BOLESTI

MIINO-KOTANOG
SISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

Reumatoidni artritis
Osteoporoza
Bol u donjem dijelu lea
Cervikalni sindrom

Bolesti miino-kotanog sistema i

vezivnog tkiva

BOL U DONJEM
DIJELU LEA

Sadraj
Definicija...................................................................................................................................................

Etiologija i epidemiologija................................................................................................................

Faktori rizika..........................................................................................................................................

Diferencijalna dijagnoza...................................................................................................................

Istorija bolesti........................................................................................................................................

Klinika klasifikacija..........................................................................................................................

10

Fizikalni pregled...................................................................................................................................
Pretrage....................................................................................................................................................

8
9

Terapija......................................................................................................................................................

12

Rehabilitacija..........................................................................................................................................

20

Pretrage....................................................................................................................................................

Lijeenje....................................................................................................................................................
Kriterijumi za upuivanje na vii referalni nivo..................................................................

Klasifikacija preporuka....................................................................................................................

Literatura.................................................................................................................................................

BOL U DONJEM DIJELU LEA

16
19

21

22

23

BOL U DONJEM DELU LEA

ANAMNEZA

FIZIKALNI PREGLED
dg

SUSPEKTNA OZBILJNA ILI

SPECIFINA BOLEST

LAB.

KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA
- LUMBOISHIALGIA -

JEDNOSTAVNI BOL U LEIMA

- LUMBALGIA -

Mirovanje 3-4 dana

Mirovanje 3-4 dana

Vei
neuroloki
ispad

MEDIKAMENT
NA TERAPIJA

MEDIKAMENT
NA TERAPIJA

Akutni
stadijum
(do 4 nedelje)

RTG
kontrola
poz.

kontrola

Sumnja na
MALAGNITET
INFEKTIVNI SPONDILITIS
FRAKTURU
SPONDILOLISTEZU
ANKILOZIRAJUI
SPONDILITIS
SINDROM CAUDAE
EQUINAE

poboljanje
poboljanje
ne
da

da

RE-EVALUACIJA
(dijagnoze i th)

- postepeno
poveanje
fizike
aktivnosti,
vjebe

Opte mjere
Psiholoki tretman
Medikamentna terapija
Fizikalna terapija

SPECIJALISTA
ne

- normalne
ivotne
aktivnosti

da

kontrola

poboljanje
ne

KONSULTACIJA
SPECIJALISTE

KLINIKI VODI

Hronini
stadijum
(due od
12 nedelja)

Fizikalna terapija - najvanija

Medikamentna terapija
Korekcija posturalnih
problema

REHABILITACIJA

Subakutni
stadijum
(4-12 nedelja)

Bol u donjem delu lea

M54

Dorsalgia

Bol u leima

Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog ivota suoava se sa problemom

akutnog bola u donjem delu lea. Problem bola u leima spada meu
najee razloge zbog kojih se trai medicinska pomo u primarnoj praksi.
To nije neobino s obzirom na funkciju lumbalnog dela kime:
Obezbeivanje pokretljivosti tog dela tela,
Stabilizacija prljenova pri pokretima i optereenju,
Noenje tereta,
Amortizacija delovanja sile Zemljine tee.
Znaajan je u smislu medicinskog tretmana, pacijentove smanjene radne
sposobnosti kao i mogunosti da obavlja uobiajene aktivnosti.
Ne treba zaboraviti da je bol u donjem delu lea simptom, a ne bolest,
koji ukljuuje bol, prvenstveno u predelu lea, kao i bol u nogama koji je
posledica poremeaja u lumbosakralnom predelu (iijas), ali uzrok esto
moe biti i van kime. Zato je najvanija uloga lekara u primarnoj praksi
da razlui mehaniki uzrok, koji je najei, od ostalih, mnogo ozbiljnijih.

Definicija
Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremeaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predelu i moe se iriti du jedne, ree du obe
noge (lumboiijalgija).

Etiologija i epidemiologija

est poremeaj kod odraslih osoba, najee od 25 45 godina starosti,

80% ljudi ima tokom ivota tegobe sa bolom u lumbosakralnom delu
lea,
Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih ena i 5-7%
zaposlenih mukaraca javlja zbog ovih tegoba,
Pogaa pripadnike oba pola,
Obino je vezan za posao koji osoba obavlja,
Najee nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija, spondiloza,
spondiloartroza) i miine ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom
predijelu,
Ozbiljna patologija se mora iskljuiti prije nego to se zapone adekvatno
BOL U DONJEM DIJELU LEA

lijeenje pacijenta (infekcija, fraktura, malignitet, sy caudae equinae).

