Vitamin D i multipla skleroza

Seminarski rad

Mentor: Brok

Studenti: Onix
Bulbasor
Ekans
Sarajevo, novembar 14
1

Sadraj
1Uvod

2Vitamin D

2.1Izvori vitamina D

2.2Suplementi

3Multipla skleroza

3.1Uestalost multiple skleroze

4Vitamin D i imuni sistem

5Vitamin D i multipla skleroza- epidemiologija

5.1Biostatistika

5.2Mehanizam interakcije

5.3Suplementi i efekti

5.4Uticaj vitamina D na tok bolesti

6Zakljuak

10

7Literatura

10

Saetak
Vitamin D regulie koncentraciju kalcijevih jona u plazmi. Djelovanjem ultraljubiastog zraenja u
koi nastaje iz provitamina, osim toga nalazi se i u namirnicama kao to su riblji, mlijeni proizvodi,
gljive(ergokalciferol)... Primarna funkcija mu je odravanje ravnotee koncentracija kalcija i fosfata u
plazmi. Nedostatak se oituje kao slabost kotanog sistema, bolovi, demineralizacija, prelomi, rahitis
kod djece. Za veinu ljudi glavni izvor vitamina D je suneva svjetlost. Riblje ulje, losos, skua,
pastmka predstavljaju najznaajnije prirodne izvore ovog vitamina. Ulje napravljeno od jetre bakalara
je takoe bogato sa D3, manja koliina se moe nai i u jajima. Sa druge strane vitamin D2 se nalazi u
gljivama uglavnom kao to su shitake te u kvascima. Aktivni metabolit 1,25-dihidroksiholekalciferol
oznaen i kao kalcitriol utie na proliferaciju i diferencijaciju elija ukljuenih u imuni odgovor. Zbog
toga se danas koristi u terapiji autoimunih stanja kao to su multipla skleroza, diabetes te reumatoidni
artritis. Ciljevi seminara: objasniti pojmove multiple skleroze, obasniti metabolizam vitamina D i
mogui uticaj na razliita oboljenja te ukazati na saznanja o povezanosti vitamina D i multiple skleroze.

Kljune rijei: multipla skleroza, kalcitriol, vitamin D, interakcija,

1.0.

Uvod

Jo od 1920ih znalo se za vanu ulogu vitamina D za odravanja zdravlja kotanog sistema. Meutim
posljednjih godina putem brojnih istraivanja dolo se do novih saznanja te su uoene njegove uloge u
regulaciji imunog odgovora. Za postizanje ovih efekata potrebne su vee koncentracije vitamina D u
krvi nego to je to inae meu stanovnitvom. Smanjene koncentracije ovog vitamina se povezuju sa
razliitim patolokim stanjima kao to su srana oboljenja, diabetes mellitus, karcinom te multipla
skleroza. Tako neka istraivanja ukazuju da poveane koncentracije vitamina D mogu smanjiti
incidencu ovih oboljenja u populaciji. Sa druge strane postoje i oni koji ne osporavaju vanost vitamina
D za kotani sistem ali ne pridaju veliku vanost njegovim funkcijama u drugim organskim sistemima.
Sa aspekta multiple skleroze koplja se lome oko dva pitanja, da li vitamin D utie na incidencu,
odnosno nastanak ove bolesti, te da li utie na tok bolesti. (1)
2.0.

