1.

Prognosis
Baik ibu maupun janin akan menghadapi resiko yang lebih besar pada persentasi
bokong daripada persentasi kepala meski tidak sama derajatnya. Pada sebuah analisis
terhadap 57.819 kehamilan di Belanda Suttle dkk (1985) melaporkan bahwa bahkan
setlah dikoreksi berdasarkan usia kehamilan , defek congenital dan berat lahir, mortalital
perinatal lebih tinggi pada bayi dengan persentasi bokong. Mereka menyimpulkan bahwa
persentasi bokong tidak terjadi secara kebetulan melainkan merupakan konsekuensi
kualtas janin yang jelek. Krebs dkk (1999) melaporkan bahwa cerebral palsy pada janin
dengan persentasi bokong tidak terkait dengan metode pelahiran. Sehingga tampaknya
intervensi medis tidak mungkin mengurangi mortalitas perinatal yang menyertai
persentasi bokong.
Kemungkinan ini telah diduga sebelumnya oleh Hytten (1982) serta oleh Suzuki
dan Yamamuro (1985). Konsep ini diperkuat lagi dengan laporan dari Nelson dan
Ellenberg (1986) yang mengamati bahwa sepertiga anak dengan cerebral palsy yang
dilahirkan dengan persentasi bokong ternyata mengalami malformasi nonserebral
penting.
A. Morbiditas Maternal
Karena frekuensi pelahiran dengan tindakan lebih tinggi termasuk didalamnya sekio
sesarea, terdapat morbiditas maternal yang lebih tinggi dan mortalitas yang sedikit
lebih tinggi pada kehamilan yang dipersulit denan presentasi bokong persisten
( Collea dkk , 1980) Resiko ini juga cenderung meningkat lebih tinggi lagi bila
dilakukan seksio sesarea elektif (Bringham dan Lilford,1987). Biasanya persalinan
tidak berlangsung lama; (Hall dan Kohl,1956) melaporkan median lama persalinan
sebesar 9,2 jam untuk nulipara dan 6,1 jam untuk multipara.
B. Morbiditas dan Mortalitas Maternal
Prognosis bayi pada persentasi bokong jauh lebih buruk daripada presentasi
puncak kepala. Faktor penyebab utama kematian perinatal ini adalah pelahiran
prematur, kelainan kongenital, serta trauma lahir,. Hampir 30 tahun lalu, Brener dkk
(1974) melaporkan angka kematian total pada 1016 pelahiran sungsang sebesar 25
persen dibandingkan dengan 2,6 persen pada pelahiran bukan sungsang. Pada setiap

tahap kehamilan mereka menemukan bahwa kematian antepartum, intrapartum serta

kematian neonatal secara bermakna lebih tinggi pada pada persentasi bokong.
Kelainan kongenital diketahui sebesar 6,3% pada pelahiran bukan sungsang.
Di Rumah Sakit Karyadi Semarang, Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Medan dan
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masingmasing kematian 38,5%,29,4% dan 16,8%. Eastman melaporkan angka-angka
kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting adalah
prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat
hipoksia atau perdarahan didalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat
terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga
panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta
sebelum lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit setelah umbilikus
dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas
sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mukus yang terhisap
dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya afiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang
menumbung , hal ini sering dijumpai pada persentasi bokong kaki sempurna atau
bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada persentasi bokong
(Sarwono,2007)
Perlukaan pada kepala janin terjadi karena kepala harus melewati panggul dalam
waktu yang lebih singkat daripada persalinan persentasi kepala, sehingga tidak ada
waktu bagi kepala untuk menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul.
Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah
menimbulkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak (Sarwono,2007).
Pada sebuah penelitian serupa, Tank dkk (1971) mengkaji hasil akhir pelahiran
pervaginam yang traumatik. Saat autopsi, organ tubuh yang paling sering mengalami
perlukaan berdasarkan urutan frekuensinya adalah otak, medulla spinalis,hati,
kelenjar adrenal dan limpa. Pada penelitian retrospektif pada kasus-kasus kalsifikasi
adrenal yang idiopatik sangat sering ditemukan riwayat pelahiran sungsang.

