WEEKLY REPORT

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN
UNIVESITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UNDATA PALU

1. IDENTITAS
Nama
: Nn. G
Umur
: 16 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Hindu
Pendidikan Terakhir
: SMA
Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2015
Ruangan
: Teratai

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan
bawah
Anamnesis terpimpin : Pasien masuk
dengan keluhan nyeri pada perut kanan
bawah yang dialami sejak 3 minggu,
yang memberat 1 hari SMRS, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang
timbul. Demam (-), batuk (-), mual (+),
muntah (-), BAB biasa, BAK lancar.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sakit Sedang
GCS 15 = E4M6V5
Vital Sign:
Respirasi 20 kali/menit
TD 110/80 mmHg,
Nadi 80 kali/menit, kuat angkat
Suhu 36,5 C

 Kepala :
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)
Pulpil
: isokor kiri=kanan
Leher :
Memar (-)
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)

 Thoraks :
I : pergerakan dinding dada simetris ka/ki, memar
(-)
P : Nyeri tekan (-), massa (-), vocal fremitus sama
ka/ki
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Vesikuler ka/ki, wh -/-, Rh -/-, BJ I/II murni reguler
Abdomen :
I : pergerakan dinding perut simetris ka/ki, memar
(-)
A: peristaltik usus (+) kesan normal
P : Tympani seluruh lapang abdomen
P : NTE (-), Mc. Burney (+), rovsing sign (-),
Obturator (-)

 Genitalia :
Tidak tampak kelainan
Anggota Gerak :
Atas :
Edema (-)
Memar (-)
Akral hangat

Bawah :
Edema (-)
Akral hangat

IV. RESUME
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah yang dialami sejak 3 minggu, yang
memberat 1 hari SMRS, nyeri seperti ditusuktusuk, nyeri hilang timbul. Demam (-), batuk (-),
mual (+), muntah (-), BAB biasa, BAK lancar.
Kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Pernapasan 20 kali/menit, tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 80 kali/menit, kuat angkat dan suhu
tubuh 36,5 C.
Thoraks dalam batas normal. NTE (-), Mc. Burney

(+), rovsing sign (-), Obturator (-)

V. DIAGNOSIS KERJA :
VII. ANJURAN PEMERIKSAAN:
Lab :
Urinalisis
Darah Lengkap
Glukosa (-)
6
u/l
Rbc 4,70.10
Keton (-)
3
WBC 5,7.10 u/l
Eritrosit (+ Banyak)
Hb 12,1 g/dl
Haid
Hct 37,2 %
Leukosit 1
PLT 270.103 u/l
Epitel (+)
USG abdomen

VIII. PENATALAKSANAAN:
Non Medikamentosa :
Bed rest
Medikamentosa :
IVFD RL
Antibiotik
H2 Reseptor Antagonist

IX. PROGNOSIS
Dubia