Referat Tbc-Pada-Urogenital PDF

Tuberkulosis Pada Urogenital
Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)
BAB I
PENDAHULUAN
Insidens Tuberkulosis (TBC) dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade
terakhir ini di seluruh dunia. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang
atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Tuberkulosis (TBC)
merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas atau angka kematian
(mortalitas) tinggi. Perkiraan angka kematian akibat TBC di negara industri yaitu berkisar 2
juta orang tiap tahunnya. Menurut WHO, saat ini sekitar sepertiga dari jumlah populasi dunia
telah menderita mycobacterium tuberculosa dan terus bertambah 8-10 juta kasus TB baru tiap
tahunnya.1,2,3
Gambar 1. Daerah yang terdapat infeksi Tuberkulosis pada tahun 2007

Di Indonesia TBC merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan dengan
urutan teratas setelah ISPA. Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan China
dalam jumlah penderita TBC di dunia. Bahkan setiap empat menit sekali satu orang
meninggal akibat TBC di Indonesia. 2
Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit infeksi sistemik yang disebabkan oleh bakteri
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Sumber Waras
Periode 21 Maret 2011 29 Mei 2011
Mycobacterium tuberculosis. TBC dapat mengenai semua organ terutama menyerang organ
pernapasan (TB paru) sebagai tempat infeksi primer dan organ luar paru (TB ekstra paru)
seperti kulit, kelenjar limfe, tulang, ginjal dan selaput. TBC menular melalui droplet infeksius
yang terinhalasi oleh orang sehat. Pada sedikit kasus, TBC juga ditularkan melalui susu. Pada
keadaan yang terakhir ini, bakteri yang berperan adalah Mycobacterium bovis. 2,3
Indonesia termasuk memiliki prevalensi yang tinggi infeksi tuberkulosis. Infeksi
tuberkulosis saluran kemih mencapai 20 40% dari infeksi tuberkulosis keseluruhan di
negara-negara berkembang. Selain itu infeksi tuberkulosis saat ini mulai meningkat dengan
adanya infeksi HIV. Penampakan TB ekstra paru ini biasanya tidak khas, muncul perlahan
dan diagnosis terkadang tidak terpikirkan dan cenderung terlambat. Menurut Pedoman
Nasional Program Penanggulangan Tuberkulosis Departemen Kesehatan RI, infeksi
tuberkulosis saluran kemih termasuk kategori tuberkulosis ekstra paru berat. 4
Tuberkulosis pada sistem urogenital akibat penyebaran hematogen dari paru atau dari
organ urogenital lain. Sumber primernya (misalnya paru) mungkin memperlihatkan infeksi
aktif atau tidak memberikan keluhan maupun gejala termasuk kelainan radiologis. Hal ini
merupakan salah satu bentuk manifestasi klinis tuberkolosis desiminata, jarang dilaporkan
mungkin prevalensinya sedikit atau lolos dari pendekatan diagnosis. Pendekatan diagnosis
TB saluran kemih dan ginjal harus terarah karena tergantung dari gambaran klinis. Gambaran
klinis bervariasi : mungkin dengan keluhan ISK bawah (rekuren), hematuria tanpa sakit,
hipertensi resisten atau dengan sindrom gagal ginjal kronis (GGK). 1,5
Salah satu mekanisme timbulnya TB ekstra paru ini adalah reaktifasi fokus TB lama.
Reaktifasi ini meningkat sejalan peningkatan kasus, seperti manula (usia lanjut), pemakaian
obat imunosupresif atau steroid, malnutrisi, plavelensi AIDS dan adanya penyakit penyerta
seperti liver dan ginjal.4,7

BAB II
PEMBAHASAN
II.1. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi kuman Mycobacterium
tuberkulosis yang bersifat sistemik, yang dapat bermanifestasi pada hampir semua organ
tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.8
II.2. Lokasi
Lokasi lesi TB paru dan ekstra paru pada saat infeksi
primer dipengaruhi oleh derasnya aliran darah dan tingginya
tekanan oksigen seperti di apeks paru, korteks ginjal dan
daerah pertumbuhan pada tulang panjang. 9
Gambar 2. Lokasi Organ yang dapat terkena Tuberkulosa

Organ yang biasa terkena TB ekstra paru secara sistematis adalah: 8,9
1. Tuberkulosis Meningitis
2. Tuberkulosis Mata : Uveitis, Choroiditis, Ciliar, Retinitis, Panophthalmitis, Orbita