2. Diagnosis
Hubungan yang bervariasi antara ekstremitas bawah dan bokong bayi dengan
persentasi bokong membentuk katagori presentasi bokong murni, sempurna dan tidak
sempurna. Pada presentasi bokong murni, tampak ekstremitas bawah mengalami fleksi
pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki terletak berdekatan
dengan kepala. Persentasi bokong sempurna dibedakan dari persentasi murni satu atau
kedua lutut dalam keadaan fleksi. Pada persentasi bokong tak sempurna, satu atau kedua
sendi panggul tidak berada dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutu
terletak di bawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan
lahir. Persentasi bokong murni paling banyak dijumpai ketika diagnosis ditegakan
melalui pemeriksaan radiologis pada saat menjelang aterm (Alan H,2006).

Gambar 1 Klasifikasi Persentasi bokong (Joan P, Alison B, Brian A)

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit untuk ditegakan. Pada
pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat,
yakni kepala dan kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba
teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau
sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan
pemeriksaan luar belum tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus
mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakan berdasarkan
pemeriksaan dalam ( Alan H,2006).

Pada pemeriksaan dalam persentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadika,

sacrum maupun anus biasanya teraba dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia
eksterna dapat dikenali. Terutama pada partus lama, bokong dapat sangat membengkak
sehingga menyebabkan kesulitan untuk membedakan muka dengan bokong; anus bisa
dikira mulut dan tuberositas iskhiadika dapat disangka tulang pipi, namun dengan
pemeriksaan yang cermat, kesalahan tersebut dapat dihindari karena jari tangan
pemeriksa akan menghadapi tahanan otot pada anus, selanjutnya pada saat jari
dikeluarkan maka akan berlumuran mekoneum (Alan H,2006).
Pada persentasi bokong sempurna, kaki dapat diraba sebelah bokong, sedangkan
pada persentasi kaki letak salah satu atau kedua kaki lebih rendah daripada bokong
(Gambar 1). Pada persentasi kaki, kanan atau kiri dapat ditentukan berdasarkan
hubungannya dengan ibu jari kaki. Ketika bokong turun lebih jauh ke dalam rongga
panggul,

genitalia

dapat

diraba.

Apabila

masih

ada

keragu-raguan,

harus

dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M.R.I ( Magnetic

Resonance Imaging) (Alan H,2006).

Gambar 2 Presentasi bokong kaki ganda pada persalinan

dengan selaput ketuban utuh (Cuningham F Garry,dkk).

USG idelanya digunakan untuk memastikan perkiraan klinis persentasi bokong

dan bila mungkin untuk mengidentifikasi adanya anomali janin. Bruck dan Shere (1997)

mengguankan USG intrapartum untuk mendeteksi leiomioma besar pada segmen bawah
uterus. Apabila persalinan direncanakan dengan seksio sesarea pemeriksaan sinar x tidak
diindikasikan. Namun apabila dipertimbangkan untuk pelahiran pervaginam tipe
persentasi bokong merupakan hal yang sangat penting diperhatikan. Paparan radiasi
dapat sangat dikurangi dengan menggunakan pelvimetri CT Scan (Kopelman dkk, 1986)
Teknik pencitraan ini dapat digunakan untuk memberikan informasi tentang tipe
persentasi bokong, ada tidaknya fleksi kepala bayi dan pengukuran panggul secara
akurat.

BAB III
PEMBAHASAN
Pada persentasi bokong baik ibu maupun janinnya menghadapi resiko yang lebih
besar daripada presentasi kepala (Kunzel, 1994). Pemeriksaan cepat harus dilakukan
untuk menentukan keadaan selaput ketuaban.
1. Penangan dalam kehamilan
Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang
dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak
sungsang terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar
menjadi persentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34
dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu
dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan
setelah minggu ke 38 versi luar sulit untuk berhasil dilakukan karena janin sudah
besar dan jumlah air ketuban relative telah berkurang.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan
denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong
harus dikeluarkan lebih dulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan
meletakan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk
mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak bisa dikeluarkan versi luar tidak ada
gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan,
sedangkan tangan yang lain mendorong kepala kebawah sedemikian rupa, sehingga
fleksi tubuh bertambah. Selanjutnya kedua tangan bekerja sama untuk melakukan
putaran janin menjadi persentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi luar
berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada dalam
keadaan persentasi kepala, kepala didorong masuk kedalam rongga panggul. Versi luar
hendaknya dilakukan dengan kekuatan ringan tanpa paksaan. Versi luar tidak ada
gunanya bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar ialah ; 1) panggul sempit, 2) Perdarahan
antepartum,3)hipertensi, 4) hamil kembar, 5) plasenta previa (Sarwono,2007).
Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun
berhasil menjadi persentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan section sesarea. Versi

luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah
perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat
menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang
lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah janin
yang terletak dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan
saling melilit (Cuningham F Garry,2005).
Zhang dkk (1993) meninjau 25 laporan terpilih mengenai versi sefalik ekternal
yang diterbitkan antara tahun 1980 dan 1991. Beberapa poin yang dihasilkan patut
dipertimbangkan yaitu ;
1. Versi sefalik eksternal berhasil pada 65 % pasien
2. Jika versi sefalik berhasil, hampir semua janin tetap pada persentasi kepala dan
sebaliknya

Gambar 3 Versi Sefalik luar (Cuningham F Garry,dkk).

Faktor yang paling konsisten dihubungkan dengan keberhasilan versi

sefalik luar adalah paritas ( Zhang,dkk, 1993). Hellstrom dkk. (1990) hanya
berhasil mengidentifikasi 3 diantara 16 variabel yang dihubungkan dengan versi
luar yang berhasil. Faktor yang paling terpenting adalah paritas kemudian
persentasi janin lalu banyaknya cairan amnion. Usia gestasi juga penting ;
semakin dini versi luar dilakukan, semakin bersar peluang kesuksesannya.
Sebaliknya semakin jauh dari aterm dilakukannya versi eksternal, semakin tinggi
angka pembalikan spontannya (Westgren dkk, 1985).
2. Penanganan Persalinan
Dalam menolong persalinan dengan letak presentasi bokong atau lebih dikenal
dengan sebutan sungsang diperlukan banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan
dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Selama terjadi kemajuan pada
persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang mengancam kehidupan dari janin,
maka penolong tidak perlu melakukan tindakan untuk mempercepat kelahiran dari
janin. Pertama hendaknya di lakukan pemeriksaan untuk melihat adanya kelainan atau
tidak sehingga dapat dilakukan seksio sesarea seperti pinggul sempit, plasenta previa,
atau adanya tumor dalam rongga panggul. Apabila tidak ditemukan kelainan tersebut
maka dapat dilakukan dengan pervaginam dengan memperhatikan kemajuan
persalinan dengan seksama terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan dari
bokong (Sarwono,2007).
Infus intra vena mulai diberikan segera setelah wanita bersangkutan tiba di
kamar bersalin. Kemungkinan dilakukan induksi anestesi darurat, atau terjadinya
perdarahan akibat laserasi atau atonia uteri adalah dua diantara banyak alasan
dibutuhkannya akses intravena segera yang dapat digunakan untuk memasukkan obat
atau cairan, termasuk darah. Beberapa hal perlu diperhatikan sebelum dilakukan
persalinan pervagianam pada persentasi bokong diantaranya (Cuningham F
Garry,2005 ; Sarwono,2007) ;
A. Kala Persalinan

