LAPORAN KASUS MEDIS

INTOKSIKASI RACUN TIKUS (ORGANOFOSFAT) DAN

HIPERTENSI STAGE II DENGAN GANGGUAN TIDUR

Oleh:
dr. Nimfa Christina Rachmawati Wibowo
Pembimbing :
dr. Dewi Sulistyorini

DOKTER INTERNSHIP PERIODE XVIII

RSUD BANYUDONO
B O YO LALI
2015

LAPORAN KASUS MEDIK

Borang portofolio
Nama peserta

: dr. Nimfa Christina Rachmawati Wibowo

Nama Wahana

: RSUD Banyudono Boyolali

Topik

: Intoksikasi Racun Tikus dan Hipertensi Stage II dengan Gangguan

Tidur

Tanggal (kasus)

: 22 Juni 2015

Pendamping

: dr. Dewi Sulistyorini

Obyektif presentasi

Keilmuan

Ketrampilan

Penyegaran

Tinjauan
Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Dewasa

Lansia

Bumil

Riset

Kasus

Audit

Presentasi

Email

Pos

Pasien

Bahan Bahasan

Tinjauan pustaka
Cara membahas

Diskusi
Kasus

Deskripsi

: Pria usia 65 tahun, nyeri perut, perut terasa panas setelah minum racun tikus, mual
dan muntah, gelisah, intoksikasi racun tikus

Tujuan

: Menegakkan diagnosis, menetapkan manajemen intoksikasi, dan mencegah

komplikasi lebih lanjut
STATUS PENDERITA

I.

II.

Identitas Penderita
Nama

: Tn. M

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Status nikah

: Menikah

Alamat

: Tanjunganom RT 9, Trayu, Banyudono, Boyolali

No. RM

: 021994

Masuk RS

: 22 Juni 2015 (pukul 04.00 WIB)

Bangsal

: Dahlia/ III
Anamnesis

A. Keluhan Utama
Muntah setelah minum racun tikus
B. Keluhan Penyerta
perut terasa panas, badan lemas, tidak bisa tidur
C. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis di IGD) :
Pasien pria, usia 65 tahun, datang dibawa ke IGD RSUD Banyudono pada tanggal
22 Juni 2015 dengan keluhan muntah setelah meminum racun tikus 6 jam SMRS. Racun
tikus yang diminum berupa cairan sebanyak satu sachet racun tikus bubuk yang di
larutkan dalam 200 ml air. Pasien muntah kurang lebih 10 kali/hari, isi cairan warna
kekuningan dan sisa makanan, + - 1 gelas (100 200 cc) belimbing setiap muntah,
muntah hitam (-), lendir (-), darah (-). Muntah diawali dengan rasa mual. Pasien juga
merasakan perut terasa panas setelah meminum racun tikus. Rasa panas dirasakan di ulu
hati seperti terbakar. Ulu hati panas dirasakan terus-menerus dan makin meningkat sejak
pagi hari sebelum masuk rumah sakit, penurunan nafsu makan (+), disertai dengan
produksi air ludah yang berlebihan.
Pasien mengeluh merasakan badan lemas setelah muntah-muntah. Lemas dirasakan
pada seluruh tubuh, terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat maupun makan, dan

bertambah bila beraktivitas. Lemah sesisi (-), bicara pelo (-), adanya trauma (-),
kelumpuhan anggota gerak (-). Riwayat kejang dan demam disangkal. Lemas disertai
dengan rasa nggliyer dan kepala agak pusing. Pasien juga mengeluh pandangan
berkunang-kunang. Pasien tidak merasakan telinga berdenging.
Pasien mengalami gangguan tidak bisa tidur sejak 1 tahun terakhir dan mendapat
terapi atas gangguan tidurnya dari RSJ Surakarta. Pasien merasa sulit saat akan memulai
tidur dan cenderung merasa gelisah walaupun mengaku tidak ada yang sedang
dipikirkan. Pasien mengaku dirinya merasa takut akan ditangkap polisi setelah
melakukan tindakan kekerasan pada tetangganya, sehingga muncul keinginan untuk
bunuh diri dengan meminum racun tikus. Halusinasi (-), ilusi (-), waham (-).
BAK 1x jumlah hanya sedikit, warna kuning keruh, tidak ditemukan darah, BAK
lampias, tidak berpasir, tidak berbusa, dan tidak terasa nyeri. BAB 1x/hari @ gelas
belimbing konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah, tidak berlendir,
dan tidak nyeri. Tidak ada benjolan yang keluar saat BAB.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat keluhan serupa

