Professional Documents
Culture Documents
Predrag Kalicanin - Anksiozni Poremecaji
Predrag Kalicanin - Anksiozni Poremecaji
PREDRAG KAUANIN
A N KSIOZNI POREMEAJI
(STANJA PATOLO KOG STRAHA)
Recenzenti:
"VELARTA"
Majke Jevrosime 38/1
Beograd
Direktor:
TAMARA RANATOVI
ANKSIOZNI
POREMEAJI
(STANJA PATOLOKOG STRAHA)
Lektor i korektor:
"ZIKO" Beograd
Idejno reenje korica:
BORA JURi i
tampa:
TEHNISS, Beograd
ISBN 86-71 38-01 6-5
Tira: 1 000 primeraka
1996.
SADRAJ
BIOLOKE OSNOVE
ANKSIOZNOSTI I ANKSIOZNIH POREMEAJA
......................................
Nasledni inioci u
etiologiji anksioznih poremeaja
..
Neuroanatomske,
neurofizioloke i psihofizioloke
osnove anksioznosti i anksioznih poremeaja
Neurohemijske osnove
anksioznosti i anksioznih poremeaja
Bioloke osnove paninog napada
... . .. .....
Neuroendokrini markeri
u pacijenta sa paninim poremeajem
............... .
..........
..
.....................
...........................
...............................................
UVOD U PROBLEM
...
.......................... ......
.............................................. .............
. .
. .
........
..
...... .
...
..
.. .
.......................
..
..
. .... ...
. 31
33
.
. ........................
...
............
......
............ . . 36
. ..
..........
..................
48
... .
...
.......
...
.... .
.. ..
....
....
...
....
.. .......
..
.....
..
....
..
... .
...
. .
57
.....
..
. .. .. . . . ..
.
..
. .
..
... .
.....
.....
............
.. .
......
.......
.....
....
. ..... . ......
.
. ....
..
....................................
. . ....
..... .
........ ................
. .
.....
..
... .
... .
.....
..
Uvod
Osnovni principi leenja anksioznih poremeaja
.. ...
...... .
...
. .
...
109
..........
.......
111
......... ...
... . .. .... . .. 84
......
...........
..
........ .
..
.. ...
..
.......................
........................................
.. ...
. .
Benzodiazepini . .
. ..
.
.
.
Nebenzodiazepinski anksiolitici - buspiron i analozi
Antidepresivi . .
. ......... .
........... .
. .
............ . . . .
Beta-adrenergini blokatori .
.
Centralni adrenergini agonisti
. ..
.
..
Ostali sedativi
.
. . ..
..
.
. .. ..... .
Antipsihotici
Novi nebenzodiazepinski anksiolitici
...................
.. .
119
127
127
129
135
135
142
148
159
160
161
. 161
161
....
.......
... ......
.... ......
.... . .
..........
............ .....
...................................
................................................................................................
.... . . . .......
...
..
. . .....................
....
. ............... .
............................................................
. .
. ..
..
. 167
....... ......... .
. ..
...... ...
....
...
.. ... .......
..
....... ..
......
..... . .....
......
. ..
..
..........
.... .....
....
. . . ..
............................................................
.......
........................................................................................
.......
................................................... ..........
88
..........................
..............................................................................................................
.. ...
... . .
........... ..................................
......
..
...
..
. .
...
. .....
......
...
95
100
105
........................
.. ......
Agorafobija ..... . ... . . ....... ... ...... . .......... .......... .............. . .. ...... 57
Socijalne fobije ..
.... . ........ . ..... .. ..... .
..... ... . .... ...... .. ......... .. 59
Specifine fobije ..... ....
...... ......... .. .... .
....... ... ..... .......... . ....... 62
Panini poremeaj . ......... .......
.....
......... ............. . ...... .. ..... ...... 65
Generalizovani anksiozni poremeaj..... ...... .. . ............. ... .... ... . ......... . 68
Opsesivno-kompulzivni poremeaji ... ...... . ............ . .......... . .......... .... 71
Akutni stresni poremeaj
.
.
.
.. . 74
Posttraumatski stresni poremeaj
..
........ ..... ......
..... . . ........ 76
Anksiozni poremeaji izazvani
somatskim poremeajima i oboljenjima . ......... .......... ........ ........ .............. 77
Supstancijom izazvan anksiozni poremeaj
.
. 82
. ....
.... ...........
........................................................
.... ....
......................................................
.... ..
.. .. ........ .. . 30
. . .. . . 31
....
................. .
.........
.....
..
...
92
....... ..........................
.........
92
LITERATURA
...................................................................................
..
..................
185
UVOD U P RO BLEM
Predrag KaJianin
10
11
ANKSIOZNI POREMEAJI
12
Predrag Kalianin
13
ANKSIOZNI POREMEAII
Predrag Kalianin
14
15
ANKS/OZNI POREMEAJI
17
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
18
19
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag KaJianin
20
21
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
22
y
vanJe na uceje o .aklozns>sl. s obzirom da su obojica, svako sa pozicija
svoJe nauke, Imphclrall znacaj I. ravnopravnost racionalnih i emocionalnih
sadraja: Darwin kroz uenje o instinktivnom ponaanju, a Kierkergaard
kroz gla';lvanje ec onalnih stavova oveka prema sopstvenoj egzi
stenIJI.. Ovaj poslednji Je I utemeljio savremeno shvatanje anksioznosti kao
osecanja vezanog za ovekove preokupacije budunou koja je po svojoj
prirodi neizvesna i koja kao jedinu izvesnu alternativu ima - smrt! Darwinovim
uenJm su bile inspirisane mnoge koncepcije, kole i pravci iako su mnogi
zadrali amo inspiraciju ili polaznu osnovu. Meu njima treba
?d nj!h
. . koncepcIJu
. W James-a, koji anksioznost shvata evolucionistiki ali
IzdvoJiti
.
je razrauje i tumai krajnje mehanicistiki - kao instinktivnu, filogenetski
odreenu reakciju. Iz tog izvora proizala je i prva neurofizioloka teorija
anksioznosti (James i Lange, 1884, 1885).
sihona!iza S.Freuda bila je na sasvim drugi nain inspirisana Dar
.
In.ovlm ucen)m. redova koncepcija je biologistika, ali dinamika, i u
nJoJ su ao1 I enva ngona (puizije, emocije) osnovni pokretai ove
kovo zIvljenja I ponasanja. Osnovno ovekovo oseanje, po Freudu je
anksioznost, oseanje S kojim se ovek raa ivi i umire . Ne ulazei u
cpnije prikazivanje Freudove koncepcije ankioznosti niti u kritiku, manje
Ih VIS pravanu te koncepcije, valja istai da je psihoanaliza utvrdila jednu
od bltmh odhka oseanja anksioznosti - iracionalnost.
Dadesetih odina .?vog veka, uenja o anksioznosti podleu novim
nau?nlm enovlma kOJI se' nekako istovremeno, odvijaju i u psihologiji i
. slhol ke tudlJe
. . pratile su trendove razvoja psihoanalitikog
u fiZiOlogiji
?
:.
pokreta kOJI je dobio rojn sledbenike ali, istovremeno, i prve reformatore.
. s za oeh prvl Freudovi saradnici A. Adler i C. G. Jung. Sa
GrananJe
..
.
grananjem I modifikacijama Freudovog uenja, anksioznost je bila razliito
poatrana u ortdoksnoj grupi (w. Steekel, S. Ferenzi, O. Rank, M. Klein)
9Ju je Jung. e vle sm!avao ka izuavanju najdubljih nesvesnih slojeva
.
. ) , dok je sasvim razliita tumaenja dobila u
lh
hcnost. ( btl Instln J<:tlvlstlc
refomltlk pavclma kOJe J Adler vodio pravcem kulturolokih i socio19kl Istrazivanja (H. E. Sul/Ivan, E. Erickson, K. Horney, E. Fromm).
Sarohkost pristupa anksioznosti doprinela je, na svoj nain, zamahu eks
perimentalnih istraivanja od kojih se oekivalo da egzaktnou metodov
23
ANKS/OZNI POREMEAJI
Kao to genije S. Freuda nije ni najmanje osporen injenicom da je svoju teoriju zasnovao
na milenijumskom nasleu (od Platona do Sopenhauera, Niea, Darvina, arkoa .. .) tako
i genij Mc Lean-a nije izgubio na veliini injenicom da stoer njegovog uenja predstavlja
(u to vreme 1937. nezapaena) opservacija J.W. Papeza. Korektni Mc Lean je poznate
"krugove emocija" u funkcionalnoj anatomiji oznaio Papezovim, a ne svojim imenom!
Vanija od toga je injenica da se do revolucionamih rezultata u nauci veinom ne dolazi
potpuno originalnim otkriima, ve kreativnom obradom, dakle, kvalitativno novim pristu
pom, razradom i tumaenjem ve utvrenih istina.
24
Predrag KaJii!anin
STRAH
Prostire se na budunost
i stoga tei trajnosti
(teite na anticipaciji)
Ne moe se generalizovati
i objektivizovati. Objekt
i sadraj ugroavaju ovekovo
"ja" i to onaj deo koji ima
posebnu vrednost za linost
(egZistencijalno)
Veinom nesvesna, esto
i neprepoznata. Uzroke i
sadraje osoba ni sama ne
prepoznaje, ili ne razume, te
stoga ne moe da organizuje
(svesnu) odbranu.
Oseanje bespomonosti je bit
na karakteristika anksioznosti.
25
ANKS/OZNI POREMEAJI
27
trane pOd:azum,ev asloz ost kao crta linosti" (svih, normalnih osoba), ali i duboko
lezgrvno otecenje hcnostl (nuklearna neuroza, "karakter-neuroza" tipa anankastine
linosti).
ANKSIOZNI POREMEAJI
Moe se rei da se kod patoloke anksioznosti energija organizma rasipa na sterilne ili
neadekvatne radnje, dok se kod fizioloke anksioznosti upotrebljava za konkretne i
konstruktivne operacije. Osim toga, kod patoloke anksioznosti, pratei telesni Simptomi
se doivljavaju jae i bolno, esto kao najava prave katastrofe. To dalje remeti i psihike
procese i adaptivno ponaanje. Na taj se nain uspostavlja circulus vitiosus kojim se
anksioznost pojaava Tako dolazi do razvoja dezorganizovanog ponaanja, kakvo se vidi
u stanjima panike.
Predrag Kali&min
28
29
ANKSIOZNI POREMEAJI
30
Predrag Kali(!;anin
31
ANKSIOZNI POREMEAJI
o
jent e saoptiti muno oseanje "kao da e se neto I"e ili stran
dogoditi".
.
..
Konsekutivne simptome nije tesko objaSniti. JavljajU se nesanica (tiP
.u
oteanog nastupa sna tj. uspavljianj} , eGetati,:,ni i smatsi simptomi,nje
Osea
lje.
tlkoton
zavisnosti od individualne predilekcIje I tipa slmpa
bespomonosti (imanentno anksioznosti) se po V?joj priro.di povezuje sa
depresijom, pa se ova dva sindroma anksloznl I depreslvnt vrlo cest
h
zajedno ispoljavaju. Za diferencijalnu dijagnzu znaajan je reosld da
ore
p
znt
slo
an
za
govon
(sto
sij
. . .
se najpre pojavio strah, pa onda depr
meaj) ili obrnuto, najpre pad raspl zenja, pa ond. strah (st j .plno
za depresiju). U prvom sluaju teziste treba staviti na ankslohtlcku, u
drugom na antidepresivnu medikaciju.
