mental disorder 0 de mental illness) se convierte en una reaccién normal, incluso sana, a una sociedad imposible, que reprime la realizacién de uno mismo (huida a un mundo62 Introduccién a la psicopatologia general propio). «El» psicético (con un completo desconocimiento de su situacién de apuro) es declarado como el «realmente sano», que emprende un «viaje hacia su interior» en un mundo enloquecido (Laine, 1967, y otros). Los chivos emisarios no son ahora tan s6lo Ja madre «esquizofrendgena» y la familia «esquizofrendge- na», sino Ia sociedad entera. Pero permanece sin aclarar por qué algunas personas (un 1 por 100) sucumben a la destructividad de la correspondiente norma socialmente valida (y de un modo tfpico) y, sin embargo, otros no tienen que inventar tal «estra- tegia especial» (LaInc, 1967), por mucho que dichas normas sociales se hallen alejadas de la esencia humana propiamente dicha y por mucho que limiten sus posibilidades existenciales. La mental illness es un mito pero, por desgracia, no es un 1600 -mhasBeic, (un mito inventado), algo literario; no se trata de un invento saténico, como opina Szasz (1961) con descono- cimiento de la auténtica esencia del mito, sino un pido ddnd%c, (un mito auténtico) en el que se nos revela la triste realidad de ciertas existencias y nos habla. 1.3.5. Posibilidades de clasificacion de tomas 1.3.5.1. CLASIFICACION DE ACUERDO CON SU IMPORTANCIA DIAGNOSTICA, CON SU SIGNIFICADO PATOGNOMONICO 4) Sintomas rectores, sintomas nucleares, sintomas de pri- mer orden (ScHNEWER, K., 1967), sintomas axiales (0 sintomas basicos, término inadecuado, ya que se presta a confusiones) son designados aquellos sintomas orientadores del diagnéstico, p. ej.: trastornos mnémicos con relacién a enfermedades cerehrales, una determinada clase de «oir voces» con respecto a la esqui- zofrenia, La delimitacién de estos sintomas rectores diagnésticos tiene lugar a base de la experiencia clinica o mediante investiga- cién estadistica (véase, p. ej., OMS, 1973, BERNER, 1982). 4) Otros muchos sintomas psicopatolégicos no permiten sentar tales conclusiones diagnésticas (sintomas de segundo or- den, ScuNEwER, K., 1967; sintomas accesorios, BLEULER,Introduccion 63 1911): p. ej, lentificacién del pensamiento, trastornos de la con- centraci6n, estado de dnimo exaltado o apesadumbrado, aluci- naciones, delirio. 1.3.5.2. SINTOMAS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS Eugen BLEULER (1911) diferencié, con respecto a las esqui- zofrenias, sintomas primarios, que serfan la expresién de un hipotético morbo, en sentido médico (el «trastorno bésico») y que fueron concebidos como fisiégenos (p. ej., los trastornos del pensamiento y de la afectividad) *, de los sintomas secundarios (0 accesorios) que serfan una reaccién de Ia personalidad a la «enfermedad». Estos sintomas secundarios serian_psicolégica- mente comprensibles (segiin BLEULER se tratarian sobre todo de «mecanismos freudianos»). Con ello adquiere un nuevo rostro la expresién de «sintoma primarion: se trata de aquello que ya no es psicolégicamente referible, esclarecible y, para lo cual, se postula lo fisiégeno. 1,4. DIAGNOSTICO 1.4.1. Concepto y sentido El diagnéstico supone reconocer como tipico un cuadro psi- copatolégico clinicamente observable (sintomu, sindrome, cua- dro de estado, cuadro de estado y curso) y que aparece repeti- damente con un aspecto fundamental semejante y supone también Ia ordenacién de dicho cuadro dentro de un concepto de enfermedad. El diagnéstico —el proceso de reconocimiento y de orde- nacién— es hoy dia denigrado en muchas ocasiones, injusta- mente, como mera colocacién de etiquetas, en desconocimiento de su auténtico sentido ™, No obstante precisamos del diagnéstico siempre que debemos * Ver Bueuier, Ex: Afectividad. Sugestibitidad. Paranoia, Madrid, Morata, 1969. (N. del T.) 1 Toda actuacién ordenadora por parte del hombre puede ser mal utilizada, y asi también sucede con el diagnéstico.64 Introduccién a la psicopatologia general juzgar acerca de un «cuadro de estado», es decir: de un modo de experiencia y de comportamiento de un ser humano, en cuanto se refiere a su formacién y en vista de la cuestién rela- tiva a qué es lo mejor que podemos hacer, segtin el correspon- diente estado de nuestro saber. El sentido y la finalidad del diagnéstico es el establecimiento de la indicacién terapéutica y profildctica. Por desgracia, y dado el actual estado de nuestro saber acer- ca de la patogenia y de los métodos terapéuticos, no siempre se pueden derivar del diagnéstico una terapéutica y una profilaxis que proporcionen un éxito satisfactorio. 