BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :
dr. Sunarto, Sp. B
Disusun Oleh :
Ica Trianjani S.
20100310010

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

LEMBAR PENGESAHAN
BED SITE TEACHING
CEDERA KEPALA BERAT

Telah dipresentasikan pada tanggal :

30 Oktober 2014

Disusun oleh :
Ica Trianjani S.
20100310010

Disetujui oleh :
Dokter Pembimbing

dr. Sunarto, Sp. B

DAFTAR ISI
Halaman Judul.....................................................................................................................
1
Lembar Pengesahan.............................................................................................................
2
Daftar Isi..............................................................................................................................
3
A. Identitas...........................................................................................................................
4
B. Anamnesis.......................................................................................................................
4
Keluhan
Utama
.........................................................................................................................
4
1. Riwayat Penyakit Sekarang......................................................................................
4
2. Riwayat Penyakit Dahulu.........................................................................................
4
3. Riwayat Penyakit Keluarga.......................................................................................
5
4. Riwayat Personal Sosial............................................................................................
5
5. Anamnesis Sistem.....................................................................................................
5
6. Resume Anamnesis...................................................................................................
5
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum........................................................................................................
6
3

2. Status Generalisata....................................................................................................
6
3. Status Lokalis............................................................................................................
9
D. Pemeriksaan Penunjang.................................................................................................
8
E. Diferensial Diagnosis....................................................................................................
9
F. Diagnosis.......................................................................................................................
9
G. Penatalaksanaan dan Terapi...........................................................................................
10
H. Komplikasi.....................................................................................................................
10

BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT
A. Identitas
Nama

: Ny. Sumini

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Garung

Agama

: Islam

Nomor RM

: 620863

Tanggal Masuk RS

: 27 Oktober 2014

Tanggal Keluar RS

: 28 Oktober 2014

B. Anamnesis
Dilakukan allonamnesis dan pemeriksaan fisik pada tanggal 28 Oktober 2014
di ruang ICU RSUD KRT Setjonegoro.
Keluhan Utama
Pasien datang dalam keadaan tidak sadar post kecelakaan lalu lintas
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
17 jam sebelum datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pasien mengalami
kecelakaan mobil yang masuk ke jurang. Pasien lalu terpental dan jatuh
berguling-guling beberapa kali. Saat dilarikan ke RS pasien tidak sadarkan
diri dengan cedera tumpul dikepala disertai patah tulang tungkai bawah kaki
kiri dan paha kaki kanan tidak ada darah keluar dari telinga dan mulut dan
pasien tidak mengalami kejang. Saat di IGD pasien datang dengan GCS 5.
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Tidak ada
riwayat kecelakaan dan trauma kepala sebelumnya, tidak ada riwayat
hipertensi, Diabetes Militus dan penyakit jantung.
3. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama. Tidak ada
riwayat Hipertensi, DM dan keganasan.
4. Riwayat Sosial dan Pribadi :
Pasien tinggal bersama anak, menantu dan kedua cucunya.

5. Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal
Sistem Respirasi

: Gelisah, Komunikasi susah.

: Tidak ada batuk, sesak dan

Sistem Kardiovaskular

nyeri dada.
: Tidak ada nyeri dada dan

Sistem Gastrointestinal
Sistem Urinaria

berdebar-debar.
: Tidak ada nyeri perut.
: BAK lancar dan tidak ada nyeri

Sistem Muskuloskeletal

saat BAK.
: Tidak ada nyeri gerak dan tidak ada

keterbatasan gerak. Terdapat patah tulang pada paha kaki kanan dan pada

tungkai kaki kiri.

Sistem Integumentum

: Suhu raba tidak demam, tidak

ada gatal.

6. Resume Anamnesis
7. 17 jam sebelum datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pasien mengalami
kecelakaan mobil yang masuk ke jurang. Pasien lalu terpental dan jatuh
berguling-guling beberapa kali. Saat dilarikan ke RS pasien tidak sadarkan
diri dengan cedera tumpul dikepala disertai patah tulang tungkai bawah kaki
kiri dan paha kaki kanan tidak ada darah keluar dari telinga dan mulut dan
pasien tidak mengalami kejang. Saat di IGD pasien datang dengan GCS 5.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tidak sadar
Kesadaran
: Coma
GCS
: Saat di IGD E2,V4,M2 = 8
Saat dilakukan pemeriksaan di ICU E1,V1,M3 = 5

2. Tanda-tanda Vital
TD

: 140/62 mmHg

HR

: 100 kali/menit, teraba kuat, isi cukup.

RR

: 42 kali/menit. Tipe pernafasan Cheyne Stokes

: 36,5 C

3. Status Generalis
a. Kulit :
Warna coklat sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak hipopigmentasi
maupun hiperpigmentasi, tidak tampak ada tanda peradangan. Tugor kuit
baik.
b. Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat hematom pada
occipital luas.
1. Rambut
: Berwarna hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut.
2. Wajah
: Simetris, terdapat luka ekskoriasi pada dahi kanan, dan
3. Mata

pipi kanan.
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya

positif tapi lambat, pupil isokor lambat.

