Professional Documents
Culture Documents
Menimbang
: a.
bahwa
berdasarkan
Putusan
Mahkamah
Konstitusi
Nomor
Tahun
2015
tentang
Penetapan
Peraturan
Pemerintah
Pengganti
57,
Negara
Republik
Tambahan
Indonesia
Lembaran
Tahun
Negara
2015
Republik
Indonesia Nomor 5678) bertentangan dengan UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
dan
tidak
mempunyai
sepanjang
tidak
termasuk
menetapkan
kekuatan
dimaknai
1
hukum
mencakup
(satu)
mengikat
pengertian
pasangan
Calon
-2-
bahwa
berdasarkan
Putusan
Mahkamah
Konstitusi
Nomor
Tahun
2015
tentang
Penetapan
Peraturan
Pemerintah
Pengganti
57,
Negara
Republik
Tambahan
Indonesia
Lembaran
Tahun
Negara
2015
Republik
Indonesia Nomor 5678) bertentangan dengan UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
dan
tidak
sepanjang
mempunyai
tidak
kekuatan
dimaknai
hukum
mencakup
mengikat
pengertian
bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
: 1.
-3-
112,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Undang-Undang
Pemerintahan
Nomor
Aceh
11
Tahun
(Lembaran
2006
Negara
tentang
Republik
Undang-Undang
Nomor
29
Tahun
2007
tentang
Negara
93,
Republik
Tambahan
Indonesia
Lembaran
Tahun
Negara
2007
Republik
2,
Indonesia
Tambahan
Nomor
4801)
Lembaran
Negara
sebagaimana
Republik
telah
diubah
Republik
Indonesia
Tahun
2011
Nomor
8,
Undang-Undang
Penyelenggara
Nomor
Pemilihan
15
Tahun
Umum
2011
(Lembaran
tentang
Negara
Negara
sebagaimana
telah
Nomor 8 Tahun
Republik
diubah
Indonesia
dengan
Nomor
5656)
Undang-Undang
-4-
sebagaimana
telah
beberapa
kali
tentang
Sekretariat
Susunan
Jenderal
Sekretariat
Komisi
Organisasi
Komisi
Pemilihan
dan
Tata
Pemilihan
Umum
Kerja
Umum,
Provinsi,
dan
10. Putusan
Mahkamah
Konstitusi
Nomor
100/PUU-
: PERATURAN
KOMISI
PEMILIHAN
UMUM
TENTANG
disebut
Pemilihan,
adalah
pelaksanaan
-5-
atau
perseorangan
yang
didaftarkan
atau
syarat
dan
ditetapkan
sebagai
peserta
Pemilihan.
3.
Satu
Pasangan
Calon,
selanjutnya
disebut
Walikota
dan
Wakil
Walikota
yang
nasional,
dimaksud
dalam
tetap,
dan
mandiri
undang-undang
sebagaimana
penyelenggara
penyelenggaraan
Pemilihan
berdasarkan
dimaksud
dalam
undang-undang
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
selanjutnya
Kabupaten/Kota,
adalah
disebut
lembaga
KPU/KIP
penyelenggara
-6-
Calon
dan/atau
informasi
lainnya,
yang
9.
mandiri;
b.
jujur;
c.
adil;
d.
kepastian hukum;
e.
tertib;
f.
kepentingan umum;
g.
keterbukaan;
h.
proporsionalitas;
i.
profesionalitas;
j.
akuntabilitas;
k.
efisiensi;
l.
efektivitas; dan
m.
aksesibilitas.
Pasal 3
-7-
a.
setelah
dilakukan
penundaan,
dan
sampai
dengan
hanya
tidak
atau
terdapat
Pasangan
Pasangan
Calon
Calon
yang
yang
mendaftar
yang
suara,
terdapat
Pasangan
Calon
yang
tidak
mengusulkan
calon/Pasangan
Calon
terdapat
Pasangan
pembatalan
Calon
sebagai
yang
peserta
dikenakan
sanksi
Pemilihan
yang
-8-
b.
c.
(2)
hanya
mendaftar,
terdapat
KPU
Kabupaten/Kota
(satu)
Provinsi/KIP
melakukan
Pasangan
Aceh
Calon
atau
penelitian
yang
KPU/KIP
persyaratan
menerbitkan
keputusan
tentang
penetapan:
a.
b.
(4)
(5)
(6)
(1)
-9-
b.
c.
d.
pada
masa
pembukaan
kembali
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
b.
