MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM KOMPREHENSIF

PADA NY R DENGAN POST PARTUM HARI I

DI RSU. SAWERIGADING PALOPO
28 JANUARI 2012

No. Register

: 202533

Tanggal MRS

: Tanggal 27 Januari 2012, Jam 17.35

Tanggal Melahirkan : Tanggal 28 Januari 2012, Jam 05.05

Tanggal Pengkajian

: Tanggal 28 Januari 2012, Jam 10.00

Nama

: Ita Asmita

A. LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama

: Ny. R / Tn. A

Umur

: 24 Thn. / 32 Thn.

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SLTP / SMA

Pekerjaan

: IRT / Swasta

Lama Nikah

: 1 Tahun

Alamat

: Takkalala, songka Palopo

B. Data Biologis / Fisiologi

a. Keluhan utama : Nyeri pada perineum
b. Riwayat keluhan utama :
1. Nyeri timbul akibat setelah melahirkan / luka episotomi
2. Sifat keluhan hilang timbul
3. Partus tanggal 28 januari 2012
4. Lokasi utama didaerah perineum
5. Keluhan yang lain menyertai : Klien mengatakan badannya lemah

6. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu aktivitas dan klien

takut bergerak karena nyeri pada luka episiotomi
7. Usaha klien untuk mengatasi keluhan adalah klien hanya mengeluh dan
berbaring di tempat tidur
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
b.

Riwayat Opname : Tidak ada

c. Riwayat operasi : Pernah mengalami sekso sesaria anak pertama dan kedua
d. Riwayat alergi : Tidak ada
e. Riwayat ketergantungan obat, makanan, dan minuman : Tidak ada
D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarce : 14 tahun
b. Siklus

: 28 hr

c. Lamanya: 5 7 hari
d. Perlangsungan haid : Normal
2. Riwayat persalinan yang lalu
a. GI PO AO
b. Mual dan muntah dirasakan pada umur kehamilan 2-3 bulan
c. HPHT : 22 April 2011
d. TP

: 29 januari 2012

e. Imunisasi yang pernah diperoleh TT 2 kali di PKM WARA SELATAN

f. BB sebelum hamil 55 kg dan terjadi pengingkatan selama hamil
1.Trimester I : 58 kg
2.Trimester II : 62 kg
3.Trimester III : 67 kg

3. Riwayat ginekologi
Tidak pernah ada riwayat penyakit kandungan
E. Riwayat Persalinan
1.

PI A0

2.

persalinan pertama

3. Ibu melahirkan tanggal 28 Januari 2012 Jam 05.05 wita

4. Kala I tanggal 27 januari 2012 jam 17.35 tanggal 28 januari jam 04.45
( 12 jam)
5. Kala II tanggal 28 januari 2012 jam 04.45 05.05 wita ( 20 menit)
Bayi lahir Spontan PBK, BBL : 3200 gr, PBL : 50, Sex : , A/S : 8/9
6. Kala III ( 5 menit )
Plasenta lahir lengkap, jumlah perdarahan 50 cc
7. Kala IV pukul 05.10 07.10 wita
Perdarahan 65 cc kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
a. Pola Makan

: Ibu makan bubur 1 piring 500kalori dan 2 telur 200 kalori

b. Pola minum

: Ibu sudah minum 500 cc

2. Pola Eliminasi
a. ibu sudah BAK
b. Belum pernah BAB sejak partus terakhir tgl 27 januari 2012
3. Pola istirahat / tidur
Ibu beristirahat baring di tempat tidur mulai tidur selesai partus 3 jam
4. Personal hygiene
Klien mengatakan belum mandi dan sudah ganti duk

G. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1. Penampilan

: Tampak ceria

2. Kesadaran: Composmentis,
b. Tanda-tanda vital
1. TD

: 110 / 60 mmHg

2. N

: 84 kali /menit

3. P

: 20 kali /menit

4. S

: 36,6 oC

c. Lingkar lengan Atas ; 23,5 cm

d. 1. Kepala dan rambut
a. Inspeksi
1. Rambut lurus dan hitam
2. Kebersihan tampak rambut agak kusam
b. Wajah dan muka
1. Tidak ada udem
2. Warna kulit agak pucat
3. Ekspresi wajah meringis bila bergerak
4. Tampak lemah
c. Mata
1. Konjungtiva merah muda
2. Sklera mata putih bersih
3. Tidak tampak udem pada palpebra
d. Gigi dan mulut
1. Keadaan mukosa tampak kering
2. Keadaan gigi lengkap
3. Keadaan gusi bersih, warna merah muda
4. Keadaan lidah bersih
e. Leher
1. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