: disangkal

2. Riwayat pengobatan di RSJ

: (+) 1 tahun rutin karena gangguan tidur

3. Riwayat mondok

: disangkal

4. Riwayat operasi sebelumnya

: disangkal

5. Riwayat trauma

: disangkal

6. Riwayat Hipertensi

: (+) 3 tahun tidak terkontrol

7. Riwayat DM

: (-)

8. Riwayat Asma

: (-)

E. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat minum alkohol

: (+) kadang-kadang

b. Riwayat minum jamu

: disangkal

c. Riwayat minum obat bebas

: disangkal

d. Riwayat merokok

: (+) 20 tahun

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a.

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa

: disangkal

b.

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

c.

Riwayat sakit liver

: disangkal

d.

Riwayat sakit gula

: disangkal

e.

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

G. Riwayat Gizi
Pasien makan secara teratur 3 kali per hari teratur dengan makanan utamanya adalah nasi,
lauk-pauk, sayur, tempe, sambal goreng, telur, ikan, dan daging. Semenjak setelah minum
racun tikus pasien muntah-muntah dan nafsu makan sangat menurun.
H. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta di suatu perusahaan di Boyolali.

I. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang suami yang mempunyai istri dan 2 orang anak. Pasien tinggal di
Boyolali di rumah pribadi dan bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien berobat dengan
biaya sendiri, tanpa menggunakan fasilitas jaminan kesehatan.

III.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 Juni 2015 jam 04.00 WIB saat di IGD

A.
B.

Keadaan Umum

: tampak kesakitan dan gelisah, kesadaran compos

Tanda Vital

mentis, gizi kesan cukup, GCS : E4V5M6

: Tensi : 170/110 mmHg

Nadi: 100 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup

Laju pernafasan : 24 x/menit
Frekuensi Respirasi : Suhu : 36,0 0C (per axiller)
C. Kulit
: Warna sawo matang, turgor cukup, hiperpigmentasi
(-), kering (-), petechie (-), ikterik (-), bekas garukan
D.

Kepala

(-), pucat (-).

: Bentuk mesocephal, rambut warna putih, uban (+),
mudah rontok (-), luka (-), rontok (-), atrofi

E.

Mata

M.Temporalis (-/-).
: Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-), eksophtalmos (-/-),

F.

Telinga

strabismus (-/-).
: Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan

G.

Hidung

fungsi pendengaran (-/-). Penurunan pendengaran (-/-)

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),

H.

Mulut

fungsi penghidu baik.

: Hipersalivasi (+), Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir
kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi

I.

Leher

(-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-).

: trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-),

J.

Thorax

pembesaran limfonodi cervical (-), JVP tidak meningkat

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada

kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-), rambut ketiak rontok (-),
ginekomastia (-/-)
Jantung
:
Extremit
Inspeksi
Iktus kordis tidak tampak
Extremitas
inferior
Palpasias
Iktus
kordis tidak
teraba dan tidak kuat angkat
superior
Perkusi
Batas jantung kesan tidak melebar
Dextra Sinistra
DextraI-II Sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung
murni, intensitas normal, reguler,
Edema
bising
(-) Sianosis
Pulmo
: Inspeksi
Normochest,
simetris,
sela
iga melebar (-), iga
Pucat
mendatar (-), retraksi intercostal (-)
Akral
+
+
+
+ kanan=kiri, fremitus raba
Simetris.
Pergerakan
dada
dingin Palpasi
Luka
kanan=kiri
Perkusi
Sonor
/
Sonor
Deformitas
- dasar vesikuler
AuskultasiSuara
(+/+),
ronki basah halus (-/-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan 22 Juli 2015
Satuan
Hb
15,7
g/dl
Hct
47
%
AE
5,5
106 /mm3
AL
7,6
103 /mm3
AT
170
103/ mm3
M. Pembekuan
5
menit
M. Perdarahan
3
menit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
0
%
Eosinofil
0
%
Batang
0
%
Segmen
76
%
Limfosit
24
%
Monosit
0
%
GDS
SGOT
SGPT
Ur
Cr
HbsAg

