PENDAHULUAN

Pielonefritis akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang

disebabkan infeksi bakteri. Penyakit ini masih merupakan salah satu penyakit infeksi
yang sering ditemukan, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas.
Sekitar 250.000 kasus terjadi setiap tahun di Indonesia. Sebagian besar penderita
PNA adalah wanita. Insiden PNA pada perempuan lima kali lebih banyak
dibandingkan pria yang dirawat di rumah sakit (11,7 : 2,4 rawat inap per 10.000
kasus).1,2 Sekitar 80% dari infeksi akut (baik sistitis dan pielonefritis) pada pasien
tanpa kateter, kelainan urologi, atau kalkuli disebabkan oleh Escherichia coli.3
Penyebab paling umum dari pielonefritis adalah refluks aliran dari urin yang
terinfeksi dari kandung kemih ke saluran kemih bagian atas. 4
Beberapa faktor risiko terjadinya PNA adalah litiasis, obstruksi saluran kemih,
penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, diabetes mellitus pasca transplatasi ginjal,
nefropati analgesic, penyakit sikle-cell , senggama, kehamilan dan peserta KB dengan
tablet progesterone dan kateterisasi.5 Gambaran klinis berupa panas tinggi (39,540,5oC), disertai menggigil dan sakit pinggang, nyeri suprapubik polaksuria, nokturia,
disuria dan stanguria.1,6 Diagnosis PNA ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjuang yaitu laboratorium, urinalisa
lengkap, kultur urin, ultrasonogram (USG) abdomen dan ginjal, radiografi (foto polos
perut, pielografi IV, micturqting cystogram), Isotop scanning.1,6,7 Pada umumnya
pasien dengan PNA memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan
terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Prognosis pielonefritis baik
(penyembuhan 100%) bila memperlihatkan respon penyembuhan secara klinik
maupun bakteriologi terhadap pemberian antibiotika. 1,8
Berikut ini akan dibahas sebuah kasus pada seorang perempuan yang dirawat
di bagian ilmu penyakit dalam BLU RSUP prof. Dr. R. D. Kandou Manado dengan
diagnosa Pielonefritis akut sinistra.

LAPORAN KASUS
Perempuan, 62 tahun, alamat Malalayang 1, pekerjaan pegawai negeri sipil,
agama Kristen Protestan, masuk rumah sakit 12 Juli 2015, jam 10.00 WITA dengan
keluhan utama nyeri pinggang. Pasien mengeluh nyeri pinggang dirasakan 5 jam
sebelum masuk rumah sakit (SMRS), nyeri semakin dirasakan menghebat dan nyeri
menjalar ke daerah perut. Pasien merasa nyeri ulu hati 2 hari SMRS disertai muntah,
frekuensi 4-5 kali, isi cairan putih bercampur makanan dengan volume 600 ml.
Demam sumer-sumer sejak 1 hari SMRS disertai menggigil. Pasien juga merasakan
lemah badan dan pusing. Buang air besar dan buang air kecil biasa. Riwayat
hipertensi 5 tahun lalu, pasien rutin minum obat sejak 1 tahun (minum micardis 80
mg). Riwayat masuk rumah sakit 35 tahun lalu karena infeksi ginjal, dirawat selama 2
minggu.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran
kompos mentis. Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 104x/menit, regular, respirasi
24x/menit, suhu badan 36,3oC. Berat badan 65 kg, tinggi badan 160 cm, IMT
28kg/m2. Pada pemeriksaan kepala ditemukan konjungtiva tidak tampak anemis,
sklera tidak tampak ikterik, pupil built isokor, reflex cahaya ada dan normal. Faring
tidak hiperemis. Pada leher tekanan vena jugularis 5+0 cmH2O, trakea letak tengah
dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan dada simetris
kanan dengan kiri, pemeriksaan paru dari inspeksi didapatkan pergerakan kiri sama
dengan kanan. Palpasi didapatkan stem fremitus kiri sama dengan kanan. Perkusi
terdengar sonor kiri sama dengan kanan. Suara pernapasan pada auskultasi vesikuler,
tidak ada rhonki dan tidak ada wheezing. Pada pemeriksaan jantung, iktus kordis
tidak tampak dan tidak teraba. Batas jantung kiri terletak pada ruang antar iga V linea
midklavikula sinistra. Batas jantung kanan pada ruang iga IV linea parasternalis
dekstra. Pada auskultasi curah jantung 90x/menit, regular, terdengar suara jantung
pertama dan kedua normal, tidak ada bising. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi
cembung, lemas, bising usus dalam batas normal, teraba lemas, didapatkan nyeri
tekan epigastrium, hati dan limfa tidak teraba. Pemeriksaan balotemen ginjal tidak