U 95% sluajeva zahvaenosti spinalnih korjenova, pogoeni su L4-L5 i
L5-S1

Faktori rizika

Rizik nastanka bola u leima dovodi se u vezu sa vie faktora:

Dob

Obino bol u leima poinje izmeu 25. i 45. godine ivota, i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi
akutnih epizoda.

Zanimanje

Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju vei

rizik za razvoj oteenja diskova izmeu prljenova i pojave bola
u leima,
Teki manuelni poslovi koji ukljuuju dizanje tereta,
Zanimanja koja ukljuuju vibracije (vonja motornih automobila).

Dranje
tijela

Nepravilno dranje tijela moe imati anatomske i funkcionalne

uzroke,
Razliita dranja tijela uzrokuju razliite pritiske na intervertebralne diskove, npr.:
u leeem poloaju pritisak na diskove je
25-75 kg,
pri stajanju ili hodanju
- 100 kg,
pri sjedenju
- 135-180 kg,
pri podizanju tereta
- 275 kg.

Visina i
teina

Kod viih osoba vea je incidenca boli u leima nego kod niih
osoba (posturalno - kao posljedica saginjanja da bi izgledali nii,
esto kod mladih u periodu naglog rasta), ali to se prije moe
dijagnostikovati kao loe dranje,
Visina poveava teinu i snagu koju donji dio kime mora nositi
prilikom pomjeranja,
Teina je takoe bitan faktor, gojaznost poveava rizik nastanka
bola u leima.

Trudnoa

Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leima.

Diferencijalna dijagnoza
Pomo kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu lea, data je u
Tabeli 1 u Prilogu.
6

KLINIKI VODI

Istorija bolesti
Veoma esto je anamneza najvaniji dio pregleda.
Cilj:

Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja,

Prepoznati simptome oteenje n. Ischiadicusa,
Ispitati bol, neprijatnost, nesposobnost normalnog, funkcionisanja,
Oekivanja pacijenta.

Ispitati:
Ranije
epizode
bola

Poetak javljanja slinih simptoma (poetak veeg bola u leima

kod osoba mlaih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno),
Ranije posjete ljekaru zbog slinih tegoba,
Ranija ispitivanja,
Prethodni tretmani,
Bolovanja.

Sadanja
bolest

Poetak (moe biti nagli, nakon povrede, dizanja tereta, nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 asa),
Priroda i intenzitet simptoma,
irenje bola u donje ekstremitete (obino pone u lumbalnom
predjelu, moe iradirati u jednu nogu, rijetko bilateralno),
Faktori koji pogoravaju bol (pokret, sjedenje, stajanje, dizanje
tereta, pregibanje, uvrtanje, vonja, kaljanje, kijanje)
Faktori koji ublaavaju bol (odmor - olakava mehaniki izazvan
bol, dok se zapaljenski bol u mirovanju pojaava; posturalno olakanje pri promjeni poloaja ukazuje na mehaniki uzrok, dok
je kod kotanog bola bez efekta),
Bol koji ne poputa moe ukazivati na malignost ili infekciju,
Nono znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno,
Jutarnja ukoenost dua od 30 minuta ukazuje na inflamaciju, te
se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na viem referalnom nivou (kod mlaih osoba: ankilozni spondilitis; kod starijih
osoba: polimijalgia, sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA),
Neuroloki znakovi ili poremeaji beike zahtijevaju hitno
lijeenje,
Primijeene potekoe u svakodnevnom ivotu,
Uraene pretrage, tretmani i njihova efikasnost.

BOL U DONJEM DIJELU LEA

Ostale
bolesti

Operacije, traume, druge muskuloskeletne bolesti

Druge hronine bolesti (dijabetes, ateroskleroza u donjim ekstremitetima, bolesti urogenitalnog sistema),
Alergije,
Lijekovi.

Socijalna
istorija

Porodica, edukacija, posao, slobodne aktivnosti.

Nain
ivota

Fizike vjebe, puenje, pie, dijete.