2. Vena jugularis tidak menonjol, tidak teraba pembesaran kelenjar gondok

f. Dada
1. Payudara simetris kiri dan kanan
2. Keadaan puting susu menonjol dan terbentuk
3. Keadaan areola hiperpigmentasi
4. Kolostrum positif saat puting susu dipencet
5. Payudara teraba lembek dan belum menyusui
g. Abdomen
1. Nampak striae livide dan linea nigra
2. TFU 2 jari bawah pusat
3. Kontraksi uterus baik
4. diastasti recti abdominalis 3 jari
5. Kandung kemih kosong
h. Genitalia
1. Tampak pengeluaran darah (lokhia rubra) berbau amis jumlahnya 20 cc
2. Tidak ada varices
3. Nampak luka episiotomy jahit jelujur masih basah
4. nyeri tekan positif
i. Ekstremitas atas
1. simetris, tidak odema, dan reflex bisep trisep positif kiri/ kanan
j. Ekstremitas bawah
1. Simetris kiri dan kanan
2. Tidak ada udem pada kedua tungkai
3. Tidak nampak varises
4. reflex patella positif kiri /kanan
5. tanda Homan negatif
H. Pemeriksaan Laboratorium
HB kontrol

: 10 gr %

I. Pengobatan
1. cefadroxil 500 gram 3 x 1
2. metilergometrin 3 x 1
3.

zegavit 1x 1

J. Data Psikologis dan Spritual

1. Klien sangat senang dengan kelahiran anaknya yang pertama
2. Klien sering menanyakan tentang keadaannya
3. Klien mengatkaan cemas dengan keadaannya
4. Pola interaksi dengan anak, suami dan keluarga baik
5. Klien yakin akan mendapat pertolongan dari Tuhan Yang Maha Esa selama
persalinan.
K. Data Sosial Ekonomi
1. KK atau penanggung mempunyai pekerjaan (wiraswasta) tetap
2. Penghasilan keluarga dapat mencukupi kebutuhan pokok
3. Usaha klien terhadap kelangsungan persalinan, klien selalu berdoa sebelum dan
sesudah operasi
I. Data pengetahuan
1. ibu belum tahu banyak tentang perawatan masa nifas dan perawatan bayi
2. ibu belum tahu gizi ibu nifas
LANGKAH II. IDENTITAS DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
1. Post Partum hari I
Data dasar

a.DS : - Ibu melahirkan tanggal 28 januari 2012

- Ibu mengeluh nyeri perineum bila bergerak
b.DO : - Post partum tanggal 28 januari 2012
- TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

- Tampak pengeluaran darah (lokhia rubra) berwarna merah muda dan

berbau amis
c. Analisa dan Interpretasi data :
-

Masa nifas hari 1 dengan post partum merupakan proses pemulihan bagi ibu baik
fisik maupun alat reproduksi dimana pada hari pertama terjadi perubahan pada
involusio yang menandakan penurunan TFU setinggi pusat dan adanya
pengeluaran lokhia rubra / kroenta yang berwarna merah serta ibu masih
merasakan nyeri pada daerah luka operasi
(Mochtar Rustam, 1988)

2. Nyeri pada luka perineum

a. DS

: -

b. DO

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 28 januari 2012

Ibu mengeluh nyeri bila bergerak

: - Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak

- Tampak ada luka jahitan pada perineum jahit jelujur masih basah
- Adanya nyeri tekan pada daerah luka operasi

Analisa dan Interpretasi Data

-

Adanya luka episiotomi yang menyebabkan terputusnya kontinutas jaringan

sehingga rangsangan pada saraf meningkat, implus nyeri diteruskan ke korteks
cerebri dan nyeri dipersepsikan
(Cunningham, 1995)