Vitamin D

Vitamin D, poznat i kao antirahitini vitamin predstavlja skupinu od 7 jedinjenja odnosno vitamina koji
se razlikuju po svojoj grai. On regulie koncentraciju kalcijevih jona u plazmi zajedno sa hormonima
paratireoidne lijezde. Epidemioloki ima bitno mjesto jer je rahitis u prolosti bio esto oboljenje.
Kada govorimo o vitaminu D uglovnom se misli na njegove najvanije predstavnike a to su D2 i D3
odnosno ergokalciferol i holekalciferol respektivno. Nije topiv u vodi ali se otapa u alkoholu, eteru,
hloroformu. Djelovanjem ultraljubiastog zraenja u koi nastaje iz provitamina, osim toga nalazi se i u
namirnicama kao to su riblji, mlijeni proizvodi, gljive(ergokalciferol)... Primarna funkcija mu je
odravanje ravnotee koncentracija kalcija i fosfata u plazmi. Nedostatak se oituje kao slabost
kotanog sistema, bolovi, demineralizacija, prelomi, rahitis kod djece. Sa druge strane i predoziranje
ima tetne posljedice kao to su umor, gastrointestinalne tegobe, gubitak tjelesne mase, depresija i sl.
Po svojoj grai ovaj vitamin je sliniji steroidnim hormonima jer je njegov poetni supstrat holesterol.
Vitamin D3 se sintetizira iz 7-dehidroholesterola koji se potom fotolizira djelovanjem suneve
svjetlosti preciznije UV zraenja. Nastaje previtamin D3 koji onda prelazi u vitamin D3
izomerizacijom. On je oznaen kao holekalciferol i pohranjuje se u jetri gdje se hidroksilira u 25hidroksiholekalciferol. On se potom hidroksilira u bubrezima te nastaje aktivni metabolit 1,25dihidroskiholekalciferol.(2)

slika 1. Nastanak previtamina djelovanjem UV svjetla(2)

4

slika
2.

Nastanak vitamina D3 iz previtamina(2)

slika 3.

Nastanak 1,25-dihidroksiholekalciferola iz vitamina D3(2)

2.1.

Izvori vitamina D

Za veinu ljudi glavni izvor vitamina D je suneva svjetlost. Kod osoba sa svijetlim tenom izlaganje
sunevoj svjetlosti tokom popodneva u trajanju od 20 minuta, pri emu su izloeni lice i ramena, a sve
to dva do tri puta sedmino obezbjeuje dovolje koliine vitamina D(prema preporukama britanskog
ministarstva za zdravlje stanovnitva). Izlaganje sunevoj svjetlosti prekomjerno poveava rizik za
nastanak karcinoma koe. U mjesecima kada nema dovoljno sunanih sati ovo nije dovoljno za
odranje homeostaze. Kod osoba sa tamnijim tenom, kod gojaznih te kod osoba koje nanose kremu za
sunanje generisane koliine vitamina D su manje nego kod osoba sa svjetlijom koom. Mali je izbor
hrane kada govorimo o znaajnijim izvorima vitamina D. Riblje ulje, losos, skua, pastmka
predstavljaju najznaajnije prirodne izvore ovog vitamina. Ulje napravljeno od jetre bakalara je takoe
bogato sa D3, manja koliina se moe nai i u jajima. Sa druge strane vitamin D2 se nalazi u gljivama
uglavnom kao to su shitake te u kvascima. Koliine koje se nalaze u veini povra su zanemarljive.
Neke namirnice kao to su itarice koje se koriste za doruak ili margarin imaju vitamin D koji je
pridodat tokom same proizvodnje. (1)
5

Slika 4. Izvori vitamina D (3)

2.2.

Suplementi

Suplementi koji se koriste kao supstitucija se izraavaju ili u mikrogramima ili u internacionalnim
jedinicama(IU).
1 mikrogram (g ili mcg) je jednak 40 IU vitamina D2
ili D3
Postoje dva tipa suplemenata. Oni za ergokalciferol i oni za holekalciferol, ovi drugi se vie
preporuuju jer znaajnije podiu nivou vitamina D u plazmi. Mjerenja se zasnivaju na utvrivanju
koliine 25D u plazmi. Smatra se da u Velikoj Britaniji vie od polovine stanovnitva ima nedovoljnu
koliinu vitamina D u plazmi a 16% ima deficit tokom zimskih mjeseci.(1)
Tabela 1. Izmjereni 25D i tumaenje rezultata(1)
Optimalno

Iznad 75 nmol/l

Dovoljno

50-75 nmol/l

Nedovoljno

25-50 nmol/l

Deficit

Ispod 25 nmol/l

3.0.