1.4.2. El proceso diagnéstico como proceso de conocimiento (fig. 3) Diagnéstico es desarrollo del conocimiento, un complejo pro- ceso de decisién en el que entran las mds diversas informacio- nes (GAURON y DICKINSON, 1966; NATHAN, 1967; VON ZERSSEN, 1973). Se desenvuelve en diferentes dimensiones del modo de captacién, de Ia fiabilidad y de Ja validez de la informacién, de Ia elaboracién de Ja informacién, del proceder gnéstico, acerca de los cuales hay que meditar en cada caso por uno mismo. Examen clinica _ Eat, psicopalologico Eat, somatico. ‘Examen anamndsico Proceso diagnéstico diferencial Hi i Diagnést, Figua 3Introduccién 65 14.2.1. EL EXAMEN CLINICO 1.4.2.1.1. Psicopatologia-status Registro de las experiencias presentadas de modo espon- taneo por el propio paciente o bien manifestadas al ser pregun- tado («molestias») y observacién del comportamiento. El inte- rrogatorio puede realizarse a través de un libre didlogo clinico (diagnéstic interview) 0 bien de una manera estandarizada 0 semiestandarizada (véase resumen en Momsour, 1972; PicHot y OLIVER-Martin, 1974). En psiquiatria clinica, el juicio por parte de otro tiene prioridad sobre el juicio acerca de s{ mismo. EI diflogo clinico libre posee la ventaja de la mayor movilidad y espontaneidad, pero también, en ocasiones (es decir. cuando existe una insuficiente formacién y autocritica por parte del examinador), tiene el inconveniente de lo incompleto y de la dependencia que presenta el contenido de Ia informacién, no sdlo con respecto al paciente (lo cual es vélido también para el autoenjuiciomiento y el enjuiciamiento por parte de otro) sino con el examinador, con su motivacién, su interés, sus conceptos nosoldgicos, con Ia situacién de examen que puede haber sido erréneamente configurada por él, con la clase de preguntas, el tono, la formulacién y la secuencia de las mismas. Los interrogatorios estandarizados poseen la ventaja de ser més completos y gozar de més regularidad (comparabilidad), pero también tienen, en ocasiones, el inconveniente de una pérdida incontrolable de informacién debida a la ausencia de flexibilidad y espontaneidad, a la obstaculizacién o impe- dimento de la relacién paciente-examinador y, con ello, también de la iniciacién de unas relaciones terapéuticas. a) Lo experimentado en el didlogo y en la observacin es descrito y designado con un término (diagndstico de sintomas). 4) Los sintomas que corresponden juntos (en cuanto a tiem- po, contenido, etc.) son reunidos en sindromes (diagndstico de sindrome). 1.4.2.1.2. Estado somatico La exploracién somética (en especial la neuroldgica) y los eximenes de laboratorio (p. ej.: glucemia, EEG, le.r., etc.) quedan incluidos bajo este epigrafe 15 ARGELANDER, 1970; JacoB, 1962; McKINNON y Miciets, 1971; Meerwetn, 1974;"SteveNson, 1971; SULLIVAN, 1955.66 — Introduccién a la psicopatologia general 1.4.2.2. LA ANAMNESIS a) Anamnesis general. Datos biogrdficos,° sociales, médicos. b) Anamnesis especial de la enfermedad. Desarrollo del cuadro clinico actual. Curso. c) Anamnesis familiar. Datos sociales y médicos. Herencia. d) Anamnesis propia. Datos proporcionados por el propio paciente de a) a c). e) Anamnesis de otras personas allegadas. Datos proporcionados, de a) a c), por otras personas, casi siempre familiares, conocidos, colegas, tutores, asis- tentes sociales, etc. 2.3. EL PROCESO DIACNOSTICO DIFERENCIAL {Qué correlaciones existen entre el cuadro descrito, los ha- IMazgos clinicos y los datos anamnésicos? {Existen datos acerca de la presencia de trastornos psiquicos a base somética? {Existen sintomas rectores 0 sindromes rectores que permitan una ordenacién patente («teconocimiento de un modelo»)? {Qué diagnésticos quedan excluidos? (diagnéstico por ex- clusi6n). 