Topik : Stroke Hemoragik

Tanggal (Kasus) : 01 Agustus 2015

Tanggal Presentasi :

Presenter : dr. Karina Witary Ayu

Pendamping : dr. Pipin Andriyani
dr. Saidi M G
Tempat Presentasi : RSUD. Sultan Sulaiman, Serdang Bedagai
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Dewasa
Bayi Anak
Remaja
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 52 tahun datang dengan penurunan kesadaran (pukul 21.50). Hal
ini dialami pasien 3 jam SMRS. Pada pukul 19.00 pasien mengeluhkan lemah lengan
dan tungkai kiri secara tiba-tiba saat sedang makan malam. Pasien juga mengeluhkan
nyeri kepala dan muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Pada pukul 21.00 pasien
ke kamar mandi dan terjatuh lalu dibawa ke RS. BAB (+) Normal BAK (+) Normal.
Riwayat kejang (-) bicara celat (-) mulut merot (-). Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun
yang lalu dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat DM (-), penyakit jantung (-),
kolesterol (-), stroke sebelumnya (-), riwayat demam (-), riwayat trauma (-).

Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan tatalasana yang tepat sesuai dengan penyakit
yang dialami pasien
Bahan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Bahasan
Pustaka
Cara
Diskusi
Presentasi dan Email
Pos
Membahas
diskusi
Data Pasien

Nama/Umur: Tn. A / 52 tahun

No. Reg :
Alamat: Perumnas Gardena, Firdaus Sei Rampah
03.31.24
Agama: Islam
Status: Menikah
Pekerjaan: PNS
Nama RS : RSUD Sultan Sulaiman
Telp :
Terdaftar Sejak:
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Deskripsi : Laki-laki, 52 tahun datang dengan penurunan kesadaran (pukul 21.50). Hal ini
dialami pasien 3 jam SMRS. Pada pukul 19.00 pasien mengeluhkan lemah lengan dan
tungkai kiri secara tiba-tiba saat sedang makan malam. Pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala dan muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Pada pukul 21.00 pasien ke kamar
mandi dan terjatuh lalu dibawa ke RS. BAB (+) Normal BAK (+) Normal. Riwayat kejang () bicara celat (-) mulut merot (-). Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu dengan
pengobatan tidak teratur. Riwayat DM (-), penyakit jantung (-), kolesterol (-), stroke
sebelumnya (-), riwayat demam (-), riwayat trauma (-).
2. Riwayat Pengobatan : tidak jelas
3. Riwayat Kesehatan/penyakit : Hipertensi (+)
4. Riwayat Keluarga : Sudah menikah, memiliki 2 anak
5. Riwayat Pekerjaan : PNS
Daftar Pustaka
1. Misbach, J., 1999. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi,

Manajemen. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2.
Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan
Penatalaksanaan. CDK 185:38(4)
3. Elkind, Mitchell. 2009. TIA and Stroke: Pathophysiology,
Management, and Prevention. American Health and Drugs Benefits:
2009 (8)
4. Sjahrir, H., 2003. Stroke Hemoragik dan Iskemik. Medan:
Yandira Agung
5. National Stroke Association, 2009. Public Stroke Prevention
Guidelines. Available from: http://www.stroke.org/site/PageServer?
pagename=RISK. [Accessed 18 Agustus 2015]
Hasil Pembelajaran
1. Etiologi dan Patogenesa Stroke Hemoragik
2. Gejala Klinis dan Pemeriksaan Stroke Hemoragik
3. Penegakan Diagnosa Hemoragik
4. Penatalaksanaan dan Komplikasi Hemoragik

1. Subjektif :

Deskripsi : Laki-laki, 52 tahun datang dengan penurunan kesadaran (pukul 21.50). Hal
ini dialami pasien 3 jam SMRS. Pada pukul 19.00 pasien mengeluhkan lemah lengan
dan tungkai kiri secara tiba-tiba saat sedang makan malam. Pasien juga mengeluhkan
nyeri kepala dan muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Pada pukul 21.00 pasien
ke kamar mandi dan terjatuh lalu dibawa ke RS. BAB (+) Normal BAK (+) Normal.
Riwayat kejang (-) bicara celat (-) mulut merot (-). Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun
yang lalu dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat DM (-), penyakit jantung (-),
kolesterol (-), stroke sebelumnya (-), riwayat demam (-), riwayat trauma (-). Riwayat
pengobatan sebelumnya (-).