Multipla skleroza

Multipla skleroza je upalna, demijelinizirajua bolest autoimune etiologije koja zahvata centralni
nervni sistem. U osnovi oboljenja dolazi do upalnih procesa koji za posljedicu imaju demijelinizaciju
6

aksona, odnosno propadanje mijelina i nastanak veziva na tim mjestima, a kako mijelin slui kao
izolator u prenosu signala tako dolazi do poremeaja na nivou ovog mehanizma. Bolest se rijetko javlja
u mladim i starijim godinama, najee izmeu dvadesetih i etrdesetih. ene ee obolijevaju, i to
dvostruko vie. Do danas nije utvren uzornik ali se smatra da je u pitanju multifaktorijelno oboljenje
koje nastaje kao interakcija genske predispozicije, faktora okoline te virusne izloenosti tokom ranih
godina ivota. Tu se spominju i alrgijske reakcije organizma kao i mogunosti djelovanja traume na
nastanak oboljenja, tipa povrede glave ili emocionalni ok. Simptomi bolesti su razliiti jer zavise od
mjesta gdje se odrava upalni proces, odnosno mjesta demijelinizacije i funkcije tog puta u cns-u. U
poetku gotovo i da nema simpotoma osim opte slabosti. Prvi simpotmi koji mogu ukazati na multiplu
sklerozu su subjektivne smetnje ula, smanjenje otrine vida, gubitak snage u jednom ili vie
ekstremiteta, problemi sa ravnoteom, pokretima, tremor mogu... Sam tok bolesti moe biti benigan ili
maligan, a prema obliku moe biti relapsno-remitentna, sekundarno progresivna, primarno progresivna
i progresivno relapsirajua. Najee su to u pitanju relapsno-remitentni oblici bolesti i to u ak 85%
sluajeva. Pacijent ima faze kada dolazi do akutnih napada bolesti sa ve postojeim simptomima i
nastajanje novih simpotma i to moe potrajati do par mjeseci nakon ega slijedi faza mirovanja kada se
povlae simptomi a pacijentovo stanje se znaajno poboljava. Pauze izmeu ove dvije faze mogu
varirati od svega nekoliko mjeseci do ak nekoliko godina kada pacijent moe imati normalan ivot.
Prvi napad ne ostavlja posljedice uglavnom ali svaki idui dovodi do pogoranja stanja. Ukoliko ne
dolazi do povlaenja simptoma ve bolest samo napreduje i stanje pacijenta je sve gore i gore znai da
se radi o sekundarno progresivnoj multiploj sklerozi. Postoje samo kratki periodi stabilizacije stanja.
Ukoliko i oni izostanu onda je u pitanju primarno progresivna multipla skleroza. Sama dijagnoza je
dosta komlikovana jer nema jedinstvenog obrazca bolesti. Uzimaju se cerebrospinalni likvor, magnetna
rezonanca se radi, detaljna anamneza i sl. Zlatni standard je magnetna rezonanca koja moe pokazati
mjesta demijelinizacije. Lijeenje se zasniva na sprjeavanju progresije bolesti i regulisanje simptoma.
Daju se kortikosteroidi jer je bolest upalne etiologije. Najee se daje intravenozno metilprednizolon.
Od 1993. se koriste interferoni beta kao jedna od najboljih vrsti imunomodulacijskog lijeenja koje
mijenja prirodni tok oboljenja.(4)
3.1.