Fizikalni pregled
U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova.
Pacijent treba da bude svuen u dovoljnoj mjeri,
Posmatrati dranje tijela, statiku kime i nogu (po mogunosti od ulaska
pacijenta u ordinaciju),
Inspekcija kime posmatrati da li postoji skolioza, naglaena ili izravnata
lumbalna lordoza u periodu akutnog bola,
Palpacija - povien tonus paravertebralne muskulature u stojeem stavu je
znak akutnog lumbalnog sindroma,
Unilateralna osjetljivost taaka n. Ischiadicusa je esto znak kompresije,
Pokretljivost kime u svim pravcima pokazuje funkcionalni status lea, a
mjerenje pokretljivosti je znaajno za praenje stanja,
Ispitati prednju i lateralnu fleksiju, ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test,
test lateralne pokretljivosti),
Ogranienje savijanja unatrag ukazuje na moguu kompresiju spinalnih
korjenova i spinalnu stenozu.
Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova:
Hod na prstima i petama:
Nemogunost hodanja na vrhovima prstiju - znak oteenja n. Tibialisa,
korjen S1.
Provjeriti da li pacijent vue stopalo pri hodu (visee stopalo) znak
oteenja n. Peroneusa, korijen L5.
Lazareviev znak: dok pacijent lei, testirati koliko moe podii ispruenu
nogu do pojave bola u nozi (< 45 - pozitivan znak);
Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znae pozitivan znak,

KLINIKI VODI

 Izmjeriti stepen mogue fleksije (< 90 se ne smatra normalnim);

Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka, provjeriti pokretljivost svih zglobova,
Testirati snagu svih miinih grupa, ukljuujui i sjedalne miie,
Provjeriti simetriju i normalnost refleksa
Patelarni - korijen L4,
Ahilov - korijen S1,
Pozitivan refleks Babinskog, kao i parapareza indikacija za neuroloko
i neurohorurko ispitivanje na viem referalnom nivou),
Provjeriti senzibilitet ukljuujui i perineum.

Pretrage

Laboratorijske pretrage
U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u poetnom stadijumu. Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola, uraditi:
KKS sa diferencijalnom KS
SE, CRP
alkalna i kisela fosfataza
serumski kalcijum
elektroforeza serumskih proteina.
RTG

Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu lea nije

rutinski indikovana

Indikovana je u sluaju da:

nastupi pogoranje i progresivni neuroloki deficit,
bol postoji due od mjesec dana,
suspektna anamneza i kliniki pregled na ozbiljnije ili
specifino oboljenje.

Nivo
preporuke A

Nivo
preporuke A

Ostale pretrage
CT, NMR, mijelografija, EMG indikacije postavlja specijalista na viem
referalnom nivou
BOL U DONJEM DIJELU LEA

Klinika klasifikacija
Rjei, ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj
fazi, kao i znakovi kompresije n. ischiadicusa.

Pravilna trijaa na osnovu istorije bolesti i klinikog nalaza neophodna je za

dijagnostiku, izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na
odgovarajuem referalnom nivou.
Osnovna podjela

Bol u donjem dijelu lea kao posljedica specifinih bolesti

kimenog stuba ili drugih sistema,
Bol u donjem dijelu lea kao posljedica kompresivne radikulopatije,
Nespicifian bol u donjem dijelu lea.

Nivo
preporuke
A

1. Ozbiljne ili specifine bolesti

Na ovu mogunost ukazuju:
Pojavljivanje simptoma prije 20. ili poetak nakon 55. godine ivota,
Nemehaniki uzrok bola,
Torakalni bol deformitet,
Ranija istorija: karcinom, steroidi, HIV,
Loe opte stanje, groznica, gubitak teine,
Opsean neuroloki nalaz,
Normalan radiografski nalaz ne iskljuuje mogunost ozbiljnog oboljenja,
Ako postoji suspektnost, pacijent se mora uputiti na vii referalni nivo.
Mogua oboljenja i stanja:
Malignitet

10

KLINIKI VODI

Dob preko 50. godina,

Kancer u anamnezi (u kosti najee metastaziraju Ca
dojke, bronha, bubrega),
Nenamjeran gubitak teine,
Simptomi ne nestaju nakon leanja i odmora,
Bol traje due od mjesec dana,
SE.
Uputiti specijalisti.

Infektivni
spondilitis

Infekcija urinarnog trakta ili koe,

Imunosupresija,
Dugotrajna upotreba kortikosteroida,
Zloupotreba intravenskih droga,
AIDS.
Uputiti specijalisti.

Fraktura

Anamnestiki podatak o traumi (saobraajna nesrea, pad

s visine, direktni udarac u lea kod mlaih ili manji pad ili
podizanje neeg tekog kod osobe sa moguom osteoporozom ili kod starije osobe...),
Dugotrajna upotreba kortikosteroida,
Dob preko 70 godina,
RTG.
Uputiti specijalisti.

Spondilolisteza

Dislokacija (obino ka napred) jednog lumbalnog prljena na

onaj ispod njega,
Poetak bolova esto u adolescentnom periodu (8-10-15
godina),
RTG.
Uputiti specijalisti.

Ankilozitajui
spondilitis

Mlai od 40 godina, vie obolijevaju mukarci,

Jutarnja ukoenost s progresivnim slabljenjem spinalnih
pokreta,
Zahvaenost sakroilijanih zglobova,
Bol se ne smanjuje sa mirovanjem, naprotiv, pogorava se,
Traje due od tri mjeseca.
Dalje pretrage reumatolog.