(3)
(4)
(5)
(1)
- 10 -
a.
memberitahukan
Gabungan
kepada
Partai
penggantian
Calon
Partai
Politik
atau
Politik
untuk
Pasangan
atau
melakukan
Calon
yang
berhalangan tetap;
b.
(2)
tidak
mengusulkan
calon/Pasangan
Calon
dinyatakan
tidak
memenuhi
syarat
Kabupaten/Kota
menerbitkan
keputusan
(4)
(5)
(1)
- 11 -
a.
memberitahukan
Gabungan
kepada
Partai
penggantian
Calon
Partai
Politik
atau
Politik
untuk
Pasangan
atau
melakukan
Calon
yang
berhalangan tetap;
b.
(2)
tidak
mengusulkan
calon/Pasangan
Calon
dinyatakan
tidak
memenuhi
syarat
Kabupaten/Kota
menerbitkan
keputusan
(4)
(5)
dimaksud
pada
ayat
(1)
huruf
menerbitkan
keputusan
tentang
- 12 -
(3)
(1)
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota; dan
b.
(2)
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
sebagaimana
Debat Publik;
b.
c.
d.
(3)
pertemuan terbatas;
b.
c.
kegiatan
lain
yang
tidak
melanggar
larangan
- 13 -
(5)
(1)
(2)
oleh
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
Lembaga
Penyiaran
Publik
atau
Lembaga
Penyiaran Swasta.
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
masyarakat,
profesional
dan
akademisi
yang
- 14 -
(4)
(5)
(6)
(7)
(1)
Materi
Debat
Publik
(satu)
Pasangan
Calon
b.
memajukan daerah;
c.
d.
e.
f.
(2)
(3)
(4)
(5)
- 15 -
Pasal 13
Selain Debat Publik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat
(2)
huruf
a,
pelaksanaan
dan
metode
Kampanye
yang
memuat
foto
Pasangan
Calon,
nama
b.
c.
melekat
pada
pakaian
yang
dikenakan
Pasangan Calon;
d.
berdasarkan
peraturan
perundang-
undangan;
e.
Bupati,
dan/atau
Walikota
dan
Wakil
Walikota; dan
f.
(3)
- 16 -
(4)
(1)
Pasangan
Calon
wajib
mengelola
dan
pada
ayat
(1)
dilaksanakan
dengan
mengatur
tentang
dana
Kampanye
Pemilihan
Provinsi/KIP
menetapkan
Kampanye
Aceh
jadwal
Pemilihan
atau
tahapan
1
KPU/KIP
penerimaan
(satu)
Pasangan
Kabupaten/Kota
laporan
Calon
dana
dengan
bersamaan
dengan
pemungutan
suara
- 17 -
suara
Pemilihan
(satu)
Pasangan
Calon
b.
(2)
b.
pilihan
tidak
setuju,
dinyatakan
sah
d.
(3)
- 18 -
Pasal 20
Tata cara pemungutan suara dan penghitungan suara dalam
Pemilihan 1 (satu) Pasangan Calon dilaksanakan dengan
berpedoman pada Peraturan Komisi Pemilihan Umum yang
mengatur tentang Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil
Bupati,
dan/atau
Walikota
dan
Wakil
Walikota
Rekapitulasi
Hasil
Penghitungan
Suara
dan
(2)
dilakukan
berdasarkan
persebaran
jumlah
Dalam
hal
Pasangan
Calon
Gubernur
dan
Wakil
- 19 -
Dalam
hal
persebaran
perolehan
suara
di
tingkat
sama,
Pasangan
Calon
terpilih
ditentukan
Dalam
hal
persebaran
perolehan
suara
di
tingkat
(1)
(2)
Dalam
hal
persebaran
perolehan
suara
di
tingkat
- 20 -
Pasal 25
Apabila perolehan suara tidak setuju lebih banyak dari
perolehan suara setuju, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menetapkan
penyelenggaraan
Pemilihan
pada
daerah
dengan
Pemilihan
(satu)
pemungutan
Pasangan
Calon
suara
yang
dilakukan
penundaan
Pasangan
Calon
terdapat
calon
berhalangan
pengusulan
pengganti,
tetap
calon
yang
atau
dan
atau
tahapannya
surat
suaranya
melewati
hari
dan
keputusan
tentang
hari
dan
tanggal
- 21 -
Penundaan
Pemilihan
(satu)
Pasangan
Calon
b.
penggantian
calon
atau
Pasangan
Calon;
c.
penelitian
dan
dinyatakan
tidak
(3)
(1)
Komisi
Pemilihan
Umum
yang
mengatur
- 22 -
(2)
(1)
Tasikmalaya
yang
telah
menetapkan
(3)
Indonesia,
Kepolisian
Negara
Republik
dimaksud
pada
ayat
(1),
wajib
Pemilihan
Umum
yang
mengatur
tentang
- 23 -
LAMPIRAN
PERATURAN
KOMISI
PEMILIHAN
UMUM
NOMOR 14 TAHUN 2015
TENTANG
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA DENGAN SATU
PASANGAN CALON
JENIS FORMULIR DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOTA DENGAN SATU PASANGAN CALON
1.