C. LANGKAH III MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

a. Potensial terjadi infeksi jalan lahir
b. DS

: - Ibu mengatakan melahirkan spontan dan dijahit

c. DO

: - Tampak pengeluaran lokhia rubra

- Nampak luka jahitan perineum jahit jelujur masih basah

Analisa dan Intepretasi Data

-

Adanya pengeluaran lokhia rubra merupakan tempat berkembang biaknya

mikroorganisme penyebab infeksi (Mochtar Rustam, 1998)

D. LANGKAH IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada data tindakan segera
E. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Tujuan

1. Post partum hari I berlangsung normal

2. nyeri teratasi
3. tidak terjadi tanda infeksi

5. Kriteria

:
1. Involusio berlangsung normal
a. Tanda tanda vital dalam batas normal
TD

: Systole : 100 - 120 mmHg

Diastole : 90 - 100 mmHg

: 70 90 kali /menit

: 20 24 kali /menit

: 36,37 oC

b. Kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras

c. Lochia tidak berbau
2. Tidak terdapat tanda- tanda infeksi
3. Luka perineum kering dan menyatu
Intervensi tanggal 28 januari 2012 Jam 10.00
1. Ucapkan selamat atas kelahiran bayinya
Rasional : Dengan mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya maka ibu senang
karena merasa mendapat perhatian dari petugas
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan oleh bidan pada masa nifas
Rasional : Diharapkan ibu dapat mengetahui dan mengerti tentang hal hal yang
menyangkut masa nifas dan masa bekerjasama dalam hal proses
penyembuhan utamanya dalam hal tindakan

3. Observasi KU dan tanda tanda vital

Rasional : Untuk mengetahui secara dini adanya penyimpanan dari perubahan
fisiologis yang normal dan masa nifas
4. Observasi involusio dan pengeluaran lokhia setiap hari
Rasional : Untuk mengetahui secara dini adanya penyimpangan dari perubahan
fisiologis yang normal dari masa nifas
5. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, sayuran hijau yang
mengandung vitamin C, buah yang berwarna kuning
Rasional : Makanan bergizi tinggi sangat diperlukan sebagai nutrisi jaringan untuk
membantu pembentkan jaringan yang rusak sehingga jaringan baru cepat
sembuh
6. Anjurkan untuk istirahat yang cukup
Rasional : Dengan istirahat dapat membantu memulihkan fisik
7. Kaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, dan karakteristiknya
Rasional : Dengan mengetahui batas nyeri yang dirasakan klien dapat dilakukan
intervensi yang sesuai
8. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu
Rasional : Agar ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
setelah operasi
9. Anjurkan pada ibu teknik relaksasi pernapasan
Rasional : Dengan relaksasi / mengatur napas dapat mengurangi nyeri serta distraksi
yaitu mengalihkan perhatian ibu sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
10. Anjurkan klien melakukan mobilisasi dini secara perlahan - lahan
Rasional : Dengan mobilisasi dini dapat melancarkan sirkulasi darah kejaringan
sehingga mempercepat penyembuhan luka.
12. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
Rasional : Personal hygiene yang terpelihara dapat memberikan rasa nyaman dan
mencegah berkembangbiaknya mikroorganisme yang patogen

13. Anjurkan ibu untuk sesering mungkin mengganti pembalut bila basah dan kotor
Rasional : Pembalut yang basah dan kotor merupakan media yang berkembang
biaknya mikroorganisme
14. Lakukan perawatan luka episotomi dengan teknik aseptik dan antiseptik
Rasional : Untuk mencegah masuknya mikroorganisme penyebab infeksi dan juga
mencegah infeksi nosokomial
15. Observasi tanda tanda infeksi seperti merah, bengkak, nyeri dan panas
Rasional : Untuk mengetahui adanya penyimpangan atau komplikasi sehingga dapat
dilakukan tindakan selanjutnya
16. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotik, analgetik, vitamin sesuai resep dokter
Rasional : Antibiotik untuk membunuh kuman, amalgetik mengatur ambang rasa
sakit, vitamin sebagai nutrisi jaringan supaya saya tahan tubuh tetap
terjaga
17. anjurkan ibu untuk ber KB (keluarga berencana )
Rasional : penjelasan KB secara dini agar ibu mampu mengambil keputusan segera
Pemilihan alat kontrasepsi untuk mengatur jarak kehamilan
18. follow up setelah pulang dari rumah sakit dan memberikan pesan penting
Rasinal : untuk mengetahui kondisi ibu dan memberikan bekal penting untu persiapan
dirumah ketika jauh dari petugas
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 28 Januari 2012 Jam 10.15 wita
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
2. Menjelaskan pada ibu prosedur yang akan dilakukan
- Ibu mengerti dan mau bekerjasama dalam proses penyembuhannya
3. Mengobservasi KU dan TTV
a. Keadaan umum baik
b. Tanda tanda vital :

