PNCREAS

Anatoma Quirrgica
Irrigacin
El pncreas se localiza en posicin transversal en la parte alta del

Los circuitos arteriales anterior y posterior irrigan la cabeza del

abdomen detrs del estmago. La unin de la porcin superior e

pncreas; cada circuito deriva de un componente superior de la

izquierda de la cabeza del pncreas con el cuerpo del mismo se

arteria gastroduodenal y de un componente inferior de la arteria

denomina cuello, es una zona estrecha que raras veces tiene

mesentrica superior. Las arterias pancreaticoduodenal antero-su-

una amplitud mayor de 3-4 cm. Las venas y arterias mesentricas

perior y antero-inferior se unen para formar el circuito anterior; las

superiores se encuentran inmediatamente detrs del cuello y estn

arterias pancreaticoduodenales postero-superior y postero-inferior

envueltas en la parte superior por una prolongacin posterior de la

forman el circuito posterior.

porcin inferior e izquierda de la cabeza (gancho del pncreas).

Figura 1.- Configuracin Anatmica del Sistema de Conductos Intrapancreticos Schwartz, Principios de
Ciruga tomo II; McGraw Hill 6ta edicin, 1995

Sistema de Conductos
El conducto pancretico principal (conducto de Wirsung) se inicia
en la cola del pncreas y contina hacia la derecha entre los bor-

Esta disposicin se encuentra casi en 100% de los casos. El circuito

anterior constituye el nico grupo principal que tiene importancia
quirrgica.

des superior e inferior del pncreas; est ms cerca de la superficie

La arteria pancretica inferior, es constante, pasa por la superficie

posterior que de la anterior del rgano. En la cabeza del pncreas

posteroinferior del pncreas y es de origen variable; puede nacer

el conducto principal gira hacia abajo y se une al coldoco a nivel

de la arteria mesentrica superior, de las pancreaticoduodenales

de la papila de Vater. El conducto menor (de Santorini) est en la

antero-superior / antero-inferior de la pancretica superior. Esta

cabeza de la glndula en un plano ventral, sitio quirrgicamente

ltima representa el 50% - 90% y se origina en las arterias es-

ms vulnerable que el de Wirsung; comienza en la unin con el

plnica, heptica, mesentrica superior o en el tronco celaco. El

conducto principal en el cuello del pncreas y termina en la papila

cuerpo y la cola del pncreas son irrigados por las arterias esplni-

menor, que se localiza 2 cm proximal a la papila mayor y a 7 cm

cas y gastroepiploica izquierda.

distal al ploro.

El drenaje venoso del pncreas sigue el trayecto de las arterias, pero

En el adulto, el conducto pancretico principal tiene un dimetro

son ms superficiales. La confluencia de las venas: gastroepiploica

de 3-4 mm, aumenta de tamao con la edad, en mayores de 70

derecha, pancreaticoduodenal antero-superior y clica media for-

aos es comn encontrar conductos de 5-6 mm de dimetro.

man el tronco venoso gastroclico, que desemboca directamente

en la vena mesentrica superior a nivel del borde inferior del cuello

del pncreas (punto de referencia para localizarla cuando se

dad dolorosa del pncreas), stas se unen con las ramas del

moviliza el pncreas para determinar si son o no extirpables

vago derecho para formar el plexo esplnico (principal iner-

los tumores pancreticos).

vacin del pncreas).

Desde el punto de vista quirrgico, una arteria heptica muy

larga y tortuosa puede encontrarse cerca del borde superior
de la cabeza del pncreas, en tales circunstancias, se puede

Embriologa

lesionar durante la reseccin del cuerpo y la cola del pn-

Entre la 4ta. a la 7ma. semana de la vida fetal, se desarrollan

creas y requerir su ligadura.

a partir del intestino anterior en la regin que luego ser el

La arteria gastroduodenal pasa por detrs del duodeno proximal a la papila menor, por lo que constituye punto de referencia vascular para indicar que la diseccin ms distal del
duodeno es peligrosa.

duodeno, dos divertculos: el brote dorsal es grande y crece

pasando por delante de la vena porta y el brote ventral que
nace sobre el lado derecho, es pequeo y se origina cerca
del brote que da origen a la vescula biliar y sus conductos.
(fig. 2)
Cuando la rotacin es completa, la parte ventral del pncreas

Drenaje Linftico e Inervacin

Los linfticos de la cola pancretica drenan hacia los ganglios
del hilio esplnico. En el lado derecho del pncreas, los linfticos drenan hacia los ganglios linfticos pancreaticoduodenales y subpilricos. En la parte anterior, el drenaje es hacia
los ganglios pancreticos superiores, gstricos superiores
y hepticos. En la parte posterior, los linfticos pasan a los
ganglios pancreticos inferiores, mesoclicos, mesentricos
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y articos.
La inervacin simptica deriva de los nervios esplcnicos ma-

descansa junto y debajo del pncreas dorsal. Durante el desarrollo del pncreas dorsal se originar la parte superior de la
cabeza, el cuerpo y la cola, mientras que de la parte ventral
nace la porcin caudal de la cabeza y el proceso uncinado.
A partir del pncreas ventral nacer el conducto de Wirsung
y del pncreas dorsal, el de Santorini. Ambos conductos se
unen al fusionarse sus parnquimas. El drenaje del cuerpo y
la cola lo realizar por el pequeo conducto ventral de Wirsung convertido fisiolgicamente en principal y slo la parte
superior de la cabeza drenar por el original conducto del
pncreas dorsal o conducto accesorio de Santorini.

yores, menores y ms bajos a travs de los ganglios y el plexo

celaco. Estas fibras conducen los nervios aferentes (sensibili-

Figura 2.- El pncreas durante la sexta semana de desarrollo. El esbozo pancretico ventral est en ntimo contacto con el esbozo
pancretico dorsal. Esquema que muestra la fusin de los conductos pancreticos. El conducto pancretico principal (de Wirsung)
que desemboca en el duodeno en combinacin con el coldoco en la carncula mayor. El conducto pancretico accesorio o de
Santorini se abre en el duodeno en la carncula menor.

Problemas Embrionarios

del pncreas contienen enzimas proteolticas, lipolticas y

amilolticas; el pH ptimo para la actividad de los 3 sistemas

Pncreas Divisum.- Se origina cuando la unin de los bro-

enzimticos es >7.

tes ventral y dorsal son anormales. Cada brote conserva en

Las enzimas digestivas son sintetizadas en polisomas adheri-

forma separada su conducto, se observa en el 20% de las

dos al retculo endoplsmico rugoso (RER). Las cadenas de

personas. Gregg confirm que pacientes sometidos a ERCP,

polipptido se alargan en las cisternas del RER en cuyo mo-

el 5% presentaba esta dualidad en los conductos y cerca del

mento se desdobla la cadena y la protena recin sintetizada

25% de estos pacientes desarrolla en algn momento de su

logra su estructura final dentro del espacio de la cisterna. A

vida pancreatitis aguda. El tratamiento es controversial es-

partir de entonces, emigran a travs de una serie de espacios

pecialmente en nios, aunque la esfinteroplastia de uno o

envueltos por membranas (cisternas, complejo de Golgi, va-

ambos conductos ha demostrado utilidad cuando estn es-

cuolas de condensacin, grnulos de cimgeno). Algunas de

tenosados.

las enzimas digestivas son secretadas en forma activa (p. ej.,

Pncreas Anular.- Es la ms frecuente de las anomalas

congnitas, generalmente produce sus primeros sntomas en
la edad adulta. Sus sntomas iniciales estn asociados a obstruccin duodenal o ictericia, se identifica en la ecosonografa, dilatacin del hepatocoldoco. La etiologa se relaciona
con una mala rotacin de los brotes pancreticos que rodean
al duodeno en forma incompleta o total. El tratamiento se
realiza slo cuando existe obstruccin duodenal o biliar. Hay
que evitar la operacin liberadora del duodeno, resecando
el anillo del pncreas debido a que puede presentarse pancreatitis o fstulas pancraticas. El tratamiento ideal es la derivacin del duodeno obstruido, generalmente por una duo-

amilasa, lipasa), en tanto que otras, sobre todo las proteolticas (tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasas A y B) son liberadas como cimgenos inactivos. Las de este ltimo grupo
se activan en el duodeno, donde la enterocinasa convierte el
tripsingeno en tripsina y la tripsina activa al quimotripsingeno y a las carboxipeptidasas. El jugo pancretico tambin
contiene elastasa, fosfolipasa, ribonucleasa y desoxirribonucleasa, lo mismo que colipasa, que es un cofactor para la
lipasa. En el intestino, las enzimas proteolticas pancreticas
desdoblan a las protenas en pptidos, la lipasa degrada a las
grasas para formar glicerol y cidos grasos y la amilasa degrada a los almidones para formar disacridos y dextrinas.

denoanastomosis.
Pncreas Ectpico.- Se puede localizar en cualquier parte
del tubo digestivo pero con mayor frecuencia se localiza en
el antro del estmago, duodeno, yeyuno y en el divertculo
de Meckel. El diagnstico se realiza quirrgicamente o endoscpicamente confundindose con tumoraciones benignas. Si est en antro se realiza una extirpacin de una cua
gstrica; reseccin y anastomosis en el intestino, o extirpacin del divertculo de Meckel.

Regulacin de la secrecin pancretica

La secrecin exocrina pancretica es regulada por mecanis
mos neurales y humorales. La acetilcolina, liberada por las
terminaciones nerviosas del vago, estimula la secrecin de
enzimas digestivas. La colecistocinina es una hormona de la
circulacin que estimula tambin la secrecin potente de enzimas y la secrecin dbil de agua y bicarbonato. En cambio,
la secretina y el pptido intestinal vasoactivo (PIV) producen
una secrecin intensa de agua y bicarbonato y escasas enzi-

Fisiologa Pancretica
Pncreas Excrino
Secrecin de Lquidos y Electrlitos

mas. Se considera que las hormonas cuyo origen est en los

islotes de Langerhans regulan la funcin excrina. El polipptido pancretico, la somatostatina, la encefalina y el glucagn inhiben la secrecin excrina. Por ltimo, la liberacin
de agentes como la somatostatina, la encefalina y el pptido

El pncreas humano diariamente produce 1.500 2.500 ml

intestinal vasoactivo (PIV), intervienen en la regulacin de la

de un lquido incoloro e inodoro que tiene un pH de 8.0-8.3.

funcin pancretica.

El lquido y los electrlitos son secretados por las clulas centroacinares y ductales en respuesta a estimulacin de la secretina. La secrecin es isoosmtica con relacin al plasma.

La vista y el olfato, estimulada por el alimento inicia la fase

ceflica de la secrecin pancretica, la cual es mediada por el
vago. La estimulacin directa de ste da lugar a la secrecin

El jugo pancretico contiene entre 1% - 3% de protena,

de un jugo rico en enzimas y de poco volumen; tambin da

90% de la cual est constituida por enzimas digestivas. El

por resultado la liberacin de gastrina por el estmago, y la

recambio metablico de protena en las clulas acinares del

gastrina en la circulacin tambin estimula la secrecin de

pncreas es ms alto que en cualquier clula del organismo,

enzimas pancreticas.

debido a esto el pncreas depende de un aporte constante

de aminocidos, no es sorprendente que la deficiencia
de protenas se asocie a los defectos graves en la funcin
pancretica excrina, como kwashiorkor. Las secreciones

Durante la fase gstrica de la ingestin de un alimento, la distensin gstrica y la presencia de protenas en el estmago
originan la liberacin de gastrina y estimulan a los nervios

aferentes vagales del estmago (reflejo gastropancretico).

La insulina (peso molecular de 6000), consta de dos cadenas

Los dos fenmenos estimulan la secrecin de enzimas por el

de polipptidos, su principal funcin es favorecer el trans

pncreas y de cido por el estmago.

porte de glucosa y otros azcares a travs de determinadas

Durante la fase intestinal, el cido en el duodeno estimula la

membranas celulares.

liberacin de secretina y, por consiguiente, la secrecin de

El transporte de azcares hacia clulas musculares, fibroblas-

lquido y bicarbonato por el pncreas. Los pptidos y los ami-

tos y tejido adiposo requiere de insulina, pero las neuronas,

nocidos, lo mismo que los cidos grasos y los monoglicri-

eritrocitos, hepatocitos y los enterocitos pueden lograr este

dos, producen liberacin de colecistocinina, la cual produce

proceso sin ella.

un aumento lento pero sostenido en la tasa de secrecin de

enzimas pancreticas. Adems, los productos de la digestin
estimulan las fibras aferentes vagales del intestino e inician
un reflejo entero-pancretico que favorece la secrecin rpida pero breve de enzimas digestivas por esta glndula.
La fase poscibal de la digestin se caracteriza por la inhibicin de la secrecin pancretica.

Cuando no hay glucosa, se utilizan las grasas y puede ocurrir

cetosis y acidosis. La insulina tambin interviene en su conversin a glucgeno en el hgado.
ltimamente, se demostr que los tres sustratos nutricios
principales (Glucosa, Aminocidos y cidos Grasos), estimu
lan en grado variable la secrecin de insulina. La colecistocinina desencadena la liberacin sustancial de insulina y glucagn e intensifica la liberacin de estas dos hormonas tras

Efectos de la prdida del jugo pancretico

producen efectos al liberar insulina de los grnulos de las c-

en pacientes sometidos a pancreatectoma, ligadura de los

lulas beta.

gar a una alteracin grave en la digestin y absorcin de

diversos alimentos, sobre todo de grasas.
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sulfonilureas, que se utilizan en el tratamiento de la diabetes,

Cuando el jugo pancretico no entra al tubo digestivo, como

conductos pancreticos o fstula pancretica externa, da lu-

Las enzimas digestivas pancreticas pueden degradarse por

el cido gstrico y el pH ptimo a los cuales se activan son
alcalinos. Por estas razones, la inhibicin de la secrecin de
cido gstrico, con agentes como los antagonistas H2: Cimetidina y Ranitidina, o su neutralizacin con anticidos,
mejoran la eficacia teraputica de las enzimas pancreticas
exgenas.

Pncreas Endcrino
La secrecin interna del pncreas est dada por los islotes de
Langerhans, constan en un 75% de clulas B, 20% de clulas
A, 5% de clulas D y un pequeo nmero de clulas C.
Los diversos tipos de clulas estn dispuestos en capas, de
las cuales la ms externa es la A, la intermedia es la D y la
central es la B.
Las clulas a originan el glucagn y las b producen insulina.
Las d secretan somatostatina, gastrina y polipptido pancretico. Estudios indican que todas estas hormonas endcrinas
modulan la funcin excrina pancretica, y se ha demostrado
la presencia de un lecho capilar que conecta el pncreas endcrino con el excrino.
El glucagn (peso molecular de 3485), consta de 20 aminocidos dispuestos en cadena recta. Produce glucogenlisis
heptica y liberacin de glucosa a la circulacin. El polipptido tambin es secretado por la mucosa intestinal.

el estmulo por los aminocidos. Se sabe que la leucina y las

Procesos Inflamatorios del Pncreas

Se conocen que dos componentes de la bilis: las sales biliares desconjugadas y las lisolecitinas, son muy txicas para
el pncreas durante el reflujo. Pueden formarse sales biliares
desconjugadas por la accin bacteriana sobre las conjuga-

Pancreatitis Aguda

das, y se genera lisolecitina por la conversin de la lecitina

Etiopatogenia

biliar bajo la accin de la fosfolipasa A del jugo pancretico.

Se ha demostrado que la bilis en el pncreas produce lesin

El 60% - 85% de los casos de pancreatitis se relacionan con

vascular, estasis y espasmo, los cuales inician la pancreatitis.

pacientes con litiasis biliar o con antecedentes de ingestin

excesiva de alcohol; es indudable, la asociacin entre los clculos biliares y pancreatitis aguda, pues el tratamiento de patologas de las vas biliares casi siempre cura la pancreatitis.
Recientes estudios demuestran que una alta proporcin de
los pacientes con pancreatitis biliar expulsan clculos biliares
por las heces (microlitiasis).

Patogenia de la Pancreatitis Aguda

Agente

Activacin del tripsingeno

Activacin de los Cimgenos

Prdida de la compartimentalizacin celular

Activacin de los Sistemas
Humorales

Efecto

autofgico de

las proteasas y lipasas

Coagulacin
Complemento
Cinina-Calicreina

Fenmenos inflamatorios
Fenmenos
Multisistmicos

y necrticos
Pancreticos y peripancreticos

J.L. Jaramillo Esteban et al: Patogenia de la Pancreatitis Aguda. Medicine 1996 7(13): 511-512.

CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA

Ingestin de alcohol (agudo y crnico)
Patologas de las vas biliares (litiasis biliar)
Traumtica
Accidental: Trauma de abdomen no penetrante Iatrognica:Trauma Postoperatorio (ciruga abdominal o no abdominal),
CPRE, endoscopa, esfinterotoma, manometra del esfnter de Oddi
Causas metablicas
Hipertrigliceridemia
Sndrome de dficit de apolipoprotena CII
Hipercalcemia (p. Ej.: hiperparatiroidismo)
Insuficiencia renal
Despus de trasplante renal*
Esteatosis heptica aguda del embarazo.
Pancreatitis hereditaria
Infecciones
Parasitaria:

Ascaridiasis, Clonorchiasis

Viral: hepatitis A, hepatitis B, no A, no B, parotiditis, adenovirus, coxsackie, echo, varicela,citomegalovirus, HIV, virus
Epstein-Barr .
Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter Jejuni, Complejo Mycobacterium avium, M. Tuberculosis,Legionella, Leptospirosis
Frmacos :

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con asociacin definida

con asociacin probable

Azatioprina

Paracetamol

6-mercaptopurina

Nitrofurantona

Sulfamidas

Metildopa

Diurticos tiazdicos

Eritromicina

Furosemida

Salicilatos

Estrgenos (anticonceptivos orales)

Metronidazol

Tetraciclina

AINES

Acido valproico

IECA

Pentamidina
Causas vasculares
Isquemia-hipoperfusin (despus de ciruga cardaca
Embolia aterosclertica
Enfermedades del tejido conectivo con vasculitis
Lupus eritematoso sistmico
Poliarteritis Nudosa
Prpura trombocitopnica trombtica
Angeitis Necrotizante
Obstruccin de la ampolla de Vater

Miscelneas

Coledocolitiasis

Ulcera pptica perforada

Divertculo duodenal

Enfermedad de Crohn

Pncreas divisum

Sndrome de Reye**

Tumor pancretico Ampular

Fibrosis Qustica**

Disfuncin del esfnter de Oddi

Hipotermia

Fibrosis qustica

Idiopticas

Coledococele
* Se produce en el 3% de los pacientes sometidos a transplante renal.
** Son solo causas de pancreatitis aguda en nios
CPRE : Colangiopancreatografa retrgada endoscpica
William Steinberg; Acute Pancreatitis. New Engl J Med 1994; 330(17):1199

Pancreatitis por alcoholismo

Manifestaciones Clnicas

El alcohol ocasiona un aumento en la concentracin de pro-

La pancreatitis aguda se divide en edematosa aguda y hemo-

tenas del jugo pancretico, cuya precipitacin forma un

rrgica o necrtica. Los ataques se desencadenan despus

nido sobre el cual ocurre calcificacin subsiguiente. La infla-

de una comida abundante o un episodio de alcoholismo

macin duodenal, originada por el alcohol, ocasiona cierto

agudo.

grado de obstruccin ductal en una glndula con secrecin

activa como respuesta al mecanismo cido-secretina. En la
actualidad est demostrado que la hipertrigliceridemia originada por los alimentos da lugar a un sndrome clnico de
pancreatitis aguda casi en el 50% de los pacientes alcohlicos que tuvieron antes pancreatitis alcohlica. El recambio
de protenas por el pncreas es mayor que en cualquier rgano y debido a esto no es sorprendente que los estados de
deficiencia de protenas se asocien a degeneracin, atrofia y
fibrosis del pncreas.

El dolor se inicia en forma sbita aunque puede comenzar

de forma gradual. Se localiza en epigastrio con irradiacin
hacia uno o ambos hipocondrios y espalda. A veces adopta
la clsica distribucin en cinturn de Katsch. El carcter del
dolor va de un malestar punzante, hasta un dolor tipo clico intermitente y se intensifica rpidamente hasta alcanzar
su acm en el plazo de unos minutos a una hora para mantenerse casi invariable durante dos a tres das y disminuir
despus de forma progresiva. La exploracin fsica muestra
dolor y contraccin muscular refleja al palpar la parte alta del
abdomen, o incluso una masa epigstrica en un 10% (signo

Pancreatitis postoperatoria
La pancreatitis secundaria a procedimientos biliares slo se
presenta cuando se explora el coldoco, particularmente si se
coloc una sonda en T de rama larga a travs del esfnter de
Oddi. Es posible que la pancreatitis ocurra tras una gastrecto-

de Gobiet).
El vmito (>80%) es persistente y repetido sin nusea, de
caractersticas indefinidas y ocurre con un estmago vaco.
Cerca del 90% de las pancreatitis cursan con fiebre, hipotensin, taquicardia y leucocitosis.

ma en la cual se disec la regin de la cabeza del pncreas.

Puede existir signos de shock que depende de la cantidad

Las lesiones vasculares junto con lesiones del conducto, pre-

de lquido y sangre que se pierde hacia el retroperitoneo y

disponen a esta enfermedad grave. La tasa de morbimortali-

a la cavidad peritoneal, as como la prdida de volumen oca

dad de la pancreatitis postoperatoria es de 50%.

sionado por el vmito persistente.

El leo adinmico con secuestro intraluminal de lquido tam-

Factores metablicos

bin contribuye a la deshidratacin extracelular. Un estudio

por Lefer demostr un factor depresor del miocardio (FDM)

La pancreatitis originada por el hiperparatiroidismo, es muy

que es liberado por el pncreas cuando se inflama y que tam-

rara. La hiperlipidemia transitoria es causada por la liberacin

bin contribuye al estado de choque. Es frecuente la insufi-

del pncreas enfermo de un inhibidor del factor de depu-

ciencia renal aguda, confusin mental o tetania en estos pa-

racin. Esta hiperlipemia secundaria debe distinguirse de

cientes. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes.

una variante idioptica, en la cual, la inflamacin probablemente es ocasionada por hiperlipemia. Las grasas neutrales
idiopticas, suelen aumentar de inmediato, antes que se inicien los sntomas abdominales, y vuelven a su estado normal
cuando cede el ataque. Klatskin y Gordon sugirieron que la
pancreatitis es ocasionada por mbolos de grasa. La hemocromatosis produce fibrosis y atrofia del pncreas debido a
las propiedades irritantes del hierro que se deposita.

La ictericia leve se presenta en 20% - 30% de los casos, se

debe en parte al edema de la cabeza del pncreas y tal vez
a la hemlisis, ya que los eritrocitos se vuelven frgiles en
la pancreatitis aguda; puede presentarse rubicundez facial
debido a la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas.
ltimamente se propuso que un grado importante de hipocalcemia es ocasionado por la hipoalbuminemia en los
pacientes con pancreatitis aguda; as como por la falta de

Factores Vasculares, Txicos y Alrgicos

respuesta de los rganos terminales a la paratohormona y a

la estimulacin de la secrecin de tirocalcitonina.

La estasis vascular es un factor importante en la pancreatitis.

El proceso puede ser difuso, probablemente a nivel arteriolar,

Las equmosis abdominales de localizacin periumbilical

ya que la ligadura de los vasos mayores del pncreas por si

(signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son

sola produce nicamente pequeos infartos. En ocasiones,

muy caractersticas, aunque no exclusivas de la pancreatitis

los pacientes ancianos que tienen obstruccin vascular difusa

aguda que traducen la extensin de la necrosis qumica al

y los que son sometidos a derivacin cardiopulmonar presen-

panculo adiposo subcutneo a travs de las fascias abdomi-

tan pancreatitis hemorrgica grave.

nales en 1% - 3% de los casos.

Estudios de Laboratorio

creatinina y de la amilasa en el diagnstico de la pancreatitis

aguda. La ecuacin para el clculo es:

Amilasa
Los valores plasmticos se elevan entre 2 y 12 horas del co-

Amilasa Urinaria

mienzo de la enfermedad y se normalizan a los 2 o 3 das al

Amilasa Srica

margen del curso clnico. Entre las isoenzimas de la amilasa,

la fraccin P-3 es la ms especfica de la pancreatitis aguda.

Creatinina Srica x 100

= relacin clearence

Cuando hay una insuficiencia renal concomitante, la amilasa

Creatinina Urinaria

amilasa/creatinina

en orina puede ser normal. El cociente aclaramiento de Amilasa/aclaramiento de creatinina, no da resultados diagnsticos.
En individuos normales, la isoenzima de la amilasa tipo P, sale

Esta relacin no puede ser considerada como un indicador

del pncreas y es responsable del 40% del total de amilasa

especfico de la pancreatitis aguda, pero resulta de utilidad

circulante. El 60% restante es amilasa circulante que proviene

en 2 circunstancias especiales:

de las glndulas salivales, trompas de Falopio, ovarios, endometrio, prstata, mamas, pulmones y quizs del hgado.
Estas enzimas se designan como isoenzimas tipo S.
La determinacin de excrecin de amilasa urinaria en la pancreatitis aguda es un indicador ms sensible. Los niveles de
amilasa urinaria se elevan en forma ms temprana y marcada
que los de la amilasemia y pueden permanecer aumentados

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durante perodos prolongados.

Para mejorar la especificidad de la determinacin de la amilasuria en la pancreatitis aguda; debemos considerar el estudio
del aclaramiento renal de la amilasa. La permeabilidad glomerular para la amilasa parece estar aumentado durante la
pancreatitis.

Para el control de la evolucin del proceso inflamatorio

cuando la amilasemia cae en forma brusca a niveles normales.
En pancreatitis por hiperlipidemia en las que la amilasemia
suele no estar elevada aunque el aclaramiento urinario se encuentra elevado.
Los valores sricos de amilasa > 1 000 U a menudo son producidos por otros estados. El clculo de la cantidad total de
amilasa en orina de dos horas es una prueba ms exacta que
la determinacin simple en sangre o de lipasa srica. El
aumento de la lipasemia es un indicador ms preciso que la
amilasemia en la pancreatitis aguda.

Muchos autores han utilizado la relacin de aclaracin de la

Causas de hiperamilasemia distintas de pancreatitis aguda
Con dolor abdominal:
Pancreatitis Crnica

Aneurisma disecante de aorta

Pseudoquiste y absceso pancretico

Despus de una CPRE

Carcinoma pancretico

Infarto agudo de miocardio

Colecistitis aguda

Obstruccin Intestinal

Ictericia Obstructiva

Infarto Mesentrico

Coledocolitiasis con o sin colangitis

Apendicitis aguda

Traumatismos Abdominales

Sndrome de Asa aferente

Embarazo ectpico

Divertculo duodenal perforado

Hepatopatas Agudas y Crnicas

Salpingitis

Ulcera pptica perforada

Peritonitis

Alcoholismo agudo sin pancreatitis

Cncer de Ovario

Sin dolor abdominal:

Insuficiencia renal

Cetoacidosis Diabtica

Parotiditis

Frmacos Opiceos

Quemaduras

Neoplasia de Pulmn

Anorexia nerviosa, bulimia

SIDA

J.L. Jaramillo Esteban et al: Pancreatitis Aguda. Medicine 1996; 7(13): 514.

Lipasa

registro permanente de todas sus imgenes (fig.3).

Es ms especfica que la Amilasa; actualmente su uso en la

La TC dinmica es de especial utilidad mediante la inyeccin

prctica clnica est limitado a casos concretos, pero la intro-

de medio de contraste radiolgico intravenoso, que destaca

duccin de mtodos fciles y rpidos, como la aglutinacin

an ms la menor densidad de las reas de necrosis, mal

por ltex, podran generalizar su uso como prueba inicial

vascularizadas, frente al aumento de la brillantez que experi-

para el diagnstico.

menta el parnquima pancretico.

Otras determinaciones
Los valores sricos de calcio < 7.5 mg/100 ml indican en general un pronstico insatisfactorio y reflejan la gravedad del
proceso patolgico. El descenso del hematcrito, leucocitosis
con desviacin a la izquierda, est presente en un 80% de
los casos. La hiperglucemia moderada sin cetoacidosis remite pronto sin necesidad de insulina. La hipoalbuminemia
guarda relacin con la gravedad de la enfermedad. La elevacin de la AST, GGT, fosfatasa alcalina y bilirrubina traducen
un compromiso hepato-biliar. La elevacin del fibringeno,
proteina C reactiva (PCR) y otros marcadores de inflamacin
se relacionan con el pronstico.
Figura 3.- Imagen tomogrfica de pancreatitis aguda con
visualizacin de pncreas edematizado (flecha).

Radiologa
Imgenes radiolgicas como el signo del asa centinela, que

Una de las complicaciones ms graves es el absceso pan-

corresponde a la distensin del yeyuno en el cuadrante su-

cretico, la infeccin es secundaria y de origen intestinal,

perior izquierdo es muy inespecfico. Cuando la enfermedad

pues la mayor parte de microorganismos son coliformes,

se complica con un distress respiratorio, aparecen infiltrados

Streptococcus faecalis y clostridios.

pulmonares intersticiales difusos sin cambios en la silueta

cardaca. Se ha dado valor clnico al borramiento de la lnea
reno-psoas izquierdo debido a la presencia de lquido en el
espacio retroperitoneal. Son caractersticas, como imgenes
diagnsticas la presencia de calcificaciones en hipocondrio

Es frecuente la infeccin dos a tres semanas despus de un

ataque de pancreatitis aguda. Se presenta en pacientes que
continan graves con fiebre, leucocitosis, dolor abdominal
e leo.

derecho (litiasis biliar) sobre el rea pancretica (pancrea-

El diagnstico se establece con certeza cuando se detecta

titis crnica calcificante).

gas en

retroperitoneo mediante la radiografa simple de

abdomen o TAC, o cuando los hemocultivos son positivos

para bacterias. El drenaje simple sin debridamiento suele ser
Ultrasonido (US)

inadecuado pues, no elimina los focos de tejido necrtico.

Constituye la tcnica de primera eleccin en el estudio de la

Criterios de Gravedad de la Pancreatitis Aguda en fun-

pancreatitis aguda y la nica que es preciso realizar en casos

cin de los Hallazgos Morfolgicos del TAC (Balthazar).

leves sin complicaciones. El pncreas aparece aumentado de

Grado A

Pncreas normal

tamao e hipoecognico en las formas edematosas o bien

Grado B

Aumento difuso o focal del tamao de la

glndula y

hiperecognico cuando existe necrosis y hemorragia. La US

intrapancreticas

tiene una eficacia >95% en el diagnstico de la posible colelitiasis o de su complicacin local como el pseudoquiste. Es

Pequeas colecciones lquidas

Grado C

Anomalas intrnsecas del pncreas asociadas

una tcnica dependiente de la habilidad del explorador cuya

a cambios inflamatorios del tejido peripan-

cualidad es interferida por la obesidad o la presencia de gas

cretico y menos de 30% de necrosis glandular.

intestinal.
Grado D

Presencia de una coleccin lquida mal definida y entre el 30%- 50% de necrosis tisular

Tomografa Computarizada (TC)

Grado E

Presencia de 2 o ms colecciones lquidas y

ms del 50% de necrosis de la glndula. In-

La TC es ms sensible y especfica que la US, los resultados

cluye la presencia de gas en el pncreas o

no dependen de la pericia del explorador, proporciona un

en la zona adyacente. (Absceso)

FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna 2000. Editorial HarProfilaxis de Infecciones en el curso de una Pancreatitis

court. 14ava edicin

Aguda Severa
Sistema de Puntuacin basado en los Hallazgos de la
TAC
Hallazgos

Puntuacin

Pncreas normal

Aumento difuso o focal del tamao 1

pancretico
Cambios inflamato-

Antibiticos (combinaciones: Imipenem-Fluorquinolonas?).

Lavado Peritoneal Extenso.
Prevencin y Tratamiento de infeccin extrapancretica focal (IV, Cateterismo,

Tracto Urinario, Tracto Respiratorio).

Coleccin lquida

Esterilizacin de una parte del Intestino.

2 o ms colecciones lquidas o gas

Administrar agentes Inmuno-estimulantes (somatosta-

rio peripancreticos

dentro y/o adyacente al pncreas

tina?) .

rea de necrosis
Menor

igual

al

30% 2

Evitar en lo posible Bloquedores H2, TNP y somatostatina.

31% - 50%

>50%

Puntuacin mxima: 10 puntos

J.L. Jaramillo Esteban et al : Pancreatitis Aguda; Medicine

libros virtuales intramed

1996;7(13):516.

ndice de severidad, basado en los criterios tomogrficos de Balthazar

C. Bassi, M. Fanconi, N. Sartori et al: Rol de los Antibiticos en Pancreatitis Aguda Severa. Avances en Enfermedades Pancreticas. Georg Thieme V. Stuttgart New
York; 1996.

Suele utilizarse la meperidina (Demerol) para aliviar el dolor,

ya que ejerce menos efecto sobre el esfnter de Oddi que la
morfina y otros opiceos, aunque no relaja el msculo.

ndice

Morbilidad

Mortalidad

0-3

8%

3%

Informes recientes indicaron que la extraccin de clculos del

4-6

35%

6%

coldoco mediante coledocotoma o papilotomia endosc-

7 - 10

92%

17%

ndice de severidad tomogrfica de Balthazar, et al. Radio-

pica reduce la gravedad y la mortalidad de la pancreatitis

biliar.

logy 1990; 174: 331- 336.

