Ecocardiografia in practica curenta

ASPECTE ECOCARDIOGRAFICE
IN CARDIOPATIA ISCHEMICA
Dr. Balasanian Mircea
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr.
George I. M. Georgescu Iasi
UMF Gr. T. Popa Iasi

ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI
DIAGNOSTICUL SI EVALUAREA ISCHEMIEI MIOCARDICE:
Pacienti cu durere toracica:

-suspiciune de ischemie miocardica si ecg nediagnostica

-instabilitate hemodinamica
-excluderea altor cauze: SAo/CMH/pericardita/disectie de
aorta/TEP
EVALUAREA SCA:

Diagnostic ischemie acuta (metoda complementara)

Evaluarea dimensiunii IMA
Evaluare functie sistolica globala si regionala si diastolica
Evaluarea complicatiilor IMA (eventual ETE)
Stratificare risc

EVALUAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE CRONICE

Diagnostic, severitate, viabilitate (ecocardiografie de stres)

OBSERVATII
Contractia miocardica si functia diastolica devin anormale imediat
dupa debutul ischemiei anomalii de kinetica detectate chiar inainte
de durere, modificari ecg si enzimatice
Ischemia fenomen dinamic necesare evaluari seriate
Faza acuta/de repaus
Tranzitorii/persistente
Reperfuzia (ameliorare chiar la 24-48 de ore, care continua ulterior)
Persistenta anomaliilor de kinetica nu semnifica totdeauna
reperfuzie ineficienta
SIDERARE MIOCARDICA:
-disfunctie sistolica temporara asociata cu coronare
permeabile-revenire in zile/sapt
MIOCARD HIBERNANT:
-disfunctie sistolica temporara asociata cu leziune coronararevenire in sapt/luni postrevascularizare

ANOMALIILE DE KINETICA REGIONALA

Reprezinta sine qua non a ischemiei miocardice
Se refera la:
miscarea inauntru sistolica (spre cavitate) si
ingrosarea sistolica endocardica
Deplasarea interna sistolica nu este suficienta:
-deplasarea interna a oricarui segment este influentata
de muschiul adiacent:
un segment ischemic tractioneaza segmentele
adiacente (par hipokinetice) supraestimare
un segment hiperkinetic/normal tractioneaza
segmentele adiacente ischemice (par
normale) subestimare

MODUL M ESTE DGN, PERMITE INREGISTRARE

TEMPORALA, DAR ESTE LIPSIT DE ORIENTARE
SPATIALA

TULBURARI DE KINETICA
Scor Definire

Miscare
sistolica

Ingrosare
endocard

N/HIPERDINAMIC ? N (>40%)

HIPOKINETIC

(< 30%)

AKINETIC

ABS

ABS (< 10
%)/SUBTIERE
Hiperreflectogen

DISKINETIC

INAFARA

SUBTIERE
hiperreflectogen

ANEVRISMAL DEFORMARE
INAFARA
PERSISTENTA SI
DIASTOLIC

ABS-SUBTIRE

SEGMENTE MIOCARDICE SI SCOR

ISHEMIC

Evaluare regionala si globala

Evaluare severitate
Evaluare extensie
Evaluare prognostica
Sistem de gradare a tulburarii de kinetica
Sistem de segmentare miocardica
Corelatie aproximativa cu coronara implicata

16 SAU 17 ?

16

17

16 sau 17 ?
16 segmente

17 segmente

Util studiilor de kinetica -studii de perfuzie

parietala
miocardica
-comparare intre
metode imagistice
AMBELE PRACTICE CLINIC
17-mai apropiat de studiile autopsice

SEGMENTARE
Impartirea planului LAX al VS in treimi egale
pe SAX:
Bazal (B) - intre inelul mitral si varful pilierilor in
telediastola
Medioventricular (M) - toata lungimea pilierilor
Apical (A) - dincolo de insertia pilierilor

Atasarea VD de VS separa SIV de peretii

anterior si inferior B si M
SIV impartit la sa in antero- si inferoseptal

SEGMENTARE B SI M

Fiecare sectiune sax impartita in 6 sectoare a

60 cu numerotare antiorara:

1.
2.
3.

7.
8.
9.

