Juknis Rawat Jalan BNN

PETUNJUK TEKNIS
REHABILITASI DASAR RAWAT JALAN
BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Direktorat Penguatan Lembaga Instansi Pemerintah
KATA SAMBUTAN
Assalamualaikum Warahmahtullah Wabarakatuh

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
membimbing kita hingga dapat menyelesaikan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi
Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba yang ditujukan bagi fasilitas pelayanan
terapi dan rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika.
Buku ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan dan pengembangan
layanan terapi dan rehabilitasi narkotika yang dilaksanakan khususnya di fasilitas
layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.
Adapun maksud dan tujuan penyusunan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi
Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba ini adalah untuk mewujudkan suatu
panduan petunjuk teknis yang komprehensif dalam pelaksanaan rehabilitasi
pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan narkotika serta menyediakan
panduan teknis bagi petugas untuk melaksanakan rehabilitasi khususnya program
layanan rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan
narkotika.
Buku ini kiranya dapat menjadi acuan bagi petugas pelaksana terapi dan
rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika dengan tujuan:
-
Terstandarisasinya
layanan
terapi
dan
rehabilitasi
narkotika
milik
BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.
-
Terjaganya mutu layanan terapi dan rehabilitasi narkotika pada fasilitas layanan
terapi dan rehabilitasi Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka
Rehabilitasi milik BNN.
Tersedianya pedoman dalam pengembangan layanan terapi dan rehabilitasi

narkotika pada fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN
Kab/Kota.
Oleh karena itu penyelenggara layanan terapi dan rehabilitasi milik

BNN/BNNP/BNN Kab/Kota diharapkan menggunakan buku ini dengan sebaikbaiknya sehingga mampu memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki
standar yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.
Akhirnya saya mengucapkan selamat atas penerbitan Buku Petunjuk Teknis
Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba dan selanjutnya dapat
digunakan sebagai acuan pengembangan dan penyelenggaraan segala bentuk
layanan terapi dan rehabilitasi narkotika. Saya juga mengucapkan terima kasih atas
jerih payah tim penyusun, panitia dan seluruh peserta yang telah berpartisipasi
dalam penyusunan buku ini.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala Badan Narkotika Nasional
DR. Anang Iskandar, SH, MH
ii
KATA PENGANTAR
Narkotika dan permasalahan yang timbul dari kasus penggunaan narkotika
semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Mengingat ketergantungan terhadap
Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya merupakan suatu penyakit yang
kronis dan dapat kambuh, maka perlu dilakukan berbagai program penegakan
hukum, pencegahan maupun terapi dan rehabilitasi. Peningkatan kasus penggunaan
narkotika dapat dilihat dari data tahun 2008, jumlah penyalah guna narkotika di
Indonesia sekitar 3,1 juta sampai 3,6 juta orang atau setara dengan 1,9% dari
populasi penduduk Indonesia, meningkat menjadi 2,2% pada tahun 2011 atau
sekitar 3,8-4,2 juta orang. Diperkirakan angka prevalensi penyalah guna narkoba
secara nasional akan meningkat menjadi sekitar 2,6% di tahun 2013 atau sekitar 5
juta (hasil proyeksi BNN dan Puslitkes UI, 2011) yang tersebar di seluruh Indonesia,
dan peningkatan permasalahan yang ditimbulkan dari pemakaian narkoba dapat
dilihat dari estimasi total kerugian biaya ekonomi akibat narkoba tahun 2008
mencapai Rp. 32,5 triliun, lebih tinggi 37% dibanding tahun 2004, dan diperkirakan
meningkat mencapai Rp. 57 triliun pada tahun 2013.
Menurut tingkat ketergantungannya pengguna narkotika dapat digolongkan
menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai (situasional)
45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam setahun terakhir. Dari
data survei di atas dapat disimpulkan total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak
1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya memerlukan
intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang.
Dalam hal ini peran serta seluruh lembaga rehabilitasi di seluruh Indonesia
sangat diperlukan untuk turut berpartisipasi dalam memberikan pelayanan
rehabilitasi bagi penyalah guna narkotika khususnya bagi pengguna yang
memerlukan terapi rawat jalan, tidak terkecuali fasilitas layanan rehabilitasi Poliklinik
IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka Rehabilitasi milik BNN.
Oleh karena itu BNN melalui subdit Non TC Direktorat PLRIP Deputi Bidang
Rehabilitasi menyusun Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan
Pecandu Narkoba yang akan dijadikan acuan bagi petugas pelaksana terapi dan
iii
rehabilitasi rawat jalan di seluruh fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi milik
BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabilitasi milik BNN, sehingga mampu
memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki standar yang jelas dan
dapat dipertanggungjawabkan.
Diharapkan buku ini selain dapat digunakan untuk menjadi acuan juga
memberi manfaat terhadap pengembangan terapi dan rehabilitasi rawat jalan di
seluruh fasilitas layanan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka
rehabiltasi milik BNN.
Deputi Rehabilitasi,
Badan Narkotika Nasional
dr. Diah Setia Utami, Sp.KJ, MARS
iv
DAFTAR ISI
KATA SAMBUTAN
....................................................................
KATA PENGANTAR
....................................................................
iii
DAFTAR ISI
....................................................................
DAFTAR LAMPIRAN
....................................................................
vii
DAFTAR GAMBAR
....................................................................
viii
BAB I PENDAHULUAN
...................................................................
1. Latar Belakang ..............................................................................
2. Dasar Hukum
..............................................................................
3. Ruang Lingkup ..............................................................................
4. Pengertian
..............................................................................
BAB II JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN .....................
Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan ...................................
Kriteria Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan .............................................
Pelaksanaan Rawat Jalan ...................................................................
1. Asesmen ......................................................................................
2. Pemeriksaan Fisik ........................................................................
10
3. Pemeriksaan Urin Zat ...................................................................
12
4. Terapi Medis ................................................................................
12
5. Detoksifikasi .................................................................................
13
a. Simtomatik ..............................................................................
13
b. Buprenorfina Dengan Kombinasi Nalokson ............................
14
6. Layanan Kesehatan Fisik Dan Psikis Lainnya .............................
15
a. Konseling HIV Dan IMS ...........................................................
15
b. Komordibitas Psikiatrik ............................................................
16
7. Konseling Adiksi ..........................................................................
17
8. Wawancara Motivasional .............................................................
19
v
9. CBT (Cognitive Behavioral Therapy) ....................................................
20
10. Pencegahan Kekambuhan (Relaps Prevention) ..........................
21
BAB III SISTEM RUJUKAN
............................................................
23
A. Tujuan ..............................................................................................
23
B. Pelayanan Rujukan Dapat Dilakukan Secara ..................................
23
a. Rujukan Horizontal ......................................................................
23
b. Rujukan Vertikal ..........................................................................
23
C. Ruang Lingkup Kegiatan .................................................................
24
D. Pelaksana ........................................................................................
24
BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN
.......................................
25
A. Jenis Laporan ..................................................................................
25
B. Jadwal Laporan ...............................................................................
26
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................
28
vi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Formulir Pendaftaran/Registrasi Pasien
Lampiran 2
Formulir Rekam Medis
Lampiran 3
Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis
Lampiran 4
Instrumen status mini mental
Lampiran 5
Instrumen status mini depresi
Lampiran 6
Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis

Kedokteran Jiwa Indonesia
Lampiran 7
Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk ketergantungan

opioid)
Lampiran 8
Formulir Persetujuan Tindakan
Lampiran 9
Formulir Penolakan Tindakan
Lampiran 10
Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut
Lampiran 11
Formulir Rujukan
Lampiran 12
Formulir Laporan Bulanan
Lampiran 13
Formulir Laporan Data Pasien Baru
Lampiran 14
Formulir Laporan Data Pasien Lama
Lampiran 15
Formulir Hasil Akhir Kegiatan
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1
Gambar 1 Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan .......... 7
Gambar 2
Gambar 2 Alur Pelaporan ........................................................................ 28
viii
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Kasus penggunaan
narkotika dan
permasalahan yang timbul dari
pemakaian narkotika semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Berdasarkan

hasil penelitian BNN bekerjasama dengan Puslitkes UI Tahun 2011 tentang
Survei Nasional Perkembangan Penyalahgunaan Narkoba di Indonesia
didapatkan bahwa prevalensi penyalah guna narkotika meningkat tiap tahunnya.
Pada tahun 2008, prevalensi penyalah guna narkotika yaitu 1,99% dan meningkat
menjadi 2,56% pada tahun 2013 serta diprediksikan pada tahun 2015 akan
meningkat menjadi 2,80% (setara dengan 5,1 - 5,6 juta jiwa dari populasi
penduduk
Indonesia).
Sedangkan
menurut
data
UNODC
tahun
2012,
diperkirakan antara 153 300 juta jiwa atau sebesar 3,4% - 6,6% penyalahguna
narkotika dunia usia 15 64 tahun pernah mengkonsumsi Narkoba sekali dalam
setahun, di mana hampir 12% (15,5 juta jiwa sampai dengan 38,6 juta jiwa) dari
pengguna adalah pecandu berat.
Sebagai upaya penanganan permasalahan tersebut, beberapa negara di
dunia telah menerapkan penanganan masalah narkoba melalui pendekatan
keseimbangan supply dan demand dengan cara pemberantasan peredaran
gelap dan penyalahgunaan narkotika, dan pemberian layanan rehabilitasi bagi
pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.
Menurut tingkat penggunaannya, pengguna narkotika dapat digolongkan
menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai
(situasional) 45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam
setahun terakhir), pecandu bukan suntik 26% atau 1,12 juta orang, pecandu
suntik 2% atau 70 ribu orang. Total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak
1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya
memerlukan intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang.
Dari total pecandu yang ada, tidak memungkinkan untuk selalu diberikan
pelayanan rawat inap. Selain layanan rawat inap, dapat juga diberikan layanan
rehabilitasi dalam bentuk rawat jalan. Oleh karena itu dirasa perlu dibuat
1
petunjuk teknis rehabilitasi rawat jalan. Ditambahkan dasar hukum, tujuan, ruang
lingkup,
sasaran
yang
disesuaikan
dengan
pedoman
penyelenggaraan
rehabilitasi
Sesuai dengan program kerja BNN Tahun 2015, dimana BNNP diharapkan
telah ditetapkan menjadi Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) sehingga
pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika mendapatkan akses layanan
rehabilitasi. Selanjutnya guna mendukung terpenuhinya hak pecandu dan
korban penyalahgunaan Narkotika dalam mendapatkan pengobatan dan/atau
perawatan melalui rehabilitasi rawat jalan diperlukan suatu petunjuk teknis
Program Rehabilitasi Dasar bagi petugas rehabilitasi Balai Rehabilitasi di
lingkungan Badan Narkotika Nasional dan Institusi Penerima Wajib Lapor
(IPWL) di BNNP.
2. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib
Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan
narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211);
c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;
d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor
11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014,
Nomor 1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan
Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam
Lembaga Rehabilitasi;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang
Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan
Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang
Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor;
h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional;
i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;
j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota;
k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa Indonesia.
3. RUANG LINGKUP
a. Sasaran
Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabiltasi milik
BNN yang melaksanakan program rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu dan
korban penyalahgunaan narkotika.
b. Tujuan
1) Menjadi petunjuk teknis dalam pelaksanaan rehabilitasi rawat jalan bagi
pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika; dan
2) Terlaksananya proses rehabilitasi rawat jalan secara holistik bagi
pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.
4. PENGERTIAN
a. Narkoba adalah akronim dari Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya.
b. Substances adalah segala bentuk zat kimia yang memiliki efek terhadap otak
dan tubuh.
c. Drugs adalah setiap zat kecuali makanan, minuman dan oksigen yang apabila
masuk ke dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi fisik maupun psikoogis
individu.
d. Ketergantungan narkotika adalah suatu pola maladaptif dari penggunaan
zat/narkotika, menimbulkan hendaya atau kesukaran yang berarti secara
klinis, seperti timbulnya toleransi, gejala putus zat, sulit untuk menghentikan
penggunaan, hambatan pada dunia akademik atau pekerjaan.
e. Gangguan penggunaan narkotika (Substance Abuse) adalah suatu pola
penggunaan narkotika yang menimbulkan hendaya atau penyulit/komplikasi
yang berarti secara klinis dan atau fungsi sosial, seperti kesulitan untuk
menunaikan kewajiban utama dalam pekerjaan/rumah tangga/sekolah,
berada dalam keadaan intoksikasi yang dapat membahayakan fisik ketika
mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan, melanggar aturan atau
cekcok dengan pasangan.
f. Sarana kesehatan adalah tempat baik rumah sakit, klinik umum atau klinik
khusus yang melaksanakan sebuah program atau kegiatan yang berkaitan
dengan masalah gangguan penggunaan narkotika.
g. Sarana dan lembaga sosial adalah tempat yang melaksanakan pelayanan
dan rehabilitasi sosial masalah gangguan penggunaan narkotika baik yang
diselenggarakan oleh pemerintah ataupun masyarakat.
h. Terapi adalah suatu proses pemulihan dengan memberikan intervensi fisik,
psikologis maupun sosial kepada klien gangguan penggunaan narkotika.
i. Rehabilitasi adalah suatu proses pemulihan klien gangguan penggunaan
narkotika baik dalam waktu pendek maupun panjang yang bertujuan
mengubah perilaku untuk mengembalikan fungsi individu tersebut di
masyarakat.
j. Komprehensif adalah suatu terapi yang diberikan secara menyeluruh untuk
gangguan penggunaan narkotika dan dampak lain yang ditimbulkannya.
k. Intoksikasi adalah suatu kondisi yang timbul akibat penggunaan narkotika
sehingga terjadi gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepsi, efek/mood,
perilaku atau fungsi dan respon psikofisiologis lainnya.
4
l. Sindrom ketergantungan adalah suatu fenomena fisiologis, perilaku, dan

kognitif akibat penggunaan suatu narkotika tertentu yang digunakan secara
rutin dan intensif. Gambaran utama yang khas dari sindrom ketergantungan
ialah adanya toleransi saat individu secara rutin menggunakan narkotika dan
adanya gejala putus zat jika narkotika dihentikan. Sindrom ketergantungan
juga sering digambarkan dengan gambaran utama ketergantungan fisik
(adanya toleransi dan gejala putus zat) maupun ketergantungan psikis
(adanya rasa nagih) yang terjadi setelah penghentian penggunaan narkotika.
m. Toleransi adalah kondisi adanya kebutuhan dosis narkotika yang semakin
meningkat untuk dapat menikmati efek yang sebelumnya diperoleh.
n. Gejala putus zat/narkotika adalah sekelompok gejala yang terjadi akibat
pengurangan/penghentian penggunaan zat/narkotika, sesudah digunakan
terus menerus, dalam jangka panjang dan/atau dengan dosis relatif cukup
tinggi. Awitan (onset) dan perjalanan keadaan putus zat itu biasanya
waktunya terbatas dan berkaitan dengan jenis dan dosis zat/narkotika yang
digunakan sebelumnya. Keadaan putus zat tertentu dapat disertai dengan
komplikasi kejang.
o. Kompulsi (Compulsion) adalah sebuah dorongan kuat untuk terus menerus
menggunakan narkotika.
p. Abstinensia adalah keadaan bebas dari zat/narkotika dalam suatu kurun
waktu tertentu.
q. Kambuh (Relapse) adalah kondisi kembali menggunakan Narkotika setelah
sebuah periode abstinensia. Beberapa ahli menganggap kambuh harus
mencakup hanya orang-orang yang telah menyelesaikan dan melengkapi
episode terapi formuliral dan kemudian kembali menggunakan narkotika
dengan pola yang serupa atau lebih buruk dari penggunaan sebelum
abstinensia.
r. Komorbiditas adalah dua penyakit atau lebih berada secara bersama-sama
pada seorang individu pada suatu saat.
s. Diagnosis Ganda/Dual Diagnosis adalah kombinasi adiksi dan masalah

psikiatris klien yang menderita satu bentuk gangguan mental, dan juga
menyalahgunakan narkotika.
BAB II
JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN
ALUR LAYANAN KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN

Penerimaan klien rehabilitasi rawat jalan dimulai dengan melakukan pendaftaran
di loket yang telah disediakan sebagaimana pada bagan alur layanan (Gambar 1).
a. Persyaratan Administrasi
- Klien wajib menyerahkan copy identitas diri (KTP/SIM);
- Klien
mengisi
dan
menandatangani
formulir
pendaftaran/registrasi
(lampiran 1).
b. Petugas Pendaftaran
Adalah petugas yang ditunjuk untuk melakukan tugas dan fungsi administrasi
pendaftaran, penerimaan awal klien serta pengarsipan terhadap rekam medis
klien rehabilitasi rawat jalan (lampiran 2).
Gambar 1 Alur Layanan Klien Rehabilitasi Rawat Jalan

