DIABETES MELLITUS

Patofisiologi, Klasifikasi
Diagnosis, Komplikasi
dan Penanganan

Suatu Sindroma kelainan metabolik,

ditandai adanya hiperglikemia, akibat
defek sekresi insulin, defek kerja insulin,
atau kombinasi keduanya.

The Worldwide Pandemic of T2DM

(IDF Diabetes Atlas 2000)

300

World Wide Diabetes

Prevalence (millions)

350
300

221

250
200

150

150
100
50
0

2000

2010

2025

Causes of Mortality in Diabetic

Patients
Myocardial
infarction
Stroke

34.7
22

Tumors

10

Infections
Diabetic coma

6.7
3.1

Renal insufficiency

2.9
2.7

Gangrene
Accident / suicide

2.1
0.9

Tuberculosis
Others
Not specified

11.4
3.4
0

% deaths in diabetics
10

Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 120-31

20

30

40

H AT I

OTOT

Non Sugar

Glycogen

G
L

Glycogen

(+)

Glucose
Insulin
cell pancreas

C
O
S

(+)

(-)
Glucose

Glp-1

Adipose Tissue

E
Glp-1

Blood Glucose
Absorbed

Intestine

Insulin

Antilipolisis
Trigliserida
L.P.L +

Asam Lemak
NORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM

Glukagon
Katekolamin
Glukokortikoid
Somatotropin

INSULIN
(+)
Glikogenesis
Lipogenesis

(+)
Glikogenolisis
Glukoneogenesis

K.G.D

HATI
Jaringan
Lemak
Gliserol

Tg

VLDL

LPL

+
Asam Lemak

Tg

(+)
Kilomikron
INSULIN

LIPOGENESIS
Usus

ANTILIPOLISIS
INSULIN

Glukagon
Adrenalin
Kortisol
G.H

VLDL

(+)

TG

(-)

TRIGLISERIDA
Alanin
As.Laktat

HSL

Asam Lemak
+
Gliserol
Glukoneogenesis
GLUKOSA

KERJA FISIOLOGIK INSULIN

MEMASUKKAN GLUKOSA DARI DALAM DARAH KE:
1. Hati: Glukosa di robah jadi glikogen (Glikogenesis)
Glikogen hati menjadi cadangan gula dalam tubuh
2. Otot: Glukosa di robah jadi Glikogen (Glikogenesis)
Glikogen otot dibakar menjadi sumber kalori.
3. Adiposa: Glucosa dirobah (?) jadi trigliserida .
Mencegah pemecahan lemak (Antilipolisis)
4. Mengaktifkan Lipoprotein Lipase di sel sel endotel P.darah
5. Jaringan lain :Meningkatkan sintesa protein dari A.Amino

GLP-1
GIP = Potensiator
Insulin
INSULINdan
MENURUNKAN
KADARsekresi
GLUKOSA
DARAH

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS

-1.Diabetes Mellitus Tipe-1 : IDDM (Autoimun/Idiofatik)
- 2.Diabetes Mellitus Tipe-2 NIDDM (Disf.sel + R.I
. - DMT2 Obes : R.I > Disf.Sel
. - DMT2 Non Obes Disf.sel > R.I
- 3.Diabetes Tipe Lain: (Ggn Eksokrin, Genetik dll)
- 4.Diabetes Mellitus Gestasi (DM kalau hamil)

(ADA & W.H.O 1994)

Insulin Resistance
Acquired

+
cell Dysfunction

Type 2 Diabetes

Genetic

RESISTENSI INSULIN
INSULIN DALAM JUMLAH YANG NOR
MAL TIDAK DAPAT BEKERJA SECARA
OPTIMAL DI JARINGAN SASARAN NYA
SEPERTI DI OTOT, HATI DAN ADIPOSA.
Sel sel pancreas mengkompensasi keadaan ini
dengan meningkatkan produksi insulin dan me
nyebabkan HIPERINSULINEMIA

Proposed Relationship Between

Insulin Resistance and Accelerated
Atherosclerosis
Genetic
Influences

Insulin Resistance

Enviroment
al
Influences

Hyperinsulinaemia

Glucose
Intolerance
Free
Fatty Acids

Triglycerides
Small
Dense LDL

HDL
Cholesterol
Uric Acid

Accelerated
Atherosclerosis
Adapted from Reaven GM. Phys Rev 1995; 75(3):
68

Blood
Pressure
PAI-1

60 ng/ml
Individu normal
Insulin
plasma

F AS E 1
3-5 mnt

F AS E - 2
50-60 menit

waktu

Penderita DM tipe-2
Insulin

(Tumpul)

plasma
F AS E - 1

(Lebih tinggi dan lama)

F AS E - 2

(Delayed Insulin secretion)

Waktu

PERJALANAN KLINIS D.M TIPE-2

11

DM
GTG
IV
I

III

II

Insulin
KGD pp

KGD p.