Bazal:
Bazal anterior
Bazal anteroseptal
Bazal inferoseptal
Medioventricular:
Mediu anterior
Mediu anteroseptal
Mediu inferoseptal

4. Bazal inferior
5. Bazal inferolateral
6. Bazal anterolateral
10.
11.
12.

Mediu inferior
Mediu inferolateral
Mediu anterolateral

SEGMENTARE APICALA

Incidentele apicale
4 segmente egale:
13. Apical anterior
14. Apical septal
15. Apical inferior
16. Apical lateral
Segment 17 apical cap-miocardul dincolo de cavitatea
VS
-vizibilitate imbunatatita -armonice
-ag. de contrast iv
-transductor cu frecventa
mare apical (apex)
Concordanta cu teritoriile coronariene de 75-80%

SEGMENTELE MIOCARDICE-bulls-eye

SCORUL SI INDEXUL ISCHEMIC

SCOR ISCHEMIC:
scorurilor segmentelor examinate
INDEX ISCHEMIC:
scorurilor segm examinate/nr segm examinate
VALOARE:
-index al functiei sistolice globale VS (estimare
semicantitativa)
-normal= 1
-cresterea (> 1,4) sa denota disfunctie globala severa, cu
agravarea prognosticului
-> 1,7 - > 20% din VS
-> 2-corespunde cu FEVS 30-35%

KINETICA NORMALA P-SAX PILIERI

KINETICA NORMALA P-SAX PILIERI

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

DGN:
Anomaliile de kinetica apar la ~ 30 min dupa ocluzia coronara, precedand
durerea, modificarile ecg si enzimatice
Tranzitorii sau persistente
Utila ecografia cu agenti iv de contrast

PGN:
Index ischemic >1,5 sau > 4 segmente afectate predictie inalta de IM
extins (in acelasi teritoriu) sau de BCI multivasculara (segmente la
distanta)
Disfunctia moderata/severa VS mortalitate crescuta
Aceste categorii identifica cazurile ce beneficiaza de tratament urgent si
agresiv
Persistenta anomaliilor semnificative de kinetica dupa
revascularizare morbiditate si mortalitate crescute
HIPERKINEZIE COMPENSATORIE:
-in zonele neinfarctate, in primele zile
-prin mecanism sipatico-adrenergic
-lipsa sa poate indica BCI semnificativa in zonele adiacente

ISCHEMIE/IMA ANTEROSEPTAL SAX MV

ISCHEMIE/IMA ANTEROSEPTAL SAX BAZAL

ISCHEMIE/IMA ANTERIOR AP2CH

ISCHEMIE/IMA ANTEROSEPTAL P-LAX

IMA ANTEROSEPTAL P-LAX

IMA ANTEROSEPTAL P-LAX POSTRATAMENT

ISCHEMIE/IMA INFERIOR SAX MV

ISCHEMIE/IMA INFERIOR AP2CH

ISCHEMIE/IMA BAZAL INFEROSEPTAL

COMPLICATIILE STEMI
ANGINA POSTINFARCT:
-anomalii de kinetica tranzitorii sau persistente in zona
de infarct sau la distanta
EXTENSIE INFARCT:
-agravarea sau noi anomalii de kinetica in segmentele
vecine-aceeasi artera
EXPANSIUNE:
-cresterea zonei anormale ca urmare a tensionarii acute
si subtierii zonei de infarct; progresiva in primele 7 zile
-evolutie catre anevrism, tromb mural, ruptura
cardiaca, remodelare VS (sferic) si IC
DISFUNCTIE SISTOLICA SI DIASTOLICA VS

EXPANSIUNE

COMPLICATIILE STEMI
ANEVRISM VS:
-definitie: deformare (bulging) inafara conturului
cardiac sistolica si diastolica a zonei infarctate, subtire
-apare in prima sapt postIMA
-frecvent (>90%) apical si anterior (ferestre apicale), dar
poate afecta orice segment VS (SIV, inferiobazal LAX,
apical 2c)
-risc asociere trombi
-cele vechi-cicatriceale-subtiri, foarte ecogene, eventual
calcificate

ANEVRISM SEPTOAPICAL

ANEVRISM INFEROBAZAL

COMPLICATIILE STEMI
TROMB MURAL VS:
-> 90% prima sapt postIMA si mai frecvent in localizarile
anterioare si apicale
-frecvent in anevrism sau atasat segmentelor a-/diskinetice
-predictori de formare:-index ischemic > 1,5
-dilatare VS
-FE < 40%
-masa distinctiva:
Recent-sesil/protruziv, mobil, eventual halou central,
reflectivitate ~ miocardului risc emboligen
Vechi-heterogen, hiperreflectiv, stratificat (liniile Zahn),
aderent, eventual calcificat