Sindrom Cauda
equina

Bol i poremeaj senzibiliteta po tipu jahaih pantalona,

Urinarna retencija ili inkontinencija,
Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija,
Perinealna anestezija (oko anusa, perineuma i genitalija),
Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima.
HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju to je prije mogue, poeljno do 6 sati od pojave
simptoma).

BOL U DONJEM DIJELU LEA

11

2. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia)

Najei uzrok hernija intervertebralnog diska,
Odmah ili kasnije u toku akutnog napada, bol se iri du noge, prema stopalu i/ili nonim prstima,
Najee unilateralno i to jaa od bola u donjem dijelu lea,
Karakteristine su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispruene noge, koja prouzrokuje bol du noge,
Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaen,
Nalazimo antalginu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola,
Pacijent lei na zdravoj strani, a bolesnu nogu dri savijenu,
Lazarevi pozitivan na < od 30 (slui za procjenu stepena kompresije i
praenje oporavka), a ukoliko je pozitivan kontralateralno, ukazuje na vei
stepen oteenja.

Terapija

1. Konzervativna
Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte leanja u
krevetu, te se ne moe preporuiti kao terapija leanje due od 3-4 dana,
Pacijenti mogu nastaviti svoje ivotne aktivnosti u mjeri koju im bolovi
doputaju, izbjegavajui poloaje koji uzrokuju bol,
Tei bolovi, svakako, zahtijevaju leanje u rastereujuem poloaju (modifikovani Williamsov poloaj, poloaj na boku uz fleksiju trupa, kukova i
koljena).
Nema dokaza o korisnosti manipulacije, istezanja ili fizikalne terapije, pa
ne mogu biti preporueni.

Medikamenti1
Nesteroidni antireumatici (NSAIL), sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima
za analgeziju.
U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neeljenih dejstava kao to su:
paracetamol, ibuprofen, diklofenak ili ketoprofen,
Od opijatnih tramadol,
Noviji COX-2 inhibitori, kao to su meloksikam ili nimesulid su efikasni, ali
treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neeljenih dejstava, tako da jo
uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima.
Ovakva bolna stanja su veoma esto povezana sa odreenim stepenom
spazma miia, pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana)
Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije.

12

KLINIKI VODI

uvedu i benzodiazepini (diazepam, bromazepam), jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo.

2. Operativna
Indikaciju postavlja specijalista,
Manje od 10% sluajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman,
Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae, to predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju,
Pareza sa nemogunou fleksije i ekstenzije skonog zgloba kao i
nepodnoljiv bol su takoe indikacija za ranu hirurku intervenciju,
Pacijenta sa znaajnim bolom du noge koji, uprkos konzervativnom
tretmanu traje due od 6 sedmica, treba uputiti na vii referalni nivo radi
daljih pretraga, tretmana i eventualne operacije,
esto ponavljajue epizode lumboishialgije.

Prognoza
Obino dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica, a 90%
unutar 90 dana.
Mogui recidivi,
Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni.
3. Nespecifini, jednostavni bol u leima ili lumbalgia
Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom podruju, bez znakova
oteenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja,
Javlja se kod pacijenata od 20 - 55 godina starosti, inae zdravih,
Uzrok bola je obino biomehaniki, poto je kima kompleksan sistem
izloen stalnom, velikom statikom i dinamikom optereenju (nagli
pokret, podizanje tereta, presjee ga),

Simptomi i znaci
Bol je prisutan u lumbosakralnom podruju, zadnjici i bedrima,
Reaktivni spazam paravertebralne muskulature moe prouzrokovati
mnogo bola,
Ograniena je pokretljivost, naroito je smanjena anterofleksija uz
ouvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja),
Bol se poveava pri kalju, smijehu, defekaciji,
Smanjuje se mirovanjem,
Lazarevi pozitivan,
Miini refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni.

BOL U DONJEM DIJELU LEA

13

Podjela se moe izvriti na osnovu duine trajanja simptoma:

1. Akutni stadij
Simptomi traju krae od 4 sedmice,
Dijagnoza i tretman se odreuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda, dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji
razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje.

Lijeenje
Cilj:

Oslobaanje od bola (najvaniji cilj u akutnom stadijumu bolesti),

Povratak normalne pokretljivosti
Prevencija ponavljanja.

Oporavak je uglavnom brz i obino traje nekoliko dana do nekoliko sedmica,

ak i ako se radi o ponovljenim epizodama.
Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi,
predvienom toku bolesti i lijeenja kao i oekivanom dobrom
krajnjem ishodu bolesti.