RESISTENSI INSULIN

10

Hiperinsulinemia & KGD Puasa Normal

- KGD 2 jam PG (OGTT) normal
Hiperinsulinemia - KGD puasa normal;
( = TGT )

- KGD 2 jam PG 140-200 mg/dL

Hiperinsulinemia - KGD puasa > 126, dan / atau ( DM tipe-2 ) - KGD 2 jam PP > 200 mg / dL
Normoinsulinemia Hiperglikemia puasa / 2 jam pp
Hipoinsulinemia - Hiperglikemia puasa / 2 jam pp
(DM sudah lanjut)

DEFEK GANDA PADA DIABETES

TIPE-2
PENANGAN SASARAN YANG JELAS
Resistensi
Insulin
In
su
lin
Ac
ti o
n

Diabetes
Tipe-2

Insulin
Concentration

Disfungsi
Sel Beta

-cell Failure

ia
em
a
yc
l
rg
e
p
y
H

Insulin
Resistance

Euglycaemia
Normal

IGT Obesity

Diagnosis of
type 2 diabetes

Progression of
type 2 diabetes

DeFronzo et al. Diabetes Care 1992;15:318-68

RESISTENSI INSULIN
Hiperinsulinemia
+
Faal sel menurun

Diabetes Tipe-2

Hiperglikemia

+ Faal sel bagus

Makroangiop
ati
P.Jntg Koroner

S t r o k e

P.Vasc.Periph
Mikroangio

Bila insulin tidak ada sama sekali (DM tipe 1) atau :

Insulin tidak cukup atau efisiensi kerjanya rendah (DM tipe 2)
-PEMASUKAN GLUKOSA KE, HATI,OTOT,ADIIPOSA
AKAN TERGANGGU

HIPERGLIKEMIA

GLIKOGENOLISIS &
GLUKONEOGENESIS

GLUKOSURIA

TIDAK DIHAMBAT.
GANGGUAN SINT.PROTEIN
LIPOLISIS TAK DIHAMBAT

POLIURI

POLIDIPSI

LEMAS /MUDAH LELAH

BERAT MAKIN MENURUN

Autoimun

Destruksi sel DM tipe -1

Idiofatik
Insulinopenia
DM tipe- 2

Delayed Insulin secretion

+ Insulin Resistance
HIPERGLIKEMIA

Diuresis
Osmotik
KENCING
HAUS

GLUKOSURIA
Lemas / Mudah lelah
Semakin kurus
BANYAK MAKAN

Komplikasi
akut
(DKA &
HONK)
Kompl.Kronis
(GLIKASI)
Mikroangiopati
Makroangiopati
Neuropati
dst
Pe HbA1c
dan lain lain

GEJALA KHAS DM
DM

GEJALA TIDAK KHAS

Poliuria

Kesemutan (Parestesi)

Polidipsia

Gatal didaerah kemaluan

Polifagia *

Keputihan

Penurunan BB yang (?)

Infeksi yang sukar sembuh

Lemas dan mudah lelah*

Bisul yang hilang timbul

Penglihatan kabur.
Lemas dan mudah lelah*
Mudah mengantuk

KELUHAN KHAS + KGD SEWAKTU > 200 = D.M

ALGORITMA PENEGAKAN DIAGNOSA DM tipe 2

Keluhan Khas (+)

KGD sewaktu
> 200

< 200

Ulangi KGDs

> 200

JELAS = D.M

< 200

LAKUKAN TTGO

Keluhan Khas (+)

KGD PUASA
> 126

< 126

Ulangi KGD puasa

> 126

JELAS = D.M

< 126

LAKUKAN TTGO

KELUHAN KHAS DM (-)

KGD sewaktu

>200

110-199

< 200

Ulangi KGDS

> 200

< 200

>200

DM (+)