Noradrenalinski tip
- Izrazita tahikardija
- Midrijaza
Relativno est oblik strukturisanja anksioznosti, koji se, isto tako esto,
pogreno dijagnostifikuje kao fobina neuroza. Anksi? zn? st, naie, ipc:>:
ljava tendenciju da se privremeno ''vee'' za odreeni o je at, situacIJu Ih
.
predstavu (ideju), te tako, umesto "neodreenog taha , dlfuzna ankSIO
znost biva transformisana u "strah od ... " otvorenog Ih, obrnuto, zatvorenog
prostora, strah od komunikacije s drugima ("na! upa" i slino), strah o
... "strah od neke (ah
heteroseksualne (ili homoseksualne) komunikacije
svakako teke i nepoznate, neutvrene) bolesti. 5 Tu su, zatim, "strah ,?d : ..
pada, ... gubitka svesti ... od nmogunosti gutanja (bolu), o ... ugusenja
.. . otkazivanja sranog rada. Pacijent e, kroz komunikaCIJU, mnog?,
ree spontano, otkriti pravu osnovu svog straha - strah od smrti, za Ojl
smo u ranijem tekstu istakli da esto predstavlja nesvesnu osnovu oseca
nja anksioznosti. Znaaj za terapiju je ogroman, jer e esto biti potrebno
da se uz anksiolitike uvedu i antidepresivi.
Somatizovana an ksioznost
Predrag Kalianin
32
!ft
33
ANKSIOZNI POREMEAJI
35
7
realnos1 (tj. moguce k njavanje od strane okoline) i/ili stavove Superega
(moralm trah d oGuce sude Superega), Ego te pulzije ne prihvata, te
o a da Ih otlskuje I zadrzava u Idu tj. u nesvesnom. Anksioznost bi se
Javljala kao Ig.nal ?pasnosti zbog stalno prisutne pretnje da se pulzije Ida
I pore POlsklvan}a, mo u probiti, tj. ad ovoljiti, to bi ugrozilo linost:
.
BudUCI, d je onfhkt puizIJa I snaga potiskivanja
u nesvesnom, linost ne
prepoznaje n . Izvor svog neodreenog straha ni razloge zato se on javlja .
. ansl. zno ti (sa njenim nestankom ili redukcijom) mogua
Konverzija
.
.
je u raznyovrsne pSlhlcke s "'!1 ptome, . ?dnosno sindrome. Tako, na primer,
ona oze a se ko vert je u fobiju, depresiju, konverzivnu neurozu,
neuotlnu hlpoho .drljazu I d. Prema psihodinamskom uenju, ovim me
hamzmo konver;'je ostva:'vl bi se tzv. "primarna dobit" od bolesti. Ona
se S stOJI. u tO rl)e to nestaje (Ih se bar smanjuje) anksioznost, tj. ono vrlo
neprijatno. oseca je ynapetosti,. neodreenog straha, strepnje, slutnje, te
ko , kOje. e naJtez pod n"osl, stog to se ne zna uzrok, pa se ne moe
lbecl : Fobiju, na primer, covek vec lake podnosi, jer izvan fobinih
.
situacIja !'lema teoba . Iz tih razloga se i smatra da anksioznost predstavlja
. poremeaja, tj. neuroza. Pranjenje anksioznosti
koren sVih emocionalnih
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
36
37
ANKSIOZNI POREMEAJI
en
Anksiozni poremeaj neoznaen na drugi nain je ovde uklju im
fobin
ili
u
ozno
anksi
nom
da bi se zabeleili poremeaji sa izrae
d nave
izbegavanjem, koji ne ispunjavaju kriterijume ni za jedan o napre
kada
ome
simpt
ozne
anksi
za
(ili
denih specifinih anksioznih poremeaja
).
acije
inform
orne
postoje neadekvatne ili kontradikt
risan
Zbog toga to se Separacioni anksi ?zi poremej (aaktfigu
IJsklh
odl
od
ra),
anjem
odvaj
sa
,
anksioznou koja je povezana
ji
rneca
e "Pore
obino razvija u detinjstvu, on je ukljuen u odeljak Klasifikacij
e
iz
no
Fobi
obino prvo dijagnostikovani u detinjstvu ili adolescenciji". ses lmm
konta
ni
!
ua
sek
;,
aIni
genit
na
Treba zabeleiti
Panini napad ne moe da se kodira kao poremeaj,
,
primer, Panini
Na
javlja
specifinu dijagnozu u kojoj se Panini napad
poremeaj sa Agorafobijom.
se cetm
Izdvojeni period intenzivnog straha ili nelagodnosti, u kome
imalnu
maks
svoju
u
dosti
i
(ili vie) od sledeih simptoma razvijaju naglo
izraenost u deset minuta:
(1 ) palpitacije, lupanje srca, ili ubrzan srani rad
(2) znojenje
(3) tremor ili drhtanje
(4) senzacije skraenog daha ili oteanog disanja
(5) oseaj guenja
(6) bolovi ili teskoba u grudima
(7) nauzea, abdominalne tegobe
(8) oseaj vrtoglavice, nesigurnosti, omaglice ili nesvestice
(9) derealizacija ili depersonalizacija
(1 0) strah od gubitka kontrole ili ludila
(1 1 ) strah od smrti
(1 2) parestezije (senzacije utrnu losti ili bridenja)
(1 3) talasi hladnoe ili vruine,
,
"
Agorafobija
Predrag Kalianin
B.
C.
38
A.
B.
C.
D.
Postoji i (1 ) i (2)
1 . ponavljaj ui neoekivani Panini napadi
2. najmanje jedan od napada bio je praen sa jednim (ili vie)
sledeih simptoma u trajanju od jednog (ili vie) meseci:
(a) perzistentnom zabrinutou da e se javiti novi napadi
(b) brigom zbog moguih implikacija napada ili zbog nji
hovih posledica (npr. g ubitak kontrole, pojava sranog
udara, ludila)
(c) znaajna izmena ponaanja u vezi sa napadima
Odsustvo Agorafobije
Panini napadi nisu izazvani direktnim fiziolokim efektima neke sup
stancije (npr. zloupotrebom droge, leka) ili opteg somatskog pore
meaja (nrp. hipertireoidizmom) .
Panini napadi se ne mogu bolje objasniti drugim mentalnim poreme
ajem kao to su Socijalna fobija (npr. koja se javlja pri izlaganju
socij I. i f!1 situ ij ma. koj . plae) , Speifina fobija .(n r. izlaganje
speclflcmm foblcmm situacIjama) , Opseslvno-kompulzlvm poremeaj
(npr. izlaganje prljavtini kod osoba sa opsesijom o kontaminacij i) ;
Posttraumatski stresni poremeaj (npr. u reagovanju na stimuluse
udruene sa tekim stresorom) , ili Separacioni anksiozni poremeaj
(npr. u reagovanju na boravak izvan kue ili odvajanje od bliskih
srodnika).
Postoji i (1 ) i (2)
1 . ponavljajui neoekivani panin i napadi
2. najmanje jedan od ovih napada je bio praen jedan mesec (ili
vie) s jednim (ili vie) od sledeih simptoma:
a} perzistentnom zabrinutou da ne doe do novih napa
da
b) zabrin utou zbog implikacija napada ili njegovih posle
dica (npr. g ubitak kontro le, srani napad , ludilo)
c} znaaj nom prome nom ponaanja koje je povezano sa
napadima
B.
C.
D.
A.
ANKSIOZNI POREMEAJI
39
A.
B.
C.
D.
SpeCifina fobija
A.
Predrag Kalii5anin
B.
40
41
B.
ANKSIOZNI POREMEAJI
C.
D.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Ako postoji neki opti somatski poremeaj ili neki drugi mentalni
poremeaj, strah iz kriterijuma A nije povezan s njim, na primer strah
nije od zamuckivanja, tremora u Parkinsonovoj bolesti ili od ispoljava
nja abnormalnog ponaanja pri jelu u Anorexia nervosa ili Bulimia
nervosa.
E.
Specifikovati tip:
Animalni tip
Tip prirodne okoline (npr. visina, oluja, voda)
Tip krv-injekcija-povreda
Situacioni tip (npr. avion, ili zatvoreni prostor)
Drugi tipovi (npr. fobino izbegavanje situacija koje mogu da
dovedu do guenja, povraanja ili dobijanja neke bolesti'' kod
dece izbegavanje jake buke ili kostimiranih osoba.
Socijalna fobija
A.
Izrn i perzistenan Jtrah od jedne ili vie socijalnih situacija ili radnji
u kOJlma Je osoba Izlozen!1 epoznatim ljudima ili moguem ispitivanju
, Oso ba se Iasl a e delovati na nain (ili da e ispoljiti
o drugih.
. .
.
1 I?om ankSioznosti) kOJI bl mogao da bude poniavajui ili zbun
JUJUCI. Pra!'l edba: Kod dece mora da postoji dokaz o sposobnosti za
odgovarajue, prema uzrastu, socijalne odnose sa poznatim ljudima
A.
Predrag KaJi6anln
42
43
3.
D.
Ako postoji neki drugi poremeaj na osi l, sadraj opsesija ili kompuI
zija nije ogranien na njega (npr. preokupacija sa hranom u prisustvu
Poremeaja hranjenja: upanje kose u prisustvu Trichotillomania-e;
bavljenje izgledom u prisustvu Telesnog dismorfinog poremeaja;
preokupacija drogama u prisustvu Poremeaja izazvanih upotrebom
supstancije; preokupacija sa postojanjem ozbiljne bolesti u prisustvu
Hipohondrijaze; preokupacija sa seksualnim porivima ili fantazijama
u prisustvu Paraphilia-e; ili ruminiranje o krivici u prisustvu Velikog
depresivnog poremeaja) .
E.
A.
B.
C.
ANKSIOZNI POREMEAJI
C.
Predrag Kalianin
D.
E.
F.
44
45
D.
ANKSIOZNI POREMEAJI
E.
F.
G.
H.
A.
A.
B.
C.
D.
Predrag Kalianin
46
F.
A.
B.
C.
D.
E.
47
ANKS/OZNI POREMEAJI
A.
B.
Predrag Kalianin
48
49
F41 .9 Nespecifikovano
F42
F40
F40.0 Agorafobija
.00 Agorafobija bez paninog poremeaja
.01 Agorafobija sa paninim poremeajem
F40.1 Socijalne fobije
F40.2 Specifine (izolovane) fobije
F40.8 Drugo
F40.9 Nespecifikovano
F41
F41 .0
F41 .1
F41 .2
F41 .8
F42.0
F42.1
F42.2
F42.8
F42.9
F43
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
50
51
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
F41
52
53
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag KaJianin
F41 .8
54
Opsesivno-kompulzivni poremeaji
Opseivne misli u. vidu ideja slika ili impulsa) i/ili prinudn e tj. kompu l
.
zlvn
. ra nje, po avljaju sye protiv volje pacijenta na stereotipan nain.
Pacijent Je uznemir en zato sto ne uspeva da im se odupre iako ih doivljava
kao asilne, opscene ili besmisle ne. Pokuaji odupiranja kompulzivnim
radnjam a dovode do porasta anksioznosti koja za izvesno vreme slabi ili
s Qubi ada se te rad je izvre. atim se sve opet ponavlja. Opsesivne
misli se, Ipak, prepoznaj u kao svoJe sopstve ne misli a ne kao nametnute
sa strane. Kompul zivne radnje su stereoti pne i est u vidu raznih rituala
koji, sami po sebi, nisu prijatni niti dovode do izvravanja nekih korisnih
za atka. Pacij nt esto na jih gleda kao na neto to moe da sprei
9.bjektlvyo nepljatne dOQaaj da nanesu tetu njemu ili njegovi m najbli
Im. Oblcno , all. ne uve I pacIjent prepoznaje da je ovo ponaanje g lupo
I bez efekat , all pod pritiskom narasle anksioznosti, ponavlja ga. Pokuaji
otp ra os aju be uS p' eh , pa re n: enom pacijent od njih odustaje. Simp
oml ankslonostl. kOJI se Is oIJaaJu preko vegetativnog nervnog sistema
cesto su, ah ne I uvek, prlsutm. Postoji tesna veza izmeu opsesivnih
simpto ""!a,. aroto opesivnih m !sli i d presije. Opsesivno-kom pulzivni
.
poremecaj cesto je prcen depreSIvnim
simptom ima, a bolesnic i koji pate
od reku rentne depreSi je mogu da u toku bolesti razviju opsesivne misli. U
o a Iuaja pogoranje depresij e praeno je veom izraenou opsesiv
nih simptoma.