2. Objektif :

Keadaan Umum : Somnolen

GCS: 8 (E/V/M: 3/3/2)
Vital sign :
TD = 230/110 mmHg
HR = 110 x/i
RR = 28 x/i
T = 36,7OC
A. Status Generalis
Kepala

Mata : Konjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : TVJ dalam batas normal
Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, ketinggalan pernafasan (-)

Palpasi : Stem fremitus kiri=kanan
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/ Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen

Inspeksi : Simetris
Palpasi : Sopel, Hepar dan Lien tidak teraba
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
Perkusi : Timpani
Ekstremitas

Akral hangat, Oedem tungkai -/-, Deformitas (-)

B. Status Neurologis
Peningkatan TIK :

Nyeri Kepala (+), Muntah (+), Kejang (-)

Perangsangan Meningeal:

Kaku kuduk (-), Kerniq (-). Tanda Brudzkinski I (-), Tanda Brudzinski II (-)
Pemeriksaan Nervus Kranialis:

N I: Sulit dinilai
N II, III: Refleks cahaya +/+, pupil isokor 3mm
N III,IV,VI: Sulit dinilai
N V: Reflex kornea (+)
N VII: Sudut mulut jatuh ke kiri
N VIII: Sulit dinilai
N IX, X: Uvula medial, Refleks muntah (+)
N X: Sulit dinilai
N XII: Lidah istirahat medial

Nervus I
Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiposmia

:
:
:
:

Nervus II
Visus
Lapangan pandang

Meatus nasi dextra

sdn
sdn
sdn
sdn

Oculi sinistra
sdn

- Normal :
- Menyempit
- Hemianopsia
- Scotoma :

Reflex ancaman :
Fundus okuli

Oculi dextra
sdn
sdn
:
:

sdn
s dn
sdn

:
- Warna
- Batas
- Ekskavasio
- Arteri
- Vena

s dn
sdn

sdn

(+)

Nervus III IV VI
Gerakan bola mata
Nistagmus
Pupil

Meatus nasi sinistra

sdn
sdn
sdn
sdn

sdn
(+)

: tdp
: tdp
: tdp
: tdp
: tdp

:
:

Oculi dextra
sdn
sdn

Oculi sinistra
sdn
sdn

- Lebar

isokor, 3 mm

isokor,

3mm
-

Bentuk
:
ulat
- Reflex cahaya langsung:
- Reflex cahaya tidak langsung :
- Rima palpebra
:
mm
- Deviasi conjugate
:
Fenomena
(+)
- Strabismus
:

bulat

(+)

(+)
(+)
7 mm

7
(-)

dolls
(+)

eye

(-)

Kiri

:
sdn
masseter
&
sdn
gigitan
sdn

sdn
Kekuatan
sdn

(-)
Kanan

(+)

(-)

Nervus V
Motorik
- Membuka dan menutup mulut
Palpasi
otot

s dn
temporalis :
:

Sensorik
- Kulit
- Selaput lendir

Reflex kornea
Reflex masseter
Reflex bersin

: sdn
: sdn
: (+)
: sdn
: sdn

Nervus VII
Motorik

Kanan
-

Mimik
kiri

Kiri
s udut mulut

jatuh

ke

Kerut

sdn

kening

mata

sdn
Menutup

sdn

sdn
Meniup

sekuatnya

sdn

sdn
Memperlihatkan

gigi

sdn

- Tertawa

sdn
:

sdn

sdn

depan

lidah

Sensorik
Pengecapan
s dn
- Produksi kelenjar ludah

2/3

sdn
:

(+)

s dn
- Refleks stapedial

(+)
Hiperakusis
sdn

Nervus VIII
Auditorius

tdp

tdp

Kanan

Kiri

Pendengaran
sdn

sdn

Tes

sdn
- Tes weber
- Tes schwabach

Vestibularis

rinne

sdn

:
sdn

sdn

sdn
sdn

s dn
- Reaksi kalori
- Vertigo

:
sdn

Nistagmus
sdn
tdp

Tinnitus
sdn

sdn
Nervus IX, X
Pallatum molle
: sdn
Uvula
Disfagia
Disartria
Disfonia
Reflex muntah
Pengecapan 1/3 belakang lidah

:
tdp

sdn

: sdn
: tdp
: tdp
: tdp
: (+)
: sdn

Nervus XI
Mengangkat bahu
Fungsi otot sternocleidomastoideus

kanan
sdn
s dn

:
:

kiri
sdn
sdn

Nervus XII
Lidah
- Tremor
- Atrofi
- Fasikulasi

: sdn
: sdn
: sdn

Ujung lidah sewaktu istirahat

Ujung lidah sewaktu dijulurkan

: medial
: sdn

Sistem Motorik
Trofi
Tonus otot
Kekuatan otot
Sikap (duduk-berdiri-berbaring)
Gerakan spontan abnormal
- Tremor
- Khorea
- Ballismus
- Mioklonus
- Atetosis
- Distonia
- Spasme
- Tic
- Dan lain-lain

: Eutrofi
: Normotonus
: sdn la
ESD: sdn
ESS: sdn
EID: sdn
IS: sdn
E
: berbaring

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

: (-)