Nivo
preporuke
A

Mirovanje i aktivnost
Leanje u krevetu se ne preporuuje kao terapeutski tretman,
Pacijent moe da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola, u
rastereujuim poloajima,
Preporuuje se izbjegavanje strogog mirovanja, ve treba nastaviti normalne ivotne aktivnosti to prije, u mjeri koju stanje dozvoljava, treba
rei pacijentu da blaga fizika aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak,
Ve u ranoj fazi moe se poeti sa laganim aerobnim vjebama, saglasno
fizikom stanju, npr. etnja, hodanje, kao i sa odgovarajuim statikim
vjebama,
Fizike aktivnosti treba poveavati progresivno, tokom nekoliko dana i
sedmica,
Meutim, aktivnije vjebe za lea se ne preporuuju u periodu od prve
dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti,
Ukoliko je neophodno, opravdano je krae bolovanje, ali cilj je to bri
povratak na posao,
Pacijenti koji se ranije vrate uobiajenim aktivnostima, obino
se osjeaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju
u duem periodu.

14

KLINIKI VODI

Nivo
preporuke
A

Medikamentna terapija
Analgetici

Trebaju se prepisati u odgovarajuem vremenskom intervalu,

a ne po potrebi.
paracetamol obino lijek izbora za poetak, efikasno smanjuje bol,
Doza: 3-4 x 500 mg 1 g.

Nesteroidni
antireumatici

Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol,

ibuprofen, diklofenak efikasni, a imaju najmanji rizik od
gastrointestinalnih komplikacija, 10 dana kontinuirano, zatim
po potrebi,
Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 600 mg/dan, max. 2,4 g/dan
diklofenak: 2- 3 x 50 mg per os, rektalno: 1-2 x 50mg
Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporuuju
se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a.

Blagi opijati

(npr. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili

NSAL ukoliko je pojedinani efekat nedovoljan,
Doza: tramadol: 1-2 x 50 100 mg; max: 400 mg/dan;
propratni efekti kodeina ukljuuju konstipaciju i pospanost,
Izbjegavati jake opijate, iji tetni efekti ukljuuju sporo reagovanje, zamagljeno rasuivanje i moguu fiziku ovisnost.

Miorelaksanti

Diazepam, bromazepam, iako imaju znaajan efekat na

umanjenje bola, ne mogu zamijeniti prethodne lijekove,
preporuuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se
poboljalo maksimalno analgetsko dejstvo. Akcenat je na
kratkotrajnom davanju budui da mogu uzrokovati pospanost
i dovesti do fizike zavisnosti ve nakon krae upotrebe.

Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu lea sa ili bez simptoma od strane n. ischiadicus-a.
Transkutana elektrina stimulacija nerava (TENS)

Nema konanog dokaza efikasnosti transkutane elektrine

stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem
dijelu lea.

Nivo
preporuke
A

Manipulacija
Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obueni) ljekar ili terapeut,
Moe skratiti vrijeme bola,
Ubrzava vraanja normalnim ivotnim aktivnostima,
Poveava zadovoljstvo pacijenta,
BOL U DONJEM DIJELU LEA

15

 Ne moe sprijeiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju,

Optimalno vrijeme nije jasno odreeno,
RTG snimak se preporuuje prije manipulacije, sem ako je jasno da ne
postoje kontraindikacije.
Indikacije:

- Faset-sindrom,
- Subluksacija u intervertebralnim zglobovima.

Kontraindikacije:

- Proces na prljenovima (uznapredovala

osteoporoza, tumor ili infekcija),
- Ankilozirajui spondilitis,
- Nestabilnost, spondilolisteza,
- Spondilartroza,
- Skoranja trauma,
- Krvarenje,
- Suspektna diskus hernija.

Nivo
preporuke
C

Prognoza
Prognoza je dobra.

2. Subakutni stadij
Traje od 4 do 12 sedmica,
Ukoliko se bol produava nakon 4 nedjelje od poetka bolesti, treba uputiti
pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i mogua potreba
za operativnim tretmanom, ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan,
Konsultovati ortopeda ili neurohirurga, te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifine pretrage), tretman i sposobnost za rad, kao i potrebu za
rehabilitacijom,
Ukoliko nema indikacije za operativni tretman, pacijent se moe lijeiti u
primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima, uz este konsultacije
specijalista,
Pacijenti sa diskus hernijom obino osjete poboljanje tokom konzervativnog tretmana, prije nego to se radi evaluacija potrebe za operacijom,
Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca
od poetka bolova.