Poetak je obino u detinjstvu ali, neretko, i u ranom odraslo m dobu.
Tok je varijabilan i ee hronian.
Na snovu t ?ga a i su preteno zastupljene opsesiv ne misli ili
kompuizIvne radnje/azllkuju se sledee dijagnostike kategorij e:
F42.0 Pretezna opsesivne misli ili ruminacije
F42. 1 Preteno kompu lzivne radnje (opsesivni rituali)
F42.2 Meovite opsesivne misli i radnje
F42.8 Drugi psesivno-kompulzivni poremeaji
F42.9 Opseslvno-kompulzivni poremeaj, nespecifikovan
F43
55
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag K81ianin
F06.4
56
Agorafobija
Termin "agorafobija" potie od grkih rei Hagora" (trg) i "phobos"
(strah) . U svom prvobitnom znaenju oznaavao je strah od otvorenih
(velikih) prostora, za razliku od "claustrophobia-e'" tj. straha od zatvorenih,
malih prostora. Danas se pod pojmom agorafobija podrazumeva patol.oki
strah, koji se javlja pri udaljavanju od kue, bez prisustva osobe u koju
pacijent ima poverenje. U sutini, to je strah od boravka na mestima gde
bi pomo, u sluaju potrebe (eventualni napad panike, oseanje bespo
monosti i sL), teko mogla da bude pruena i odakle bi povratak u
zatienu sredinu bio komplikovan. To su praktino sva mesta izvan
sopstvene kue, a naroito ona gde vlada guva (ulice, radnje, prevozna
sredstva itd.) . Neki od pacijenata sa agorafobijom uspevaju i sami da odu
na ova mesta, ali uz doivljavanje intenzinog straha sa prateim telesnim
i drugim manifestacijama. Kod drugih se prostor kretanja sve vie suava
i, najzad, svodi na sopstveni stan, u kome se jo jedino oseaju sigurnim
Predrag KaJi6aninl
58
59
I
!
ANKSIOZNI POREMEAJI
SOCijalne fobije
Bitna karakteristika ovih fobija je izraen i perzistentan patoloki strah
od jedne odreene socijalne situacije ili vie njih, kao i od obavljanja neke
radnje u prisustvu drugih. Zbog toga se ove situacije i radnje izbegavaju.
Tako, na primer, strah moe da bude ogranien i da se odnosi samo na
javno istupanje, govor pred drugima, pa ak i na sam razgovor s ljudima :
Pacijent se plai da ne kae neto to je glupo ili ga je strah, da nee moI
Predrag KaJi6aninl
60
61
ANKS/OZNI POREMEAJI
62
Predrag Ka/i6aninl
Specifine fobije
Bitna karakteristika specifinih Uednostavnih ili prostih) fobija je stalan
strah od pojedinih jasno defin isanih objekata i situacija koje, inae, objek-
63
ANKS/OZN/ POREMEAJI
tivno nisu opasne. Izlaganje ovim objektima i situacijama skoro uvek izaziva
neposrednu reakciju straha, koja moe da dose ne rmere nik. Srah
se javlja i pri anticipiranju kontakata sa fobogenim objektom Ih ulazenja u
situaciju koja plai. Odrasl osoba prep,?znaje preterano t i ira.ional ost
svog strahovanja, ali ne moze da ga ukloni . bog oga, a bl sprecIla pjau
straha ili da bi ga prekinula ako se vec razvio, pnbegava ponasanju
izbegavanja. U reim sluajevima uspeva uz strah i veliku subjekt.ivnu
nelagodnost da izdri u prisustvu fobogenih objekata i u fobo enim ltU
cijama. Ponekad se strah lake podnosi uz odreene osobe kOje tada I maju
v
ulogu tzv. "kontrafobinog objekta". Karakteristino je da kod dece, cesto
ne postoji uvid u preteranost i iracionalnost ovih strahovanja.
Mnogi ljudi imaju strah od raznih objekata i situacija (ivotinje.. .krv,
bolesti, povrede, medicinske intervencije, tamni i skueni prot ri Is a,
letenje, vremenske nepogode itd.). Kod dece su ova strhovaja ) s ceca :
Ove strahove nazivamo fobijama, samo ako s u tako Intenzivni I pracenl
takvim ponaanjem izbegavanja da nanose veliku patnju boles ik i ao
bitno remete njihov ivot, socijalne odnose i profesionalno funkcIonisanje.
Najei su patoloki strahovi od krvi, povreda i bolesti, a zatim od
nevremena i ivotinja. Relativno este su i fobije od visine, letenja, prljav
tine, vonje saobraajnim sredstvima i boravka u skuenom prostoru .
Postoje i retke bizarne fobije od drvea, ptica, pisanja itd. Fobija od j dno
objekta ili situacije pokazuje tendenciju da se iri i na druge objekte I
situacije.
Specifine ili jednostavne fobije poinju jo u ranom detinjstvu. Tako,
na primer, strah od ivotinja poinje u mnogih jo pre pete, pa i tree godine
ivota, strah od mraka, nevremena i visine javlja se neto kasnije. U tom
periodu detinjstva fobije su podjednako zastupljene kod oba pola. U ranom
periodu adolescencije ove fobije gube u jaini i u mnogih iezavaju i bez
terapije. Kod veeg broja ena nego mukaraca nastavljaju d postoj i
kasnije u ivotu. Mnoge od ovih fobija i pored toga ne zahtevaju leenje,
jer se susreti sa fobinim objektima retko odigravaju ili ih ove osobe sa
uspehom izbegavaju . U otprilike 20% onih koji su imali fobije u detinjstvu,
one perzistiraju i u odraslom dobu.
Relativno esto pacijenti trae pomo zbog straha od raznih bolesti
(rak, aids, druge venerine bolesti, infarkt srca i mozga itd.). Rasprostra
njenost ovih fobija ne treba da udi. Pre svega, svaki telesni Simptom moe
da izazove, podrava i potkrepljuje ova patoloka strahovanja. Kada se
uzme u obzir da u osnovi svih ovih fobija lei strah od smrti odnosno
tanatophobia, dakle strah koji prirodno postoji kod svih ljudi (manje ili vie
uspeno suzbijen) , onda se tako velika zastupljenost nozofobija ili patolo
kih strahova od bolesti lako moe da shvati. Nedovoljna informisanost o
simptomima i znacima raznih oboljenja i njihovo pogreno tumaenje,
takoe tome doprinosi. Slina obrazloenja se mogu nai i za relativno
estu zastupljenost strahova od krvi i povreda, kao i od medicinskih
intervencija koje su skopane sa bolom i moguim komplikacijama. Inte
resantno je da patoloki strah od krvi zauzima posebno mesto meu
Predrag Ka/ianinl
64
65
ANKSIOZNI POREMEAJI
Panini poremeaj
Bitna karakteristika ovog anksioznog poremeaja su ponavljajui na
stupi panike, koji nisu uslovljeni nekom opasnom situacijo ili drugim
psihikim i somatskim poremeajima i oboljenjima. Napadi se, bar u
poetku , javljaju neoekivano, tj. pacijent ne moe da prei i da li e i
imati i kada e se javiti. Kasnij e, napade moe da precIpItira odreeni
objekat ili situacija1 0. Uestalost nastupa paninog strha moe bude
razliita. Oni najee traju par minuta, a ree par casova. Oblcno se
vrhunac ispoljavanja dostie u prvih desetak minuta.
U razvij enom paninom napadu izraeni su brojni somatski i kognitivni
Simptomi. Intenzivan doivljaj straha praen je raznim somatskim simpto
mima. Srce ubrzano radi i lupa. Javlja se bol u grudima, najee u predelu
vrha srca. Bol se kod nekih iri na levo rame ili epigastrijum, pa otuda strah
od infarkta srca. U napadu panike disanje je esto ubrzano i nepravilno, a
pacijent osea da mu vazduh nedostaje. Javlja se strah od uguenja, pa
pacijent otvara prozore ili u strahu izlazi iz kue. Javljaju se i . brojni dru i
Simptomi kao to su znojenje, omaglica, nesvestica, vrtoglaVica, d htan e
ekstremiteta i tela kao i gastrointestinalni simptomi (nauzea, nadimanje
eluca i trbuha itd.) . Panini napadi remete normalno odvijanje mentalnih
funkcija. Pacijenti svoje stanje esto opisuju kao konfuno : SI .bi spos.ob
nost koncentracije i miljenja, a javljaju se i depersonahzaclonl I dereahza
cioni fenomeni. I ono to je najkarakteristinije, oekuje se sa strahom
katastrofian ishod ovih telesnih poremeaja (strah od gubitka kontrole i
ludila, strah od smrti) .
U toku paninog napada nekad se javljaju izraen pSihomotorni nemir
i agitacija, a nekad umrtvljavanje do stupora. Izvan napada esto je
10
Predrag Kalianinl
66
67
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Kalianinl
68
69
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag KsJil$aninl
70
71
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianinl
72
l'!1
p
73
ANKSIOZNI POREMEAJI
74
Predrag Kalianinl
75
ANKSIOZNI POREMEAJI
76
Predrag Kalianinl
77
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kali15aninl
78
79
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Kaliinl
80
81
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianinl
82
83
ANKSIOZNI POREMEAJI
84
Predrag Kalianinl
85
ANKSIOZNI POREMEAJI
v.
Predrag KBlianlnl
86
Opsesivno-kompulzivni poremeaj
Opsesivo-kompulzivni poremeaj nije tako redak na dejem uzrastu.
Pon kad ga Je eko odvojiti od depresije, drugih anksioznih poremeaja
kao I od orexa nervosa. n kim je sluajevima opsesivno-kompulzivan
poremecaJ pracen, ne osecanjem straha, odnosno anksioznosti ' ve tugom i oseanjem krivice,
87
ANKSIOZNI POREMEAJI
89
ANKSIOZNI POREMEAJI
prirode mogu uzrokovati ili doprinositi razoju.. ovih psihikih por meaja.
Pomenuemo samo uticaje naslea, konstitucIJe, somas og !anJa odno
sno bolesti, zatim uticaje prethod g iskusa, ara nstlka. hcn <:>stl, men
talnog stanja i mentalnih poremecaja, streSnih slt aclJa, k,: I broJ ne druge
inioce socijalne sredine i kulture u najirem smislu te recI. Ova) pro le
se dalje uslonjava time to svi ovi brojn . inioci bi ?oke, pSlholo ke I
socij alne prirode, koji mog imati vka o ozltlvn .tako I stetno. deloyJe na
mentalno zdravlje, tek svoJim slozenlm InterakCijama uz? kuj ps h ck,;: '
ovom sluaju, anksiozne poremeaje. Ve ki broj ogucl.h et oloskl Clnl
laca oteava ispitivanje njihovih in!er k.clja, ko I .utvrlvanj elatlvnog
znaaja svakog od njih za razvoj pOjdlnl .h nksl ?z lh poreme<:aja. Pome
nimo, uzgred i to, da je u ovako slozenoj situacIJI. cesto . vr] o sko razwa
niiti uzrone inioce od inilaca koji imaju predisponuJuce III dekiansirajue delovanje.
..
. .
. dru .lh pSI, hic
, v k'h
v
Psihijatrija se i u proucavanju
etiologije gt <:>vo sVih
I
Predrag Ka!ianin
90
91
ANKSIOZNI POREMEAJI
11
ovek predstavlja sloeni ivi sistem, u prilinoj meri otvoren prema prirodnoj i drutvenoj
sredini. On pripada tzv. "autonomnim sistemima", koji su osposobljeni da kontroliu i uvaju
svoju ravnoteu korienjem energije iz sredine, prijemom informacija iz sopstvenog tela
i iz spoljanje sredine, obradom tih informacija uz pomo prethodnog (nauenog) iskustva,
kao i prilagoavanjem svojih unutranjih funkcija i ponaanja datim uslovima. Za razliku
od ostalih ivih s istema, ovek raspolae i sposobnou i mogunostima da u mnogim
sluajevima menja spoljanju sredinu i da je prilagoava svojim potrebama.