Complicaciones Locales
Tratamiento
Pseudoquiste Agudo .- (Complicacin ms frecuente)
Son necesarias dosis pequeas de insulina cuando es intensa
la hiperglucemia e inminente la acidosis diabtica. Se administra por va intravenosa gluconato de calcio si ocurre
hipocalcemia; la aspiracin continua del estmago y la suspensin de la ingestin de alimentos o lquidos alivian de in-

Es una coleccin de jugo pancretico originada en una pancreatitis aguda con ms de 4 semanas de evolucin (raro
antes de la segunda semana ) y rodeada de una pared no
epitelizada .

mediato el malestar, eliminando la distensin gstrica. El leo

Los pseudoquistes agudos se asocian frecuentemente con la

adinmico tambin mejora con la intubacin nasogstrica.

presencia de necrosis pancretica, con o sin fragmentos ne-

Empleamos agentes antimicrobianos en casos de pancreatitis

fulminante y grave, ya que tienen ms posibilidades de de-

crticos en las paredes, en cambio, la presencia de necrosis

peripancretica fuera del quiste rara vez es significativa.

sarrollar abscesos secundarios. No hay pruebas que apoyen

que la infeccin sea un factor importante que contribuye al
desarrollo de la pancreatitis o que los antibiticos de hecho
prevengan el desarrollo de un absceso.

10

Pseudoquiste Agudo Infectado.Es la presencia de grmenes y/o pus en un pseudoquiste con

las caractersticas previamente descritas. La presencia de ne-

crosis en un pseudoquiste infectado no permite llamar a esta

lesin necrosis infectada, ya que en el pseudoquiste agudo
la necrosis es de lmites precisos,

rodeada por una pared

y la necrosis peripancretica es mnima. De la misma manera, el pseudoquiste agudo infectado sin necrosis no debe
ser llamado absceso, ya que este ltimo no contiene jugo
pancretico y usualmente se localiza lejos del pncreas.

Necrosis Infectada.Es la presencia de necrosis pancretica y peripancretica con

bacteriologa positiva, lmites imprecisos y escaso componente lquido, en un contexto clnico es caracterizada por
una marcada respuesta inflamatoria temprana seguida de
sepsis (fig. 4).

NECROSIS PANCREATICA
Clasificacin Criterio de Atlanta
Necrosis Estril
Corto : < 3 semanas
Largo : > 3 semanas
Necrosis Infectada ( implica < 3-4 semanas )

Figura 4.- Imgenes tomogrficas de necrosis pancretica.

Necrosis, infeccin, ausencia de purulencia

Absceso Pancretico
Purulencia con necrosis *
* Sugiere localizacin del proceso.
Michael G. Sarr, MD. Diagnosis and Management of

Absceso.-

Infected Pancreatic Necrosis. En New Treatment Options in

Es una coleccin intraabdominal circunscrita de pus, origi-

Surgical Infections : Appendicitis to Pancreatitis. Octubre,

nada en exudados inflamatorios, con mnima o ninguna ne-

6 , 2002 ; San Francisco California . Curso de Eduacin

crosis asociada y por lo general ubicada lejos del pncreas.

Mdica Continua auspiciado por la Academy for Health-

Los abscesos son raros, su mortalidad es alta y se acerca a

care Education y la Johns Hopkins University -School of

100% cuando la infeccin es causada por clostridios. La apa-

Medicine.

ricin de los abscesos por lo general no ocurre antes de la

tercera semana.
Las complicaciones de la pancreatitis aguda son ocasionadas
por los efectos necrosantes del proceso patolgico. Estas son
rompimiento o trombosis de vasos esplnicos, mesentricos
o portales, necrosis y perforacin del coldoco o el colon y
perforacin del estmago o el duodeno.

11

Disfuncin

Respiratoria

Renal

Heptica

PaO2/FiO2

Creat. mg/dl

Bilirrubmg/dl

< 400

1.2 1.9

1.2 1.9

< 300

2.0 3.4

< 200*

3.5 4.9

< 100*

>5

Cardiovascular

Hematologa

S.N.C.

Plaquetas

Glasgow

MAP<70 mmHg

<150.000

13-14

2.0 5.9

DOPAMI<5*

<100.000

10-12

6.0 11.9

DOPAMI<5**

< 50.000

6-9

>12

DOPAMI<5***

< 20. 000

<6

Parmetro

* Con soporte respiratorio

* O Dobutamina a cualquier dosis

** O Epinefrina <0.1
*** O Epinefrina <0.1

Tomado de Advances in Pancreatic Diseases. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. 1996:182-188

Complicaciones
Locales
Necrosis

Estril.

Infectada.

Acumulacin de lquido pancretico

libros virtuales intramed

Absceso pancretico.

Cardiovasculares

Hipotensin.

Hipovolemia.

Hipoalbuminemia.

Muerte sbita.

Cambios inespecficos de ST-T en el electrocardio-

Derrame pericrdico.

grama que simulan infarto de miocardio.

Hematolgicas

Dolor Pseudoquiste pancretico

Rotura.

Hemorragia.

Infeccin.

Obstruccin del tubo digestivo (estmago, duodeno, colon) Ascitis pancretica.

Coagulacin intravascular diseminada.

Hemorragia gastrointestinal

Ulcera pptica.

Gastritis erosiva.

Necrosis pancretica hemorrgica con erosin

hacia grandes vasos trombosis de la porta, varices

Rotura del conducto pancretico principal

Pseudoquiste con escape.
Afectacin de rganos vecinos por necrosis pancretica

hemorrgicas.
Renales

Oliguria, Hiperazoemia.

trombosis de arteria o vena renales.

Hemorragia intraperitoneal masiva.

Necrosis tubular aguda Metablicas.

Trombosis de vasos sanguneos (vena esplnica,

Hiperglucemia, Hipertrigliceridemia.

vena porta).

Hipocalcemia, encefalopata.

Infarto intestinal.

Ceguera sbita (retinopata de Purtscher) Sistema

nervioso central.

Ictericia obstructiva

Generales
Pulmonares

12

Psicosis, embolia grasa.

Necrosis grasa

Tejido subcutneo (ndulos eritematosos)

Hueso.
Varios (mediastino, pleura, sistema nervioso).
Agravadas por alteraciones de la coagulacin

Derrame pleural.

Atelectasia.

Absceso mediastnico.

Neumonitis.

Sndrome de dificultad respiratoria del adulto.

(coagulacin intravascular diseminada).

Harrison: Principios de Medicina Interna 1998. Tomo II. McGraw
Hill. 14ava Edicin.

La calcificacin pancretica, la diabetes secundaria y la estea-

Aproximadamente el 20% de los pacientes se complican con

torrea son ms comunes en los casos de pancreatitis alcoh-

necrosis y aproximadamente el 80% de las muertes ocasio-

lica que biliar. Los pseudoquistes son menos frecuentes en

nadas por esta enfermedad es secundaria a infecciones. La

pacientes con pancreatitis biliar.

posibilidad de contaminacin bacteriana vara de acuerdo al

La identificacin de pacientes con ataques graves y a los que

tienen ms posibilidades de desarrollar complicaciones o de
morir por un ataque de pancreatitis aguda se realiza en base

tiempo de evolucin de la enfermedad, el 24% de los casos

ocurren en la primera semana, el 36% entre 8 a 14 das y el
71% entre 15 a 21 das.

a los siguientes criterios:

Criterios de Ranson e Imrie

CLASIFICACIN DE ATLANTA

Al ingresar en el hospital o al hacer el diagnstico

Edad > 55 aos

Pancreatitis Aguda Leve Pancreatitis Aguda con m-

Leucocitosis > 16 000 mm3

nima

Hiperglucemia > 11 mmol/L (> 200 mg/dL)

en la que existe recuperacin

LDH en suero > 400 UI / L

completa y ausencia de los

SGOT en suero > 250 UI / L

hallazgos que caracterizan a

Durante las primeras 48 horas

la pancreatitis grave.

Descenso del hematcrito > 10 %

Colecciones

Dficit de lquidos > 4000 mL

Agudas

disfuncin

orgnica

Lquidas Aparecen tempranamente en

la evolucin de la pancreati-

Hipocalcemia [concentracin de calcio < 1.9 mmol/L

tis; se localizan cerca del pn-

(< 8.0 mg/dL)]

creas y siempre

Hipoxemia (Po2 <60 mm Hg)

pared de granulacin o tejido

Incremento de BUN > 1.8 mmol / L (> 5 mg/dL) tras

fibroso.

administracin de lquidos

Necrosis Pancretica

carecen de

reas difusas o localizadas de

intravenosos

parnquima pancretico tpi-

Hipoalbuminemia [nivel de alb-

camente asociadas a necrosis

mina < 32 g/L (< 3.2 g/dL)]

grasas.

Puntuacin del APACHE II > 12

Pseudoquiste Agudo

Coleccin de jugo pancre-

Lquido peritoneal hemorrgico

tico encapsulado mediante

Obesidad

una pared de tejido fibroso o

Indicadores esenciales de insuficiencia orgnica

de granulacin que aparece

Hipotensin (presin arterial < 90 mm Hg) o taquicar-

como consecuencia de una

dia> 130 latidos por minuto

pancreatitis aguda, un trau-

Po2 <60 mm Hg

matismo pancretico o una

Oliguna (< 50 mL/Ii) o aumento del nitrgeno ureico

pancreatitis crnica .

en sangre (BUN), creatinina

Absceso Pancretico

Coleccin de pus circunscrita

Indicadores metablicos: calcio srico < 1.9 mmol/L (<

a la cavidad abdominal gene-

8.0 mg/dL) o albmina srica < 32 g/L (< 3.2 g/dL)

ralmente prxima al pncreas

Harrison: Principios de Medicina Interna. Tomo II.

, que contiene

McGraw Hill. 14ava Edicin 1998.

tejido necrtico , y que es

poco o nulo

consecuencia de pancreatitis
Factores Pronsticos de Severidad en Pancreatitis

aguda o traumatismo pan-

Aguda

cretico .

Glasgow Modificado durante las primeras 48 horas

Edad > de 55 aos

C. Dervenis: Clasificacin de Pancreatitis. Avances en En-

Cuenta leucocitaria : >15.000/mm3

fermedades Pancreticas. Georg Thieme Verlag Stuttgart

Glucosa > 180 mg/dl

. New York; 1996.

LDH

> 600 U/L

Albmina < 3.3 g/dl

PaO2 < 60 mmHg
Calcio < 8 mg /dl
BUN > 45 mg/dl
William Steinberg and Scott Tenner; The New England Journal of Medicine. 1994; 330(17):1203.

13

reintervencin programada.

Prediccin de la Gravedad de la Pancreatitis Aguda mediante varios Sistemas pronsticos al Ingreso y despus

El papel del intestino en la fisiopatologa y manejo de la

de 24 o 48 horas . Cifras en porcentaje

pancreatitis aguda severa

Sensibilidad Especificidad

Precisin
La pancreatitis aguda severa (SAP) ; se asocia con una tasa

Diagnstica

de mortalidad del 10 al 40% que depender si est estril o

Ingreso
Clnico

44

95

84

APACHE II

63

81

77

Clnico

59

96

88

APACHE II

71

91

87

Clnico

66

95

89

Ranson

75

68

69

Glasgow

61

89

83

APACHE II

75

92

88

infectada la necrosis pancretica. Estos pacientes tienen una

respuesta inflamatoria sistmica y normalmente se mueren
por trastorno multiorgnico; el resto de las muertes ocu-

24horas

rren por necrosis pancretica secundariamente infectada.

Durante la pancreatitis aguda, la translocacin bacteriana y
sepsis tienen origen intestinal pues se considera que el intes-

48 horas

tino cumple un rol en el desarrollo del sndrome de respuesta

inflamatoria sistmica (SIRS) y el sndrome de disfuncin
multiorgnica (MODS). En 1960, Jacob Fine y col. postularon esta severa enfermedad en que los microorganismos
del intestino y sus toxinas ganaban acceso en la circulacin

Modificado por Larvin y McMahon: Pancreatitis Aguda.

sistmica. Wolochow denomina este fenmeno transloca-

Lancet 1989;2:201-204.

cin bacteriana pero recibieron poca atencin por 20 aos.

El inters renovado fue generado cuando se inform que el

El tratamiento de estas complicaciones es netamente quirr-

intestino podra ser una fuente importante de infeccin por

gico, empleando tcnica quirrgica cerrada: Necrosectoma

microorganismos en pacientes inmuno-comprometidos.

y posterior lavado cerrado de las cavidades necrosadas; tc-

Los estudios de shock hemorrgico, sepsis por gram-nega-

libros virtuales intramed

nica convencional: Necrosectoma con drenaje y reseccin

tivos ha proporcionado una visin en la manera de como el

pancretica con empaquetamiento de la herida y posterior

intestino influye en el curso de la enfermedad.

Iniciando evento(s)
(1)

>

Inflamacin

pancretica
Edema
Hipovolemia

>

>

>

Esplnico
Vasoconstriccin
(2)

(4)

Monitoreo
1- CT scan
2- Tonometra Gstrica
3- Citoquinas sricas

>

(1)

Reflejo

4- Protena fijadora a cidos

SIRS / MODS

>
Necrosis

(3)
(4)

(2)
(3)

grasos intestinales (IFABP)

5- Aspiracin con aguja

>

(1)

Isquemia

(3)

Citoquinas
(5)

Actividad Neutroflica

Intervinientes

Isquemia /

1- Anti-proteasas

Reperfusin injuria

2- Anti-citoquinas
3- Antioxidantes
4- Resucitacin
5- Nutricin Enteral

>

Estrs Oxidativo

>

fina para cultivo y tincin

>

6- Anticuerpos

Necrosis
Infectada
PANCREAS

>

(6) Endotoxemia (4)

>

Translocacin Bacteriana (5)

Disfuncin de la
Barrera intestinal
INTESTINO

Las interacciones entre el pncreas e intestino durante la pancreatitis aguda severa con supervisar y las intervenciones usaron en su tratamiento. SIRS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. MODS: Sndrome de disfuncin multiorgnica RS. Flint and JA Windsor, The role

14

of the intestine in the pathophisiology and management of severe acute pancreatitis . HPB 2003; Vol.5, No2, Pg.: 69-85.

Circulacin Esplnica
La pancreatitis aguda se caracteriza por edema en retroperitoneo tercer espacio, prdida de fluidos, hipovolemia y
shock circulatorio. La respuesta fisiolgica es priorizar el flujo
de sangre a los rganos vitales a expensas de la circulacin es-

nos y metalo-proteasas (MMP-l, MMP-2, MMP-3). El xido

ntrico (NO) que bajo condiciones normales es un antioxidante y una molcula que mantiene la circulacin microscpica intestinal; durante la isquemia y la reperfusin, es convertido en nitritos citotxicos por los radicales superxidos.

plnica. El shock circulatorio causa vasoconstriccin tanto de

La acidosis de la mucosa intestinal indica hipoperfusin espl-

la arteriola aferente mesentrica (regulado por el eje renina-

nica, y se la usa para predecir fracaso del rgano y muerte en

angiotensina) como de la vena mesentrica post-capilar y v-

los pacientes extremamente graves. El uso de la tonometra

nulas va receptores alfa-adrenrgico (sistema nervioso sim-

del Ph se ha usado como ndice de restauracin despus del

ptico) presentando una auto-transfusin cerca del 30%

trauma dnde proporcion una alerta anticipada de compli-

del volumen sanguneo total, promoviendo el rendimiento

caciones sistmicas en el perodo post- restauracin.

cardaco y perfusin de otros rganos vitales. La isquemia

intestinal tambin puede ocurrir en estados inflamatorios
cuando el flujo sanguneo esplnico es normal o aumentado,
incrementando la demanda metablica de oxgeno.

Los marcadores de disfuncin de la barrera intestinal utilizados son: el D-lactato que es un ismero del L-lactato que
mantiene estrictamente el producto de fermentacin bacteriana, la protena cido-binding de grasa intestinal (IFABP),
que se localiza en el citoplasma del enterocito maduro del

La disrupcin de la barrera intestinal

intestino delgado y se ha mostrado como un marcador sensible de isquemia intestinal y SIRS; estudios han reportado

La Isquemia aumenta la permeabilidad de la barrera intesti-

significativos incrementos de la IFABP en el suero de pacien-

nal con acidosis de la mucosa (por peroxidacin lipdica de

tes con pancreatitis aguda severa y precursores de la tirocal-

los radicales libres), acumulacin de hipoxantina y deplecin

citonina.

de ATP a travs de la fosforilacin oxidativa. Las clulas sobrevivientes desarrollan una proporcin aumentada de apoptosis disminuyendo el transporte de nutrientes que lleva a
la ruptura de la lmina propia produciendo ulceracin de la
mucosa, hemorragia y necrosis transmural.

La atrofia intestinal con deplecin nutricional

Est reconocido que los intestinos requieren la nutricin
intraluminal para el mantenimiento de su estructura y fun-

Adems, la deshidrogenacin de la xantina forma xantino-

cin. Los ayunos prolongados atrofian la mucosa intestinal,

oxidasa; cuando el flujo de sangre reinstaura la xantina oxi-

aumentando la proporcin de apoptosis del enterocito,

dasa convierte la hipoxantina en xantina con la liberacin

disminuyendo el transporte de glutamina y arginina, alte-

del in superxido llevando a la formacin de radicales libres

rando la composicin de la mucosa de las clulas de la cripta

de oxgenos que daan las membranas celulares por peroxi-

profunda. Estos cambios producen una disfuncin de la ba-

dacin lipdica. As, las causas de reperfusin intestinal van

rrera intestinal, que evidencia una permeabilidad intestinal

ms all del dao a travs de la produccin de los radicales

aumentada. Durante la pancreatitis aguda se reduce el flujo

libres de oxgenos y mediadores inflamatorios.

sanguneo intestinal, produciendo acidosis de la mucosa.