4Con ayuda de qué informaciones obtenidas mediante el exa- met y la anamnesis clinicos o bien ulteriormente conseguidas se puede Ilegar a un diagnéstico de sospecha? {Qué datos su- plementarios necesito para reforzar esta hipdtesis diagndstico heuristica? Fn la practica, el diagnéstico «intuitivo» y a primera vista (el ojo clinico») ya establecido, con frecuencia, a los pocos minutos, desempefia un papel muy importante. Ejemplo: 1. Estado psicopatolégico: a) Plano sintomatico: falta de impulso, estado de énimo deprimido, inhibicién del pensamiento, angustia, etc. 5) Plano sindrémico: sindrome depresivo inhibido. 6 Véase DVEHRSSEN, 1981.Introduccion 67 2. Estado somético: pupilas que no reaccionan a Ia luz, alteracio- nes de los reflejos, del lenguaje, etc. 3. Anamnesis: @) Curso: enfermedad que se intensifica de un modo crénico. 6) Blograffa: hasta el comienzo de la enfermedad, hacia una me- ana edad, el desarrollo no mostré datos patolégicos. No hay motivo biogratico reconocible. ©) Social: vive en circunstancias familiares ordenadas, con seguri- dad desde el punto de vista econémico. d) Médico: hace quince afios tuvo una infeccién genital. Un solo tratamiento. mediante inyecciones. 4. Diagnéstico de sospecha: depresién crénica en pardlisis general progresiva. 5. Examen suplementario de sangre y Let: reacciones positivas depresién crénica en parélisis general progresiva (Giagnéstico de éstado y diagndstico etiolégico). 1.4.3. El diagnéstico. Ordenacién dentro de la nosologia La finalidad del proceso de decisién diagnéstica es la orde- nacién de un cuadro clinicamente comprobable dentro de un diagnéstico, en el sentido de una designacién etio-patogénica de enfermedad. Pero, debido a nuestro atin muy amplio desconocimiento acerca de las causas de las enfermedades psiquidtricas (sobre todo en el sector de las Ilamadas psicosis endégenas), no es posible siempre, ni mucho menos, alcanzar esta finalidad. El diagnéstico debe limitarse entonces a una tipologia de estado y curso. Pero con frecuencia, cuadros similares de estado y curso son heterogéneos desde el punto de vista etio-patogénico. Distintas noxas sométicas y psiquicas pueden dar lugar a cuadros clinicos similares (p. ej.: psicosis esquizofrenoides en acontecimientos de la vida que suponen sobrecargas, en la epilepsia temporal, en la intoxicacién con LSD, etc.) y noxas idénticas pueden conducir a diversos cuadros (p. ¢j., el alcoholismo crénico puede llevar a delirios, alucinosis, demencia, epilepsia).68 — Introduccién a la psicopatologia general Formas basicas de trastornos psiquicos de los adultos (esquema nosolégico fundamental) Trastornos psiquicos en relacién con enfermedades somdticas Lesién cerebral global (difusa). ‘Aguda: tipo de reaccién exdgena aguda. psicosindrome orgénico (amnéstico) (si es gra~ ve: demencia). Lesion cerebral crénica local (circunscrita): Psicosindro- me cerebral local. Trastomo endocrino crénico: psicosindrome endocrino. Reacciones y desarrollo psicégenos consecutivos a experiencias vitales desfavorables Determinantes principales: circunstancias de vida. Las formas de reacci6n estén esencialmente determinadas por la indole de la personalidad, determinada por una disposicion. Secuelas directas (y patentes) e indirectas (ocultas) de expe- riencias desfavorables durante el ciclo vital. Reacciones inmediatas y desarrollos reactivos prolongados. Desarrollo de la personalidad con importancia patologi- ca en dafios acaecidos, casi siempre en la infancia: neurosis. Los desarrollos especiales de la personalidad, de naturaleza neurético-psicopatica no se pueden diferenciar claramente entre sf (véase punto 3). Adicciones. Desviaciones de la orientacion sexual. Enfermedad psicosomatica. Aspectos psicoldgicos personales y conflictivos de enfer- medades somaticas. Trastornos intensamente determinados por la predisposicion Su manifestacion, sin embargo, depende mucho del me- dio ambiente.Introduccién 69 