93
BIOLOKE OSNOVE
AN KS I OZN OSTI I AN KS I OZN I H
POREM ECAJA
,
Nasled ni inioci
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Ka!ianin
94
95
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Ka!ian;n
96
97
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Ka/ii5anin
98
99
ANKS/OZNI POREMEAJI
1 00
Predrag Kalianin
1 01
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
1 02
1 03
ANKSIOZNI POREMEAJI
1 04
Predrag Kalianln
1 05
ANKSIOZNI POREMEAJI
GABAA receptora jonski hlorni kanal Oonofora} koji se otvara vrlo kratko po
vezivanju GABA. Posledica tog otvaranja je najee brzi inhibitorni post
sinaptiki potencijal. Smatralo se u poetku da se ovaj receptor sastoji od
dve subjedinice (a. i ) i da jedna vezuje benzodiazepine, a druga GABA.
Dalja istraivanja su pokazala da obe ove subjedinice vezuju i benzodia
zepine i GABA, ali su pokazala da postoje jo dve subjedinice (y i o) .
Utvreno je da y subjedinica pospeuje vezivanje benzodiazepina za a.
subjedinicu. Dalja istraivanja GABAA receptora pokazala su da je njegova
struktura jo sloenija i da na njemu postoje specifina mesta koja vezuju
pojedine bioloki aktivne supstancije, posebno pikrotoksin (sa bliskim
hemijskim strukturama kao to su steroidni anestetici, barbiturati i alkohol)
i benzodiazepini. Zbog velikog kliniko-farmakolokog znaaja benzodia
zepina, ceo receptorski kompleks se pojednostavljeno naziva GABA/BDZ
receptorom.
GABA-erg ini procesi moduliu stanja straha i ponaanja koja se u tim
stanjima ispoljavaju, inhibicijom svih ascendentnih sistema (noradrener
ginog, serotonerginog, dopaminerginog). Ta inhibicija moe da se
odvija direktnim uticajima na aktivne strukture, ili indirektno, inhibicijom
ekscitatornih uticaja. Benzodiazepinski receptor modulira anksioznost
dvojako: agonizacijom dolazi do anksiolize (benzodiazepini), a vezivanjem
endogenih beta-karbolina i purina, mogu se provocirati ataci anksioznosti
(napadi panike). Antagonisti benzodiazepinskog receptora izazivaju stanja
anksioznosti. Pretpostavlja se da se anksiolitiki efekti agonizacije benzo
diazepinskih receptora (kako egzogenim tako i endogenim ligandima)
ostvaruju delom direktnim uticajem na sistem locus coeruleusa, a delom
posredno, facilitacijom septo-hipokampalnog sistema filtracije informacija
i bihejvioralne inhibicije.
Sve je vei broj informacija koje govore o ulozi ova tri velika neurotran
smiterska sistema (noradrenerginog, serotonerginog i GABA-erg inog)
u patogenezi anksioznosti i anksioznih poremeaja. Od znaaja su, meu
tim, i interakcije izmeu njih i verovatno drugih neurotransmiterskih siste
ma.
Najzad, novija istraivanja su pokazala mogui modulatorni uticaj i
neuropeptida na anksiozna ispolj avanja. Pokazalo se, na primer, da je
depresija praena snienjem koncentracije neuropeptida Y i daje intenzitet
anksioznosti u sklopu depresije, utoliko vei, ukoliko je ovo snienje
koncentracije vee. Utvreno je, takoe, da primena holecistokinina u
osoba sa paninim napadima, moe te napade da provocira.
1 06
Predrag Ka!ianin
(1 )
(3)
(5)
(6)
respiratornoj disfunkciji
poremeaju metabolike ravnotee.
1 07
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
1 08
1 09
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
110
12
Predrag Kalii5anin
112
1 13
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Ka!ianin
1 14
1 15
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag KaJianin
116
nij e svestan toga, (3) moe biti anksiozan, a da ne zna uzroke svoje
anksioznosti , (4) nagonske pulzije, slike i fantazmi kao i misli mogu gene
risati anksioznost i (5) pojava anksioznosti u toku leenja esto indirektno
k uj a neku van di:nenzij,: pcijentove linosti i psihikog poreme
caJa kOJ.1. Je predn:et ecenJa. ve sto 1 e pomenuto ima znaajne implikacije
v
Ovo ucenJe o anksioznosti. zahteva terapiju koja pacijenta treba
u lecenJu.
da d ?vede o uvida u nesvesne procese za koje se veruje da uzrokuju
.
anksioznog poremeaja, pa tako da dovede i do
ankSioznost I simptome
izleenja. Ortodoksna psihoanaliza je bila protiv bilo kog vida simptomat
ske terapije ocenjujui takva leenja kao unapred osuena na neuspeh,
zato to osnovni uzrok nij e razreen. Danas znamo da je ovo stajalite
ortodoksne psihoanalize pogreno.
U ov,om ratkom prikazu psihodinamskih uenja o anksioznosti vredi
da Je O.Rank sve vrste anksioznosti dovodio u vezu sa poroa
omenuti
p
H. .Sullivan je isticao znaaj ranih odnosa izmeu majke
trB:umon:.
nom
1 17
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kajianin
118
1 20
Predrag Ka!ianin
Dc:>bro uspostavljen uslovni refleks. moe da s e uslovi novom uslovnom drai i bez
pnsustva bezuslovne dr i . ako se ta nova neutralna dra udrui sa prvobitnom uslovnom.
. tako uslovne drazi prvog, drugog. treeg ... reda.
Postoje
1 21
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
1 22
1 23
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalil5anin
1 24
1 25
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag KaJir5anin
1 26
v
Uvod
Predrag Ka!ianin
1 28
pinima, spada njihov povoljan efekat na depresiju koja, inae, esto prati
anksiozne poremeaje.
Antidepresivi sa preteno serotonerginim delovanjem kao, na primer,
klomipramin, daju najbolje efekte u leenju opsesivno-kompulzivnih pore
meaja. Neeljeni efekti su slini onima koje izazivaju i drugi triciklini
antidepresivi. U poslednje vreme koriste se sve vie triciklini antidepresivi,
koji selektivno inhibiraju ponovno preuzimanje serotonina (fluoksetin) .
Inhibitori monoaminooksidaze imaju, izgleda, najjae antipanino de
lovanje. Sa ovim lekovima ima, meutim, i najvie problema zbog niza
neeljenih efekata i neophodnosti stroge restrikcije u ishrani usled interak
cija sa tiraminom koji se nalazi u mnogim namirnicama. Treba voditi rauna
i o interakcijama sa brojnim lekovima sa simpatikomimetinim delovanjem .
Reverzibilni i selektivni inhibitori monoaminooksidaze, kao na primer
moklobemid, ispoljavaju znatno manju sklonost interakcijama sa tirami
nom i simpatikomimeticima. Njihova efikasnost kod razliitih anksioznih
poremeaja, naroito kod paninih poremeaja i socijalne fobije, jo je
predmet ispitivanja.
p-adrenergini blokatori, kao na primer Inderal, koriste se naroito u
leenju socijalnih fobija vezanih, na primer, za javni nastup gde mogu da
ublae simptome vegetativne hiperaktivnosti. Lek treba dati neposredno
pred angaovanje u situacijama koje izazivaju strah.
PSihoterapija u najirem smislu tog pojma podrazumeva leenje psi
holokim uticajima. Postoje razliite metode ovog leenja od tzv. "povrin
skih" do "dubinskih" po klasinoj podeli . Ovde spadaju jo bihejvioralna i
kognitivna (psiho)terapija sa razliitim svojim modalitetima .
Povrinske metode psihoterapije (alternativni naziv je suportivna psi
hoterapija tj . terapija putem pruanja podrke u najirem smislu te rei)
usmerene su na ublaavanje i uklanjanje simptoma, odnosno na jaanje
ega, za razliku od "dubinskih" metoda, odnosno interpretativne psihotera
pij e ili psihoterapije koja tei izleenju putem sticanja uvida u intrapsihiki
konflikt koji je u osnovi psihikog poremeaja (psihoanaliza i analitiki
orijentisana psihoterapija, odnosno psihodinamska psihoterapija) .
Dobro uzeta istorija bolesti omoguava da terapeut stekne sliku o
pacijentu, da ga bolje shvati i razume. Ona pomae da se osveti i geneza
simptoma i da se upoznaju inioci koji ih odravaju i potenciraju kao i oni
koji ih potiskuju i gase. Na osnovu toga utvruje se terapijski plan i bira
odreena metoda leenja. Analiza prolosti slui i kao svojevrsni psihote
rapijski metod, a ne samo kao uvod u druge psihoterapijske metode i
leenje uopte. Insistira se na tome da se to vie sazna o pacijentu,
njegovom formiranju, prethodnom ivotu, poloaju u porodici, drutvu i na
radnom mestu, o njegovom emocionalnom reagovanju i ponaanju u
razliitim situacijama. Terapeut pokuava, zatim, da menja neprimereno
emocionalno reagovanje i ponaanje, razvijajui uvid u ono to je dostupno
ili to moe postati dostupno svesti pacijenta.
U tzv. "povrinske" metode psihoterapije spada, pre svega, suportiv
no-verbalna psihoterapija koja se sastoji od pruanja pacijentu tople podr-
1 29
ANKSIOZNI POREMEAJI
1 30
Predrag Ka/ianin
Telesni simptomi
Ponaanje izbegavanja
71/L
Kognitivni poremeaji
Bespomonost,
beznae, pad
samopouzdanja,
samopotcenjivanje,
depresija
1 31
ANKSIOZNI POREMEAJI
1 32
Predrag Kalianin
1 33
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Ka!ianin
1 34
meaja. Predmet ove procene mogu biti, recimo, opta anksioznost, drugi
oblici straha, ponaanje izbegavanja, somatska ispoljavanja, uestalost i
intenzitet paninih napada, depresivnost i onesposobljenja izazvana pa
ninim poremeajima. Tokom leenja, i po njegovom zavretku, ponovo
se obavljaju ove procene da bi se videli efekti terapije i da bi se ona, po
potrebi, modifikovala. U leenju koje je fokusirano na odreeni simptom,
prati se eventualno njegovo delovanje i na ostale simptome i manifestacije
anksioznog poremeaja. Reeno je ve da se povoljni efekti terapije
usmerene na jedan odreeni simptom mogu reflektovati i na druga ispo
ljavanja anksioznog poremeaja. U drugim sluajevima ti efekti mogu
izostati, a mogu se javiti i pogoranja postojeih simptoma, pa ak i pojava
novih kojih na poetku leenja nije bilo.
U odreenom procentu leenih terapija ostaje bez rezultata. Tako, na
primer Bar/ow, O'Brien i Least (1 984) iznose da kod pacijenata sa agora
fobijom ima otprilike 30% onih koji ne reaguju na leenje. U takvim
sluajevima treba detaljno ispitati mogue razloge ovog neuspeha. Prvo
treba jo jednom proveriti tanost postavljene dijagnoze. Anksiozni pore
meaj moe da bude sekundarna manifestacija nekog telesnog oboljenja
ili drugog mentalnog poremeaja, na primer, alkoholizma ili poremeaja
linosti sa tekim karakternim promenama, pa leenje treba usmeriti u tom
pravcu. Treba utvrditi, dalje, da li se pacijent dosledno pridravao terapij
skog sporazuma i instrukcija, recimo, u pogledu uzimanja propisanih
medikamenata. Treba preispitati i da li je izvren pravi izbor anksiolitika i
da li su primenjene doze bile adekvatne. To isto vai i za druge metode
leenja iz irokog kruga psihoterapije. U mnogim sluajevima, depresija
koja se javlja uz anksiozne poremeaje sa svim svojim prateim manife
stacijama, zahteva, takoe, odgovarajue leenje. Neki pacijenti kojima
nije dobro objanjen cilj leenja i ta se realno moe oekivati od njega,
imaju magijska oekivanja od, recimo, primenjenog medikamenta, pa
veruju da on treba vrlo brzo da ukloni sve njihove tegobe. Kada ti efekti
izostanu, dolazi do razoaranja, pogoranja i naputanja leenja. Najzad,
treba imati na umu da i sekundarne dobiti od bolesti mogu da budu uzrok
neuspeha. U pozadini tih sekundarnih dobiti mogu biti, na primer, odnosi
i problemi u porodici ili u braku. Da bi se oni uklonili treba u tim sluajevima
primeniti i porodinu, odnosno branu terapiju. Slino je i sa problemima
koji se tiu radnog mesta i odnosa sa SOCijalnom sredinom.