MODEL C-KWK
2.
MODEL C1-KWK
3.
LAMPIRAN
MODEL C1-KWK
4.
MODEL CI-KWK
PLANO
5.
MODEL C2-KWK
6.
MODEL C3-KWK
7.
MODEL C4-KWK
: Surat
Pengantar
Penyampaian
Berita
Acara
Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS.
8.
MODEL C5-KWK
-2-
9.
MODEL C6-KWK
: Surat Pemberitahuan
Pemilih
Pemungutan
Suara
Kepada
12. MODEL DAA-KWK : Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari Setiap
PLANO
TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan
Wakil Walikota
13. MODEL DAA-KWK : Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara dari Setiap TPS Dalam Wilayah
Desa/Kelurahan
di
Tingkat
Kecamatan
dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
14. MODEL DA-KWK
: Berita
Acara
Rekapitulasi
Hasil
Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
-3-
: Berita
Acara
Rekapitulasi
Hasil
Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan
Wakil Bupati / Walikota dan Wakil Walikota
28. MODEL DB5-KWK : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat
Rekapitulasi
Hasil
dan
Rincian
Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
29. MODEL DB6-KWK : Undangan
Penghitungan
Kabupaten/Kota
Rapat
Perolehan
Rekapitulasi
Hasil
Suara di Tingkat
-4-
: Berita
Acara
Rekapitulasi
Hasil
Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA *) TAHUN
MODEL C-KWK
SATU PASLON
5. Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih.
6. Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di
TPS.
SAKSI CALON
Nama Saksi:
7.
.
LAMPIRAN
MODEL C1-KWK SATU
PASLON
LOGO HOLOGRAM
TPS
: Nomor......
Desa/Kelurahan *)
Kecamatan
Kabupaten/Kota*)
Provinsi
SUARA SAH
NAMA CALON
SETUJU
NAMA PASANGAN CALON
TIDAK SETUJU
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
MODEL C1-KWK
SATU PASLON
LOGO HOLOGRAM
Tempat Pemungutan Suara (TPS)
: Nomor..
Desa/Kelurahan *)
: ..
Kecamatan
: .. Kabupaten/Kota*)
: ..
Provinsi
: ..
URAIAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
A.
DATA PEMILIH
1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1 (DPTb-1)
3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)
4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
B.
URAIAN
JUMLAH
URAIAN
JUMLAH
URAIAN
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH
LOGO HOLOGRAM
Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor..
Kecamatan
Provinsi ..
Desa/Kelurahan *) .
Kabupaten/Kota *) .
NAMA CALON
1
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Tiap
Baris
Jumlah
(ditulis dengan
huruf)
SETUJU
NAMA
PASANGAN
CALON
(ditulis dengan
huruf)
TIDAK SETUJU
Jabatan
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama Lengkap
Tanda Tangan
1. ..
2. .
3. ..
4. .
5. ..
6. .
7. ..
Anggota
SAKSI CALON
No.
Nama Lengkap
Nama Calon
Tanda Tangan
MODEL C2-KWK
SATU PASLON
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN
WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)
Provinsi
: ...............
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
...........................................................................................
......................................
, .............. ..........
SAKSI YANG MENGAJUKAN
KEBERATAN
KPPS,
KETUA
..
MODEL C3-KWK
SATU PASLON
: ........................
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
: ........................
A l a m at
: ........................
: .....................................................
Desa/Kelurahan *)
: ........................................................................
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara pada
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil
Walikota *) dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.
Mengetahui
Ketua Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara
., ............ .
(.......................................)
(..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
MODEL C4-KWK
SATU PASLON
SURAT PENGANTAR
Perihal
Kepada
..
Bersama
ini
disampaikan
dokumen
dalam
pelaksanaan
pemungutan
suara
dan
penghitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor .. Desa/Kelurahan *) : .......................
Kecamatan : . Kabupaten/Kota *) : ..............................................
Provinsi : ..............................
Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat
pemungutan suara, terdiri dari :
A.