Trastornos de la inteligencia: oligofrenia Las psicopatias consideradas antes como predominante- mente determinadas por la disposicién son resumidas en la actualidad junto con los desarrollos neuréticos de la perso- nalidad, ya que en ambas actiian de forma conjunta la dispo- sicién y la experiencia relativa al medio ambiente. Psicosis “endégenas” Esquizofrenias, Psicosis afectivas En todos los trastornos hay que tener en cuenta los si- guientes factores causales: hereditarios sométicos psicogenos La organizacién Mundial de la Salud ha publicado la Internationale Classification of Diseases, en donde se inclu- yen también las enfermedades psiquidtricas en sentido am- plio y un Glossary of mental disorders, puestos al servicio del entendimiento y unificacién internacionales en cuanto a diagnéstico y terapéutica (véase en Bibliografia: OMS, 1977). El DSM-III (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 8° edicién, 1980, de la American Psychiatric Association) es el manual para diagnéstico mds estimado actuialmente acerca de la investigacion. A fines cientificos de investigacién empirico-cstad{fstica existen numerosos instrumentos destinados al reconocimien- to estandarizado, la documentacién y también para la elabo- racién estandarizada de informacion y el diagnéstico com- putarizado (Coorer, J. E., 1970; Kreitman, 1961;Momsour, 1972; Pictor y Martin, 1974; Sartorius y cols., 1970; Suererp y cols. 1968; Serrzer y Enptcorr, 1969; Wine, 1970; 1974; Zvsiw, 1967).10 Introduccién a la psicopatologia general Pero en la practica del tratamiento del individuo enfer- mo ha de establecerse siempre un “diagndstico individual” (Cunmws, 1959) es decir: hay que tener en cuenta la perso- nalidad del enfermo en su trayectoria vital, dentro del con- texto de su situacién y su biograffa y dentro siempre de su contexto social: econémico, familiar, de vivienda, etc. 1.4.4. El diagnéstico. Indicacién para la terapéutica EI sentido del diagnéstico consiste en sentar las indicaciones terapéuticas y profildcticas. Si los sintomas no son cuidadosa y exactamente registrados, no se puede efectuar un diagnéstico exacto y, con ello, tampoco la terapéutica adecuada, establecida con arreglo al correspon- diente estado de la investigacién. Si no se advierte, p. ej., ung depresin en una pardlisis progresiva y se la interpreta err6neamente como una depresién vivencial reactiva, dejaré de establecerse también un tratamiento con penicilina que puede salvar la vida del enfermo. Si en una adolescente no se reconoce como primera manifestacién de una psicosis afectiva manfaca un «desarrollo por desvalimiento social», dejaré también de establecerse la profilaxis y el tratamiento con litio, que curaria a la enferma. Si la «disttaccién» de un escolar no es reconocida como ausencia epiléptica, se dejaré de prac- ticar un electroencefalograma, que aclararia el diagnéstico, y no se ins- taurard el correspondiente tratamiento antiepiléptico. Si una apética indi- ferencia, acompafiada de embotamiento, se atribuye a ausencia de estimulacién social, a aislamiento y a la edad involutiva, puede ser que un tumor cerebral continde creciendo. Si en una excitacién e inquietud no se observa el hipertiroidismo subyacente, dejaré de establecerse la oportuna terapéutica. Si un depresivo fésico es clasificado como depresivo neurético, se suspenderé el tratamiento con antidepresivos y litio. Si a un esquizofrénica, no reconocido como tal, se le acuesta en el divin del psicoanalista, como si fuese un neurético, podré exacerbarse su psi- cosis, etc.Introduccion 71 1.5. OBSERVACIONES CIENTIFICO-TEORICAS Habria que comprender lo supremo, que todo lo féctico es ya teorfa, (Goerue,) En psicopatologia existen diversas escuelas no integradas entre si o bien empleadas incluso de modo irreflexivamente mezclado y contrapuesto. Lo fructffera que puede ser una “psicopatologfa abierta”, y el hecho de que la investigacion tan sélo puede progresar dentro de un mutuo juego creativo de una metodologia ideogréfica y generalizadora, concebida en todo caso_para ser comprobada dentro del consenso intersubjetivo