La prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Agnew, Neil MBBS FRCA

Consultor AnaesthetistBetsi Cadwaladr Salud de la Universidad BoardWrexham Maelor
HospitalCroesnewydd RoadWrexham LL13 7TDUKTel: +44 1978 725955Fax: +44 1978725932
E-mail: @ neil.agnew wales.nhs.uk (por correspondencia)
Educación Continua en anestesia, Critical Care & Pain
Número: Volume 10 (2), abril de 2010, p 33-37

Los pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria tienen un mayor riesgo de

complicaciones perioperatorias. Varios instrumentos de predicción se han
desarrollado en un intento de cuantificar este riesgo. Goldman, Detsky, y Lee,
presentaron sendos sistemas de puntuación para predecir la probabilidad de
complicaciones cardíacas y Arozullah nos ofrece una ecuación de predicción
de riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria. Éstos se centran en un
solo órgano y hacer escasa evaluación de la severidad de cada factor de riesgo
que contribuyen.
Riesgo global también depende del tipo de cirugía abdominal, torácica con los
procedimientos y dentro de asociados con las mayores tasas de complicación.
Complicaciones directas de la cirugía o la anestesia para la cuenta de sólo el
1% de la mortalidad general. La mayoría de los eventos adversos, por lo tanto
ligada a la gravedad de la enfermedad pre-existente cardiorrespiratoria y la
capacidad funcional de los pacientes para satisfacer las demandas
metabólicas extra al realizar una cirugía importante.
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La historia del paciente
El Índice de Actividad de Duke Estado representa un simple cuestionario
completado por el paciente que permite determinar el nivel máximo de
actividad física que un individuo es capaz de realizar. A partir de este
puntaje, predijo que el consumo máximo de oxígeno se puede calcular. Un
equivalente metabólico (MET) representa el consumo de oxígeno de un adulto
en reposo (~ 3,5 ml / kg -1min -1). Los diversos grados de ejercicio se les
asigna un número de MET. Los pacientes deben ser capaces de realizar> 4
MET, que es equivalente a subir al menos un tramo de escaleras, si se quiere
considerar llevar a cabo una cirugía mayor. Desafortunadamente, las
estimaciones de los pacientes de su capacidad de ejercicio son muy subjetivas
y son frecuentemente sobreestimada.
Ampliamente las pruebas disponibles, tales como ecocardiograma y la
espirometría proporcionan una información limitada, ya que se realizan en
reposo. ECG Treadmill ejercicio de análisis requiere de peso actividad
coordinada teniendo que puede ser difícil para algunos pacientes de edad
avanzada y tiene una sensibilidad baja (46%) y especificidad (66%) para
diagnosticar la enfermedad arterial coronaria.1
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La prueba de esfuerzo cardiopulmonar
CPET es la prueba más fiable y objetiva para la evaluación de la capacidad
funcional. Antes confinadas a los laboratorios de investigación, CPET ha
evolucionado a través de la aplicación de un conocimiento detallado de las
respuestas fisiológicas normales al ejercicio y los patrones de cambio que se
producen en una variedad de estados de la enfermedad. Utiliza la tecnología
que es familiar para el anestesista, incluida la vigilancia de inspiración y
espiración de gases y ECG continuo, NIAP, y O2 P S. La tecnología informática
permite la captura y visualización gráfica de las mediciones de numerosas
obtenidos.
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Realización de la prueba
Una habitación con suficiente ventilación, equipos de reanimación completo
es necesario y dos miembros del personal son recomendables: uno para
instruir y cuidar al paciente y el otro para observar los monitores y para
ejecutar la prueba.
El equipo consta de un carro metabólico y una bicicleta estática. El carro
metabólico contiene un analizador de gases, un ordenador y las pantallas que
muestran el continuo de 12 derivaciones, con el análisis del segmento ST, y
gráficas de los cambios fisiológicos que ocurren durante el ejercicio. Los
analizadores de gas debe tener un tiempo de respuesta <90 ms para permitir
la respiración por respiración de medición del consumo de oxígeno 2(VO) y la
producción de dióxido de carbono 2(VCO). Los flujos de gas y los volúmenes
son cuantificados por una diferencia de presión neumotacógrafo adjunta a la
boquilla de la paciente. El analizador de gases y medidor de flujo están
calibrados antes de cada prueba. El cicloergómetro está vinculada a la
computadora, de modo que la resistencia se puede aumentar de forma
controlada y el trabajo realizado por el paciente, pueden ser registradas.

