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Resumen
Las psicoterapias psicologicas han tenido un importante desarrollo durante gran
parte del siglo XX. Sin embargo, pese a la gran demanda de psicoterapia por parte de la
sociedad, se sabe muy poco acerca de la validez de los tratamientos. Este trabajo revisa
la literatura emprica referente a la efectividad y eficacia de las diferentes escuelas de
psicoterapia. Se analizan los problemas relacionados con la construccin de diseos de
investigacion apropiados y la dificultad para trasladar los hallazgos de investigacin a
la prctica clnica concreta y a la gestin de polticas de salud. Se distinguen las
investigaciones centradas en los resultados y en el proceso terapeutico, estableciendo
la importancia de distinguir entre factores especificos y comunes a todas las escuelas
de psicoterapia. Se sintetiza la validez emprica de los tratamientos clinicos para cada
trastorno psicolgico especifico y las investigaciones realizadas para verificar la
efectividad de los abordajes psicodinamicos, cognitivos, conductuales y experienciales.
Palabras claves: psicoterapia, eficacia, efectividad, tratamientos psicolgicos
Abstract
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Puede concluirse que si bien la valoracin de las intervenciones resulta til para saber si
las psicoterapias funcionan o no, tiene serias dificultades en la implementacin clnica concreta.
Por lo tanto, cabe plantear: para que seguir investigando la eficacia de las psicoterapias?
Para qu investigar las psicoterapias?
En el ao 1995 fueron encuestadas 180.000 personas a las que se le pregunt sobre
su experiencia con los problemas psicolgicos y las soluciones que encontraron a los
mismos (Consumer Reports Study, citado por Strupp, 1996). De todas ellas, 4000 haban
recibido algn tipo de psicoterapia. El 54% inform que le haba ayudado muchsimo. El
90% de los pacientes inform que al menos le haba ayudado un poco. El citado estudio
revela que segn la percepcin de los propios pacientes ningn tratamiento era superior
a los dems. Asimismo el grado de capacitacin (asistente social, psiclogo, psiquiatra)
del clnico no tenia influencia directa sobre la mejora percibida por los pacientes. Por
otro lado las psicoterapias de largo plazo funcionaban mejor y resultaban ms efectivas
que las de corto plazo. La psicoterapia psicolgica es por lo tanto efectiva y eficaz?
La polmica en realidad surge en la dcada del 50 con el estudio pionero de Eysenck
que afirmaba que no haba evidencia de que la psicoterapia fuera ms beneficiosa para
los pacientes neurticos que la ausencia de tratamiento. El autor apuntaba a que
aproximadamente los dos tercios de pacientes analizados en su estudio (se trataba de
un estudio metanaltico sobre 8000 casos) mejoraban con cualquier tratamiento, incluso
sin que mediara intervencin psicolgica alguna (Poch y Avila Espada, 1998). Este
trabajo inici oficialmente una encendida polmica acerca de la validez de los tratamientos
psicolgicos, que pona en riesgo a la psicologa como prctica aplicada. Por lo tanto, los
primeros estudios sobre eficacia de los tratamientos psicolgicos (tambin llamados de
primera generacin) tuvieron como objetivos primordiales determinar si en lneas generales
las psicoterapias psicolgicas eran superiores al no tratamiento (Nathan, Stuart y Dolan,
2000). Asimismo Eysenck plante la idea sobre las remisiones espontneas de los sntomas.
Los autores en trminos generales coinciden en que las psicoterapias son efectivas frente
al no tratamiento y producen algn tipo de mejora (Bergin, 1971; Luborsky, Singer &
Luborsky, 1975; Meltzoff y Konreich, 1970). La conclusin de estas dos dcadas de
investigacin es conocida como el juicio del pjaro Dodo de Alicia en el Pas de las
Maravillas: Todos ganan. Estos hallazgos fueron confirmados una y otra vez en estudios
metanalticos en dcadas posteriores (Wampold et., al., 1997). En la dcada del 60 y 70
comienzan a surgir los estudios de segunda generacin (Lambert y Bergin, 1994). Aqu el
interrogante es: Cules son los tratamientos especficos ms eficaces para determinado
tipo de cuadros psicopatologicos? El debate consista en demostrar la superioridad de
determinadas escuelas de psicoterapia por sobre otras. En esta poca comienzan a cobrar
auge las psicoterapias conductuales frente a las psicoterapias psicoanalticas clsicas.