y en la repetici6n, lo ha demostrado Heimann (1979) en cuanto a sus lineas fundamentales, mostrandolo en correlaciones psicofisiolégicas con respecto a patrones fundamentales psicopatolégicos (por ejemplo en la depresion). Toda investigacién empirica en las ciencias positivas comien- za con la observacién y la descripcién. Incluso en esto existe siempre teoria, en sentido general: modo de ver y de conside- rar. PoprER (1968) ha afirmado: Clinical observations, like all other observations, are interpretations in the light of theo- ries. Los diversos esfuerzos fenomenoldgicos tienen su punto de partida en la observacién individual, cuando, en Ia asi Ila- mada reduccién fenomenoldgica, excluyen lo més posible «todo» lo meramente aludido, sospechado, aparentemente seguro, e in- tentan hallar el «nticleo» (el fenémeno) de un determinado esta- do de cosas, lo invariable dentro de lo individualmente variante (Husseat, 1913). Constituye una meta ideal excluir «todo lo te6ricom, dejar puramente la palabra a la cosa en si. Pues toda nuestra concepcién es ya teorfa. Un ulterior avance fue aportado por la hermenéutica fenomenolégica (HEIDEGGER, 1927; GaDa- MER, 1972)”. La «hermenéutica profunda» (HABERMAS, 1973) del psico- 1 Bocuenskr, 1954; Boss, 1971; Gapsmer, 1972; HABERMAS, 1973; Kun, TH., 1975; Lorenzer, 1973, 1974; Meerwetn, 1965; Perrez, 1972; Popper, 1968; Rapaport, 1970; Savicny, 1974; Scuarrerrer, 1975, 1974: Seirert, 1971; StateR, 1972, 1975, 1975,72 Introduccién a la psicopatologia general andlisis ha de ser delimitada con respecto a la hermenéutica fenomenoldgica. Aquélla es un método explicativo-hermenéuti- co con el ropaje terminoldgico de 1a ciencia natural. El gran mérito de Frevp ha consistido en haber abierto vias a este com- prender. Pero por desgracia abandoné muy pronto lo mera- mente hallable. «Los fenémenos percibidos han de pasar a un segundo plano de nuestra consideracién ante aquello a que as- piramos ahora» (Obras completas, XI, pg. 62). En ello reside un peligro: la tentacién de abandonar prematuramente el ob- jeto por mor de Ia validez de la teorfa, rehuir la precision de lo demostrable mediante hipéstasis e interpretacién a partir de una fantasia creadora”. También la investigaci6n empfrico-nomotética desea compro- bar lo supraindividual, «en general» valido, y mostrar conexio- nes regulares. Las vias para llegar a tal fin son diversas. Unas veces se trata de la idiografia y de la interpretacién hermenéu- tica explicativa, otras del método estadistico-empirico que parte de conceptos opcracionalistas, de encuestas y documentacién estandarizadas. Estos métodos no han de ser contrapuestos entre si, a modo de alternativas. La hermenéutica apunta a la com- prensién del individuo y de lo que es, en general, humanamente valido en su devenir. «la hermentutica es historia de efectos» (GapAMER, 1972, pdg. 283). La investigacién estadistico-empi- rica, que no comprende al ser humano individual enfermo, pue- de ayudar a comprobar 1a validez general, en el sentido de una regularidad, y los resultados elaborados mediante otros métodos. Con la comprobacién del estado de cosas (que contiene siempre, ya, teorfa) comienza la formacién de hipétesis. Las hipétesis plausibles gozan de validez hasta que son refutadas 0 Con respecto a Ia historia previa de Freup, véase ELLENBERGER (1970). Por lo que sc refiere a la significacién existencial del psicoand. lisis, véase Kunz. (1930, 1956, 1975), % Se trata del riesgo del salto a la explicaci6n. Véase a este respecto GoeTHE (méxima ntim. 428): «Las teorias son habitualmente apresuramientos por parte de un entendimiento impaciente, que desearia gustoso verse libre de los fenémenos y que, por ello, en su lugar introduce imégenes, conceptos © incluso, con frecuencia, tan sélo palabras.» Nietzscue (1955): «Con lo desconocido se da el riesgo, la inquietud, Ja preocupacién; el primer instinto procede a extirpar estos penosos ". Demostracién del placer (‘de la fuerza’), como criterio de laIntroduccion 73. sustituidas por otras mejores. La ciencia construye teorfas para Ia explicacién de