: (-)
: (-)

Test Sensibilitas
Eksteroseptif
: sdn
Proprioseptif
: sdn
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
- Stereognosis

- Pengenalan dua titik

- Grafestesia

Refleks
Reflex fisiologis

kanan
-

++

: sdn
: sdn
: sdn
kiri
Biceps
++

- Triceps
-

++

++
:

Radioperiost
++
APR
++
KPR
++

++
-

++
-

++
- Strumple

- Babinski
- Oppenheim
- Chaddock
- Gordon
:
- Schaefer
- Hoffman-trommer
- Klonus lutut
- Klonus kaki
- Reflex primitive

:
:

Refleks Patologis
:
:

Vertebra
Bentuk

: (+)
: (-)
: (-)

Pergerakan
- Leher
- Pinggang

Tanda perangsangan radikuler

Laseque
: sdn
Cross laseque
: sdn
Tes Lhermitte
: sdn
Tes Naffziger
: sdn
Gejala-gejala serebellar
Ataksia
: sdn
Disartria
: sdn
Tremor
: (-)
Nistagmus
: sdn
Fenomena rebound
: sdn
Vertigo
: sdn

: (+)
: (+)
: sdn
: (+)
: tdp

- Normal
- Scoliosis
- Hiperlordosis

:
:

: sdn
: sdn

Koordinasi
Lenggang
: tdp
Bicara
: tdp
Menulis
: tdp
Percobaan Apraksia
: tdp
Mimik
: simetris
Tes telunjuk-telunjuk
: tdp
Tes telunjuk-hidung
: tdp
Diadokhinesia
: tdp
Tes tumit-lutut
: tdp
Tes Romberg
: tdp
Vegetatif
Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo-erektor
Miksi dan defekasi
Potens dan libido

Dan lain-lain

: (-)

Gejala-gejala ekstrapiramidal
Tremor
: (-)
Rigiditas
: sdn
Bradikinesia
: sdn
Dan lain-lain
: (-)
Fungsi luhur
Kesadaran kualitatif
: Apatis
Ingatan baru
: sdn
Ingatan lama
: sdn
Orientasi
- Diri
: sdn
- Tempat
: sdn
- Waktu
: sdn
- Situasi
: sdn
Intelegensia
: sdn
Daya pertimbangan
: sdn
Reaksi emosi
: sdn
Afasia
- Ekspresif
: sdn
- Reseptif
: sdn
Apraksia
: sdn
Agnosia
- Agnosia visual
: sdn
- Agnosia jari-jari
: sdn
- Akalkulia
: sdn
- Disorientasi kanan-kiri: sdn
Pemeriksaan Refleks Fisiologis:

Kanan
++/++
++/++

Biceps/Triceps
APR/KPR

Kiri
++/++
++/++

Pemeriksaan Refleks Patologis:

Hoffman/Tromner
Babinski

Kanan
-/-

Kiri
-/ -

Kekuatan Motorik:

Sulit dinilai, kesan lateralisasi ke kiri

Siriraj Stroke Score (SSS):

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan

diastolik) ( 3 x tanda ateroma) 12
Dengan:
Derajat Kesadaran: (sadar = 0, delirium = 1, superkoma/koma = 2)
Muntah: (ada= 1 tidak ada= 0)
Nyeri Kepala: (ada = 1, tidak ada = 0)
Tanda Ateroma: (ada = 1 tidak ada = 0 ; DM, angina, hiperkolesterol atau
penyakit pembuluh darah)
Jika nilai SSS:
>1 = Stroke Hemoragik
<-1= Stroke Non Hemoragik

(2,5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1 + 110) (3x0) 12 = 5,5

C. Pemeriksaan Laboratorium: (01/08/2015)

Jenis Pemeriksaan Unit

Hasil

Normal

Darah Rutin:
Leukosit

10/mm3 18.500 4000-10000

Eritrosit

10/mm3 5,32

3,8-5,8

Hemoglobin (Hb)

gr %

14,8

12-16

Hematokrit

46,2

35-50

Trombosit

10/mm3 231.000 150000-450000

PCT

0,200

0,100-0,500

MCV

Fl

87,0

80-97

MCH

Pg

27,8

26,5-33,5

MCHC

32,0

31,5-35,5

RDW

13,0

10,0-15,0

MPV

nm3

8,7

6,5-11,0

PDW

14,7

10,0-18,0

194

200

L: < 31
P: < 35
L: < 35
P: < 45

Kimia Klinik:
Glukosa Ad Random mg/dL
Faal Hati:
SGOT (AST)

U/L

33

SGPT (ALT)