KLIEN DATANG
LOKET
PENDAFTARAN
ADMINISTRASI
- Menyerahkan
Identitas
Diri/KTP/SIM
- Mengisi
Formulir
Pendaftaran
Klien
RENCANA
TERAPI &
PEMBERIAN
MEDIKASI
RUJUK RAWAT
INAP
PEMERIKSAAN
TANDA VITAL
ASESMEN
DOKTER
PEMERIKSAAN
URIN TEST ZAT
RAWAT
JALAN
KRITERIA KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN:

Rehabilitasi rawat jalan diberikan pada klien dengan salah satu atau lebih kriteria
di bawah ini:
a) Memiliki pola penggunaan zat yang sifatnya rekreasional dan situasional;
b) Zat utama yang digunakan adalah ganja atau stimulansia; atau
c) Zat utama yang digunakan adalah opioida, namun yang yang bersangkutan
telah secara aktif menjalani program terapi rumatan sebelumnya;
d) Berusia diatas 18 tahun; dan/atau
e) Tidak mengalami komplikasi fisik dan atau psikiatrik.
PELAKSANAAN REHABILITASI RAWAT JALAN:
Layanan rawat jalan dilaksanakan dengan durasi pertemuan sebanyak 8-12 kali
dengan bentuk layanan individual maupun berkelompok. Kebutuhan layanan
rawat jalan meliputi : ATK, tes urin zat, obat-obatan, group terapi dan individual
terapi.
1. ASESMEN
Pengertian
Asesmen narkotika adalah suatu proses mendapatkan

informasi menyeluruh pada individu dengan gangguan
penggunaan zat/narkotika, baik pada saat awal masuk
program, selama menjalani program dan setelah
selesai program.
a. Tujuan
- Menginisiasi
komunikasi
dan
interaksi
terapeutik
- Mendapat
gambaran
klien
secara
lebih
menyeluruh dan akurat

- Meningkatkan kesadaran tentang besar dan
dalamnya masalah yang dihadapi oleh klien
terkait penggunaan narkotika
- Menegakkan diagnosis
- Memberikan umpan balik
8
- Memotivasi perubahan perilaku

- Menyusun rencana terapi
b. Riwayat Penggunaan Narkotika
Asesmen
penggunaan
zat/narkotika
menggunakan formulir wajib lapor meliputi :

1) Data Demografis
2) Status Medik
3) Status Pekerjaan/ Dukungan Hidup
4) Status Penggunaan /Zat
5) Status Legal
6) Status Keluarga
7) Status Psikiatris
8) Pemeriksaan Urin Zat (Rapid Test)
9) Resume
10) Rencana Terapi
Ruang Lingkup
Menggunakan Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis (lampiran 3).
SDM
Petugas klinik IPWL BNN yang terlatih dan telah

memiliki sertifikasi asesor.
- Penegakkan diagnosa hanya dilakukan oleh Dokter
- Penandatanganan Formulir Asesmen Wajib Lapor
dan Rehabilitasi Medis harus dilakukan oleh Dokter,
petugas asesor, dan klien.
Pedoman
Metode yang digunakan dalam asesmen pada klinik
Terapi/Referensi
IPWL BNN mengacu pada Asesmen Medis Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis.
Tata Laksana
- Jam operasional sesuai jam layanan klinik IPWL

BNN/BNNP/BNN
Kab/Kota
atau
Balai/Loka
rehabilitasi BNN.
9
- Asesmen awal dilakukan pada kunjungan pertama

dan asesmen lanjutan dapat dilakukan pada periode
perawatan.
- Pelaksanaan asesmen dapat berlangsung lebih dari
1 (satu) hari tergantung kesiapan klien (kondisi klinis)
2. PEMERIKSAAN FISIK
Pengertian
Adalah
pemeriksaan fisik secara menyeluruh oleh
dokter pada klien yang datang berobat.

Ruang Lingkup
Klinik Pratama
Tindakan
SDM
Dokter dan perawat terlatih
Pedoman
- KMK
Terapi/Referensi
Nomor
Pedoman
420/MENKES/SK/III/2010
Layanan
terapi
dan
tentang
Rehabilitasi
komprehensif pada gangguan penggunaan Naza

berbasis Rumah Sakit.
- KMK
Nomor
Pedoman
Penatalaksanaan
Medik
tentang
Gangguan
Penggunaan Napza.
Tata Laksana
1. Anamnesa yang dilakukan adalah bagian atau

lanjutan dari hasil asesmen medis
2. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh pada klien
yang datang berobat meliputi :
a. Keadaan
umum
dan
tanda-tanda
vital
(kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu)

b. Tanda-tanda Intoksikasi
c. Kepala : mata, hidung, mulut dan tenggorokan
10
d. Dada/thorax : paru dan jantung

e. Perut/Abdomen : lambung, hati dan ginjal
f. Tungkai atas dan bawah/ekstrimitas: motorik
g. Kulit : warna, peradangan, pembengkakan,
tanda-
tanda
jejas/bekas
suntikan/sayatan,
kekenyalan
h. Tanda-tanda ganguan neurologis: refleks
fisiologis dan patologi, kejang, rangsangan
3. Penilaian psikiatri dasar :
a. Menggunakan instrumen status mini mental
(lampiran 4)
b. Menggunakan instrumen status mini depresi
(lampiran 5)
4. Simpulan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik,
penilaian
komordibitas
fisik
dan
komordibitas
psikiatrik dasar.
5. Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaan
laboratorium
dan
radiologi
dilakukan kepentingan diagnostik yang tidak

dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan
fisik.
b. Pemeriksaan dapat melalui sistem rujukan ke
laboratorium terdekat atau yang bekerja sama
dengan klinik pratama
c. Permintaan pemeriksaan harus ditanda tangani
oleh dokter
6. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan
yang lebih tinggi bila dibutuhkan.
11
3. PEMERIKSAAN URIN ZAT

Pengertian
Adalah pemeriksaan urin pada klien untuk mendeteksi

zat spesifik yang digunakan.
Ruang Lingkup
Laboratorium sederhana pada klinik pratama
Tindakan
SDM
Dokter, perawat terlatih, laboran
Pedoman
- KMK
Terapi/Referensi
Nomor
Pedoman
Layanan
terapi
dan
tentang
Rehabilitasi

- KMK
Nomor
Pedoman
Penatalaksanaan
Medik
tentang
Gangguan
Penggunaan Napza.
Tata Laksana
1. Dilakukan sesuai SPO yang berlaku.

2. Tes urin zat sesuai hasil anamnesa atau minimum 3
zat
3. Hasil tes urin digunakan sebagai dasar terapi pada
klien putus zat (withdrawal)
4. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan
yang lebih tinggi bila dibutuhkan
4. TERAPI MEDIS
Pengertian
Pemberian pengobatan yang diberikan kepada klien

atas indikasi medis atau berdasarkan diagnosa yang
ditetapkan dokter.
Ruang Lingkup
Tindakan
Klinik Pratama
12
SDM
Pedoman
Terapi/Referensi
- KMK
Nomor
Pedoman
Layanan
terapi
dan
tentang
Rehabilitasi

- KMK
Nomor
Pedoman
Penatalaksanaan
Medik
tentang
Gangguan
Penggunaan Napza.
- Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter
Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (lampiran 6)
Tata Laksana
Mengacu
pada
Perhimpunan
Konsensus
Dokter
Tatalaksana
Spesialis
Kedokteran
Adiksi
Jiwa
Indonesia.
5. DETOKSIFIKASI
Detoksifikasi
merupakan
langkah
awal
proses
terapi
ketergantungan
zat/narkotika dan merupakan intervensi medik jangka singkat, yang bertujuan

untuk mengurangi, meringankan atau meredakan keparahan gejala- gejala
putus zat.
a. Simtomatik
Pengertian
Adalah
pemberian
medikasi
simtomatik
(mengurangi gejala-gejala klinis yang muncul)

pada kondisi putus zat.
Ruang Lingkup
Klinik Pratama
Tindakan
SDM
13
Pedoman
Terapi/Referensi
- KMK
Nomor
tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik

Gangguan Penggunaan Napza
- Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk
ketergantungan opioid) (lampiran 7)

Tata Laksana
1. Jam atau waktu pelaksanaan klinik sesuai

dengan keputusan internal institusi
2. Pemberian
terapi
simtomatik
sesuai
dengan gejala fisik dan psikis yang muncul

akibat penggunaan zat
3. Lamanya terapi simtomatik maksimal satu
minggu,
dengan
frekuensi
kunjungan
minimal dua kali

4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu
minggu, lakukan rujukan pada fasilitas
layanan kesehatan yang lebih tinggi
b.
Buprenorfina dengan kombinasi nalokson

Pengertian
Adalah pemberian medikasi buprenorfina dengan

kombinasi nalokson pada fase putus zat akibat
ketergantungan opioid.
Ruang Lingkup
Klinik Pratama
Tindakan
SDM
Dokter tersertifikasi
Pedoman
Pedoman Terapi Buprenorfina kombinasi nalokson
Terapi/Referensi
Tata Laksana
1. Jam atau waktu pelaksanaan layanan terapi

detoksifikasi sesuai dengan keputusan internal
institusi
14
2. Lamanya pemberian terapi selama seminggu

dengan kunjungan paling sedikit dua kali
3. Pemberian buprenorfina kombinasi nalokson
sesuai dengan protokol dosis untuk detoksifikasi
opioid
4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu minggu,
lakukan
rujukan
pada
fasilitas
layanan
kesehatan yang lebih tinggi
6. LAYANAN KESEHATAN FISIK DAN PSIKIS LAINNYA

a. Konseling HIV dan IMS
Pengertian
Adalah
konseling
pada
klien
yang
akan
melakukan tes HIV

Ruang Lingkup
Tindakan
Klinik Pratama dan Laboratorium
SDM
Konselor HIV terlatih dari berbagai profesi
Pedoman
- Pedoman Nasional Konseling dan Tes HIV
Terapi/Referensi
Tata Laksana
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

1. Komunikasi 2 (dua) arah antara konselor
dengan klien dengan membina kepercayaan
dari klien
2. Waktu konseling 30 60 menit
3. Pemberian Informulirasi tenang HIV dan IMS
4. Penawaran tes HIV untuk diagnostik
5. Memberikan penjelasan prosedur
6. Menjamin konfidensialitas
7. Menyakinkan kesediaan klien untuk menjalani
Tes dan meminta Persetujuan Klien (informed
concent (lampiran 10 dan lampiran 11)
8. Pemberian Informasi tambahan
15
9. Pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS

10. Konseling penyampaian hasil
11. Informulirasi untuk tes ulang bedasarkan hasil
penilaian risiko klinis
12. Merujuk ke layanan RS yang memiliki fasilitas
PDP/CST bila hasil tes Positif
13. Pendokumentasian
menggunakan
formulir
rawatan lanjut (lampiran 10)
b. Komordibitas Psikiatrik
Pengertian
Adalah diagnosis ganda atau multiple pada

klien ketergantungan narkotika dan terdapat
bersama-sama dengan gangguan psikiatri lain
secara independen.
Ruang Lingkup
Klinik Pratama
Tindakan
SDM
Pedoman
- KMK
Terapi/Referensi
tentang
Nomor
Pedoman
Layanan
terapi
dan
Rehabilitasi komprehensif pada gangguan

penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit.
- KMK
Nomor

Gangguan Penggunaan Napza.
Tata Laksana
Pendekatan terintegrasi dalam suatu sisem

layanan :
1. Melakukan skrining untuk ke dua bidang
gangguan
16
2. Penatakasanaan gejala putus zat dan

asesmen ulang bila diperlukan
3. Tinjauan ulang diperlukan dalam waktu
tertentu
4. Tanyakan gejala mana yang lebih dulu
muncul apakah gejala psikotik
5. Observasi
kondisi
jiwa
sebagai
efek
setelah melewati fase intoksikasi, bila

gejala gangguan jiwa akibat diinduksi
zat/narkotika, maka akan hilang dengan
sendirinya
6. Bangun motivasi dengan menggunakan
tehnik ME (motivasional enhacement)
7. Pemberian farmakoterapi untuk kedua
kondisi tergantung dari jenis zat/narkotika
yang digunakan
8. Terapkan strategi minimalisasi dampak
buruk
9. Gunakan tujuan jangka panjang
10. Pelibatan
klien
dalam
menjalankan
pengobatan jangka panjang

11. Rujukan
ke
psikiatri
atau
layanan
kesehatan yang lebih tinggi

12. Pendokumentasian menggunakan formulir
7. KONSELING ADIKSI
Pengertian
Adalah intervensi psikologis berupa
pendekatan
melalui suatu kolaborasi antara konselor adiksi

dengan
klien
dalam
perencanaan
yang
didiskusikan dan disetujui bersama.
17
Ruang Lingkup Tindakan
Klinik Pratama
SDM
Konselor adiksi terlatih dari berbagai profesi
Pedoman
- KMK Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang
Terapi/Referensi
Pedoman
Layanan
terapi
dan
Rehabilitasi

- KMK Nomor 422/ MENKES/SK/III/2010 tentang
Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan
Penggunaan Napza.
Tata laksana
Konseling secara umum harus meliputi:

1. Mengantisipasi dan mengembangkan strategi
bersama klien untuk menghadapi berbagai
kesulitan
2. Memberikan intervensi spesifik berdasarkan
fakta
3. Fokus pada sumberdaya yang positif baik
secara internal atau eksternal
4. Melibatkan berbagai dukungan
5. Menghubungkan klien dengan layanan sesuai
kebutuhan
6. Waktu
yang
dibutuhkan
dalam
sesi
pertemuan 30 60 menit
7. Proses konseling yang optimal dilakukan
minimal 8 kali pertemuan untuk setiap klien,
dalam proses konseling harus terbangun suatu
hubungan terapeutik
8. Resume
menggunakan
dan
formulir
pendokumentasian
rawatan
lanjut
(lampiran 10)
18
8. WAWANCARA MOTIVASIONAL (MOTIVATIONAL INTERVIEWING)

Pengertian
Adalah wawancara dimana interaksinya berpusat

kepada klien dan bertujuan untuk menggali dan
mengatasi
ambivalensi
tentang
penggunaan
zat/narkotika melalui tahapan perubahan.

Klinik Pratama
SDM
Pedoman
Terapi/Referensi
Pedoman Layanan terapi dan Rehabilitasi

komprehensif pada gangguan penggunaan
Naza berbasis Rumah Sakit.
Penggunaan Napza.
Tata laksana
1. Dilakukan sesuai jam operasional klinik

2. Tahapan wawancara meliputi :
a. Mengekspresikan empati
b. Membantu untuk melihat dan membuka
besarnya antara tujuan dan perilaku klien
saat ini dengan pemakaian zat/narkotika
c. Berikan
dukungan
keyakinan
diri
(kepercayaan)
d. Gunakan
keterampilan
khusus
dalam
menggali ambivalensi terhadap pengunaan

zat dan alasannya dalam mengurangi atau
berhenti menggunakan zat
e. Lima ketrampilan khusus dalam MI adalah:
- OAR (open ended question)
- Penegasan (affirmation)
- Mendengarkan dan refleksi (reflective
19
listening)
- Menyimpulkan (summarizing)
- Komunikasi perubahan
3. Dalam proses wawancara MI, motivasi harus
muncul dari klien, tanpa paksaan dari konselor,
tidak menghakimi, tidak berargumentasi.
4. Pendokumentasian
menggunakan
formulir
9. CBT (COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY)

Pengertian
Adalah
psikoterapi
menghadapi
yang
berbagai
digunakan
dalam
persoalan-persoalan
psikologis individual dalam konteks juknis ini

adalah Adiksi.
Klinik Pratama
SDM
Pedoman
- KMK
Terapi/Referensi
Nomor
tentang
Pedoman
Layanan
terapi
dan
Rehabilitasi komprehensif pada gangguan

penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit.
- KMK
Nomor

Gangguan Penggunaan Napza.
Tata laksana
CBT
untuk
adiksi
didasari
atas
asumsi
pendekatan biopsikososial. Dimana konselor

melakukan penilaian :
1. Klien
memiliki
gangguan
atau
penyakit
tertentu sebelum menggunakan zat/narkotika

20
2. Klien memiliki dual diagnosis (komordibitas

psikiatrik)
3. Ada
gangguan
menggunakan
psikologis
perangkat
klien
dengan
asesmen
yang
disepakati
4. Tingkat keparahan klien
5. Penilaian
faktor
risiko
bila
klien
harus
menjalani rawat inap

6. Sejauh mana motivasi klien untuk berhenti
menggunakan zat/narkotika
7. Adakah pendampingan yang tersedia (contoh
peer konselor)
8. Fasilitas klinik dan kemampuan petugas
dalam memfasilitasi CBT
9. Pendokumentasian
menggunakan
formulir
10. PENCEGAHAN KEKAMBUHAN (RELAPS PREVENTION )