10

1. TD

: 110 / 70 mmHg

2. N

: 84 kali /menit

3. P

: 24 kali /menit

4. S

: 36,6 oC

4. Mengobservasi involusio dan pengeluaran lochia

a. TFU 2 jari bawah pusat
b. Pengeluaran lochia rubra
c. Kontraksi uterus baik
5. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, sayuran
hijau, yang mengandung vitamin C, buah buahan yang berwarna kuning
- Ibu mengerti betapa pentingnya makanan bergizi dalam proses penyembuhan
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
- Ibu mengerti bahwa dengan istirahat yang cukup merupakan salah satu faktor
pendukung dalam proses penyembuhannya.
7. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, dan karakteristiknya
- Nyeri dirasakan tingkat sedang, durasi tidak menetap (dirasakan pada saat bergerak)
8. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu bahwa nyeri yang dirasakan oleh
karena luka bekas episiotomi
9. Menjelaskan pada ibu teknik relaksasi pernapasan yaitu menarik napas panjang dan
menghembuskan kembali secara perlahan lahan melalui mulut bila timbul rasa nyeri
- Ibu dapat melakukan sendiri
10. Menganjurkan untuk melakukan mobilisasi dini secara perlahan lahan ibu miring
kiri dan miring kanan dan kemudian berjalan jalan sekitar tempat tidur
12. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
- Ibu mengganti gurita, pakaian dalam 2 kali sehari
13. Menganjurkan ibu sesering mungkin mengganti pembalut bila basah / kotor
- Ibu mengganti duk dan celana dalam yang bersih setiap kali basah / kotor
14. Melakukan perawatan secara aseptik dan antiseptik
- Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan mamakai sabun sebelum dan sesudah
melakukan tindakan

11

15. Mengobervasi tanda tanda infeksi seperti panas, merah, bengkak, nyeri
- Tidak ada tanda tanda infeksi
16. penatalaksanaan pemberian obat
Ibu sudah minum obatnya yaitu ;
a cefadrosil 500 grm 3x 1 tablet
b.Zegavit 1 x 1
c. metilergometrin 3x 1
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 28 Januari 2012 Jam 12.00
1. Post partum hari I berlangsung normal yang ditandai :
a. Masa nifas berlangsung normal
b. TFU 2 jari bawah pusat
c. Pengeluaran lochia rubra
2. Nyeri luka perineum belum teratasi
a. Ibu mengatakan masih nyeri pada luka operasi
b. Ibu belum dapat beristirahat dengan tenang
c. Ekspresi wajah masih meringis bila bergerak
3.. Tidak terjadi infeksi pada luka perineum dan jalan lahir ditandai
a. Tanda tanda vital dalam batas normal, suhu tubuh 37 oC
b. Tidak ada tanda tanda infeksi dan lokhia rubra tidak berbau
4. ibu bersedia Ber KB
5. nutrisi terpenuhi dengan makan 1 piring bubur senilai 500 kalori dan protein 2 butir
telur senilai 200 kalori
6. ibu sudah 2 kali ganti duk
7. obat yang sudah diminum :
Cefadroxil 2 tablet
Zegafit 1 tablet
Metilergometrin 2 tablet
5. ibu pulang jam 13.00 wita.

12

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY RDENGAN POST PARTUM HARI I
DI RSU SAWERIGADING KOTA PALOPO
28 JANUARI 2012
No. Register

: 202533

Tanggal MRS

: Tanggal 27 Januari 2012, Jam 17.35

Tanggal Melahirkan : Tanggal 28 Januari 2012, Jam 05.05

Tanggal Pengkajian

: Tanggal 28 Januari 2012, Jam 10.00

Nama

: Ita Asmita

A. Identitas Istri / Suami

Nama

: Ny. R / Tn. A

Umur

: 24 Thn. / 32 Thn.