U/L

29

Faal Ginjal:
Ureum

mg/dL

47

17-43

Kreatinin

mg/dL

1,5

L: 0,9-1,3
P: 0,6-1,1

Profil Lipid:
Cholesterol

mg/dL

175

200

Profil Arthritis:
Uric Acid

mg/dL

10,1

L: 3,5-7,2
P: 2,6-6,0

D. Pemeriksaan EKG:

Kesan:
Irama: Sinus Ritme
Axis Normal
Heart Rate 75x/i
Gel. P Normal
PR Interval Normal
QRS Kompleks: I, II, III, avF, aVR normal , QS kompleks pada V1-V3, Gelombang
RS pada V4
Segmen ST Normal
Gelombang T Normal

3. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis

kasus ini adalah: Somnolen + Hemiparase Sinistra + PN VII UMN Sinistra ec. Stroke
Hemoragik + Krisis Hipertensi.
4. Penatalaksanaan:
Head up 30o
NGT dan Kateter terpasang
O2 4-6 l/i Nasal Kanul
IVFD R Sol 20 gtt/i
Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam
Injeksi Ondansetron 1amp/8 jam
Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Injeksi Citikolin 1 amp/12 jam TAO
Injeksi Piracetam 1 gr/12 jam
Injeksi Furosemid 1 amp/hari
Amlodipin Sublingual 1x10 mg

Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Anjuran Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Segera Rujuk, dan CT Scan Kepala di
RS Rujukan

5. Tinjauan Pustaka

STROKE HEMORAGIK
Definisi

Stroke adalah suatu sindroma yang ditandai dengan gangguan fungsi otak, fokal atau
global, yang timbul mendadak berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian
tanpa penyebab yang jelas selain vaskuler. Klasifikasi utama stroke dibagi menjadi 2 kategori
berdasarkan penyebab, yaitu iskemia-infark dan hemoragik. Stroke hemoragik sendiri dibagi
lagi menjadi perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid.
Stroke akibat perdarahan intraserebral adalah gejala disfungsi neurologis yang
berkembang cepat akibat kumpulan darah di dalam parenkim otak atau sistem ventrikel yang
tidak disebabkan oleh trauma. Sedangkan stroke akibat perdarahan subarakhnoid adalah
gejala disfungsi neurologis dan/atau nyeri kepala akibat perdarahan di dalam ruang
subarakhnoid yang tidak disebabkan oleh trauma.
Epidemiologi

Setiap tahun sebanyak 15 juta jiwa di seluruh dunia menderita stroke dengan 5 juta di
antaranya meninggal dunia, dan 5 juta lainnya menderita cacat permanen. Penyakit tekanan
darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Perdarahan
intraserebral merupakan penyebab morbiditas dan kematian pada 10%-15% pada kasus
stroke pada ras kaukasia dan 30% pada ras Afrika dan Asia. Lokasi perdarahan paling sering
adalah putamen (40%), lobus serebral (22%), thalamus (15%), pons (8%), serebelum (8%),
6
dan kaudatus (7%) . Insidensi perdarahan subarakhnoid bervariasi dari 6-16 per 100.000
populasi, insidensi tertinggi terdapat di Finlandia dan Jepang.

Gambar 1. Potongan horizontal serebrum (atas) dan potongan sagittal batang otak
(bawah). Gambar di atas menunjukkan lokasi paling sering perdarahan intraserebral.

Etiologi

Beberapa penyebab terjadinya stroke hemoragik antara lain:

a. Hipertensi

b. Ruptured saccular aneurysm

c. Cerebral amyloidosis
d. Kelainan pembekuan darah dan koagulopati
e. Komplikasi terapi antikoagulan
f. Arteriovenous malformation

Dalam beberapa penelitian disebutkan bahwa risiko stroke hemoragik lebih tinggi
pada jenis kelamin laki-laki, hipertensi, dan tingginya konsumsi alkohol. Tingginya level
LDL berhubungan dengan penurunan resiko stroke hemoragik, sedangkan level HDL yang
tinggi berhubungan dengan risiko perdarahan intraserebral. Gaya hidup yang sehat dapat
menurunkan faktor resiko stroke baik stroke iskemik maupun stroke hemoragik.
Patofisiologi
Perdarahan Intraserebral

Hipertensi kronik menyebabkan pelemahan dinding arteri dan perlahan membentuk

aneurisma yang disebut Charcot-Bouchard microaneurysms yang menjadi predisposisi
perdarahan intraserebral. Perdarahan biasanya dimulai dari cabang dalam sirkulus Willis
seperti lenciculostriate, thalamogeniculate, dan thalamoperforating arteries. Peningkatan
tekanan darah dan aliran darah secara tiba-tiba juga dapat menyebabkan perdarahan
intraserebral bahkan dengan tanpa riwayat hipertensi berat.