Pretrage

Ljekar mora razmotriti dijagnostiku re-evaluaciju, ako je pacijent i dalje

ogranien simptomima bola u leima u periodu duem od jednog mjeseca
u kojem nema znakova poboljanja,
16

KLINIKI VODI

 Re-evaluacija zapoinje pregledom i auriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogui dokazi o ozbiljnim
uzrocima bola u leima,
Laboratorijske analize: SE, KKS, urin, ostali testovi po potrebi,
RTG lumbosakralnog predjela, u dva pravca,
Takoe se ispituju pacijentovo ponaanje u odnosu na bolest, iscrpljenost i
depresivnost - mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola,
Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom
ivotu mogu uticati na rezultate tretmana i esto predstavljaju mnogo
znaajniji faktor rizika za razvoj hroninog recidivirajueg bola u donjem
dijelu lea nego biomedicinski faktori.

Lijeenje

Opte mjere
Treba pokuati pomoi pacijentu da shvati pravu prirodu i teinu bolesti
kroz razgovor, kao i znaaj to ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu,
Shvatajui strukturu i funkciju kime, pacijent treba razumjeti kako da
zatiti lea tokom svakodnevnih aktivnosti,
Edukacija o ergonomiji, relaksaciji, kola lea (zatitni poloaji pri ustajanju, sjedanju, lijeganju, stajanju, dizanju tereta, i dr.),
Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse vei za
30% nego pri stajanju,
Dijeta - treba smanjiti teinu ukoliko je potrebno.
Psiholoki tretman
Cilj je pomoi pacijentu da se to prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti, kao i da se onemogui razvoj hroninog oboljenja donjeg dijela
lea.
Obezbijediti stalnu brigu (porodini ljekar ili drugi lanovi tima),
Pacijentu treba pomoi da prevazie psihosocijalne probleme, ak i ako
nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom,
Da prihvati svoju nemogunost da privremeno obavlja line aktivnosti,
Pacijent mora nauiti kako da se nosi sa bolom, stresom, emocionalnim
reagovanjem (relaksacija, reorganizacija) i treba mu pomoi da to uradi
na, za sebe, najpogodniji nain,
Treba provjeriti nefizike faktore kao to su nerealistina oekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je mogue uticati na pozitivan nain.
Specifinim problemima se moe prii psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah, anksioznost, depresiju),
BOL U DONJEM DIJELU LEA

17

 Kognitivno - bihevioralni pristup takoe ima dokazane efekte, uzevi u

obzir i radno mjesto pacijenta,
Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti.
Povratak na posao moe biti olakan ukoliko se omogui privremeni prelazak na adekvatnije, lake radno mjesto u dogovoru
sa poslodavcem.

Nivo
preporuke
B

Medikamentna terapija
Analgetici: po potrebi, saglasno intenzitetu i prirodi bola
Paracetamol, NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata moe se dati u
zavisnosti od intenziteta bola,
Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi rauna o starijim pacijentima kod
kojih postoji veliki rizik od perforacije peptikog ulkusa i krvarenja kao
komplikacije ove terapije.
Benzodiazepine treba izbjegavati.

Nivo
preporuke C

Fizikalna terapija
Preporuuje se da pone unutar 6 sedmica,
Vjebe iji se intenzitet postepeno poveava se preporuuju, jer pomau
u poboljanju fizikog stanja, poveavanju snage miia i cilj im je
poboljanje funkcionalnog kapaciteta i to breg povratka na posao,
Tretman se ne preporuuje pacijentima sa ozbiljnim ili progresivnim neurolokim ispadima zbog rizika od komplikacija.

Nivo
preporuke A

Prognoza
Iako u veini sluajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica, pacijentima treba rei da je mogue da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan, a nije neuobiajen ni povratak bola, ali to odmah ne znai da se radi o
hroninom sluaju.
3. Hronini stadij
Bol traje due od 12 sedmica,
Hroninom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje due od 12 sedmica
ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraim intervalima,
Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa, ali i promjenom njegove
elastinosti i zapremine,
18

KLINIKI VODI

 Kod oteenog diskusa svaki ekstremni poloaj moe da prouzrokuje

tegobe, takoe i dugo sjedenje, stajanje, noenje tereta...,
Moe biti zahvaen uvijek isti segment kime, ali mogue je da ukoliko se
jedan segment smiri, da se optereenje i oteenje proire na drugi, susjedni, posebno ukoliko su prisutni jedan ili vie rizinih faktora.
Obavezno treba konsultovati specijalistu

Lijeenje

Cilj
Prevencija ponavljanja,
Korekcija posturalnih problema,
Nauiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije ivi, koristei zatitne
poloaje za lea.
Vrijede iste opte preporuke kao za subakutnu fazu.
Pacijent mora aktivno uestvovati u tretmanu i odlukama o nainu rehabilitacije, pasivno ekanje rezultata nije pokazalo rezultate.