TTGO

140-199

TGT

<140

GDPT* NORMAL

KELUHAN KHAS DM (-)

KGD Puasa

> 126

110-125

< 110

Ulangi KGDP

> 126

< 126

>200

DM (+)

TTGO

140-199

<140

TGT

GDPT*

NORMAL

TEST TOLERANSI GLUKOSA ORAL

(T.T.G.O)

1.Makan minum seperti biasa 3 hari sebelum pemeriksaan

2.Kegiatan jasmani dilakukan seperti biasa
3.Berpuasa 10-12 jam sebelum pemeriksaan
4.Pagi diperiksa KGD puasa
5. Minum larutan 75 gr glukosa dalam 250cc air (5 menit)
6.Pasien menunggu selama 2 jam dan tidak merokok
7.Diperiksa KGD 2 jam sesudah minum larutan glukosa

TGT : KGD puasa normal. KGD 2 jam paska

pembebanan
75 gram glukosa antara 140-200 mg%

PILAR UTAMA PENANGGULANGAN D.M tipe 2

1. E DU K A S I
2. PERENCANAAN MAKAN (Diit)
3. LATIHAN JASMANI (OLAHRAGA) TERATUR
4. OBAT PENORMAL GULA DARAH (bila diperlukan)
(pencegah kenaikan kkadar glukosa darah) yaitu :
Insulin Secretagouge (Sulfonilurea, Repag / Nateglinide)
Penekan produksi glukosa hati (Metformin)
Penunda penyerapan glukosa usus (Acarbose,Miglitol)
Peningkat kepekaan thd insulin (Glitazone)
INSULIN (R.I, NPH, Campuran RI & NPH)

EDUKASI PADA PENDERITA / CALON PENDERITA

Pencegahan Primer

Kel.RT & Pet.Kesehatan

Pencegahan Sekunder

Penderita DM baru

Pencegahan Tertier

Pend.DM + Komplikasi

MATERI POKOK : Apa itu DM (Diagnosa / Pengenalan)

(TAHAP AWAL):

Penatalaksanaan Umum
Perencanaan Makan
Latihan Olahraga teratur
O.A.D & Insulin

PERENCANAAN MAKAN PENDERITA DM tipe2:

1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
BBR = [BB(kg) / TB (cm) 100] x 100%
UW < 90% ; NW 90-110%

OW > 110%

IMT = BB(kg) / [TB(M)] 2 : Lk = 22.5-25; Pr = 18.5-23,5

BBI = (TB-100) 10%
BBI = (TB-100) untuk TB < 160 (Lk) atau TB<150 (Pr)

2. KKB = BBI x 30 (Lk) atau BBI X 25 (Pr) Kkal /kg /hari

3. Kebutuhan Kalori / Hari = KKB Faktor Koreksi

FAKTOR KOREKSI KEBUTUHAN KALORI / HARI

Umur > 40 tahun :

Kurangi

5% KKB

Aktifitas ringan (Bedrest)

Tambah

10% KKB

Aktifitas sedang

Tambah

20% KKB

Aktifitas berat

Tambah

30% KKB

Gemuk (BBR > 120%)

Kurangi

20% KKB

Overweight (BBR 110-120%)

Kurangi

10% KKB

Underweight

Tambah

20% KKB

Stress Metabolik

Tambah (10-30)% KKB

Hamil Triwulan I & II

Tambah

300 kkal

Hamil Triwulan III & Laktasi

Tambah

500 kkal

PRINSIP PEMBAHAGIAN /DISTRIBUSI KALORI

Sarapan pagi :

20% Kalori / hari

Jam 09-10.00 :Buah / Snack

10% Kalori / hari

Makan Siang

25% Kalori /hari

Jam 16-17.00: Buah / Snack

10% Kalori /hari

Makan Malam

25% Kalori /hari

Jam 21-22.00: Buah / Snack

10% Kalori /hari.

3 PORSI BESAR + 3 PORSI RINGAN (KECIL)

LATIHAN JASMANI /OLAHRAGA PADA D.M tipe 2

PRINSIP: Continuous :Berkesinambungan tanpa berhenti
(CRIPE) Rythmic : Otot otot berkontraksi secara teratur
Interval : Selang slg antara grk cepat & lambat
Progressive:Bertahap,ringan hingga sedang dst.
Endurance : Olahraga santai / aerobik.
WARMING UP (5) LATIHAN (20)-COOLING (5)
Sesuaikan jenis OR dengan tingkat penyakit & Komplik.
KGD > 250

Olahraga berat : Jangan !