Uestalost multiple skleroze

Procjenjuje se da u Sjedinjenim Amerikim Dravama od multiple skleroze boluje preko 250,000

stanovnika. Veinom su to ljudi izmeu 20-40 godine ivota. Smatra se da bolest napada 1 osobu na
svakih 750 stanovnika ali rizik je vei ukoliko osoba:

4.0.

ima u historiji bolesti infekciju Epten-Barrovim virusom

ukoliko je osoba pua
ukoliko ima oboljele u blioj porodici
ukoliko je osoba enskog pola
ukoliko pripadaju bijeloj rasi
ukoliko je osoba odrasla na sjeveru (5)
Vitamin D i imuni sistem
7

Dugo vremena se smatralo da je vitamin D bitan samo zbog odravanja homeostaze kalcija i fosfora
meutim danas se zna da on ima i to znaajnu ulogu u funkcionisanju imunog sistema. Tako je njegova
uloga dobila na znaaju kao imunomodulator, kao antikancerogena supstanca. On stimulie imuni
sistem kada je preslab da odreaguje ali i ublaava njegove aktivnosti kada doe do prejakog ili
neadekvatnog imunog odgovora, kao to su alergijske reakcije i autoimuna oboljenja. Aktivni metabolit
1,25-dihidroksiholekalciferol oznaen i kao kalcitriol utie na proliferaciju i diferencijaciju elija
ukljuenih u imuni odgovor. Zbog toga se danas koristi u terapiji autoimunih stanja kao to su multipla
skleroza, diabetes te reumatoidni artritis. Smatra se da on djeluje na beta elije Langerhansovih otoia
u pankreasu, te deficit vitamina dovodi posljedino do deficita luenja insulina. (6)
Takoe istraivanja ukazuju da u deficitu vitamina D postoji vea ansa da elije imunog sistema
napadnu vlastite elije to je osnovna premisa za nastanak autoimunih oboljenja. On to postie zato jer
kalcitriol aktivira B i T limfocite. (7)
U zimskom periodu kada je smanjeno izlaganje sunevom zraenju i kada se nalazi manje dostupnog
vitamina D dolazi do razliitih virusnih oboljenja, gripe, febrilnih stanja i sl. Vitamin D utie na
ekspresiju antimikrobnih peptida to aktivira imuni sistem. Pa je u njegovom nedostatku povean rizik
za obolijevanjem. Istraivanja su ukazala i na pozitivan efekat vitamina D na vaginalnim infekcijama
bakterijske etiopatogeneze. Regulacija rasta elija se pokazala djelotvornom i kod malignih oboljenja
stoga se smatra da vitamin D ima i antikancerogeno dejstvo. Primjeena je i inhibicija
neoangiogeneze(nastanka novih krvih sudova) to sprjeava dotok hranjivih stvari do tumorskih elija
te one odumiru. Jedno istraivanje je dolo do podataka da je vea prevalenca oboljelih od malignih
oboljenja u zemljama sa manje sunanih sati, isti podaci su dobijeni i za multiplu sklerozu. Sve ovo je
ukazalo na vanu ulogu vitamina D.(6)
5.0.

Vitamin D i multipla skleroza- epidemiologija

Mnogo je nepoznanica jo uvijek kada je u pitanju multipla skleroza a pogotovo faktori koji su
povezani sa njom uzrono-posljedinim vezama. Razliite epidemioloke studije su dale zanimljive
rezultate. Tako na primjer u zemljama ekvatorskog podneblja gotovo da nema multiple skleroze, to je
upuivalo da sa poveanjem geografske irine raste rizik, sve u vezi sa smanjenjem broja sunanih sati.
U Norvekoj imamo veliku prevalencu oboljelih u unutranojsti zemlje ali na obalama je taj broj
znaajno manji to je povezano sa ribljom ishranom priobalnog stanovnitva. Ne samo geografske
irina ve i nadmorska visina doprinosi smanjenju prevalence multiple skleroze. Opet je u pitanju jae
sunevo zraenje na visinama i bolja sinteza vitamina D. Takoe je utvreno da imigranti, ukoliko se
odsele prije 15 godine imaju isti rizik za obolijevanjem kao i stanovnici mjesta gdje su doli jer su
najranije godine ivota i kontrola vitamina D izuzetno bitni u etiologiji multiple skleroze. (8)
5.1.