D a n e bi bilo zabune, treba rei da skoro svi psihotropni lekovi (osim psihostimulansa)
deluju anksiolitiki u manjoj ili veoj meri. Pored anksiolitika i neurol7ptika, to v i i za nek
antidepresive i hipnotike. Anksiolitiko delovanje je, meutim, kod nJih ne dominantno, vec
jedno od sporedn ih.
Predrag Ka!ianin
1 36
1 37
ANKSIOZNI POREMEAJI
16
Predrag Kalianin
1 38
1 39
ANKSIOZNI POREMEAJI
Mehanizam delovanja
1 40
Predrag Ka!ianin
1 41
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
1 42
1 43
ANKSIOZNI POREMEAJI
1 44
Predrag Kalianin
1 45
ANKSIOZNI POREMEAJI
. v
Hlordiazepoksid (L i b r i
oo
'
m)
1 46
Predrag Ka!ianin
Klonazepam (R i v o t r i I )
1 47
ANKS/OZNI POREMEAJI
18
1 48
Predrag Kalianin
ANTI DEPRESIVI
1 49
ANKS/OZNI POREMEAJI
1 50
Predrag Ka!ianin
Triciklini antidepresivi
1 51
ANKSIOZNI POREMEAJI
- Dezipramin (Petrofran)
- Nortriptilin (Aventil)
- Protriptilin (Concordin)
- Nialamid (Niamid)
- Tranilcipramin (Parnate)
- Minaprin (Caprim)
- Viloksazin (Vivalan)
Opta je karakteristika triciklinih antidepresiva da se dobro resorbuju
posle peroralne upotrebe. Lipofiini su i jako vezani za plazmatini protein.
Metaboliu se u jetri. Oksidiraju se hepatinim mikrozornainim enzimima
to je praeno vezivanjem sa glukuroninom kiselinom . Pokazuju tenden
ciju da se nagomilavaju u nekim tkivima. Dokazano je, na primer, da se
akumuliraju u miokardu i da su kardiotoksini pri predoziranju. Potenciraju
delovanje adrenalina i noradrenalina. Antagonisti su antihipertenzivima tipa
rezerpina. Imaju antiholinergino i antiserotoninsko delovanje . .
U novije vreme ine se pokuaji povezivanja nivoa ovih lekova u
serum u sa klinikim reagovanjem i toksinim ispolj avanjima Poluivoti
triciklinih antidepresiva kreu se od 1 0-20 asova za imipramin do 80
asova za proptilin. Prema tome, najvei broj triciklinih antidepresiva,
trebalo bi da se inaktivira i izlui za nedelju dana posle prekida terapije
(izuzetak su proptilin, ali i pacijenti koji su uzimali visoke doze). Tako je, na
primer, kardijaina aritmija saoptena i posle 20, pa i vie dana od prekida
uzimanja leka, posle intoksikacije velikim dozama triciklinih antidepresiva.
Opta osobina triciklinih antidepresiva je da im je terapijska irina mala.
Tako, na primer, imipramin i amitriptilin ve s jednokratnom dozom od 1 500
do 2000 mg dovode do tekog trovanja, a sa dozama od 2000 mg
zabeleen je letalni ishod.
Nuspojave su este. Najee su to antiholinergini efekti. Bolesnici
se ale na suenje usta, metalni ukus u ustima, e, uestalo mokrenje ili
retenciju urina, tremor, tahikardij u, hladne ekstremitete, poremeaj akomo
dacije, konstipaciju itd. Kod kontinuirane upotrebe triciklinih antidepresiva
tei da se razvije tolerancija na antiholinergine efekte. Triciklici s aktivira
juim i energizirajuim efektima (dezipraminski tip antidepresiva) dovode
do nesanice. Zbog toga ih ne treba davati u veernjim asovima. Ne tako
retko, naroito u poetku leenja, triciklini lekovi dovode do ortostatske
hipotenzije naroito u starih. Na elektrokardiogramu se nalaze blae izra
ene promene u vidu negativnog T-talasa i produenog a-T intervala. Ree
se razvija tahiaritmija. Triciklici mogu da provociraju pojavu epileptinih
napada u bolesnika sa epilepsij om.
U nekim sluajevima, zbog preosetljivosti na medikament, razvijaju se
(kao i prilikom primene neuroleptika) holestatska utica, agranulocitoza i
promene na koi.
Predrag Kalianin
1 52
1 53
ANKS/OZNI POREMEAJI
(Sinequan - Alkaloid)
Spreava ponovno preuzimanje noradrenalina i serotonina u presinaptiki
neuron.
Ima primetno antidepresivno i sedativno delovanje, dok je anksiolitiki
uinak slabiji.
Ispoljava izraeno antiholinergino delovanje.
- Doksepin
1 54
Predrag Ka!ianin
(Anafranil - Ciba)
Spreava ponovno preuzimanje biogenih amina, naroito serotonina
u presinaptiki neuron.
Ispoljava snano antidepresivno delovanje. Anksiolitiko i sedativno
delovanje je slabo.
Ispolj ava snaan antiholinergini efekat.
Primenjuje se kod svih depresija, naroito inhibovanih. Kod agitovanih
depresija moe da pogora agitaciju i nemir.
- Klomipramin
1 55
ANKS/OZNI POREMEAJI
1 56
Predrag Kali6anin
(Caprim - Zdravlje)
Mehanizam antidepresivnog delovanja nije sasvim jasan. Poveava kon
centraciju serotonina i dopamina u sinaptikoj pukotini kao i koliinu
acetil-holina u mozgu.
Ispoljava antidepresivno i opte stimulativno delovanje.
Nuspojave su retke i podnolj ive.
Indikovan je kod svih depresivnih stanja u kojima preovlauju koena
psihomotorika i poremeaj spavanja, jutarnja astenija, smanjenje libida,
aktivnosti i inicijative, poremeaj panje i pamenja.
- Minaprin
Inhibitori monoamino-oksidaze
1 57
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Ka!ianin
1 58
1 59
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag KaJii5anin
1 60
1 61
ANKSIOZN/ POREMEAJI
1 62
Predrag Ka!ianin
1 63
ANKSIOZNI POREMEAJI
NitrazepamH
- tabl. 5 mg.
Oksazepam
- Adumbran, Zdravlje
- tabl. 1 0 mg.
Prazepam
- Demetrin, Inex
Triazolan H
A N KSIO LITI CI
I Benzodiazepinski anksiolitici
Alprazolam
Bromazepam
- Hanax, Upjoh
- Bromazepam, Zorka
- Lekotan*
- Lexaurin*
- Lexilium*
Diazepam
Buspiron
Hlorazepat
- Tranex, Zdravlje
Hlordiazepoksid
Hlordiazepoksid
+ klindijum
bromid
- drag. 5 mg,
Klonazepam
Medazepam
Midazolam
Lorazepam, Zorka
- Loram*
- Lorsilan*
Hemofarm
- tabl. 1 0 mg.
mg.
- Buspinoi, Zdravlje
* Napomena: kontraindikacije:
- Diazepam, Panfarma
Lorazepam
- Oksazepam*
- Praxiten*
II Ostali anksiolitici
- Apaurin*
- tabl. 2 mg, 5 mg, 1 0mg,
- Bensedin, ICN Galenika - inj. im iv 1 0mg/2ml
Valium*
- Cerson*
2,5 mg
- Ansi/an*
- Medaurin*
- Nobrium*
1 64
Predrag Kalii5anin
1 65
ANKSIOZNI POREMEAJI
ANTI DEPRESIVI
I Triciklini, tetraciklini i njima slini
Amitriptilin
- Amyzol*
- Saroten*
- Saroten retard*
Doksepin
- Sinequan*
Dotiepin
- Prothiaden,
Klomipram in
- Anafranil, Ciba
- Ludiomil, Ciba
- Maprotilin, Zdravlje
- Maprotin, Hemofarm
- tabl, 25 mg, 50 mg
- inj. 25 mg/5 ml
- tabl. 25 mg, 50 mg
- tabl. 25 mg
- Miansan, Zorka
- Talvon, Organon
Boots Galenika
D. D.
Mianserin
Viloksazin
Fluvoksamin
- Avoxin *
Trazodon
- Devidon *
- caps. 20 mg
Napomene:
' tv
." .
..
Kontra indikacije: akutna konfuzija, dec. NezelJ ena d. ejs a.
qlavob olja, poremeaj sna, qastrointestln alne smetn je.
Moklobemid
Tetraciklini
Maprotilin
Fluoksetin
1 66
Predrag Kalir;anin
LEENJ E POJ E D I N I H
AN KS IOZN I H POREM EAJA
I Kad rioselektivni
Atemot
- Atenolol, Zdravlje
- Atenolol, leN Galenika
- tabl. 1 00 mg
- tabl. 1 00 mg
- Panapres, Panfarma
- Prinorm, leN Galenika
- Tenormin, Zeneca
- tabl. 1 00 mg
- tabl. 1 00 mg
- tabl. 1 00 mg
Holding - Farmakos DD
Metoprolol
II Neselektivni
Penbutolol
sulfat
- Paginoi, Jugoremedij a
Propranolol
sulfat
- tabl. 40 mg, 80 mg
- Inderal, leN Galenika
- Ind eral LA, leN Galenika - caps. 80 mg, 1 60 mg
- tabl. 40 mg
1 68
Predrag Ka!ian;n
Specifine fobije
Dugo je vladalo ubeenje da je psihoterapija sa orijentacijom na uvid
(psihoanaliza, psihodinamska pSihoterapija) terapija izbora za tzv. fobine
neuroze, odnosno sve fobije, jer se verovalo da one imaju svoj koren u
1 69
ANKSIOZNI POREMEAJI
1 70
Predrag Kalianin
Socijalne fobije
SOCijalne fobije karakterie patoloki strah od odreenih socijalnih
situacija i obavljanja odreen ih radnji u tim situacijama, koje se stoga
izbegavaju. Taj strah moe da bude ogranien samo, na primer, na govor
odnosno javni nastup pred drugima. Opseg socijalnih situacija i radnji koje
izazivaju patoloki strah moe biti, meutim, i takav da dovodi pacijenta do
toga da se sasvim izoluje od svoje socijalne sredine. Takvu izolaciju prati,
zatim, nauena bespomonost, beznae kao i razvoj depresije. Razvijaju
se i ozbiljna sekundarna onesposobljenja. Leenje ovih socijalnih fobija
moe biti izuzetno sloeno i teko.
U leenju pacijenata sa socijalnom fobijom mogu se koristiti psihofar
maci, bihejvioralna terapija (pre svega terapija izlaganjem situacijama koje
izazivaju strah) , kognitivna terapija (kogn itivna restrukturacija) i trening
socijalnih vetina.