Model C-KWK
Model C1-KWK
Berhologram
Model C2-KWK
Model C3-KWK
Model C5-KWK
Model C6-KWK
Model C7-KWK
Model A3-KWK
Model A4-KWK
10
Model A5-KWK
11
Model A.Tb1-KWK
Perolehan
Suara
Sah
2
12
Model A.Tb2-KWK
B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara rusak/salah
coblos.
C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud pada
huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam
kotak suara dalam keadaan tersegel.
.., . .........
YANG MENYERAHKAN,
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
YANG MENERIMA,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Nama Lengkap
Nama Lengkap
MODEL C5-KWK
SATU PASLON
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN
SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN
PEROLEHAN SUARA DI TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/
BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)
TPS
DESA / KELURAHAN *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA *)
PROVINSI
No
Nama
:
:
:
:
:
Nomor .......................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
...
Nama Calon
...
Nama Calon
...
Tanda tangan
...
...
...
............................ , ...................
Yang Menyerahkan
Ketua KPPS
(..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH
MODEL C6-KWK
SATU PASLON
Pukul
Alamat
................................................
., ............
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA
(..)
Catatan :
-Surat Pemberitahuan ini agar dibawa pada saat pemungutan suara.
-Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini---------------------------------------------------------------Yang menyerahkan
(.)
Nama Jelas
Yang Menerima
Nama Pemilih
: ....................(L/P *)
No. DPT/DPTb-1
: ....................
Diterima Tgl. .
(.)
Nama Jelas
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH
MODEL C6-KWK
SATU PASLON
/ ..
Pukul
Alamat
................................................
., 2014
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
KETUA
(..)
Catatan :
-Surat Pemberitahuan ini agar dibawa pada saat pemungutan suara.
-Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini---------------------------------------------------------------Yang menyerahkan
(.)
Nama Jelas
Yang Menerima
(.)
Nama Jelas
Nama Pemilih
: ....................(L/P*)
No. DPT/Dptb-1
: ....................
Diterima Tgl. ....
MODEL C7-KWK
SATU PASLON
Halaman 1
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
JUMLAH
Nomor TPS
: .............................
Kelurahan/Desa
: .............................
Kecamatan
: .............................
Kabupaten/Kota
: .............................
Provinsi
: .............................
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
MODEL C7-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
No
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
MODEL C7-KWK
SATU PASLON
Halaman 3
No
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
MODEL C7-KWK
SATU PASLON
Halaman 4
No
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
MODEL C7-KWK
SATU PASLON
Halaman 5
No
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
MODEL C7-KWK
SATU PASLON
Halaman 6
No
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
MODEL C7-KWK
SATU PASLON
Halaman 7
No
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
JUMLAH
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
Keterangan
No
No Urut
DPT DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis kelamin
Lk
Pr
Nama
JUMLAH
TandaTangan
Ketua KPPS
( ....................................)
Keterangan
MODEL D-KWK
SATU PASLON
SURAT PENGANTAR
Kepada
Perihal :
Bersama
ini
diteruskan
dokumen
dalam
..
pelaksanaan
pemungutan
Desa/Kelurahan*)
: .....................................
Kecamatan
: .....................................
Kabupaten/Kota *) : .....................................
Provinsi
: .....................................
4
5
Model C1-KWK
Plano Satu Paslon
Berhologram
dan
2
6
Model A3-KWK
Model A4-KWK
10 Model A5-KWK
11
Model A.Tb1-KWK
12
Model A.Tb2-KWK
B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara
rusak/salah coblos.
C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud
pada
huruf
B,
serta
alat
kelengkapan
TPS
dan
kelengkapan
administrasi
YANG MENERIMA,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ..
MODEL DAA-KWK
SATU PASLON
Halaman 1
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
NO.
URAIAN
I.
RINCIAN
A.
: .
: .
: .
: .
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
DATA PEMILIH
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
URAIAN
NO.
I.
MODEL DAA-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 ......
RINCIAN
A.
: .
: .
: .
: .
JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
DATA PEMILIH
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
URAIAN
NO.
I.
MODEL DAA-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 ..........
RINCIAN
A.
: .
: .
: .
: .
JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
DATA PEMILIH
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
: .
MODEL DAA-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
NO.
URAIAN
II.
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
NO.
URAIAN
III.
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
NO.
RINCIAN
IV.
TPS
......
10
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
NO.
RINCIAN
V.
TPS
......
SETUJU
NAMA PASANGAN CALON
TIDAK SETUJU
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
: .
URAIAN
NO.
II.
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
NO.
III.
MODEL DAA-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 .......
RINCIAN
NO.
URAIAN
IV.
JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
NO.
RINCIAN
V.
JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
SETUJU
NAMA PASANGAN CALON
TIDAK SETUJU
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
: .
URAIAN
NO.
MODEL DAA-KWK
Halaman 2 ......
RINCIAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH AKHIR
11
12
13
14
15
16
17
18
II.
JUMLAH
PINDAHAN
10
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
NO.
RINCIAN
III.
JUMLAH
PINDAHAN
NO.
URAIAN
IV.
JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
NO.
RINCIAN
V.
JUMLAH
PINDAHAN
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
SETUJU
NAMA PASANGAN CALON
TIDAK SETUJU
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
CATATAN HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ..
diisi berdasarkan formulir Model C1-KWK
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
: .
NO.
RINCIAN
TPS
......
NAMA PASANGAN
CALON
SETUJU
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
: .
NO.
RINCIAN
SETUJU
JUMLAH
PINDAHAN
3
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
TPS
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
NO.
: .
: .
: .
: .
RINCIAN
SETUJU
JUMLAH
PINDAHAN
3
TPS
......
4
TPS
......
TPS
......
TPS
......
7
TPS
......
8
TPS
......
TPS
......
10
TPS
......
11
TPS
......
12
TPS
......
TPS
......
13
14
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
4
TANDA TANGAN
TPS
......
15
TPS
......
16
TPS
......
17
JUMLAH AKHIR
18
MODEL DA-KWK
SATU PASLON
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN
Pada hari ini .. tanggal
.. bulan .. tahun ................, Panitia
Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan ........................................... mengadakan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara bertempat di: ......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) disaksikan oleh Saksi Pasangan
Calon, serta diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan menyelesaikan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *).
Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan data-data :
a. dari TPS diseluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model C1-KWK SATU
PASLON dan dituangkan dalam formulir Model DAA-KWK SATU PASLON dan DAA-KWK SATU PASLON
Plano.
b. dari seluruh Desa/Kelurahan dalam wilayah Kecamatan dalam formulir Model DAA-KWK SATU
PASLON dan dituangkan dalam formulir Model DA1-KWK SATU PASLON dan DA1-KWK SATU PASLON
Plano.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam . ( ) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta Saksi yang hadir.
1.
.
5.
.
SAKSI
NAMA
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
TANDA TANGAN
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ..
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
URAIAN
NO.
I.
RINCIAN
A.
: .
: .
: .
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
......
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
DATA PEMILIH
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
NO.
URAIAN
I.
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 .......
RINCIAN
A.
: .
: .
: .
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
DATA PEMILIH
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
RINCIAN
A.
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 ......
URAIAN
NO.
I.
: .
: .
: .
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
DATA PEMILIH
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
B.
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
URAIAN
NO.
RINCIAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
11
12
13
14
15
16
17
18
II.
DESA/KEL
......
10
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
NO.
RINCIAN
III.
DESA/KEL
......
10
NO.
URAIAN
IV.
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
NO.
RINCIAN
V.
DESA/KEL
......
SETUJU
NAMA PASANGAN CALON
TIDAK SETUJU
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 .......
URAIAN
NO.
RINCIAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
11
12
13
14
15
16
17
18
II.
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
10
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
NO.
RINCIAN
III.
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
10
NO.
URAIAN
IV.
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
NO.
RINCIAN
V.
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
SETUJU
NAMA PASANGAN CALON
TIDAK SETUJU
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 ......
URAIAN
NO.
RINCIAN
II.
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
10
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH AKHIR
11
12
13
14
15
16
17
18
NO.
URAIAN
III.
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH AKHIR
DESA/KEL
......
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
NO.
URAIAN
IV.
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
NO.
RINCIAN
V.
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL
......
SETUJU
NAMA PASANGAN CALON
TIDAK SETUJU
SAKSI
NAMA
TANDA TANGAN
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1
PLANO
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: .
: .
: .
NO.
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
SETUJU
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
PLANO
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
PLANO
: .
: .
: .
NO.
RINCIAN
SETUJU
JUMLAH
PINDAHAN
3
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
DESA/KEL
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 3
PLANO
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
NO.
MODEL DA1-KWK
SATU PASLON
Halaman 3
PLANO
: .
: .
: .
RINCIAN
SETUJU
JUMLAH
PINDAHAN
3
DESA/KEL
......
4
DESA/KEL
......
5
DESA/KEL
......
6
DESA/KEL
......
7
DESA/KEL
......
8
DESA/KEL
......
9
DESA/KEL
......
10
DESA/KEL
......
11
DESA/KEL
......
12
DESA/KEL
......
13
DESA/KEL
......
14
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
4
TANDA TANGAN
DESA/KEL
......