Biostatistika

Na osnovu meta-analize u kojoj je uestvovalo 1007 pacijenata sa multiplom sklerozom i 829 kontrola
rezultati koji su objavljeni ove godine a objedinjuju 11 individualnih studija ukazuju na slijedee:
8

statistiki je znaajna povezanost koncentracije 25D u plazmi i nastanka multiple skleroze. Naime
pacijenti su imali znaajno manje koncentracije izmjerene u plazmi nego zdrave kontrole. (9)
5.2.

Mehanizam interakcije

Pokazalo se da neke elije imunog sistema kao i neke elije u centralnom nervnom sistemu imaju
receptore za vitamin D. Receptori se nalaze na povrini membrane elija i tu primaju hemijske
informacije putem razluitih agenasa. U laboratorijskim uslovima je dokazano da vezivanjem vitamina
D dolazi do smanjenja upalne reakcije u tkivima u kojima se nalaze elije koje posjeduju ove receptore.
Neki naunici smatraju da se ovo svojstvo moe iskoristiti kao prevencija za nastanak multiple skleroze
ili uticati na relapse kod relapsno-remitentog oblika.mada postoje i studije koje pokazuju da zapravo
nema nekog uinka kada doe do razvoja bolesti. Ovakvi rezultati su posljedica razliitog dizajna
studija, te razliitih uslova u kojima se ispitivanja vre. Studija sprovedena 2012. u Finskoj ukazuje na
znaajno smanjenje lezija koje su uoene magnetnom rezonancom nakon primjene terapije sa
vitaminom D ali broj relapsa je bio nepromijenjen. Iste godine istraivanje u Norvekoj je pokazalo da
upotreba suplemenata nije smanjila broj relapsa niti je sprijeila nastanak poremeaja. U Iranu iste
godine je dokazano da uzimanje suplemenata kod visokorizinih skupina dovodi do pada incidence
novooboljelih, odnosno apostrofirana je njegova preventivna funkcija. Ovo samo pokazuje da je ova
tema i dalje nerazjanjena te tama brojnih istraivanja.(5)
5.3.

Suplementi i efekti

Novija saznanja ukazuju na izuzetnu vanost vitamina D u prvim godinama ivota odnosno tokom
trudnoe i odmah nakon roenja djeteta, te da je to jedan od bitnijih faktora za nastanak multiple
skleroze. Meutim detaljno istraivanje koje bi ukljuili veliki broj trudnica i novoroenadi nije
izvodljivo u ovom trenutku. Druga bitna stavka su osobe koje su imale izolovani nervni napad,
odnosno prvi napad multiple skleroze. Jedna manja studija je istraivala povezanost optikog neuritisa,
odnosno upale onog ivca i prelazak takvog stanja u multiplu sklerozu te efekte suplemetacije
vitaminom D. U studiju je bilo ukljueno 30 ljudi sa upalom onog ivca i niskim koncentracijama
vitamina D u plazmi. Pola je primilo 15,000 IU vitamina D3 sedmino a ostali su primali placebo i to
tokom jedne godine. Tokom godine praenja niko iz grupe koja je primala suplemente nije doivio
ponovni napad niti progresiju u multiplu sklerozu dok je 5 od 15 ispitanika sa placebom doivjelo drugi
napad i dijagnostifikovana im je multipla skleroza. Jedna vea studija sa slinimm dizajnom se upravo
radi i rezultati se oekuju 2017. (1)
5.4.