Pengertian
Adalah pencegahan kekambuhan yang terjadi

dalam proses pemulihan pada klien pengunaan
zat/narkotika.
Klinik Pratama
SDM
Pedoman
Terapi/Referensi

Pedoman Layanan terapi dan Rehabilitasi
komprehensif pada gangguan penggunaan
Naza berbasis Rumah Sakit.
21
Penggunaan Napza.
Tata laksana
1. Dilakukan dalam jam praktek klinik

2. Menggunakan wawancara memotivasi untuk
meningkatkan komitmen berubah
3. Melakukan identifikasi risiko kekambuhan
pada klien (kapan, dimana, dengan siapa, dan
bagaimana penggunaan zat/narkotika terjadi)
4. Mengajarkan
kemampuan
menghadapi
masalah (coping skill) seperti managemen

diri,
monitoring
diri
dalam
pemakaian
zat/narkotikanya, dan keterampilan sosial

5. Gali kondisi keluarga dan lingkungan untuk
mengembangkan strategi dalam menghadapi
situasi
yang
rentan
mengakibatkan
kekambuhan
6. Proses tidak dapat dilakukan hanya dengan
satu
kali
pertemuan,
buatlah
kontrak
seberapa cepat klien harus datang kembali

untuk sesi lanjutan
7. Pendokumentasian
menggunakan
formulir
22
BAB III
SISTEM RUJUKAN
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan rawat jalan adalah penyelenggaraan

pelayanan kesehatan rawat jalan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung
jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang
wajib dilaksanakan seluruh fasilitas kesehatan yang ada di Badan narkotika
nasional.
A. Tujuan
a. Tujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan
efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu yang ada di Badan Narkotika
Nasional.
b. Tujuan khusus sistem rujukan adalah :
1) Setiap klien mendapatkan hak perawatan dan pertolongan yang sebaikbaiknya.
2) Menjalin kerjasama untuk memudahkan akses rujukan untuk layanan lebih
lanjut.
3) Melakukan rujuk balik klien dan hasil pemeriksaan.
B. Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara :

a. Rujukan Horizontal
Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan
dalam satu tingkatan, apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
b. Rujukan Vertikal
Rujukan Vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan
yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih
rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
23
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan

pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a) klien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik;
b) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan
klien
karena
keterbatasan
fasilitas,
peralatan
dan/
atau
ketenagaan.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan
pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila :
a) permasalahan kesehatan klien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan
kesehatan
yang
lebih
rendah
sesuai
dengan
kompetensi
dan
kewenangannya;
b) kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih
baik dalam menangani klien tersebut;
c) klien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan,
efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau
d) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan klien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau
ketenagaan.
C. Ruang Lingkup Kegiatan
a) menggunakan formulir rujukan BNN (lampiran 11);
b) merujuk ke layanan yang bekerjasama dengan BNN atau layanan kesehatan
setempat.
D. Pelaksana
Surat Rujukan harus ditandatangani oleh Dokter di layanan klinik pratama
BNN/BNNP/BNN Kab/Kota atau Balai/Loka rehabilitasi milik BNN.
24
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu tahapan yang sangat penting
dalam proses pelaksanaan kegiatan atau program, sebagai bahan informasi dalam
pengambilan keputusan. Pencatatan dan pelaporan yang baik dapat memberikan
gambaran mengenai tingkat pencapaian sasaran ataupun tujuan pada suatu institusi
dalam mencapai keberhasilan dan atau kegagalan pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan program dan kebijakan yang ditetapkan.
Pencatatan dan pelaporan mencakup tentang pertanggungjawaban kegiatan
sejak dari tahap persiapan, pelaksanaan kegiatan, sampai dengan penyusunan
laporan baik berupa realisasi keuangan maupun fisik.
A. Jenis Laporan
Laporan
adalah
dokumen
yang
berisi
tentang
pertanggungjawaban
kegiatan/tahapan kegiatan yang disusun dan dilaporkan secara sistematik.

Jenis-jenis laporan yang digunakan dalam Pedoman Rehabilitasi Rawat Jalan
meliputi :
a. Laporan Bulanan
1) Laporan meliputi data kunjungan klien tiap bulan berdasarkan kunjungan
klien baru dan lama yang meliputi data demografi, diagnosa, pemeriksaan
urin zat, terapi yang diberikan serta rujukan jika ada (lampiran 12)
2) Selain itu dilaporkan juga data rekapan tiap bulan yang meliputi jumlah
klien lama, klien baru, diagnosa, bentuk layanan dan rujukan (lampiran 13
dan 14)
3) Laporan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka
rehabilitasi milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q.
Direktur PLRIP, dan untuk klinik BNN Kab/Kota laporan ditembuskan ke
BNNP di masing-masing wilayah.
25
b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put)

1) Merupakan Laporan Hasil Akhir pelaksanaan kegiatan rehabilitasi rawat
jalan, yaitu laporan yang disusun pada akhir tahun dan merupakan hasil
dari seluruh tahapan kegiatan yang berisi rekapan jumlah klien, diagnosa,
bentuk layanan dan jumlah rujukan (lampiran 15).
B. Jadwal Pelaporan
Dalam penyusunan laporan, jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
laporan yang sudah ditentukan yaitu:
a. Laporan Bulanan
- Laporan bulanan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/Kab/Kota dan Balai/Loka
milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q Direktur
PLRIP.
- Laporan bulanan BNN Kab/Kota ditembuskan ke Kepala BNN Provinsi di
masing-masing wilayah.
- Laporan bulanan disampaikan pada hari ke 5 di bulan berikutnya.
b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put)
- Waktu penyelesaian laporan ini adalah sesudah semua tahapan kegiatan
selesai dilaksanakan dan disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q
Direktur PLRIP.
- Laporan akhir kegiatan dari klinik pratama BNN Kab/Kota ditembuskan
kepada Kepala BNN Provinsi masing-masing wilayah.
- Laporan Akhir Kegiatan disampaikan pada hari ke 20 bulan Desember
tahun kegiatan.
26
Gambar 2 Alur Pelaporan
KLINIK PRATAMA
BNN
KLINIK PRATAMA
BNNP
BNNP
DEPUTI BIDANG
REHABILITASI BNN
C.Q : DIREKTUR PLRIP
KLINIK PRATAMA
BNN KAB/KOTA
KLINIK PRATAMA
BABES/LOKA BNN
Keterangan :
: Tembusan
27
DAFTAR PUSTAKA
a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib
Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan
narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211);
c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;
d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor
11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014,
Nomor 1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan
Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam
Lembaga Rehabilitasi;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang
Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan
Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang
Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang
Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor;
h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional;
i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;
j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota;
k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa Indonesia.
28
Lampiran 1 : Formulir Registrasi Pasien
Nomor Rekam Medis : ...............................
NAMA
: ..............................................................................................
NO. ID (KTP/SIM)
: ..............................................................................................
NAMA IBU
: ..............................................................................................
NAMA AYAH
: ..............................................................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................

UMUR
: ..............................................................................................
JENIS KELAMIN
: ..............................................................................................
AGAMA
: ..............................................................................................
SUKU
: ..............................................................................................
STATUS MENIKAH
: ..............................................................................................
PEKERJAAN
: ..............................................................................................
ALAMAT RUMAH
: ..............................................................................................
GOLONGAN DARAH
: ..............................................................................................
NO. TELEPON/HP
: ..............................................................................................
DIKIRIM OLEH
: ..............................................................................................*
Pasien,
(.........................................................)
Petugas Administrasi : ........................................

*
Isi jika ada rujukan
Lampiran 2: Formulir Rekam Medis Hal.1
NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA

(Alamat Klinik Pratama)
Nama
Alamat
Nomor Rekam Medis
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
Pendidikan : 1. Tidak Sekolah
4. SLTA
2. SD
5. D3
3. SLTP
6. S1/S2/S3
Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja

2. Pelajar
2. Perempuan
3. Karyawan
4. Lain-lain : ..............................................
Status Marital : 1. Menikah
2. Belum Menikah
3. Duda
Riwayat Rehabilitasi (bila ada):

Tempat Rehabilitasi : .....................................................
Lama Rehabilitasi
: .....................................................
Metode
: ....................................................
4. Janda
Agama
: 1. Islam
Dikirim Oleh :
2. Kristen
1. Voluntary
3. Khatolik
2. BNN/BNNP/BNN Kab/Kota : .....................................
4. Hindu
5. Budha
3. Balai Rehabilitasi : ...................................................

4. RS/Panti/Puskesmas/Lembaga : .............................
5. Lain-lain : ..................................................................
Keluarga Yang Dapat Dihubungi :

Nama
Hubungan
Alamat
No. Telp/Hp :
Kasus Polisi : 1. Ya
2. Tidak
Lampiran 2: Formulir Rekam Medis Hal.2
Pemeriksaan Fisik :
1. Tekanan Darah
: .........................................
2. Nadi
: .........................................
3. Pernafasan (RR)
: .........................................
4. Suhu (celcius)
: .........................................
5. Pemeriksaan Sistemik
Sistem
pencernaan
Sistem jantung
dan pembuluh
darah
Hasil Pemeriksaan Urin Zat :

Diagnosa Utama
Diagnosa Penyerta
Kode ICD :
Dokter
Perawat
Petugas Admin
Sistem
pernapasan
Sistem saraf
pusat
THT dan
kulit
Keterangan

REPUBLIK INDONESIA
Lampiran 3: Formulir Asesmen Wajib Lapor
FORMULIR ASESMEN
Tanggal Kedatangan
Nomor Rekam Medik
Nama
Alamat tempat tinggal
Telp/HP
:
1.
INFORMASI
DEMOGRAFIS
2.
STATUS MEDIS
Usia:
Jenis Kel:
Belum Menikah = 1
Status Perkawinan :
Menikah = 2
Duda / Janda = 3
Tamat SD =1
Tamat SLTP = 2
Pendidikan terakhir :
Tamat SLTA = 3
Tamat Akademi = 4
Tamat PT = 5
Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika
Jenis Penyakit
Dirawat tahun
Lamanya
1.
2.
2
Skala Penilaian
Pasien
3.
4.
STATUS PEKERJAAN
/ DUKUNGAN HIDUP
Tanggal asesmen
(.)
1.
2.
3.
Skala Penilaian
Pasien
4.
5.
6.
7.
Riwayat penyakit kronis :

Jenis Penyakit :
Saat ini sedang menjalani terapi medis ?
Jenis terapi medis yang dijalani saat ini:
Ya = 1
Tidak = 0
Ya = 1
Tidak = 0
Status Kesehatan
Apakah Pernah Di Tes
HIV
4.1
Ya = 1
Tidak = 0
Hepatitis B
4.2
Ya = 1
Tidak = 0
Hepatitis C
4.3
Ya = 1
Tidak = 0
Tidak bekerja = 1
Bekerja = 2
Status pekerjaan
Mahasiswa / pelajar = 8
Ibu rumah tangga = 9
Purna waktu = 1
Bila bekerja, pola pekerjaan :
Paruh waktu = 2
Tidak tentu = 99
Kode Pekerjaan :
(lihat petunjuk)
Keterampilan teknis yang dimiliki:

.....
Adakah yang memberi dukungan
Ya = 1
Tidak = 0
hidup bagi anda ?
Bila Ya, siapakah ?
..
Dalam bentuk apakah?
Finansial
Ya = 1
Tidak = 0
Ya = 1
Tidak = 0
Tempat tinggal
Makan
Ya = 1
Tidak = 0
Pengobatan /Perawatan
Ya = 1
Tidak = 0

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ASESMEN
Jenis Cara Penggunaan
STATUS PENGGUNAAN
NARKOTIKA
Tanggal asesmen
(.)
Skala Penilaian
Pasien
1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV
Jenis Napza
D.1
D.2
D.3
D.4
D.5
D.6
D.7
D.8
D.9
D.10
D.11
D.12
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
STATUS LEGAL
Tanggal asesmen
(.)
Skala Penilaian
Pasien
5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
5. IV
Sepanjang
30 Hari terakhir Hidup (Thn)
Cara Pakai
Alkohol
Heroin
Metadon / Buprenorfin
Opiat lain / Analgesik
Barbiturat
Sedatif / Hipnotik
Kokain
Amfetamin
Kanabis
Halusinogen
Inhalan
Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alkohol
Jenis zat utama yang disalahgunakan :
Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ?

Ya = 1
Tidak = 0
Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani ?
Keterangan : ..
Pernahkah mengalami overdosis ?
Ya = 1
Tidak = 0
Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya
Waktu overdosis :
Cara penanggulangan
Perawatan di RS = 1
Perawatan di Puskesmas = 2
Sendiri = 3
Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal
berikut :
Mencuri di toko / vandalisme
Bebas bersyarat / masa percobaan
Masalah narkoba
Pemalsuan
Penyerangan bersenjata
Pembobolan dan pencurian
Perampokan
Penyerangan
Pembakaran rumah
Perkosaan
Pembunuhan
Pelacuran
Melecehkan pengadilan
lain-lain ;
(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18)
kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa).
15. Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman?

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ASESMEN
Riwayat keluarga / Sosial
Tanggal asesmen
(.)
Skala Penilaian
Pasien
1.
Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?

Dengan teman = 6
Dengan pasangan & anak = 1
Sendiri = 7
Dengan pasangan saja = 2
Lingkungan terkontrol = 8
Dengan anak saja = 3
Dengan orang tua = 4
Kondisi yang tidak stabil = 9
Dengan Keluarga = 5
(Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti
maka pilihlah situasi yang paling terakhir)
2.
3.
6
Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah

penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0
Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut)
Saudara kandung / tiri
Ya = 1
Tidak = 0
1
Ayah / Ibu
Ya = 1
Tidak = 0
2
Pasangan
Ya = 1
Tidak = 0
3
Om / tante
Ya = 1
Tidak = 0
4
Teman
Ya = 1
Tidak = 0
5
Lainnya :
Ya = 1
Tidak = 0
6
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :
30 hari terakhir
4.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sepanjang
hidup
Ibu
Ayah
Adik / kakak
Pasangan
Anak - anak
Keluarga lain yang berarti (jelaskan .)
Teman akrab
Tetangga
Teman sekerja
(Ya = 1 Tidak = 0)
STATUS PSIKIATRIS
1.
Tanggal asesmen
7
(.)
Skala Penilaian Pasien
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang

bukan akibat langsung dari penggunaan Napza)
Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa,
kehilangan minat, susah konsentrasi
Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah,
merasa khawatir berlebihan?
Mengalami halusinasi (melihat / mendengar sesuatu yang
tidak ada obyeknya )
30 hari terakhir
Sepanjang
hidup
Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada sesuatu

Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,
termasuk kemarahan atau kekerasan
Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ?
Berusaha untuk bunuh diri ?
Menerima pengobatan dari psikiater ?
(Ya = 1 Tidak = 0)

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ASESMEN
PEMERIKSAAN FISIK
1.
2.
3.
4.
5.
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan (RR) :
Suhu (celcius) :
Pemeriksaan Sistemik :
Sistem
pencernaan
Sistem jantung dan pembuluh

darah
Sistem
pernapasan
Sistem saraf pusat
THT dan kulit
Hasil Urinalisis
6.
Benzodiazepin
Kanabis
Opiat
Amfetamin
Kokain
Barbiturat
Alkohol
Jenis Zat
Ya = 1
Ya = 1
Ya = 1
Ya = 1
Ya = 1
Ya = 1
Ya = 1
Tidak = 0
Tidak = 0
Tidak = 0
Tidak = 0
Tidak = 0
Tidak = 0
Tidak = 0
Keterangan

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR HASIL ASESMEN

Tgl Kedatangan :
Nomor Rekam
Nama
:
:
Alamat
Kesimpulan
1
DIAGNOSA
KERJA
RENCANA
TERAPI DAN
REHABILITASI
MASALAH YANG DIHADAPI

4
5
6
7
Medis
Pekerjaan/ Dukungan
Napza
Legal
Keluarga/ Sosial
Psikiatris
Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis Napza
Diagnosis Lainnya
F ... (lihat petunjuk pengisian)
Resume Masalah
Rencana Tindak
Lanjut
MENGETAHUI
DOKTER
Tanda Tangan/
Nama Jelas
MENYETUJUI
PASIEN
Tanda Tangan/
Nama Jelas
Asesmen Lanjutan / Mendalam
Evaluasi Psikologis
Program Detoksifikasi
4
5
6
7
8
Intervensi Singkat
Terapi Rumatan .
Rehabilitasi Rawat Inap ....
Konseling ...............
Lain Lain ...............

