Kp.

Cicaringin Rt 001/005 Desa Cikasungka - Cikancung

Apoteker: Eka Novianti, S.Farm., Apt

SIPA .

No. : ...
Sudah terima dari

_____________________________________________________

Uang Sebesar
Untuk Pembayaran

Resep dari Dokter ______________________________________

Atas Nama ____________________________________________
_____________________________________________________

Bandung ,

20__

Rp.
______________________________