Fizikalna terapija
Najznaajniji vid terapije hroninog lumbalnog bola,
Dugotrajne vjebe dovoljnog intenziteta koje poveavaju miinu snagu
i optu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroninim lumbalnim problemima,
Dokazano je da intenzivne vjebe istezanja lea imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa,
Led, toplota, kratkotalasna dijatermija, masaa i ultrazvuk, iako
se koriste za simptomatsko ublaavanje boli nemaju znaajniji
efekat na klinike rezultate.

Nivo
preporuke
A

Medikamentna terapija
Analgetici - poto se njihov efekat gubi relativno brzo, preporuuje se
povremena upotreba, po potrebi, tokom egzacerbacije bola,
Antidepresivi - iako se esto koriste u manjim dozama za ublaavanje
bola u donjem dijelu lea, povremene kontrolisane probe ne pokazuju da
su efikasni,
Indikovani su u sluajevima hroninog lumbalnog bola zbog
efekta izmijenjene reakcije na bol, pacijent lake podnosi dugotrajne, ponavljajue bolove i stres.

Nivo
preporuke
C

BOL U DONJEM DIJELU LEA

19

Rehabilitacija
Rehabilitacija se definie kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje
nesposobnosti uzrokovane boleu ili traumom i poveavanje sposobnosti
za funkcionisanje u svakodnevnom ivotu i radu.
Rehabilitacija ukljuuje i intervencije u fizikom i socijalnom okruenju,
Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalistikog
nivoa,
Pacijentova ivotna situacija i individualne potrebe odreuju kontekst
rehabilitacije,
Davanje potrebnih informacija pacijentu, smanjuje napetost i poveava
povjerenje pacijenta,
Redovne vjebe mogu sprijeiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu
lea.

kola lea
Definie se kao strukturisani program vjebi i edukacije u vezi problema
sa donjim dijelom lea. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi
oboljenja, te principima vjebi i dranja tijela, posebno primijenjeno u
aktivnostima svakodnevnog ivota, sporta, rada, te samim tim doprinosi
poveanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta,
Ne postoji konsenzus o sadraju efikasnog programa vjebi, ali osnovno je
jaanje miia lea, trupa i donjih ekstremiteta, s tim da se vrstina miia
u vezi sa funkcijom lea ini znaajnijom od njihove snage,
Proprioceptivne vjebe - za poveavanje pacijentove svjesnosti poloaja
tijela ime mu se omoguuje bolja kontrola pokreta kime,
Uspostavljanje pravilnog dranja - ako je mogue treba korigovati probleme kao to je hiperlordoza, pelvini nagib i sl.,
Plivanje,
etnja,
Od znaaja je i pravilan izbor kreveta, madrac mora biti prilagodljiv tijelu,
a podloga dovoljno vrsta da prui potporu,
U rehabilitacionom procesu, brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog leanja u krevetu,
Lumbalni korseti i mider - nije dokazano da korseti i mideri
smanjuju bol u donjem dijelu lea, ak mogu biti kontraindikovani poto duom upotrebom mogu dovesti do smanjenja
miinog tonusa.

20

KLINIKI VODI

Nivo
preporuke
B

Kriterijumi za upuivanje na vii referalni nivo

Klinika urgentnost bola u donjem dijelu lea je razliita, zavisno od njenog
uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na
mogue ozbiljnije oboljenje, hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman
pod kontrolom specijaliste.

BOL U DONJEM DIJELU LEA

21

Klasifikacija preporuka
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani
materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza
i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima:
Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana
studija.
IIIa: Sistematski pregledi case control studija.
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.

IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska miljenja.
Nivo preporuka:
Nivo
preporuke

Na osnovu
stepena dokaza

Obrazloenje:

Ia i Ib

Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje
odreeno podruje.

IIa, IIb i III

Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja.

IV i V

Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

22

KLINIKI VODI

Literatura:
1. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross T, Shekelle P, Owens D. diagnosis and
Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal
Medicine 2007 Oct; 147(7): 478-91.
2. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain, Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11), 1997
3. Dambro / Griffiths 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. 2001-2002 CD
version
4. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain, Helsinki, Finland:
Duodecim Medical Publications Ltd; 09.07.2003. p. 1-20 [165 references]
5. EBMG: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitation of
deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 05.10.2003. p.
1-12 [48 references]
6. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain,
Radiology 204(2):447-54, 1997 Aug 97
7. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low
back pain, J South Orthop Assoc 7(2):81-85, 1998
8. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines, Clinical Reviews 7(11):57-59, 62,
64, 67-68, 1997
9. Poitras S, Rossignol M, Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model
for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. BMC
Musculoskeletal Disorders 2008. 9;54: 1-14
10. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain, London, England: RCGP; 2000.
11. Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama
farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.