REPUBLIK INDONESIA
PETUNJUK PENGISIAN
Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis :
F 10
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
F 11
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid
F 12
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis
F 13
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif Hipnotik
Diagnosa
F 14
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Kokain
Kerja
F 15
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnya
F 16
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenetik
F 17
: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau
Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap, atau zat multipel
F 18, F 19 :
dan zat psiko aktif lainnya.
0
1
Skala
2
Penilaian
3
4
=
=
=
=
=
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
:
:
:
:
:
Tidak ada masalah yang berarti, tidak perlu intervensi

Ada sedikit masalah, tetapi intervensi/ bantuan tidak terlalu penting
Masalah tergolong sedang, tetapi butuh beberapa bantuan / intervensi
Masalah serius, dibutuhkan intervensi/ bantuan
Masalah sangat serius/ berat, sangat membutuhkan intervensi / bantuan
Klasifikasi Pekerjaan Menurut Standar Internasional :
Kode
Pekerjaan
Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah - Tugas utama berhubungan dengan

kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi
Profesional - Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan ,

atau ilmu sosial/kemanusiaan.
Teknisi/kumpulan tenaga profesional - Membutuhkan pengetahuan teknis, pengalaman di

lapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
Juru Tulis - Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru
tulis lainnya yang berorientasi pada pelanggan.
Jasa Servis dan penjualan - Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat rumah,
dan menjaga ketertiban.
Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan - Termasuk petani, pembiak atau
pemburu binatang, penangkapan atau pembudidaya ikan, dll.
Keterampilan dan perdagangan - Tugas utama termasuk membangun gedung dan
bangunan lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan.
Operator alat/pabrik dan mesin - Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan,
mengoperasikan mesin, dan merakit produk.
Pekerja kasar - Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan,
penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh.
Angkatan bersenjata - Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara, dll. Tidak
termasuk polisi non-militer, petugas pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.

REPUBLIK INDONESIA
CATATAN
KONSELING
Lampiran 4: Formulir Mini Mental
STATUS MENTAL MINI

(Mini Mental State)
NILAI (N) :
(
(
ORIENTASI
) Sekarang ini (tahun),(musim),(bulan),(tanggal),(hari) apa?
) Kita dimana ? (negara),(propinsi),(kota),(rumah sakit),(lantai/kamar)
(N 5)
(N 5)
REGISTRASI
) Sebutkan 3 buah nama benda; setiap 1 detik pasien diminta mnegulangi
Ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap benda yang benar.
Ulangi lagi sampai Pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
Jumlah pengulangan .
(N 3)
ATENSI DAN KALKULASI
) Kurangi 100 dengan 7 nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban atau eja terbalik kata WAHYU
( Nilai 1 diberipada huruf yang benar, sebelum kesalahan ; UYAHW
(n.2)
(N 5)
MENGENAL KEMBALI
) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas
(
(
)
)
(
(
)
)
(N 3)
BAHASA
Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
(contoh ; buku, pensil , spidol)
(N 2)
Pasien diminta mengulangi kata-kata namun,tanpa,bila
(N 1)
Pasien diminta melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan
anda dan lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai
(N 3)
Pasien diminta membaca dan melakukan perintah kalimat :
Pejamkan Mata Anda
(N 1)
Pasien diminta menulis spontan
(N 1)
Psien diminta menggambar bentuk dibawah ini
(N 1)
________________________________________________________________________
JUMLAH NILAI : 30
1|Page
A.EPISODE DEPRESIF
Lampiran 5: Formulir Mini Depresi
A1. Selama 2 minggu terakhir :

a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih,
depresif atau murung, hamper sepanjang hari,
hampir setiap hari ?
b. Apakah anda hamper sepanjang waktu kurang
berminat terhadap banyak hal atau kurang bisa
menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ?
c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga,
hamper sepanjang waktu ?
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
STOP
JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1
A2. Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa

sedih/depresi/tak berminat/ lelah :
a). Apakah nafsu makan anda berubah secara
mencolok atau apakah berat badan anda miningkat
atau menurun tanpa upaya yang disengaja ?
b) Apakah anda mengalami kesulitan tidur hamper
setiap malam (kesulitan untuk mulai tidur,
terbangun tengah malam atau terbangun lebih
dini, tidur berlebihan)
c) Apakan Anda berbicara atau bergerak
lebih
lambat daripada biasanya gelisah, tidak tenang
atau mengalami kesulitan untuk tetap diam ?
d) Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau
apakah anda merasa tak berharga atau
bahkan
lebih rendah daripada orang lain ?
e) Apakah
anda
merasa
bersalah
atau
mempermasalahkan diri sendiri ?
f) Apakah anda mengalami kesulitan berpikir hampir
atau berkonsentrasi atau sulit mengambil keputusn
?
g) Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri,
ingin bunuh diri atau berharap bahwa anda mati ?
APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1
DEBERI KODE YA ?
F
3
2
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
EPISODE DEPRESI
A3.JIKA PASIEN MEMENUHI KRITERIA UNTUK EPISODE DEPRESIF :
TIDAK YA
a. Selama hidup anda, pernahkah anda

selama
dua Minggu atau lebih merasa depresi dan
mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan ?
b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah
andamerasa baik saja selama sekarangnya 2 bulan?
APAKAH A3b DEBERI KODE YA ?
TIDAK
F
3
3
TIDAK
YA
YA
GANGGUAN
DEPRESI
BERULANG
B. DISTIMIA
Jika pasien saat ini memenuhi criteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan
menanyakan seksi ini, kecuali anda mempunyai alas an yang khusus.
B1 Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan

Sepanjang waktu selama 2 tahun terakhir ?
TIDAK
B2 Apakah periode ini diselingi oleh perasaan baikbaik saja (tidak depresi) selama 2 bulan atau lebih ?
TIDAK YA
YA
B3. Selama periode depresi sepanjang waktu ini :

a. Apakah anda kehilangana energi ?
b. Apakah anda kesulitan tidur (kesulitan untuk mulai
Tidur, bangun tengah malam atau bangun lebih
dini ?
c. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau
merasa tidak semampu biasanya ?
d. Apakah anda sulit berkonsentrasi ?
e. Apakah anda sering menangis ?
f. Apakah minat anda berkurang atau kurang bisa
menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ?
g. Apakah anda sering merasa putus asa ?
h. Apakah anda sering merasa tidak mampu memikul
tanggung jawab sehari-hari ?
i. Apakah anda merasa bahwa hidup anda selalu
buruk dan tidak akan membaik ?
j. Apakah anda mengurangi aktivitas social anda,
apakah anda cenderung untuk menarik diri ?
k. Apakah anda menjadi lebih pendiam
daripada
sebelumnya ?
APAKAH ADA 3 ATAU LEBIH ITEM DARI B3 F
DIBERI KODE YA ?
3
4
.
1
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
DISTIMIA
C. EPISODE MANIK
C1. Pernahkah anda mengalami periode waktu saat
anda merasa diri anda sangat bersemangat atau
penuh bertenaga atau sangat bangga dengan diri
sendiri sehingga anda mengalami anda dirawat di
rumah sakit untuk kesulitan, atau orang lain
berpendapat bahwa bukan diri anda yang
biasanya ?
C2. Pernahkah anda mengalami suatu periode waktu
saat anda merasa sangat mudah tersinggung
sehingga anda berteriak kepada orang atau
memulai suatu perkelahian atau pertengkaran ?
JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK
C3. Apakah salah satu periode ini berlangsung
sekurang-kurangnya satu minggu atau pernahkah
masalah ini ?
C4. Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan
lalu ?
C5. Saat anda merasa sangat bersemangat/mudah
tersinggung :
JIKA SAAT INI MANIK : EKSPLORASI EPISODE
SAAT INI
JIKA TIDAK : EKSPLORASI YANG PALING
PARAH
a. Apakah anda terdorong untuk melakukan aktivitas
fisik sehingga anda tidak bisa duduk diam ?
b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian
cepatnya ?
c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepatnya
sehingga anda kesulitan mengikutinya ?
d. Apakah anda menjadi sedemikian aktif
sehingga
teman atau keluarga anda khawatir tentang anda ?
e.Apakah kebutuhan tidur anda kurang daripada
biasanya ?
f. Apakah anda merasa mamapu melakukan hal yang
tidak mampu, atau bahwa anda seorang yang
penting?
g.Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga
gangguang yang ringan saja menyebabkan anda
menyimpang ?
h.Apakah anda sangat ingin terlibat di dalam kegiatan
yang menyenangkan sehingga mengabaikan risiko
atau kesulitan (misalnya : berfoya foya , ngebut,
dll)
i. Apakah minat seksual anda sedemikan
tinggi
sehingga anda melakukan aktivitas seksual yang
tidak lazim?
JIKA KURANG DARI ITEM DARI C5 DIBERI
KODE YA ( ATAU KURANG DARI 4 JIKA C1
= TIDAK)
C6. Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau
aktivitas social anda, atau pernahkah anda dirawat
inap di rumah sakit karena masalah ini ?
APAKAH C6 DIBERI KODE YA ?
TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSEBUT F
TERJADI SAAT INI ATAU MASA LALU (C4)
3
0
TIDAK
YA
TIDAK
YA
STOP
TIDAK YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
STOP
TIDAK
YA
TIDAK
YA
EPISODE MANIK
SAAT INI
DULU
D. AGORAFOBIA
D1. Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau
situasi yang akan sulit atau memalukan jika
meloloskan diri, atau pertolongan mungkin tidak
akan diperoleh, seperti :
a. Berada dalam kerumunan atau antrian
b. Berada di tempat umum
c. Berada seorang diri jauh dari rumah
d. Bepergian dengan bus, kereta api atau mobil,
e. Atau dalam situasi lain (lift, .)
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
STOP
JIKA JAWABAN YA KURANG DARI 2

PADA D1
D2.Apakah anda sangat takut terhadap tempat/situasi

ini sehingga anda menghindarinya atau
mengahadapinya dengan ketegangan berat/hebat ?
D3. Apakh anda piker bahwa ketakutan ini
tak
beralasan atau berlebiha ?
D4. Apakah ketakutan ini menggganggu pekerjaan
anda, kegiatan sehari-hari atau fungsi social, atau
mengimbulkan ketegangan hebat ?
D5. Ketika anda berada dalam
salah
satu
situasi di atas, apakah anda kadang-kadang :
a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau
berdebat keras ?
b. Berkeringat ?
c.Gemetar atau bergetar ?
d. Merasa mulut kering ?
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
STOP
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK dari D5a

sampai D5d
e. Mengalami kesulitan bernafas ?
f. Merasa tercekik ?
g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ?
h. Mengalami mual atau gangguan perut
i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau
pingsan ?
j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing
dengan bagian tubuh anda
k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan
kendali atau pingsan ?
l. Takut bahwa anda akan mati ?
m.Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?
n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh
anda?
APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI F
KODE YA ?
4
0
.
0
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
AGORAFOBIA
E. GANGGUAN PANIK
E1. Apakah anda sering mendapat serangan mendadak
merasa cemas, takut, tidak tenang atau tidak
nyaman dalam suatu situasi yang orang lain tidak
merasakan demikian ?
TIDAK YA
E2. Apakah serangan tersebut dapat secara tak

terduga?
E3. selama serangan terburuk yang bias anda ingat,
apakah anda :
berdebar keras ?
b. Berkeringat ?
c. Gemetar atau bergetar ?
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
JIKA SEMUAN DIKODE TIDAK DARI E3A

SAMPAI E3D
h. Mengalami mual atau gangguan perut ?
pingsan ?
dengan bagian tubuh anda ?
k.Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan
m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?
anda ?
F
APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI E3 DIKODE 4
YA ?
1
.
0
E4. Jika Pasien menunjukkan Agorafobia (F40.0)

Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak
nyaman dalam situasi seperti (SITUASI YANG
DISEBUTKAN DALAM D1). Apakah serangan
yang baru kita uraikan terjadi hanya pada situasi
tersebut ?
APAKAH E4 DIBERI KODE YA ?
TIDAK
GANGGUAN PANIK
TIDAK
F
4
0
.
0
1
YA
TIDAK
YA
YA
AGORAFOBIA
dengan GANGGUAN
PANIK
Jika AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK (F40.01), DAIGNOSIS F40.0 dan

F41.0 JANGAN DILAPORKAN
F. SOSIALFOBIA
F1. Apakah anda takut atau malu menjadi focus/pusat
perhatian atau takut dipermalukan pada situasi
social ? Hal ini mencakup hal seperti berbicara
didepan umum, menggunakan WC umum, menulis
sambil diawasi orang. Atau apakah anda
menghindar untuk berada dalam situasi social
demikian ?
F2. Apakah ketakutan ini berlebihan atak tak

beralasan?
F3. Apakah ketakutan ini mengganggu pekerjaan
sehari- hari, kegiatan sehari-hari atau fungsi social
anda atau menimbulkan ketegangan hebat ?
F4. Jika anda berada
dalam satu situasi
demikian, apakah anda kadang-kadang :
a. muka merah dan gemetar ?
b. Merasa ingin muntah ?
c. Merasa malu atau takut bila mendadak harus pergi
ke toilet
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
STOP
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI F4a

SAMPAI F4c
F5. Jika anda berada dalam satu situasi demikian,
apakah anda kadang-kadang :
berdebar keras ?
b. Berkeringat ?
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
STOP
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK DARI E3A

SAMPAI E3D
pingsan ?
anda ?
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
F
APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI F5 DIBERI 4
KODE YA ?
0
.
1
TIDAK
YA
SOSIALFOBIA
G. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

G1.
Dalam 2 minggu terakhir, apakh anda

diresahkan
oleh pikiran, rangsangan atau
bayangan berulang yang
tidak anda sukai,
memuakan tidak layak, mendesak atau menekan
(misalnya ide bahwa diri anda kotor, atau ada
kuman atau menyakiti seseorang
walaupun
anda
tidak
menghendakinya) ? (Jangan
memasukkan begitu saja kekhawatiran berlebihan
perihal masalah hidup
yang nyata atau
kekhawatiran yang dengan gangguan lain)
G2. Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda melakukan
sesuatu
berulang-ulang
tanpa
mampu
menahannya,
seperti
mencuci
berlebihan,
menghitung atau memeriksa sesuatu berulangulang ?
TIDAK YA
TIDAK YA
STOP
JIKA G1 DAN G2 DIBERI KODE TIDAK
TIDAK YA
G3. Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau

perilaku) ini adalah hasil dari pikiran anda sendiri
dan bukan berasal dari luar ?
G4. Apakah anda berpendapat bahwa pikiran (atau
perilaku) ini tidak beralasan , aneh atau diluar
kewajaran ?
G5. Apakah pikiran itu tetap muncul walaupun anda
mencoba
untuk
mengabaikan
atau
menghilangkannya?
G6. Apakah pikiran (dan/atau perilaku) ini
menimbulkan ketegangan hebat atau sangat
mengganggu
kegiatan
rutin, Fungsi
pekerjaan, kegiatan social biasa, atau pergaulan
anda?
APAKAH G6 DIBERI KODE YA ?
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
F
4
2
TIDAK
YA
GANGGUAN OBSESIF
KOMPULTIF
H. GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Jangan mengeksplorasikan seksi ini, jika pasien memperlihatkan gangguan exietas
lain (F40,- ; F41.0 ; F42)
H1. Apakah anda khawatir berlebihan atau cemas
perihal 2 atau lLebih masalah hidup sehari-hari
(misalnya keuangan, kesehatan anak, nasib buruk)
selama 6 bulan terakhir ? lebih daripada orang lain
? apakah kekhawatiran ini muncul hamper setiap
hari ? (atau apakah orang mengatakan kepada anda
bahwa anda khawatir berlebihan) ?
TIDAK YA
H2. Selama periode ini, apakah anda sering :

berdebar keras ?
b. Berkeringat ?
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
STOP
JIKA SEMUA DIKODE TIDAK dari H2a sampai

H2d
pingsan ?
anda ?
o. Merasa sakit, nyeri otot, atau merasa tegang ?
p. Merasa gelisah ?
q. Merasa tegang ?
r. Merasasulit menelan, atau kerongkongan tersumbat?
s. Mudah kaget/terkejut ?
t. Sulit berkonsentrasi, atau merasa pikiran kosong ?
u. Merasa mudah tersinggung ?
v. Sulit tidur karena kekhawatiran anda ?
APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI H2 F

DIKODE YA ?
4
1
.
1
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
GANGGUAN
ANXIETAS
MENYELURUH
I. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA

11. Pernahkah anda mengalami suatu peristiwa
traumatic atau menekan luar biasa (misalnya :
gempa bumi, banjir, penyerangan fisik atau
pemerkosaan, berada dalam suatu perang atau
pertempuran,
membunuh
seseorang,
menyaksikan orang dibunuh, kebakaran,
kecelakaan berat) ?
12. Apakah anda seringkali mengalami ulang peristiwa
ini secara tidak menyenangkan (misalnya dalam
mimpi, pengingatan yang kuat, kilas balik, atau
reaksi fisik ) ?
TIDAK YA
TIDAK YA
Sejak Peristiwa Ini :
TIDAK YA
TIDAK YA
13.
Apakah anda menghindari hal-hal yang

mengingatkan anda akan peristiwa tersebut ?
14. Apakah anda kesulitan untuk mengingat-ingat
beberapa bagian penting dari apa yang terjadi ?
15. Sejak peristiwa ini, apakah anda mengamati
bahwa anda telah berubah dan apakah anda
akhir-akhir ini :
a. Sukar tidur ?
b. Terutama mudah tersinggung atau meluap
amarahnya ?
c. Sulit berkonmsentrasi ?
d. Merasa gelisah atau terus-menerus bersiaga ?
e. Mudah tertegun ?
Apakah 2 atau lebih item dari 15 di beri kode YA

F
4
3
.
1
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
GANGGUAN
STRES PASCA
TRAUMA
J. BULIMIA NERVOSA
J1. Apakah anda seringkali makan banyak sekali
dalam suatu periode waktu yang singkat ?
J2. Selama 3 bulan terakhir, apakah anda makan
banyak sekali dalam suatu periode waktu yang
singkat sebanyak 2 kali seminggu ?
TIDAK YA
TIDAK YA
J3. Apakah anda secara terus menerus berpikir tentang

makan, disertai suatu dorongan waktu yang
singkat sebanyak 2 kali seminggu ?
J4. Apakah anda akhir-akhir ini menganggap diri anda
terlalu gemuk, atau mengkhawatirkan akan
menjadi terlalu gemuk ?
J5. Untuk bisa melawan pengaruh dari makan
berlebihan itu, apakah anda :
a. membuat diri anda muntah ?
b. Menggunakan oabt pencahar (urus-urus) ?
c. Menggunakan obat-obatan seperti penakan
nafsu makan, diuretic (pemacu kencing), atau
preparat tiroid ?
d. Memaksakan diri anda untuk mempertahankan
diet sampai menjurus kepada pengurusan /
kelaparan ?
TIDAK YA
TIDAK YA
Apakah 1 atau lebih item dari J5 di beri kode Ya?
F
5
0
.
2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
BULIMIA
NERVOSA
K. ANOREXIA NERVOSA
Jangan mengeksplorasi seksi ini jika J2 (makan berlebihan akhir-akhir ini (dikode YA
K1. a. Berapa tinggi badan anda ?
CM
b. Berapa berat badan anda sekarang ?
KG
TIDAK YA
Apakah berat badan pasien lebih rendah daripada nilai

ambang yang sesuai dengan tinggi badannya ?
TIDAK YA
K2. Akhir-akhir ini, apakah anda menganggap diri

anda gemuk atau bahwa bagian-bagian dari
tubuh anda terlalu gemuk ?
K3. Apakah anda sangat mengkhawatirkan menjadi
terlalu gemuk sehingga anda memberlakukan
pada diri anda suatu ambang berat badan ?
K4. Apakah anda menghindari makanan yang
mengemukan agar dapat mempertahankan berat
badan anda sekarang atau menurunkan berat
badan anda ?
K5. Untuk Wanita : Selama 3 bulan terakhir, apakah
anda
tidak
menstruasi,
padahal
anda
mengharapkan terjadinya menstruasi?
Untuk Pria : Apakah minat anda terhadap seks
berkurang daripada biasanya atau apakah anda
mengalami
problem
selama
senggama
(impotensi., ejakulasi dini, .. )
APAKAH K 5 DIKODE YA ?
TIDAK YA
TIDAK YA
F
5
0
.
0
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
ANOREXIS
NERVOSA
L. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL

L1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah
anda minum lebih banyak daripada
jumlah yang setara dengan 1 botol
anggur pada 3 kesempatan atau
lebih
(Perjamuan,
pesta,
pertemuan,.) ?
TIDAK YA
L2. Dalam 12 Bulan terakhir :

a. Apakah anda sering merasakan suatu
keinginan atau dorongan yang kuat untuk unim,
sehingga anda tidak mampu untuk bertahan
b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak
minum tetapi gagal, atau merasa sulit untuk
berhenti minum sebelum anda mabuk ?
c. Ketika anda mengurangi minum apakah
tangan anda bergetar, apakah anda berkeringat
atau merasa jengkel ?
atau apakah anda minum untuk menghindari
semua problem ini atau untuk menghindari
kekhawatiran ?
d. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk
memperoleh efek yang sama seperti saat anda
pertama kali mulai minum ?
e. Apakah anda mengurangi waktu untuk
bekerja, menikmati hobi, berkumpul dengan
orang lain, sebagai akibat kebiasaan minum
anda?
f. Apakah anda tetap melanjutkan minum
walaupun anda tahu bahwa kebiasaan minum ini
menyebabkan problem kesehatan atau kejiwaan ?
APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI L2 DI
KODE YA ?
F
1
0
.
2
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
KETERGANTUN
GAN ALKOHOL
STOP
JIKA PASIEN MENUNJUK

KETERGANTUNGAN ALKOHOL
L3. Dalam 12 bulan terakhir :
a. sebagai akibat minum, apakah anda ada
problem dengan fisik anda, misalnya penyakit hati,
hepatitis, penyakit lambung, pancreatitis, muntah
darah, kaki kesemutan atau baal, atau mungkin
problem psikologis seperti tidak berminat terhadap
kebanyakan hal, merasa depresif atau merasa tidak
percaya terhadap orang lain ?
b. sebagai akibat dari minum, apakah anda
mendapat masalah di pekerjaan atau dengan
keluarga anda ?
c. Apakah anda anda mengalami kecelakaan
karena anda habis minum (kecelakaan mobil,
menggunakan mesin atau pisau, dsb)?
TIDAK
YA
TIDAK YA
TIDAK
YA
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI L3 DI F

KODE YA?
1
0
.
1
TIDAK
YA
PENGGUNAAN
MERUGIKAN
Dari ALKOHOL
M. GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF

M1.
Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda

menggunakan lebih dari satu kali salah satu dari
zat-zat/oabt-obat ini agar merasa nikmat, merasa
lebih baik atau mengubah suasana perasaan
anda?
SEBUTKAN ZAT
DIGUNAKAN :
OBAT
TIDAK YA
YANG
M2. Dalam 12 Bulan terakhir :

a. Apakah anda sering merasakan kebutuhan atau
dorongan yang sedemikian berat untuk
menggunkan zat/obat, sehinggga anda sulit untuk
menahannya ?
b. Apakah anda telah mencoba untuk tidak
menggunakan zat/obat tetapi gagal, atau merasa
sulit untuk berhenti sebelum anda betul-betul
merasa nikmat ?
c. Ketika anda mengurangi penggunaan zat/obat.
Apakah anda mengalami gejala putus zat (nyeri,
gemetar, demam, kelemahan, diare, mual,
berkeringat, denyut jantung cepat, sulit tidur
gelisah, cemas, mudah tersinggung atau sepresi )
?
d. Apakah anda perlu menggunakan zat/obat
dalam jumlah yang lebih besar untuk dapat
memperoleh efek yang sama seperti saat anda
mulai pertama kali menggunakan zat/obat ?
e. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja,
menikmati hobi, atau berkumpul dengan orang
lain, sebagai akibat dari zat/obat ini ?
f. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan
zat/obat walaupun anda tahu bahwa zat/obat
menyebabkan masalah kesehatan atau kejiwaan ?
APAKAH 3 ATAU LEBIH ITEM DARI M2 DIBERI F
KODE YA ?
1
(x)
.
2
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
KETERGANTUN
GAN OBAT/ZAT
SEBUTKAN ZAT/OBAT :
JIKA
PASIEN
MENUNJUKAN
SUATU
KETERGANTUNGAN
M3. Dalam 12 bulan terakhir :
a. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah
anda mengalami gangguan fisik, misalnya suatu
kelebihan dosis yang tidak disengaja, batuk yang
menetap, suatu serangan kejang, suatu injeksi,
hepatitis, atau cedera ?
b. Sejak anda menggunakan zat/obat, apakah anda
mengalami masalah psikologi, seperti tidak
berminat terhadap kebanyakan hal, merasa sedih,
menjadi curiga atau tidak percaya kepada orang
lain, atau ada pikiran-pikiran aneh ?
YA
TIDAK
YA
TIDAK YA
c. Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah

anda ada masalah di pekerjaan atau dengan
keluarga ?
F
APAKAH 1 ATAU LEBIH ITEM DARI M3 DIBERI 1
KODE YA ?
(x)
.
SEBUTKAN ZAT/OBAT :
1
TIDAK YA
TIDAK
YA
PENGGUNAAN
KETERGANTUN
GAN dari
OBAT/ZAT
N. GANGGUAN PSIKOTIK
Mintalah satu contoh dari setiap pertanyaan yang dijawab positif. Beri kode YA hanya
Jika contoh jelas menunjukan suatu distorsi dari pikiran atau dari persepsi.
Sekarang saya akan menanyai anda perihal

pengalaman yang tidak lazim yang mungkin
dialami seseorang
N1. Apakah keluarga atau teman anda penuh
menganggap keyakinan anda aneh atau tidak
lazim ?
(HANYA DIBERI KODE YA JIKA CONTOH
YANG DIBERIKAN JELAS MERUPAKAN
IDE-IDE KEBESARAN, HIPOKONDRIASIS,
KEHANCURAN, BERSALAH )
N2. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang
memata-matai anda, atau bahwa seseorang
sedang berkomplot melawan anda, atau mencoba
mencederai anda ?
N3. Pernahkan anda percaya bahwa seseorang sedang
membaca pikiran anda atau bias mendengar
pikiran anda atau bahwa anda sungguh bias
membaca atau mendengar apa yang sedang
dipikirkan oleh orang lain ?
N4. Pernahkan anda percaya bahwa seseorang atau
suatu kekuatan diluar anda memasukkan buah
pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran
anda atau menyebabkan anda bertindak
sedemikian rupa yang bukan lazimnya anda ?
N5. Pernahkan anda percaya bahwa anda sedang
dikirimi pesan khusus melalui TV, radio, atau
Koran, atau bahwa seseorang yang tidak anda
kenal secara pribadi tertarik pada anda ?
N6 Pernahkan anda mendapat penampakan atau
pernahkan anda melihat hal-hal yang tidak bias
dilihat oleh orang lain ?
N7. Pernahkah anda mendengar sesuatu yang tak dapat
didengar oleh orang lain, seperti suara-suara ?
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
STOP
JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK SEJAK N1

Anda menyebutkan telah mengalami (Gejala mulai N1
samapai N7 yang diberi kode Ya )
N8. Apakah anda mengalami (Gejala N1-N7) akhirakhir ini ?
Jelaskan (misalnya : bulan lalu) :
N9. Selama hidup anda, apakah anda mengalami
(gejala) lebih dari satu kali ?
APAKAH N9 DIBERI KODE TIDAK ?

JELASKAN APAKAH EPISODE ITU TERJADI
BARU-BARU INI ATAU MASA LALU (N8)
TIDAK YA
TIDAK YA
F
2
(x)
TIDAK
TIDAKYA YA
EPISODE
PSIKOTIK
TUNGGAL
SAAT INI DULU
APAKAH N9 DIBERI KODE YA ?

JELASKAN APAKAH EPISODE TERAKHIR
ITU TERJADI BARU-BARU INI ATAU DULU F
(N8)
2
(x)
TIDAK
YA
EPISODE
PSIKOTIK
BERULANG
SAAT INI DULU
Lampiran 6 : Konsensus Tatalaksana Adiksi
KONSENSUS TATALAKSANA ADIKSI

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA INDONESIA
ADIKSI OPIOID.
INTOKSIKASI OPIOID
1. Gangguan/Diagnosis : Intoksikasi Opioid
2. Kriteria Diagnostik :
A. Baru saja menggunakan opioida
B. Terdapat perilaku maladaptif atau perubahan psikologik yang secara klinis
bermakna (misalnya euforia yang diikuti dengan apati, disforia, agitasi atau
retardasi motorik, hendaya daya nilai atau hendaya fungsi sosial atau
hendaya pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah
penggunaan opioida.
C. Kontriksi pupil (atau dilatasi pupil akibat anoksia dari overdosis berat) dan
satu (atau lebih) gejala-gejala di bawah ini berkembang selama atau
segera setelah penggunaan opioida:
Mengantuk/drowsiness
Bicara cadel
Hendaya dalam perhatian atau daya ingat
D. Tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya.
Intoksikasi akut dapat terjadi dengan atau tanpa komplikasi medis lainnya.
Komplikasi medis yang terjadi dapat berupa :
Trauma atau cedera tubuh lainnya
Hematemesis
Aspirasi muntah
Konvulsi
Delirium
Koma
3. Diagnosis Banding: Intoksikasi zat psikoaktif lain atau campuran
4. Pemeriksaan Penunjang:
Naloxone Chalenge Test (bila pasien koma)
Darah lengkap
Urinalisis
Rontgen Foto Kepala
EEG
CT scan otak
Test HIV/AIDS bila ada faktor risiko didahului dengan konseling dan
disampaikan hasil dalam konseling pasca tes
5. Konsultasi:
Dokter spesialis anestesi
Dokter spesialis saraf
Dokter spesialis penyakit dalam
Dokter spesialis jantung
Dokter spesialis kedokteran jiwa
6. Perawatan Rumah Sakit: rawat inap segera dalam kondisi akut

7. Terapi :
Penanganan kondisi gawat darurat
Pemberian Antidotum Naloxon HCl (Narcan/Nokoba) dengan dosis 0,01

mg/kg.BB secara iv, im, sc.
Monitoring dan Evaluasi Vital Sign
Mengatasi penyulit sesuai dengan kondisi klinis
Bila intoksikasi berat rujuk ke ICU
8. Penyulit: AIDS dan berbagai Infeksi oportunistik yang menyertainya, Hepatitis,

koma, kejang, edema paru, edema cerebri, kondisi infeksi lainnya, kematian.
9. Informed consent:
Sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan
Mematuhi aturan Rumah Sakit
10. Lama Perawatan: 2 x 24 jam

11. Masa pemulihan: Minimal 2 minggu
12. Keluaran: sehat secara fisik, hasil pemeriksaan opiat dalam urin negatif
KONDISI PUTUS ZAT OPIOIDA

1. Gangguan/Diagnosis : Putus Zat Opioid
Salah satu di bawah ini :

A. Penghentian atau pengurangan penggunaan opioda yang berat dan telah
berlangsung lama (beberapa minggu atau lebih lama)
B. Paling sedikit terdapat 3 gejala berikut yang timbul akibat penghentian atau
pengurangan penggunaan opioida dalam waktu beberapa menit sampai
beberapa hari:
1. Disforia
2. Mual dan muntah
3. Nyeri otot
4. Lakrimasi atau rinorrhea
5. Dialtasi pupil, piloereksi atau berkeringat
6. Diare
7. Menguap (yawning)
8. Demam
9. Insomnia
C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan distress yang secara klinis
bermakna atau hendaya sosial, okupasional atau fungsi penting lainnya
D. Tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya
3. Diagnosis Banding
Common Cold
Gastro Enteritis
4. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium darah lengkap
Pemeriksaan urinalisis rutin
Test HIV/AIDS bila ada faktor risiko didahului dengan konseling dan
disampaikan hasil dalam konseling pasca tes
5. Konsultasi :
6. Perawatan Rumah Sakit : tidak menjadi keharusan, tergantung kasusnya

bila gejala putus zat sangat berat sebaiknya dirawat inap
7. Terapi :
Simptomatik sesuai gejala klinis
Subtitusi Golongan Opioida : Codein, Metadon, Bufrenorfin yang

diberikan secara tapering off. Untuk Metadon dan Buprenorfin terapi
dapat dilanjutkan untuk jangka panjang (Rumatan)
Subtitusi non opioida ; Clonidine dengan dosis 17 mcg/kg.BB dibagi

dalam 3-4 dosis diberikan selama 10 hari dengan tappering off 10%/
hari, perlu pengawasan tekanan darah bila sistole kurang dari
100mmHg atau diastole kurang 70 mmHg HARUS DIHENTIKAN
Pemberian Sedatif-Hipnotika, Neuroleptika ( yang memberikan efek

sedative, misalnya Clozapine 25 mg, atau Chlorpromazine 100 mg)
dapat dikombinasikan dengan obat-obat lain
8. Penyulit: AIDS beserta infeksi opotunistiknya, Hepatitis, komorbiditas dengan