Penilaian terhadap dilatasi dan pendataran serviks serta station bagian

terbawah janin sangat diperlukan untuk merencakanan rute perlahiran. Jika proses
persalinan sudah berlangsung terlampau jauh, mungkin tidak cukup waktu lagi
untuk melakukan pelvimetri. Hal ini saja seyogyanya tidak langsung mendorong
pengambilan keputusan untuk melakukan seksio sesarea. Biswa dan Johnstone
(1993) menemukan bahwa pada 267 presentasi bokong aterm, hanya sedikit
seksio sesare yang tidak memberi hasil akhir yang buruk bagi neonatus ketika
pelvimetri radiologik tidak digunakan untuk memilih metode pelahiran.
Progresivitas persalinan yang memuaskan menjadi indikator terbaik terhadap
adekuasi kapasitas panggul.
B. Kondisi Janin
Ada tidaknya kelainan janin yang nyata, seperti hidrosefalus atau
anensefali, dapat dipastikan secara cepat dengan pemeriksaan USG atau sinar x.
upaya tersebut akan membantu memastikan bahwa tindakan seksio sesarea tidak
perlu dilakukan dalam kondisi darurat bila bayinya mengalami anomali tanpa
kemungkinan dapat bertahan hidup. Jika direncanakan suatu pelahiran
pervaginam, kepala janin tidak boleh berada dalam keadaan ekstensi. Terdapat
kemungkinan untuk memastikan fleksi kepala dan menyingkirkan kemungkinan
ekstensi melalui pemeriksaan USG. Yang paling sering, radiografi digital
menggunakan computed tomography pelvimetry menjadi pemeriksaan yang
memadai untuk mendokumentasikan fleksi atau tidak adanya ekstensi kepala
janin. Bila tidak mungkin, foto polos abdomen sudah cukup untuk melihat
keadaan tersebut.
C. Pemantauan Janin
Frekuensi denyut jantung janin direkam setidaknya tiap 15 menit sekali.
Sebagian besar pihak yang berwenang dalam hal ini lebih memilih melakukan
pemantauan frekuensi denyut jantung janin dan kontraksi uterus secara elektronik

dan kontinu. Bila selaput ketuban pecah, risiko prolaps tali pusat meningkat
secara nyata. Sehingga, pemeriksaan dalam (vaginal touche) harus segera
dilakukan setelah ketuban pecah untuk memeriksa kemungkinan prolaps tali
pusat. Pemeriksaan frekuensi denyut jantung janin untuk 5 hingga 10 menit
pertama setelah ketuban pecah harus dilakukan dengan seksama, untuk
memastikan tidak ada prolaps tali pusat yang terselubung.
D. Rute Pelahiran
Pilihan pelahiran perabdominan atau pervaginam didasarkan pada jenis
presentasi bokong, fleksi kepala janin, berat janin, kualitas kontraksi uterus dan
ukuran panggul ibu. Calon ibu harus diberi tahu mengenai semua fakta dan
ketidak pastian yang berhubungan dengan kehamilannya sebelum dilakukan
pelahiran sungsang. Dokter ahli kebidanan sebaiknya mempertimbangkan dan
biasanya bertindak sesuai, pilihan calon orangtua yang telah diberi tahu tersebut.
Pada proses persalinan persentasi bokong ada beberapa tahapan yang harus dilalui
berdasarkan jenis persentasi bokong janin diantaranya (Cuningham F Garry,2005 ;
Sarwono,2007) ;
A. Proses Pelahiran Bokong dan Badan
Idealnya, presentasi bokong murni dibiarkan lahir tanpa bantuan
setidaknya hingga batas umbilikus. Episiotomi harus dilakuakan, kecuali
perineum telah amat teregang. Episiotomi merupakan penatalaksanaan tambahan
yang penting pada pelahiran sungsang dari jenis apapun. Ketika bokong semakin
meregangkan perineum, pangkal paha belakang akan lahir, biasanya dari posisi
pukul 6 dan seringkali disertai tekanan yang cukup besar untuk menyebabkan
pelepasan mekonium pada saaat ini (Gambar 4) . Pangkal paha depan kemudian
lahir diikuti dengan putaran paksi luar ke posisi sakrum anterior (Gambar 5).

Gambar 4 Persentasi bokong murni tampak perineum meregang (Cuningham F Garry,dkk).

Sang ibu harus dibujuk untuk terus mengejan, karena tali pusat sekarang
terdorong ke dalam jalan lahir dan tertekan sehingga menyebabkan bradikardi
janin. Penurunan janin lebih lanjut memungkinkan tungkai lahir dengan mudah
dengan memuntir paha janin sebelah medial dengan jari yang sejajar dengan
femur dan memberikan tekanan ke lateral sehingga menyapu tingkai dari garis
tengah.

Gambar 5 Pangkal paha depan kiri telah lahir

dan telah terjadi putaran paksi luar (Cuningham F Garry,dkk).