A pesar de estar seguro con una mortalidad reportada de 2-4 en 100 000, los
pacientes deben ser evaluados clínicamente antes de CPET excluir las
contraindicaciones que figuran en el 1cuadro. Aproximadamente el 60% de los
pacientes artríticos en espera de sustitución de la articulación más
importante será capaz de completar la prueba. 2Consentimiento informado
también debe ser obtenido.

Tabla 1

Antes de comenzar el ensayo, el ciclo de la altura ergómetro de silla debe

ajustarse y el paciente entrenado en pedalear a una velocidad constante de
entre 50 y 60 rpm, como se indica en la pantalla del ciclo. De doce
derivaciones, NIAP, ymonitores de O2 S p se adjuntan y una boquilla o una
máscara de ajuste apretado aplicada. Pre-prueba de la espirometría se
pueden realizar en esta etapa.
La tasa de incremento en el ritmo de trabajo puede ser determinada por las
siguientes fórmulas para garantizar que la duración del ejercicio es de entre 6
y 10 min.
Durante la primera fase de la prueba, los valores de reposo de referencia se
registran durante 3 min. Entonces, el paciente empieza a pedalear sin
resistencia alguna. Después de este período de 1-3 minutos de la bicicleta en
vacío, un continuo aumento de la resistencia se aplica a la bicicleta
ergométrica en la rampa predeterminado. La ecuación (Uncited)
La ecuación (Uncited) La ecuación (Uncited)
La ecuación (Uncited)
Durante la prueba, el paciente es incapaz de hablar a causa de la boquilla,
pero se pueden comunicar mediante señales previamente acordadas. La
gravedad de los síntomas tales como dolor de pecho, dolor en las piernas, o
falta de aliento pueden ser recogidos cada minuto, empleando gráficos
señalando como la escala de Borg. El estímulo verbal es necesaria para ayudar
a los pacientes continuará hasta que un cierto límite pico del ejercicio se ha
alcanzado. La prueba puede ser rescindido por el paciente en cualquier
momento, por lo general debido a la falta de aire o cansancio, o por el
técnico en caso de complicaciones, tales como cambios ST importantes o
nuevas arritmias. Seguimiento completo continúa en el período de
recuperación durante 10 minutos después de la interrupción del ejercicio.

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Medidas
Los registros CPET promedio de ~ 5000 mediciones. Estos incluyen el ritmo de
trabajo en vatios y los parámetros de intercambio metabólico de gases tales
como el consumo de oxígeno 2(VO), la producción de dióxido de
carbono 2(VCO), relación de intercambio respiratorio (RER) y el umbral
anaeróbico (AT). Los parámetros cardiovasculares incluyen la frecuencia
cardíaca, 12 derivaciones con análisis del segmento ST, NIAP, y el pulso de
oxígeno (VO 2/ AR), que se aproxima el volumen sistólico. Ventilatorio
mediciones incluyen la ventilación minuto (VE), volumen corriente (VT) y la
frecuencia respiratoria. Intercambio pulmonar de gases puede ser evaluado
mediante la medición de O2 P, S, equivalentes ventilatorios para el oxígeno
(VE / 2VO) y dióxido de carbono (VE / 2VCO) y E P 'de CO2 y E P' O2.
Paquetes de software de computación disponibles para el cálculo de espera
normal de las variables fisiológicas de acuerdo a la altura, peso, edad y sexo.
Para ayudar a la presentación de informes, las lecturas se muestran
gráficamente en un formato estandarizado llamado de nueve parcela