15
DESA/KEL
......
16
DESA/KEL
......
17
JUMLAH AKHIR
18
MODEL DA2-KWK
SATU PASLON
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI /
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ..
Kecamatan
Kabupaten/Kota *)
: ...............................................
Provinsi
: ...............................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
, ................. ......
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
..
*)
**)
Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model DA2-KWK ditandatangani oleh Ketua PPK,
sedangkan apabila terdapat keberatan Saksi, Model DA2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi
dan Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL DA3-KWK
SATU PASLON
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DARI TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL
BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ..
:
:
:
:
:
yaitu berupa :
A.
B.
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam
kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan
Yang Menerima
Cap
PPK
.............................................
(NAMA LENGKAP)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
.............................................
(NAMA LENGKAP)
MODEL DA4-KWK
SATU PASLON
SURAT PENGANTAR
Perihal :
Kepada :
Yth. Ketua KPU
Kabupaten/Kota *)
di ...
: .............................................................
Kabupaten/Kota *)
B.
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS tersebut pada huruf A dan B berada di dalam
kotak suara yang tersegel.
.., . ......
YANG MENYERAHKAN,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
....................................
YANG MENERIMA,
KPU KABUPATEN/KOTA *)
..............................................
(NAMA LENGKAP)
(NAMA LENGKAP)
MODEL DA5-KWK
SATU PASLON
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT
REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT
KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN
WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ..
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA *)
PROVINSI
: ________________________________
: ________________________________
: ________________________________
No
Nama
1.
...
2.
...
Tanda tangan
1...
2...
..
(Nama Lengkap)
MODEL DA6-KWK
SATU PASLON
KECAMATAN...........................................................
KABUPATEN............................................................
PROVINSI ...............................................................
Jl.
Telp. ..
Nomor :
Perihal :.Undangan Rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kecamatan
.
Kepada Yth.
1. Ketua dan Anggota PPS Di Wilayah
Kecamatan ..........
2. Saksi Pasangan Calon ...
3. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan
di
:
:
:
:
., ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
KETUA
..
(Nama Lengkap)
Tembusan :
Ketua KPU Kabupaten/Kota *)
MODEL DA7-KWK
SATU PASLON
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
No
Kecamatan
Kabupaten/Kota
: .............................
Provinsi
: .............................
Nama
INSTANSI/LEMBAGA
/ORGANISASI
TANDA TANGAN
TandaTangan
Ketua PPK
( ....................................)
MODEL DB-KWK
SATU PASLON
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR /
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN
Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun .........................,
KPU Kabupaten/Kota *) ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi
penghitungan perolehan suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur / Bupati Dan Wakil Bupati /
Walikota Dan Wakil Walikota *) bertempat di :......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan
diawasi oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota dengan kegiatan :
menjumlahan data dalam formulir Model DA1-KWK SATU PASLON dari seluruh kecamatan dan
dituangkan dalam formulir Model DB1-KWK SATU PASLON.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam . ( ) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota serta Saksi dari Pasangan Calon yang
hadir.
1.
Ketua
2.
Anggota
KPU KABUPATEN/KOTA
3.
Anggota
4.
Anggota
SAKSI
NAMA
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
TANDA TANGAN
5.
Anggota
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ..
diisi berdasarkan formulir Model DA1-KWK SATU PASLON
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
I.
1
A.
RINCIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
DATA PEMILIH
......
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
JUMLAH
PINDAHAN
PR
B.
: .
: .
URAIAN
NO.
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1
LK
PR
JML
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 .......
19
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
URAIAN
NO.
I.
1
A.
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PINDAHAN
18
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
PR
B.
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 .......
: .
: .
LK
PR
JML
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 ......
19
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
NO.
URAIAN
I.
A.
DATA PEMILIH
RINCIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
5
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH AKHIR
18
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
JUMLAH
PINDAHAN
4
PR
B.
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 ......
: .
: .
LK
PR
JML
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
19
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
NO.
URAIAN
II.
1
2
3
4
RINCIAN
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PINDAHAN
18
RINCIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
3
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PINDAHAN
18
NO.
URAIAN
IV.
III.
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
NO.
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
: .
: .
RINCIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
3
10
NO.
V.
SETUJU
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PINDAHAN
18
RINCIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
3
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH
PINDAHAN
17
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 .......
18
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
NO.
URAIAN
II.
1
2
3
4
RINCIAN
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
JUMLAH
PINDAHAN
3
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
JUMLAH
PINDAHAN
3
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
10
URAIAN
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PINDAHAN
18
RINCIAN
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PINDAHAN
18
NO.