Setelah tungkai lahir, bagian tulang panggul janin dipegang dengan dua
tangan menggunakan kain handuk yang dibasahi oleh air hangat. Jari-jari
penolong harus diletakkan di krista iliaka anterior superior dan ibu jari pada
sakrum, sehingga memperkecil kemungkinan cedera jaringan lunak perut janin
(Gambar 6 ). Gaya dorong ibu digunakan bersamaan dengan traksi ringan
memutar ke arah bawah yang dilakukan secara kontinu oleh penolong sehingga
janin dapat dilahirkan. Traksi ringan kebawah dilakukan bersama rotasi panggul
janin sebesar 180 derajat secara simultan baik dari posisi sakrum kiri ke kanan
atau dari kanan ke kiri (Gambar 7 dan 8).

Gambar 6 Pelahiran badan. Traksi rotasi ringan ke bawah

dilakukan sampai scapula jelas terlihat (Cuningham F Garry,dkk).

Perasat rotasi dan traksi ke bawah baru saja di gambarkan akan

mengurangi kejadian lengan menjungkit persisten. Lengan menjungkit meungkin
akan tersangkut pada pintu atas panggul dan di belakang simfisis pubis, sehingga
menghalangi penurunan lebih lanjut. Lengan menjungkit dapat terjadi pada
pelahiran sungsang pervaginam aterm, preterm dan kembar anak dua. Kejadian
ini dihubungkan dengan peningkatan cedera dan morbiditas janin-neonatus, dan
diperlukan perasat untuk mencegah penyulit ini. Perasat-perasat ini seringkali

mudah dilakukan oleh penolong pada ketinggian sejajar panggul ibu dan dengan
satu kaki di lantai. Saat skapula terlihat jelas, pelahiran diselesaikan seperti yang
akan dijelaskan untuk presentasi bokong sempurna dan tidak sempurna.
Kadang-kadang, diperlukan ekstraksi pada presentasi bokong murni dan
hal ini dapat dilakukan dengan traksi sedang oleh satu jari yang diletakkan pada
tiap lipat paha dan diperlancar dengan episiotomy yang cukup lebar (Gambar 7).
Jika traksi sedang tidak berhasil melahirkan bayi dengan presentasi bokong,
pelahiran pervaginam hanya dapat dilakukan melalui dekomposisi presentasi
bokong. Tindakan ini mencakup manipulasi intauterin untuk mengubah presentasi
bokong murni menjadi presentasi kaki. Prsedur ini lebih mudah dikerjakan jika
ketuban sudah pecah lama. Pada kasus demikian, uterus mungkin relaksasi
farmakologis dengan anestesi umum, magnesium sulfat intravena, atau
nitrogliserin dosis rendah (50 sampai 100 g) atau -mimetik seperti terbutalin
(250g).

Gambar 7 Ekstraksi Bokong Murni menggunakan

jari tangan pada lipat paha (Cuningham F Garry,dkk).

Dekomposisi bokong dilakukan dengan perasat yang dianamai sesuai

penemunya, Pinard (1889). Perasat Pinard akan membantu menurunkan kaki
janin sehingg berada dalam jangkauan penolong (Gambar 8) . Dua jari tangan
penolong menyusuri salah satu ekstrimitas bawah hingga mencapai sendi lutut

lalu mendorong bagian tersebut ke lateral. Biasanya tindakan ini akan diikuti oleh
fleksi spontan, dan kaki bayi akan terasa menyentuh punggung tangan. Dengan
demikian, kaki bayi ini dapat dipegang dan diturunkan.

Gambar 8 Perasat Pinard (Cuningham F Garry,dkk).

Saat dilakukan ekstraksi total pada presentasi bokong lengkap atau tidak
lengkap, tangan penolong msuk lewat vagina untuk memegang kedu kaki bayi.
Kedua pergelangan kaki dipegang dengan jari telunjuk berada diantaranya dan,
dengan melakukan traksi ringan, kaki bayi akan melewati vulva. Jika kedua kaki
bayi sukar dipegang, mula-mula satu kaki ditarik ke dalam vagina tapi jangan
sampai melewati introitus, dan kemudian kaki yang satunya dapat dikeluarkan
dengan cara yang sama. Kini kedua belah kaki bayi sudah dipegang dan dapat
ditarik secara bersamaan lewati vulva (Gambar 9)

Gambar 9 Ektraksi bokong. Traksi pada kaki dan pergelangan kaki (Cuningham F
Garry,dkk).

Setelah kedua tungkai bayi mulai tampak pada mulut vulva, traksi ringan
ke arah bawah tetap dianjurkan. Setelah tungkai muncul, secara berurutan bagian
tubuh yang lebih tinggi dipegang, pertama betis kemudian paha ( Gambar 10 ).