panel 1(fig.). Fig. 1

Numerada 1-9 de arriba a la izquierda a la inferior derecha, los grupos 2, 3, y
5 se refieren al sistema cardiovascular, los grupos 1, 4, y 7 de examinar la
ventilación, y los paneles de 6, 8, y 9 de examinar las relaciones ventilación
perfusión.
Medida que aumenta la tasa de trabajadores, el ejercicio muscular requiere
más oxígeno para generar niveles adecuados de ATP. Este aumento en el
consumo de oxígeno debe ser satisfecho mediante el aumento del gasto
cardíaco. VO 2es igual a gasto cardíaco, multiplicado por la diferencia-arterial
de oxígeno venoso mixto. El gasto cardíaco aumenta linealmente con la VO 2(~
6 min litro -1 gasto cardíaco por litro 2VO) en la mayoría de los pacientes, se
llegó al igual que diferencia arteriovenosa de oxígeno mezclado hasta un
máximo índice de extracción de oxígeno (OER) del 75%. La pendiente de
VO 2aumento observado en el grupo 3 por lo tanto se aproxima a la capacidad
de aumentar el gasto cardíaco para satisfacer las necesidades de aumentar el
ejercicio.
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El umbral anaeróbico
AT es un indicador de la eficacia combinada de los pulmones, el corazón y la
circulación. Con el ejercicio cada vez mayor, demanda de oxígeno comienza a
superar la oferta. Por lo tanto, las células del músculo comenzará a generar
ATP anaeróbicamente. Esto produce ácido láctico que será amortiguada por
bicarbonato de circulación, resultando en un aumento de la producción de
CO2VO. El 2en el punto en que esto ocurre se llama la AT y se pueden derivar
gráfica de las parcelas 3.6, 8 y 9 de la nueve parcela panel. En el AT, la
pendiente de aumentar 2la curva de VCO superior a la de la 2curva de VO, y la
relación de intercambio respiratorio (RER), se incrementará por encima de 1,
hay un nadir en la trama de los equivalentes ventilatorios para el oxígeno y
el final-O P mareas2comienza a aumentar.
La mayoría de los pacientes serán capaces de transmitir su AT, ya que
normalmente se llegó a mitad de camino a través de un CPET. Pico de VO 2VO
representa el máximo 2que se mide, por lo general en el punto en que se
finalice el ejercicio. El AT, sin embargo, no variará con la motivación del
paciente y por lo tanto ofrece una forma fiable, reproducible, el paciente-
específicos de la medida de la capacidad funcional dinámica.
A no varía mucho con la edad 2(Fig.), pero se reducirá en proporción al grado
de deterioro de órganos.
Fig. 2

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Aplicaciones clínicas
CPET puede diferenciar la causa de la disnea y proporciona una herramienta
de diagnóstico y pronóstico de gran alcance para una variedad de trastornos
médicos, incluyendo la enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y
enfermedad pulmonar restrictiva y obstructiva. También proporciona una
evaluación detallada del estado funcional de los pacientes antes de una
cirugía mayor.
Importantes dentro de la cirugía de la cavidad genera una importante
respuesta inflamatoria sistémica. Esto se asocia con un aumento en el
consumo de oxígeno de 110 ml min -1 m -2 en el resto de ~ 170 ml min -1 m -2 en
el postoperatorio. Esto representa un requisito para incrementar el VO 2en un
50%. Sin embargo, como este aumento debe ser sostenido durante varios días
después de la cirugía, la reserva cardiorrespiratoria sustancialmente mayor es
requerido.
Durante el ejercicio, los mecanismos locales de REA al 75%, pero después de
una operación de REA es de sólo 30%. A 2,5 veces en relación aumento del
gasto cardíaco postoperatorio tanto, es necesario que coincida con el aporte
de oxígeno visto durante el ejercicio.
CPET representa una simulación no invasiva de los requisitos de una cirugía
mayor. Mayores y sus colegas 3en Melbourne han utilizado CPET antes de una
cirugía mayor de 15 años y han publicado los datos correspondientes, como
para la mortalidad postoperatoria en el hospital 3(fig.).
Fig. 3