didapatkan, kemudian didapatkan nyeri ketok kostovertebra sinistra. Pada ekstremitas

akral hangat, tidak ada edema pada keempat ekstremitas. Kekuatan otot dalam skala 5
pada semua ekstremitas.
Hasil pemeriksaan laboratorium leukosit 18240/uL, eritrosit 4,71 x 106/uL
hemoglobin 13,4 g/dl, hematokrit 39,2%, trombosit 238.000/uL, MCH 29 pg, MCHC
34 g/dL, MCV 83 fl, ureum 38 mg/dL, kreatinin 1,6 g/dl, gula darah sewaktu 91
mg/dl, natrium 139 mEq/L, kalium 3.90 mEq/L, klorida 108 mEq/L, DDR negatif.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka
pasien ini didiagnosis kerja dengan pielonefritis akut sinistra, hipertensi dan sindroma
dispepsia. Pasien ini diterapi dengan infus NaCl 0,9% 24 gtt/menit, ciprofloxacin 400
mg injeksi dua kali sehari, ranitidin injeksi dua kali sehari, paracetamol 500 mg tiga
kali sehari, metoclopramid injeksi tiga kali sehari. Pasien direncanakan untuk
dilakukan pemeriksaan EKG, foto thorax PA, urinalisa, USG abdomen dan ginjal dan
kultur urin dan sensitivity test
Pada hari perawatan kedua nyeri pinggang berkurang. Keadaan umum tampak
sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
80x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,4oC. Pada pemeriksan fisik didapatkan
nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra. Diagnosa pasien adalah PNA
sinistra, hipertensi terkontrol, sindroma dispepsia. Terapi pada pasien dilanjutkan
Pada hari perawatan ketiga pasien mengeluh nyeri ulu hati. Keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi
68x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 37oC. Pada pemeriksan fisik didapatkan
nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra. Diagnosa pasien adalah PNA
sinistra, hipertensi grade I, sindroma dispepsia. Pasien diberikan terapi micardis 40
mg satu kali sehari pada pagi hari dan terapi lain dilanjutkan.
Pada perawatan hari keempat pasien masih mengeluh nyeri pinggang dan
mual. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah

130/70 mmHg, Nadi 68x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,4oC. Pada
pemeriksan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra.
Hasil pemeriksaan urinalisa lengkap didapatkan warna kuning, jernih, eritrosit 3-4
LPB, leukosit 4-5 LPB epitel 30-40 LBP, berat jenis 1015, PH 5, leukosit positif,
nitrit positif, protein negatif, glukosa normal, keton negatif, darah/eritrosit ++.
Diagnosa pasien adalah PNA sinistra, hipertensi grade I, sindroma dispepsia.
Pemberian ranitidin injeksi distop dan diganti dengan omeprazole injeksi 40 mg satu
kali sehari dan terapi lain dilanjutkan.
Pada perawatan hari kelima nyeri pinggang mulai berkurang. Keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 150/100 mmHg, Nadi
68x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 37,2oC. Pada pemeriksan fisik didapatkan
nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra. Diagnosa pasien adalah PNA
sinistra, hipertensi grade II, sindroma dispepsia. Pemberian terapi micardis dinaikan
dosis menjadi 80 mg diberikan sekali pada pagi hari
Pada perawatan hari kedelapan pasien mengeluh mual dan bab cair 3 kali.
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah
150/90 mmHg, Nadi 89 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 36,8 oC. Pada
pemeriksan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium dan nyeri ketok CVA sinistra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 10540/uL, eritrosit, 4,80x106,
hemoglobin 13,4 g/dL, hematokrit 39,9%, trombosit 252.000/uL, MCH 28 pg,
MCHC 34 g/dL, MCV 83 fl, DDR negatif. Diagnosa pasien adalah PNA sinistra,
hipertensi terkontrol, sindroma dispepsia dan GEA ec susp infeksi bakterial. Pasien
ditambahkan new diatabs tablet diberikan sehari tiga kali sekali minum dua tablet.
Pasien direncanakan pemeriksaan feses analisa.
Pada perawatan hari kesembilan pasien sudah tidak ada keluhan. Tekanan
darah 160/100 mmHg, Nadi 68x/menit, respirasi 20x/menit, suhu badan 37,2 oC.
Diagnosa PNA sinistra, hipertensi grade II, sindroma dispepsia, post GEA ec susp

infeksi bakterial . Pasien ditambahan amlodipine 5 mg sehari sekali pada malam hari
dan terapi lain dilanjutkan.
Pada perawatan hari kesepuluh sudah tidak ada keluhan. Keadaan umum
tampak baik, kesadaran compos mentis. Tanda vital tekanan darah 120/90 mmHg,
Nadi 72 x/menit, respirasi 19x/menit, suhu badan 37,0 oC. Diagnosa PNA sinistra,
hipertensi terkontrol, sindroma dispepsia, dan post GEA. Pasien diberikan terapi
ciprofloxacin 500 mg dua kali sehari, micardis 80 mg sekali sehari pada pagi hari,
amlodipin 5 mg sekali sehari pada malam hari, antasida sirup dua sendok makan tiga
kali sehari, omeprazole tablet 20 mg dua kali sehari, metoclorpamid tablet diberikan
tiga kali sehari jika perlu. Pasien direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poli ginjal
hipertensi.
PEMBAHASAN
Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan
infeksi bakteri. Angka kejadian pielonefritis yaitu 280 kasus per 100.000 perempuan
dengan rentang umur 18 sampai 49 tahun. Insiden Perempuan sekitar lima kali lebih
banyak dibandingkan pria dirawat di rumah sakit dengan jumlah 11,7 : 2,4 rawat inap
per 10.000 kasus. Sebanyak 7% pasien memerlukan perawatan di rumah sakit.1,6
Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik dengan
presentasi klinis ISK tergantung dari patogenesitas bakteri dan status pasien sendiri
(host). Peranan patogenisitas bakeri yaitu dimana sejumlah flora saluran cerna
termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Penelitian melaporkan
lebih dari 170 serotipe O (antigen) E.coli yang pathogen. Patogenesitias E.coli terkait
dengan bagian permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPG). Hanya IG
serotype dari 170 serotipe O/E. coli yang berhasil di isolasi rutin dari pasien ISK
klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitias khusus. Peneletian intensif
berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai virulensi determinalis.
Bakteri pathogen dari urin dapat menyebabkan presentasi klinis ISK tergantung juga
dari faktor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor virulensi, dan

variasi fase faktor virulensi.

