INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA

Dr. Fernando Tazza Quiroz

UNMSM
Medicina de Emergencias y Desastres
Noviembre 2008
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OBJETIVOS
Definicin
Tipos
Causas ms frecuentes
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
LAP/SDRA
Estrategias teraputicas

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IRA. Definicin
Se presenta cuando el sistema pulmonar
no es capaz de realizar un intercambio
gaseoso adecuado para cubrir las
demandas metablicas del organismo:
Eliminacin de CO2
Oxigenacin
Es una de las principales causas de ingreso
en Emergencia e UCIG
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IRA. Definicin
Hipoxemia con o sin hipercarbia en
ausencia de cortocircuitos intracardiacos
PaO2
< 50 mmHg
PaCO2
> 50 mmHg
(respirando aire ambiente y en reposo)
(PaO2 < 65 Torr con oxigenoterapia)
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IRA. Tipos
Hipoxmica
Hipercrbica
Aguda
Crnica
Con enfermedad pulmonar previa
Sin enfermedad pulmonar previa
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IRA. Tipos
Hipoxmica:
LAP/SDRA
EAP

Hipercrbica:
Obstruccin al flujo en va area
IRA central
IRA neuromuscular

Mixta

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Causas de hipoxemia

Disminucin de la Fio2
Disminucin de la Pvo2
Alteraciones de la difusin
Alteraciones de la razn V/Q
Cortocircuito intrapulmonar D-I

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 Neoplasia
Infecciones
Trauma
Otros:
Bronco espasmo
IC
LAP/SDRA
Embolismo
Atelectasias
Enfermedad intersticial
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ICC

Enf de Chagas

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EPOC + ICC

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EPOC + INFECCION RESP.

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ICC con Derrame Pericardico

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Neumona

Derrame pleural secundario a neumona

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SDRA

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Causas de hipoxemiahipercarbia
(acidosis respiratoria)

Hipoventilacin alveolar
Impulso ventilatorio central
Trastorno neuromuscular
Alteracin muscular y de pared torcica
Alteracin de las vas areas

Aumento del VD/VT x alteracin V/Q

Aumento de la produccin de CO2
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Neuromuscular :
Trauma, medicacin, metablica, neo,
infeccin, miastenia ...

Central :
Medicacin, metablica, neos, infeccin, SAS

Va area :
Infecciones, aumento tisular, trauma, parlisis de
cuerdas ..

Pared torcica:
Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...

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Obstruccin de la via area

Aspiracion de cuerpo extrao

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Edema de la
mucosa

Histoplasmosis Cervical
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Derrame Pleural

Neoplasia pulmonar
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Derrame Pleural

Neoplasia
de Esfago
Atelectasia

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Atelectasia

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Fisiopatologa: Hipoxemia
Inadecuada de la ventilacin/perfusin
Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) .
Causas menos comunes:
Difusin membrana alveolo-capilar
Hipoventilacin alveolar
Altitud
D (A-a) O2 < 20 Torr
PAO2 = Fio2 (PB 47) (1,25 PaCO2)

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Fisiopatologa. Hipercarbia
Secundaria a afeccin de uno de los factores
VA = (VT VD) f
Si la PaCO2 no estimula el centro respiratorio:
medicacin, EPOC,
alteracin neurolgica
alteracin msculos respiratorios

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Manifestaciones de la IRA
clnica y gasometra

Agitacin a somnolencia .
Aumento del trabajo respiratorio .
Respiracin paradjica .
Cianosis (anemia) y disnea .
Diaforesis, taquicardia, hipertensin .

PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal
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 pH arterial ?
En un EPOC descompensado, un pH <
7,20 implica la indicacin de VM .
En IRA, un pH < 7,20 precede a la
parada cardiaca .

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Medidas Teraputicas
Generales
Hidratacin, control de la hipertermia,
depresores SNC ..

Especficas
Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..

Etiolgicas
Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB;
diurticos; inotropicos; anticoagulantes ..
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Pequeo Neumotorax

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Gran Neumotorax

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Opciones Teraputicas
No invasivas:
Oxigenoterapia

Mascarilla CPAP
Mascarilla nasal, facial
Reservorio de O2
Gafas nasales

Tratamiento postural

Invasivas:
Ventilacin mecnica
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Oxigenoterapia (Fio2)

De bajo flujo (1-5 lt /minuto)

40 %
De alto flujo con mascarilla
40-50 %
Con reservorio > 60 %
Con bolsa de ventilacin 70-90 %
CPAP (VM no invasiva)
Nasal
Facial

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FiO2

Flujo O 2

25%

3 l/min

26%

4 l/min

28%

5 l/min

30%

7 l/min

35%

10 l/min

40%

12 l/min

50%

15 l/min

24%

1 l/min

28%

2 l/min

32%

3 l/min

36%

4 l/min

40%

5 l/min

44%

6 l/min

40%

5-6 l/min

50%

6-7 l/min

60%

7-8 l/min

Con reventilacin

60-80%

10-15 l/min

Sin reventilacin

> 80%

10-15 l/min

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Mscara Venturi

RELACIN FIO2 Y
FLUJO DE O2 EN
LOS DIFERENTES
SISTEMAS DE
OXIGENOTERAPIA

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Cnula nasal

Mscara de O2

Mscara-Reservorio

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O2
Aire
ambiente
A

Gas
espirado
B

Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O 2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El
mayor (A) o menor (B) dimetro del pitn determinar la FiO 2.i .

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Aperturas al
exterior

Aperturas
unidireccionales
Vlvula
unidireccional

O2 100%

O2 100%

Bolsa
reservorio

Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la

vlvula
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unidireccional
impide el paso de aire espirado al reservorio.

CPAP

Respirador estndar o especial .

Puesto en marcha (trigger) x el paciente
De presin o de volumen .
Nasal mejor que facial ?
No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador
Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .

Distensin gstrica o aspiracin

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Ventilacion Mecnica no Invasiva

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Ventilacion No Invasiva

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Terapia Farmacolgica
Muchas de las enfermedades que causan
IRA producen similares alteraciones
anatmicas y fisiolgicas:

inflamacin bronquial
edema mucoso
contraccin de msculo liso
Aumento de la produccin y viscosidad del moco
Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias de
la va area, alt de V/Q, elevacin del VD/VT

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Terapia Farmacolgica
2 agonistas:
Salbutamol, terbutalina, fenoterol
Epinefrina racmica .

Anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) .

Corticosteroides .
Xantinas .
Antibiticos adecuados .
Mucolticos (otros efectos ...)

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INDICACIN DE VM

Apnea .
Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia
adecuada .
Hipercapnia .
Fatiga muscular .
Deterioro de nivel de conciencia .

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INTUBACION
Endotraqueal

Proteger la va area .
Tratar hipoxemia profunda.
Cuidados postoperatorios .
Permitir la aspiracin de
secreciones .
Evitar o controlar la
hipercapnia .
Excesivo esfuerzo para
respirar .

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TUBO EN T

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Extubacion Accidental

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LAP/SDRA
(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)
MANIFESTACIN PULMONAR
de un proceso
SISTMICO
(destruccin tisular, ciruga, trauma, poli transfusin,
pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o
INTRNSECO PULMONAR
(inhalacin, aspiracin, neumona, contusin
pulmonar )
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LAP/SDRA. Fisiopatologa

Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante

Hipoxemia: V/Q -> Qs /Qt
Distensibilidad: edema pulmonar, CRF
Hipertensin pulmonar: vasoconstric-cion,
hipoxia .

Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensin pulmonar

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LAP/SDRA

PaO2 / Fio2
< 300 LAP
< 200 SDRA
PaO2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 >
450
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LAP/SDRA. Definicin

PaO2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA

RX: Infiltrados bilaterales
pulmonar: volumen/ presin: < 30
PCP 18 Torr
Hipertensin arterial pulmonar
Aumento del Qs /Qt (> 30 %)
Aumento de Vol.espacio muerto/Vol. circulante > 0,5
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SOFA

Syndrome Organ Failure Assesment

PaO2/Fio2
Plaquetas

< 400

< 300

< 200 VM

< 100 VM

< 50.000

< 20.000

< 150.000 < 100.000

Bilirrubina

1,2-1,9

2-5,9

6-11,9

> 12

T/A*

< 70

DopaDobu

Dopa > 5
NA 0,1

Dopa >
15
NA > 0,1

5
GCS

13-14

10-12

6-9

<6

Rin

1,2-1,9

2-3,4

3,5-4,9
< 500 ml/d

>5
< 200
ml/d

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Tratamiento del SDRA

Mantener Sao2 90
VM evitando el volutrauma (P pico va area <
45 cm. de H2O)
VM permisiva (CO2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.)
PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a Fio2)
Relacin inversa I:E ?
TGI

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Soporte Ventilatorio

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Nebulizador en la Rama Insp.

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Tratamiento del SDRA

Posicin prona
Fluido terapia
ON: hipertensin y Qs /Qt
Corticoides en fase fibroproliferativa
Nutricin rgano especfica: cidos grasos
Otros:

Surfactante
Antioxidantes naturales
N-acetil cistena
Pentoxifilina
Ketoconazole

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Puntos Claves
La IRA puede ser secundaria a problemas
pulmonares primarios y a alteraciones no
pulmonares .
Se describe como hipoxia o hipercrbica. La
gasometra arterial es la principal herramien-ta
diagnstica .
La causa ms comn de IRA por hipoxia es la
inadecuada V/Q .
La etiologa de la hipercarbia se relaciona con los
tres determinantes de la ventilacin al-veolar : VT,
Vd., y frec. .
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Puntos Claves
Los signos clnicos reflejan el efecto multir-ganico
de la acidosis , hipoxia e hipercrbia as como las
manifestaciones de los procesos primarios y
secundarios que la levaron a la IRA .
La oxigenoterapia es el tratamiento ms comn .
Se recomienda la ventilacin no-invasiva .
Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico
en aras de evitar la intubacin y la ventilacin
mecnica .

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MUCHAS GRACIAS

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