Las primeras demostraban una alta eficacia frente a cuadros sintomatolgicos
especficos (fobias por ej.). Se intentaba probar la eficacia de un modelo por sobre otro en
funcin de los denominados ingredientes especficos de las psicoterapias. En este ultimo
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aspecto cabe considerar el auge de las psicoterapias rogerianas en la dcada del 60 (Rogers,
1957, citado por Poch y Avila, 1998). Rogers sostena que los ingredientes suficientes para
el cambio teraputico eran la calidez y empata de los terapeutas (factores comunes o no
especficos). Para los autores Beutler, Machado & Allstetter y Neufeld, 1994, esta era una
de las razones por las cuales todas las psicoterapias resultaban efectivas de un modo u otro.
Resulta importante destacar al respecto el estudio realizado en la Universidad de Vanderbilt
(Strupp, 1984) en el que se trataba un grupo de pacientes con psicoterapeutas entrenados
y otro grupo con terapeutas no entrenados (profesores) pero con muy buenas habilidades
sociales en el trato con los alumnos. El resultado de este estudio polmico fue que los
profesores (que no tenan entrenamiento en psicoterapia, ni saban psicologa) obtenan
mejoras importantes en sus pacientes comparados con los terapeutas entrenados. Este
trabajo es un hito en el estudio de los factores comunes que propician el cambio teraputico.
Qu queremos decir cuando hablamos de factores comunes o inespecficos? Una
simple explicacin consiste en caracterizarlos como aquellos que no estn en el manual.
El manual es la operacionalizacin o puesta en practica de los componentes especficos
de los tratamientos. Dado que no existe evidencia emprica positiva a favor de la
superioridad de una escuela por sobre otra, existen al menos dos explicaciones
alternativas. En primer lugar se alcanzan metas similares a travs de distintos procesos
teraputicos, o bien cada psicoterapia involucra la puesta en marcha de factores
inespecficos que no estn vehiculizados explcitamente en las intervenciones. Muchos
autores tienen la firme conviccin que independientemente de los componentes activos
de las psicoterapias, estos factores comunes son los responsables de explicar la mayor
parte de la eficacia de las psicoterapias (Natan, Stuart y Dolan, 2000). Estos factores
son: el apoyo que brindan a los pacientes, los efectos de la persuasin y todo agente
potencial de cambio en cualquier intervencin de tipo placebo.
Grencavage y Norcross (1990) conceptualizan los factores inespecficos en tres
categoras: apoyo, aprendizaje y accin; representan una secuencia que se inicia con el
apoyo, a travs de la relacin teraputica que brindan los clnicos y que es la base del
cambio de actitudes y creencias. Una sntesis (con modificaciones) tomada de los
autores puede verse en la tabla 1.
Tabla 1: Factores comunes de los tratamientos psicolgicos
Apoyo
Aprendizaje
Accin
Catarsis
Consejo
Regulacin conductual
Confianza
Feed-back
Modelado
Insight
Test de realidad
Vinculo positivo
Pericia del terapeuta
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Experiencia exitosa
Tcnica
Anlisis Existencial
Encuentro
Gestalt, Rolfing
Manipulacion corporal
Psicoanalisis
Asociacion libre
Grito Primario
Aislamiento
Psicodrama
Role Playing
Narcoterapia
Uso de drogas.