4. Hidung
: Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak
ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada.
5. Telinga
: Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge
tidak ada krepitasi dan nyeri tekan.
6. Mulut
: bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila
tidak membesar dan tidak hiperemis, lidah tidak tremor, ada

beberapa

caries gigi.
c. Pemeriksaan Leher
Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada jejas.
Tekanan jugular vena tidak meningkat.
Limfonodi leher tidak teraba, tiroid tidak membesar, nyeri tekan tidak ada.
d. Pemeriksaan Paru
1. Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas.
2. Palpasi
: Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan
kiri, tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada.

3. Perkusi

: Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI

midclavicula kanan.
4. Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler meningkat, terdapat suara
tambahan berupa ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru.
e. Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
2. Palpasi
: Ictus Cordis tidak teraba.
3. Perkusi
: Batas Jantung
Kanan atas
: SIC II Linea Para Sternalis dextra
Kanan bawah
: SIC V Linea Para Sternalis dextra
Kiri atas
: SIC III Linea Mid Clavicula sinistra
Kiri bawah
: SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra
4. Auskultasi
: S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising
jantung.
f. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi : Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada,
tampak jejas pada pinggang sebelah kanan.
2. Auskultasi : Bising usus ada normal.
3. Perkusi
: Timpani.
4. Palpasi
: Supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa.
Hepar dan lien tidak teraba.
g. Pemeriksaan Genital
Tidak ada jejas, hematom dan edema. Tidak ada deformitas dan

discharge yang keluar

Terpasang Folley Cathether, urin warna kunign jernih. Produksi urin

60ml/jam.
Tidak ada nyeri tekan.
h. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior
: Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat
dan tidak udem. Terdapat luka laserasi pada tangan kanan.
Inferior

Kekuatan motorik 2/3.

: Bentuk tidak normal, ada deformitas. Akral hangat dan
udem ada pemendekan di kaki kanan kira-kira 2 cm.

Kekuatan motorik 2/3.

i. Status Lokalis
Regio Kepala
Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat adanya hematom pada
epidural occipital luas. Tidak teraba adanya krepitasi.

Wajah : Simetris, tidak nampak dismorfik, terdapat luka ekskoriasi pada

Mata

dahi dan pipi sebelah kiri ukuran 5 x 5 cm, luka telah kering.
: Simetris, tidak terdapat jejas dan hematom. Racoon Eye Sign
tidak ada. Pupil anisokor (5 mm/2 mm) dan refleks cahaya ada

kanan kiri tapi lambat.

Telinga : Simetris, tidak ada deformitas dan jejas. Battle's Sign negative.
Otorhea tidak ada, tidak ada darah Tidak ada krepitasi maupun
nyeri tekan.
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada jejas. Rhinorea tidak
ada, darah tidak ada.
Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada jejas
lidah tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila

tidak membesar dan tidak hiperemis, ada beberapa caries gigi.

Regio Ekstremitas
Superior
: Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat
dan tidak udem. Terdapat luka laserasi pada tangan kanan. Kekuatan
motorik 2/3.
Inferior
: Bentuk tidak normal, ada deformitas. Akral hangat dan
udem ada pemendekan di kaki kanan kira-kira 2 cm. Kekuatan motorik
2/3.

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah

Hemoglobin

: 12,1 g/dl (11,7-15,5)

Leukosit

: 5,2 10*3/ul ( 3,6-11,0 )

Eosinofil

: 5,20 % ( 2-4 )

Basofil

: 0,40 % ( 0-1 )

Netrofil

: 47,00 % ( 50-70 )

Limfosit

: 7,8 % ( 25-40 )

Monosit

: 8,90% ( 2-8 )

Hematokrit

: 37 % ( 40-52 )

Eritrosit

: 4,6 10^6/ul ( 3,80-5,20 )

Trombosit

: 242 10^3 /uL ( 150-400 )

MCV

: 91 fl ( 80-100 )

MCH

: 26 pg ( 26-34 )

MCHC

: 33 g/dl ( 32-36 )

Golongan darah

:O

Kimia Klinik
GDS

: 80 mg/dL (70-150)

Ureum

: 20,5 mg/dl (<50)

Kreatinin

: 0,62 mg/dL (0,4-0,90)

SGOP

: 21,0 U/L (0-35)

SGPT

: 20,0 U/L (0-35)

PT

PT test
PT control
PTTK
PTTK test
PTTK control

: 12,1 detik (11,0-15,0)

: 12,0 detik
: 32,4 (25-35) detik
: 30,0 detik

2. Radiologi

10

D. Diferensial Diagnosis

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Subdural.

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Intraserebral.

Cedera Kepala Berat et causa fraktur Basis Cranii.

Cedera Kepala Berat et causa Contusio Cerebri

E. Diagnosis
Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.

F. Usulan Pemeriksaan
Pada kasus ini dapat diusulkan beberapa pemeriksaan penunjang untuk
memperkuat diagnosis, seperti:
Pemeriksaan darah rutin.
Pemeriksaan foto rontgen polos kepala.
Pemeriksaan CT Scan kepala.
Pemeriksaan pungsi lumbal.

11