3. Tuberkulosis Mulut
4. Tuberkulosis Saluran Nafas Atas, Nasal, Epiglotis, Laring, Faring
5. Tuberkulosis Kelenjar Limfe, Mediastinum, Axilla, Inguinal dan para Aorta
6. Tuberkulosis Kardio vascular
7. Tuberkulosis Pleural
8. Tuberkulosis Miliar
9. Tuberkulosis Ginjal dan Saluran Kencing
10. Tuberkulosis Tulang Sendi dan otot, arthritis
11. Tuberkulosis Genitalia wanita
12. Tuberkulosis Genital pro
13. Tuberkulosis Gastrointestinal
14. Tuberkulosis Adrenal
15. Tuberkulosis Abses Kulit
II.3. Etiologi
Mycobacterium tuberculosis merupakan mikrobakteri yang bersifat kompleks,
memiliki famili lain yaitu M.bovis (tuberkulosis pada sapi, yang dapat ditularkan melalui
susu sapi, dan dapat diperkirakan sebagai penyebab TB gastrointestinal), M.africanum
(terdapat pada kasus di daerah Afrika), M.microti (kemampuan lebih rendah dibandingkan
keluarga famili lainnya), dan M.caneti (sangat jarang). 9,10,11
M. tuberkulosis merupakan bakteri yang tahan asam, sehingga memerlukan

pewarnaan khusus. Perbedaan dengan bakteri lain adalah dinding sel yang memiliki
permeabilitas yang sangat rendah, sehingga tidak mudah di tembus oleh antibiotik. Selain itu
dinding sel mikrobakterium ini memiliki zat lipoarabinomannan yang merupakan protein
yang menyebabkan tidak efektifnya sistem pertahanan tubuh kita dalam menghancurkan
mikrobakterium ini. Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat
bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman
ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.9,10,11
Gambar 3. Mycobacterium tuberculosis pada scanning electron
Gambar 4. Mycobacterium tuberculosis pada histopatologi
II.4. Patogenesis
TBC saluran kemih dapat mengenai satu atau lebih organ pada traktus urinarius dan
menyebabkan infeksi granulomatosis kronis yang menunjukkan karakteristik yang sama
dengan TBC di organ lain. Organ yang dapat terkena antara lain ginjal dan ureter, buli-buli,
prostat dan vesikula seminalis, serta epididimis dan testis. Bakteri ini mencapai organ
urogenital melalui jalur hematogen dari paru. 1,9,10,13

Tempat infeksi primer kadang tidak jelas atau asimtomatik Ginjal dan prostat dapat
menjadi tempat infeksi TBC primer dan dapat terinfeksi dengan jalan asenden atau desenden.
Penyebaran infeksi tuberkulosis ke saluran kemih dan genitalia pria dengan cara hematogenik
pada organ ginjal, prostat dan epididimis. Sedangkan organ lainnya penyebaran melalui urin
atau perkontinuitatum dari organ yang disebutkan sebelumnya. Setiap organ akan
memberikan gejala dan perjalanan penyakit sendiri-sendiri. 1,9,10,12,13
Tuberkulosis ginjal awalnya merupakan penyebaran milier kiri dan kanan di korteks.
Sarang milier ini berkembang menjadi radang granulasi yang mengalami nekrosis secara
perkejuan yang mungkin membenyuk kaverna atau sembuh lokal dengan fibrosis,
pengerutan, retraksi dan kalsifikasi. Perforasi nekrosis kalix di pielum menyebabkan
penyebaran desendens.14
Gambar 5. Patogenesis TBC pada traktus urinarius

Gambar 6. TBC pada ginjal
II.5. Cara Penularan

TB ekstra paru dapat menular, tapi penularannya tidak seperti TB paru yang melalui
kontak langsung lewat udara yang tercemar bakteri tuberkulosis. TB ekstra paru menular
melalui darah dan cairan tubuh yang terinfeksi bakteri tuberkulosis. Biasanya penularan
terjadi melalui transfusi darah.14
M. Tuberkulosis merupakan saprofit bebas dan dapat ditemukan dalam air. TB
Saluran
kemih dapat terjadi
karena
M. Tuberkulosis yang terdapat dalam air
mengkontaminasi urethra bagian distal dan genitalia eksterna.15

Tuberkulosis saluran kemih dapat timbul pada segala usia dengan keadaan umum
kurang baik. Basil tuberkulosis mencapai ginjal atau epididimis secara hematogen.
Penyebaran tuberkulosis ke saluran kemih dapat terjadi puluhan tahun setelah kompleks
primer karena berada dalam bentuk tidak aktif (dormant) di dalam makrofag. Sekitar 80%
infeksi tuberkulosis terjadi akibat pengaktifan kembali bakteri dormant yang terjadi jika
sistem kekebalan penderita menurun (misalnya karena AIDS, pemakaian kortokosteroid atau
lanjut usia).1,15,17

II.6. Predileksi Sex dan Umur

TB saluran kemih lebih sering terjadi pada pria dengan rasio pria : wanita = 2 : 1
terutama pada usia 20 40 tahun. Tb saluran kemih jarang terjadi pada anak-anak karena
gejala TB saluran kemih baru timbul setelah 3 10 tahun bahkan lebih sejak infeksi
primer.1,11,15,17
II.7. Gejala Klinis

Gejala Umum :
Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.
Gejala Lain Yang Sering Dijumpai :
-
Dahak bercampur darah, batuk darah.
- Sesak napas merupakan petanda adanya udara (pneumotoraks) atau cairan (efusi)
di dalam rongga pleura
- Badan lemah, nafsu makan & berat badan turun, rasa kurang enak badan
(malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang > dari
sebulan.
Nyeri dada, ronkhi di puncak paru, wheezing lokal, lemah dan anoreksia.1,11,15,17
Gejala klinis yang mencurigakan ke arah TB Ekstraparu antara lain : 1,3,11,15,16,17
Nyeri pleura dengan sesak nafas
Limfadenopati Servikalis berbentuk paket dengan/tanpa fistel
Gejala obstruksi usus subakut yang berulang kali
Infeksi saluran kemih berulang dan makin berat hingga dapat disertai kerusakan
ginjal, hipertensi atau gagal ginjal
TB rongga perut
TB saluran kemih
Abses paravertebral, hiposkoliosis, coxitis

TB kelenjar
TB Tulang
Perikarditis dengan tamponade jantung
Tanda-tanda perangsangan meningen dengan penurunan kesadaran
TB perikardial
TB meningen
Gambaran klinis yang dapat dicurigai adanya TB saluran kemih yaitu instabilitas bulibuli. Disamping itu dapat pula memberikan beberapa gejala seperti hematuria mikroskopik
atau gross, sistitis kronis yang tidak segera sembuh walaupun telah diberi terapi yang adekuat,
ditemukannya pus (steril pyuria) tanpa atau disertai fistel, serta epididimitis kronik dimana
epididimis yang membesar tanpa rasa nyeri dengan vas deferens yang tebal atau kaku.
Dikatakan bahwa 30-50% penderita TBC saluran kemih akan menderita hematuria. Gejala
infeksi saluran kemih yang tidak bisa hilang dengan pengobatan biasa, klasifikasi parenkim
ginjal, dan adanya fokus infeksi tuberkulosis di tempat lain tetapi dapat juga tidak
menimbulkan keluhan sama sekali. Gangguan yang dapat ditimbulkan berupa infeksi saluran
kemih akibat adanya infeksi bakteri lain, kerusakan, penyempitan dari saluran kemih,
sehingga terjadi gangguan pengeluaran air seni baik dari ginjal maupun dari kandung kemih.
Apabila mengenai indung telur, rahim pada wanita atau saluran sperma pada pria dapat
menimbulkan kemandulan.1,10,15,16,17
Tabel II.7.1. Manifestasi Klinis

Tabel II.7.2. Gejala atau komplikasi bagian lain yang terinfeksi M. Tuberkulosis
Organ yang Terinfeksi
Gejala atau komplikasi
Rongga perut
- Lelah
- Nyeri tekan ringan
- Nyeri seperti apendisitis
Kandung kemih
- Nyeri ketika berkemih
Otak
- Demam
- Sakit kepala
- Mual
- Penurunan kesadaran
- Kerusakan otak yang menyebabkan
terjadinya koma
Pericardium
- Demam
- Pelebaran vena leher
- Sesak nafas
Persendian
- Gejala yang menyerupai artritis
Ginjal
- Kerusakan ginjal
- Infeksi di sekitar ginjal
Organ reproduksi pria
- Benjolan di dalam kantung zakar
Organ reproduksi wanita
- Kemandulan
Tulang belakang
- Nyeri
- Kollaps tulang belakang
- Kelumpuhan tungkai
II.8. Diagnosis

10
Penegakan diagnosis tuberkulosis saluran kemih cukup sulit karena gejalanya tidak
spesifik. Langkah yang penting untuk mendiagnosis infeksi ini adalah riwayat perkembangan
penyakit.16
Anamnesis
Riwayat pernah mengalami infeksi tuberkulosis sebelumnya (terutama pada paru)
merupakan petunjuk yang penting.
Riwayat gangguan miksi dan urgency yang kronik yang tidak respon terhadap
pemberian antibiotika sering menunjukkan infeksi tuberkulosis.
Perlu diperhatikan pasien dengan memiliki rasa lemas disertai keluhan gangguan
saluran kemih yang lama tanpa disertai penyebab yang jelas.
Gejala yang dapat terjadi, nyeri pada punggung, pinggang dan suprapubik, hematuria,
frequency dan nokturia. Gejala tambahan lain demam, penurunan berat badan dan
keringat malam. 16
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik umum :
indeks masa tubuh yang rendah
infeksi tuberkulosis di luar traktus urogenital (paru, tulang, limpa, tonsil dan usus). 16
Pemeriksaan urologis :
Ginjal
: nyeri tekan, massa pada ginjal, abses
Suprapubik
: adanya nyeri tekan
Genitalia eksterna
:penebalan,
pengerasan
atau
perlunakan
pada
epididimis,
ditemukannya sinus kronik

Prostat
: adanya indurasi atau nodul.16

11
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa pasti berupa pemeriksaan dari bagian yang diperkirakan merupakan
benjolan
akibat
TB
dengan
cara
biopsi
terbuka,
atau
biopsi
jarum.
Pemeriksaan dengan kontras dapat menunjukkan adanya gangguan dari saluran kemih. 10
Petunjuk awal tuberkulosis adalah foto Rontgen dada. TB akan terlihat sebagai daerah putih
yang berbentuk tidak teratur dengan latar belakang hitam. Rontgen juga bisa menunjukkan
Efusi Pleura atau pembesaran jantung. 1,16,17,18
II.8.1. Tes Tuberkulin
Dilakukan penyuntikan protein tuberkulin dari bakteri tuberkulosis secara intra
dermal reaksi inflamasi (pembengkakan dan kemerahan) pada lokasi penyuntikan akan
mencapai ukuran maksimalnya setelah 48 72 jam setelah penyuntikan. Respon tubuh dapat
berkurang pada keadaan kurang gizi, dalam terapi steroid. 1,11,16,17,18
Hasil tes tuberkulin yang positif menunjang diagnosis tuberkulosis dimana
menandakan bahwa orang tersebut telah terinfeksi TB, tetapi hasil negatif tidak berarti
menyingkirkan kemungkinan adanya manifestasi ekstra pulmonal.1,15
Namun reaksi tersebut dapat menurun pada penderita keganasan, kurang gizi,
penggunaan kortikosteroid dan dalam terapi radiasi, pasien dengan AIDS atau kanker.1,15,16

12
Gambar 7. Hasil Uji Kulit Tuberkulin ( Mantoux)
Gambar 8. Tes Tuberkulin hasil positif undurasi atau penebalan positif, > 15 mm
(sudah BCG), > 10 mm (belum BCG)
II.8.2. Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan urin ini ditujukan untuk memeriksa eritrosit, leukosit dan pH dalam urin.
Urin juga dikultur untuk memeriksa adanya E.coli karena infeksi sekunder dapat terjadi pada
20% kasus. Namun ciri khas TB yaitu terdapat Sterille Pyuria pada pemeriksaan urin.
Sekitar 50% pasien juga mengalami mikrohematuria. Namun kultur urin ini memerlukan
waktu 6 8 minggu.17
Penegakkan diagnosis berdasarkan hasil kultur dengan media yang khusus (media
Lowenstein Jensen dan media telur pyruvic). Pengambilan urin dilakukan pada pagi hari
selama 3 hari berturut turut (atau dapat mencapai 5 hari. 1,11,17
Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) pada urin memiliki sensitifitas dan
spesifisitas mencapai 80 % untuk mendiagnosis kuman M. Tuberculosis. 1,11,17
II.8.3. Foto Rontgen (BNO)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menunjukkan adanya kalsifikasi ginjal dan ureter,
Kalsifikasi ureter akibat TB jarang terjadi kecuali jika terdapat kalsifikasi pada ginjal.

13
Kalsifikasi tersebut terjadi intraluminal dan tampak dinding ureter menjadi tebal bukan
dilatasi.3
Gambar 9. Kalsifikasi Tuberkulosis (Kalsifikasi extensif pada ginjal & ureter)
Gambar 10. Nodul Tuberkulosis pada dinding Ureter, dengan Hidronefrosis dini
II.8.4. Intravenous Urography ( IVU/IVP )
Intravenous Urography (IVU) merupakan cara diagnosa terbaik untuk TB saluran
kemih. Namun saat ini telah banyak digantikan dengan Computed Tomography (CT). IVU
dapat memberikan informasi yang berkaitan dengan peristaltik ureter, fibrosis yang mungkin
terjadi dan panjang striktur.1,19
Manifestasi lain TB saluran kemih yang dapat dilihat dengan IVU adalah distorsi
deformitas kaliks multipel dan destruksi atau kerusakan parenkim kaliks. Dapat dilihat juga
dilatasi ureter di atas striktur ureterovesikal junction. Fase cystographic pada IVU dapat
14
memberikan informasi keadaan kandung kemih yang kemungkinan kecil berkontraksi atau
iregular. 1,19
Gambar 11. Prosedur Penggunaan IVU

(Kontras disuntikkan IV, lalu diambil foto X-ray secara Interval)
Gambar 12. Fase ekskresi normal pada IVU

Film ini diambil kira-kira 10 menit setelah pemberian suntikan kontras Iodin. Ginjal
mengekresi kontras melalui kaliks yang tidak dilatasi (tanda panah), pelvis ginjal (P),
Ureter (*) dan buli-buli (B)

15
Gambar 13. Tuberculosis Pada Urogenital. Terdapat kelainan pada kontur buli-buli
(tanda panah) serta terdapat distorsi & iregularitas pada calix renal (tanda panah)
II.8.5. Computed Tomography (CT)
CT telah menjadi pilihan lebih baik menggantikan IVU dalam menegakkan diagnosa
dan evaluasi TB genital dan saluran kemih. CT terbaru memberikan gambaran 3 dimensi.
Alat ini setidaknya dapat memberikan gambaran mengenai abnormalitas kaliks,
hidronefrosis, hidroureter, autonerektomi, kalsifikasi traktus urinarius dan kavitas parenkim
ginjal. 1,19
Gambar 14. Unilateral Tuberkulosis ginjal dengan penurunan fungsi ginjal & dilatasi
sistem ekskresi dari 2 pasien yang berbeda

16
Gambar 15. Tampak Massa kistik yang besar dan tebal di retroperitoneum dekat
dengan anterior pankreas, posterior hepar & IVC medial
II.8.6 Ultrasonography (USG)
Ultrasonography memberi penilaian terbatas. Alat ini dapat digunakan untuk melihat
ukuran lesi ginjal sebelum kemoterapi atau memonitor volume kontraksi kandung kemih
sebelum pengobatan. Hal ini diperlukan untuk menentukan intervensi atau langkah
selanjutnya. 1,19
Gambar 16. Tampak lesi kistik pada ginjal kanan
II.8.7. Sistoskopi dan Biopsi

Sistoskopi jarang digunakan untuk menegakkan diagnosa TB urogenital. Sistoskopi
selalu digunakan pada pasien yang telah dianestesi umum dengan muscle relaxant untuk
mengurangi resiko perdarahan. 1,19
Biopsi biasanya hanya diperlukan untuk menentukan suatu keganasan dan tidak
disarankan sebelum pemberian terapi obat-obatan. Biopsi buli dikontraindikasi bila terdapat
tuberkulosis sistitis akut berupa gejala seperti sistitis akut dan pada sistoskopi didapatkan
dinding buli yang hiperemis dan edema. 1,19

17
Gambar 17. Ureterocystoscopy

II.8.8. Retrograde Pyelography (RPG)
Saat ini jarang digunakan, tetapi ada 2 indikasi penggunaan alat ini. Pertama, pada
kasus striktur ureter, untuk menilai panjang dan menghitung banyaknya sumbatan dan dilatasi
striktur. Kedua, pada kateterisasi urethra. 1,19
Gambar 18. Retrograde pyelography was performed since no contrast medium was
excreted during intravenous urography. Typical changes with medullary-papillary
cavitation, moth-eaten calyces and pipe stem ureter
II.8.9. Percutaneus Antegrade Pyelography

Percutaneus Antegrade Pyelography merupakan alternatif RPG untuk mengambil
ginjal yang tidak berfungsi atau untuk memeriksa keadaan ginjal yang tidak dapat diperiksa
dengan retrograde biasa. 1,19
18
Gambar 19. Dilatasi upper Tractus Urinarius

II.8.10. Arteriography, Radioisotope investigations dan Magnetic Resonance Imaging
(MRI)
Alat ini jarang digunakan karena tidak memberikan informasi tambahan mengenai
gambaran TB genital dan saluran kemih. 1,19
II.9. Penatalaksanaan
Penanganan Tuberkulosis ekstra paru pada umumnya sama dengan penanganan TB
paru. Namun pada beberapa keadaan perlu modifikasi, yaitu apabila TB menginfeksi organ
vital seperti pada efusi pleura, perkardial, TB spinal, TB genito urinaria, dan Meningitis
tuberkulosis. Selain itu, pengobatan pada TB ekstra paru biasanya lebih lama dibandingkan
dengan TB pada paru biasa. Sebagian besar sekitar 9 hingga 12 bulan. 1,11,12,15,16,17

19
Gambar 20. First-Line Treatment of Tuberculosis (TB)

for Drug-Sensitive TB
II.9.1. Obat Antituberkulostatik ( OAT)
Tabel II.9.1.1. Antituberkulostik diberikan dalam kemasan kombinasi
II.9.1.a. Isoniazid (INH)

20
Isoniazid mempunyai keaktifan tinggi terhadap M. Tuberkulosis dan bersifat

bakterisidal pada dosis tinggi. INH menghambat sintesis asam mikolat pada M. Tuberkulosis
dengan mempengaruhi enzim Mycolase synthetase. INH mempunyai efek toksik terhadap
hepar pada 10 20% pasien.1,16
II.9.1.b. Rifampisin
Rifampisin merupakan salah satu kelompok antibiotik yang mengisolasi Streptomyces
mediterranei. Cara kerja Rifampisin dengan menghambat bakteri pembentuk RNA.
Rifampisin larut dalam lemak, memasuki makrofag, dan diekskresi lewat urin. 1,16
Hepatotoksik merupakan reaksi utama Rifampisin. Disamping itu Rifampisin dapat
berinteraksi dengan beberapa obat termasuk Kontrasepsi oral, Kortikosteroid, dan beberapa
obat Anti Retro Virus. 1,16
II.9.1..c. Streptomisin
Streptomisin mengisolasi Streptomyces griseus. Obat ini merupakan golongan
Aminoglikosid dan harus diberikan Intramuskuler. Streptomisin tidak aktif terhadap
mikrobakteria intraselluler. Konsentrasi tinggi bisa didapat di urin. Streptomisin bersifat
ototoksik, tetapi sifatnya reversibel jika penggunaan obat dihentikan setelah gejala muncul.
1,16
II.9.1.d. Pyrazinamide
Pyrazinamide
merupakan
turunan
Nicotinamide.
Mekanisme
kerja
dengan
menghambat sintesis asam lemak I pada M. Tuberkulosis. Obat ini dapat bersifat
hepatotoksik pada pemberian dosis tinggi. Nausea dan vomitus juga sering ditemukan pada
pasien yang mendapatkan terapi ini. 1,16
II.9.1.e. Ethambutol

21
Obat ini aktif terhadap M. Tuberkulosis yang resisten INH dan obat-obatan
Tuberkulostatik lain. Ethambutol diabsorpsi baik melalui pemberian per oral. Sekitar 80%
diekskresi lewat urin dalam bentuk inaktif, dosis harus disesuaikan pada keadaan gagal ginjal.
Ethambutol jarang menyebabkan Neuritis Retrobulbar dan penggunaannya jangan diteruskan
apabila ditemui gejala tersebut. 1,16
Tabel II.9.1.2. Panduan Pemberian Obat Antituberkulosis
(Kategori 1 menurut Departemen Kesehatan RI)
Dosis per hari / kali
Lamanya
pengobatan
Tablet
Isoniazid
@ 300 mg
Tablet
Rifampisin
@ 450 mg
Tablet
Pirazinamid
@ 500 mg
Tablet
Ethambutol
@ 250 mg
Jumlah
hari / kali
menelan
obat
Tahap Intensif
(dosis harian)
2 bulan
60
Tahap
lanjutan
(dosis 3 x
seminggu)
4 bulan
---
---
54
Tahap
Pengobatan
*untuk berat badan 33 50 kg
Tabel II.9.1.3. Dosis dan Efek Samping Obat Antituberkulosis
Pada kasus multi drug resistence diberikan terapi yang terdiri dari 4 jenis obat yang
dipilih berdasarkan tes resistensi obat seperti ethionamide, prothionamide, quinolones,
22
clarithromycin, cycloserin, kanamycin, viomycin, caproemycin, thiaacetazone dan pa-aminosalicide acid. 1,16,17
II.9.2. Pembedahan
Pembedahan pada penderita Tuberkulosis dapat dipertimbangkan bila terapi medis
gagal, seperti penyaliran atau pengeluaran sarang atau sisa sarang tuberkulosis, organ rusak
yang mengganggu, dan untuk memperbaiki perubahan atau penyulit sekunder seperti Stenosis
Saluran Kemih atau kerusakan / pengecilan kandung kemih atau leher kandung kemih.
Tindakan pembedahan pada penderita yang pernah mengidap Tuberkulosis harus dilakukan
dengan perlindungan Anti Tuberkulostatik sebagai tindak profilaktik mencegah kambuhnya
Tuberkulosis minimal 4 minggu. Terapi pembedahan rekonstruksi dilakukan untuk
mengkoreksi komplikasi yang ditimbulkan akibat infeksi. 16,17
II.9.2.a. Eksisi Jaringan Rusak

Nefrektomi
Nefrektomi dilakukan apabila ginjal sudah tidak berfungsi baik dengan atau
tanpa kalsifikasi, kedua ginjal telah rusak ditambah dengan hipertensi dan obstruksi
UPJ, dan apabila diduga terdapat keganasan.1,16
Parsial Nefrektomi
Parsial nefrektomi sudah jarang dilakukan karena adanya kemoterapi yang
memberikan respon lebih efektif dan cepat. Parsial nefrektomi dilakukan hanya jika
luka atau daerah yang mengalami kalsifikasi gagal merespon kemoterapi setelah 6
minggu dan apabila daerah mengalami kalsifikasi membesar dan mengancam kedua
ginjal.1,16
23
Pengeluaran Abses (Drainage Abcess)

Mengeluarkan abses dengan cara terbuka sudah tidak dilakukan pada TB
saluran kemih karena dengan teknik radiografik modern abses dapat diaspirasikan
hanya dengan invasif minimal. Metode ini sangat memuaskan dan memberikan hasil
yang baik.1,16
Epididimektomi
Epididimektomi dilakukan pada kasus abses yang tidak respon terhadap terapi
atau pembengkakan yang tidak berkurang atau bertambah besar pada saat terapi
antituberkulosis. Indikasi lain yaitu jika terdapat luka yang tidak sembuh atau bahkan
membesar setelah pemberian antibiotik dan antituberkulosis kemoterapi. Namun
tindakan ini dapat menyebabkan atrofil testis. 1,16
II.9.2.b. Pembedahan Rekonstruktif

Striktur Urethra
Tempat paling sering terjadi striktur tuberkulosis adalah di Uretero Vesical
Junction ( UVJ ), juga bisa mengenai Uretero Pelvic Junction ( UPJ ), dan kadangkadang pada 1/3 distal ureter. Penyakit ini juga melibatkan seluruh bagian ureter dan
merupakan penyebab stenosis komplit, fibrosis, dan bahkan kalsifikasi.1,16
Pada fase akut, pemasangan Double J Sent atau Percutaneus Nephrostomy
dapat bermanfaat untuk pengaliran yang lebih adekuat dari ginjal.1,16
Striktur pada distal ureter dapat terjadi pada sekitar 9% pasien. Jumlah ini
didapat dari adanya edema dan respon terhadap kemoterapi. Setelah pemberian
kemoterapi, striktur harus tetap dimonitor dengan IVU atau CT.1,16