Estos radicales libres de oxgenos son quimioatrayentes para

los neutrfilos, y junto con otros estmulos (TNF-&, IL-1, IL8, GM-CSF, IFN-y, leucotrieno B4, Factor activador plaqueta-

Terapia de fluidos para la restauracin

rio (PAF), ICAM-1, ELAM-1, y complemento C3a y C5a ) la

La restauracin rpida de volumen y el mantenimiento del

migracin inicial de los neutrfilos activa la reperfusin del

fluido intravascular, generalmente sigue siendo una de las po-

tejido que puede ser la causa principal de lesin intestinal,

cas medidas teraputicas aceptado como eficaz en el manejo

y algunos mediadores que a su vez pueden lesionar de tres

de la pancreatitis aguda. La administracin de fluidos, oxgeno

maneras: reforzando el efecto isqumico, liberando radica-

y el cuidado intensivo a los pacientes evitan el fracaso renal

les libres de oxgenos y proteasas, amplificando la respuesta

agudo y la hipovolemia inicial; de la cual una proporcin signi-

inflamatoria.

ficativa desarrollar fracaso multiorgnico temprano y muerte.

La acumulacin de plaquetas producto de la coagulacin,

clulas endoteliales estimuladas por citoquinas, radicales li-

La prevencin de infecciones secundarias

bres de oxgenos, complemento o trombina, amplifican este

efecto dando como resultado aumento de la isquemia. La

La infeccin de la necrosis pancretica por bacterias entri-

lesin intestinal es causado directamente por el descargo de

cas es un determinante importante desde el punto de vista

lisosimas que contienen proteasas que degradan la elastina,

clnico. El crecimiento excesivo de la flora microscpica se

colgeno I, II, III e IV, fibringeno, fibronectina, proteoglica-

reduce por restauracin de la motilidad intestinal reduciendo

la translocacin bacteriana y mejorando el resultado en la

15

pancreatitis aguda.

es intraductal, raras veces intersticial y suele superponerse a

los precipitados de protena, los mismos que se han encontrado en mayores cantidades en el jugo de pacientes con

La terapia del antioxidante

pancreatitis crnica. Estos cambios graves en gran parte slo

se presentan en casos de pancreatitis alcohlica y son muy

La terapia con antioxidantes en la pancreatitis aguda nece-

raros en la biliar.

sita ser evaluada formalmente en un control clnico. Se ha

demostrado que el efecto del antioxidante ocurre dentro de
las 48 horas del ataque sintomtico y se pone en correlacin
con la severidad de pancreatitis aguda. Los ensayos humanos

Etiopatogenia

con manitol y folato mejoran la perfusin esplnica disminu-

Los factores que se han relacionado con el desarrollo de la

yendo la incidencia clnica de MODS en pacientes graves.

pancreatitis crnica son el alcohol, factores dietticos y genticos.

La terapia del Anti-citoquina

El alcohol es reconocido como la principal causa de pancreatitis crnica (70%-80%), aunque slo el 5%-10% de los

Los efectos de las terapias anti-citoquinas en la pancreatitis

grandes bebedores desarrollan esta enfermedad. Se con-

aguda han descuidado el efecto daino del intestino y la res-

sidera que el tipo de alcohol (destilado o fermentado) y la

puesta de la citoquina derivada del intestino.

forma de consumo (diario o de fin de semana); as como la

ingesta >150ml/d y durante ms de 10 aos est en relacin

TNF- & e IL - 1 son mediadores importantes en SIRS y pro-

con la presentacin de la enfermedad.

libros virtuales intramed

bablemente juegue un papel en las fases tempranas de pancreatitis aguda. El factor activador plaquetario es un fosfol-

Esta sustancia acta como txico celular y causa la acumu-

pido biolgicamente activo que es activado por la fosfolipasa

lacin de gotas de grasa en el interior de las clulas acinares

A2. Esto es liberado por neutrfilos, macrfagos, plaquetas y

y la activacin intracelular de las enzimas. Tambin ocasiona

clulas endoteliales que son importantes mediadores en los

una alteracin en la regulacin de la secrecin pancretica

procesos inflamatorios. Esto causa la disfuncin de la barrera

con aumento de las protenas pancreticas; esto determina

intestinal por la actividad de la enzima intestinal y expresin

un enlentecimiento intracanalicular del flujo de la secrecin,

del gen de la fosfolipasa A2.

la precipitacin proteica y la formacin de tapones en el interior de los conductillos. Las protenas de los tapones poseen

Tratamiento con anticuerpos monoclonales a ICAM-1 y PE-

una extrema afinidad por el calcio, por lo que es frecuente

CAM-1 mantienen la funcin de la barrera endotelial. La le-

hallar clculos en el interior del pncreas. La presencia de

sin pulmonar tambin puede prevenirse en la pancreatitis

tapones canaliculares altera la indemnidad del epitelio duc-

animal bloqueando los signos que imprimen los neutrfilos

tal y modifica su soporte conectivo, lo cual distorsiona los

que son liberados por macrfagos. Se han usado anticuerpos

conductos y bloquea zonas de parnquima que se atrofian y

y derivados de la carboxamida que bloquea la quimioatrac-

posteriormente son sustituidas por tejido fibrtico.

cin de neutrfilos citoquina-inducido y producir el menor

dao a nivel pulmonar. Desgraciadamente no reducen el

Los factores dietticos que se han considerado firmemente

dao pancretico.

relacionados con esta enfermedad son las dietas hipoproteicas y las dietas con exceso o dficit importante de contenido
graso. Tambin los dficit de determinadas metaloenzimas,

Pancreatitis Crnica
Es una enfermedad inflamatoria que lesiona de manera permanente al pncreas, provocando un deterioro de las funciones excrina y endcrina, pues afecta tanto al parnquima
como al sistema ductal. A medida que progresa la enfermedad, los bordes del pncreas se vuelven redondeados y el
rgano es cada vez ms pequeo, indurado y nodular.
En el examen histolgico, se observan lbulos de tejido acinar y de islotes funcionales rodeados por bandas gruesas de
tejido fibroso. En las fases avanzadas de la enfermedad, pue-

16

como el zinc y el selenio han sido involucrados en el desarrollo de la enfermedad y parecen relacionados con el consumo
de alcohol.
El concepto de predisposicin gentica se apoya en estudios
de mayor prevalencia de HLA-BW39 y HLA-B40 en las pancreatitis crnicas alcohlicas de individuos occidentales y un
predominio de HLA-B5 en los japoneses.
La pancreatitis idioptica se presenta entre los 10 y 20 aos
y entre los 50 y 60 aos. La causa es desconocida, aunque
siempre es difcil descartar la ingesta de alcohol.

den presentarse zonas de estenosis y dilatacin alternadas

La pancreatitis hereditaria se transmite con carcter autos-

del sistema de conductos principales.

mico dominante con una presentacin del 80%. Frecuente-

En etapas posteriores ocurre calcificacin, la cual casi siempre

mente existen abundantes antecedentes familiares y el 80%

de los afectados presentan manifestaciones clnicas antes de

los 20 aos. La mutacin se encuentra en el cromosoma 7 e
interfiere con el mecanismo de inactivacin de la tripsina, lo
que provoca la autodigestin de la glndula.

Bajo consumo de alcohol

El diagnstico en la mayora de los pacientes es por hallazgos
radiolgicos en donde encontramos calcificaciones radiolgicas.

Otros tipos de pancreatitis es la obstructiva, causada por la

oclusin del conducto de Wirsung, clculos, un tumor o por
la cicatriz secundaria a un traumatismo pancretico.

La patologa se caracteriza por dilatacin marcada de los conductos pancreticos y por clculos intraductales con atrofia
pancretica y fibrosis.

La pancreatitis tropical, es debida a malnutricin y/o al consumo de tapioca; presenta una alta prevalencia en el estado
de Kerala en la India; aunque se han reportado casos en
frica y en Sudamrica. Su etiologa se desconoce pero se

El jugo pancretico presenta lesiones histolgicas y anormalidades bioqumicas similares a las observadas en la pancreatitis alcohlica.

atribuyen ciertos factores: como el rol de los micronutrientes

El tratamiento es similar como la de cualquier pancreatitis

antioxidantes como el cido ascrbico y el selenio, los cuales

crnica incluyendo: Litotripsia extracorprea y extraccin en-

se han encontrado niveles bajos en pacientes con este sn-

doscpica de los clculos de los conductos pancreticos.

drome. Se manifiesta con dolor abdominal y sintomatologa

El hiperparatiroidismo como causa de pancreatitis crnica es

de Diabetes Mellitus .

muy poco frecuente, pues son diagnosticados en fases muy

La presentacin clnica es similar a la pancreatitis crnica ex-

tempranas, lo que no da tiempo a la precipitacin clcica en

cepto por:

el pncreas.

Edad temprana de aparicin entre 12 a 15 aos.

Anatoma Patolgica

Alta incidencia en mujeres.

Macroscpicamente el pncreas puede aparecer atrfico o

aumentado de tamao, pero en ambos casos est indurado

Condicin socio-econmica baja.

y su aspecto es nodular. El estudio histolgico muestra una

CAUSAS DE PANCREATITIS CRNICA Y DE INSUFICIENCIA PANCRETICA

Pancreatitis Crnica
CALCIFICANTE

Causas frecuentes

Causas Infrecuentes

Alcohlica
OBSTRUCTIVA

Hereditaria
Hipercalcmica

Estenosis Benignas

Estenosis Neoplsicas

Pncreas Divisum

INFLAMATORIA

Tropical

Ectasia ductal mucinosa

Pancreatitis Aguda Necrotizante

Neoplasias qusticas

Traumatismo Pancretico

Tumores Periampulares

Pancreatitis Autoinmune
Insuficiencia excrina sin pancreatitis crnica

PRIMARIA

SECUNDARIA

Adultos

Infantes

Cncer de Pncreas

Fibrosis Qustica

Tumores Periampulares

Sndrome de Schwachman

Resecciones pancreticas

Dficit aislado de Lipasa

Hemocromatosis

Kwashiorkor

Lipomatosis adulta primaria

Atrofia primaria de la infancia

estimulo secretor

Dficit de enteroquinasa

Celiaquia (CCK endgena)

( activacin de zimgenos)

Billroth II (asincronia post-cibal)

Gastrinomas (destruccin de enzimas

por ph duodenal)

M. Prez-Miranda Castillo. Pancreatitis Crnica. Medicine 2000; 8(8):393-403

17

importante desorganizacin de la arquitectura glandular,

tentes de pancreatitis aguda, a veces relacionados con co-

destacando la atrofia del tejido excrino y su sustitucin por

lecistitis aguda o colangitis ocasionados por clculos en el

amplias reas de fibrosis. En fases avanzadas, el tejido end-

coldoco. Tambin ocurren ataques recurrentes en pa-

crino queda englobado dentro de este magma cicatrizal, es

cientes con estenosis ductal grave debida a traumatismo

destruido y se desarrolla diabetes. Los conductos aparecen

mayor del pncreas. A veces el cuadro clnico de pancrea-

irregulares, con tramos dilatados y otros estenosados, mu-

titis familiar es similar al que se observa en la pancreatitis

chas veces con tapones proteicos o clculos en su interior.

crnica por alcoholismo, pero estos casos son raros y en

Tambin es frecuente observar quistes intraparenquimatosos

ocasiones hay dao grave y calcificacin del pncreas.

o pseudoquistes adyacentes a la glndula.

Graduacin

ERP

US / TC

Normal

Clase de estudio visualizando todas las caractersticas anormales de la glndula

Equivoco

< 3 ramificaciones anormales

1 signo de :

Conducto Principal ensanchado < 4 mm

Glndula ensanchada a la altura de 2 x N

Leve

> 3 ramificaciones anormales

Cavidades < de 10 mm
Conductos irregulares

Moderado

Conducto Principal anormal

> 2 signos de :

+ ramificaciones

Pancreatitis Aguda Focal

Parnquima heterogneo ,
pared del conducto de ecogenicidad
aumentada y contorno irregular de

libros virtuales intramed

cabeza/cuerpo del Pncreas

Grave

Conducto Principal anormal

> 1 signo de :

+ ramificaciones

Cavidades grandes > 10 mm

Grosor glandular aumentado > 2 x N
Defectos de llenado intraductal o
Clculos ; Obstruccin de Conductos,
Estructura engrosada o irregular ,
Invasin continua de rganos

ERP: Endoscopa Retrgada Pancretica US: Ultrasonogrfia TC: Tomografa Computarizada

Dervenis CG. Classification of Pancreatitis. Advances in Pancreatitis Disease. George Thieme Verlag Stuttgart New York; 1996: 105 - 108.

Manifestaciones Clnicas

Estudios de Laboratorio

Es tpico que la pancreatitis crnica se encuentre en los lti-

A muchos psiconeurticos con dolores abdominales se les

mos aos del tercer decenio o al principio del cuarto y que

diagnostica pancreatitis crnica sin la fundamentacin ade-

tengan un antecedente prolongado de alcoholismo y ataques

cuada de este diagnstico serio. La comprobacin es difcil,

repetidos de pancreatitis aguda, a menudo con delirium tre-

pero en estos casos son indispensables los exmenes radio-

mens. Aproximadamente despus de 10 aos, el dolor que

grficos exhaustivos de las vas biliares y de la parte alta del

era intermitente se vuelve persistente y continuo. Se localiza

tubo digestivo. El advenimiento de la colangiopancreatogra-

en el epigastrio pero se irradia hacia el dorso y a menudo

fa retrgrada endoscpica (CPRE) ha resultado de gran uti-

es aliviado en forma parcial al asumir una posicin sedante

lidad en estas circunstancias, ya que fcilmente se detectan

encorvada. Son comunes la anorexia y la prdida de peso,

anormalidades en el sistema de conductos. No siempre es

y se presenta nusea y vmito cuando una exacerbacin es

fructfera la determinacin de la amilasa srica o urinaria o de

desencadenada por un acceso agudo de alcoholismo.

la lipasa srica, sobre todo si la lesin del pncreas es grave.

Las calcificaciones pancreticas prcticamente establecen el

Son comunes la diabetes y esteatorrea con evacuaciones gra-

diagnstico.

sosas, voluminosas y ftidas. Es comn la farmacodependencia y la dependencia al alcohol. En estos pacientes suelen
encontrarse pseudoquistes.
Contrasta mucho con el de los enfermos que tienen pancreatitis recurrente asociada con enfermedad de las vas

18

biliares, quienes por lo general presentan ataques intermi-

Tcnicas de Imagen
La radiografa simple de abdomen es de gran utilidad pues
permite identificar calcificaciones en el rea pancretica, hallazgo que se observa en alrededor del 50% de los pacientes.

El trnsito baritado alto es eficaz para evidenciar la posible

multisistmico en la fase inicial del proceso. Otra causa es la

dificultad de paso del contenido gstrico por el duodeno. La

hipovolemia debida a las importantes cantidades de lquido

ecografa, la TC y la RM permiten determinar el tamao de

que suele quedar secuestrado en un tercer espacio (cavidad

la glndula, la existencia de calcificaciones, quistes, ndulos,

peritoneal o retroperitoneal). El hemoperitoneo y la hemo-

irregularidades del conducto de Wirsung y el estado de la va

rragia digestiva, cuando se producen, contribuyen de forma

biliar. La CPRE revela distorsin, estenosis u obstruccin de

importante al shock. No debe olvidarse que ste tambin

la va pancretica y biliar. Esta exploracin debe practicarse

puede ser causado por una sepsis, en cuyo caso es de apari-

siempre que el paciente sea candidato a un tratamiento qui-

cin ms tarda.

rrgico, ya que los datos que proporciona son de gran ayuda

para el cirujano.

2. La insuficiencia respiratoria es un signo frecuente de gravedad de la pancreatitis, como consecuencia de la destruccin

La ultrasonografa endoscpica permite obtener imgenes de

del surfactante pulmonar por accin de enzimas lipolticas,

alta resolucin del parnquima pancretico y conseguir una

sobre todo la Fosfolipasa A produciendo distrs respiratorio

muestra de tejido mediante biopsia por aspiracin con aguja

que se acompaa de shock por edema pulmonar, atelectasia,

fina en aquellos casos en que existan masas pancreticas. La

embolia pulmonar o derrame pleural masivo. Con frecuencia

colangiopancreatografa por resonancia magntica permite

aparece una hipoxemia moderada durante las primeras 24h-

visualizar el conducto pancretico en aquellas situaciones en

48 h, sin que se detecten anomalas desde el punto de vista

las que no es posible acceder a la papila por va endoscpica.

clnico ni radiolgico y que si no es tratada tempranamente

No obstante, con esta tcnica se pierde la capacidad tera-

con oxigenoterapia puede evolucionar hacia niveles ms gra-

putica de la CPRE.

ves de insuficiencia respiratoria. Por ello es importante un

Estudio de la reserva funcional de la glndula, debe recor-

control gasomtrico durante los primeros das del proceso.

darse que la consecuencia final del deterioro funcional del

3. La sepsis es una de las causas de muerte ms frecuentes en

pncreas es la presencia de esteatorrea, y que sta aparece

las pancreatitis graves, en especial, despus del sptimo da

cuando el 90% de la glndula est destruida. En estadios algo

de evolucin (80%). Generalmente se debe a la infeccin de

menos evolucionados la utilizacin de mtodos indirectos

las reas de necrosis, hecho que puede comprobarse con el

(pruebas de Lundh, BT-PABA, pancreolauril y quimotripsina

cultivo de los productos obtenidos mediante puncin guiada

fecal) son suficientes para su evaluacin, pero en el perodo

por ecografa o TC de las zonas de necrosis.

inicial de la enfermedad se requiere la prueba de la CCK para

poder valorarla.