Gangguan jiwa lain dan kematian
9. Informed Consent: Sesuai dengan tindakan/pemeriksaan yang akan diberikan,
Mematuhi aturan Rumah Sakit
10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu bila dirawat
11. Masa Pemulihan: Minimal 3 bulan
12. Keluaran: Sehat secara fisik dan hasil pemeriksaan opiat dalam urin negative
13. Autopsi: Bila ada kematian yang tak wajar
ADIKSI KOKAIN
INTOKSIKASI KOKAIN
1. Gangguan/Diagnosis : Intoksikasi Kokain
A. Baru saja menggunakan kokain
B. Tingkah laku maladaptif yang bermakna secara klinis atau perubahan
psikologis (misalnya: euforia atau afek mendatar, perubahan dalam hidup
sosial,
hypervigilance/kewaspadaan
yang
meningkat,
interpersonal
sensitivity, ansietas, tegang, atau kemarahan, tingkah laku yang stereotipik,

hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang
berkembang selama atau segera setelah penggunaan kokain.
C. Dua (atau lebih) dari yang berikut di bawah ini yang terjadi selama atau
segera setelah penggunaan kokain:
1. Takikardi atau bradikardi
2. Dilatasi pupil
3. Peningkatan atau penurunan tekanan darah
4. Berkeringat atau rasa dingin
5. Mual atau muntah
6. Penurunan berat badan
7. Agitasi atau retardasi psikomotor
8. Kelemahan otot, depresi pernafasan, nyeri dada atau aritmia
jantung
9. Bingung /konfusi, kejang, diskinesia, distonia atau koma
D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental
lainnya
3. Diagnosis Banding: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif lain (Golongan Stimulan)
Laboratorium, terutama urinalisis
Rontgen foto kepala
EEG, CT Scan Kepala
5. Konsultasi:
Dokter spesialis Anaestesi
Dokter spesialis Saraf
Dokter spesialis Penyakit Dalam
Dokter spesialis Jantung
Dokter spesialis Kedokteran Jiwa
6. Perawatan Rumah Sakit: Perlu dilakukan untuk mengatasi komplikasi yang

timbul
7. Terapi:
Usaha penunjang (Supportive Measure)
Sedative-Hipnotika/Anti Ansietas
Antipsikotik
Bila ada hipertermia diberikan kompres dingin
Pemberian anti konvulsan bila kejang-kejang
Anti hipertensi bila ada kenaikan tekanan darah
8. Penyulit: Aritmia jantung, ulserasi sampai perforasi septum nasi

9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit
10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu
11. Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu
12. Keluaran: Sehat secara fisik, Urin Kokain negatif
13. Autopsi: Bila ada kematian yang tidak wajar
KONDISI PUTUS KOKAIN

1. Gangguan/Diagnosis : Sindroma Putus zat Kokain (ICD-10 F.14)
A. Penghentian atau pengurangan penggunaan kokain yang berat dan
telah berlangsung lama.
B. Mood yang disforik dan dua (atau lebih) perubahan fisiologis di bawah
ini yang terjadi dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria
A.
Rasa lelah
Mimpi buruk yang jelas (vivid, unpleasant dreams)
Insomnia atau hipersomnia
Peningkatan nafsu makan

Retardasi psikomotor atau agitasi
C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan distres yang secara klinis
bermakna atau terjadi hendaya sosial, okupasional atau fungsi penting
lainnya.
D. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau
mental lainnya.
3. Diagnosis:
Gangguan Kecemasan
Gangguan Depresi
Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

lainnya
Darah lengkap
Urin rutin
Pemeriksaan kokain dalam urin
Evaluasi psikologik
EEG
5. Konsultasi:
Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Dokter spesialis Saraf
6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan sesuai dengan kondisi klinis (misal:

kondisi depresi berat, psikotik dengan agitatif)
7. Terapi:
Anti depresan
Hipnotik Sedatif/Anti Ansietas
Anti psikotik
8. Penyulit : Gangguan psikotik akibat penggunaan Kokain
9. Informed consent : Mematuhi peraturan Rumah Sakit bila rawat inap
10. Lama Perawatan : Minimal 2 minggu
11. Masa Pemulihan : Minimal 2 minggu
12. Keluaran: Sehat fisik, Urinalisis negatif
ADIKSI KANABIS
INTOKSIKASI KANABIS
1. Nama Penyakit/Diagnosis : Intoksikasi Kanabis
2. Kriteria diagnosis :
A. Baru menggunakan kanabis
B. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yang bermakna
secara klinis (misalnya: gangguan koordinasi motorik, euforia, ansietas,
merasa waktu berjalan lambat, hendaya daya nilai, penarikan diri) yang
berkembang selama atau segera setelah penggunaan kanabis.
C. Dua (atau lebih) dari gejala-gejala di bawah ini yang berkembang dalam 2
jam penggunaan Kanabis :
Konjuntiva kemerahan
Peningkatan nafsu makan
Mulut kering
Takikardi
D. Gejala-gejala tersebut bukan disebabkan oleh gangguan fisik atau mental

lainnya.
3. Diagnosis Banding: intoksikasi halusinogen
4. Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap
Urin rutin
Pemeriksaan kanabis dalam urin
Rontgen Thoraks
EEG
5. Konsultasi:
Dokter Spesialis Paru
6. Perawatan Rumah Sakit: Kurang diperlukan untuk rawat inap

7. Terapi:
Umumnya tidak diperlukan farmakoterapi khusus, tetapi mungkin suportif

talking down
Bila Ansietas berat berikan antiansietas golongan Benzodiazepine (

Lorazepam 1-2 mg oral, Alprazolam 0,5-1 mg oral, Chlordiazepoxide 10-50
mg oral )
Bila gejala psikotik menonjol dapat diberikan antipsikotik (misal: Haloperidol

1 -2 mg per oral atau im diulangi setiap 20-30 menit )
8. Penyulit :
Kanker Paru
Infertilitas
Impotensi
Dementia
Delirium
PPOM (Penyakit Paru Obstruksi Menahun)
9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit bila dirawat Sesuai tindakan
yang akan dilakukan
11. Out put: Sehat secara fisik, urinalisis negatif
12. Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar
ADIKSI AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAI
INTOKSIKASI AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAINYA

1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Amfetamin atau zat yang menyerupainya
2. Kriteria Diagnostik:
A. Baru menggunakan Amfetamin atau zat yang menyerupainya (misal :
Methylphenidate, MDA, MDMA)
B. Secara klinis perilaku maladaptif atau perubahan psikologis yang bermakna
(misalnya: Euforia atau afek yang tumpul, perubahan dalam kehidupan
sosial,
kewaspadaan
yang
berlebihan,
sensitif
dalam
hubungan
interpersonal, hendaya daya nilai atau hendaya dalam fungsi pekerjaan dan
sosial, cemas, tegang atau marah, perilaku stereotipik) yang berkembang
selama atau segera setelah menggunakan Amfetamin atu zat yang
menyerupai.
C. Dua/lebih dari gejala di bawah ini yang berkembang segera atau selama
menggunakan amfetamin atau zat yang menyerupai :
1. Takikardi atau bradikardi
2. Dilatasi pupil
3. Peningkatan atau penurunan tekanan darah
4. Banyak keringat atau kedinginan
5. Mual atau muntah
6. Penurunan berat badan
7. Agitasi atau retardasi motorik
8. Kelelahan otot, depresi sistem pernafasan, nyeri dada dan
aritmia jantung
9. Kebingungan dan kejang-kejang, diskinesia, distonia atau koma
D. Gejala-gejala diatas tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental
lainnya
3. Diagnosis Banding :
Intoksikasi kokain
Intoksikasi PCP
Intoksikasi Halusinogen
Urinalisis Amfetamin dan Benzodiazepin
EKG : sesuai indikasi
Evaluasi psikolog
5. Konsultasi: Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

6. Perawatan: Oservasi UGD 1 x 24 jam; bila kondisi tenang dapat diteruskan
rawat jalan
7. Terapi:
Simptomatik untuk penggunaan oral, merangsang muntah dan activated
charcoal merupakan suatu intervensi yang penting, selain terapi pengobatan
suportif lain:
Antipsikotik dengan dosis rendah seperti Haloperidol 2-5 mg per kali

pemberian atau Chlorpromazine i mg/kg.BB oral setiap 4-6 jam.
Antihipertensi bila diperlukan, Tekanan Darah diatas 140/100 mmHg.
Kontrol temperatur (selimut dingin dengan Klorpromazine 1 mg/kg BB

setiap 6 jam) untuk mencegah temperature tubuh meningkat.
Beta
receptors
blocker
dapat
mengurangi
beberapa
gejala
chatecolaminenergic dan Benzodiazepine dapat mengontrol ansietas
Kondisi kejang dapat diatasi dengan Benzodiazepine (Diazepam 3x5

mg atau Lorazepam 2x 0,25-0,5 mg)
Karena ada kemungkinan terjadi aritmia kordis yang dapat mengancam

kehidupan, maka kemungkinan diperlukan cardiac monitoring, dapat
diberikan Propanolol 20-80 mg/hari ( perhatikan kontraindikasinya )
untuk mengatasi kondisi ini
Asamkan urin dengan Amonium Klorida 2.75 mEq/kg atau Ascorbic

Acid 8 gram/hari sampai pH urin < dari 5 akan mempercepat ekskresi
obat
8. Penyulit:
Aritmia cordis
Penggunaan Poly drugs
Koma
9. Informed Consent: mematuhi peraturan rumah sakit
10. Lama Perawatan: minimal 1 minggu

12. Out put: Sehat secara fisik dan urinalisis negatif
KONDISI PUTUS AMFETAMIN ATAU ZAT YANG MENYERUPAI

1. Gangguan/Diagnosis: Putus Amfetamin atau zat yang menyerupai
A. Penghentian (pengurangan) mendadak penggunaan Amfetamin atau zat
yang menyerupai yang sudah digunakan dalam jumlah banyak dan waktu
lama
B. Mood yang disforik dan dua (atau lebih) perubahan psikologis di bawah ini
yang berkembang dalam beberapa jam atau beberapa hari setelah kriteria
A:
1. Fatique/kelelahan
2. Halusinasi atau mimpi buruk
3. Insomnia atau hipersomnia
4. Nafsu makan meningkat
5. Retardasi atau agitasi motorik
C. Gejala-gejala pada kriteria B secara klinis bermakna menimbulkan distress
atau gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan atau fungsi-fungsi
penting lainnya
D. Gejala-gejala di atas tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental
lainnya
3. Diagnosis Banding:
Intoksikasi Amfetamin
Putus kokain atau zat yang menyerupai
Episode manik atau hipomanik
Urinalisis
EKG (sesuai indikasi)
Evaluasi psikologik
5. Konsultasi:
6. Perawatan:
Observasi di Instalasi Gawat darurat selama 1x 24 jam, bila

kondisi tenang maka dapat diteruskan dengan rawat jalan
Rawat inap diperlukan apabila ditemukan gejala-gejala psikotik

dan gejala depresi berat (dengan kecenderungan bunuh diri) atau
komplikasi fisik lainnya
7. Terapi:
Antipsikotik ( Haloperidol 3x 1,5-5 mg, atau Risperidon 2x 1,5-3 mg)
Antidepresan (golongan SSRI atau tetrasiklik sesuai dengan kondisi klinis:

setralin 1x50 mg, atau amitripline 3x10 mg, atau Maproptilin 3x10mg)
Antiansietas ( Alprazolam 2x 0,25-0,5 mg, atau Diazepam 3x5-10 mg,

atau Clobazam2x10 mg)
8. Penyulit:
Multiple drug user
Gangguan psikatrik lain yang mendasari
9. Informed Consent : Akan mematuhi aturan rumah sakit

10. Lama perawatan : Minimal 1 minggu
11. Masa pemulihan : Minimal 2 minggu
12. Keluaran : Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif
13. Autopsi : Apabila ditemukan kematian yang tidak wajar
ADIKSI SEDATIF-HIPNOTIK
INTOKSIKASI SEDATIF-HIPNOTIK
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi sedatif-hipnotik/Ansiolitik
A. Baru saja menggunakan sedatif-hipnotik/Ansiolitik
B. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yan bermakna
secara klinis (misalnya perilaku seksual atau agresivitas yang tidak
sesuai, mood yang labil, hendaya daya nilai, hendaya sosial dan
pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah penggunaan
sedatif-hipnotik/Ansiolitik
C. Satu (atau lebih) terjadi gejala-gejala berikut ini yang berkembang selama
atau segera setelah penggunaan Sedatif-Hipnotik/Ansiolitik:
1. Bicara cadel
2. Inkoordinasi
3. Jalan sempoyongan
4. Nistagmus
5. Gangguan perhatian atau daya ingat
6. Stupor atau koma
7. Gangguan emosi
8. Perilaku kasar dan tidak dapat diprediksi
mental
Lainnya
Intoksikasi Alkohol
Progresif Dementia
Multiple Sclerosis
Hematoma Subdural
Urinalisis
Darah rutin, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Elektrolit
EEG
EKG
5. Konsultasi:
Dokter Spesialis neurologi
Dokter Spesialis penyakit Dalam
6. Perawatan : Rawat Inap

7. Terapi :
Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan :
Mengurangi efek obat dalam tubuh
Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut
Mencegah komplikasi jangka panjang
Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik :
Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepine) :

-Pemberian dengan cara intravena oleh dokter anestesi
-Drip : dalam Dextrose 5% atau NaCl 0,9%
-Kemasan ampul 0,5 mg/5 ml
Untuk tingkat serum sedatif-hipnotik yang tingginya ekstrim dan gejalagejala sangat berat, pikirkan untuk haemoperfusion dengan Charcoal
resin Cara ini juga berguna bila ada intoksikasi berat dari barbiturat.
Tindakan suportif termasuk :

-Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan
-Perbaiki gangguan elektrolit bila ada
Alkalinisasi urin sampai pH 8 untuk memperbaiki pengeluaran obat dan

untuk diuresis berikan Furosemide atau Manitol.
Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut :
Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. Apabila tidak baru

pemakaiannya maka pikirkan Activated Charcoal. Observasi yang intensif
harus diberikan supaya tidak terjadi aspirasi.
Langkah III : Mencegah komplikasi :
Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi

pernafasan, aspirasi dan edema paru
Bila sudah terjadi aspirasi, maka dapat diberikan antibiotik
Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat
khusus dengan pengawasan yang ketat
8. Penyulit:
Trauma kepala
Percobaan bunuh diri
Hepatitis
AIDS
9. Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit

10. Lama Perawatan: Minimal 2 minggu
12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif
KONDISI PUTUS SEDATIF-HIPNOTIK/ANSIOLITIK

1. Gangguan/Diagnosis: Putus sedatif-hipnotik/Ansioliitik
2. Kriteria diagnosis:
A. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan Hipnotik-Sedatif/Ansiolitik
yang telah berlangsung lama
B. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini berkembang dalam beberapa jam
atau beberapa hari setelah kriteria A :
1. Hiperaktifitas autonom (misalnya berkeringat atau nadi lebih dari 100

x/menit)
2. Tremor tangan meningkat
3. Insomnia
4. Mual atau muntah
5. Halusinasi visual, taktil atau auditoria yang bersifat sementara atau ilusi.
6. Agitasi psikomotor
7. Ansietas
8. Kejang jenis Grandmal
C. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan hendaya yang secara klinis
bermakna atau gangguan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.
mental
lainnya.
Putus alkohol
Intoksikasi kokain
Intoksikasi amfetamin
Hipertiroid
Gangguan ansietas
Urinalisis
Darah Lengkap
Elektrolit
5. Konsultasi:
6. Perawatan Rumah sakit : sangat diperlukan pengawasan ketat

7. Terapi :
Abrupt withdrawal ( pelepasan mendadak ) dapat berakibat fatal sehingga
hal itu tidak dianjurkan.
Gradual withdrawal (pelepasan bertahap) dianggap lebih rasional, dimulai
dengan memastikan dosis yang masih dapat ditoleransi, dilanjutkan
dengan pemberian suatu sedatif Benzodiazepine yang Long Acting atau

Barbiturat (Pentotal, Luminal) dalam jumlah cukup banyak sampai terjadi
gejala-gejala intoksikasi ringan, atau sampai kondisi pasien tenang. Ini
diteruskan selama beberapa hari sampai keadaan pasien stabil, kemudian
baru dimulai dengan penurunan dengan kecepatan maksimal 10 % per 24
jam sampai dosis sedatif nol. Bila penurunan dosis menyebabkan pasien
gelisah /insomnia/agitatif atau kejang, ditunda sampai keadaan pasien
stabil, setelah itu penurunan dosis dilanjutkan.
Untuk keadaan putus Barbiturat, dapat diberikan obat yang biasa
digunakan oleh pasien. Penurunan dosis total 10 % per hari, maksimal 100
mg/hari.
Teknik substitusi Fenobarbital (Luminal). Luminal digunakan sebagai
substitusi atau Barbiturat masa kerja lama yang lain. Sifat long acting akan
mengurangi fluktuasi pada serum yang terlalu besar, memungkinkan
digunakannya dosis kecil yang lebih aman. Waktu paruhnya antara 12-24
jam sehingga dosis tunggal sudah cukup. Dosis lethal 5 kali lebih besar
daripada dosis toksis dan tanda-tanda toksisitasnya lebih mudah diamati
(sustained nystagmus, slurred speech dan ataxia). Intoksikasi Luminal
biasanya tidak menimbulkan disinhibisi, sehingg jarang menimbulkan
masalah tingkah laku yang umum dijumpai pada Barbiturat short acting.
Dosis Luminal tidak boleh melebihi 500 mg sehari. Rumus yang dipakai:
Satu dosis sedatif = satu dosis hipnotik
Ka
(Barbiturat short acting yang dipakai)
Kalau timbul toksitas, maka dosis harian dihitung kembali