Tcnica
Psicoterapia conductual
Logoterapia
Bsqueda de significado
Terapia Cognitiva
Tcnica
Identificacin,
Psicoterapia de apoyo
Reaseguro
Psicoterapia conductual
Terapia Cognitiva
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En relacin con los servicios de salud, los directivos toman decisiones sobre
cmo distribuir sus recursos humanos en funcin de la asistencia requerida por
la poblacin consultante y guan las cuestiones que debe priorizar a la hora de
asignar recursos, basndose en hallazgos empricos concretos
eventos vitales? Por lo tanto tendramos que aumentar nuestro nmero original de
13.000 estudios tal vez exponencialmente en funcin de estas variables diferenciales
comentadas.
Un tercer aspecto est en relacin con quien administra el tratamiento: los terapeutas
(Beutler, Crago y Arizmendi, 1986). Estos no son slo diferentes en sus caractersticas
objetivas (edad, sexo, raza, religin, etc.), sino en relacin con la experiencia que tienen,
su estilo teraputico y las intervenciones especficas que realizan. Lleva la cuenta de
cuantos estudios son necesarios?
Esto no termina aqu ya que los terapeutas no son mquinas que administran
paquetes de tratamiento, sino que aportan otra cantidad de caractersticas subjetivas.
Los terapeutas difieren en sus valores, actitudes, creencias y expectativas acerca de los
pacientes ms su propia cosmovisin o filosofa teraputica. Cuntos estudios ms se
tendran que agregar? Recordemos que slo estamos hablando de una parte de la
historia: de la evaluacin de resultados, ya comentada. No estamos investigando en
este sinfn de investigaciones los resortes por los cuales funcionan las psicoterapias,
sino solo si son tiles para distintos pacientes, en funcin de determinados cuadros
psicopatologicos y en funcin de terapeutas distintos. En la hiptesis que trabajamos
estamos considerando que son fcilmente reconocibles los factores incluidos. En
psicologa, a diferencia de medicina, no trabajamos con cantidades puras de sales,
cidos o glbulos en sangre, sino con constructos a veces no medibles, lo que nos
lleva a considerar el problema de la evaluacin y los instrumentos a utilizar (Lambert y
Hill, 1994). Qu tipo de herramientas son ms tiles? Entrevista libre, estructurada,
observacin, listados de sntomas ? En que fuente de informacin confiamos: lo que
dice el paciente, el juicio clnico del terapeuta, aquello que informan los familiares? Qu
tipo de indicadores consideramos: los afectos, la conducta observable, los procesos
cognitivos? Que cantidad de estudios son necesarios y cul es la validez de la
informacin obtenida? Se consideran el tiempo necesario y la cantidad de investigadores
capacitados para realizar esta empresa?
Algunos autores han estudiado la influencia sobre los tratamientos de los aspectos
comentados y han seleccionado aquellos que se consideran ms relevantes (Beutler,
Machado & Allster Neufeldt, 1994). Otros dan ciertos lineamientos en funcin de las
investigaciones realizadas en las ltimas dcadas para realizar investigaciones en
psicoterapia (Kazdin, 1994). Si todava el lector tiene nimo para iniciar una investigacin
en psicoterapia debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
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Cmo asignar los pacientes a los grupos de tratamiento? En principio los autores
recomiendan al menos 40 pacientes por grupo de tratamiento, ubicados
aleatoriamente. Si las muestras de pacientes son muy pequeas es muy difcil
calcular si existen diferencias significativas entre los diferentes grupos de
tratamiento y el no tratamiento (grupo control).
Para algunos cuadros muy especficos la psicoterapia resulta aun superior que el
tratamiento farmacolgico puro (cuadros depresivos, fobias y ataques de pnico).
Garfield (1994) comenta algunos hallazgos acerca de las variables del paciente y
resultados de la psicoterapia:
La percepcin tanto del paciente como del terapeuta del vnculo es un importante
predictor de la continuacin de los tratamientos.
Beutler, Machado y Allstetter Neufeld (1994) en relacin con las variables del
terapeuta afirman:
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Aquellos terapeutas que usan manuales tienen resultados superiores que aquellos
que no los usan.