4. La hemorragia digestiva puede deberse a una gastroduodenitis difusa o con menor frecuencia a rotura de vrices
esofagogstricas por trombosis de la vena esplnica. Tam-

Diagnstico Diferencial

bin puede estar causada por un desgarro esofgico (Mallory-Weiss) excepcionalmente, cuando la masa pancre-

Cuando predomina el dolor, el diferencial debe realizarse

tica inflamatoria, erosiona una arteria importante y da lugar

con la lcera pptica, la litiasis biliar, los tumores retroperi-

a la formacin de un pseudoaneurisma, el cual al romperse

toneales en especial el carcinoma de pncreas. Tambin la

la sangre es drenada hacia el intestino a travs del conducto

porfiria, el saturnismo y la fiebre mediterrnea familiar. Si no

pancretico (hemosuccus pancreaticus).

existe dolor y el sntoma dominante es la maldigestin debe

descartarse la celiaqua o distintas enteropatas menos comunes, as como otras pancreatopatas (lipomatosis pancretica,
kwashiorkor y fibrosis qustica).

5. Las complicaciones renales estn causadas por necrosis tubular aguda secundaria a hipotensin mantenida y liberacin
de sustancias vasoactivas.
6. Las complicaciones hepatobiliares suelen manifestarse por
la aparicin de ictericia y pueden deberse a la obstruccin

Complicaciones

de la va biliar por coledocolitiasis o por edema, exudados

o pseudoquistes desarrollados en la cabeza pancretica.

Deben diferenciarse dos tipos de complicaciones, unas sis-

Cuando existe el antecedente de alcoholismo no olvidar

tmicas que aparecen dentro de las primeras dos semanas

la hepatitis alcohlica, esteatosis o incluso de cirrosis aso-

y otras locales que se desarrollan algunas en la fase inicial y

ciada.

otras en la fase ms tarda de la enfermedad.

7. La complicacin cardaca ms frecuente es la insuficiencia
Entre las Complicaciones sistmicas deben considerarse las

ventricular izquierda con edema pulmonar, se deben tener

siguientes:

presentes los trastornos del ritmo cardaco secundarios a hi-

1. El shock se presenta con frecuencia en las pancreatitis graves. La principal causa es la liberacin de sustancias vasoactivas del foco necrtico, lo que provoca el llamado fallo

pocalcemia e hipopotasemia y en determinados pacientes la

miocardiopata alcohlica.

19

8. Otras complicaciones son la necrosis grasa del tejido ce-

Generalmente evoluciona a partir de una necrosis estril. Al-

lular subcutneo, de la mdula sea o de las articulaciones,

rededor del 25% de las pancreatitis desarrollan esta compli-

signos de coagulacin vascular diseminada e infarto, hemo-

cacin. En el 20% de los casos se resuelven de forma espon-

rragia o rotura esplnica.

tnea y muy pocos requieren tratamiento quirrgico y no

Las complicaciones locales pueden presentarse en la fase inicial de la enfermedad (primera semana), como en el caso de
los exudados y de la necrosis o entre la segunda y la cuarta
semanas como ocurre con el pseudoquiste o el absceso, la

diagnstico. En la actualidad es posible practicar punciones

aspirativas mediante ecografa o TC, en especial en los pseudoquistes de crecimiento rpido.

ascitis con fstula pancretica o sin ella y la obstruccin in-

4. El absceso es una coleccin de pus prxima al pncreas

testinal.

que contiene en ocasiones una pequea cantidad de necro-

1. Los exudados son colecciones ms o menos fluidas que

aparecen en la fase inicial de la pancreatitis y estn localiza-

sis. Se produce en el 5% de las pancreatitis graves por infeccin de una zona de tejido necrosada.

das en el propio pncreas o en zonas cercanas y carecen de

Se sospecha ante la presencia de fiebre, malestar abdomi-

una pared de granulacin de tejido fibroso.

nal creciente, taquipnea, taquicardia, intolerancia digestiva

2. La necrosis consiste en la presencia de tejido slido no viable en la zona pancretica y peripancretica con una elevada
posibilidad de infeccin, lo que aumenta el riesgo de mortali-

libros virtuales intramed

antes de transcurridas 4-6 semanas del establecimiento del

y leucocitosis a partir de la segunda o la tercera semana del

inicio de la enfermedad. El hemocultivo es positivo en el 50%
de los casos.

dad. El diagnstico se realiza por TC dinmico. Clnicamente

La observacin de burbujas de aire de situacin retrogstrica

suele provocar fiebre y leucocitosis. En este caso es obligado

en la Rx simple de abdomen puede ser orientativa, pero el

practicar una puncin de la zona necrtica guiada por eco-

diagnstico se confirma mediante la demostracin microbio-

grafa o TC con cultivo del material obtenido. Si el cultivo es

lgica de la infeccin en el material aspirado a travs de la

negativo se trata de una necrosis estril cuyo tratamiento se

puncin dirigida por ecografa o TC. Los cultivos del material

halla en discusin entre la actitud conservadora con profilaxis

obtenido son positivos a Escherichia coli, Enterobacter, Pro-

antibitica y la necrosectoma. En el caso de necrosis infec-

teus, Klebsiella, Pseudomonas, Candida, etc.

tada se administran antibiticos segn el antibiograma, pero

deber indicarse la necrosectoma.
3. El pseudoquiste es una coleccin de lquido rico en enzimas pancreticas con una cantidad variable de detritos y
sangre, limitada por las estructuras adyacentes a partir de las
cuales se origina una pared de tejido fibroso de granulacin
(fig. 5). Su localizacin y su tamao son variables. Se debe
sospechar en toda pancreatitis que no mejora en el plazo de
una semana.

La mortalidad oscila entre el 20% y el 60%, estando determinada por la gravedad de la propia pancreatitis y la precocidad con que se realiza el drenaje teraputico.
5. La ascitis pancretica representa el 5% de todas las causas
de ascitis. Se trata de una ascitis exudativa (protenas superiores a 3 g/dL), con un contenido de amilasas superior a
1.000 U/L. Suele estar causada por la fistulacin de un pseudoquiste (80%) y con mucha menor frecuencia por la rotura
del conducto pancretico (10%); en el 10% restante de los
casos no llega a identificarse la causa. En estos casos la TC es
til para identificar un pseudoquiste, pero la CPRE es la que
permite observar la anatoma canalicular y la localizacin de
su posible rotura.
6. Las oclusiones intestinales precoces secundarias a pancreatitis suelen ser funcionales y slo requieren someter al
paciente a aspiracin digestiva y restablecer el equilibrio electroltico. Las oclusiones tardas se deben a focos de necrosis
o supuracin cuyo tratamiento restablece el trnsito. Es excepcional que sea necesaria la prctica de una gastroenterostoma.

Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis crnica debe ser inicialmente

20

Figura 5.- TC que pone de manifiesto un pseudoquiste pan-

mdico y la ciruga slo est indicada en caso de que aparez-

cretico.

can determinadas complicaciones.

Tratamiento mdico
El nico tratamiento lgico y eficaz es la abstinencia completa de alcohol antes que se llegue a la etapa de fibrosis,
calcificacin, esteatorrea y diabetes, pero esto raras veces se
logra. Ya desarrolladas las complicaciones graves de la pancreatitis crnica, se considerar una ciruga.

de la reseccin. Otra medida para el tratamiento del dolor

es la realizacin de una esplacnicectoma que consigue la interrupcin de las vas nerviosas eferentes pancreticas. En
los pacientes con dificultad de vaciado gstrico por estenosis duodenal o con ictericia o colestasis persistente debido a
obstruccin de la va biliar deber indicarse la prctica de una
gastroenteroanastomosis o de una derivacin biliodigestiva.
Los pseudoquistes sern drenados al estmago o al intestino

Tratamiento Quirrgico

bajo los mismos criterios que en las pancreatitis agudas. En

raras ocasiones la persistencia del pseudoquiste o la propia

Cuando fallan las medidas teraputicas de tipo mdico. Se

reaccin inflamatoria de la pancreatitis puede favorecer la

consideran indicaciones para el tratamiento quirrgico: el

aparicin de aneurismas arteriales a nivel de las arterias es-

dolor no controlable mediante tratamiento mdico en un pa-

plnica, heptica, gastroduodenal o pancreaticoduodenal, lo

ciente con abstinencia alcohlica, la obstruccin biliar o duo-

que puede originar hemorragias intraperitoneales, retroperi-

denal, la hipertensin portal segmentaria, el pseudoquiste, la

toneales o que pueden exteriorizarse a travs de la va biliar

ascitis pancretica y la sospecha de carcinoma pancretico.

o pancretica.

Previo a la decisin quirrgica debe practicarse una CPRE

para la visualizacin de la va pancretica y biliar, pues de las

La TC con contraste intravenoso, la ultrasonografa con Do-

alteraciones observadas depender el tipo de intervencin,

ppler y la arteriografa mesentrica son las tcnicas de elec-

operaciones de drenaje o de reseccin.

cin para el diagnstico.

En los casos de ascitis pancretica es importante en primer
lugar localizar el punto de fuga del jugo pancretico me-

Operaciones de drenaje
Se practicarn cuando exista dilatacin del conducto de
Wirsung, generalmente en pacientes con dolor persistente e
inexorable. Se realizar una Pancreatoyeyunostoma laterolateral de Puestow y Gillesby con una asa desfuncionalizada.
Este procedimiento se basa en mltiples zonas de estenosis
en el sistema de conductos pancreticos en casos graves.

diante CPRE y conocer la anatoma del Wirsung. Si el punto

de fuga se halla situado caudalmente a lesiones estenosantes
del conducto pancretico es posible que el tratamiento mdico no resulte til. El paciente ser sometido inicialmente
a tratamiento con dieta, nutricin parenteral, evacuacin
de la ascitis, en especial si hay compromiso respiratorio y
somatostatina durante unas dos semanas. Un 50% responden favorablemente a este tratamiento, cerrando la fstula

En el caso de que exista una estenosis puntual en el con-

y reabsorbiendo la ascitis pero el 50% restante requiere de

ducto y la dilatacin sea segmentaria puede practicarse una

tratamiento quirrgico.

pancreatectoma caudal con una pancreatoyeyunostoma

terminoterminal de DuVal.

Estos ltimos aos, el tratamiento endoscpico ha adquirido

una mayor relevancia en la resolucin de determinados pro-

Generalmente se obtienen buenos resultados iniciales me-

blemas que plantea la pancreatitis crnica. As se ha demos-

diante estas tcnicas, al conseguir una buena descompresin

trado til en el drenaje transgstrico de pseudoquistes, en la

de la glndula, aunque a largo plazo algunos pacientes pue-

colocacin de prtesis en los casos de pncreas divisum, en

den presentar de nuevo sintomatologa.

la extraccin de clculos pancreticos y en la dilatacin de

estenosis del conducto de Wirsung mediante el uso de un
baln.

Reseccin pancretica

Las operaciones correctoras de las vas biliares casi siempre

Est indicada cuando el conducto de Wirsung es irregular

curan la pancreatitis biliar. Los datos colangiogrficos obteni-

pero no est dilatado. En estos casos se realiza generalmente

dos durante la intervencin determinan una colecistectomia

una pancreatectoma del 90%-95% preservando un pequeo

simple o una exploracin del coldoco con o sin esfintero-

mun ceflico. Cuando la lesin se halla localizada funda-

plastia.

mentalmente a nivel de la cabeza es aconsejable realizar una

duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica
o una operacin de Beger (reseccin ceflica con preservacin duodenal); mediante estas tcnicas se consigue una mejora del dolor en el 80% de los pacientes.
En estos casos los enfermos requerirn tratamiento de la insuficiencia pancretica iatrognica dependiendo de la amplitud

21

Quistes y Pseudoquistes

b.Cistadenocarcinoma

Los quistes verdaderos del pncreas estn llenos de lquido

Schwartz. Principios de Ciruga. Tomo II. McGraw Hill. 7ma

y tienen un revestimiento epitelial. Deben distinguirse de los

edicin 1997.

pseudoquistes que son mucho ms comunes y que tienen un

revestimiento fibroso en vez de epitelio.
Manifestaciones Clnicas
Quistes verdaderos

Los datos clnicos de pseudoquistes son dolor persistente, fiebre e leo, que aparecen dos a tres semanas despus de un

Se muestra una clasificacin simple de los quistes verdaderos

ataque de pancreatitis y traumatismo del pncreas. El dolor

del pncreas. Los quistes congnitos son muy raros. Los quis-

en el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo con ra-

tes de retencin son dilataciones qusticas de los conductos

diacin ocasional hacia el dorso es el sntoma ms comn. En

pancreticos y casi siempre son ocasionados por pancreatitis.

cerca de 20% de estos pacientes se presenta nusea, vmito

Los quistes neoplsicos son relativamente raros.

y anorexia. Raras veces se produce hemorragia gastrointestinal por vrices gastroesofgicas cuando el sistema de la vena

libros virtuales intramed

porta es comprimido por el pseudoquiste. El estrechamiento

Pseudoquistes

del coldoco produce ictericia.

Ms de tres cuartas partes de todas las lesiones qusticas del

Se observa una masa en la exploracin fsica en alrededor

pncreas son pseudoquistes. La pared fibrosa de un pseu-

de 75% de los pacientes y por lo general no es dolorosa o

doquiste rodea acumulacin de jugo pancretico (con o sin

slo un poco. A menudo cambia de tamao, probablemente

cogulos sanguneos) y tejido pancretico necrtico o puru-

debido a su drenaje parcial hacia el sistema de conductos. Su

lento. Los quistes son unilobulares y estn localizados en la

desaparicin completa y prolongada en algunos enfermos

transcavidad. Sin embargo, a veces se presentan en pncreas

es explicable por el hecho de que estas masas se desarrollan

(quistes de retencin), mesocolon transverso o epipln e in-

tras ataques de pancreatitis aguda y representan pequeas

cluso con ms rareza detrs del pncreas o en el mediastino.

acumulaciones de liquido, epipln enredado y pncreas aumentado de tamao. En ocasiones la masa se confunde con

Un pseudoquiste, por lo general, se debe al rompimiento del

un aneurisma artico debido a las pulsaciones transmitidas

sistema de conductos pancreticos, por lo que su forma y

por la aorta que se encuentra inmediatamente atrs del pn-

localizacin final dependen de la posicin y de la magnitud

creas. Los pacientes pueden presentar derrame pleural como

de la lesin pancretica y de la presin secretoria de la por-

nico dato, el cual indudablemente es ocasionado por el dre-

cin del pncreas distal al sitio de dao de los conductos. El

naje transdiafragmtico de la linfa pancretica. Son comunes

lquido en el pseudoquiste vara desde un color claro e inco-

las manifestaciones pleurales o pulmonares.

loro hasta un material pardo o verde oscuro, lo cual depende

de la cantidad de sangre o de tejido necrtico en el rgano.

El diagnstico de pseudoquiste no es particularmente difcil.

Adems del dolor persistente, la fiebre y el leo durante o despus de un ataque de pancreatitis, la hiperamilasemia per-

CLASIFICACIN DE LOS QUISTES VERDADEROS DEL

PNCREAS

sistente sugerir el desarrollo de un pseudoquiste. El estudio

radiolgico ms til es la TAC que por lo general demuestra
una masa adyacente al pncreas que desplaza al estmago
hacia adelante y arriba (fig. 6A). En ocasiones la curvatura

A.Congnitos
Quiste nico
Mltiples (enfermedad poliqustica)

menor del estmago es comprimida por un pseudoquiste a

alta tensin. La ultrasonografa es til para detectarlos, sobre todo como un estudio preliminar a la TAC (fig. 6B). La
canulacin retrgrada endoscpica del conducto pancre-

Quiste dermoide
Enfermedad fibroqustica
B. Adquiridos
Quistes de retencin
Quistes parasitarios
Quistes neoplsicos

22

a.Cistadenoma benigno

tico puede mostrar obstruccin del conducto de Wirsung o

extravasacin del colorante hacia el pseudoquiste, pero, por
lo general, no es necesaria.