108
45
23
19
0,4
Negatif

g/dL
U/L
U/L
Mg/dl
Mg/dl

B. Pemeriksaan Elektrocardiografi ( 22 Juni 2015)

Rujukan
14-18
40-50
4,5-6
4-10
150-400
<7
1-3
0-1
1-4
3-5
38-70
20-40
2-10
70-150
<37
<42
10-50
0,6-1,1

V.

RESUME
Pasien pria, usia 65 tahun, datang dibawa ke IGD RSUD Banyudono pada tanggal
22 Juni 2015 dengan keluhan muntah setelah meminum racun tikus 6 jam SMRS. Pasien
muntah kurang lebih 10 kali/hari, isi cairan warna kekuningan dan sisa makanan, + - 1
gelas (100 200 cc) belimbing setiap muntah. Muntah diawali dengan rasa mual. Pasien
juga merasakan perut terasa panas setelah meminum racun tikus. Rasa panas dirasakan
di ulu hati seperti terbakar. Ulu hati panas dirasakan terus-menerus dan makin meningkat
sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Perut kembung dan keras, penurunan nafsu
makan (+) dan hipersalivasi (+).
Pasien mengeluh merasakan badan lemas setelah muntah-muntah. Lemas dirasakan
pada seluruh tubuh, terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat maupun makan, dan
bertambah bila beraktivitas. Lemas disertai dengan rasa ngliyer dan kepala agak pusing.
Pasien juga mengeluh pandangan berkunang-kunang.
Pasien mengalami gangguan tidak bisa tidur sejak 1 tahun terakhir dan mendapat
terapi atas gangguan tidurnya dari RSJ Surakarta. Pasien merasa sulit saat akan memulai
tidur dan cenderung merasa gelisah walaupun mengaku tidak ada yang sedang
dipikirkan. Pasien mengaku dirinya merasa takut akan ditangkap polisi setelah
melakukan tindakan kekerasan pada tetangganya, sehingga muncul keinginan untuk
bunuh diri dengan meminum racun tikus.
Riwayat hipertensi (+) 3 tahun tapi tidak terkontrol dan riwayat pengobatan di RSJ
secara rutin karena gangguan tidur selama 1 tahun. Riwayat merokok selama 20 tahun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak kesakitan dan
gelisah, composmentis, gizi kesan cukup, mata cekung. Pada pemeriksaan tanda vital
didapatkan:
Tekanan darah

: 170/110 mmHg

Nadi

: 100 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup

Laju pernafasan

: 24 x/ menit

Suhu

: 36,00C (per axiller)

Pada abdomen didapatkan nyeri tekan di epigastrium. Dari pemeriksaan laboratorium

darah didapatkan pada hitung jenis leukosit didapatkan peningkatan neutrofil segmen (76%).

VI.

DAFTAR MASALAH
Anamnesis
1. Muntah
2. Nyeri perut
3. Badan lemas
4. Gelisah dan tidak bisa tidur
5. Perut kembung dan keras
6. Penurunan nafsu makan

Pemeriksaan Fisik
7. Hipersalivasi
8. Nyeri tekan di epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
9. Neutrofil segmen 76%
VII. DIAGNOSIS KERJA
1.

Intoksikasi Racun tikus (Organofosfat)

2.

Hipertensi stage II

3.

Gangguan Tidur

VIII.

PENATALAKSANAAN

1. Mondok RS (Rawat Interna)

2. IVFD RL guyur 1 flabot lanjut 20 tpm
3. Pasang NGT residu (+) warna kuning kecoklatan

4. Inj Ranitidin 50 mg /12 jam

5. Inj Ondancentron / 12 jam
6. Norit
7. Captopril 12,5 mg 1-0-0
8. Nifedipin 5 mg 1-0-0
9. Periksa : Darah rutin, CT, BT, ureum, creatinin, SGOT, SGPT, GDS, HbSAg
IX.