Gejala Hipoglikemi (+)

Stopsegera OR !

Pakai sepatu /alas kaki yang sesuai,enak dan aman !

SASARAN OLAH RAGA : H.R = 75-85% D.N.M

Denyut Nadi Maksimum = 220-umur.

Periksa FDN sebelum dan sesudah pemanasan

Ulangi lagi tiap 5 menit Latihan Inti

DNM tercapai

PERTAHANKAN !

ALGORITME PENGGUNAAN OBAT PENORMAL GD

DM tipe-2
-

Dekompensasi Metabolik berat

Indikasi Insulin
+

INSULIN

GEMUK ?

TAK GEMUK ?

ALGORITME PENGELOLAAN DM tipe 2 GEMUK:

1. Penyuluhan Diit & Olah raga : Evaluasi 4-6 minggu
2. S.T.T: Ulangi penyuluhan : Evaluasi 2-4 mgg
3. S.T.T: Pilih: Metf./Ac./Glitazon (sd dos maks) : 2-4 mgg
4. S.T.T: Gabung 2 dari 3 obt diatas sd dos.maks. : 2-4 mgg
5. S.T.T: Gabung ke-3 obt diatas (sd dos maks): 2-4 mgg
(Atau mulai saja T.K.O.I : 2-4 minggu)
6. S.T.T: Gabung Metf.+ Ac + Glit.+ Secret. Sd 2-4 mgg
(atau mulai dengan T.K.O.I)
7. S.T.T : Mulai dengan INSULIN !

ALGORITME PENGELOLAAN DM tipe 2 TAK GEMUK

1. Penyuluhan diit dan olahraga : 2-4 minggu
2. STT: Diit + OR + salah satu secretagogue : 2-4 mgg
(Glucotrol XL 5 mg- 10 mg - 15 mg - 20 mg)
1. STT: D + OR + Secr.+ salah satu M /A / T : 2-4 mgg
2. STT: D + OR + Secr + 2 dari M / A / T : 2-4 mgg
(boleh dicoba T.K.O.I)
5. STT: D + OR + Secr. + M + A + T: 2-4 mgg
(atau T.K.O.I)
6. STT: D + OR + INSULIN !
TKOI : Kalau STT

Boleh langsung INSULIN !

SASARAN (TARGET) PENGENDALIAN D.M

BAIK

LUMAYAN

BURUK

KGD Puasa

80-109

110-139

> 140

KGD 2 jam pp (s)

110-159

160-200

> 200

HbA1c

4-5,9%

6-7%

> 7%

Kholesterol total

< 200

200-239

> 240

Khol.LDL

< 130

130-159

> 160

Khol.LDL (+ PJK)

< 100

100-129

> 130

Khol.HDL

> 45

35-45

< 35

Trigliserida

< 200

200-249

> 250

Trigliserida (PJK)

< 150

150-199

> 200

SASARAN PENGENDALIAN

BAIK

LUMAYAN

BURUK

IMT (Pria)

20-24,9

25-27

> 27 / < 20

IMT (wanita)

18,5-22,9

23-25

> 25 / < 18,5

Tekanan Darah

< 130/<85

140 /90

> 160 / > 95

160/95

TIAP KUNJUNGAN DI PANTAU :

- Keluhan : Terutama sehub. Hipoglikemi & lain lain
Tekanan Darah
Berat Badan

INDEKS MASSA TUBUH

DEKOMPENSASI METABOLIK BERAT :

1.Krisis Hiperglikemia : KAD , HONK, AL.
2. BB turun sangat cepat (drastis) tanpa kausa lain yg jelas
3. Stress berat: Infeksi sistemik, Pembedahan (> 3 jam)

INDIKASI INSULIN SELAIN DEKOMP.MET.BERAT

1. Kontrol glikemik tak tercapai dengan OAD dosis maks.
2. Penggunaan OAD kontraindikasi
3. Hamil./DM gestasi tak terkontrol dengan diit.

DIABETES TERKENDALI ? : Berdasarkan HbA1c

GULA DARAH TERKENDALI ? : Berdasarkan KGD