Tratamiento
El tratamiento del pseudoquiste del pncreas es quirrgico
cuando se presentan las complicaciones como: infeccin
secundaria, hemorragia grave o rotura hacia una vscera
adyacente o hacia la cavidad peritoneal libre, estas lesiones
raras veces se resuelven una vez que se desarroll una pared
fibrosa.
Si la exploracin fsica o el examen radiolgico muestran
desaparicin completa del pseudoquiste se diferir por
tiempo indefinido la operacin, pero los que persisten por
cuatro a seis semanas es poco probable que se resuelvan en
Figura 6A.- Imagen tomogrfica de quiste en cabeza de

forma espontnea y deben tratarse con medios quirrgicos.

pncreas

Los pseudoquistes intrapancreticos verdaderos a menudo

varan mucho de tamao y con frecuencia desaparecen por
completo y reaparecen despus.
No hay un solo procedimiento quirrgico para todo pseudoquiste pancretico.
El drenaje externo simple o la marsupializacin se utilizan
en pacientes muy graves que requieren de drenaje urgente
y en quienes procedimientos ms radicales podran ser peligrosos. Si el pseudoquiste tiene una pared delgada y endeble el drenaje externo es el nico medio teraputico. La
tasa de mortalidad de este procedimiento es baja (cerca de
4.5%) pero la morbilidad (drenaje prolongado, prdida de
electrlitos y una tasa de recurrencia relativamente alta) es
alrededor de 17%. A diferencia del caso tpico de absceso
pancretico en el que se requiere desbridamiento radical,
los pseudoquistes infectados se tratan con drenaje interno
o externo o como cualquier pseudoquiste no infectado. Las
resoluciones notificadas de abscesos pancreticos mediante
drenaje percutneo en la mayora de los casos se refieren a
pseudoquistes infectados y no al tipo de absceso pancretico
antes descrito.
Tericamente la extirpacin es un mtodo teraputico ideal.
Sin embargo, slo es posible la escisin en el pseudoquiste

Figura 6B.- Imagen de quiste pancretico (flechas) visualizada en cortes tomogrficos y sonogrficos en el mismo
paciente

pequeo, localizado en la porcin distal del pncreas y no

adherido a estructuras vitales. No se recomienda este procedimiento, excepto en estas circunstancias especiales ya que
la mortalidad es alta.

La infeccin secundaria de un pseudoquiste se detecta por

la acentuacin de la fiebre y la toxicidad, que suelen durar

El drenaje interno de algn tipo es el mejor tratamiento casi

por lo menos tres semanas despus de iniciado un ataque de

en todos los pseudoquistes. La cistogastrostoma transgs-

pancreatitis aguda. Las burbujas de gas en una radiografa

trica cuando la lesin est adherida al estmago o la cisto-

abdominal simple o una TAC y el desarrollo de bacterias en

duodenostomia transduodenal si el quiste est localizado

la sangre ayudan a establecer el diagnstico. Tambin hay

en la cabeza del pncreas, conllevan tasas de mortalidad de

que tener presente el sndrome de ascitis pancretica que

2.5%-5% y una tasa baja de recurrencia ms o menos similar.

es ocasionado por la fuga de jugo pancretico de un pseu-

Los dos procedimientos ofrecen casi la misma facilidad tc-

doquiste o por una verdadera rotura de conductos del pn-

nica que el drenaje externo.

creas. La demostracin de un alto contenido de amilasa en

el lquido asctico, que tambin tiene las caractersticas de un
exudado, ayuda a diferenciar este trastorno de la ascitis de
origen heptico.

La sutura de los bordes del estmago y el quiste o la escisin

de una gran elipse de tejido predispone a la regurgitacin
de lquidos gastrointestinales hacia el quiste. Los abscesos

23

pancreticos y la lcera gstrica tambin han sido secuelas

de la cistogastrostoma y por tanto es preferible una cistoyeyunostoma a una derivacin mediante un asa de yeyuno
en Y de Roux.
Siempre debe extirparse un pequeo fragmento de la pared
del quiste y someterse a examen microscpico para descartar
la posibilidad de un quiste neoplsico. Para la anastomosis de
un asa de yeyuno en Y de Roux a la pared del pseudoquiste
es necesaria una pared fibrosa gruesa y esto da lugar a las
mismas tasas de mortalidad y recurrencia que la cistogastrostoma o la cistoduodenostoma.
Doubilet y Mulholland han recomendado el drenaje a travs del conducto de Wirsung despus de la esfinterotomia
transduodenal, basndose en el principio de que los pseudoquistes tienen comunicaciones con conductos mayores. En
ocasiones el drenaje del sistema ductal logra la descompresin de casi todos los pseudoquistes, pero los procedimientos
antes mencionados son ms sencillos y directos en la mayora
de los casos.
La indicacin primaria para el drenaje transesfinteriano son
los pacientes con pancreatitis biliar que van a ser sometidos
a operaciones correctivas de las vas biliares. En estos casos
libros virtuales intramed

a menudo se realiza la exploracin de stas lo que facilita el

drenaje transesfinteriano y es poco probable la recurrencia
de la pancreatitis.
Diversos informes recientes han indicado que el drenaje externo de los pseudoquistes a travs de catteres colocados
bajo gua tomogrfica o ultrasonogrfica constituyen un
mtodo teraputico eficaz. Es necesaria ms experiencia con
este procedimiento para poder determinar su utilidad, ya
que varios pacientes tratados de esta forma han presentado
recurrencia.
En los casos de ascitis pancretica la curacin se logra con
drenaje interno del pseudoquiste o reseccin del pncreas
distal.

24

Lesiones Tumorales del Pncreas

Diabetes Mellitus como Factor Potencial de Riesgo

en el desarrollo de Cncer Pancretico

Carcinoma del Pncreas y de la Regin Periampular

Estudios publicados durante los aos 1970 1999 identifican

la relacin entre diabetes y cncer de pncreas. Se determin
que la Diabetes Mellitus ocurre con mayor frecuencia en los

Tumores Excrinos

pacientes con cncer de pncreas que en la poblacin geneEl cncer del pncreas excrino en raras ocasiones es curable

ral, y que la diabetes de por lo menos 5 aos de duracin,

pero esto ocurre cuando el tumor est verdaderamente con-

incrementa el desarrollo subsiguiente de cncer de pncreas.

finado al pncreas. Desgraciadamente menos del 20% de los

Adems que las formas experimentales de diabetes clara-

casos se encuentran en esta etapa de la enfermedad, lo cual

mente inciden sobre la induccin y el crecimiento del cncer

resulta en una tasa de supervivencia a 5 aos de aproxima-

pancretico.

damente el 20%. En caso de carcinomas pequeos (< 2 cm)

sin metstasis a ganglios linfticos y sin extensin ms all de
la cpsula del pncreas, la tasa de supervivencia despus
de la reseccin de la cabeza del pncreas es de cerca del
20%. Las mejoras en la tecnologa de imgenes, que incluyen las exploraciones mediante TC en espiral, IRM (imgenes
de resonancia magntica), SPECT (tomografas por emisin
de positrones), reconocimiento mediante ultrasonido endoscpico y el estadiaje laparoscpico, sirven de ayuda para el
diagnstico de enfermedades no tratables por medio de reseccin. Para los cnceres avanzados la supervivencia general
de todas las etapas es <1% a 5 aos, falleciendo los pacientes
dentro del primer ao. Sin embargo, el alivio de sntomas
puede lograrse por medio de tratamientos convencionales.
La sintomatologa depende de la localizacin y del grado de
afeccin del tumor.

Clasificacin Celular

(WHO 2000)

Benigno cistadenoma
Maligno
carcinoma de las clulas ductales (90% de todos los casos)
carcinoma de las clulas acinares
carcinoma papilar mucinoso
carcinoma de clulas en anillo de sello
carcinoma adenoescamoso
carcinoma indiferenciado

LOCALIZACIONES FRECUENTES DE TUMORES DEL

carcinoma mucinoso

PNCREAS

carcinoma de clulas gigantes

CABEZA DE PNCREAS

75%

CUERPO

15%

COLA

10%

COMPLETO

5%

Cncer de Pncreas : Propiedad Intelectual de docentes de la

U. De Chile, Sede en Oriente ; 1999
http://www.lafacu.com /apuntes/medicina/cancer_panc/

Entidades Precursoras del Cncer Pancretico

tipo mixto (ductal endcrino o acinar endcrino)

carcinoma de clulas pequeas
cistadenocarcinoma (tipo seroso y mucinoso)
sin clasificacin
pancreatoblastoma
neoplasia papilar cstica (este tumor tiene un potencial
maligno ms bajo, y se puede curar con ciruga sola)

Pancreatitis Crnica
Pancreatitis Hereditaria
Pancreatitis Crnica Tropical *

Marginales

Diabetes Mellitus
Tumor mucinoso papilar intraductal

Tumor cstico mucinoso con displasia

Cncer Colorectal Hereditario no poliposo ( Lynch -II )

Tumor papilar mucinoso intraductal con displasia

Poliposis Adenomatosa Familiar

Sndrome de Gardner

Tumor slido pseudopapilar

Sndrome de Melanoma familiar atpico con molas

mltiples
* No citado en el Simposio de Atlanta
F. Martnez y J. Palazn. Entidades Premalignas, formas de
presentacin y perfil clnico del Carcinoma Pancretico. Gastroenterologa y Hepatologa. 1999; 22(9):451.

Cncer de Pncreas: 2000 http://www.onco link.upenn.edu/pdq_

html/2/Span/200046.html

25

Frecuencia Relativa de las Neoplasias Periampulares

Tumores

Resecabilidad

Sobrevida a 5 aos de Ca periampulares

Cabeza de Pncreas 83 %

Pncreas 10%

Duodeno 45%

Ampolla de Vater 10 %

Duodeno 50%

Ampolla 40%

Duodeno 4 %

Ampolla 90%

Va Biliar 20%

Coldoco 3%

Pncreas (Adenocarcinoma) 5%

Cncer de Pncreas: 1999 http://www.lafacu.com /apuntes/medicina/cancer_panc/

Anatoma Patolgica

Manifestaciones Clnicas

El carcinoma de pncreas se considera que proviene del sis-

La prdida de peso es el sntoma ms comn en los pacientes

tema ductal en aproximadamente el 90% de los casos y de

con carcinoma del pncreas. El dolor es frecuente (70% a

los acinos en el 10% restante.

80%), aunque raras veces es como el clico biliar consecutivo

El Adenocarcinoma es la lesin predominante y se acompaa

de proliferacin extrema del estroma fibroso del tejido conjuntivo. El tumor es pequeo y ms comn en la cabeza del

libros virtuales intramed

pncreas, comprime a los conductos pancreticos y coldoco.

a un clculo en el coldoco. Suele ser constante y limitado a

la parte media del epigastrio. Es frecuente su irradiacin hacia el dorso, aunque puede extenderse a los dos cuadrantes
inferiores.

El conducto pancretico puede estar muy dilatado y tortuoso

Una de sus caracterstica diagnsticas tiles es que se alivia al

y a menudo se palpa fcilmente durante la operacin sobre

sentarse en posicin encorvada y se acenta con la posicin

todo si el pncreas circundante est ms atrfico y firme que

supina. La ingestin de alimentos exacerba el dolor, el cual

lo normal. Estructuras adyacentes que pueden ser invadidas

a menudo precede a la ictericia por muchas semanas o me-

por el tumor como vena porta, estmago, duodeno y vena

ses, lo que depende de la proximidad de la lesin primaria

cava. Las metstasis a ganglios linfticos regionales se en-

al coldoco.

cuentran en 90% de los pacientes y es muy comn la invasin peri-neural, 80% tienen metstasis hepticas.
Desde el punto de vista macroscpico como microscpico
son adenocarcinomas de clulas columnares. Algunos tumores del mpula son tan pequeos que no se detectan con
facilidad en la operacin, ya que pudo haber ocurrido obstruccin biliar en etapa muy temprana. En estos dos tipos de
neoplasias la ictericia intermitente es ocasionada por esfacelacin de la porcin central del tumor. El tipo de diseminacin metasttica es similar a la del carcinoma del pncreas.

Cuadro Sintomtico
Obstruccin va biliar (75%): ictericia
Obstruccin digestiva (20%): vmitos
Generales :
dolor abdominal (>70% de casos)
anorexia
baja de peso

El cistadenoma y el cistadenocarcinoma pancraticos son

sndrome depresivo

tumores raros que afectan de preferencia a las mujeres, son

tromboflebitis.

de crecimiento lento y producen metstasis en etapa tarda

dolor dorsal inexplicable

pueden adquirir un tamao grande. Adems, estas neopla-

esteatorrea

sias no deben confundirse con pseudoquistes y por consi-

cambio de personalidad

guiente tratarse mediante cistadenostoma. Estos tumores

diabetes sbita inexplicable

comprenden numerosos espacios qusticos separados entre

s por tabiques fibrosos gruesos. Su vascularidad origina un
soplo y explica la congestin angiogrfica que no se presenta

Cncer de Pncreas: 1999 http://www.lafacu.

com /apuntes/medicina/cancer_panc/

en los adenocarcinomas. Estos tumores tienen mejor pronstico que otras masas pancreticas.

Ocasionalmente el tumor deforma la 2da. porcin del duodeno sin obstruir el coldoco. La Anorexia, debilidad, diarrea, el estreimiento no son sntomas constantes. Los escalofros y la fiebre son raros. El prurito es frecuente y puede
ser un sntoma molesto para el paciente. El hgado se palpa
en 50%-70% de los enfermos de carcinoma de la cabeza del

26

pncreas, pero la vescula biliar slo se puede palpar en un

tercio a un cuarto de los casos. Son menos comunes las lesiones del cuerpo y la cola del pncreas. Una vescula biliar
aumentada de tamao y palpable en un paciente ictrico sin
escalofros o fiebre, es un criterio diagnstico muy fiable de
obstruccin maligna del coldoco. Otros datos menos constantes son el dolor a la palpacin, ascitis, una masa abdomi-

Pruebas de Laboratorio y Estudios Diagnsticos

Los estudios ms importantes en casos de carcinoma periampular y pancretico son las pruebas para la ictericia obstructiva. No es muy significativa la relacin entre las fracciones
directa e indirecta de la bilirrubina, ya que casi son iguales in-

nal, metstasis rectales o ganglios de Virchow.

cluso en quienes tienen ictericia obstructiva moderadamente

Los tumores malignos pancreticos ocurren con una frecuen-

incluso antes que se presente la ictericia. La transaminasa

cia del doble de lo normal en diabticos que en los no dia-

srica es til para descartar hepatitis, ya que en esta enfer-

bticos, pero la diabetes raras veces es el primer signo de

medad sus valores suelen elevarse a ms de 1.000 unidades.

cncer pancretico. El 10% de los individuos con carcinoma

En caso de obstruccin biliar mecnica casi siempre se descu-

tienen diabetes manifiesta, en tanto que 20% presentan glu-

bren cifras menores de 500.

avanzada. La fosfatasa alcalina casi siempre est aumentada,

cosuria o hiperglucemia asintomticas. Se ha afirmado que

debido a la alta frecuencia de trombosis en el carcinoma de
pncreas, deber descartarse este diagnstico en todos los
pacientes que tienen trombosis venosa o arterial espontnea.
Las trombosis clnicamente detectables son muy raras en personas con carcinoma pancretico.

El 50%-60 % de los cnceres pancreticos duodenales tienen

alguna anormalidad radiogrfica, como distorsin y aplanamiento del antro gstrico o de la 2da.y 3ra. porcin del
duodeno, desplazamiento anterior del estmago, un signo
de 3 invertido o ensanchamiento del asa duodenal. Por lo
general es imposible el diagnstico radiogrfico definitivo.

Los signos clnicos del carcinoma del mpula de Vater, del

coldoco y del duodeno son similares a los de la cabeza del
pncreas. Hay manifestaciones distintivas que permiten la diferenciacin entre estas lesiones; el dolor es un poco menos
frecuente, cuando se presenta es probable que sea ms de
tipo clico que el originado por el cncer pancretico. La ictericia suele ser menos intensa cuando el paciente es hospitali
zado y por lo general es intermitente (25%). Los escalofros y
la fiebre son un poco ms comunes. En el carcinoma del duodeno, la obstruccin duodenal y la hemorragia gastrointestinal son ms frecuentes que en el carcinoma del pncreas.

Las tcnicas del ultrasonido y el TAC han revolucionado el

diagnstico (fig. 7). Si hay duda respecto al diagnstico,
sobre todo en caso de lesiones del cuerpo del pncreas, est
indicada la CPRE. Cuando hay ictericia obstructiva preferimos
la colangiografa transheptica percutnea (CTP) con aguja
fina en vez de la CPRE, debido a que permite definir mejor
el sitio de obstruccin, el carcinoma produce una obstruccin de bordes lisos con reduccin gradual de la luz pero los
clculos ocasionan una deformidad convexa tpica. La angiografa selectiva es til en casos selectos para confirmar si son
operables. La biopsia por aspiracin percutnea con aguja
fina de los tumores ha resultado un procedimiento seguro y
exacto en 60% a 70% de los casos.