Gambar 10 Ektraksi bokong.Traksi paha (Cuningham F Garry,dkk).

Setelah bokong tampak di vulva, panggung bayi biasanya akan berputar

ke anterior. Ibu jari penolong diletakkan di atas sacrum bayi dan jari-jari tangan
pada bagian pangkal paha, kemudian pelahiran sungsang dengan bantuan dapat
dilakukan seperti setelah dijelaskan sebelumnya (Gambar 6). Dengan terlihatnya
scapula, punggung bayi cenderung mengadakan rotasi spontan ke arah sisi ibu
yang merupakan arahnya semula (Gambar 10).
Aturan utama penentu keberhasilan ekstraksi presentasi bokong adalah
melakukan traksi dan rotasi ke bawah secara ringan dan kontinu sampai separuh
bagian bawah scapula dilahirkan dari mulut vulva, tanpa mencoba untuk
melahirkan bahu dan lengan sebelum salah satu aksila terlihat. Kegagalan
mematuhi aturan ini sering membuat prosedur yang seharusnya bisa dilakukan
dengan mudah menjadi sulit. Terlihatnya salah satu aksila bayi menunjukkan saat
yang tepat untuk melahirkan bahu. Tidak ada bedanya bahu mana yang lebih

dulu dan terdapat dua metode pelahiran bahu sebagaimana akan diuraikan di
bawah.
Pada metode pertama, dengan terlihatnya kedua belah scapula, trunkus
diputar sedemikian rupa sehingga bahu dan lengan depan tampak pada vulva dan
dapat dengan mudah dibebaskan serta dilahirkan lebih dulu (Gambar 11).

Gambar 11 Ekstraksi bokong.Skapula tampak dan

badan janin diputar (Cuningham F Garry,dkk).

Penolong tampak sedang memutar trunkus janin berlawaan arah jarum

jam untuk melahirkan bahu dan lengan kanan badan janin kemudian diputar ke
arah yang berlawanan, untuk melahirkan bahu dan lengan yang lain
Pada metode kedua, jika rotasi trunkus tidak berhasil, bahu belakang harus
dilahirkan lebih dulu. Kaki, janin dipegang dengan satu tangan dan ditarik ke atas
melewati lipat paha dalam ibu tempat permukaan ventral bayi menghadap.
Dengan cara ini, pengungkitan dilakukan terhadap bahu belakang, yang meluncur
keluar melewati tepi perineum, dan biasanya akan diikuti oleh kelahiran lengan
serta tangan (Gambar 12 ). Kemudian, dengan menekan tubuh janin, bahu depan
muncul di bawah arkus pubis, dan lengan serta tangan biasanya mengikuti secara
spontan (Gambar 13). Sesudah itu, punggung bayi cenderung mengadakan rotasi

spontan kearah simfisis pubis ibu. Jika rotasi gagal, rotasi tersebut dapat tercapai
dengan melakukan gerakan rotasi manual pada badan bayi. Pelahiran kepala
kemudia dapat diselesaikan.

Gambar 12 Ektraksi bokong. Traksi ke atas untuk melahirkan bahu belakang,

dilakukan oleh pembebasan lengan belakang (inset) (Cuningham F Garry,dkk).

Gambar 13 Ektraksi bokong.Pelahiran bahu depan dengan traksi ke bawah (Cuningham F

Garry,dkk).

B. Proses Pelahiran Kepala

Proses pelahiran kepala dapat dilakukan dengan teknik perasat mauriceau.
Tahapan perasat mauriceau adalah sebagai berikut. Jari telunjuk dan jari tengah
salah satu tangan penolong diletakkan pada maksila janin untuk memfleksikan
kepala, sementara badan janin disandarkan pada telapak tangan dan lengan bawah
penolong. Lengan bawah penolong ditunggangi oleh tungkai janin. Penolong
kemudian mengait leher bayi dengan dua jari tangan yang lain, dan dengan
memegang kedua bahu, dilakukan traksi ke bawah sampai suboksipitalis terlihat

dibawah simfisis. Penekanan supra pubik ringan oleh asisten akan membantu
kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Badan janin kemudian diangkat kearah
abdomen ibu, dan secara berturut-turut mulut, hidung, dahi, serta akhirnya
oksiput akan tampak di perineum. Perlu ditekankan bahwa pada perasat ini
penolong menggunakan kedua tangannya secara bersamaan dalam posisi tandem
untuk menghasilkan traksi ringan kontinu ke arah bawah secara bilateral pada
leher dan maksila janin. Pada saat yang sama, tekanan suprapubik yang diberikan
dengan tepat oleh asisten akan membantu pelahiran kepala (Gambar 14)