Perdarahan terbartas pada ketahanan jaringan otak. Hematoma yang luas dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dengan gejala nyeri kepala, muntah, dan
penurunan kesadaran. Perluasan hematoma juga dapat menyebabkan edema otak dan
herniasi.
Perdarahan Sub Arakhnoid
85% penyebab perdarahan subarachnoid disebabkan oleh aneurisma yang ruptur.
Aneurisma dapat terberntuk akibat kombinasi kongenital dengan perubahan degeneratif.
Aneurisma biasanya terbentuk pada percabangan arteri besar sirkulus Willis.

Gambar 2. Lokasi paling sering terjadinya aneurisma intrakranial.

Klasifikasi
Perdarahan intrakranial spontan dibagi menjadi dua sub kategori, yaitu:
a. Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intra serebral merujuk pada perdarahan yang terjadi pada parenkim otak.
b. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan yang terjadi di sekitar otak, tepatnya pada subarachnoid space.
Manifestasi Klinis
Perdarahan Intraserebral
Selain peningkatan tekanan intrakranial yang tiba-tiba, perdarahan intraserebral memiliki
tanda neurologis spesifik tergantung lokasi terjadinya perdarahan. Walaupun begitu,
hematoma yang berasal dari lokasi anatomi yang sama dapat memberikan gejala klinis dan
prognosis yang berbeda karena perbedaan ukuran, lokasi intraregional, arah penyebaran
intraparenkim, dan adanya perdarahan ventrikular.
Gejala Perdarahan intraserebral berdasarkan lokasi perdarahan

Lokasi

Thalamus

Contralateral
hemisensory loss

Lobus
Frontal

Lemah tungkai
kontralateral

Gerakan Mata
Pupil
Ipsilateral
conjugate
Normal
deviation
Kecil,
Down and in
bereaksi
upgaze palsy
lambat
Ipsilateral
Normal
conjugate gaze

Temporal

None

None

Occipital

None

None

Parietal

Slight contralateral
hemiparesis and
hemisensory loss

Kaudatus

None or slight
contralateral
hemiparesis

Putamen

Motorik/Sensorik
Hemiparesis
kontralateral dan
hemisensory loss

Pons

Tetraparesis

Cerebellar

Gait ataxia, hipotonia

tungkai ipsilateral

None

Tanda Lain
Kiri: afasia
Kanan: left sided neglect
Somnolen, penurunan
kewaspadaan; kiri: afasia
Abulia
Hemianopia
Left: aphasia
Hemianopia
Hemianopia; Kiri: afasia;
Kanan: left neglect;
gangguan
menggambardan meniru

Normal

Bilateral
horizontal gaze Kecil;
paresis, ocular reaktif
bobbing
Ipsilateral gaze
atau paresis
Kecil
nervus VI

Abulia, agitasi, penurunan

daya ingat

Koma
Muntah, kesulitan
berjalan, miring saat
duduk.

Perdarahan Subarakhnoid
Ketika aneurisma ruptur, darah menyebar menuju subarachnoid dan menyebar ke
cairan serebrospinal. Hal ini berkembang menjadi peningkatan tekanan intrakranial dan iritasi
meningen yang menyebabkan nyeri kepala yang hebat dan tiba-tiba, penurunan aktivitas fisik
dan intelektual, muntah, dan penurunan kesadaran. Mengantuk, gelisah dan agitasi juga
cukup sering dijumpai. Tanda neurologis fokal seperti hemiplegi dan hemianopia tidak
dijumpai pada saat onset, kecuali jika aneurisma juga mendarahi otak. PSA pada umumnya
menyertai berbagai komplikasi, seperti perdarahan berulang, hidrosefalus akut, dan iskemik
otak global karena vasospasme.
Penegakan Diagnostik
Ketika pasien datang, perlu ditentukan apakah stroke yang dihadapi adalah stroke
iskemik atau stroke hemoragik. Setelah dilakukan stabilisasi pada pasien stroke, dilakukan
anamnesis kepada pasien atau aloanamnesis kepada pendamping pasien. Pada stroke
hemoragik, serangan biasanya mendadak, terjadi saat sedang beraktivitas, dan terdapat nyeri
kepala sebelum serangan. Ditanyakan juga apakah pasien juga mengalami mual, muntah, dan
kejang. Riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes, dan jantung serta riwayat pengunaan
obat-obatan juga perlu ditanyakan.
Setelah dilakukan anamnesis, dilakukan pemeriksaan fisik dan neurologis rutin. Pada
pemeriksaan neurologis pada penderita stroke, pemeriksaan neuro-vascular juga harus
diperhatikan. Pemeriksaan tersebut antara lain:
a. Palpasi dan auskultasi arteri atau cabang arteri karotis yang terletak
dekat permukaan.
b. Mendengar dan mencari bruit cranial atau servikal
c. mengukur tekanan darah pada kedua lengan.
d. Mengukur tekanan arteria oftalmika
e. Melihat dengan optalmoskop ke retina terutama ke pembuluh darahnya.
Semua pasien dengan suspek stroke akut harus dilakukan beberapa pemeriksaan
sebagai berikut:
1. Elektrokardiogram (EKG)
2. Pencitraan otak: CT tanpa kontras atau MRI dengan perfusi dan