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

DEL

CANCER

DE

PNCREAS
Ictericia Obstructiva:
- cncer duodenal
- cncer ampular
- cncer coldoco terminal
- clculo enclavado
- estenosis va biliar
- pancreatitis crnica
- tumor benigno
- linfoma
Cncer de Pncreas: 1999 http://www.lafacu.com
/apuntes/medicina/cancer_panc/

27

Figura 7.- Cortes tomogrficos que muestran imgenes compatibles con cncer de cabeza de pncreas

Algoritmo Diagnstico en el Carcinoma Pancretico

Ictericia ,

Dolor , Prdida de peso

Examen Fsico
Hemograma y Bioqumica

libros virtuales intramed

Ecografa Abdominal

Obstruccin biliar extraheptica(sospecha de CP)

TAC de abdomen
Rx de trax

No masa

Localizados

Resecables

Metastsicos

Localmente
avanzados

CPRE

PAAF

En cabeza

En cuerpo y cola

pancretica

pancretica

PAAF por TAC

Laparoscopa previa a la
Laparotoma

Resecables

Localmente
avanzados

Metastsicos
QT

Ciruga
QT-RT

Algoritmo diagnstico-teraputico del cncer pancretico (CP). TAC: tomografa axial computarizada de abdomen. Rx: radiografa.
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. PAAF: puncin-aspiracin con aguja fija. QT: quimioterapia. RT: radioterapia.
Domnguez y Fernndez: Cncer de Pncreas. Gastroenter. y Hepatolog. 1999; 22(9):468.

28

Metstasis distante (M)

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Bioqumicos Ca 19-9
Ecotomografa
TAC
Duodenoscopa

MX: La metstasis distante no puede evaluarse

M0: No hay metstasis distante
M1: Existe metstasis distante

ERCP
Angiografa

Cncer de Pncreas :2002 http://www.onco link.

RMN (ColangioResonancia)

upenn.edu/pdq_html/2/Span/200046.html

Endosonografa
Puncin Citolgica

AJCC-Cancer Staging Handbook Sixth Ed. -2002Pag.184

Cncer de Pncreas: 1999 http://www.lafacu.com

/apuntes/medicina/cancer_panc/

Grupos de etapas de la AJCC

Clasificacin TNM.
Etapa 0

Tis, N0, M0

Etapa Ia

T1,N0,M0

Etapa Ib

T2,N0,M0

Etapa IIa

T3,N0,M0

Etapa IIb

T1,N0,M0,T2,N0,M0, T3,N0,M0

El Comit Conjunto Americano del Cncer (AJCC por sus siglas en ingls) ha designado las etapas mediante la clasificacin TNM por ao. Este sistema de clasificacin del cncer
pancretico excrino se encuentra en proceso de evolucin.
Su importancia va ms all de si es resecable o no resecable, ya que los tratamientos ms avanzados han demostrado tener poco impacto en la supervivencia.

Definiciones TNM
Tumor primario (T)

Etapa III

T4, Cualq. N, M0

Etapa IV

Cualq.T, Cualquier N, M1

Cncer de Pncreas: 2002 http://www.onco link.

TX: El tumor primario no puede evaluarse

upenn.edu/pdq_html/2/Span/200046.html

T0: No hay evidencia de tumor primario

AJCC-Cancer Staging Handbook-2002-Pag.184

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor limitado al pncreas de 2.0 cms. o menos en su
dimetro mayor

Clasificacin Clnico radiolgica

Estadio I-II: resecable (T1-T2, T3 seleccionado, NX, M0 )

T2: Tumor limitado al pncreas de ms de 2 centmetros en

Sin afectacin del eje celaco o arteria mesentrica

su dimensin mayor

superior
Confluencia de la vena porta-mesentrica superior

T3: El tumor penetra directamente ms all del pncreas sin

evidente

compromiso del tronco celaco o la arteria mesentrica su-

Ausencia de enfermedad extrapancretica

perior.

Estadio III: localmente avanzado (T3, NX-1, M0)

T4: El tumor compromete el tronco celaco o la arteria mesentrica superior.

Afectacin del eje celaco o arteria mesentrica superior

Oclusin venosa ( vena mesentrica superior)
Ausencia de enfermedad extrapancretica
Estadio IV: metastsico (TI-3, NX-1, M1)

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1: Existe metstasis a los ganglios linfticos regionales

Enfermedad metastsica (tpicamente en hgado y peritoneo y ocasionalmente en el pulmn ).

T. De Portugal Fernndez del Rivero, M. Arroyo Yustos, F. Navarro Expsito, et. al. : Cncer dePncreas; Medicine 2001;8(59):
3165-3171 con actualizacin y modificacin del cuadro con
el AJCC-Cancer Staging Handbook- 6ta. Edicin (2002) y por
Gmez (2004).

29

NEOPLASIA PAPILAR MUCINOSA INTRADUCTAL DEL PNCREAS (NPMIP)

pancretica.
La graduacin del esquema tiene ocasionalmente la falta de
identidad del tumor que subsecuentemente tiene una con-

Estas neoplasias se caracterizan por presentar una proliferacin intraductal de las clulas mucinosas, que frecuentemente forman papilas y llevan una dilatacin qustica en los

(invasin de tipo tubular) tienen una expectativa prolongada

en tiempo.

conductos pancreticos resultando clnica y macroscpica-

Esto aumenta la posibilidad de estos carcinomas invasores

mente detectables. Estos tumores estn reportados bajo el

para desarrollarse hasta NPMIP, quizs biolgicamente dife-

nombre de Pltora, incluyendo Adenoma Velloso, Neoplasia

rente para desarrollarse otros tipos de lesiones precursoras.

Papilar, tumores productores de mucina y ectasia de conductos mucinosos. Cada una refleja una faceta diferente de estas
neoplasias.

La clasificacin de NPMIP, como adenoma limita al carcinoma in situ y la identificacin de tipos de carcinomas invasores. Adems, en adicin al grado de extensin del tumor,

Las NPMIP han sido diferenciadas de las neoplasias muci-

si est presente o ausente la invasin. Algunos autores tam-

nosas qusticas, que tambin presentan tumores qusticos

bin encuentran tumores en los conductos principales dife-

papilares y mucinosos, Sin embargo, los ltimos son vistos

rentes biolgicamente que los tumores de las ramas de los

en mujeres pre-menopasicas,

conductos.

formando quistes multilo-

culares de paredes gruesas y bien demarcados ,aislados de

conductos nativos y casi siempre son exclusivos de la cola de
pncreas . Es patognomnico que presenten estroma positivo para receptores de estrgeno y progesterona similares
al estroma ovrico.
Este tipo de NPMIP es similar a la neoplasia intraepitelial del
libros virtuales intramed

ducta agresiva. Por otra parte estos carcinomas con invasin

pncreas (NIP). Microscpicamente se presenta como displasia intraductal. La neoplasia intraepitelial del pncreas es a
menudo detectada incidentalmente en especmenes de pancreatectoma, en contraste con la NPMIP que se manifiesta
tanto clnica, radiolgica y macroscpicamente. La NPMIP
puede formar masas similares al adenoma velloso del colon.
Tiene una larga aceptacin que NPMIP tiene un aspecto de
transformacin neoplsica cercana al lmite para adenoma o
carcinoma in situ. Adems, en aproximadamente un tercio
de los casos los NIMIP estn asociados con la invasin de
carcinoma de tipo tubular o mucinoso no quistico (Coloidal).
En consecuencia alguna de las causas estn contenidas en
la clasificacin de NIMIP, y en algunos casos estas pueden

Los eventos moleculares involucrados en la patognesis de

la NPMIP estn bajo intenso escrutinio por algunos investigadores. La incidencia de las mutaciones en los genes K-ras
y p53 puede aparecer bajo (casi la mitad) en las NPMIP que
en el Adenocarcinoma ductal.
Esta es una larga expectativa considerando que alguna NPMIP son pre-invasivas pero no neoplsicas malignas. Es interesante que en la NPMIP falte la mutacin en el p16 que se
encuentran en el 90 % de los adenocarcinomas ductales.
En forma similar la prdida del gen DPC4 se encuentra en el
50% de los adenocarcinomas ductales, lo cual no ocurre en
la NPMIP.
Recientemente, los genes que inactivan el Peutz-Jeghers fueron detectados en un 30% en estudios de NPMIP. La expresin de la Cox2 en la NPMIP no es poco comn lo que resulta
de esto que un candidato puede ser sometido a quimioprevencin con agentes anti-Cox2.

comportarse de manera agresiva (metastizar), a pesar de

que carece de cualquier identificacin histolgica evidente
de carcinoma in situ o carcinoma invasor. Sin embargo, estos casos pueden aumentar la posibilidad de que NPMIP sea

Aspectos generales en el tratamiento del cncer pancretico

indeterminadamente maligno en potencia, por otra parte

La tasa de supervivencia en cualquiera de las etapas es re-

quiz tenga ms crdito las explicaciones de los cursos sin

ducida. Los estudios para la resecabilidad incluyen: explo-

expectativa de los casos.

raciones tomogrficas, ecogrficas, la angiografa visceral

Algunos NPMIP pueden aparecer multifocales. En adicin, las

reas del carcinoma tienen a menudo una distribucin rami-

exploraciones mediante imgenes de resonancia magntica,

la laparotoma y laparoscopia.

ficada en el tumor y tal vez mostrndose tanto clnico como

patolgicamente incompletas.
Adems, esta NPMIP aparece no solo en la progresin del
carcinoma invasor, pero puede contribuir en la invasin en
cualquier otro sitio del pncreas. En algunos de estos casos

30

NPMIP en la cabeza del pncreas fue asociado con una invasin independiente de carcinoma en la cola de la glndula

Etapa I
Estndar:
1.- Reseccin pancretica radical:
Procedimiento Whipple (reseccin pancreaticoduo-

denal) con o sin reseccin de la vena mesentrica superior

2.- Pancreatectoma total cuando sea necesaria

Bajo evaluacin clnica:

Quimioterapia postoperatoria e irradiacin.

radiolgica de una frula biliar, o colocacin endoscpica de

una frula biliar.

Bajo evaluacin clnica:

Igual que la etapa II.

Se est probando la radioterapia con y sin quimioterapia

como terapia adyuvante

Etapa IVB
La baja respuesta y la carencia del beneficio de sobrevivir con

Etapa II

la quimioterapia actual, sealan a las pruebas clnicas como

el tratamiento apropiado para todos los pacientes recin

Incluye prcticamente todos los tumores de la apfisis un-

diagnosticados. La gemcitabina ha demostrado actividad en

ciforme. Son tcnicamente resecables, rara vez se anuncia

el cncer pancretico.

curacin. El dolor asociado con el cncer no resecable puede

ser aliviado con radioterapia, con o sin quimioterapia o con
esplacnicectoma.

Estndar:
1. Quimioterapia con gemcitabina o fluorouracilo.

Estndar:
1. Pancreatectoma cuando sea factible, con o sin quimioterapia adyuvante y radioterapia.
2. Radioterapia con o sin quimioterapia.
3. Anastomosis quirrgica biliar como paliativo, colocacin

2. Procedimientos que alivian el dolor (por ejemplo, bloqueo

celaco o intrapleural) y apoyo teraputico.
3. Anastomosis quirrgica biliar como paliativo, colocacin
percutnea radiolgica de una frula biliar, o colocacin endoscpica de frulas biliares

percutnea radiolgica de una frula biliar o colocacin endoscpica de una frula biliar.
Bajo evaluacin clnica:
Irradiacin preoperativa ms quimioterapia.
Radioterapia con radiosensibilizadores.
Pruebas clnicas de quimioterapia.

Tratamiento Quirrgico
Para la ictericia obstructiva se recomienda la intervencin
temprana, pues la demora slo dar lugar a un mayor deterioro de la funcin heptica; drenaje biliar transheptico preliminar durante 7 a 10 das, que mejorar la funcin heptica
en pacientes con ictericia intensa; establecer una nutricin
adecuada y corregir la anemia.

Radioterapia intraoperatoria.
El tratamiento definitivo es la reseccin pancreaticoduodenal,
efectuada por primera vez por Whipple en 1935. La atenEtapa III y IVA

cin a los detalles tcnicos han reducido las tasas de mortalidad, lo que hace de esta operacin una tcnica teraputica.

Se debe llevar a cabo una derivacin paliativa de la obstruc-

La mayora de los cirujanos estn de acuerdo en realizar la

cin biliar por medios quirrgicos, endoscpicos o radiolgi-

pancreaticoduodenectoma para el carcinoma localizado en

cos con ms frecuencia. Se realiza bloqueo del nervio celaco

ampolla de Vater, duodeno o del coldoco en pacientes con

para aliviar el dolor.

bajo riesgo (fig. 8).

El carcinoma del mpula de Vater y del duodeno por lo gene-

Estndar:

ral puede diagnosticarse con facilidad mediante biopsia de

la lesin a travs de una duodenotomia. El estudio citolgico

1. Pancreatectoma cuando sea factible, con o sin quimiote-

tras la aspiracin transoperatoria con aguja fina hoy en da

rapia adyuvante y radioterapia.

ofrece una exactitud diagnstica hasta de 75% para las lesiones del pncreas.

2. Radioterapia con o sin quimioterapia.

La coledocoyeyunostomia es necesaria cuando no hay ves3. Anastomosis quirrgica biliar, gstrica o ambas como paliativo, colocacin percutnea

cula biliar o el cstico est obstruido por el tumor. La anasto-

31

mosis de las vas biliares al duodeno ha sido satisfactoria,

cin marginal. No se efecta vagotoma, aunque algunos

pero no es conveniente cuando es probable la obstruccin

la recomiendan. Si el coldoco y el yeyuno tienen el mismo

duodenal. La invasin del duodeno y el estmago produce

dimetro, se unen mediante una anastomosis terminotermi-

obstruccin gastrointestinal en 20% de los pacientes con car-

nal. Cuando el dimetro de este ltimo es mayor que el del

cinoma del pncreas y por esta razn es recomendable la

coldoco, se cierra el extremo del primero y se realiza una

gastroenterostoma.

anastomosis terminolateral. Se realiza la pancreaticoyeyunostoma entre el extremo del pncreas y la pared lateral del
yeyuno, a varios centmetros distal a la coledocoyeyunostomia, suturando el conducto de Wirsung a la mucosa yeyunal.
El procedimiento quirrgico se concluye con una gastroyeyunostomia. Cerca de la anastomosis pancreaticoyeyunal se
deja un dren de Penrose pero no en contacto con la misma.
La pancreaticoduodenectoma se realiza en una etapa, el
procedimiento de dos etapas ha sido reemplazado por el
drenaje biliar transheptico preliminar en pacientes con ictericia intensa y con obstruccin prolongada y lesin heptica
consecutiva.
La hemorragia y la insuficiencia renal son las complicaciones
ms comunes poco despus de la operacin. La hemostasis minuciosa durante la intervencin y la administracin de

Figura 8.- Pancreatectoma total por cncer de cabeza de

libros virtuales intramed

pncreas

vitamina K por lo general evitarn estos dos problemas. Es

inestimable la importancia de la restitucin adecuada de sangre, lquidos y electrlitos. La fstula pancretica es la tercera

Se realiza una incisin abdominal vertical o transversal, se

complicacin ms comn y ocurre sobre todo cuando se cie-

moviliza ampliamente el duodeno mediante la maniobra de

rra el mun del pncreas. Esta complicacin se ha evitado

Kocher, no slo en su 2da. porcin, sino tambin en la 3ra.

en gran parte con una pancreaticoyeyunostoma cuidadosa

hasta el nivel de los vasos mesentricos superiores, suele re-

y anastomosando el conducto de Wirsung a la mucosa del

querir de la movilizacin previa del ngulo heptico; se di-

yeyuno, utilizado una sonda delgada o mediante la invagi-

seca con suavidad entre los vasos y el cuello del pncreas

nacin del extremo seccionado del pncreas en el yeyuno.

con una pinza roma despus de dividir el tronco gastroclico

Si se presenta una fstula pancretica deben dejarse drenes

y de localizar la vena pancreaticoduodenal posterosuperior.

para irrigacin y aspiracin y se cerrar en un trmino de dos

Hasta este momento es posible suspender pues la reseccin

a tres semanas si se mantiene una nutricin adecuada y el

pancreaticoduodenal todava no se ha realizado. Se divide

equilibrio electroltico.

el epipln gastroclico en este punto para poder visualizar

mejor o para continuar la reseccin. Se dividen y se ligan las
arterias gstrica derecha, gastroduodenal y la rama descen-

Consecuencias metablicas de la pancreaticoyeyu-

dente de la coronaria estomquica. Se realiza transeccin del

nostomia

estmago dejando todo el antro con el espcimen. Se efecta la transeccin del pncreas, por lo general en el cuello.
Se aplican puntos de transfixin en los vasos grandes con
sutura fina no absorbible. Se moviliza el gancho del pncreas
mediante la divisin de los numerosos vasos entre ligaduras.
Con este procedimiento pueden extirparse cantidades variables de pncreas o incluso todo el rgano a discrecin del

Aunque algunos aumentan de peso y mejoran, la mayora

tiende a perder algo de peso y pueden tener grados variables
de absorcin deficiente. El tratamiento de estos problemas
no es diferente al que se aplica en los sometidos a gastrectoma pero a menudo es necesario el tratamiento de sustitucin pancretica exocrina.

cirujano. Se divide el mesenterio yeyunal y el yeyuno para

poder extirpar unos cuantos centmetros de yeyuno distal al
ligamento de Treitz; se retrae el yeyuno por debajo de los
vasos mesentricos.