conexiones, desarrollando para ello lenguajes propios. Aqui divergen las tentativas: psicoandlisis, conductis- mo, teorfa del aprendizaje, psicologia de la Gestalt, psicologia de la comunicacién y otras muchas tendencias. El pluralismo de teorfas es imprescindible y fructifero, siempre que exista una correccién metodolégica y siempre que no se argumente contra una teoria con el lenguaje de otra. BochENski (1954, pég. 159) afirma: «No obstante, segtin lo dicho por nuestra contempordnea metodologia, en los distintos métodos del pensa- miento no se trata en absoluto de alternativas que se excluyen mutua- mente, sino de aspectos del pensamiento que son complementarios.» La eleccién de método de pensamiento, e incluso de la finalidad del pen: samiento, constituye una decisién precientifica; también el modo de pen- samiento filoséfico constituye expresién del modo de ser de un hombre. Estd atin por esclarecer la «psicologia de la filosofia» (Jaspers, 1925). Las teorias constituyen tentativas para relacionar entre si, de un modo racional, estados de cosas designados mediante com- promiso mutuo en una estructura sistematicamente ordenada, en si libre de contradicciones, de postulados que se ajustan lo més posible a dicho estado de cosas (formulacién basada en BOcHENSKI, 1954). El valor de una teorfa es medido a base de lo siguiente: 1. {Cudnto permite explicar y comprender, del modo més sencillo posible (més econémico) la teoria? En vista de lo comprobable, toda formacién teérica compleja habria de ser constantemente interrogada acerca de cuanto de ella resulta necesario y ha de conservarse (reduccién de teorfas). 2. {Qué predicciones resultan posibles a partir de esta teo- rfa? Es decir: gqué valor poseen las indicaciones de accién de- rivadas de esta teoria con respecto a nuestro quehacer tera- péutico? EI punto de partida y la «piedra de toque» de todas las dife- rentes formaciones tedricas ha de ser la cuidadosa descripcién de la «cosa», del «tema». Toda investigacion ha de basarse en observaciones aisladas. En ello no se ha de suprimir sencillamente la perspectiva del observador aislado. El hecho de que la cosa en s{ se muestre74 Introducci6n a la psicopatologta general Caminos do la investigacién empfrica en psiquiatria Observacién aislada ‘Abandono de tas variantes individuales sao | Métodos Hermenéutica profunda estagitico Fenomenolosta (HABERMAS) Operacionalizar Reducciones: “Aspiracién adoptada” Enevesta 0 documentacién Explicacion (FREUD) estancarizadas Hermenéutica fenome- Construccién de escalas — nolégica Formacién de hipotesis Teoria fenomenolégica En ocasiones: experiment por ej 1 Eliminacion de hipot Formacién de Nuevas hipétesis, etc. Figura 4 por sf misma, de un modo patente, de moda tal que Ieguemos a una afirmacién adecuada a la cosa en si, no influenciada por el observador, constituye una esperanza, pero jamés una segu- ridad. Lo individual tan slo puede captarse siempre con la ayuda de conceptos generales, que, en sf, pertenecen a una teoria (sea esta dltima 0 no manifiesta y formulada). Los conceptos generales implican el riesgo de presuponer un sabe: all{ donde tan s6lo poseemos representaciones, imaginaciones 0 ni siqui~ ra esto. Lo cual es valido, p. ej., en los conceptos de estructuta y de dinémica, tan abundantemente utilizados en Jas més diversas teorias. De vez en vez se utilizan para la descripcién complicadas construcciones conceptuales, destinadas a ayudar a interpretar una cosa en el sentido de una teoria. Y, en muchas ocasiones, la descripcién es equiparada err6- neamente con la fenomenologia. En constructos *, en imagenes que nos figuramos, se realiza nuestra comprensién de nuestro mundo. Esperamos que hom- bres que se esfuerzan honradamente hallen as{ algo aproxima- damente comin. * Constructo: concepto que designa hechos 0 procesos que no son en si directamente observables, pero que se deducen a partir de regula- ridades que surgen en el comportamiento y se utilizan para realizar pre- visiones. (N. del T.)Introduccion 75 Lorenz (1973) est convencido de que el

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