Daftar Dosis Ekivalen = (untuk detoksifikasi Sedatif Hipnotik
lain)
30 mg Luminal kira-kira setara dengan :

- 100 mg Phentonal
- 500 mg Chloralhydrate
- 400-600 mg Medical
- 250-300 mg Methaqualone
- 100 mg Chlordiazepoxide
- 50 mg Chlorazepate ( Tranxene)
- 5 mg Diazepam
- 60 mg Flurazepam (Dalmadorm)
Tambahkan kesetaraan dosis Diazepam dan lakukan tes dosis
Tatalaksana dengan Benzodiazepine tapering off :

1. Berikan salah satu Benzodiazepine (Valium, Frisium, Ativan) dalam jumlah
cukup.
2. Lakukan penurunan dosis (kira-kira 5 mg) setiap 2 hari
3. Berikan hipnotika malam saja (misalnya Dalmadorm)
4. Berikan vitamin B complex.
5. Injeksi Valium intramuskuler/intravena 1 ampul bila pasien kejang/agitasi
dan dapat diulangi beberapa kali dengan selang waktu 30-60 menit.
8. Penyulit:
Hepatitis
AIDS
Gangguan psikiatri yang mendasari
9. Informed consent: Harus mematuhi peraturan Rumah Sakit

10. Lama perawatan: Minimal 2 minggu
11. Masa pemulihan: Minimal 2 minggu
12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik
ADIKSI HALUSINOGEN
INTOKSIKASI HALUSINOGEN
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Halusinogen
2. Kriteria Diagnosis:
A. Baru saja menggunakan halusinogen (Misalnya ; LSD, Psilocybin, Mescalin)
B. Terjadinya perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis
(misalnya ; depresi atau ansietas, ideas of reference, ketakutan kehilangan
pikiran, ide paranoid, hendaya daya nilai, hendaya fungsi sosial atau
Halusinogen
C. Perubahan persepsi dalam keadaan kesadaran dan kewaspadaan penuh
(misalnya;
subjective
intensification
of
perceptions,
depersonalisasi,
derealisasi, ilusi, halusinasi, syenthesia) yang berkembang selama atau

segera setelah penggunaan Halusinogen.
D. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini, berkembang selama atau segera
setelah penggunaan Halusinogen:
1. Dilatasi pupil
2. Takikardi
3. Berkeringat
4. Palpitasi
5. Mata berkabut (blurring of vision)
6. Tremor
7. Inkoordinasi
8. Suhu meningkat
9. Halusinasi
10. Emosi labil, pusing, lemas, mengantuk
Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau mental lainnya
3. Diagnosis banding:
Intoksikasi PCP
Intoksikasi antikolinergik
Gangguan Skizophreniform
Delirium
Demensia
Gangguan Mood yang berat, gangguan bipolar
Urinalisis
EKG
Darah
EEG
5. Konsultasi:
Dokter spesialis neurologi
6. Perawatan Rumah Sakit: diperlukan

7. Terapi :
Intervensi Non Farmakologik :
Lingkungan yang tenang, aman dan mendukung
Reassurance : jelaskan efek yang ditimbulkan obat-obat tersebut dan

efek tersebut akan menghilang seiring dengan bertambahnya waktu
(talking down)
Intervensi Farmakologik :
Pilihan untuk serangan panik
Pemberian antiansietas yaitu
Diazepam 10-30 mg oral atau
Lorazepam 1-2 mg intramuskular atau golongan Barbiturat

8. Penyulit:
Delirium
Waham
Gangguan mood
9. Informed consent: Harus mematuhi aturan rumah sakit

10. Lama perawatan: Minimal 2 minggu
12. Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan mood yang stabil
KETERANGAN TAMBAHAN :
Sampai saat ini belum ada yang menyatakan bahwa LSD tipe halusinogen
menghasilkan ketergantungan atau gejala-gejala pututs zat.
ADIKSI PCP
INTOKSIKASI PCP
1. Gangguan/Diagnosis: Phenyclidine (PCP)
2. Kriteria Diagnosis:
A. Baru saja menggunakan Phenyciclidine atau zat yang menyerupainya
B. Terdapat perubahan perilaku yang maladaptif yang bermakna secara klinis
(misalnya suka berkelahi, suka menyerang, perilaku yang tidak dapat
diramalkan, agitasi psikomotor, hendaya daya nilai atau hendaya fungsi
sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau segera setelah
penggunaan Phenyciclidine.
C. Dalam satu jam (kurang bila pemakaian secara dihisap, dihirup atau lewat
intravena), timbul dua (atau lebih) gejala-gejala dibawah ini.
1. Nistagmus vertikal atau horizontal
2. Hipertensi atau takikardi
3. Perasaan tebal atau berkurangnya perasaan nyeri
4. Ataksia
5. Disartria
6. Kekakuan otot
7. Kejang atau koma
8. Hiperaktivitas
9. Suhu meningkat
10. Halusinasi
11. Emosi labil, pusing, lemas, mengantuk
lainnya
Intoksikasi Amfetamin
Intoksikasi Halusinogen
Urinalisis
Creatine Phosphokinase (CPK)
Tes Fungsi Hati

Tes HIV
5. Konsultasi:
Dokter spesialis Kedokteran Jiwa
Dokter spesialis neurologi
6. Perawatan Rumah Sakit: Diperlukan

7. Terapi :
Tidak seperti Intoksikasi Halusinogen lain : hindari Talking Down karena dapat
memperberat keadaan.
Pasien langsung dibawa ke kamar isolasi yang tenang dan memiliki
rangsangan sensorinya sedikit
Fiksasi dapat dilakukan bila diperlukan
Dapat diberikan Diazepam 10-20 mg oral ; tetapi hati-hati bila ada
penggunaan obat depresi susunan saraf pusat lainnya.
Bila timbul gejala psikotik (dapat hilang dalam waktu 2-3 minggu), maka
tempatkan pasien di kamar yang tenang. Berikan antipsikotik, berikan
antidepresan untuk mencegah post withdrawal depressive reaction
Asamkan urin sampai pH kurang dari 5, dengan pemberian Ammonium
khlorida atau Asam askorbat
8. Penyulit:
Hepaitits
AIDS
9. Informed consent: harus mematuhi peraturan rumah sakit
10. Lama Perawatan : Minimal 2 minggu
11. Masa Pemulihan : Minimal 2 minggu
12. Keluaran : Tidak gangguan fisik dan pemeriksaan urinalisis negatif
13. Autopsi : Bila ada kematian yang tidak wajar
PCP tidak membuat ketergantungan fisik atau gejala putus zat (fisik) ; tetapi lebih
besar menghasilkan ketergantungan psikologis daripada LSD.
ADIKSI INHALANSIA
INTOKSIKASI INHALASIA
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Inhalansia
A. Penggunaan lama atau singkat, dosis tinggi jenis Inhalansia (kecuali gas
anaestesi dan short acting vasodilator)
B. Terdapat perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis
(misalnya ; suka berkelahi, suka menyerang, apatis,hendaya daya nilai,
hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau
segera setelah penggunaan Inhalansia.
C. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini terjadi selama atau segera setelah
penggunaan Inhalansia:
1. Dizziness
2. Nistagmus
3. Inkoordinasi
4. Bicara cadel
6. Letargi
7. Refleks-refleks menurun
8. Retardasi psikomotor
9. Tremor
10. Kelemahan otot yang meyeluruh
11. Blurred vision atau diplopia
12. Stupor atau koma
13. Euforia
lainnya.
Intoksikasi Alkohol
Intoksikasi sedatif hipnotik/Ansiolitik
Urinalisis
Tes Fungsi hati dan ginjaL
5. Konsultasi:
Dokter spesialis neurologi syaraf
7. Terapi:
Pertahankan Oksigenasi
Tidak ada antidot yang spesifik
Simptomatik
Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau
persistent ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat.
8. Penyulit:
Anemia Haemolitik
Dermatitis
Sinusitis
Pneumonitis
Kekebalan tubuh menurun
Kerusakan ginjal, hepar, otot dan organ lain
10.
Lama perawatan: Minimal 2 minggu
11.
Masa Pemulihan: Minimal 2 minggu
12.
Keluaran: Sehat fisik
13.
Autopsi: Bila ada kematian tidak wajar
Dalam DSM IV tidak dikatakan adanya gejala putus Inhalansia tetapi tertulis bahwa
kemungkinan dapat terjadi ketergantungan Inhalansia, misalnya pada narapidana,
pegawai industri, dan lain-lain.
ADIKSI SEDATIF-HIPNOTIK
Jenis sedatif hipnotik yang paling banyak disalahgunakan adalah golongan
Benzodiazepin sering disebut sebagai pil koplo. Benzodiazepin yang sering
disalahgunakan adalah lexotan (lexo), Alprazolam, BK, rohypnol (rohip), dumolit
(dum), mogadon (MG) dan lain-lain. Semua benzodiazepin bersifat sedatif, ansiolitik
dan anti konvulsan.
INTOKSIKASI SEDATIF-HIPNOTIK
1.
Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi sedatif-hipnotik/Ansiolitik
2.
Kriteria Diagnostik:
a. Baru saja menggunakan sedatif-hipnotik/Ansiolitik
b. Timbul perilaku maladaptif dan perubahan psikologis yan bermakna
secara klinis (misalnya perilaku seksual atau agresivitas yang tidak
sesuai, mood yang labil, hendaya daya nilai, hendaya sosial dan
sedatif-hipnotik/Ansiolitik
c. Satu (atau lebih) terjadi gejala-gejala berikut ini yang berkembang selama
atau segera setelah penggunaan Sedatif-Hipnotik/Ansiolitik:
9. Bicara cadel
10. Inkoordinasi
12. Nistagmus
13. Gangguan perhatian atau daya ingat
14. Stupor atau koma
15. Gangguan emosi
16. Perilaku kasar dan tidak dapat diprediksi
d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau
mental
Lainnya
3.
Diagnosis Banding:
Intoksikasi Alkohol
Progresif Dementia
Multiple Sclerosis

4.
5.
Hematoma Subdural
Pemeriksaan Penunjang:
Urinalisis
Darah rutin, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Elektrolit
EEG
EKG
Konsultasi:
Dokter Spesialis neurologi
Dokter Spesialis penyakit Dalam
6.
Perawatan : Rawat Inap
7.
Terapi : Diperlukan terapi kombinasi yang bertujuan :
Mengurangi efek obat dalam tubuh
Mengurangi absorbsi obat lebih lanjut
Mencegah komplikasi jangka panjang
Langkah I : Mengurangi efek Sedatif-Hipnotik :
Pemberian Flumazenil (Antagonis Benzodiazepine) :

-Pemberian dengan cara intravena oleh dokter anestesi
-Drip : dalam Dextrose 5% atau NaCl 0,9%
-Kemasan ampul 0,5 mg/5 ml
Untuk tingkat serum sedatif-hipnotik yang tingginya ekstrim dan gejalagejala sangat berat, pikirkan untuk haemoperfusion dengan Charcoal
resin Cara ini juga berguna bila ada intoksikasi berat dari barbiturat.
Tindakan suportif termasuk :

-Pertahankan jalan nafas, berikan pernafasan buatan bila diperlukan
-Perbaiki gangguan elektrolit bila ada
Alkalinisasi urin sampai pH 8 untuk memperbaiki pengeluaran obat dan

untuk diuresis berikan Furosemide atau Manitol.
Langkah II : Mengurangi absorbsi lebih lanjut :
Rangsang muntah, bila baru terjadi pemakaian. Apabila tidak baru

pemakaiannya maka pikirkan Activated Charcoal. Observasi yang intensif
harus diberikan supaya tidak terjadi aspirasi.
Langkah III : Mencegah komplikasi :
Perhatikan tanda-tanda vital, periksa kemungkinan adanya depresi

pernafasan, aspirasi dan edema paru
Bila sudah terjadi aspirasi, maka dapat diberikan antibiotik
Bila pasien ada usaha bunuh diri, maka harus ditempatkan di tempat
khusus dengan pengawasan yang ketat
8.
Penyulit:
Trauma kepala
Percobaan bunuh diri
Hepatitis
AIDS
9.
Informed Consent: Mematuhi peraturan Rumah Sakit
10.
Lama Perawatan: Minimal 2 minggu
11.
12.
Keluaran: Tidak ada gangguan fisik dan hasil urinalisis negatif
13.
KONDISI PUTUS SEDATIF-HIPNOTIK/ANSIOLITIK

1.
Gangguan/Diagnosis: Putus sedatif-hipnotik/Ansioliitik
2.
Kriteria diagnosis:
a. Penghentian (atau pengurangan) penggunaan Hipnotik-Sedatif/Ansiolitik
yang telah berlangsung lama
b. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini berkembang dalam beberapa jam
atau beberapa hari setelah kriteria A :
i. Hiperaktifitas autonom (misalnya berkeringat atau nadi lebih dari 100
x/menit)
ii. Tremor tangan meningkat

iii. Insomnia
iv. Mual atau muntah
v. Halusinasi visual, taktil atau auditoria yang bersifat sementara atau ilusi.
vi. Agitasi psikomotor
vii. Ansietas
viii. Kejang jenis Grandmal
c. Gejala-gejala pada kriteria B menyebabkan hendaya yang secara klinis
bermakna atau gangguan sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.
d. Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan fisik atau
mental
lainnya.
3.
Diagnosis Banding:
Putus alkohol
Intoksikasi kokain
Hipertiroid
Gangguan ansietas
4.
Pemeriksaan Penunjang:
Urinalisis
Darah Lengkap
Elektrolit
5.
Konsultasi:
6.
Perawatan Rumah sakit: sangat diperlukan pengawasan ketat
7.
Terapi :
Abrupt withdrawal ( pelepasan mendadak ) dapat berakibat fatal sehingga
hal itu tidak dianjurkan.
Gradual withdrawal (pelepasan bertahap) dianggap lebih rasional, dimulai
dengan memastikan dosis yang masih dapat ditoleransi, dilanjutkan
dengan pemberian suatu sedatif Benzodiazepine yang Long Acting atau
Barbiturat (Pentotal, Luminal) dalam jumlah cukup banyak sampai terjadi
gejala-gejala intoksikasi ringan, atau sampai kondisi pasien tenang. Ini
diteruskan selama beberapa hari sampai keadaan pasien stabil, kemudian

baru dimulai dengan penurunan dengan kecepatan maksimal 10 % per 24
jam sampai dosis sedatif nol. Bila penurunan dosis menyebabkan pasien
gelisah /insomnia/agitatif atau kejang, ditunda sampai keadaan pasien
stabil, setelah itu penurunan dosis dilanjutkan.
Untuk keadaan putus Barbiturat, dapat diberikan obat yang biasa
digunakan oleh pasien. Penurunan dosis total 10 % per hari, maksimal 100
mg/hari.
Teknik substitusi Fenobarbital (Luminal). Luminal digunakan sebagai
substitusi atau Barbiturat masa kerja lama yang lain. Sifat long acting akan
mengurangi fluktuasi pada serum yang terlalu besar, memungkinkan
digunakannya dosis kecil yang lebih aman. Waktu paruhnya antara 12-24
jam sehingga dosis tunggal sudah cukup. Dosis lethal 5 kali lebih besar
daripada dosis toksis dan tanda-tanda toksisitasnya lebih mudah diamati
(sustained nystagmus, slurred speech dan ataxia). Intoksikasi Luminal
biasanya tidak menimbulkan disinhibisi, sehingg jarang menimbulkan
masalah tingkah laku yang umum dijumpai pada Barbiturat short acting.
Dosis Luminal tidak boleh melebihi 500 mg sehari. Rumus yang dipakai:
Satu dosis sedatif = satu dosis hipnotik
Ka
(Barbiturat short acting yang dipakai)
Kalau timbul toksitas, maka dosis harian dihitung kembali

Daftar Dosis Ekivalen = (untuk detoksifikasi Sedatif Hipnotik
lain)
30 mg Luminal kira-kira setara dengan :