De AT de al menos 11 ml kg -1 min -1 es necesario para realizar con seguridad la

cirugía importante.
Pico de VO 2se correlaciona mejor con la tasa de complicaciones
postoperatorias después de oesophagectomy cardiopulmonar, con cifras de al
menos 800 ml min -1 m -2 estar obligada a realizar de manera segura esta
cirugía extensa. 5CPET antes del trasplante hepático ha demostrado que el VO
pico 2<60% predicho y AT < del 50% de VO máximo previsto 2se asocian con una
mortalidad del 100 al día.6
Al considerar la cirugía de aneurisma aórtico abdominal, VO pico 2<20 ml / kg -
1
min -1, de bajo, y levantó equivalente ventilatorio para el CO 2están
asociados con las complicaciones postoperatorias y la mortalidad de 30
días. 7,8Evaluación de la CPET antes de la toracotomía demuestra una vez
más que a bajas y pico VO2están asociados con resultados pobres.9
CPET se puede utilizar para instalaciones de pacientes de la clasificación "los
cuidados postoperatorios, la racionalización del uso de los escasos camas de
cuidados críticos. No hubo mortalidad postoperatoria cardiovascular se
produce y la duración de la estancia es menor en los pacientes que son
enviados a la sala después de una cirugía mayor si tienen un AT> 11 ml / kg -
1
min -1 .10,11pacientes con AT <11 ml / kg -1 min -1 beneficiarse de cuidados
intensivos postoperatorios.
El interés es creciente en la formación previa al ejercicio quirúrgico con el fin
de mejorar el estado cardiorrespiratorio del paciente y la esperanza de
reducir la mortalidad postoperatoria. CPET antes y después de dicha
formación ha demostrado que es posible aumentar VO máximo 2en un
promedio de 3,3 ml / kg -1min -1 (20-30%) antes de la operación. 12Se esperan
más estudios para determinar si este se reduce la mortalidad.
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Walk Pruebas funcionales
Pruebas de marcha de una actividad simple de utilizar que los pacientes están
familiarizados con, no son caros, requieren poco equipo y son fáciles de
administrar. Pueden ser utilizados para evaluar la capacidad funcional y
ofrecer una alternativa cuando la CPET oro más amplio estándar no está
disponible. El más utilizado y de investigación de estos son la distancia
recorrida en 6 minutos (6MWT) y la prueba de caminata incremental Shuttle
(ISWT).
El 6MWT medidas de hasta qué punto los sujetos pueden caminar por un
corredor de piso, girando alrededor de conos en cada extremo, a un ritmo
normal, en 6 minutos. La mediana de las distancias son 500-600 m en sujetos
sanos. Otras medidas incluyen O2 P, S, la frecuencia cardiaca y la evaluación
de la escala de Borg de disnea y la fatiga de las piernas. El ISWT involucra a
los pacientes a pie, a velocidades que aumentan cada minuto por 0,17 ms -1 en
el tiempo a las señales de audio. La imposibilidad de llegar el cono antes de la
siguiente tono o el agotamiento se detiene la prueba. Distancia recorrida en
ambas pruebas se correlaciona bien con el pico de VO 2y capacidad de trabajo
máxima, medida por CPET, aunque el ISWT es menos familiar para los
pacientes y más difícil de administrar que la 6MWT.
Estudios preoperatorios muestran que un 6MWT distancia de menos de 300 m
está vinculada a un mal pronóstico después del reemplazo de la válvula
aórtica para la estenosis aórtica. Una distancia de 350 m ha sido utilizado
como un disparador para considerar la cirugía de reducción de volumen
(CRVP) para el tratamiento de la EPOC importante y distancias inferiores a
200 m de alto predecir mortalidad a los 6 meses siguientes CRVP. Pacientes
con insuficiencia cardíaca 6MWT distancias de menos de 400 m son
normalmente considerados para trasplante. Un umbral de distancia de 350 m
en ISWT predice la mortalidad baja después de oesophagectomy.13
El ISWT depende más de la motivación del paciente o de 6MWT CPET. La
distancia recorrida en ambas pruebas de marcha varía con la edad, sexo,
altura y el grado de estímulo. Pruebas repetidas también tienden a mostrar
una mejora como el sujeto aprende la técnica. Sin embargo, AT determinado
por CPET no depende de la motivación del paciente y varía sólo un 10% en las
pruebas repetidas, 14proporcionando un indicador más útil de la respuesta al
tratamiento. CPET también proporcionará más detalles específicos acerca de
por qué la capacidad funcional puede ser reducido y lo mejor guía de