U nekim ogranienim socijalnim fobijama kao to su, pa primer, fobije
od javnog nastupa ili ispita, uspeh u leenju, bar odreenog procenta
paCijenata, moe se postii primenom (3-adrenerginih blokatora koji
blokiraju periferne manifestacije patolokog straha kao to je to, na primer,
lupanje srca, to sa svoje strane izaziva i potencira doivljaj straha. Polazna
hipoteza za primenu ovih lekova je da pojaana aktivnost (budnost) auto-
1 71
"
ANKSJOZNI POREMEAJI
1 72
Predrag Ka!ianin
1 73
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
1 74
1 75
ANKS/OZNI POREMEAJI
Agorafobija
Utvren o je da primena sistematske desenzitizacij u I enju ago.ra
fobije bez paninih napada ostaje bez rezultat u blizu jd trl.n
paCijenata i da je u 8-40% sluajeva praena prekidom terapije Ih recldl l
ma (Mc Pherson i sar. 1 980) . Neto bolji rezultati se posti kda se terapja
izlaganjem in vivo situacijama koje izazivaj u strah kombmuje sa kog nitivnom terapijom i psihofarmacima.
. .
.
Kognitivna terapija je usmerena na uobiajena strahovanja kod ago
rafobiara da e, ako napuste kuu i ostanu san;i d ivti, recim.o, srani
v
napad, da e se onesvestiti, pa ak umr, jer n ce biti mkoga da lm u kaze
potrebnu pomo. Druga strahovanja se tlC g ubltk. kont,? le .nad sopst:'e:
nim ponaanjem, gubitka razuma, izlaganja or zl I pO I enju od drugl I
slino. Kognitivna terapija ima za cilj da konguje kognltlne. po!e "! eje
koji dovode do ovakvih strahovanja (ogre a vervanja I oc.eklvanja,
netane interpretacije simpt a i elesmh mam.staclja u strahu ltd.). Ova
terapija tei, dakle, tzv. kogmtivnoj restrukturacIJI.
Predrag Kali6anin
1 76
n:'
.
koje plae ima
situacijama
Izlaganjem
TerapIja
sledi}.
kOJI
tekstu
u
e
etaljnlj
.
I ,?vd Istaknuto mesto. eoma je vano dobro pripremiti pacijenta za
lecje. Preduslov za to je dobar transferni odnos i odnos poverenja
p acIjenta pr m terapeut. cijentu tre.ba obja.sniti uzjamnu povezanost
Izm u sU jektlvnog dozIvijaja straha I teiesnIh manifestacija. Treba ga
uventl .u on n st angaovaja u nep :ijatnoj proceduri izlaganja situacija
Izazivaju .stah kao I u mogucnost izleenja anksioznog poreme
r:n kOje
caja: Neophodno je
I korigovatLpacijentova katastrofina oekivanja (smrt,
gU lta.k kontrole, ludil? itd.). Sto se tie samog cilj a terapije, moda je
naj bolje na samom pocetku pacijentu rei da je osnovni cilj postii njegovu
uspenu konfrontaciju sa fiziolokim senzacijama paninog poremeaja.
rma ogu da odigraju klj unu ulogu u smanjenju intenziteta
v Psihof
.I uces
alostl panlcnlh napada u pacij enata sa agorafobij om i paninim
napadima.
Sarg.ant (1 60) je postigao znatno pobolj anje primenom inhibitora
onoammooksld
1 77
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
1 78
1 79
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Ka!ianin
1 80
1 81
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Ka!ianin
1 82
duini tog leenja, treba uzeti u obzir da ono moe da deluje kao dopunska
trauma.
da .s urdi da z p osraumatski psihiki poremeaj postoje pri
v
v !?sl
druzenl
J ckl poe ecajl' u vidu alkoholizma i drugih zavisnosti, paninih
napada I sllcno, lecenje treba PNO na njih usmeriti.
GIB:vno sto u leenju PTSP pripada psihoterapiji . esto meutim,
.
treba pnmenltl I pSIhofarmakoterapiju.
Kad je doi:,ljena trau.m.a eijeg d tuma, pacijentu treba pruiti
podr.k I ohran1 ga da o nJoJ pnca. To moze da olaka njegove tegobe i
da snizI unutrasn u nap tost. U neim je sluajevima rekonstrukcija trau
matskog dogaaja pracna. emocionalnom abreakcijom i katarzom to,
takoe, dovdl do olaksa.nja. Treba, meutim, ispitati da li je pacijent
prethodn bio pree no Izlagan ovakvom ponovljenom priseanju na
traumatski dog j,. cime se tanje moe pogorati. Psihoterapija mora,
dakle, da bude individualno prilagoena . Kad god je to mogue, ona treba
da bude .ratka da bi se spreio razvoj zavisnosti i hronifikacija poremeaja.
Pclj ntu s PTSP :,eliku P ? mo u vidu psihosocijalne podrke mogu
da pruze clanOVI porodice kao I neposredna socijalna i radna sredina' pa
treba uloiti napor da se ta podrka obezbedi.
. . Obu.aanje tehnik a relakscije koristi snienju unutranje napeto
stl l .druglh simptoma kOJI prate opstu anksioznost. Sistematska desenziti
aclja. u i, agin ciji i inv viv? ,. kao i Inje replavljivanjem strahom (tzv.
'fl odlng terapija) moze biti od konstl u lecenju ponaanja izbegavanja
, osoba PTP. Pored o.ve bihejvio alne terapije i
kOje v est? srece
1 83
ANKSIOZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
1 84
LITERATU RA
& J . D. Maser
1 . Achenbach, T. (1 985). Assessment of anxiety in children. In A.H. Tuma
(Eds.) , Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: LEA.
2. Adler, A. (1 972) . O nervoznom karakteru . Prosveta, Beograd.
in panic disorder
3. BalIenge r, J.C., Burrows, G.D., DuPont,. RK et a . (1 988): Alprzolam
m treatment.
short-ter
ln
Efficacy
I.
tnal.
center
multi
a
form
Results
obia:
and agoraph
Arch Gen psychiat, 45, 41 3-21 .
Psychiatry, 1 43,
4. BalIenge r, J.C. (1 986). Biological aspects of panic disorder. Amer. J.
4, 5 1 6-51 8.
of Clinical
5. BalIenge r, J.C. (1 986) .Pharmacotherapy of the panic disorders . Journal
27-32.
(Suppl.),
Psychiatry, 47
A social cognitive
6. Bandura , A. (1 986) . Social foundations of thought and action:
theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
al change.
7. Bandura , A. (1 977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior
Psycholo gical Review, 84, 1 91 -2 1 5 .
od Cliffs. New York.
8 . Bandura , A . (1 977) . Social learning theory. Prentice- Hall. Englewo
t of anxiety
9. Barlow, D . H . (1 988) . Anxiety and its disorder s: The nature and treatmen
Press.
and panic. New York: Guilford
d anxiety disorders:
1 0. Barlow, D.H. i sar. (1 986). Generalized anxiety and. generaliz
Description and reconceptualization. Amer. J. Psychlat. , 1 43, 1 Jan., 40-44.
P.A. , Cerny,
1 1 . Barlow, D.H., Vermilye a, J . , Blanchar d, E . B . , Vermilyea, B.B., DiNardo,
32{}-{328.
94,
gy,
Psycholo
l
Abnorma
of
Journal
panic
of
enon
.
JA (1 985) . The phenom
and
ature
N
s:
disorder
anxiety
ed
generaliz
and
Panic
.
1 2 . Barlow, D.H. i sar. (1 984)
treatment . Bev. Ther. , 1 5, 431 -449.
t of agoraphobia.
1 3. Barlow, D.H., O'Brien, G.T., & Last, C.G. (1 984) . Couples treatmen
1 86
Predrag Kalianin
23. Braestrup, C., & Squires, RF. (1 977) . Specific benzodiazepine receptors in rat brain
characterized by high affinity 3H-diazepam binding. Proceedings of the National
Academy of Sciences, U.S.A., 74, 3805-3809.
24. Butler, G. (1 985). Exposure as a treatment for social phobia: Some instructive
difficulties. Behavior Research and Therapy, 23, 651 -657.
25. Butl er, G., Cullington, A., Munby, M . , Amies, P., & Gelder, M. (1 984) . Exposure and
.
anxlety management .ln the treatment of social phobia. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 52, 642-650.
26. Cannon, W.B. (1 29) . Bodily ch anges in pai n , hunger, fear and rage : An account of
.
.
recent research Into the function of emotional excitement (2nd ed.). New York:
Appleton-Century-Crotts.
27. Carr, D.B., Sheehan, .v., Surman, O. S., Coleman, J . H . , Greenblatt, D.J., Heninger,
.
G.R., J c:>nes, K.J., Lvlne, P. H . , Watkins, W.D. (1 986) . Neuroendocrine correlates of
lactate-Induced anxlety and their response to chronic alprazolam therapy. American
Journal of Psychiatry, 1 43, 483-494.
f;l
':"
28. Charnex, D.S., Woo s, S. ., Go? dman, W.K., Heninger G . R. (1 987). Neurobiological
.
mechanisms of pan IC anxlety: Biochemical and behavioural correlates of yohimbine
induced panic attacks. Am J Psych, 1 44, 1 030.
29. Char ey, D.S. Woods, S.w., Goodman, W. K., Heninger, G.R. (1 987). Serotonin
:
.
function ln anxlety. II Effects of the serotonin agonist MCPP in panic disorder patients
and healthy controls. Psychopharmacoi, 92, 1 4.
30. Charney, D. S. i sar. (1 987) . The efficacy of lorazepam in pan ic disorders. Paper
.
presented at the new research session. Amer. Psychiat. Assoc. Meeting, Chicago.
31 .
32. Charney, D. S. i sar. (1 985). Increased anxiogenic effects of caffeine in panic disorders.
Arch. Gen. Psychiat., 42, 233-242.
33. Charney, D.S . , Heninger, G.R (1 985). Noradrenergic function and the mechanism of
34. Charney, D. S. i sar. (1 984). Noradrenergic function in panic anxiety. Arch. of Gen.
Psychiat., 41 , 751 -763.
35. Ch rney, D.S. , Heninger, G . R . , & Breier, A (1 984). Noradrenergic function in panic
anxl ety; Effects of yo imbine in healthy subjects and patients with agoraphobia and
.
.
panlc disorders. Archives of General Psychiatry, 41 , 751 -763.
36. Ch ney, D.S., Heninger, G . R , & Redmond, D. E., Jr. (1 983) . Yohimbine-induced
anxlety and increased noradrenergic function in humans: Effects of diazepam and
clonidine. Ufe Sciences, 33, 1 9-29.
37. Charney, D.S., & Redmond, D.E., Jr. (1 983). Neurobiological mechanisms in human
anxiety. Neuropharmacology, 22, 1 53 1 -1 563.
38. Clark, D.M. i Beck, A.T. (1 988). Cognitive approaches. In: C.G. Last & M. Hersen:
Handbook of anxiety disorders, Pergamon Press, New York.
39. Clark, D.M. (1 986) . A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy'
24, 461 -470.
40. Clark, D.A., & de Silva, P. (1 985). The nature of depressive and anxious intrusive
thoughts: Distinct or uniform phenomena? Behaviour and Research Therapy' 23 ,
383-393.
41 . Clark, . M . , Salkovskis, P.M., & Chalkley, A.J. (1 985). Respiratory control as a tratment
for pan IC attacs. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry' 1 6,
23-30.
42. Cohen, M . E . ( 1 95 1 . High familial prevalence of neurocirculatory Asthenia (Anxiety
neurosis)- Effort Syndrome, Amer. J. Hum. Genet., 3, 1 26-1 58.
43. Coryell, w., No yes, R., & House, J.D. (1 986). Mortality among outpatients with anxiety
.
disroder. American Journal of PSYChiatry, 1 43, 508-5 1 0 .
1 87
ANKSIOZNI POREMEAJI
psychiatry, 39,
comparison with primary uni polar depress ion. Archives of General
701 -703.
ent of GABA in the
45. Costa, E., Guidotti, S . , Mao, C.C. (1 975). Evidenc e for involvem
& P. Greenga rd
Costa
E.
In
um.
cerebell
rat
on
s:
Studies
azepine
of
benzodi
action
Press.