32

Tratamiento Metasttico del Cncer Pancretico

El cncer Pancretico es uno de los cnceres ms letales en

El extremo del yeyuno se desplaza hacia la parte alta del ab-

el mundo occidental. Los regmenes de la quimioterapia son

domen en posicin retroclica pero por delante de los vasos

diferentes para el acercamiento paliativo de esta enferme-

mesentricos. Tiene primordial importancia la anastomosis

dad. El 5-fluorouracil ha sido la nica droga con un poco de

de los conductos biliares y pancreticos por arriba o proxi-

eficacia por un tiempo prolongado. Recientemente un bene-

mal a la anastomosis gastroyeyunal, para prevenir la ulcera-

ficio clnico se ha obtenido con gemcitabine.

Los regmenes de Poliquimioterapia se basaron en la admi-

hambre, debilidad, taquicardia y temblores internos. Una

nistracin de gemcitabine (1000 mg) combinado con 5

disminucin ms lenta en la glucemia produce sntomas

fluoracilo (600 mg) semanalmente durante tres semanas, los

cerebrales, como cefalea, confusin mental, trastornos vi-

beneficios paliativos o supervivencia es incierta. Es eficaz el

suales, convulsiones y estado de coma. Los sntomas duran

bloqueo del plexo nervioso celiaco en el alivio del dolor.

algunas semanas o hasta 20 aos. En estos casos se han informado signos o sntomas de atrofia muscular progresiva.

Tumores Endcrinos del Pncreas

Estudios de Laboratorio y Diagnstico
Tumores de clulas de los Islotes e hiperinsulinismo
Fisiopatologa

Se presenta la trada de Whipple que consiste en:

1.- Ataques desencadenados por ayuno o ejercicio

Las clulas de los islotes pancreticos secretan insulina y los

2.- Glucemias en ayuno menores de 50 mg/100 ml

tumores que producen hiperinsulinismo se originan en ellas.

3.- Sntomas que se alivian con la administracin oral o intra-

La concentracin excesiva de insulina en la sangre produce

venosa de glucosa.

hipoglucemia intensa.
El cerebro depende principalmente de glucosa para su metabolismo y no puede almacenar glucosa o glucgeno en

Hay tres tipos de hipoglucemia espontnea (casi 80% de to-

cantidades significativas, esta hipoglucemia puede ocasionar

dos los casos) a saber:

convulsiones, depresin cerebral grave y estado de coma,

que si persisten producen la muerte al cabo de tres a 20 das.

1)hiperinsulinismo funcional,

Los accesos repetidos dan lugar a deterioro mental, ataxia,

2)hiperinsulinismo orgnico debido a tumores de las clulas

hemiparesia. La administracin de glucosa resuelve de inme-

de los islotes,

diato la hipoglucemia y alivia los sntomas.

3)hipoglucemia hepatgena.
Por lo general se descartan con facilidad la hipoglucemia

Anatoma Patolgica
El 75% de los pacientes con hiperinsulinismo orgnico pancretico tienen adenomas benignos; 12.9% tienen tumores
posiblemente malignos y 12.1% tienen lesiones que son indudablemente malignas. En alrededor de 15% de los casos
hay mltiples adenomas, pero slo se han descrito algunos
adenomas difusos que afectan a todo el pncreas. Todos los

funcional y la de origen alimentario, en virtud de que nunca

se presentan en el estado en ayuno, sino dos a cuatro horas despus de la ingestin de alimentos. La hipoglucemia
hepatgena casi es imposible de distinguir del insulinoma.
Los trastornos de hipfisis, glndulas suprarrenales y sistema
nervioso central tambin ocasionan hipoglucemia orgnica
pero por lo general pueden descartarse.

adenomas miden entre 1 y 3 cm, pero su tamao parece

El ayuno prolongado con o sin ejercicio es la prueba ms

tener poca relacin con la gravedad de los sntomas clnicos.

til para el diagnstico de insulinoma; la glucemia dismi-

Las metstasis de tumores malignos de clulas beta pueden

nuye a menos de 50 mg/100 ml y casi nunca es necesario

ser funcionales o no.

el ayuno por ms de 30 h, una concentracin de insulina

excesivamente alta para la glucemia es diagnstica de insulinoma. Una vez establecido el diagnstico por medios bioqu-

Manifestaciones Clnicas

micos se recomienda la angiografa pancretica y la obtencin de muestras de sangre venosa del pncreas para ensayo

Los pacientes con este sndrome se encuentran entre la

de insulina con objeto de localizar la lesin.

cuarta y sptima dcada de la vida. Afecta igual a hombres y

a mujeres. Los insulinomas a veces son una caracterstica del
sndrome de adenomatosis endocrina mltiple (MEN- 1).
La concentracin de glucosa en sangre guarda poca relacin
con la gravedad o el carcter de los sntomas, incluso en el
mismo paciente en diferentes das. Los sntomas primarios
pueden deberse a la liberacin de epinefrina ocasionada por
la hipoglucemia. Este mecanismo es lo que origina sudacin,

Tratamiento
Se ha intentado la terapia modificando la dieta; sin embargo
el nico mtodo de curacin permanente del hiperinsulinismo pancretico orgnico es eliminar la causa. La estreptomicina, un antibitico potente que destruye los islotes, es til

33

para tratar pacientes con carcinoma de clulas de los islotes

del duodeno a veces se encuentra en sitios raros, como la

metastsico y muy avanzado, pero slo debe utilizarse en es-

tercera y cuarta porciones del duodeno o en el yeyuno. La

tos casos debido a sus efectos colaterales txicos. El diazxido

perforacin o cualquier otra complicacin de la ulceracin

inhibe la liberacin de insulina por las clulas y tambin la de

yeyunal siempre deben orientar respecto a la posibilidad de

adrenalina (epinefrina); es til para controlar la hipoglucemia

un tumor pancretico ulcergeno, ya que es rara la ulcera-

antes de la operacin si fallan otras medidas, pero ocasiona

cin pptica del yeyuno cuando no hay tumor.

retencin de lquidos, irritacin gstrica y agranulocitosis.

con un procedimiento de drenaje, la radioterapia o las do-

glndula. Se expone toda la superficie anterior del cuerpo,

sis altas de agentes alcalinizantes y anticolinrgicos, no han

la cola y una porcin de la cabeza del pncreas. Luego se

podido controlar la ditesis ulcerosa. Se ha demostrado que

movilizan hacia la herida todo el cuerpo y la cola junto con

los antagonistas de los receptores H2/Inhibidores de Bomba

el bazo, mediante la divisin de los ligamentos esplenoclico

de Protones, son eficaces en algunos pacientes seleccionados

y esplenorrenal y con la incisin del peritoneo parietal a lo

que tienen tumores inoperables o como auxiliar de algunas

largo de las superficies inferior y superior del pncreas. Des-

formas de operacin cuyo objeto es corregir la ditesis ulce-

pus se palpa y se visualiza toda la superficie posterior del

rosa.

rgano hasta el nivel de los vasos mesentricos superiores

en el lado derecho. Se moviliza por completo la cabeza pancretica mediante la maniobra de Kocher. Se presta particular
atencin a la exposicin del cuello del pncreas mediante
la divisin y ligadura del tronco venoso gastroclico y hasta

libros virtuales intramed

La gastrectoma subtotal con o sin vagotoma, la vagotoma

Durante la operacin debe examinarse toda porcin de la

El sndrome es ms comn en hombres y el ndice de afeccin con respecto a las mujeres es de casi 6:4. La mayora
de los pacientes se encuentran en el 3ro. o 4to. decenios de
la vida .

el gancho del pncreas. La mejor manera de visualizar este

La hipersecrecin gstrica extrema se asocia con una diarrea

ltimo es disecando meticulosamente los vasos mesentricos

lquida molesta en casi un 1/3 de los casos. Algunos pacien-

superiores. Los adenomas de estmago, duodeno, yeyuno,

tes han excretado entre 2 y 8 litros de heces lquidas al da

leon, mesenterio y epipln son raros, se presentan slo en

y en muchos casos la diarrea intensa ha precedido al inicio

1-2% de los casos.

de la ulceracin pptica. En algunos casos en los cuales la

En su mayora basta con la simple escisin, ya que casi todos

los adenomas son benignos. Cuando se sospecha un tumor

diarrea es el nico sntoma ocurre hipersecrecin gstrica sin

ulceracin pptica.

maligno, se efecta una reseccin pancretica. Se realiza una

Tambin se presenta esteatorrea que probablemente es oca-

exploracin completa aun cuando se encuentre un solo tu-

sionada por tres mecanismos: 1) inactivacin de la lipasa

mor, dado que casi 14% son mltiples.

pancretica e intestinal por el medio tan cido en la parte

alta del intestino delgado, 2) precipitaci n de las sales biliares y 3) accin irritativa e inflamatoria del medio cido sobre

Tumores Ulcergenos de los Islotes

En 1955, Zollinger y Ellison informaron sobre dos pacientes

la mucosa del intestino delgado. La aspiracin de la secrecin

gstrica a menudo alivia temporalmente la diarrea.

con ulceracin pptica fulminante que coincida con tumores

de clulas no beta del pncreas.
La trada descrita por Zollinger y Ellison sigue siendo muy til
y consiste en: 1) ulceracin pptica fulminante y a menudo
complicada, que se encuentra con frecuencia en sitios atpicos, 2) hipersecrecin gstrica extrema y 3) tumor de clulas

En la radiografa simple de abdomen, los pacientes con Zollinger-Ellison presentan:

Dilatacin duodenal con acentuacin de los pliegues
Hipertrofia de la mucosa gstrica

no Beta de los islotes pancreticos.

Lesiones ulcerativas atpicas en intestino delgado.

Manifestaciones Clnicas
Anatoma Patolgica y Fisiopatologa
Los sntomas son similares a los ocasionados por la ulceracin

34

pptica. Los individuos desde un principio han presentado

Los tumores se originan en los islotes. La masa tpica consta

ulceracin fulminante e inexorable; otros han tenido sn-

de clulas cuboidales bastante uniformes dispuestas princi-

tomas durante varios aos que en forma sbita se vuelven

palmente en tiras, en hojas y racimos. El ncleo es oval y

fulminantes. Puede haber perforacin, hemorragia, obstruc-

tiene uno o ms nuclolos redondos. El citoplasma suele con-

cin, fistulizacin interna y falta de respuesta al tratamiento.

tener un punteado fino y vacuolas irregulares.

La ulceracin aunque a menudo ocurre en la primera porcin

Estas neoplasias a menudo guardan semejanza notable con

o cuando se trataba de extirpar slo la lesin pancretica.

los tumores de clulas argentafines (carcinoides), pero no

Sin embargo, estudios de seguimiento recientes indican que

reaccionan a las tinciones de plata. Su tipo de crecimiento

cerca de 60% de los pacientes con gastrinoma el 40% mori-

es muy similar; los dos tienden a crecer con lentitud, dan

rn o el 20% estarn en etapas terminales por tumor metas-

metstasis tardas y hay poca correlacin entre el aspecto

tsico a los 20 aos.

microscpico y la propensin al crecimiento. El paciente con

un tumor de las clulas de los islotes a menudo fallece por
ulceracin pptica inexorable y no por las metstasis, aunque
el seguimiento a largo plazo ltimamente ha demostrado un
aumento inesperado en la mortalidad por enfermedad metastsica.

Se han observado que con el ajuste cuidadoso de los antagonistas de los receptores H2 en pacientes cooperadores y confiables, la ditesis ulcerosa puede controlarse hasta por siete
aos. En algunos casos operaciones menores como la vagotoma supraselectiva, han facilitado el control de la hipersecrecin del cido con estos medicamentos. Por consiguiente,

En el examen macroscpico los tumores son de color gris

el tratamiento ha consistido en la exploracin quirrgica

apizarrado a pardo rojizo y tienen un tamao que vara de

preliminar para tratar de lograr la curacin mediante la re-

2 mm a 10cm.

seccin del tumor, junto con una vagotoma supraselectiva

Se ha observado enfermedad endocrina concomitante en

21% de los pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison; sta
suele consistir en adenomas de otras glndulas endocrinas,
como hipfisis, paratiroides, islotes pancreticos (clulas
Beta) y corteza suprarrenal, en ese orden de frecuencia. Algunos pacientes con adenomas poliendocrinos y ulceracin
pptica a menudo tienen rugosidades gstricas gigantes (enfermedad de Mntrier) y que la causa de ello es un gen
anormal. Hoy en da se sabe que el sndrome de Wermer
es producido por un gen autosmico dominante que tiene
un alto grado de penetrancia. Se ha utilizado el acrnimo

para reducir la dosis necesaria de antagonista del receptor

H2. An no se ha establecido si este enfoque dar lugar a una
sobrevida equivalente a la que se logra con la gastrectoma
total y a una mejor calidad de vida. Se ha observado que los
antagonistas de los receptores H2 son de verdadera utilidad
en la preparacin para operar a los pacientes con gastrinoma
debilitados cuando han presentado complicaciones como
hemorragia o perforacin que han requerido de tratamiento
urgente. La persistencia de concentraciones sricas de gastrina mayores de 1.500 pg/ml o la elevacin posteraputica
de estas concentraciones, suele indicar metstasis.

AEM- 1 (adenomatosis endocrina mltiple) para designar

Actualmente se han identificado una serie de sndromes aso-

este sndrome, 90% de quienes lo padecen tienen hiperpara-

ciados a estos tipos de tumores. Entre los ms frecuentes es-

tiroidismo o hiperplasia del tiroides, 50%-85% tienen gastri-

tn los insulinomas y los gastrinomas y entre los menos fre-

nomas pancreticos que son difciles de diferenciar del tipo

cuentes estn el sndrome de Verner- Morrison, el sndrome

espordico, 30% tienen adenomas hipofisiarios y 30%-50%

del glucagonoma, el sndrome de somatostatinoma y el pro-

tienen hiperplasia adrenocortical. Tambin se han notificado

ducido por el polipptido pancretico llamado VIPomas.

algunos casos de insulinoma.

Tambin han sido identificados otro tipo de tumores secreto-

El diagnstico puede fundamentarse por la deteccin de al-

res de serotonina, ACTH, factor liberador de corticotropina,

tas concentraciones de gastrina en el suero, aunque se han

calcitonina, paratohormona y otros pptidos y aminas. Este

encontrado gastrinomas en algunos pacientes con concen-

grupo de tumores es derivado de las clulas APUD, siglas en

traciones sricas de gastrina mnimas de 200 pg/ml. La ele-

ingls de Captacin de aminas precursoras y de la descar-

vacin de la gastrina en el suero es comn en enfermos con

boxilacin. Son clulas pluripotenciales derivadas del tejido

anemia perniciosa pero la falta de hipersecrecin basal de

embrionario neuroendodrmico.

cido descarta este diagnstico.

La falta de elevacin de la concentracin srica de gastrina
tras una comida son tiles para distinguir a los pacientes con
gastrinoma de los que tienen hiperplasia de clulas G antrales.

Compromiso de los Ganglios Linfticos en el Cncer de Pncreas

Nomenclatura de las reas Ganglionares segn la Sociedad
Japonesa Pancretica:
1.- rea derecha del Cardias

Tratamiento y Pronstico
La gastrectoma total fue la piedra angular del tratamiento,
debido a que la alta frecuencia de metstasis funcionales

2.- rea izquierda del Cardias

3.- rea de la Curvatura menor Gstrica
4.- rea de la Curvatura mayor Gstrica

y la multiplicidad de las lesiones pancreticas a menudo

daba lugar al fallecimiento del paciente por lceras fulminantes cuando se realizaban operaciones gstricas menores

5.- rea Suprapilrica

6.- rea Infrapilrica

35

7.- rea de la arteria de Gstrica Izquierda

8.- rea de la arteria Heptica Comn

Vas de diseminacin del Cncer Pancretico en Ganglios

Linfticos**

9.- rea del Tronco Celaco

carcinoma de la cabeza pancretica
10.- rea del Hilio Esplnico
11.- rea de la arteria Esplnica
GL. Arteria esplnica

GL. Tronco Celiaco

12.- rea del Ligamento Hepatoduodenal

13.- rea Pancreaticoduodenal Posterior
GL. Arteria mesent-

14.- rea de la arteria Mesentrica Superior

GL. Prearticos

rica superior

15.- rea de la arteria Clica Media

16.- rea Paraartica

GL. Pancreticos inferiores

17.- rea Pancreaticoduodenal anterior

18.- rea inferior del Cuerpo Pancretico

GL. Pancretico

duodenales posteriores

duodenales anteriores

>

GL. Pancretico

>

libros virtuales intramed

carcinoma de la cabeza pancretica

GL. Ligamentos
hepaticoduodenales

>

GL. Ligamentos
hepaticoduodenales

GL. Arteria mesentrica superior

Carcinoma de la cabeza pancretica

Gastroenterologa y Hepatologa, 1999; 22 (9): Pg.: 475.

Intrapancretico

Plexo nerviosos extrapancretico

Invasin mrgenes pancreticos

**Gastroenterologa y Hepatologa1999; 22(9): Pg.:

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