COMPLICATIILE STEMI
TROMB MURAL VS:
-detectie optimizata cu armonice sau agenti de contrast iv
-de diferentiat de trabeculari sau tendoane false
Tromb-atasat de endocard
-contrast-defect de umplere in
continuitate cu endocardul afectat
Trabecul-detasare de endocard in sistola
-contrast-defect de umplere liniar
-de diferentiat de reverberatii
-eventual angulare off-axis pentru cei apicali

TROMB MURAL VS

TROMB MURAL VS

TROMB MURAL VS

TROMB MURAL PROTRUZIV

TROMB MURAL PROTRUZIV

TROMB MURAL VS-CONTRAST VS

COMPLICATIILE STEMI
PSEUDOANEVRISM VS:
-ruptura miocardica continuta de aderente pericardice

-punga ce comunica cu cavitatea prin colet ingust

(colet/maxim < 0,5) unele au colet mai larg
-discontinuitate brusca a marginii endocardice
-eventual compresie camere cardiace adiacente
-expansiune sistolica (cavitatea VS scade, cea a pungii
creste)
-flux CFD in si din cavitate si turbulent in punga
-unele subepicardice (ruptura nu intereseaza tot peretele
cavitate intramiocardica)

ANEVRISM SUBEPICARDIC VS ETE

PSEUDOANEVRISM VS APICAL

PSEUDOANEVRISM VS LATERAL

COMPLICATIILE STEMI

RUPTURA DE PERETE LIBER VS:

1%, in prima saptamana
risc crescut la tromboliza tardiva (> 10 ore)
jonctiunea necroza-miocard neafectat
hemopericard cu TC + contrast spontan si
trombi in pericard + DEM
- eventual forme subacute (ore/zile)-hipotensiune,
durere recurenta, revarsat pericardic mic sau
loculat, cu imagini sugestive de trombi

RUPTURA PERETE LIBER

COMPLICATIILE STEMI
RUPTURA SIV:
-1-3 %, prima saptamana
-IMA anterioare/inferioare
-traseu serpiginos mic sau de dimensiuni mari
-se asociaza frecvent cu anevrism SIV si la jonctiunea
tesut normal-infarctat
-suprasolicitare de volum acuta de VD:
-dilatat, SIV paradoxal
-sunt S-D contrast sau CFD
-se poate estima Doppler PSVD

RUPTURA SIV

RUPTURA SIV

RUPTURA SIV P-SAX

RUPTURA SIV P-SAX CFD

RUPTURA SIV AP4CH

RUPTURA SIV AP4CH CFD

COMPLICATIILE STEMI
IM ISHEMICA:
ISCHEMIE ACUTA (DISFUNCTIE DE PILIER):

-tulburari de kinetica ce intereseaza insertia pilierului

-tranzitorie (IM dinamica)/persistenta
-IM de grade variabile, excentrica
DILATARE VS:

-determina deplasarea in jos si lateral a pilierilor si dilatarea de inel

mitral
-IM de grade variabile, centrala
RUPTURA DE PILIER:

-partiala/completa
-frecvent pilierul posteromedial (sursa unica de sange)
-flail VMA cu IM severa excentrica

RUPTURA PILIER ETT

RUPTURA PILIER ETE

COMPLICATIILE STEMI
PERICARDITA:
-revarsate mici/medii, rar TC
Pericardita precoce:
-primele 3-10 zile in special in IMA anterioare si mari
-frecvent localizata
Pericardita tardiva (Dressler):
-la peste 2 sapt
-asociaza pleurezie stanga

PERICARDITA

IMAVD
25-30% din cei cu IM inferioare (ocluzie proximala
ACD)
Dilatarea VD cu disfunctie sistolica
Anomalii de kinetica de perete liber VD
IT variabila dar cu PSVD mica (frecvent < 2 m/s)
SIV paradoxal
Dilatarea VCI cu colaps redus
Posibile :-sunt prin FOP
-anevrism, trombi

IMAVD

IMAVD

VIZUALIZAREA ARTERELOR CORONARE

ETT:
-inadecvat
-transductor de 7,5 MHz LAD distal
ETE:
-LM, LAD si LCX proximale (bazal SAX)
-RCA ostial (bazal SAX/LAX 135 grade)
-anomalii, anevrisme, fistule
Estimare FFR