difusi
3. Pemeriksaan laboratorium darah seperti, hematologi rutin, gula

darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated

Partial Thrombin Time (APTT), prothrombin time (PT), INR.
Pemeriksaan laboratorium di ruang rawat antara lain, gula
darah puasa dan 2 jam setelah makan, profil lipid, C-reactive
protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi
seperti: enzim jantung (troponin/CKMB), serum elektrolit,
analisis hepatik dan pemeriksaan elektrolit.
Pemeriksaan CT scan tanpa kontras dapat dilakukan untuk menyingkirkan
kemungkinan diagnosis stroke iskemik. CT scan dapat memberikan informasi mengenai
lokasi, ukuran infark, perdarahan, dan apakah perdarahan menyebar ke ruang
intraventrikular. Jika pada CT scan ditemukan perdarahan pada basal ganglia, nuklelus
kaudatus, talamus, pons, atau serebelum, angiografi tidak diperlukan lagi. Akan tetapi, jika
perdarahan ditemukan pada lokasi yang atipikal dan pasien berusia muda tanpa riwayat
hipertensi, angiografi diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis Arteriovenous
malformation, aneurisma, vaskulitis, dan tumor. Jika hasil CT scan normal, tetapi pada
pemeriksaan rangsangan meningeal didapatkan hasil positif, lumbal punksi dilakukan untuk
mendeteksi darah pada cairan serebrospinal.
Jika sarana tidak memungkinkan, dapat digunakan skor stroke Siriraj untuk
mengeliminasi stroke iskemik.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding stroke hemoragik antara lain sebagai berikut:
a. Stroke Iskemik
b. Ensefalitis
c. Hipoglikemia
d. Meningitis
e. Neoplasma
Penatalaksanaan
Penatalaksanaa Perdarahan Intraserebral
1. Diagnosis penilaian gawat darurat pada
perdarahan intrakranial dan penyebabnya
a. Pemeriksaan pencitraan
yang cepat dengan CT atau MRI
direkomendasikan untuk membedakan stroke
iskemik dengan perdarahan intrakranial.
b. Angiografi CT dan CT
dengan kontras dapat dipertimbangkan untuk
membantu mengidentifikasi pasien dengan

risiko perluasan hematoma. Bila secara klinis

atau radiologis terdapat kecurigaan yang
mengarah ke lesi struktural termasuk
malformasi vaskuler dan tumor sebaiknya
dilakukan angiografi CT, venografi CT, CT
dengan kontras, MRI dengan kontras, MRA
dan venografi MR.
2.
Tatalaksana
Medis
Perdarahan
intrakranial
a. Pasien dengan defisiensi
berat faktor koagulasi atau trombositopenia
berat sebaiknya mendapat terapi penggantian
faktor koagulasi atau trombosit.
b. Pasien dengan perdarahan
intrakranial dan peningkatan INR terkait obat
antikoagulan oral sebaiknya tidak diberikan
warfarin, tetapi mendapat terapi untuk
mengganti vitamin K-dependent factor dan
mengkoreksi INR, serta mendapat vitamin K
intravena. Konsentran kompleks protrombin
tidak menunjukkan perbaikan keluaran
dibandingkan dengan Fresh Frozen Plasma.
Namun, pemberian konsentrat kompleks
protrombin dapat mengurangi komplikasi
dibandingkan dengan FFP dan dapat
dipertimbangkan sebagai alternatif FFP.
c. Apabila terjadi gangguan
koagulasi maka dapat dikoreksi sebagai
berikut:

Vitamin K 10 mg IV diberikan
pada
penderita
dengan
peningkatan
INR
dan
diberikan dalam waktu yang
sama dengan terapi yang lain
karena efek akan timbul 6 jam
kemudian.
Kecepatan
pemberian <1mg/menit untuk
meminimalkan
risiko
anafilaksis.
FFP
2-6 unit diberikan untuk
mengoreksi defisiensi faktor
pembekuan
darah
bila
ditemukan sehingga dengan
cepat memperbaiki INR atau
aPTT. Terapi FFP ini untuk
mengganti pada kehilangan
faktor koagulasi.
d. Faktor VIIa rekombinan
tidak mengganti semua faktor pembekuan, dan
walaupun INR menurun, pembekuan bisa jadi
tidak membaik. Oleh karena itu, Faktor VIIa
rekombinan
tidak
secara
rutin
direkomendasikan sebagai agen tunggal untuk
mengganti antikoagulan oral pada perdarahan
intrakranial.
Walaupun
Faktor
VIIa
rekombinan dapat membatasi perluasan
hematoma pada pasien ICH tapa koagulopati,