Raven
York:
New
s.
azepine
(Eds.), Mechanism of action of benzodi
(1 987) . A l i nkage study
46. Crowe, R . R., Nayes, R, Wilson, A.F., Elston, R.C.,Ward, L.J.
of panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 44, 933.
psychiat . Clin. North
47. Crowe, RR. (1 985). Mitral valve prolapse and panic disorder.
Amer., 8, 63-71 .
obia. psychiatric
48. Crowe, R.R. (1 985). The genetiCS of panic disorder and agoraph
Developments, 2, 1 71 -1 86.
family study of panic
49. Crowe, R R . , Nayes, R.J . , Pauls, D.L., & Slyman, D. (1 983) . A
065-1069.
1
40,
Psychiatry,
General
of
Archives
disorder.
functional cardiac
50. Da Costa, J.M. (1 971 ) . On irritable heart: A clinical study of a
61 , 1 7-52.
Science,
Medical
of
Jorunal
American
nces.
disorder and its conseque
Chicago:
animals.
and
man
in
emotions
the
of
n
expressio
The
965).
(1
C.
5 1 . Darwin,
University of Chicago Press.
& L. M. AndrewS
52. Delgado, J . M . R (1 972). Physical control of the mind. ln E.M. Karlins,
contro!. New York:
(EdS.), Man controlled : Readings in the psychology of behaviou r
.
The Free Press.
. (1 990) . American
53. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV)
Psychiatric Association, Washington.
edition) - DS M-III (1 980).
54. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Third
on.
Washingt
on,
Associati
ic
Psychiatr
American
(Third edition - revised 55. Diagnos tic and statistical manual of mental disorder s
Washing ton.
ion,
Associat
ric
Psychiat
American
DSM-III-R , 1 987), 1 980.
New York: McGrawerapy.
Psychoth
and
ity
Personal
950).
(1
N.E.
Miller,
&
J.,
56. Dollard,
Hill.
McKean, H., Shekelle ,
57. Dyer, AR., Stamler, J., Paul, O. , Berkson, D. M . , Lepper, M.H.,
factors and mortality
risk
scular
Cardiova
RB., Undberg , H.A., & Garside, D. (1 977).
in two Chicago epidemio log ic studies. Circulation, 56, 1 067-1 074.
with panic attactks and
58. Edlund, J.E., Swan, AC., & Clothier, J. (1 987) . Patients
508-509.
44,
1
y,
psychiatr
of
Journal
American
abnormal EEG results.
ology an urrent
pharmac
its
o
Review
e:
Buspiron
.
986)
(1
DL
Temple,
&
,
.
A.S
Eison,
59.
of MediCine , 80
Journal
American
The
action.
of
sm
perspectives on its mechani
(Supp!. 3B), 1 -9.
York: Lyle Stuart.
60. Ellis, A (1 962) . Reason and emotion in psychotherapy. New
.
gical changes dunng
physiolo
and
Cognitive
.
985)
(1
M.
61 . Emmelka mp, P. M . G . , & Felten,
h and Therapy, 23,
exposur e in vivo treatment of acrophobia. Behaviour Researc
2 1 9-223.
P.P. (1 985). T e treatment of
62. Emmelk amp, P.M.G., Brilman, E., Kuiper, H., & Mersch,
al emotIVe therapy, and
ration
training,
uctional
self-instr
of
son
agoraph obia: A compari
exposure in vivo. Behavior Modification, 1 0, 37-53.
.
'
M . 1 985). SOCI.a1 ph obla:
63. Emmelk amp, P. M . G . , Mersch, P., Vissia, E . , & van .der elm,
lons. BehaViour ReseA comparative evaluation of cognitive and behavloral lntervent
arch and Therapy, 23, 365-369.
epina. Arhiv za farmacij u, 5,
64. Eri, Lj. (1 994). Sindrom prekida medikacije benzidiaz
615.
-Zagreb.
65. Eri, Lj. (1 991 ) . Panina stanja. Medicins ka knjiga, Beograd
tikog postupka.
dijagnos
nje
odreiva
stanja
Panina
.
986)
(1
K.
Klein,
i
Lj.
66. Eri,
.
PSihijatrija danas, 2-3, 1 89-201
.
.
.
tIkovanjU stanja straha.
67. Eri, Lj. (1 985). Novi pristupi u klasifikovanju i dijagnos
Medicins ka istraivanja, Vol. 1 8, sveska 1 -2, 59-69.
Predrag Kalianin
1 88
68. Eri, Lj. i Kalianin, P. (1 977). Anksioznost, anksiozna stanja i leenje lekovima. Lek,
Beograd.
69. Erickson, E. (1 989). Neuroendocrine markers and CSF neurotransmitters and trans
mitter metabolites in patients with panic disorder. U: Many Faces of Panic Disorder.
Psychiatria Fennica Supplementum, 35.
70. Eriksson, E. (1 987) . Brain neurotransmission in panic disodred. Acta Psychol Scand,
76 (suppl, 335) , 3 1 .
71 . Evans, A.J . , King, A.C., Albright, C., Haskell, W.L., DeBusk, R . F. , & Taylor, C.B. (1 986).
Resti heart rate vs average daily heart rate: Relationships to measures of physical
reactlvlty and state anxiety. Proceedings of the Society of Behavioral Medicine, p. 58.
72. Eysenck, H.J. (1 979) . The conditioning model of neurosis. Behavioral and Brain
Sciences, 2, 1 55-1 99.
73. Eysenck, H.J. (1 976). The learning theory model of neurosis - a new approach.
Behaviour Research and Therapy, 1 4 , 251 -267.
74. Eysenck, H.J . , & Eysenck, S . B. (1 969) . Manual of the Eysenck Personality Question
naire. London: Hodder & Stroughton.
75. Eysenck, H.J. i Rachman, S. (1 965) . The causes and cures of neurosis. Routledge
and Kegan Paul, London.
76. File, S.E. (1 978) . Anxiety, ACTH and S-HT. Trends in Neurosci, 9.
77. Freud, S . (1 936) . The problem of anxiety. New York: Norton.
78. Freud, S. (1 926) . Inhibition, symptoms, and anxiety. In Standard edition of the
complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 20). London: Hogarth Press.
79. Freud, S. (1 895). Obsessions and phobias: their psychical mechanisms and their
aetiology. In Sigmund Freud collected papers (Vol. 1) a. Riviere, trans.) New York:
Basic Books.
80. Freud, S. (1 894) . On the grounds for detaching a particular syndrome for neurasthenia
under the description "anxiety neurosis". In Standard edition of the complete psycho
logical works of Sigmund Freud (Vol. 3) . London: Hogarth Press.
81 . GaNey, M.J., Tollefson, G.D., Orsulak, P.J. (1 987) . Elevations of urinary MHPG in
depressed patients with panic attacts. Psychiat Res, 20, 1 83.
82. Gath, D., & Catalan, J. (1 986) . The treatment of emotional disorders in general
practice: Psychological methods versus medication. Journal of Psychosomatic Re
search, 30, 381-386.
83. Gelhorn, E. (1 965) . The neurophysiological basis of anxiety: A hypothesis. Perspec
tives in Biology and Medicine, 8, 488-51 5.
84. Gorman J.M., Fyer, M . R . , Goetz, R., Askanazi, J., Uebowitz, M.R., Fyer, A.J., Kinney,
J . , & Klein, D.F. (1 988). Ventilatory psychology of patients with panic disorder. Archives
of General Psychiatry, 45, 531 -6 1 .
85. Gorman, J.M. i sar. (1 988). The mitral valve prolapse panic disorder connection.
Psychosomatic Medicine, 50, 1 1 4-1 22.
86. Gorman, J . M . i sar. (1 985) . Normalization of venous ph, pC02 and bicarbonate levels
after blockade of panic attacks. Psychiat. Research, 1 4, 57-65.
87. Gorman, J.M. (1 984). Hypoglicemia and panic amacks. Amer. J. Psychiat., 1 41 ,
1 01 -1 02.
88. Gorman, J.M., Askanazi, J., Uebowitz, M.R., Fyer, A., Stein, J., Kinney, J . M . , & Klein,
D.F. (1 984) . Response to hypeNentilation in a group of patients with panic disorder.
American Journal of Psychiatry, 1 41 , 857-861 .
89. Gorman, J.M., Levy, G . F. , Uebowitz, M . R . , McGrath, P., Appleby, I . L. , Dillon, D.J.,
Davies, S.O., & Klein, D.F. (1 983) . Effect of acute beta-adrenergic blockade on
lactate-induced panic. Archives of General Psychiatry, 40, 1 079--1 082.
90. Gorman, J.M., Fyer, A.F. , Glicklich, J. , King, D., & Klein, D.F. (1 981 ) . Effects of sodium
lactate on patients with panic disorder and mitral valve prolapse. American Journal
of Psychiatry, 1 38, 247-249.
1 89
ANKS/OZNI POREMEAJI
Predrag Kalianin
1 90
1 22. Lecm l7n, J. F., Weiss an, M.M., erikangas, K.R , Pauls, D.L., & Prusoff, B.A. (1 983).
:
Panlc dls rd r and m l7Jor de p reSSion: Increased nsk of depression, alcoholism, panic
and phoblc disorders ln families of depressed probands with panic disorder. Archives
of General Psychiatry, 403, 1 055-1 060.
1 23. Lewis, D.A., Noyes, R. Jr. , Coryell, Claney, J.J. (1 985). Initiated imipramine binding to
platelets in decreased in patients with agoraphobia. Psychiatria Res, 1 6, 1 .
1 24. Uebowitz, M . R , Fyer, AJ., Gorman, J.M., Campeas, R., Levin, A , Davies, S.R., Goetz
D. , & Klein, D.F. (1 986a) . Alprazolam in the tratment of anxiety disorders. Journal o
Clinical Psychopharmacology, 6, 1 3-20.
1 25.
l!ebc;>witz, .R, Fyr, AJ., Gorman, J.M., Campeas, R, & Levin, A. (1 986b) . Phenel
zine ln SOCial phobla. Journal of Clinical Psychopharmacology, 6, 93-98.
1 26. Uebowitz, M.R., Gorman, J. M., Fyer, AJ., Klein, D.F. (1 985a). Social phobia: Review
of a neglected anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 42, 729-736.
1 27. Uebowitz, M.R, Gorman, J.M., Fyer, AJ., Levitt, M., Dillon, D., Levy, G . , Appleby, L L.,
Anderson, S , ' Palij, ., Davies, S., & Klein, D.F. (1 985b). Lactate provocation of panic
.
attacks: II. Biochemical and physiological findings. Archives of General Psychiatry'
42, 709-7 1 9.
1 28. Uebowith, M.R., Fyer, A.J., Gorman, J.M. et al. (1 984) . Lactate provocation of panic
attacks. Arch Gen Psychiatry, 41 , 764-70.
1 29. Uebowitz, M., Fyer, A, McGrath, P., & Klein, D. (1 981 ) . Clonidine treatment of panic
disorder. Psychopharmacology Bulletin, 1 7, 1 22-123.
1 30. Undemann, C.G., Zitrin, C.M., & Klein, D.F. (1 984). Thyroid dysfunction in phobic
patients. Psychosomatics, 25, 603-606.
1 33 . Magoun, W. (1 952). An ascending reticular activity system in the brain stem. A.M.A.
Arch Neuroi Psychiat, 67, 1 45.
1 34.
W!armor, J. (1 980) . Dynamic psychotherapy and behavior therapy: Are they irrecon
cllable? ln J. Marmor S . M . Woods (Eds.), The interface between the psychodynamic
and behavioral therapies. New York: Plenum Press.
ullan, M.J., Murray, R.M. (1 989) . The impact of molecular genetis o n o u r understan
ding of the psychoses. Br J Psychiatry.