PLANNING
Diagnosis

Konsul Dokter Spesialis Interna

Monitoring

Keadaan umum dan tanda vital tiap 8 jam

Balance cairan

X.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam

: bonam
: dubia ad bonam

Ad fungsionam : bonam

PROGRESS REPORT

22 Juni 2015 (DPH 0)

Subjektif

nyeri perut, mual

23 Juni 2015 (DPH 1)

Lemas, mual

Objektif

KU: tampak nyeri, gelisah, CM

KU: sedang, CM

(jam 04.00)

VS:

VS:

T : 170/110 mmHg

T : 150/90 mmHg

N : 80 x/menit
Juni 2015 (DPH 2)
Rr: 2424
x/menit

N : 88 x/menit
Juni 2015 (DPH 3)
Rr: 2025x/menit

S :Lemas,
36oC NGT dilepas tidak mau

-S : 36,6oC

dipasang
lagi SI (-/-)
Mata:
CA (-/-),
KU: baik, CM
Cor: BJ I-II Reg Bising (-)
VS:
Pulmo: SDV(+/+) ,ST (-/-)
T : 150/80 mmHg
Abdomen: DP//DD, BU (+)
N : 88 x/menit
normal, NT (+) epigastrium.
Rr: 24 x/menit
Ektremitas :
S : 36,5oC
akral dingin +
+
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
+ +
Cor: BJ I-II Reg Bising (-)
Oedem
- Pulmo: SDV(+/+) ,ST (-/-)
Abdomen: DP//DD, BU (+)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

KU: Baik, CM
Cor: BJ I-II Reg Bising (-)
VS:
Pulmo: SDV(+/+) ,ST (-/-)
T : 150/70 mmHg
Abdomen: DP//DD, BU (+)
N : 80 x/menit
normal, NT (+) berkurang di
Rr: 20 x/menit
epigastrium.
S : 36,0oC
Ektremitas :
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
akral dingin Cor: BJ I-II Reg Bising (-)
Pulmo: SDV(+/+) ,ST (-/-)
Oedem
Abdomen: DP//DD, BU (+) N,
NT
(-)

Subjektif
Objektif

normal,
DIAGNOSIS

NT

Ektremitas
- Intoksikasi :Racun tikus

Ektremitas
: racun tikus
- intoksikasi

akral
dingin stage
- II- Hipertensi

akraltertangani
dingin -

TERAPI

(-)

- Inf RL guyur
20 tpm
Oedem
- 1 flabot
makro

- Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam

DIAGNOSIS

kecoklatan
-- IVFD
RLurin
20 tpm
Monitor
output dan balans

- Inj
Ranitidin 50 mg/ 12 jam
cairan
- Amlodipin
10 mg 1-0-0
norit
Raber Saraf
Raber Saraf

- II
Hipertensi- stage

- Inf RL 20 tpm
Oedem
- makro
- Inj Ranitidin- 50 -mg/ 12 jam
- Inj Ondancentron 1A/ 12 jam

Dispepsia
post minum
tikus Dispepsia
minum racun
- Inj Ondancentron
1A/racun
12 jam
- NGTpost
spooling
Hipertensi
- NGT stage
500 ccI cairan kuning

TERAPI

-Captopril 12, 5 mg 1-0-0

Gangguan
( Early Insomnia)
-Nifedipin Tidur
5 mg 1-0-0
terapi : Chlorpromazine 3x 50 mg
Diazepam
3x 5 mg
Gangguan
Tidur ( Early
Insomnia)
terapi : Chlorpromazine 3x 50 mg
Diazepam 3x 5 mg

tikus
- Diet bubur
Hipertensi
I
- Monitor stage
urin output
dan balans
-amlodipin 1x 10 mg (1-0-0)
cairan
-Ranitidin 2x I tab oral
- Amlodipin 10 mg 1-0-0
-BLPL

Gangguan Tidur ( Early Insomnia)

Gangguan Tidur ( Early Insomnia)
terapi : Chlorpromazine 3x 50 mg
terapi : Chlorpromazine 3x 50 mg
Diazepam 3x 5 mg
Diazepam 3x 5 mg