Gambar 14 Perasat Mauriceau (Cuningham F Garry,dkk).

Sangat jarang terjadi, punggung gagal berputar ke depan. Bila hal ini
terjadi, rotasi punggung ke depan dapat dilakukan dengan melakukan tarikan kuat
pada tungkai janin atau bagian tulang panggulnya. Jika punggung masih tetap
menghadap kebelakang, ekstraksi dapat dilakukan dengan perasat Mauriceau dan
melahirkan janin dengan punggung menghadap kebawah. Jika hal ini tidak
mungkin dilakukan janin masih dapat dilahirkan dengan perasat Prague
termodifikasi. Perasat ini direkomendasikan oleh Kiwisch (1846). Perasat
termodifikasi yang dipraktikan sekarang dilakukan dengan dua jari untuk

memegang bahu janin dari bawah sementara tangan yang lain menarik kaki e atas
ke arah abdomen ibu.

Gambar 15 Perasat Prague termodifikasi (Cuningham F Garry,dkk).

Forseps piper atau forsep Laufe divergen dapat digunakan secara lektif
atau bila firasat Mauricau tidak bisa dikerjakan dengan mudah. Kedua daun
forceps tidak boleh dipasang pada after comong head sebelum bagian kepala ini
masuk ke dalam panggul dengan traksi ringan disertai penekanan suprapubik dan
telah cakap. Menyangga badan janin dengan handuk juga dapat mencegah lengan
menghalangi jalan lahir.
Pada saat sekarang ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat
penting dalam menghadapi persalinan letak sungsang. Bila dicurigai adanya
kesempitan panggul ringan sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh
dilakukan partus percobaan seperti pada presentasi kepala. Dalam keadaan ini
mungkin panggul dapat dilalui oleh bokong dan bahu akan tetapi ada
kemungkinan timbul kesulitan pada saat melahirkan kepala. Karena itu letak
sungsang pada janin yang besar dan disproporsi sefalopelvik meskipun ringan
merupakan indikasi mutlak melakukan seksio sesarea. Selain itu juga harus
dipertimbangkan kepada dengan wanita primitua, pada wanita riwayat infertilitas
dan pada riwayat obstetrik kurang baik. Karena persalinan pervaginam letak

sungsang dengan bayi premature kurang baik maka di anjurkan untuk melakukan
seksio sesarea (Sarwono,2007)
Sebagai kesimpulan dapat dikatakan bahwa pada letak sungsang tanpa
disproporsi sevalopelvik dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi
dengan seksama kemajuan persalinan, sampai umbilikus dilahirkan. Sesudah itu
persalinan tidak boleh terlalu lama dan apabila ada hambatan bahu dan kepala
harus dilahirkan dalam waktu singkat dengan manual aid. Ekstraksi pada kaki
atau bokong hanya dilakukan apabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya
bagi ibu atau janin, atau apabila kala II berlangsung lama. Pada saat ini seksio
sesarea memegang peranan yang sangat penting dalam penanganan letak
sungsang (Sarwono,2007)

Gambar 16 A.Daun forceps pipper sebelah kiri B.Daun sebelah kanan

dipasang C.Pelahiran dengan Porseps (Cuningham F Garry,dkk).

C. Analgesik dan anesthesia untuk persalinan dan pelahiran sungsang

Analgesia epidural continue pernah dianjurkan oleh beberapa pakar..
sebagai tindakan ideal bagi wanita in partu dengan kondisi janin presntasi bokong
(Kunzel, 1994;Mokriski, 1994). Analgesia untuk episitomi dan manipulasi
intravaginal yang diperlukan untuk ekstraksi bokong dapat dicapai dengan
melakukan blok pudendal dan infiltrasi local pada perineum. Nitrogen oksida
plus inhalasi oksigen dapat meredakan nyeri lebih lanjut. Bila diperlukan
anaestesi umum dapat dilakukan induksi secara cepat dengan tiopental ditambah
pelumpuh otot dan diberi nitrogen oksida untuk rumatannya.