El encaje entre el estilo del terapeuta y el del paciente es el elemento que produce
mejores resultados.
Las terapia que utilice como nico recurso el insight, puede empeorar a
determinados pacientes. Un tratamiento de apoyo produce cambios en pacientes
del tipo yo dbil.
Los factores positivos, especficos para el cambio teraputico estn en relacin con
una manifestacin temprana de la transferencia y una alta motivacin para el tratamiento.
1) Contrato teraputico:
El 75% de los estudios coinciden en que ninguna forma de administracin de los
tratamientos (individual, grupo o familiar) es superior a otra
La preparacin del rol de paciente (induccin), mejora el resultado de la
psicoterapia.
El grado de compromiso del paciente en el tratamiento y la estabilidad de los
aspectos formales producen mejores resultados.
Las habilidades del terapeuta estn de forma indiscutida asociadas con el xito
del tratamiento.
La psicoterapia puede ser realizada en diferentes formatos y condiciones sin
afectar la eficacia del tratamiento.
La implementacin de algunas condiciones contractuales (consenso entre
paciente y terapeuta acerca de los objetivos del tratamiento, lo que tiene
que hacer el paciente y los recursos personales que tiene) afecta los
resultados obtenidos.
2) Operaciones teraputicas:
El uso de la intervenciones especificas no est demasiado relacionado con los
resultados obtenidos. En cambio el focalizar en las sesiones en los temas de
inters del paciente y en sus sentimientos est asociado positivamente con el
xito de las intervenciones.
La focalizacin en el aqu y el ahora no produce mejores resultados que otro tipo
de intervenciones.
La estrategia de focalizar en el propio entendimiento por parte del paciente
(estrategia dirigida al insight) es segura aunque no est muy relacionada con los
resultados obtenidos.
El uso de la confrontacin se registra como efectiva en el 70% de los estudios y
el de la interpretacin en el 63%
Usar el apoyo teraputico es una estrategia muy segura, ya que no tiene hallazgos
negativos.
La autorrevelacin del terapeuta (ser franco, exponer los sentimientos en la
sesin) casi no est asociada con buen resultado.
La respuesta de sentimientos positivos del paciente a las sesiones es un indicador
de avance teraputico.
El 72% de los estudios indica que el buen contacto comunicativo est relacionado
con resultados positivos.
El mantenimiento del buen vnculo teraputico est asociado positivamente con
resultados positivos en ms de 1000 estudios revisados
3) Estilo del paciente
El 80% de los hallazgos indican una asociacin positiva entre apertura del
paciente y buenos resultados.
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4) Aspectos interpersonales
La contribucin del paciente en trminos de vinculo teraputico y en trminos de
equipo de trabajo estn asociados positivamente con los resultados alcanzados.
5) Impacto en sesin
El impacto positivo de las operaciones tcnicas en la sesin sobre los sentimiento
del paciente no es considerado muy importante por los terapeutas, pero muestra
una asociacin significativa con el resultado.
6) Secuencia del tratamiento
Los tratamientos mas largos en el tiempo obtienen mejores resultados. Esta
relacin no es lineal. Existen pocos estudios empricos al respecto.
Cul modelo teraputico es superior?
En este apartado agrupamos los modelos tericos en 4 tipos y sintetizamos las
principales conclusiones de estudios de eficacia y efectividad para cada escuela.
Psicoterapias psicodinmicas
Existen diferentes modelos que toman como base las aportaciones del psicoanlisis.
