APLIKASI DAN DOKUMENTASI

NUTRITION CARE PROCESS

(NCP)

3 tujuan catatan medis

Sebagai penyedia data/riwayat pasien untuk treatmen

selanjutnya dari team kesehatan yang lain.

Memungkinkan pasien untuk memberikan keputusan

(inform concern) thd treatmen yang akan diberikan

Menyediakan rekaman diagnosis dan treatmen dalam

kasus sengketa.

Singapore Medical Association

Catatan Asuhan Gizi

(Nutrition Care Record)

Pendokumentasian catatan NCP pasien,

akan sangat menguntungkan, dalam hal
berikut ini:

1.Menjamin asuhan gizi lebih relevan, lengkap

dan efektip oleh karena didasarkan atas
problem.
2. Memberikan kesempatan tim kesehatan
yang
lain
memahami
masalah
dan
intervensinya.
3. Memberikan kesempatan tim yang lain
berpartisipasi dalam proses intervensi.

Catatan Asuhan Gizi

(Nutrition Care Record)

Pendokumentasian ini akan sangat

membantu pasien untuk mengerti asuhan gizi
yang diberikan sehingga mereka akan ikut
berpartisipasi.

Dokumentasi dalam Medical

Record

Tiap unsur menggambarkan

pengembangan
kebijaksanaan dalam hal:
Who & Where
Nutritional care adalah
bagian dari medical record
Dokumen resmi pasien
Dokumen perawatan disertai
keterangan tanggal dan
waktu.
AdanyaJaminan kerahasiaan
Periode waktu yang jelas

Tata bahasa benar dan legal

Penuh pengertian artinya
komentar negatif terhadap
team lain tidak dimasukkan.
Ringkas, jelas dan
bermanfaat.

(JADA 103: 1061, 2003)

If it wasnt documented it
wasnt done!!!

How to be documented !!

Documentation Style

DAP (diagnosis(or data), assessment, plan)

PIE (problem, intervention, evaluation)
PES (problem, etiology, symptoms)
IER (intervention, evaluation, revision)
HOAP (history, observation, assessment, plan)
SAP (screen, assess, plan)
SOAPIER (subjective, objective, analysis/assessment, plan,
intervention, evaluation, revisions)
SOAP (subjective, objective, assessment, plan)

POMR
(Problem Oriented Medical Record),

adalah merupakan cara pendekatan yang

digunakan dokter dalam memecahkan masalah
Yang direkam dalam suatu sistem Pencatatan
Dasar pencatatan berorientasi kepada problem
yang dihadapi pasien dan oleh karena NCP juga
berorientasi pada problem maka kita dapat
mengintegrasikan NCP record dalam bentuk PONR
(Problem Oriented Nutrition Record)

Catatan problem-oriented patient :

1. Catatan problem-oriented patient harusnya disajikan
secara berurutan sesuai dengan informasi yang
relevan, tidak semua informasi bermanfaat pada suatu
waktu oleh karena itu informasi memiliki derajat
relevansi.
2. Catatan informasi tentang pasien harus dirangking
sesuai dengan kondisi yang relevance pada saat itu,
akan tetapi pada kondisi yang sama berikan catatan
informasi yang lain yang mudah untuk di akses bila
ada pemakai yang memerlukan atau menginginkan
data itu.

Contoh Tabel Problem Oriented Nutrition Record

Data Dasar
1
1.Data
Antropometri
2.Data
Riwayat nutrisi
3.Data
Laboratorium /
Biokimia
4.Data kondisi
fisik dan klinis

Daftar
Masalah

Diagnos
a Medis

Diagno
sa Gizi

Rencana / Planning

Evaluasi

Terapi
Nutrisi

Monitoring

Penyuluha
n

Resume NCP dalam PONR

Pengkajian Data
Data
Dasar

Identifikasi
Masalah

Diagnosa Gizi
Domain

Intervensi Gizi
E

Tujuan
Diit

Terapi Diit

Resume NCP dalam PONR

Monitoring-Evaluasi Gizi
Hasil Monitoring Skrining Gizi

Catatan
A : Antropometri
B : Biokimia, hasil pemeriksaan laboratorium
C. Clinic, hasil pemeriksaan fisik/klinis dan penunjang
D : Dietary intake, recal makanan 24 jam

Hasil
Konsultasi
Gizi

Rencana
Tindak
Lanjut
(Evaluasi
Gizi)

NUTRITION INTERVENTION
REFERENCE SHEETS
1.
2.

Definisi
Rincian Intervensi
a. Direkomendasikan,Implementasi atau adaptasi
b. Direkomendasikan, design atau implemnantasi
c. dsb

3.
4.

Indikasi Pemberian
Pertimbangan lain