BAB III
KESIMPULAN
1. Presentasi bokong (breech presentation) terjadi ketika bokong janin lebih dulu memasuki
rongga panggul
2. Prevalensi persentasi bokong berkisar antara 2-3 % dari seluruh kelahiran. Prevalensi sanagat
tergantung pada usia persalinan, sekitar 20% pada minggu ke-28 dan 16 % pada minggu ke32 dan 3-4 % pada cukup bulan sekitar 3-4%. Permasalahan utamanya ialah tidak
terdiagnosisnya lebih awal persentasi bokong ini
3. Persalinan Persentasi bokong dapat menyebabkan afiksia pada janin dan perdarahan di dalam
tengkorak janin
4. Diagnosis Presentasi bokong bisa dilakukan dengan cara pemeriksaan luar, pemeriksaan
dalam dan pencitraan
5. Penanganan persentasi bokong pada awal kehamilan adalah Versi luar
6. Perasat yang bisa dilakukan pada persalinan pada persantasi bokong adalah Mauriceau,
Prague termodifikasi
7. Forseps piper atau forsep Laufe divergen dapat digunakan apabila perasat Maurieau tidak
dapat diguanakan
8. Pada saat ini seksio sesarea memegang peranan yang sangat penting dalam penanganan letak
sungsang

Daftar Pustaka

Alan H,De Cherney,Lauren Nathan, T Murphy Goodwin.2006.Current Obstetric and

Gynecologic Diagnosis and treatment.McGraw-Hill Medical.USA.45
Brenner WE, Bruce RD, Hendricks CH : The characteristics and peils of breech presentation.
Am J Obstet Gynecol 118:700, 1974
Bruck LR, Sherer DM : Intrapatum sonography of the lower uterine segment in patients with
breech-presenting fetuses. Am J Perinatol 14:315, 1997
Collea JV, Rabin SC, Weghorst GR, Quilligan EJ : The randomize management of term frank
breech presentation: Vaginal delivery vs cesarean section. Am J. Obstet Gynecol
131:186, 1978
Cuningham

Garry

dkk.2005.Obsteri

Williams.Presentasi

Bokong

dan

Pelahiran

Sungsang.EGC.Jakarta559-85
Fianu S, Vaclavinka V: The site of placental attachment as a factor in the aetiology of breech
presentation. Acta obstet Gynecol Scand 57:371, 1978
Hall JE, Kohl SG: Breech presentation: A study of 146 cases. Am J Obstet Gynecol 72:977,
1956
Hart David McKay, Jane Norman.2000.Gynecolog Illustrated.Breech Presentation. Churchill
Livingstone.USA.40-6
Kopelman JN. Duff P, Karl RT, Schipul AH, Read JA: Computed tomographic pelvimetry in the
evaluation of breech presentation. Obstet Gynecol 68:455, 1986
Krebs L, Topp M, Langhoff Roos J : The realtion of brechh presentation a term to cerebral
palsy . Br J Obstet Gynecol 106:943,1999
Kunzel W:Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal Health on guidelines for the
management of brecch delivery. Int J Gynecol Obstet 44:297,1994

Mokriski B: Abnormal presentation and multiple gestation . In Chestnut, DH (ed):Obsetric

Anesthetia.St.Louis, Mosby 1994 p669
Pinard A : On version by external maneuvers. In: Traite de Palper Abdominal .Paris.1889
Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kebidanan. 2007. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. 616-622.
Scheer K, Nubar J:Variation of fetal presentation with gestational age. Am J Obstet Gynecol
125:269,1979
Suzuki S, Yamamuro T : Fetal Movement and fetal presentation.Early Hum Dev 11:255, 1985
Tank ES, Davis R Holt JF , Moerley GW : Mechanism of trauma during breech delivery.Obstet
Gynecol 38:761,1971
Zhang J, Bowes WA, Fortney JA:Efficacy of external chepalic version, including safety, cost
benefits analysis, and impact on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 82:306,1993.