En la literatura revisada estas aproximaciones estn reunidas bajo el nombre de abordajes
psicodinamicos. La diferencia entre el psicoanalisis clsico y otros abordajes
psicodinamicos ha sido siempre bastante controvertida, desde la poca de Freud (Henry,
Strupp, Schacht y Gaston, 1994). Las diferencias principales residen en los objetivos
del tratamiento (reconstruccin de la personalidad vs. reduccin de sntomas y
fortalecimiento de las defensas) y en el tipo de tcnicas empleadas adems de la interpretacin
(apoyo, consejo, etc.). Cabe considerar que muchas escuelas enraizadas en el psicoanlisis
no consideran las investigaciones empricas como base para el entrenamiento de los
terapeutas. Asimismo en las ultimas dcadas resulta menos frecuente que las
aproximaciones psicoanalticas aparezcan en su forma clsica. Para que un abordaje sea
considerado psicodinmico tiene que tomar en cuenta que los malestares que registran
las personas son el resultado de conflictos inconcientes, el dficit y/o distorsin en las
estructuras psquicas y ciertos trastornos en las relaciones objetales (Gabbard 1990).
Los investigaciones sobre eficacia del psicoanlisis se centraron en tres aspectos
bsicos: 1) el estudio de la transferencia; 2) la alianza teraputica y 3) la formulacin
psicodinmica del caso clnico. Comentaremos los dos primeros.
En cuanto a las investigaciones centradas en el estudio de la transferencia localizamos
los aportes ms importantes en estudios desarrollados en las ultimas tres dcadas. En
trminos generales el mayor uso de interpretaciones transferenciales est relacionado
con peores resultados teraputicos (Malan, 1976). En otro estudio Piper et. al. 1991 verificaron
que la mayor frecuencia en el uso de las interpretaciones transferenciales empeoraba el
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Depr
esivos
Depresivos
Tipo de Tratamiento
Validez emprica
Terapia Conductual-Cognitiva
Claramente Eficaz
Terapia Interpersonal
Claramente Eficaz
Terapia Psicodinmica
Trastor
no Bipolar
rastorno
Trastor
nos de Ansiedad
rastornos
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
Terapia de relajacin
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
Trastor
no de Estrs
rastorno
postraumtico
Claramente Eficaz
Esquizofrenia
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
Psicoterapia Psicodinmica
Claramente Eficaz
Intervenciones educativas
Claramente Eficaz
Trastor
nos Obsesivorastornos
Compulsivos
Trastor
nos de
rastornos
personalidad
Trastor
nos por abuso
rastornos
alcohol
Trastor
nos sexuales
rastornos
Validez emprica
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
Validez emprica
Claramente Eficaz
Claramente Eficaz
de la carrera de medicina gentica) le repeta una y otra vez que tendra que haberse
sometido a la terapia gnica que sus mdicos le recomendaron hace ms de 20 aos.
Este tratamiento elimina para siempre aquellos trastornos psicolgicos que en el ao
2000 parecan incurables. Ral solo tiene algunos recuerdos penosos de cuando existan
los hospitales psiquitricos. El joven terapeuta le aconseja someterse al tratamiento de
reprogramacin de memoria para olvidar los malos recuerdos. Sin embargo, Ral, que a
sus 120 aos luce como de 50, le comenta que l pertenece a la generacin de las
personas que se depriman y sufran el estrs...
Cmo se imagina Ud. el futuro de las psicoterapias psicolgicas? Existirn
los tratamientos psicolgicos tal como los conocemos hoy en da? Incrementarn
su potencia las drogas y solucionarn trastornos ahora incurables? Seguir
existiendo la relacin terapeuta / paciente, factor clave en la mejora de los trastornos
psicolgicos? Las psicoterapias se unificarn bajo una nica modalidad ms acorde
con el resto de las ciencias?
En 1992 Norcross, Alford y De Michele (citado por Poch y Avila Espada, 1998)
encuestaron a 75 expertos en los temas relacionados con la psicoterapia. Las
respuestas fueron analizadas con el mtodo Delphi. Se comentan a continuacin
los principales resultados:
algn servicio de salud mental debe estar al tanto de las investigaciones sobre eficacia
de los tratamientos psicolgicos. Esta informacin permite tomar decisiones basadas
en datos concretos de realidades concretas. Redundar en la optimizacin de los escasos
recursos humanos y en el bienestar a largo plazo de los usuarios del sistema.
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