Faktor bakteri dan status saliran kemih pasien

mempunyai peranan penting untung kolonisasi bakteri pada saluran kemih.1,4,7

Patofisiologi ISK yaitu pada individu normal, baik laki-laki maupun
perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing.
Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious
Gram-positive dan gram negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi
mikroorganisme ascending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa
pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah
dengan adanya refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat
jarang ditemukan di kilinik, mungkin akibat lanjut dari bakterimia. Ginjal diduga
merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat
Stafilokokus aureus. Beberapa peneliti melaporkan PNA sebagai akibat lanjut invasi
hematogen dari infeksi sistemik gram negatif.1,4
Setiap pasien ISK pada laki-laki dan ISK rekuren pada perempuan harus
dilakukan investigasi faktor predisposisi atau pencetus. Presentasi klinis PNA seperti
panas tinggi (39,5-40,5oC), disertai menggigil dan sakit pinggang. Gejala klinis PNA
ini sering didahului gejala isk bawah (sistitis). Gejala klinis dari sistitis yaitu nyeri
suprapubik, polaksuria, nokturia, disuria dan stanguria.1 Pada pemeriksaan fisik
biasanya didapatkan nyeri ketok sudut kostovertebra yang biasanya unilateral,
tergantung pada ginjal yang terinfeksi, nyeri tekan suprapubik ringan sampai sedang,
suara usus aktif normal, dan pada wanita seharusnya tidak didapatkan nyeri tekan
pada serviks, uterus maupun adneksa.6,8 Pada pasien ditemukan nyeri pinggang
sebelah kiri, pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nyeri ketok costovetebra
sinistra.
Pemeriksaan

laboratorium

yang

dapat

dilakukan

untuk

menunjang

menegakkan diagnosis pielonefritis adalah urinalisis berupa Piuria atau sedimen

leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila ditemukan paling sedikit
8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per

lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat
dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per
ml urin. Pada umumnya disebabkan oleh mikroorganisme yaitu Escherichia coli yang
paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik maupun asimtomatik,
mikroorganisme lainnya yang sering ditemuka seperti Proteus spp (33% ISK anak
laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp, dan Stafilokokus dengan koagulase negatif
dan infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan mikroorganisme lainnya seperti
Stafilokokus jarang dijumpai kecuali pasca kateterisasi. Semua pasien yang diduga
pielonefritis akut harus kultur urin dan uji resistensi antimikroba sebagai pedoman
penyesuaian regimen antimikroba awal (jika tidak ada perbaikan) dan pemilihan
terapi oral untuk pasien yang dirawat dengan terapi intravena. 9,10 Pada kasus
pemeriksaan urinalisa ditemukan eritrosit 3-4 LPB, leukosit 4-5 LPB epitel 30-40
LBP, berat jenis 1015, PH 5, leukosit negatif, nitrit positif, protein negatif, glukosa
normal, keton negatif, darah/eritrosit ++ dan telah direncanakan dilakukan kultur
urin.
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk
memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Pada
tahun 2010, the Infectious Diseases Society of America mengeluarkan pedoman
pengobatan sistitis dan pielonefritis akut tanpa komplikasi pada wanita. Pedoman ini
mencakup rekomendasi untuk regimen antimikroba pada pasien dengan pielonefritis
akut. Fluorokuinolon adalah golongan antimikroba yang biasanya dipakai dalam
masyarakat dimana prevalensi resistensi E. coli dimasyarakat adalah sekitar 10%.
Jika prevalensi resistensi fluorokuinolon pada organisme tidak melebihi 10%, pasien
tidak memerlukan rawat inap dapat diobati dengan ciprofloxacin oral 500 mg dua kali
per hari selama tujuh hari atau fluorokuinolon oral sehari sekali seperti ciprofloxacin
1.000 mg selama tujuh hari atau levofloxacin 750 mg selama lima hari. Ini dapat
diberikan dengan atau tanpa dosis intravena awal yang sesuai misalnya 400 mg
ciprofloxacin atau 500 mg levofloxacin. Dosis intravena awal yang tepat pada pasien