BOL U DONJEM DIJELU LEA

23

Tabela 1 - Pomo kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu lea

Miini bol

Prolaps
intervertebralnog
diska

Metastatino
oboljenje

Mjesto

- lumbo-dorzalno
ili krstanobedreno

- centralni lumbalni
ili sakralni dio

- bilo gdje

irenje

- obino
nema irenja

- prednji, boni ili

stranji dio bedara

- bilo gdje

Vrsta bola

- obino otar i
probadajui

- probadanje ili
peenje, ponekad
grenje u nozi

- stalan,
- obino jak

Poetak

- naglo ili
podmuklo

- naglo

- podmukao

Trajanje

- danima ili
sedmicama, osim
ako se ne olaka
analgeticima

- danima ili
sedmicama,
- osim ako se ne
olaka analgeticima
ili terapeutskim
tretmanom

- stalno, osim
ako se ne olaka
analgeticima

Pogoravajui
faktori

- kretanje
koje ukljuuje
pogoenu grupu
miia

- savijanje i
uspravno
podizanje noge
- sjedenje

- kretanje

Faktori koji
smanjuju bol

- odmor

- odmor

- obino nita

Propratni
simptomi

- grenje pogoene
grupe miia

- grenje pogoene
grupe miia

- dokaz o
malignosti na
drugim dijelovima

24

KLINIKI VODI

Osteoartritis

Osteoporoza

Bubreni
kamenac

PMS

Psihogeni

- lumbalni ili
sakroilijani
dio

- lumbalni ili
torakalni dio

- krsta i
prepone

- donji lumbalno-sakralni dio

- rasprostranjeno lumbalnim dijelom

- bol se moe
iriti prema
nozi ili pasu

- bol se moe
iriti prema
nozi ili pasu

- iIlijana fosa,
- kod muka
raca prema
monicama

- suprapubino, prema
perineumu i
unutranjem
dijelu bedara

- bilo gdje

- tup, stalan

- tup, stalan,
osim ako
nije dolo do
vertebralnog
kolapsa

- jak,
- po tipu kolike

- tupi,
kljucajui bol,
- grevi

- varijantno

- podmukao

- podmukao,
osim ako
nije dolo do
vertebralnog
kolapsa kad je
nagli

- naglo i
recidivirajue

- podmuklo,
vezano za menstrulani ciklus

- varijantno

- mjesecima,
osim ako se
ne olaka
lijekovima

- mjesecima,
osim ako se
ne olaka
lijekovima

- danima, moe
zahtijevati
hirurku intervenciju

- u vrijeme
menstrualnog
ciklusa

- varijantno

- kretanje

- kretanje

- varijantno

- odmor

- odmor, ali
moe doi do
pogoranja
stanja

- analgetici

- varijantno

- dokaz o
osteoartitisu u
drugim
zglobovima

- tanka koa,
- kifoskolioza

- dizurija ili
hematurija
- uznemirenost

- predmenstrualna retencija
tenosti

- varijantno

BOL U DONJEM DIJELU LEA

25

Kliniki vodii za primarnu zdravstvenu zatitu

Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i
svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima
medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za
razvoj i reviziju klinikih vodia. Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno
za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske.
Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua Bonex
inenjering d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP)
projektni zadatak Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu zatitu, finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa3 u sastavu4:

doc. dr Tatjana Buma, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Zavod za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr M. Zotovi, Zavod za anatomiju Medicinskog
fakulteta u Banjaluci,
prim. mr sc. med. Verica Petrovi, specijalista porodine medicine, Dom zdravlja
Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinskog fakulteta u Banjaluci.
Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali uticaja
na konane preporuke.
3
lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za razvoj i
reviziju klinikih vodia i ne postoji sukob interesa.
4
Imena autora su navedena abecednim redom.
2

26

KLINIKI VODI

Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine

unutar projekta Osnovno zdravstvo.
Tim koji je radio na razvoju vodia su inili:
doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre
porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska
pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;
dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine
medicine u Banjaluci;
prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,
dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima;

Konsultanti:
mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,
dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar,
mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepato-gastro
enterolog,
dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar,
prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog,
mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog,
mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog,
mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

BOL U DONJEM DIJELU LEA

27

tampanje ovog vodia podrao je razvojni projekat

Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj