TEHNICI ANESTEZICE

Scurt istoric
sfarsitul secolului al XVIII-lea(1799), chimistul
britanic Humphry Davy (1 778 - 1829) a
constatat efectele oxidului de azot (N2O) (gazul
ilariant, n. Ir.), substanta ce fusese descoperita
in 1722 de catre cercetatorul )oseph Priestley.
1844, in SUA s-a procedat pentru prima data la
narcotizarea cu gaz ilariant pentru extractiile
dentare. Dentistul american Horace Wells (1815
1848) a constatat si efectele analgetice ale
N2O
1815 Michael Faraday a descoperit eterul care
abia in 1846 s-a folosit ca narcotic(W. Morton)

Scurt istoric
- sec.XIX-lea, D.Major experiente cu
opium adm. i.v
1921 utilizarea barbituricelor in
anestezie
1940 Ruth si MacIntosh bazele
invatamantului anestezic
1950 Prof.dr. Litarczek

Definitii
1751 - Prima definitie a anesteziei - defect al
senzatiei\", in Dictionarul Englez Bailey.
Anestezia = stare caracterizata prin pierderea
sensibilitatii, la un bolnav incontient.
Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase
la un bolnav contient.

Anestezia generala
Consta in inducerea unei stari de coma controlata
medicamentos, curarizarea bolnavului cu preluarea
artificiala a respiratiei si administrarea de droguri pe cale
generala ( i.v. ) avand implicatii asupra functiilor
cerebrale, cardio-vasculara, hepatica, renala.
Componentele anesteziei generale sunt:
- analgezia
- hipnoza sau cel putin amnezie
- relaxare musculara (optionala si dependenta de
actul chirurgical)
- asigurarea homeostaziei organismului (altfel
spus terapie intensiva intraoperatorie sau protectie
antisoc intraoperatorie)

Anestezia generala
- este indicata in interventiile chirurgicale complexe, de
durata si cu impact asupra organismului.
- necesita un examen preanestezic complet al pacientului
in care e evaluata starea clinica actuala si, in care se
face anamneza pacientului privind afectiunile acute si
cronice, compensate si decompensate, instituindu-se
medicatia necesara ameliorarii acestora.
- aprecierea scalei de risc anestezic, cea mai utilizata
fiind scala ASA ( scala de risc a Societatii Americane de
Anestezie ), avand 6 grade ( I- V ) si specificatia
eventuala pentru urgenta ( E ).

Anestezia generala
Scala de risc ASA
ASA 1 - pacient sanatos
ASA 2 - pacient cu tulburari sistemice usoare
ASA 3 pacient cu tulburari sistemice ce
limiteaza activitatea
ASA 4 pacient cu o boala ce det. Invaliditate si
amenintare de viata permanenta
ASA 5 pacient muribund cu speranta de
supravietuire < 24h
ASA 6 donor de organe
E-urgenta

Anestezia generala
premedicatia ce consta in administrarea de
anxiolitice si sedative cu 2-3 ore preoperator;
preanestezia urmareste de asemenea anxioliza
si sedarea astfel incat sa permita o inductie
anestezica mai linistita si o micsorare a
necesarului de droguri anestezice
intraoperatorii. Se utilizeaza benzodiazepine,
barbiturice, neuroleptice, opioizi, administrate
po, im, iv.

Anestezia generala
Dpdv. cronologic se poate imparti in 3 perioade :
1) inductia urmareste obtinerea hipnozei, curarizarii si
preluarea ventilatiei pacientului de catre medic precum si
obtinerea unui nivel corespunzator al analgeticului care sa
permita interventia chirurgicala; interventia chirurgicala este
posibila cand functiile vitale ( respiratie, circulatie ) ale
pacientului au fost stabilizate.
2) mentinere se urmareste realizarea unui nivel constant al
hipnozei, analgeziei si curarizarii si se realizeaza terapia
intensiva intraoperatorie ( compensarea pierderilor
intraoperatorii, tratamentul eventualelor incidente intraoperatorii
aritmie, bronhospasm, etc ).
3) trezirea sau revenirea din anestezie se refera la reversarea
drogurilor anestezice astfel incat pacientul sa revina la respiratie
spontana eficienta, sa aiba hemodinamica stabila, cu pastrarea
unor efecte reziduale hipnotice sau analgetice.

Anestezia generala
DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE
1).anestezice inhalatorii :
gazoase - N2 O - singurul folosit actual
volatile - halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran.
MAC = concentraia alveolar minim a unui anestezic inhalator, la presiunea de 1
atmosfer, este aceea concentraie care mpiedic micarea pacientului ca
rspuns la un stimul dureros (incizia chirurgical) la 50% dintre pacieni (1 MAC).
2.) anestezice intravenoase (solubile,centrale) :
opioid -droguri naturale / sintetice care se leag de receptorii opioizi endogeni
receptorii opioizi sunt receptori specifici situai n SNC, dar i n alte zone (ex.
sistemul gastro-intestinal); cei implicai n medierea analgeziei sunt situai n
substana cenuie periapeductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas
din mduva spinrii.;
nonopioide- droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus\pev continuu,
pentru a induce anestezia sau pentru a menine complet sau parial anestezia
3). relaxante musculare-droguri care interfer cu transmisia neuromuscular;

Tehnici de anestezie
I . Monoanestezia
1. Monoanestezia pe pivot inhalator VIMA
foloseste Izofluran\ Sevofluran\Desfluran este o
analgezie pe perioada scurta (ex. pacientul ars) 2. Monoanestezia intravenoasa se refera in
special la utilizarea Propofol\Ketamina ca drog
unic iv. , in asociere cu alte substante
anestezice ( ex. benzodiazepine ) ceea ce face
sa nu mai fie o monoanestezie pura

II. Anestezia generala combinata

Anestezia generala balansata
1)Preanestezia - necesita sedare si anxioliza
2)Inductia hipnoza: Thiopental ( Nesdonal) actiunea incepe in
20-30 sec. si se instaleaza in apox 1 min. in doza de 2.5 4.5 mg/kg
( ~ 250 mg/70 kg ), Etomidat 0.2 0.3 mg/kg, Propofol 1,52mg/Kgc
- analgezia -Fentanyl 1 2 g/kg
- curarizarea permite manevrele de laringoscopie si
intubatie traheala. Se prefera cele cu actiune scurta, depolarizante
ale placii neuromusculare Succinilcolina ( Suxametoniu,
Lysthenon ) 1 mg/kg instalare efect sub 1 min si durata de
actiune max 10 min.
Se ventileaza pacientul pe masca cu O2 100% timp de 1 min,
urmarind instalarea fasciculatiilor musculare dupa care se face
laringoscopia si intubatia traheala(IOT\INT).
Dupa intubatie se administreaza Sevofluran 2,5% + curara
nedepolarizanta Pavulon ( pancuronium ) 0,06 0,08 mg/kg sau
Esmeron 0,3-0,6mg\Kgc + analgeticul Fentanyl 5 -7 g/kg

II.Anestezia generala combinata

3)Mentinerea se realizeaza cu : Sevofluran 2,5% +
Fentanyl 1- 2 g/kg la fiecare 15-20 min + Curara 1/4 1/3 la fiecare 20-60 min
4)Revenirea
se reduce progresiv concentratia de Sevofluran
se ventileaza pe masca pacientul cu O2 100%
se antagonizeaza efectele depresoare respiratorii ale
opioidelor Nalorfina 0,25 2 mg
antagonizarea curarelor cu Miostin ( neostigmina ) 1,5
2,5 mg asociat obligatoriu cu un anticolinergic Atropina
0,5 1 mg sau Bridion
5)Trezirea propriu-zisa are loc la aproximativ o ora.

III. Hipnoanalgezia
Este o anestezie generala combinata , fara anestezic
inhalator
Ofera o stabilitate hemodinamica mai buna decat AG
balansata
Hipnoza se realizeaza la inductie cu Thiopental,
Etomidat, Propofol iar analgezia cu opioid puternic (
Fentanyl, Remifentanyl )

IV. Anestezia intravenoasa totala

(TIVA)
Nu se utilizeaza gaze anestezice
ventilat cu amestec de O2 si aer
Se utilizeaza :
Midazolam 0,15 0,2 mg/kg in inductie; 1
g/kg/min in mentinere
sau Etomidat ( hipnotic nebarbituric ) 0,2 0,3
mg/kg
sau Propofol - inductie < 60 ani - 1,5 - 2 mg/kg
>60 ani - 1 mg/kg
- mentinere - 10 mg|Kg

Scorul Aldrete
1.Miscare spontana \ la comanda
MS + MI - 2 pct
MS
- 1 pct
Imobil - 1 pct
2.Respiratia
- profunda + tuse - 2 pct
- dispnee, respiratii superficiale - 1 pct
- imobil
- 0 pct
3. TA in raport cu TA preoperatorie
> 20 mmHg
- 2 pct
> 20 50 mmHg - 1 pct
< 20 mmHg
- 0 pct
4. Stare de constienta
- perfecta
- 2 pct
- se trezeste la comanda
- 1 pct
- nu raspunde
- 0 pct
5. Coloratie
- normala - 2 pct
- paloare
- 1 pct
- cianotic - 0 pct

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

Prevenire
- anticipare, tehnici anestezice standardizate
Preanestezie
- analgetice majore - depresie respiratorie
- hipo TA
- Atropina - tahicardii
Inductie
1) Hiperreflectivitate vagala :
- laringospasm,bronhospasm,hipersalivatie
- bradicardie , stop cardio-respirator

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

2). Varsatura ingerare alimente < 6 h inainte
cei cu stenoze digestive SNG
3) Apnee - intubatie
4) Tuse,Sughitul
5) Hipo TA
6) Pierderea venei, Incidente legate de injectarea
iv. paravena sau intraarterial
7) Incidente legate de aparatul de anestezie
8) IOTdificil \imposibil
9) Extractie dinti

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

Mentinere
Disfunctii legate de patologia bolnavului
Respiratorii : hipoxie + hipercapnie, inundarea traheo bronsica
Cardiovascular : hipo TA, HTA, Tulburari de ritm: FA cu ritm rapid,
tulburari de conducere, etc
Incidente legate de interventie : manevre chirurgicale socogene, pozitii
incomode
Incidente legate de aparatul de anestezie:
A- sonda IOT : - spargerea balonasului
- cudura, mobilizare sonda IOT
- intubatie selectiva dreapta
- compresie corzi vocale prin umflarea balonasului
- detasarea sondei de aparat
- ventilatie insuficienta
B- aparat anestezie

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

Trezire
1. Spasmul glotic
2. Hipoxia de difuziune
- cianoza apare numai la anemii
- apar semne hipoxie, O2 100%
3. Apnee prelungita : decurarizare, antagonizare opiacee
4. Ventilatie ineficienta
5. Hipersalivatie
6. Elongatie, pareza, paralizie
7. Sangerari
8. Frisonul Mialgin
9. Hipo TA sau HTA
10.Recurarizare - apnee
11. Refentanilizare apnee
12. Trezire intarziata

Anestezia loco-regionala
asigura analgezie relaxare musculara
de contact
blocaj de nervi periferici
infiltratie de plexuri nervoase
regionala i.v.
subarahnoidiana (rahianestezia)
peridurala

Anestezia loco-regionala
Principalele anestezice locale:
a) esteri:
- procaina (novocaina),
- tetracaina,
- clorprocaina;
b) amide:
- prilocaina,
- lidocaina (xilina, xilocaina),
- mepivacaina (carbocaina),
- bupivacaina (marcaina),
- etidocaina,
- ropivacaina.

Anestezia loco-regionala
Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:
- indicatie corecta a tehnicii anestezice (fiecarei
interventii chirurgicale i se potrivete o anumita
anestezie),
- nedepaire a dozelor recomandate,
- folosirea celei mai slabe concentratii i a celui mai mic
volum de anestezic,
- aspiratie obligatorie inainte de injectare,
- monitorizare permanenta a bolnavului de catre o
persoana competenta,
- injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent
cu bolnavul,
- respectare a baremurilor de dotare materiala i
medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor adverse,
- asigurare a personalului competent,
- evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.

Anestezia loco-regionala

Anestezia topica ( de contact )

Consta in anestezierea mucoaselor de contact in contact cu anestezicul
local (solutie sau crema )
Sunt utilizate : Cocaina
Benzocaina
Xilina 2-4%
Indicatii: intubatia oro-traheala, sondaje uretrale, etc.
Anestezia prin infiltratie
Consta in infiltrarea tegumentului de incizat cu solutie de anestezic
local: novocaina ( procaina ) sol 1% max 1000 mg sau xilina 0.5 1% max
500 m sau bupivacaina ( marcaina ) 0.25 - 0.5% max 200 mg sau
ropivacaina 0.5 0.75% max 200 mg
La oricare din aceste solutii se poate adauga adrenalina 5 g/ml sau
opioid - Fentanyl este prelungit efectul si scade riscul reactiilor adverse.
Indicatii : descoperiri venoase, sunt arterio venos, pleurostomii, etc.

Anestezia loco-regionala
Blocajul de nervi periferici - Se realizeaza cu solutiile
prezentate anterior. Variantele sunt multiple : n. ulnar,
n.intercostal, anestezie retrobulbara, etc.
Blocajul ( anestezia ) de plex nervos
- frecvent este interceptat plexul brahial ( C5 T1 ) cu
scopul obtinerii analgeziei pentru interventii la nivelul
jumatatii distale a bratului, antebratului, mana, la bolnavii
la care anestezia generala este contraindicata ( ex.
stomac plin ) sau la care riscurile anesteziei sunt
semnificative.
Tehnici de interceptare a plexului brahial :
blocajul interscalenic
tehnica perivasculara supraclaviculara Uhlen Kamp
tehnica supraclaviculara ( Raj )
blocajul axilar cel mai frecvent utilizat,

ANESTEZIA NEVRAXIALA
Clasificare:
- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie);
- anestezie peridurala.
Anestezia subarahnoidiana = anestezia
de conducere produsa prin actiunea unui
anestezic local introdus in spatiul
subarahnoidian.

ANESTEZIA NEVRAXIALA
Indicatii:
a) chirurgicale:
- interventii pe abdomenul superior (rar) T5-T6;
- interventii pe abdomenul inferior T8-T9;
- interventii pe mebrele inferioare T12;
- interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) S1;
b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic);
c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):
- durere generata de spasm i ocluzie vasculara;
- dureri atroce din pancreatita acuta, IMA.
Contraindicatii (relative):
- boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA);
- discrazii sangvine;
- artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;
- boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..

Anestezia subarahnoidiana
(rahianestezia )
Maduva spinarii ocupa 2/3 superioare ale canalului vertebral, astfel
incat limita inferioara este la L2.
Invelisurile maduvei spinarii sunt : dura mater, arahnoida si pia
mater. Ele delimiteaza corespunzator spatiile peridural, subdural si
subarahnoidian.
Nervii spinali rezulta prin unirea radacinilor anterioare si posterioare
cu originea in maduva spinarii avand o dispozitie teritoriala specifica
corespunzand la nivel superficial dermatoamele iar profund
asigurand inervatie corespunzatoare organele interne.
Este indicata in interventiile chirurgicale din etajul abdominal inferior
submezocolic, perineu, membre pelvine.
Aceasta anestezie consta in introducerea anestezicului local in
spatiul subarahnoidian, realizand blocajul radacinilor anterioare si
posterioare, avand ca efect simpaticoliza, analgezia si relaxare
musculara.

Anestezia subarahnoidiana
Pozitia bolnavului:
- pozitie ezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe
torace, umerii cazuti spre inainte;
- decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen i a capului
pe torace (pozitie comoda a pacientului, cu o perna sub cap).
Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier
corespunde spatiului intervertebral L3-L4).

Etape parcurse in efectuarea

rahianesteziei
- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii,
precizarea indicatiei sau contraindicatiei);
- premedicatie;
- prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);
- aezare in pozitie corecta a pacientului;
- aseptizare locala;
- supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA
(perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam);
- supraveghere in postoperator (hidratare corecta).
Tehnica propriu-zisa strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut
subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida. Acul tinut
intre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este orientat i impins cu degetele
mainii drepte;- distanta dintre tegument i dura mater este in general de 4-5 cm;
Dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare;
Strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o impresie caracteristica
(foaie de pergament intepata)apoi arahnoidei , urmata de extragerea mandrinului, cu
exteriorizarea LCR.

Etape parcurse in efectuarea

rahianesteziei

Incidente i accidente in
rahianestezie
a) cu rasunet cardio-respirator:
- bloc spinal total in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza,
asfixie;
- hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute);
- stop respirator;
- insuficienta cardiaca acuta;
b) cu rasunet digestiv:
- greata i voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.)
oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.); sughit;
c) cu rasunet renal:
- oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala);
- retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de
mictiune, spasm al sfincterului vezical) poate necesita sondare vezicala;
d) cu rasunet asupra sistemului nervos:
- cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) folosire de ace subtiri (G22),
hidratare adecvata, administrare simptomatica de codeina (30 mg) i acid
acetilsalicilic (600 mg);
- durere la locul punctiei;\- meningism sau meningita;\- parestezii, paralizii;
- sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina,
incontinenta fecala, abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei
sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare.

Anestezia peridurala
= anestezie de conducere produsa prin
actiunea unei solutii de anestezic local
introdusa in spatiul peridural. Reperarea
spatiului peridural se bazeaza pe existenta
unei presiuni negative la acest nivel.
Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2
segmente fata de blocul senzitiv, bloc
motor mai redus cu 2 segmente.

Anestezia peridurala
La nivelul spatiului peridural trec trunchiurile nervilor
spinali si o serie de vase.
Prin introducerea substantei anestezice in acest spatiu
se obtine simpaticoliza, analgezie si relaxare musculara.
Spre deosebire de rahianestezie, blocajul nervos se
poate realiza la orice nivel ( cervical, toracic, lombar ).
Tehnica este mai pretentioasa utilizandu-se cel mai
frecvent tehnica Doggliotti, bazata pe pierderea
rezistentei la injectarea de aer sau ser fiziologic.
Exista posibilitatea administrarii continue de anestezic
local plasat in spatiul peridural sau subarahnoidian,
utilizat pentru anesteziile de lunga durata si pentru
analgezia postoperatorie.

Anestezia peridurala
Complicatiile anesteziei peridurale
erori tehnice
anestezie spinala totala
reactie toxica sistemica: agitatie, convulsii, hipotensiune,
bradicardie
hipotensiune prin simpaticoliza
depresie respiratorie
greturi si varsatura
retentie de urina
sechele neurologice hematom extradural, infectii
ruperea cateterului in spatiul peridural