optimización preoperatoria adecuada.
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Referencias
1. Belardinelli R, Lacalpricea F, Carleb F, et al. Inducida por el ejercicio
isquemia miocárdica detectada por una prueba de ejercicio cardiopulmonar.
Eur Heart J 2003; 24:1304-13 bibliográfica Enlaces [Descargar cita]
2. Philbin EF, Ries MD, TS francés. Viabilidad de la máxima prueba de
esfuerzo cardiopulmonar en pacientes con artritis etapa de la cadera y la
rodilla antes de la artroplastia total de conjuntos. Chest 1995; 108:174-
81 bibliográfica Enlaces[Descargar cita]
3. . ATS / ACCP Statement on Test de Ejercicio Cardiopulmonar. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 167:211-77 [Descargar cita]
4. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. La evaluación preoperatoria de la
insuficiencia cardiaca y la isquemia en pacientes de edad avanzada por la
prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Chest 1993; 104:701-4 bibliográfica
Enlaces[Descargar cita]
5. Nagamatsu Y, Shima I, Yamana H, et al. La evaluación preoperatoria de la
reserva cardiopulmonar con el uso de análisis de gases vencido durante la
prueba de ejercicio en pacientes con carcinoma de células escamosas del
esófago torácico. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:1064-8 bibliográfica
Enlaces [Descargar cita]
6. Epstein SK, Freeman, RB, Khayat A, Unterborn JN, Pratt DS, Kaplan MM. La
capacidad aeróbica se asocia con el resultado de 100 días después del
trasplante hepático. Liver Transpl 2004; 10:418-24 bibliográfica
Enlaces [Descargar cita]
7. Nugent AM, Riley M, Megarry J, O'Reilly MJ, MacMahon J, R. Lowry, la
prueba de esfuerzo cardiopulmonar en la evaluación preoperatoria de los
pacientes para la reparación de aneurisma de aorta abdominal. Ir J Med Sci
1998; 167:238-41bibliográfica Enlaces [Descargar cita]
8. Carlisle J, Swart M. mitad de supervivencia a largo plazo después de cirugía
de aneurisma aórtico abdominal predice la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar. Br J Surg 2007; 94:966-9 bibliográfica Enlaces [Descargar
cita]
9. Win T, Jackson A, Sharples L, et al. Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar y
el resultado del cáncer de pulmón quirúrgico. Chest 2005; 127:1159-
65 bibliográfica Enlaces [Descargar cita]
10. Older P, Hall A, Hader R. prueba de esfuerzo cardiopulmonar como una
prueba de detección para el manejo perioperatorio de cirugía mayor en los
ancianos. Chest 1999; 116:355-62 bibliográfica Enlaces [Descargar cita]
11. Swart H, Carlisle JB. Prospective randomized controlled trial de alta
unidad de cuidados de dependencia. Br J Anaesth 2007; 99:763 P [Descargar
cita]
12. Jones LW, Peddle CJ, Eves ND, et al. Efectos del entrenamiento físico
sobre el acondicionamiento cardiorrespiratorio prequirúrgica de los pacientes
sometidos a cirugía torácica para las lesiones pulmonares malignas. Cancer
2007; 110:590-8bibliográfica Enlaces [Descargar cita]
13. Murray P, P Whiting, Hutchinson SP, et al. Las pruebas preoperatorias de
traslado a pie y el resultado después de oesophagogastrectomy. Br J Anaesth
2007; 99:809-11 Ovidio Texto completo bibliográfica Enlaces [Descargar
cita]
14. Kothman E, Danjoux G, Owen SJ, et al. La fiabilidad del umbral
anaeróbico en pacientes con aneurismas aórticos abdominales. Anaesthesia
2009; 64:9-13[Descargar cita]
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Puntos clave
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET), proporciona un seguro, no
confiable, repetible, invasivo, objetivos, la evaluación individual de la función
pulmonar, cardíaca, circulatoria y combinado.
Se cuantifica la capacidad funcional para responder a las crecientes demandas
metabólicas de la cirugía mayor generación de un paciente, medida específica
de riesgo.
El umbral anaeróbico (AT) marca el inicio del metabolismo anaeróbico, como
consecuencia de la entrega de oxígeno sea insuficiente y no está alterado por
el esfuerzo del paciente.
Por lo general se llegaba a la mitad a través de una prueba de esfuerzo
incremental, se ha encontrado para predecir la morbilidad y mortalidad
postoperatoria, y puede ayudar al paciente a triaje instalación de un
adecuado cuidado postoperatorio.
Pruebas de marcha funcional proporcionan una medida alternativa simple de
la función cardiorrespiratoria mundial.