URAIAN
IV.
NO.
JUMLAH
PINDAHAN
3
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
III.
JUMLAH
PINDAHAN
3
NO.
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 .......
: .
: .
RINCIAN
10
V.
SETUJU
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PINDAHAN
18
RINCIAN
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
PINDAHAN
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 ......
18
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
NO.
URAIAN
II.
1
2
3
4
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN
3
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
JUMLAH
PINDAHAN
3
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
URAIAN
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH AKHIR
18
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH AKHIR
18
NO.
URAIAN
IV.
JUMLAH
PINDAHAN
NO.
RINCIAN
III.
NO.
MODEL DB1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 ......
: .
: .
RINCIAN
10
V.
SETUJU
11
12
13
14
16
17
18
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN
3
KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN KECAMATAN
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
4
10
11
12
13
14
TIDAK SETUJU
15
JUMLAH
PINDAHAN
3
NAMA
SAKSI
4
TANDA TANGAN
15
16
17
JUMLAH AKHIR
18
MODEL DB2-KWK
SATU PASLON
: .................................
Provinsi
: .................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :
, ........... .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*).......................
KETUA
..
MODEL DB3-KWK
SATU PASLON
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI
KECAMATAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI
DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN
Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun..........,
KPU Kabupaten/Kota menerima alat kelengkapan TPS dan dokumen Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara dari :
Kecamatan
Kabupaten/Kota *)
Provinsi
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
yaitu berupa :
A.
B.
Dokumen dan Alat kelengkapan TPS sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B
berada didalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
Yang Menyerahkan
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
(KECAMATAN ..........)
Yang Menerima
KPU KABUPATEN KOTA
(KABUPATEN/KOTA *) ....................)
Cap
KPU
Kab/Kota
.............................................
(NAMA LENGKAP)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
.............................................
(NAMA LENGKAP)
MODEL DB4-KWK
SATU PASLON
SURAT PENGANTAR
Perihal
Penyampaian
Berita
Acara
Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara
di tingkat
Kabupaten/Kota
-------------------------------------------------
Kepada :
Yth. Ketua KPU Provinsi
.
di
...
Bersama ini disampaikan dokumen rekapitulasi penghitungan perolehan suara oleh KPU
Kabupaten/Kota di :
Kabupaten/Kota *)
: ...........................
Provinsi
: ....................................
Model
Model
Model
Model
Model
Model
Model
Dokumen tersebut pada Angka 1 sampai dengan angka 6 berada di dalam sampul yang disegel dan
dimasukkan kedalam kotak suara yang dikunci dan disegel.
.., . .........
YANG MENYERAHKAN,
KPU KABUPATEN/KOTA
(KABUPATEN/KOTA *) ..................................)
YANG MENERIMA,
KPU PROVINSI
..............................................
(NAMA LENGKAP)
(NAMA LENGKAP)
MODEL DB5-KWK
SATU PASLON
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI
HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT
KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN
WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: ________________________________
: ________________________________
No
Nama
1.
...
2.
...
Tanda tangan
1...
2...
.................................., ........... ..
Yang Menyerahkan
Ketua KPU Kabupaten/Kota
..
(Nama Lengkap)
KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA............................................................
PROVINSI................................................................
Jl.
Telp. ..
Nomor :
Perihal : Undangan
Rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kabupaten/Kota
MODEL DB6-KWK
SATU PASLON
Kepada Yth.
1. Ketua PPK
Di Wilayah Kabupaten/Kota *)
...............................................................
2. Saksi Pasangan Calon.............................
3. Panitia Pengawas Pemilihan
Kabupaten/Kota *)
di
..........
:
:
:
:
., .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)...........................
KETUA
..
(Nama Lengkap)
*) Coret yang tidak perlu
Tembusan :
Ketua KPU Provinsi
MODEL DB7-KWK
SATU PASLON
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
No
Kabupaten/Kota
: .............................
Provinsi
: .............................
Nama
INSTANSI/LEMBAGA
/ORGANISASI
TANDA TANGAN
TandaTangan
Ketua KPU PROVINSI
( ....................................)
MODEL DC-KWK
SATU PASLON
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
TAHUN
Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun .........................,
KPU Provinsi ........................................... melaksanakan rapat pleno rekapitulasi penghitungan perolehan
suara Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur bertempat di :......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitungan perolehan suara disaksikan oleh Saksi Pasangan Calon, dan
diawasi oleh BAWASLU Provinsi dengan kegiatan :
menjumlahan data dalam formulir Model DB1-KWK SATU PASLON dari seluruh Kabupaten/Kota dan
dituangkan dalam formulir Model DC1-KWK SATU PASLON.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam . ( ) rangkap yang masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi serta Saksi dari Pasangan Calon yang hadir.