- 100 mg Phentonal
- 400-600 mg Medical
- 500 mg Chloralhydrate
- 250-300 mg Methaqualone
- 100 mg Chlordiazepoxide
- 50 mg Chlorazepate ( Tranxene)
- 5 mg Diazepam
- 60 mg Flurazepam (Dalmadorm)
Tambahkan kesetaraan dosis Diazepam dan lakukan tes dosis
Tatalaksana dengan Benzodiazepine tapering off :

14. Berikan salah satu Benzodiazepine (Valium, Frisium, Ativan) dalam jumlah
cukup.
15. Lakukan penurunan dosis (kira-kira 5 mg) setiap 2 hari
16. Berikan hipnotika malam saja (misalnya Dalmadorm)
17. Berikan vitamin B complex.
18. Injeksi Valium intramuskuler/intravena 1 ampul bila pasien kejang/agitasi
dan dapat diulangi beberapa kali dengan selang waktu 30-60 menit.
8.
Penyulit:
Hepatitis
AIDS
Gangguan psikiatri yang mendasari
9.
Informed consent: Harus mematuhi peraturan Rumah Sakit
10.
11.
Masa pemulihan: Minimal 2 minggu
12.
Keluaran: Tidak ada gangguan fisik
13.
ADIKSI INHALANSIA
Inhalan merupakan zat kimiawi yang
mudah menguap dan berefek psikoaktif.
Inhalan terkandung dalam barang yang lazim digunakan dalam rumah tangga
sehari-hari seperti lem, hair sprays, cat, gas pemantik, bisa digunakan oleh anakanak agar cepat high. Kebanyakan anak-anak tidak mengetahui risiko menghirup
gas yang mudah menguap ini. Meski hanya dihirup dalam satu waktu pendek ,
penggunaan inhalan dapat mengganggu irama jantung dan menurunkan kadar
oksigen, yang keduanya dapat menyebabkan kematian. Penggunaan regular akan
mengakibatkan gangguan pada otak, jantung, ginjal dan hepar.
1. Inhalan digolongkan atas 4 kategori:
a. Volatile Solvents
1). Zat kimia mudah menguap dalam barang industri dan rumah tangga
atau produk mengandung solven, masuk dalam golongan ini minyak
cat (thinners ), larutan pembersih cat kuku, degreasers, cairan untuk
dry-cleaning, gas , lem
2). Solven dalam peralatan kantor dan seni, masuk didalamnya cairan
untuk koreksi tulisan yang salah, cairan penanda dan pembersih alat
elektronik
a. Aerosol
Aerosol rumah tangga dan cairan penyemprot lainnya seperti semprotan
tata rambut, deodoran, pelapis barang rumah tangga, pembersih komputer,
dan penyemprot minyak sayur
b. Gas
1). Gas, termasuk gas pemantik api, propane tanks, whipping cream
aerosols dan gas yang dipergunakan mesin pendingin
2). Gas medik anestesi seperti ether, chloroform, halothane, dan nitrous
oxide ("gas ketawa ")
c. Nitrit
Nitrit organik yang mudah menguap termasuk cyclohexyl, butyl, dan amyl
nitrites, biasa disebut "poppers." Amyl nitrite digunakan dalam prosedur-
prosedur pemeriksaan medik. Nitrit volatil biasanya dijual dalam botol gelas
berwarna coklat gelap dan diberi label "video head cleaner," "room
odorizer," "leather cleaner," atau "liquid aroma."
2. Efek bagi Kesehatan
a. Jika terhirup dalam konsentrasi yang cukup, inhalan akan membuat
intoksikasi dalam waktu beberapa menit saja dan tidak lama. Menghirup
dengan sengaja untuk beberapa jam, menyebabkan perasaan terstimulasi,
jika digunakan dalam jangka panjang akan membuat penggunanya
kehilangan
kesadaran.
Pengguna
solven
kronis
akan
mengalami
kerusakan otak, hati dan ginjal

b. Menghirup semprotan aerosol dalam konsentrasi yang tinggi akan
langsung menyebabkan kegagalan jantung dalam beberapa menit sampai
kematian. Sindroma ini dikenal sebagai "sudden sniffing death," dapat
terjadi pada satu kali penghiduan yang dalam . Biasanya digunakan gas
butane, propane, dan zat aerosol kimia.
Konsentrasi yang tinggi dapat menyebabkan sufokasi dan kematian karena
menurunnya muatan oksigen dalam paru dan udara pernafasan. Pengguna
biasanya sengaja menutup wajah dan hidungnya dengan plastic diatas kaleng
aerosol, atau menutup pintu ruangan dan ventilasi dalam upaya meningkatkan
konsentrasi zat volatile.
INTOKSIKASI INHALASIA
1. Gangguan/Diagnosis: Intoksikasi Inhalansia
A. Penggunaan lama atau singkat, dosis tinggi jenis Inhalansia (kecuali gas
anaestesi dan short acting vasodilator)
B. Terdapat perubahan perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis
(misalnya ; suka berkelahi, suka menyerang, apatis,hendaya daya nilai,
hendaya fungsi sosial atau pekerjaan) yang berkembang selama atau
segera setelah penggunaan Inhalansia.
C. Dua (atau lebih) gejala-gejala berikut ini terjadi selama atau segera setelah
penggunaan Inhalansia:
a. Dizziness
b. Nistagmus
c. Inkoordinasi
d. Bicara cadel
e. Jalan sempoyongan
f. Letargi
g. Refleks-refleks menurun
h. Retardasi psikomotor
i.
Tremor
j.
Kelemahan otot yang meyeluruh
k. Blurred vision atau diplopia

l.
Stupor atau koma
m. Euforia
lainnya.
Intoksikasi Alkohol
Intoksikasi sedatif hipnotik/Ansiolitik
Urinalisis
Tes Fungsi hati dan ginjaL
5. Konsultasi:
Dokter spesialis neurologi syaraf
7. Terapi:
Pertahankan Oksigenasi
Tidak ada antidot yang spesifik
Simptomatik
Pasien dengan gangguan neurologik bermakna, misalnya neuropati atau
persistent ataxia, harus mendapatkan evaluasi formal dan observasi ketat.
8. Penyulit:
Anemia Haemolitik
Dermatitis
Sinusitis
Pneumonitis
Kekebalan tubuh menurun
Kerusakan ginjal, hepar, otot dan organ lain
10.
11.
12.
Keluaran: Sehat fisik
13.
Dalam DSM IV tidak dikatakan adanya gejala putus Inhalansia tetapi tertulis bahwa
kemungkinan dapat terjadi ketergantungan Inhalansia, misalnya pada narapidana,
pegawai industri, dan lain-lain.
Lampiran 7 : Formulir Skala Opiod hal 1
SKALA PUTUS OPIOID SUBYEKTIF

SUBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE (SOWS)
Tanggal :
NO
Jam :
GEJALA
TIDAK SAMA
CUKUP
SEDIKIT SEDANG
SEKALI
BERAT
SANGAT
1 Saya merasa cemas
2 Saya merasa ingin menguap
3 Saya berkeringat
4 Mata saya berair
5 Hidung saya berair
6 Saya merinding
7 Saya gemetar
8 Saya mengalami hot flushes
9 Saya mengalami cold flushes
10 Tulang dan otot saya terasa nyeri
11 Saya merasa gelisah ( sulit istirahat)
12 Saya merasa mual
13 Saya merasa seperti ingin muntah
14 Otot saya berkedut
15 Perut saya kram
16 Saya merasa seperti ingin memakai sekarang
Lampiran 7 : Formulir Skala Opiod hal 2
SKALA PUTUS OPIOID OBJEKTIF

OBJECTIVE OPIOIDA WITHDRAWAL SCALE (OOWS)
Tanggal :
Jam :
NO
UKURAN
TANDA
1 Menguap
0 = tidak menguap
1 = menguap 1
2 Rinorea
0 = < 3 tarikan
1 = tarikan
3 Piloereksi (amati tangan)
0 = tidak ada
1 = ada
4 Berkeringat
0 = tidak ada
1 = ada
5 Lakrimasi
0 = tidak ada
1 = ada
6 Tremor (tangan)
0 = tidak ada
1 = ada
7 Midriasis
0 = tidak ada
1 = 3 mm
8 Hot and Cold flushes
0 = tidak ada
1 = Shivering / huddling for warmth
9 Gelisah (tidak dapat istirahat)
0 = tidak ada
1 = sering pindah posisi
10 Muntah
0 = tidak ada
1 = ada
11 Otot Kedutan
0 = tidak ada
1 = ada
12 Kram Perut
0 = tidak ada
1 = memegang perut
13 Cemas
0 = tidak ada
1 = ringan - berat
SKOR TOTAL
SKOR
VE OPIOIDA WITHDRAWAL SCALE (OOWS)
Lampiran 8: Formulir Persetujuan Tindakan
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ....................................................................................*
Nomor Rekam Medis : ....................................................................................*

Umur
: ....................................................................................*
Jenis Kelamin
: ....................................................................................*
Alamat
: ....................................................................................*
Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya memberikan persetujuan kepada Klinik

BNN/BNNP/BNNK/Kab ............................................................................................................
untuk melakukan tindakan ......................................................................................................
tanpa menuntut kepada pihak klinik BNN/BNNP/BNNK/Kab atau dokter atau paramedis
atau petugas yang bersangkutan apabila terjadi akibat yang timbul dari tindakan tersebut.
Riwayat Penyakit
: ....................................................................................*
Riwayat Alergi
: ....................................................................................*
Riwayat Penyalahgunaan Narkotika : ...........................................................*
Jam : ........................
Jakarta/Kota.................................
Nama Jelas dan Tanda Tangan

Saksi,

Klien/Keluarga Dekat Klien,
(.........................................................)
(........................................................)
Isi dengan jelas
Lampiran 9: Formulir Penolakan Tindakan
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ....................................................................................*
Nomor Rekam Medis
: ....................................................................................*
Umur
: ....................................................................................*
Jenis Kelamin
: ....................................................................................*
Alamat
: ....................................................................................*
Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK
untuk melakukan tindakan ......................................................................................................*
terhadap : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu ** saya :
Nama
: ....................................................................................*
Umur
: ....................................................................................*
Jenis Kelamin
: ....................................................................................*
Nomor Rekam Medis
: ....................................................................................*
Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya serta resiko resiko yang
mungkin timbul apabila tidak dilakukan tindakan ...............................................................
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter/ paramedis/
petugas klinik BNN/ BNNP/ BNNK/ Kab ............................................................................
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, telah menolak untuk dimulai atau
diteruskan perawatan/pengobatan/tindakan yang dianjurkan.
Jam : ........................
Jakarta/Kota.................., .........................

Saksi,

Klien/Keluarga Dekat Klien,
(.........................................................)
(........................................................)
* Isi dengan jelas

** Pilih salah satu
Lampiran 10: Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut
NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA

No. Rekam Medis
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Hari/Tanggal
Catatan
Terapi
Petugas
Lampiran 11: Formulir Rujukan
SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth. Ka.Puskesmas/RS/
Balai/Loka Rehabilitasi...........................
di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami rujuk klien dengan data sebagai berikut :
Nama
: ...................................................................................................
Umur
: ...................................................................................................
No. Wajib Lapor
: ...................................................................................................
Alamat
: ...................................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................................
Bersama ini menerangkan berdasarkan hasil asesmen yang diselesaikan pada

tanggal.............................dengan diagnosa kerja .........................................................
memiliki riwayat penggunaan zat/narkotika sebagai berikut :
Problem utama adalah ......................................................................................
Rencana terapi yang dirancang adalah.............................................................
Kami mohon klien ini bisa mendapatkan perawatan lebih lanjut di fasilitas yang
Saudara pimpin. Demikian agar menjadi maklum, terima kasih atas kerjasamanya.
Jakarta,......................................................
Dokter Pengirim,
(...................................................)
Lampiran 12: Formulir Rekapan Laporan Bulanan
NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/

BALAI/LOKA REHABILITASI BNN
Bulan : .....................
Tahun : ......................
Jumlah Klien
N
o
Lama
Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan
Jumlah Rujukan
Baru
Asesm
en
Pem
eriks
aan
Fisik
Urin
Zat
F
10
F
11
F
12
F
13
F
14
F
15
F
16
F
17
F
18/
F
19
Lain
-lain
Terapi
Medis
Detoksifikasi
Konsel
ing
HIV/
IMS
Komor
dibitas
Psikiat
rik
Kons
eling
Adiksi
MI
CBT
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Penc
egahan
Keka
mbuha
n
24
Ba
lai
Pan
t i
RSUD
/RSJ
Lain
-lain
25
26
27
28
Lampiran 13: Formulir Laporan Data Pasien Baru

LAPORAN DATA PASIEN BARU
Bulan : .....................
Tahun : ......................
Tanggal
N
o
Nama
No.
Rekam
Medis
Alamat
Umur
Jenis
Kelamin
L/P
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Riwayat
Rehab*
Asal
Rujukan*
Diagnosa
Pemeriksaan
Urin Zat
Terapi
Rujukan
Keterangan
10
11
12
13
14
15
16
17
Keterangan : * Bila ada
Lampiran 14: Formulir Laporan Data Pasien Lama

LAPORAN DATA PASIEN LAMA
Bulan : .....................
Tahun : ......................
Tanggal
No
Nama
No.
Rekam
Medis
Alamat
Umur
Jenis
Kelamin
L/P
Diagnosa
Pemeriksaan
Urin Zat
Terapi
Rujukan
Keterangan
10
11
12
Lampiran 15: Formulir Rekapan Laporan Tahunan

Tahun : ......................
Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan
Jumlah Rujukan
N
o
Jumlah
Klien
Asesmen
Pemer
iksaan
Fisik
Urin
Zat
F
10
F
11
F
12
F
13
F
14
F
15
F
16
F
17
F
18/
F
19
Lain
-lain
Terapi
Medis
Detoksifikasi
Konsel
ing
HIV/
IMS
Komor
dibitas
Psikiat
rik
Kons
eling
Adiksi
MI
CBT
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Penc
egahan
Keka
mbuha
n
24
Ba
lai
Pan
ti
RSUD
/RSJ
Lain
-lain
25
26
27
28

Juknis Rawat Jalan BNN

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Juknis Rawat Jalan BNN

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PETUNJUK TEKNIS

REHABILITASI DASAR RAWAT JALAN

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

Assalamualaikum Warahmahtullah Wabarakatuh

Tersedianya pedoman dalam pengembangan layanan terapi dan rehabilitasi

Oleh karena itu penyelenggara layanan terapi dan rehabilitasi milik

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kepala Badan Narkotika Nasional

DR. Anang Iskandar, SH, MH

dr. Diah Setia Utami, Sp.KJ, MARS

1. Latar Belakang ..............................................................................

3. Ruang Lingkup ..............................................................................

BAB II JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN .....................

Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan ...................................

Kriteria Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan .............................................

Pelaksanaan Rawat Jalan ...................................................................

2. Pemeriksaan Fisik ........................................................................

3. Pemeriksaan Urin Zat ...................................................................

4. Terapi Medis ................................................................................

b. Buprenorfina Dengan Kombinasi Nalokson ............................

6. Layanan Kesehatan Fisik Dan Psikis Lainnya .............................

a. Konseling HIV Dan IMS ...........................................................

b. Komordibitas Psikiatrik ............................................................

7. Konseling Adiksi ..........................................................................

8. Wawancara Motivasional .............................................................

9. CBT (Cognitive Behavioral Therapy) ....................................................

10. Pencegahan Kekambuhan (Relaps Prevention) ..........................

BAB III SISTEM RUJUKAN

B. Pelayanan Rujukan Dapat Dilakukan Secara ..................................

a. Rujukan Horizontal ......................................................................

b. Rujukan Vertikal ..........................................................................

C. Ruang Lingkup Kegiatan .................................................................

BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Jenis Laporan ..................................................................................

B. Jadwal Laporan ...............................................................................

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................

Formulir Pendaftaran/Registrasi Pasien

Formulir Rekam Medis

Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis

Instrumen status mini mental

Instrumen status mini depresi

Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis

Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk ketergantungan

Formulir Persetujuan Tindakan

Formulir Penolakan Tindakan

Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut

Formulir Laporan Bulanan

Formulir Laporan Data Pasien Baru

Formulir Laporan Data Pasien Lama

Formulir Hasil Akhir Kegiatan

Gambar 1 Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan .......... 7

Gambar 2 Alur Pelaporan ........................................................................ 28

permasalahan yang timbul dari

pemakaian narkotika semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Berdasarkan

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran

f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang

l. Sindrom ketergantungan adalah suatu fenomena fisiologis, perilaku, dan

s. Diagnosis Ganda/Dual Diagnosis adalah kombinasi adiksi dan masalah

ALUR LAYANAN KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN

Gambar 1 Alur Layanan Klien Rehabilitasi Rawat Jalan

KRITERIA KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN:

Asesmen narkotika adalah suatu proses mendapatkan

menyeluruh dan akurat