Uticaj vitamina D na tok bolesti

Kao to je ve opisano smanjene koncentracije 25D su povezane sa uestalim relapsima i

poremeajima funkcija organizma. Interakcija izmeu ve razvijene multiple skleroze i vitamina D nije
razjanjena te se ne zna kako funkcionie ta uzrono-posljedina veza. Mali broj istraivanja se bavio
uticajem ovog vitamina na ve razvijeni oblik bolesti. Neke se upravo zavravaju te oekujemo
9

preciznije rezultate. Ono to se do danas zna jeste da su rezultati raznoliki te nema konanog stava o
ovom pitanju, ba kao to smo navodili o studijama provedenim 2012. u tri zemlje.(1)
U januaru ove godine je objavljeno da vitamin D moe usporiti napredovanje multiple skleroze i
smanjiti tetnu aktivnost mozga. U istraivanju je uestvovalo 465 ispitanika sa ve razvijenom
multiplom sklerozom i rezultati su obeavajui. Prema tome doktori savjetuju ukljuivanje suplemenata
odmah pri prepoznavanju simptomatologije. Oboljeli od multiple skleroze koji su imali nie razine
vitamina D, ispod 50 nmol/L, imali su veu ansu da e razviti nove modane lezije.(10)
6.0.

Zakljuak

Ovo polje nauke je jo uvijek nedovoljno istraeno a i istraivanja koja postoje a koja smo mi navodili
u tekstu daju ponekad zbunjujue rezultate. Ono to je jasno je da iako jo uvijek nepoznatim
mehanizmima, vitamin D nije vie samo vitamin bitan za kosti ve jedan od znaajnijih faktora u
regulisanju imunog sistema. Povezanost sa multiplom sklerozom je dokazana brojnim epidemiolokim
studijama, ostaje jo samo da shvatimo kako djeluje i koje su terapijske mogunosti. Vitamin D daje
nadu za oboljele od multiple skleroze ali pokazuje i antikancerogeno dejstvo stoga njegova primjena
tek treba da doe do izraaja. Regulator tako tekih oboljenja sada, vie nego ikad prije, zaslueno nosi
ime vitamin sunca jer je obasjao i dao nadu mnogima.

7.0.

Literatura
1- Multiple
sclerosis
trust,
Fact
Sheet(2013.);
[online]
preuzeto
sa
http://www.mstrust.org.uk/downloads/vitamind.pdf dana 16.11.14
2- Wikipedia, Vitamin D(2013.); [online] preuzeto sa http://hr.wikipedia.org/wiki/Vitamin_D
dana 16.11.14
3- Zimmerman M, Snow B, Essentials of Nutrition: A Functional Approach(2014.); [online]
preuzeto sa http://catalog.flatworldknowledge.com/bookhub/reader/3728?e=zimmerman_1.0ch09_s03 dana 16.11.14

10

4- Drutvo multiple skleroze Split, to je multipla skelroza?(2009.); [online] preuzeto sa

http://www.multipla-split.hr/index.php?option=com_content&view=article&id=4&Itemid=3
dana 16.11.14
5- Vitami
D
council,
Multiple
sclerosis(2014.);
[online]
preuzeto
sa
https://www.vitamindcouncil.org/health-conditions/multiple-sclerosis/ dana 16.11.14
6- Hrg
S,
Vitamin
D
i
imuni
sustav(2014.);
[online]
preuzeto
sa
http://www.inpharma.hr/index.php/news/650/19/Vitamin-D-i-imunoloski-sustav dana 16.11.14
7- Von Essen MR, Kongsbak M et al., Vitamin D controls T cell antigen receptor signaling and
activation
of
human
T
cells(2009.);
[online]
preuzeto
sa
http://www.nature.com/ni/journal/v11/n4/full/ni.1851.html dana 16.11.14
8- Raghuwanshi A, Joshi SS, Christakos S, Vitamin D and Multiple Sclerosis(2010.); [online]
preuzeto sa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2859312 dana 16.11.14
9- Duan S1, Lv Z2, Fan X1, Wang L1, Han F1, Wang H1, Bi S3., Vitamin D status and the risk
of multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis.(2014.); [online] preuzeto sa
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24769422 dana 16.11.14
10- Cybermed, Vitamin D moe usporiti napredovanje multiple skleroze(2014.); [online] preuzeto
sa http://www.cybermed.hr/vijesti/vitamin_d_moze_usporiti_napredovanje_multiple_skleroze
dana 16.11.14

11