1.
Ketua
2.
Anggota
KPU PROVINSI
3.
Anggota
4.
Anggota
SAKSI
NAMA
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
TANDA TANGAN
5.
Anggota
SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ..
diisi berdasarkan formulir Model DB1-KWK SATU PASLON
PROVINSI
NO.
URAIAN
I.
A.
DATA PEMILIH
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
......
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
: .
RINCIAN
B.
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1
LK
PR
JML
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 .......
PROVINSI
A.
RINCIAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
JUMLAH
PINDAHAN
LK
B.
: .
URAIAN
NO.
I.
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 .......
LK
PR
JML
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 ......
PROVINSI
NO.
URAIAN
I.
A.
DATA PEMILIH
JUMLAH
PINDAHAN
4
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
LK
PR
JML
: .
RINCIAN
B.
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 1 ......
LK
PR
JML
3
NAMA
SAKSI
TANDA TANGAN
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
PROVINSI
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2
: .
NO.
URAIAN
II.
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
3
4
RINCIAN
NO.
URAIAN
III.
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
URAIAN
NO.
RINCIAN
IV.
KAB/KOTA
......
10
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
NO.
V.
RINCIAN
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
Jumlah Suara Sah Calon
3
NAMA
SAKSI
4
TANDA TANGAN
PROVINSI
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 .......
: .
NO.
URAIAN
II.
JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
3
4
RINCIAN
NO.
URAIAN
III.
JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
11
12
13
14
15
16
17
18
RINCIAN
URAIAN
NO.
RINCIAN
IV.
JUMLAH
PINDAHAN
10
JUMLAH
PINDAHAN
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
NO.
V.
SETUJU
RINCIAN
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
4
TANDA TANGAN
PROVINSI
NO.
URAIAN
II.
1
2
3
4
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN
3
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH
PINDAHAN
3
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH
PINDAHAN
11
12
13
14
15
16
17
18
NO.
RINCIAN
III.
MODEL DC1-KWK
SATU PASLON
Halaman 2 ......
: .
URAIAN
NO.
RINCIAN
IV.
JUMLAH
PINDAHAN
10
JUMLAH
PINDAHAN
3
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
KAB/KOTA
......
JUMLAH AKHIR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2
NO.
V.
SETUJU
RINCIAN
TIDAK SETUJU
3
NAMA
SAKSI
4
TANDA TANGAN
MODEL DC2-KWK
SATU PASLON
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
TAHUN ..............
Provinsi
: ..............................................................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
, ................... .........
*)
**)
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAN
PEROLEHAN SUARA DARI KABUPATEN/KOTA DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
TAHUN ..............
MODEL DC3-KWK
SATU PASLON
Pada hari ini .................. tanggal ................... bulan ...................... tahun .................,
KPU Provinsi menerima dokumen Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
dari :
Kabupaten/Kota *)
Provinsi
: ................................................................................
: ................................................................................
yaitu berupa :
1
2
3
4
5
6
Model
Model
Model
Model
Model
Model
Model
Yang Menerima
KPU PROVINSI
.................................................
KPU KABUPATEN/KOTA
..................................
Cap
KPU
PROVINSI
.............................................
(NAMA LENGKAP)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
.............................................
(NAMA LENGKAP)
MODEL DC4-KWK
SATU PASLON
DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT REKAPITULASI
Nama
: .............................
INSTANSI/LEMBAGA/
ORGANISASI
TANDA TANGAN
JUMLAH
TandaTangan
Ketua KPU Provinsi
( ....................................)
MODEL DC5-KWK
SATU PASLON
TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN
RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT PROVINSI DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ...........
PROVINSI
NO
: ________________________________
NAMA
TANDA TANGAN
...
...
...
BAWASLU PROVINSI
...
........................, ............ .
Yang Menyerahkan
Ketua
Komisi Pemilihan Umum
Provinsi ................................
..
( Nama Lengkap)
MODEL
DC6-KWK
SATU PASLON
KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI ..............................................
Nomor :
Perihal:. Undangan Rapat Rekapitulasi
Penghitungan Perolehan Suara
di Tingkat Provinsi.
Kepada Yth.
1. Ketua KPU Kabupaten/Kota
Di wilayah Provinsi
.............................................................
2. Saksi Pasangan Calon .
3. BAWASLU Provinsi ............
di
:
:
:
:
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 20 Oktober 2015
.....................................
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,
Ttd
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 22 Oktober 2015