risiko kejadian tromboemboli akan meningkat

dengan faktor VIIa rekombinan dan tidak ada
keuntungan nyata pada pasien yang tidak
terseleksi.
e. Kegunaan dari transfusi
trombosit pada pasien perdarahan intrakranial
dengan riwayat penggunaan antiplatelet masih
tidak jelas dan dalam tahap penelitian.
f.
Untuk
mencegah
tromboemboli vena pada pasien dengan
perdarahan intrakranial, sebaiknya mendapat
pneumatic intermittent compresion selain
dengan stoking elastis.
g.
Setelah
dokumentasi
penghentian perdarahan, LMWH atau UFH
subkutan dosis rendah dapat dipertimbangkan
untuk pencegahan tromboemboli vena pada
pasien dengan mobilititas kurang setelah satu
hingga empat hari pascaawitan.
h. Efek heparin dapat diatasi
dengan pemberian protamin sulfat 10-15mg IV
waktu 1-3 menit. Penderita dengan pemberian
protamin sulfat perlu pengawasan ketat untuk
melihat tanda-tanda hipertensitif.
3. Tekanan Darah
a.
Pada
pasien
stroke
perdarahan intraserebral akut, apabila TDS
>200mmHg atau Mean Arterial Pressure
(MAP)>150mmHg, tekanan darah diturunkan
dengan menggunakan obat antihipertensi
intravena secara kontinu dengan pemantauan
tekanan darah setiap 5 menit.
b. Apabila TDS > 180mmHg
atau MAP> 130mmHg disertai gejala dan
tanda peningkatan tekanan intrakranial,
dilakukan pemantauan tekanan intrakranial.
Tekanan
darah
diturunkan
dengan
menggunakan obat antihipertensi intravena
secara kontinu atau intermiten dengan
pemantauan tekanan perfusi serebral >
60mmHg.
c. Apabila TDS > 180mmHg
atau MAP > 130mmHg tanpa disertai gejala
dan tanda peningkatan tekanan intrakranial,
tekanan darah diturunkan secara hati-hati
dengan menggunakan obat antihipertensi
intravena kontinu atau intermiten dengan
pemantauan tekanan darah setiap 15 menit
hingga MAP 110mmHg atau tekanan darah
160/90 mmHg. Penurunan TDS hingga 140
mmHg masih diperbolehkan.
d.
Pada
pasien
stroke
perdarahan intraserebral dengan TDS 150-220
mmHg, penurunan tekanan darah dengan cepat
hingga TDS 140mmHg cukup aman.
e. Penanganan nyeri termasuk
upaya penting dalam penurunan tekanan darah
pada penderita stroke perdarahan intraserebral.
f.
Obat
antihipertensi

parenteral golongan penyekat beta (labetolol

dan esmolol), penyekat kanal kalsium
(nikardipin dan diltiazem) intravena dapat
digunakan dalam upaya di atas.
g. Hidralasin dan nitroprusid
sebaiknya tidak digunakan karena dapat
menyebabkan
peningkatan
tekanan
intrakranial.
4. Penanganan di rumah sakit dan
pencegahan kerusakan otak sekunder
a. Pemantauan awal dan
penangan pasien perdarahan intrakranial
sebaiknya dilakukan di ICU dengan dokter dan
perawat yang memiliki keahlian perawatan
intensif neurosains
b. Memantau Glukosa
c. Memantau kejang
5. Prosedur/Operasi
a.
Penanganan
dan
pemantauan tekanan intrakranial pada pasien
dengan skor GCS <8, dengan tanda klinis
herniasi transtentorial, atau dengan perdarahan
intraventrikuler yang luas atau hidrosefalus.
Tekana perfusi otak 50-70 mmHg dapat
dipetahankan tergantung status otoregulasi
otak. Drainasi ventrikuler sebagai tatalaksanan
hidrosefalus dapat dipertimbangkan pada
pasien dengan penurunan tingkat kesadaran.
b. Perdarahan intraventrikuler
c. Evakuasi Hematom
d. Pencegahan Perdarahan
intrakranial berulang
6. Rehabilitasi dan pemulihan
Penatalaksanaan perdarahan subarakhnoid
1. Tatalaksana umum PSA
a. Tata laksanan pasien PSA

derajat I atau II berdasarkan Hunt dan Hess

(H&H) adalah sebagai berikut.

Identifikasi dan atasi nyeri

kepala sedini mungkin.