1 91
ANKS/OZNI POREMEAJI
1 4 1 . Nemeroff, C.B., Widerlov, E., Bissette, G., Walleus, H., Karlsson, L , Eklund, K., Kilts,
S.D., Loosen, P.T., Vale, W. (1 984) . Elevated concentrations of CSF corticotropin-re
leasing factor-like immunoreactivity in depressive patients. Science, 226: 1 342.
1 42. Noyes, R, Jr., Clarkson, C., Crowe, R.R., Yeats, W. R., & McChesney, C.M. (1 987}. A
family study of generalized anxiety disorder. American Journal of Psychiatry, 1 44,
1 01 9-1 024.
1 43. Noyes, R. i sar. (1 984) . Diazepam and propranolol in panic disotders and agorapho
bia. Arch. Gen. Psychiat., 41 , 287-292.
1 44. Noyes, R. i sar. (1 978). Anxiety neurosis and physical illness. Comprehensive Psy
chiatry, 1 9, 407-41 3.
1 45 . Noyes, R, Jr., Clancy, J., Crowe, R., Hoenk, P.R., & Slymen, D.J. (1 978). The familial
prevalence of anxiety neurosis. Archives of General Psychiatry, 35, 1 057-1 059.
1 46. Nutt, D.J. i Cowen , P. J. (1 987). Diazepam alters brain 5-HTfunction in man: Implication
for the acute and chronic effects of benzidiazepines, Psycho I. Med . , 1 7, 601 -607.
1 47. Papez, J.w. (1 937) . A proposed mechanism of emotion. Archives of Neurology and
Psychiatry, 38, 725-743.
1 48. Paunovi, R.V., Babinski, T. (1 995) . Bioloka psihijatrija 1 . Molekularna osnova men
talnih procesa. Medicinski fakultet, Beograd.
1 49. Pavlov, LP. (1 927) . Conditioned reflexes. London: Oxford University Press.
1 50. Petrovi-Kovaevi, S. (1 994) . Paleta benzodiazepinskih preparata ICN-Galenike.
Arhiv za farmaciju, 5, 645.
1 5 1 . Pitts, F. M . , & McClure, J.N. (1 967) . Lactate metabilism in anxiety neurosis. New
England Journal of Medicine, 277, 1 329.
1 52. Plomin, R, & Rowe, D.C. (1 979). Genetic and environmental etiology of social
behavior in infancy. Developmental Psychology, 1 5, 62-72.
1 53. Pohl, R., Ettedgui, E., Bridges, M., Lycaki, H . , Jimerson, D., Kopin, 1., Rainey, J.M.
(1 988). Plasma M H PG levels in lactate and isoproterenol anxiety states. Biol Psychia
try, 23, 575.
1 54. Pohl, R . , Elfedgni, E . , Bridges, M. et al. (1 987). Plasma MHPG levels in lactate and
isoproterenol anxiety states. Biol Psychiatry, 22, 1 1 27.
1 55. Pokrajac, M. (1 994). Farmakokinetika i metabolizam benzodiazepina. Arhiv za farma
ciju, 5, 609.
1 56. Popler, K. (1 977) . Agoraphobia: Indications for the application of multimodal behavi
oral conceptualization. J. Nerv. Men. Dis., 1 64, 97.
1 57. Popovi, M . , Milovanovi, D. (1 981 ) . Prisilne i fobine neuroze i njihovo leenje.
Lek-Ljubljana.
1 58. Rank, O. (1 929) . The trauma of Birth. Harcourt, Brace Jovanovich, New York.
1 59. Ray-Byrne, P.P. i sar. (1 986). Life events and the onset of panic disorder. Amer. J.
Psychiat., Vol. 1 43, No. 1 1 , 1 425-1 427.
1 60. Redmond, D.E. (1 987) . Studies of the nucleus coeruleus in monkys and hypotheses
for neuropsychopharmacology. ln : H.V Meltzer (ed). Psychopharmacology, The Third
Generation of Progress, Raven Press, New York, 1 1 93.
1 61 . Redmond, D. E., J r. , (1 985). Neurochemical basis for anxiety and anxiety disorders:
Evidence from drugs which decrease human fear or anxiety. A H . Tuma & J.D. Maser
(Eds.), Anxiety and the anxiety disorders. Hills-dale, NY: LEA.
1 62. Registar lekova. (1 995) . Apotekarska ustanova "Beograd", Centar za informacije o
lekovima, Beograd.
1 63. Rickels, K. i Schweizer, E.E. (1 986) . Benzodiazepines for treatment of panic attacks:
A new look. Psychopharmacology Bulletin, 22, 93-99.
1 64. Rickels, K., Weisman, K., Norstad, N . , Singer, M., Stoltz, D., Brown, A., & Danton, J.
(1 982). Buspirone and diazepam in anxiety: A controlled study. Journal of Clinical
Psychiatry, 43, 1 2 (Pt. 2), 81 -86.
1 65 . Roberts, R (1 984) . Integrated approach to the treatment of pan ic disorders. Amer. J.
Psychotherapy, Vol. XXXVI I I , No-3, 41 3-430.
Predrag Kalianin
1 92
1 66. Robins, L.N. i sar. (1 984) . Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in tree
sites. Arch. Gen. Psychiat., 41 , 949-958.
1 67. Sargant, W. (1 960). Some newer drugs in the treatment of depression and their
relation to other somatic treatments. Psychosomatics, 1 , 1 4-1 7.
1 68 . Schachter, S., Singer, J. (1 962) . Cognitive social and psychological determinants of
emotional state. Psychological Review, 69, 399.
1 69. Shatan , C. (1 966). Withdrawal symptoms after abrupt termination of imipramine.
Canadian Psychiatry Association Journal, 22 (Suppl.) , S 1 50- S 1 58.
1 70. Shear, M . K. (1 986) . Pathophysiology of panic: a review of pharmacologic provokative
tests and naturalistic monitoring data. J Clin Psychiatry, 47 (6, suppl), 1 8-26.
1 71 . Shear, M.K. et al. (1 984). Low prevalence of mitral valve propaise in patients with panic
disorder. Am J Psychiatry, 1 4 1 , 302.
1 72. Sheehan, D.V. , Coleman, J.H., Greenblatt, D.J., Jones, K.J . , Levine, P. H . , Orsulak, P.J.,
Peterson, M., Schildkraut, J.J., Uzogara, E., & Watkins, D. (1 984). Some biochemical
correlates of pan ic attacks with agoraphobia and their response to a new treatment.
Journal of Clinical Psychopharmacology, 4, 66-75.
1 73. Sheehan, D.V., BalIenger, J . , & Jacobson, G. (1 98 1 ) . Relative efficacy of monoamine
oxidase inhibitors and tricyclic antidepressants in the treatment of endogenaus
anxietty. In D. Klein & J. Rabkin (Eds.), Anxiety: New research and changing concepts.
New York: Raven Press.
1 74. Sluzki, C.E. (1 98 1 ) . Process of symptom production and patterns of symptom
maintenance. Journal of Marital and Family Therapy, 7, 273-280.
1 75. Solomon, R.L., Wynni, L. (1 953) . Traumatic avoidance learning, Psychol Mouorg, 67.
1 76. S pier, S.A., Tesar, G.E., Rosenbaum, J.F., & Woods, S.w. (1 986). Treatment of panic
disorder and agoraphobia with clonazepam. Journal of Clinical Psychiatry, 47,
238-242.
1 77. Starevi, v., uri, S. (1 993) . Posttraumatski stresni poremeaj: savremeno odre
enje, predled istraivanja i leenje. Psihijatrija danas, 1 -2, 23.
1 78. Sullivan, H . S . (1 953) . The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.
1 79. Taylor, C. Barr, Arnow, B. (1 988). The Nature of Treatment of Anxiety Disorders. The
Free Press, New York, London.
1 80. Taylor, C.B., King, R., Ehlers, A., Margraf, J., Clark, D., Hayward, C., Roth, w.T., &
Agras, S. (1 987) . Treadmill exercise test and ambulatory measures in panic attacks.
American Journal of Cardiology, 60, 48J-52J.
1 81 . Taylor, C . B . , Sheikh, J., Ag ras , W.S., Roth, w. T. , Margraf, J., Ehlers, A., Maddock, R.,
& Gossard, D. (1 986). Self-report of panic attacks: Agreement with heart rate changes.
American Journal of Psychiatry, 1 43 , 478-482.
1 82. Taylor, C.B., Telch, M.J., & Haavik, D. (1 983). Ambulatory heart rate changes during
panic attacks. Journal of Psychiatric Research, 1 7, 201 -206.
1 83. Telch, M. Agras, W.S . , Taylor, C.B., Roth, w.T., Gallen, C.C. (1 985) . Combined
pharmacological and behavioral treatment for agoraphobia. Behaviour Research and
Therapy, 23, 325-335.
1 84. Timotijevi, 1 . , Mani, M . , Paunovi, V.R. ( 1 991 ) . Fluvoxamine as a marker of se roto
nergic function impairment in mood dysregulation and panic anxiety. Biol Psychiatry,
29, 361 .
1 85. Torgersen, S. (1 985). Hereditary differentiation of anxiety and affective neuroses.
British Journal of Psychiatry, 1 46, 530-534.
1 86. Torgersen, S. (1 983). Genetic factors in anxiety disorders. Archives of General
Psychiatry, 40, 1 085-1 089.
1 87. Uhde, T.w. , Roy-Byrne, P.P., Vittone, B.J., Boulenger, J . P' , Post, R.M. (1 985) . Phenome
nology and neurobiology of panic disorder. l n A.H. Tuma & J . D. Maser, (Eds.), Anxiety
and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: LEA.
1 93
ANKSIOZNI POREMEAJI
1 88. Uhde, T.w., Boulenger, J.P. Jimerson, D.C., Post, R.M. (1 984) . Caffeine: Relationship
to human anxiety, plasma MHPG and cortisol. Psychopharmacology Bulletin, 20,
426-430.
1 89. Uhde, T.w., Boulenger, J . P' , Post, R.M., Siever, L.J., Vittone, B.J., Jimerson, D.C., &
Roy-Byrne, P.O. (1 984). Fear and anxiety: Relationship to noradrenergic function.
Psychopathology, 1 7, (Suppl. 3) , 8-23.
1 90. Watson, J.B., & Rayner, R. (1 920) . Conditioned emitional reactions. Journal of
Experimental Psychology, 3, 1 -1 4.
1 91 . Watson, S.J., Khachaturian, H . , Lewis, M.E., & Akil, H. (1 986) . Chemical
neuroanatomy as a basis for biological psychiatry. In P.A. Berger & H. K. Brodie (Eds.) ,
American handbook of psychiatry, (Vol. 8) . New York: Basic Books.
1 92. Werman, D.S. (1 984). The practice of supportive psychotherapy. New York: Brun
ner/Mazei.
1 93. Wolpe, J. (1 973) . The practice of behavior therapy. New York: Pergamon Press.
1 94. Wolpe, J., Lazarus, A.A. (1 966). Behavior therapy techniques. A guide to the treatment
of neuroses. London: Pergamon Press Ltd.
1 95. Wolpe, J. (1 958) . Psychotherapy,by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford Univer
sity Press.
1 96. Wood, P.w. (1 94 1 ) . Da Costa's syndrome (or effort syndrome). British Medical Journal,
i , 845-851 .
1 97. Woodruff, R . H . , Guze, S . B . , & Clayton, P.J. (1 972) . Anxiety neurosis among psychiatric
outpatients. Comprehensive Psychiatry, 23, 1 65-170.
1 98. World Health Organization. (1 992). The ICD-1 0 Classification of Mental and Behavi
oural Disorders - CUnical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health
Organization, Geneva.
1 99. World Health Organization. (1 987). Classificaton of Mental Disorders. In Manual of
International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD-9) , Gene
va, World Health Organization, Vol . i.
200. Zitrin, C . M . , Klein, D . F. , Woerner, M.G., & Ross, D.C. (1 983). Treatment of phobias: I.
Comparison of imipramine hydrochloride and placebo. Archives of General Psychia
try, 40, 1 25-1 38.
10 =4671 7 1 96