yang mengalami mual atau muntah. 10,11 Pada kasus ini telah diberikan ciprofloxacin
400 mg injeksi dua kali sehari selama 10 hari dan didapatkan perbaikan gejala.
Prognosis pielonefritis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan
penyembuhan klinik maupun bakteriologi terhadap antibiotika. Bila faktor-faktor
predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi maka sekitar 40% dari
pasien menjadi kronik.8 Pada pasien ini prognosis baik karena berespon dengan
pengobatan.
Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg
sistolik dan/atau sama atau melebihi 90 mmHg diastolic pada seseorang yang tidak
sedang makan obat antihipertensi. Klasifikasi menurut Joint National Committee VII
yaitu normal jika tekanan darah sistolik <120 mmHg dan diastolik <80 mmHg, prehipertensi jika tekanan darah sistolik 120-139 mmHg atau diastolik 80-89 mmHg,
hipertensi grade I jika tekanan darah sistolik 140-159 mmHg atau diastolik 90-99
mmHg dan hipertensi grade II jika tekanan darah sistolik 160 mmHg atau diastolik
100 mmHg. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah yang
dilakukan minimal dua kali tiap kunjungan pada dua kali kunjungan atau lebih
dengan menggunakan cuff yang meliputi minimal 80% lengan atas pada pasien
dengan posisi duduk dan telah beristirahat 5 menit. Terapi yang diberikan yaitu
modifikasi gaya hidup, obat inisial dipilih berdasarkan hipertensi tanpa compelling
indication dimana pada hipertensi grade I dapat diberikan diuretik dan hipertensi
grade II dapat diberikan kombinasi 2 obat kemudian hipertensi tanpa compelling
indication.12.

Pada pasien ini memiliki riwayat hipertensi 5 tahun lalu, pada

perawatan diberikan micardis 80 mg sekali sehari pada pagi hari dan amlodipin 5 mg
sekali sehari pada malam hari

KESIMPULAN
Telah dilaporkan sebuah kasus pielonefritis akut sinistra disertai dengan
hipertensi dan sindroma dispepsia pada seorang perempuan 62 tahun. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis didapatkan nyeri pinggang yang menjalar ke
daerah perut, nyeri ulu hati disertai muntah, demam, dan lemah badan disertai pusing.
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok kostovertebra sinistra, pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis, pemeriksaan urinalisa, leukosit dan nitrit
positif. Prognosis pada pasien dubia.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sukandar E. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Dalam: Sudoyo AW,
Setiyobadi, Alwi I, Simadibrata M, Setiati, editor. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Ed. VI. Jilid II. Jakarta: Interna publishing;2006. H. 2129-37.
2. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and Management of Acute
Pyelonephritis in Adults. American Family Phisician. 2005;5:933-42.
3. Nicolle LE. Uncomplicated Urinary Tract Infection in Adults IncludingUnco
mplicated Pyelonephritis. Urol Clin N Am 2008;35:1-12. Wein, Kavoussi,
Novick, et al. Campbell-Walsh Urology Tenth Edition, 2012.
4. Wright KD,and Odle TG. Pyelonephritis. The Gale Encyclopedia of
Medicine. Detroit: Gale. 2006;4:3113-5.
5. Gupta K, Trautner BW. Urinary tract infection, pyelonephritis, and prostatitis.
Dalam: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et al,
editor. Harrisons Internal Medicine. 18th ed. Philadelphia: McGraw Hill;
2012.
6. Hooton TM, Gupta K. Acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in
women. International Clinical Prectice Guidelines for the Treatment of Acute
Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. Clin Infect Dis.
2011;52:103-7.
7. Joseph TD, et al. Pharmacotherapy: A PathophysiologicApproach. Ed. 18.
2011.
8. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for Antimicrobial
Treatment

of

Uncomplicated

Acute

Bacterial

Cystitis

and

Acute

Pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2009;29:745.

9. Siregar P. Manfaat Klinis Urinalisis dalam Nefrologi. Disampaikan pada
:Pertemuan Ilmiah Nasional VII PB. PABDI. Medan;2009.
10. Colgan R, Johnson MW. Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in
Women. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adult. Am
Fam Physician. 2011;84:519-526.
11. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and Management of Acute
Pyelonephritis in Adult. Am Fam Physician. 2005;71:933-942.

10

12. Yogiantoro M. Pendekatan klinis hipertensi. Dalam : Sudoyo AW,

Setiyobuadi, Alwi I, Simadibrata M, Sediatri, editor. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Ed. VI. Jakarta : Interna publishing; 2006; 2259-83

11