Tirah baring total dengan

posisi kepala ditinggikan
o
30 dalam ruangan dengan
lingkungan tenang dan
nyaman, bila perlu berikan
O2 2-3l/menit.

Hati-hati dalam pemakaian

sedatif

Pasang infus di ruang

gawat darurat, diusahakan
euvolemia dan monitor
ketat
sistem
kardiopulmoner dan kelaian

neurologi yang timbul.

b. Pasien PSA derajat III, IV

atau V berdasarkan H&H, perawatan harus

lebih intensif

Lakukan penatalaksanaan
ABC
sesuai
dengan
protokol pasien di ruang
gawat darurat.

Perawatan di ruang intensif

atau semi intensif.

Pertimbangkan
intubasi
endotrakheal
untuk
mencegak aspirasi dan
menjalin
jalan
nafas
terutama
pada
pasien
dengan peninggian tekanan
intrakranial.

Hindari pemakaian obatobat sedatif

2. Tindakan untuk mencegah perdarahan
ulang setelah PSA
a. Kontrol dan monitor
tekanan darah untuk mencegah perdarahan
ulang. Tekanan darah 140-160 mmHg sangat
disarankan.
b. Istirahat total di tempat
tidur
c. Terapi antifibrinolitik.
Terapi antitrombolitik dikontraindikasikan
pada pasien dengan koagulopati, riwayat
infark miokard akut, stroke iskemik, emboli
paru, atau trombosis vena dalam. Terapi
antifibrinolitik lebih dianjurkan pada pasien
dengan risiko rendah terjadinya vasospasme
atau pada pasien dengan penundaan operasi.
3. Tindakan operasi pada aneurisma yang
ruptur
4. Pencegahan dan tatalaksana vasospasme
a. Pemberian nimodipin dimulai
dengan dosis 1-2mg/jam IV pada hari ke 3 atau
secara oral 60mg setiap 6 jam selama 21 hari
b.
Pengobatan
vasospasme
serebral dimulai dengan penanganan anerurisma
yang ruptur dengan mempertahan volume darah
sirkulasi yang normal (euvolemia) dan
menghindari terjadinya hipovelemia.
c. Pada pasien PSA dengan
tanda-tanda vasospasme, terapi hiperdinamik
yang
dikenal
dengan
triple-H
perlu
dipertimbangkan
dengan
tujuan
mempertahankan tekanan perfusi serebral.
d. Pada pasien yang gagal terapi
konvensional, dianjurkan untuk pengobatan
vasospasme.
e.
Cara
lain
untuk

penatalaksanaan vasospasme adalah sebagai

berikut

Pencegahan vasospasme

Nimodipin 60 mg
peroral 4 kali sehari

NaCl 3% intravena
50ml 3 kali sehari

Menjaga
keseimbangan
elektrolit
Delayed vasospasm

Stop
nimodipin,
antihipertensi
dan
diuretika

Berikan 5% albumin
250 ml intravena

Bila memungkinkan
lakukan pemasangan
Swan-ganz,
dan
usahakan
wedge
pressure
12-14
mmHg

Jaga cardiac index

sekitar
4L/min/sd.meter

Berikan dobutamin 215ug/kg/min

5. Memantau dan mengelola tekanan darah
6. Menatalaksana hiponatremia
7. Memantau dan mengelola kejang
8. Menatalaksanan komplikasi hidrosefalus
9. Terapi tambahan
a. Laksansia diperlukan untuk
melunakkan feses secara reguler
b. Analgesik
Asetaminofen
- 1 gr/4-6jam dengan dosis
maksimal 4gr/4-6 jam
Kodein fosfat
30-60 mg oral atau IM/4-6 jam

Tylanol
dengan kodein
Menghindari
asetosal
c. Pasien yang sangat gelisah
dapat diberikan
Haloperidol
im 1-10mg setiap 6 jam
Petidin im
50-100 mg atau morfin sc atau iv 510 mg/4-6jam

Midazolam

0,06-1,1mg/kg/jam
Propofol 3-

1mg/kg/jam
Prognosis
Perdarahan intraserebral
Bergantung lokasi, ukuran, dan perkembangan hematoma. Pasien dengan hematoma
yang kecil tetapi berada pada strukturmidline, dapat berkembang menjadi herniasi sekunder
yang menyebabkan kematian. Sebagian besar pasien bertahan dengan defisit neurologis.
Perdarahan intraserebral berulang sekitar 2% per tahun.
Perdarahan subarakhnoid
Jika perdarahan terbatas, pasien dapat bertahan tetapi dengan resiko perdarahan
kembali dalam beberapa minggu setelah onset PSA. Pada kejadian anneurisma yang ruptur,
terdapat 3%-4% perdarahan kembali dalam 24 jam.
1