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SLTP / SMA

Pekerjaan

: IRT / Swasta

Lama Nikah

: 1 Tahun

Alamat

: Takkalala, songka PalopO

DATA SUBJEKTIF
a. Keluhan utama : Nyeri pada perineum
b. Riwayat keluhan utama :
3. Nyeri timbul akibat setelah melahirkan / luka episotomi
4. Sifat keluhan hilang timbul
5. Partus tanggal 28 januari 2012
6. Lokasi utama didaerah perineum
7. Keluhan yang lain menyertai : Klien mengatakan badannya lemah

13

8. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu aktivitas dan klien takut

bergerak karena nyeri pada luka episiotomi
9. Usaha klien untuk mengatasi keluhan adalah klien hanya mengeluh dan berbaring
di tempat tidur
DATA OBJEKTIF
-

PI AO

Post partum hari I tanggal 28 januari 2012 Jam 05.05 wita

Keadaan umum lemah

Ekspresi wajah tampak meringis bila nyeri

Tanda tanda vital

-

TD

: 110 / 70 mmHg

: 84 kali /menit

: 24 kali /menit

: 36,6

Nyeri tekan pada daerah sekitar luka episotomi

TFU 2 jari bawah pusat

Pemenuhan kebutuhan aktivitas diri dibantu oleh bidan dan keluarga

Lochia rubra berbau amis, jumlahnya 20 cc

-- Pemeriksaan lab : HB 10 gr %
ASSESMENT
a. Post partum hari I
b. Nyeri pada luka perineum
c. Potensial terjadi infeksi pada luka perineum
d. Potensial terjadi infeksi pada jalan lahir

14

PLANNING
Tanggal 28 januari 2012
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
-

Ibu merasa senang dan gembira karena mendapat perhatian dari petugas kesehatan

2. Menjelaskan pada ibu prosedur yang akan dilakukan

-

Ibu mengerti dan mau kerjasama dalam proses penyembuhan

3. Mengobservasi keadaan umum dan tanda tanda vital

-

Keadaan umum baik

TTV :
-

TD

: 110 / 70 mmHg

: 84 kali /menit

: 24 kali /menit

: 36,6 oC

4. Mengobservasi involusio dan pengeluaran lochia

-

TFU 2 jari bawah pusat

Pengeluaran lochia rubra

Kontraksi uterus baik

5. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, sayura hijau
yang mengandung vitamin C, buah buahan yang berwarna kuning.
-

Ibu mengerti betapa pentingnya makanan bergizi dalam proses penyembuhan

6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

- Ibu mengerti bahwa dengan istirahat yang cukup merupakan salah satu faktor
pendukung dalam proses penyembuhannya.
7. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, durasi, dan karakteristiknya
- Nyeri dirasakan tingkat sedang, durasi tidak menetap (dirasakan pada saat bergerak)
8. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu bahwa nyeri yang dirasakan oleh
karena luka bekas operasi
9. Menjelaskan pada ibu teknik relaksasi pernapasan yaitu menarik napas panjang dan
menghembuskan kembali secara perlahan lahan melalui mulut bila timbul rasa nyeri
- Ibu dapat melakukan sendiri

15

10. Menganjurkan untuk melakukan mobilisasi dini secara perlahan lahan ibu miring
kiri dan miring kanan
11. Membantu ibu membersihkan tubuhnya dari kotoran (mandi dengan waslap)
- Ibu merasa segar dan nyaman
12. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
- Ibu mengganti gurita, pakaian dalam 2 kali sehari
13. Menganjurkan ibu sesering mungkin mengganti pembalut bila basah / kotor
- Ibu mengganti duk dan celana dalam yang bersih setiap kali basah / kotor
14. Melakukan perawatan secara aseptik dan antiseptik
- Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan mamakai sabun sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
15. Mengobervasi tanda tanda infeksi seperti panas, merah, bengkak, nyeri
- Tidak ada tanda tanda infeksi
16. Jam 10.15

: penatalaksanaan pemberian obat

Cefadroxil 500 gram 3 x 1

Metilergometrin 3 x 1
Zegavit 1 x 1
17. menganjurkan ibu untuk ber KB ( Keluarga Berencana )
Hasil : ibu mau melakukan
18. ibu sudah pulang pukul 13.00 wita

16

17