VIZUALIZAREA ARTERELOR CORONARE

IVUS:
-cateter cu transductor de 20-40 MHz
-imagini tomografice circumferentiale
-ingrosarea intimei
-caracterizarea placii de aterom
-masurare lumen arterial
-ghidarea PTCA
-Doppler: -cresterea vitezei fluxului poststenotic
-rezerva de flux coronarian

ARTERELE CORONARE ETE

VIZUALIZAREA ARTERELOR CORONARE

ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRAST
Agenti specifici de contrast/salin
Microbule de aer cu reflectivitate acustica diferita de a
structurilor CV
Utilitate:
-detectie sunturi intracardiace
-identificare structuri CV
-imbunatatire inregistrare viteze Doppler
-vizualizarea limitei endocardului (opacifiere cavitate VS)
-detectia perfuziei miocardice (opacifierea miocardului)

ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRAST
Microbulele sunt distruse la expunerea prelungita la US
expunere intermitenta
Rezoneaza la frecvente ce sunt multipli ai frecventei
transmise (structurile CV reflecta doar frecventa
transmisa) second harmonic imaging
-emitere frecventa 1,8 MHz si receptie frecventa dubla
(3,6 MHz)
-vizualizare microcirculatie
-miocard la risc sau reperfuzat
-viabilitate si perfuzie miocardica

CONTRAST CAVITAR

CONTRAST MIOCARDIC

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES
PROBLEME ALE ECO DE REPAUS:
Imagine uneori inacurata
Asociere HVS, RVS, bloc de ram
Sensibilitatea detectiei anomaliilor de kinetica:
-scade progresiv cu trecerea timpului de la evenimentul acut
-IM nontransmurale pot asocia kinetica normala
Nu separa acurat ischemia acuta-IM vechi-CMP
ischemica/nonischemica

INDICATII:

Dgn ischemie la simptomatici

Stratificare risc
Evaluarea semnificatiei functionale a leziunilor coronariene
inaintea unei proceduri de revascularizare
Evaluarea extensiei ischemiei
Evaluarea viabilitatii miocardice

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES
METODE DE STRES:
Efort/simulare efort:

(inducerea ischemiei prin cresterea FC, TA, inotropismului)

-test de efort
-dobutamina-de electie
-pacing AS (esofag)/ AD (iv)
-test presor la rece
Vasodilatatie:

(efect de furt coronarian prin dilatarea selectiva a arterelor

nestenotice)
-dipiridamol 0,56-0,84 mg/kgc/min
-adenozina 0,1-0,18 mg/kgc/min
Spasm coronar:

-ergonovina

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES
DOBUTAMINA:
-evaluare secventiala si digitala
-parasternal LAX SAX si apical 2 si 4 camere
-doze progresiv crescande la fiecare 5 min:
5-10-20-30-40 g/kgc/min
-daca nu ating FC tinta la doza max, se poate adm atropina iv 0,10,25 mg pana la max 1 mg
-crt oprire test:
-85 % fcmt (70 % postIMA) -ischemie (clinic-eco)
-obstructie LVOT
-TV/aritmii SV sustinute
-TA >220/>110 sau scaderea TAS cu > 20 mmHg
-doza maxima
-alte reactii adverse

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES
Ideea-compararea imaginii de repaus cu cea de
stres
Miocardul normal devine hiperdinamic
Marker de ischemie indusa de stres agravarea
anomaliilor de kinetica/ anomalii noi de
kinetica
4 tipuri de raspuns la stres ce au corespondent
clinic

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES
Miscare de
repaus(excursie si
ingosare sistolica)

Miscare la stres
maxim

Clinic

NORMALA

HIPERKINEZIE
SIMETRICA

PROBABILITATE
MINIMA BCI

NORMALA

HIPO-/A-/RAR
DISKINETIC

ISCHEMIE FARA
NECROZA

HIPO-/AKINEZIE
CU INGROSARE
ENDOCARDICA
VARIABILA

AMELIORARE/HIP
O-/A-/DISKINETIC

VIABIL*

AKINEZIE SI
PERETE SUBTIRE

A-/DISKINETIC

NEVIABIL**

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES
*
Ameliorarea miscarii si ingrosarii endocardice
la doze mici (< 10 g/kgc/min) cu dteriorare la
doze mari (raspuns bifazic) miocard viabil cu
leziune coronara limitanta de flux (hibernare)
Raspuns sustinut la doze mici-mari miocard
viabil fara limitare de flux (siderare)
**
Miocard neviabil

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES