KRETIN ENDEMIK DAN KRETIN SPORADIK (HIPOTIROID KONGENITAL) Suryati Kumorowulan dan Sri Supadmi’ ABSTRACT Cretinism is a abnormality or disorder caused by disfunction of thyroid glands which produced the thyroid hormone. There are two kinds of cretinism, endemic cretinism and sporadic cretinism. Endemic cretinism is caused by deficiency of iodine and sporadic cretinism also known as congenital hypothyroid is caused by abnormality of thyroid glands. Many factors play role in this abnormality: Keywords : endemic cretinism, sporadic cretinism, congenital hyphothyroid ABSTRAK Kretinisme adalah gangguan akibat kegagalan kelenjar tiroid yang memproduksi hormon tiroid. Terdapat dua macam kretinisme, yaitu kretin endemik dan kretin sporadik. Kretin endemik disebabkan oleh kekurangan iodiun .edangkan kretin sporadik atau juga dikenal sebagai hiotiroid kongenital disebabkan oleh abnormalitas dari kelenjartiroid. Berbagai faktor berpera ‘an dalam abnormalitas kelenjar tiroid, Kata Kunci :kretin endemik, kretin sporadik, hipotiroid kongenital PENDAHULUAN Kelenjar tiroid merupakan suatu kelenjar yang terletak di bawah laring sebelah kanan dan kiri depan trakea dan merupakan suatu kelenjar yang menghasilkan hormon tiroid dengan bahan dasar_yodium. Fungsi hormon tiroid ini adalah merangsang konsumsi O, pada kebanyakan sel di dalam tubuh, membantu regulasi metabolisme lipid dan karbohidrat serta diperlukan_ bagi pertumbuhan dan perkembangan_ yang normal, selain itu juga berfungsi mengatur ekspresi gen dan dife ‘asi jaringan. Hormon yang diproduksi oleh kelenjar tiroid ada dua macam yaitu tiroksin ( T4 ) Balai Penclitian dan Pengembangan GAKI email : suryatiyk@yahoo.co.id 105 dan (ri-iodotironin (T3 ) kedua hormone ini penting bagi kehidupan. Tidak adanya kedua hormon ini dapat menyebabkan perlambatan pertumbuhan dan perkembangan pada berbagai fase kehidupan serta perlambatan mental.,. Produksi dan sekresi_ hormon tiroid diatur oleh suatu_mekanisme pengaturan yang sangat_kompleks. Fungsi kelenjar tiroid diatur melalui aksi stimulasi oleh TRH (Tiroid Releasing Hormon) dari hipotalamus pada kelenjar pituitary anterior dan modulasi pelepasan TSH (Tiroid Stimulating Hormon) oleh pengaruh hormon 14 (Tetraiodotironin) dan T3 (Triiodotironin) bebas ngada diperifer melalui umpan balik negative. Hormon tiroid ini mempunyai keist newaan yang berbeda dengan hormone endokrin yang lain, Hormon tiroid merupakan satu-satunya hormone yang membutuhkan bahan dasar dari luar yaitu yodium. Di Indonesia penyakit kelenjar tiroid yang berhubungan dengan kekurangan yodium ini berada di antara sejumlah kelainan sistem endokrin yang paling sering ditemukan, Diagnosis dan terapinya berdasarkan pada fungsi fi Manifestasi klasik akibat kekurangan ini jologi dan biokimia hormon tiroid' adalah munculnya gondok atau goiter dan timbulnya kretin atau cebol Kretin merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh hipotiroidisme ekstrem pada waktu bayi dan anak yang ditandai oleh kegagalan_ pertumbuhan’. Istilah kretin mencakup 2 hal yaitu kretin endemik dan kretin sporadik. Keduanya berbeda seca a etiologi_namun_ masih berkaitan dengan hormon tiroid. Secara umum orang masih bingung membedakan retin endemic dengan kretin sporadik Karena adanya sebagian kesamaan tanda-tanda klinis dan kadangkala di lapangan menimbulkan kerancuan. PEMBAHASAN A. Kretin Endemik Definisi Istilah kretinisme mula-mula digunakan untuk bayi-bayi yang lahir MGMI Vol. 1 No. 3, Desember 2010: 78-119 pada daerah-daerah dengan asupa iodium yang rendah serta goiter endemik. Kretin endemik merupakan_ kelainan akibat kekurangan lodium yang berat pada saat masa fetal dan merupakan indicator klinik yang penting bagi Gangguan Akibat Kekurangan lodium. Tanda-tanda klinis yang menonjol yaitu adanya retardasi mental, postur pendek, muka dan tangan tampak sembab dan seringkali dengan tuli mutisme dan tanda- tanda kelainan neurologis’. Prevalensi kretin di daerah defisiensi lodium berat berkisar antara 1% - 15% Kretin endemik pada umumnya lahir di daerah defisiensi lodium yang. sangat berat dengan median kadar iodium urin < 25 ygiL. Kretin endemik yang disebabkan kekurangan yodium menyangkut 3 hal yaitu epidemiologis, — klinis dan pencegahan, Secara epidemiologis kretin endemik selalu berhubungan dengan defisiensi yodium yang berat, dan secara klinisgejalanya disertai dengan adanya det meliputi gejala neurologis yang terdiri ensi_ mental. Defisiensi_mental atas gangguan pendengaran dan bicara, gangguan berjalan dan sikap berdiri yang khas; gejala yang menyolok lain adalah gangguan pertumbuhan (cebol) dan hipotiroidisme. Dari sisi pencegahan, kretin endemic dapat dicegah dengan menggunakan yodium, dan jika hal ini dilakukan dengan adekuat maka terjadinya kretin endemik ini dapat dicegah. 106MGMI Vol. 1'No. 3, Desember 2010: 78-119 Seseorang dikatakan kretin endemic apabila dia lahir di dacrah gondok endemic, dan menunjukkan g dua atau lebih dari tiga gejala ini retardasi mental, tuli perseptif (sensorineural) nada tinggi, gangguan neuromuskuler. Kretin endemic dapat disertai atau tidak disertai dengan hipotiroidisme. Manifestasi Klinis Gambaran klinik kretin bervariasi, khususnya tergantung dari aspek geografi. Kretin endemic terdiri dari 3 tipe, yaitu kretin tipe nervosa, tipe miksedematosa dan tipe campuran, Masing-masing tipe mempunyai manifestasi klinis yang khas. a. Kretin Tipe Nervosa Gambaran yang khas dari kretin tipe nervosa adalah sebagai berikut : ~ retardasi mental yang sangat berat, ~ gangguan pendengaran dan bisu tuli, ~ strabismus - adanya sindroma_ paresis sistem piramidalis khususnya tungkai bawah dan kadang-kadang disertai sindroma ekstrapiramidalis ~ Sikap berdiri dan cara berjalan yang khas, spastik dan ataksik, kadang sampai tidak mampu berdiri. Gangguan klinis yang utama pada tipe nervosa adalah defisiensi intelektual, tuli, dan “motor-rigidity” yang menggambarkan keterlibatan neocortex cerebri, gangglion basal dan cochlea, b. Kretin Tipe Miksedematosa 107 Kretin tipe miksedematosa dapat terjadi karena defisiensi yodium maternal dan fetal serta mi sih dialami pada s at post-natal. Kretin tipe ini mempunyai ciri- ciri sebagai berikut : - Retardasi mental dengan derajat yang lebih ringan dibanding tipe nervosa = Adanya tanda-tanda_hipotiroidi Klinik seperti : tubuh sangat pendek (cebol), miksedema, kulit kering, rambut jarang, perkembangan seksual terlambat - Kadang disertai gangguan neurologik seperti spastisitas tungkai bawah, refleks plantaris serta gangguan gaya berjalan’. c. Kretin Tipe Campuran Gambaran klinik kretin tipe campuran adalah gabungan dari kedua tipe di atas yaituadanya - Retardasi mental - Gangguan neuromotorik yang jelas - Adanya tanda-tanda_hipotiroidi klinik Kretin tipe nervosa merupakan tipe yang paling banyak ditemukan di berbagai wilayah di dunia. Kretin miksedematosa ditemukan hanya pada beberapa wilayah tertentu dan paling banyak di Afrika karena adanya faktor Se dan tiosianat’. Patogenesis Patogenesis kretin endemik diduga karena kerusakan otak derajat berat akibatdefisiensi iodium selama masa fetal. Hal ini terjadi karena defisiensi hormon tiroid yang terjadi pada ibu hamil serta janinnya. Pada awal trimester ke 2 kehamilan, otak mengalami perubahan yang amat cepat dan amat vulnerabel terhadap kekurangan yodium dimana pada saat itu hormon tiroid ibu tidak cukup, padahal kelenjar tiroid janin belum berfungsi secara timbul kelainan adekuat schingga kretin nervosa. Hormon tiroid ibu selama kchamilan sangat penting karena pada awal kehamilan hormon tersebut ditransfer ke pada janin Kretin miksedematosa terjadi karena defisiensi hormon tiroid pada trimester ke 3 sampai masa post natal atau defisiensi iodium maternal dan fetal yang, masih diteruskan post-natal’, dimana_ pada fase ini fungsi kelenjar tiroid janin sudah mulai mengambil peranan Patogenesis kretin tipe campuran merupakan gabungan dari tipe nervosa dan miksedematosa. B. Kretin Sporadik / Hipotiroid Kongenital Kretin sporadik atau dikenal juga sebagai hipotiroid kongenital berbeda dengan kretin endemik. Etiologi kretin sporadik bukan Karena defisiensi yodium tetapi kelenjar tiroid janin yang gagal dalam memproduksi hormon tiroid secara cukup karena berbagai macam sebab’. 1. Prevalensi hipotiroid kongenital / kretin sporadik Kretin Endemik dan Krotin Sporadik (Suryati Kumorowulan,..) Prevalensi hipotiroid kongenital/kretin sporadik sangat bervariasi antara_berb i negara demikian juga dengan penyebabnya Prevalensi di Jepang | : 7600, di Israel 3 kali lebih tin; Inggris angka kejadian_hipotiroid sedangkan di negara kongenital / kretin sporadik beberapa kali lebih tinggi pada anak-anak keturunan Asia. Di seluruh dunia prevalensinya mendekati 1 ; 3000 dengan prevalensi tinggi sekali di daerah kekurangan yodium (1 : 900). Prevalensi di Asia Timur bervariasi dari 1 : 1000 sampai | : 6467, sehingga bila dilihat dari jumlah penduduk maka bayi dengan hipotiroid kongenital yang lahir tiap tahun mendekati 40.000. Hal ini tentu saja berdampak terhadap masalah kesehatan dan sumber daya manusia. Di Indonesia hasil skrening bayi baru lahir di beberapa propinsi ditemukan bayi dengan hipotiroid kongenital 1 (satu) diantara 4.305 bayi lahir hidup. Hasil penelitian Sunartini 1992 pada 10.000 bayi baru lahir di dacrah endemis kekurangan yodium di Yogyakarta dan sekitamnya ditemukan 8 bayi dengan hipotiroid kongenital atau 1 diantara 1.250 bayi. 2. Klasifikasi dan penyebab hipotiroid kongenital / kretin sporadik Penyebab terjadinya kretin sporadic atau hipotiroid congenital adalah kekurangan hormon tiroid pada bayi baru lahir oleh karena kelainan pada kelenjar tiroid 108MGMI Vol, 1 No, 3, Desember 2010: 78-119 seperti tidak adanya kelenjar_tiroid (aplasia), kelainan struktur_kelenjar (displasia,hipoplasia), lokasi- abnormal (kelenjar ektopik) atau ketidakmampuan mensintesis hormon karena gangguan metabolik kelenjar tiroid (dishormonogenesis). Kelainan tersebut dapat terjadi di kelenjar tiroid sehingga disebut hipotiroid kongenital primer, dan jika terjadi di otak (hipofisis atau hipotalamus) maka disebut_hipotiroid sekunder atau tersier. Kekurangan hormon tiroid juga dapat bersifat sementara (transient) seperti. pada keadaan defisiensi_ yodium, bayi premature maupun penggunaan_ obat antitiroid yang diminum ibu. Klasifikasi dan_penyebab hipotiroid kongenital / kretin sporadik dapat dilihat pada tabel 1. Tabel | Klasifikasi dan penyebab hipotiroid kongenital Jenis Kelainan Permanen Disgenesis tiroid Athyreosi ektopik hipoplasi, Dishormonogenesis Imunologik latrogenik latrogenik Defi Idiopatik ensi Yodium Berbagai penelitian di luar negeri tentang timbulnya kretin. sporadik / hipotiroid kongenital telah dilakukan seperti adanya keterkaitan dengan adanya mutasi pada beberapa gen antara lain (1) mutasi pada gen NIS yang secara aktif mengatur transport yodida kedalam sel folikel tiroid, (2) muta peroksidase (TPO), din peroksidase berperan penting pada pada gen tiroid ana enzim tiroid biosintesis hormon tiroid, (3) adanya mutasi homozigot pada exon 7 gen 109 Thyroglobulin", (4) mutasi pada gen yang serta (5) mutasi pada gen Thyrotropin f-Subunit (TSH f-Subunit) mengontrol Faktor Transkri 1, Manifestasi Klinis Tanda-tanda klinis dini dari hipotiroid kongenital / kretin sporadik tidak dapat dikenali dengan mudah dan pasti, schingga banyak negara telah menganjurkan dilakukan screening hormon tiroid pada neonatus. Bilamanahipotiroid kongenital terdiagnosis maka tiroksin harus segera diberikan . Manifestasi. Klinik dini pada hipotiroid kongenital/ kretin sporadik adalah sebagai berikut : (1) gangguan regulasitermal : hipotermia, sianosis perifer, ekstremitas dingin (2) gangguan gastrointestinal ; gangguan makan, distensi abdomen, muntah, konstipasi (3) gangguan neuromuscular; hipotonia, letargi (4) keterlambatan maturasi skeletal : fontanela dan sutura kranialis lebar, epifisis femoral distal tak tampak (5) keterlambatan maturasi biokimia : ikterus. Setelah bayi berusia 3 bulan mulai tampak gambaran kretin sporadik klasik yaitu suara tangis berat dan parau, lidah membesar, hipoplasia hidung/nasoorbital, kulit kasar dan kering, hernia umbilikalis, reflek tendon menurun dan terlambat Kretin Endemik dan Kretin S (Suryati Kumorowulan,..) mencapai_perkembangan sesuai_umur. Setelah usia 6 bulan anak tampak bodoh karena retardasi mental. Pada kurun usia berikutnya disamping pertumbuhan tinggi badan yang sangat terganggu (cebol) terdapat juga gangguan_neurologik khususnya tanda-tanda_disfungsi serebeler, misalnya gangguan keseimbangan, tremor, disartri dan lainnya. Apabila hipotiroid kongenital ini tidak diobati maka akan timbul komplikasi yaitu gangguan tumbuh / short stature, gangguan perkembangan intelek (intellectual disability/ retardasi mental), gangguan pendengaran dan dekompensasi kordis. Keterlambatan pemberian terapi setiap satu bulan akan menurunkan IQ I poin, Gambaran fisik penderita kretin tampak pada gambar 2.1. Diagnosis Gambar 2. a. Penderita kretin endemic dan b. kretin sporadik 10MGML Vol. 1 No. 3, Desember 2010: 78-119 Penegakan diagnosis hipotiroid congenital atau kretin sporadik didasarkan pada gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium. Hipotiroid kongenital/ kretin sporadik yang tidak diobati_ akan memberikan gejala klinis yang khas, sehingga mudah dikenali oleh yang berpengalaman, Apabila diagnosis hanya didas rkan pada gejala klinis saja maka diagnosis akan terlambat 6 — 12 minggu atau lebih, sehingga diperlukan ng mendukung. Pemeriksaan_ laboratorium pemeriksaan laboratorium pada hipotiroid kongenital / kretin sporadik menunjukkan kadar TSH yang tinggi seringkali lebih dari 100 wU / ml dan kadar serum T4 rendah. Pada beberapa keadaan hipotiroid kongenital seringkali disertai dengan pembesaran kelenjar gondok (goiter) seperti pada defisiensi yodium dan dishormonogenesis”. Bayi dengan konsentrasi T4 yang rendah dan kadar TSH normal atau rendah diduga mengalami hipotiroid kongenital sekunder atau_hiotalamik hipotiroid / tersier”. II. KESIMPULAN Secara umum kretin endemik dan kretin sporadik si ah dibedakan, namun pada prinsipnya kretin endemik disebabkan karena defisiensi_ yodium sedangkan kretin sporadik disebabkan olch karena kelainan pada kelenjar tiroid seperti tidak adanya kelenjar_ tiroid (aplasia), kelainan struktur_kelenjar (displasia,hipoplasia), lokasi abnormal i (kelenjar ektopik) atau ketidakmampuan mensintesis hormon karena gangguan metabolik kelenjar tiroid (dishormonogenesis). Prevalensi kejadian kretin sporadik tinggi di daerah endemic GAKI DAFTAR PUSTAKA 1. Granner, D.K. 2003. Hormon Tiroid dalam : Biokimia Harper. Edisi 25. EGC. Jakarta2. Ganong, W.F, 1995. Fisiologi Kedokteran. EGC, Jakarta. 3. Guyton, 1995. Fisiologi Manusia. EGC, Jakarta. 4. Greenspan, F.S.Gardner, D.G. 2004. Basic and Clinical Endocrinology. Lange Medical Books. Me.Graw-Hill 5. Hetzel, BS. 1996. S.0.S. for a billion ~ The nature and magnitude of the iodine deficiency disorders. In Hetzel, BS. panday, CS. (eds). $.0.8. for a billion. The conquest of iodine deficiency disorders. 2.“ ed.Dethi > Oxford Univ Press: 18. 6, Djokomoeljanto, R. 2002. Spektrum Klinik Gangguan Akibat Kekurangan Yodium dari Gondok hingga Kretin Endemik. Jurnal GAKY Indonesia. Vol. 3,No. | Desember 2002. 7. Delange, FM. 1989. Endemic cretinism an overview. In Delong GR, et al. Eds. lodine and the brain. New York. Plenum. Press.Page 219. 8. Hartono, B. 2003. Manifestasi Klinik Derajat Ringan dari Kretin Endemik Jurnal GAKY Indonesia. Vol. 4, No. 2. April 200. 9. Delong GR. 1989, Observation on the neurology of endemic cretinism, In lodine and the Brain, Ed: Delong, Robbins and Gondliffe. Plenum Press, Page 231 10. Dumont, JE. Corvillain, B., Contempre, B.1994. endemic cretinism : the myxedematous and neurological forms of disease caused by severe iodine deficiency. Eds : Stanbury, JB. Cognizant12. 13. 14. Comunication Corporation, New York, Toronto. Page 259. Delong, R. 1987. Neurological involvement in iodine deficiency disorders. In Hetzel, BS., Dunn, JT., Stanbury JB (eds). The prevention and control of iodine deficiency disorders Amsterdam: Elsevier Sci. Publ. : 49-63. Rustama, D.S. 2005. Newborn Screening for Congenital Hypothyroidism (CH). Prosiding Konika XIII. Hal.141-153 Sunartini, Takumi,T.,Nakajima,T., ‘Takahashi, ., Nakamura,H., Kodama.S., Sato, Y., Matsuoka,A. 1999. Screening of Thyroid Function in Endemik Iodine Deficiency Disorder Area in Yogyakarta. Presented at Asian Federation of Endocrine Society, Bangkok, Thailand. Dussault, J.H. 1991.Congenital Hypothyroidism In : The Thyroid A Fundamental and Clinical Text. Ed. Ingbar,$.H.,Braverman, L.E. J.B.Lippincott Company, Philadelphia. 1399-1403. Kung, A.W., Lao, T-T., Low, P.C., Pang, 18. Kretin Endemik dan Kretin Sporadik (Suryati Kumorowulan,..) R.W,, etal. 1997, lodine Insufficiency and Neonatal Hyperthyrotropinaemia in Hongkong. J. Clin. Endocrinol. 46 : 315- 319, Birrel, J., etal. 1983. The Development of Children with Congenital Hypothyroidism. Develop.Med.Child. Neurol, 25:512-519. Sunartini, 2005, Neonatal Screening for Congenital Hypothyroidism Prevention of Mental Retardation in Children. Presented at the 17" ACMR Conggress Yogyakarta, Indonesia. Rivolta, C.M., Moya, C.M., Gutnisky, V.J., Varela, V., Miralles-Garcia, J.M., Gonzales-Sarmiento, R., Targovnik, H.M. 2005. A New Case of Congenital Goiter with Hypothyroidism Caused by a Homozygous p.R277X Mutation in the Exon 7 of the Thyroglobulin Gene : A Mutational Hot Spot Could Explain the Recurrence of This Mutation J.Clin.Endocrin.&Metab, 90(6):3766- 3770. 112