24
Metode khusus perbaikan pembedahan untuk striktur urethra tergantung lokasi

striktur dan derajat stenosis. Endoscopic dilatation dan endopielotomi misalnya, telah
digunakan pada beberapa kasus. Metode-metode ini cukup invasif tetapi hanya
digunakan pada kasus striktur pendek dan mempunyai tingkat keberhasilan yang
relatif rendah dibandingkan dengan teknik terbuka.1,16
Ketika pembedahan diindikasikan untuk striktur UVJ, seluruh striktur harus
dipotong dan striktur yang sehat diimplantasikan kembali pada kandung kemih.1,16
Penting untuk diingat bahwa kekambuhan striktur bisa terjadi sebagai
komplikasi, oleh karena itu semua pasien perlu dipantau secara rutin.1,16
Augmentation Cystoplasty
Indikasi utama dilakukannya Augmentation Cystoplasty yaitu pada keadaan
intoleransi frekuensi berkemih, baik siang maupun malam, bersamaan dengan adanya
disuri, kencing yang tidak tertahan, dan hematuria. Dengan penyakit berat lain
kandung kemih akan kehilangan elastisitasnya, dengan kapasitas kurang dari 100 ml.
Tujuan augmentasi ini adalah untuk meningkatkan kapasitas kandung kemih sebanyak
mungkin yang sanggup ditampung.1,16
Inflamasi ( radang ) kandung kemih dan gagal ginjal bukan merupakan
kontraindikasi pembedahan.1,16
Infeksi saluran kemih bawah dapat merupakan komplikasi post operasi diversi
urinarius atau bladder augmentation. Ini sering tanpa gejala dan sulit untuk dideteksi,
sehingga pemberian antibiotik dosis rendah secara kontinu selama 6 bulan atau lebih
perlu dipertimbangkan.1,16
Urinary Conduit Diversion

25
Ada 3 indikasi dilakukannya diversi urinarius permanen, antara lain : (1)

Riwayat gangguan kejiwaan atau tingkat intelegensi subnormal, (2) Enuresis yang
tidak berhubungan dengan kapasitas kandung kemih yang kecil, (3) Intoleransi gejala
diurnal dengan inkontinensia yang tidak memberikan respon terhadap kemoterapi atau
dilatasi kandung kemih.1
Orthotopic Neobladder
Orthotopic
Neobladder
dilakukan
dengan
meningkatkan
frekuensi
rekonstruksi urinarius setelah cystectomy pada penyakit keganasaan, juga pada pasien
TB.1
II.10. Pencegahan
Terdapat beberapa cara untuk mencegah tuberkulosis yaitu :
II.10.1. Vaksin
Badan penelitian luar negeri telah mengembangkan vaksin TB terbaru yang aman dan
efektif. Penelitian ini menggunakan genom lengkap M. Tuberculosis. Bacillus Calmate
Guerin ( BCG ) masih digunakan di negara-negara berkembang. Telah diketahui cara kerja
BCG yaitu dengan membatasi multiplikasi dan penyebaran M. Tuberculosis, bukan
mencegah infeksinya. Bagaimanapun juga penggunaan BCG masih tetap kontroversial.1
II.10.2. Intravesikal BCG
Intravesikal BCG pertama kali diperkenalkan (1976) untuk terapi kanker kandung
kemih superfisial. Pencegahan cara ini memberikan toleransi baik dan hasil memuaskan
untuk jangka waktu panjang, hal ini pula yang menyebabkan intravesikal jenis ini paling
banyak digunakan.1

26
Untuk menghindari penyerapan sistemik dan mengurangi resiko yang merugikan,

pemberian BCG harus ditunggu 1 sampai 3 minggu setelah reseksi transurethral. Sama
halnya pada pasien dengan daya tahan tubuh menurun, kateterisasi traumatik, atau hematuria
tidak diberikan BCG.1
Reaksi utama BCG termasuk infeksi sistemik dan bahkan sepsis. Infeksi ini memang
jarang ditemukan, tetapi perlu mendapat perhatian serius dan penanganan yang baik. BCG
sepsis merupakan komplikasi paling serius terapi intravesikal, dan meskipun jarang, ini dapat
berakibat fatal. Gejala seperti demam tinggi, rigor, dan hipotensi. Penangannya dengan
kemoterapi antituberkulosis.1,18
BAB III
KESIMPULAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi penyebab kematian dengan urutan atas
atau angka kematian (mortalitas) tinggi. TB merupakan penyakit sistemik yang dapat
mengenai seluruh organ tubuh, hingga penegakkan diagnosa dan terapi TB harus ditujukan
sekaligus terhadap kemungkinan adanya manifestasi TB paru dan TB Ekstraparu.
Penyakit TB dapat dibagi menjadi dua bagian besar. Pertama yaitu TB paru dimana
penyakit TB ini yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Kedua
yaitu TB ekstra paru dimana TB ini adalah TB yang menyerang organ tubuh selain jaringan
paru, misalnya pleura (selaput paru), selaput otak, selaput jantung, kelenjar limfe, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.

27
Salah satu mekanisme timbulnya TB ekstra paru ini adalah reaktifasi fokus TB lama.
Reaktifasi ini meningkat sejalan peningkatan kasus, seperti manula (usia lanjut),
pemakaian obat imunosupresif atau steroid, malnutrisi, prevelensi AIDS dan adanya
penyakit penyerta seperti liver dan ginjal. Lokasi lesi TB paru dan ekstra paru pada saat
infeksi primer dipengaruhi oleh derasnya aliran darah dan tingginya tekanan oksigen seperti
di apeks paru, korteks ginjal dan daerah pertumbuhan pada tulang panjang.
TB ekstra paru dapat menular, tapi penularannya tidak seperti TB paru yang melalui
kontak langsung lewat udara yang tercemar bakteri tuberkulosis. TB ekstra paru menular
melalui darah dan cairan tubuh yang terinfeksi bakteri tuberkulosis. Biasanya penularan
terjadi melalui transfusi darah.
Penampakan TB ekstra paru ini biasanya tidak khas, muncul perlahan dan diagnosis
terkadang tidak terpikirkan dan cenderung terlambat. Ini suatu fenomena yang penting,
karena akibat lambatnya diagnosis akan berakibat lambatnya pengobatan sehingga terjadi
cacat atau keadaan mengancam nyawa.
TB Ekstraparu yang sering terjadi adalah TB saluran kemih (Genitourinary
Tuberculosis). Patogenesis TB saluran kemih tidak diketahui hingga pada tahun 1926, Medlar
melakukan penelitian terhadap pasiennya yang meninggal akibat TB paru dan tidak memiliki
kelainan urogenital. Berdasarkan penelitian tersebut didapatkan bahwa pada penderita TB
paru juga ditemukan TB saluran kemih sehingga dikatakan TB saluran kemih merupakan
metastase TB paru. TB saluran kemih dapat timbul pada segala usia dari usia muda sampai
orang tua, terutama usia 20-40 tahun.
Adapun masalah utama kegagalan pengobatan disebabkan putusnya pengobatan
akibat kurangnya pengawasan dan kerjasama penderita, yang menimbulkan gagalnya
pengobatan dan terjadinya resisten ganda terhadap O.A.T (Obat Anti Tuberkulosis). Keadaan
seperti ini harus diatasi sebaik-baiknya.
28
Berdasarkan pedoman W.H.O dan Depkes telah diajukan kategori pemakaian O.A.T
dalam upaya masa kini untuk memberantas penyakit Tuberkulosis. Mengingat TB dapat
mengenai multiorgan yang menyangkut berbagai disiplin ilmu Kedokteran, diperlukan usaha
gigih dan kerjasama yang baik dari berbagai disiplin ilmu Kedokteran dalam upaya
pemberantasan TB Paru khususnya penatalaksanaan TB Ekstraparu.
Prognosis TB saluran kemih awalnya buruk, hingga ditemukan obat Antituberkulosis
yang diawali dengan ditemukannya Streptomisin (1944), Isoniazid (1952) dan Rifampisin
(1966).
Tindakan pembedahan baru dikerjakan setelah memberikan obat Tuberkulostatik.
Tindakan pembedahan pada penderita yang pernah mengidap Tuberkulosis harus dilakukan
dengan perlindungan Tuberkulostatik sebagai tindak profilaktik mencegah kambuhnya
Tuberkulosis.
DAFTAR PUSTAKA
1. McAleer SJ, Johnson WD, Johnson CW. Tuberculosis and Parasitic and Fungal
Infections of the Genitourinary System. In : Walsh PC. Campbell`s Urology Vol 1. 9th
edition. Ch 14. Philadelphia : WB Saunders Elsevier. 2007: 436-447.
2. NN. Tuberkulosis paru. Accessed on : April, 09th 2011. Last update : March, 16th
2009. Available at : http://rajawana.com/artikel/kesehatan/264-tuberculosis-paru-tbparu.html

3. University Of Cambridge. Tuberculosis. Accessed on : April, 09th 2011. Last update :
2009. Available at : http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://tb.med.cam.ac.

uk/wp-content/uploads/2009/12/TB-Patient.jpg&imgrefurl=http://tb.med.cam.ac.uk/
29
tuberculosis/&usg=__fZ_4yZfBiRtgyNiNZ9BMPyWTkd0=&h=175&w=165&sz=13
&hl=en&start=33&zoom=1&itbs=1&tbnid=ETMv5I-fvFsMEM:&tbnh=100&tbnw=
94&prev=/images%3Fq%3Dtuberkulosis%2Bginjal%26start%3D20%26hl%3Den
%26sa%3DN%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26biw%3D1003%26bih
%3D432%26tbm%3Disch&ei=mhyoTcXNKY6KvgOy0sSACQ
4. NN. Liarnya tuberkulosis di luar paru-paru. Accessed on : April, 09 th 2011. Last
update : March, 24th 2010. Available at : http://health.detik.com/read2010/

03/24/174504/1324661/763/liarnya-tbc-di-luar-paru-paru
5. NN. Infeksi Bakteri dan TBC. Accessed on : April, 09th 2011. Last update : March,
19th 2011. Available at : http://ersty.blogspot.com/2011/03/infeksi-bakteri-dantbc.html

6. NN. Anatomi dan Fisiologi Sistem Perkemihan. Accessed on : April, 10th 2011. Last
update : Januari 28 th, 2009. Available at : http://totonrofiunsri.wordpress.com/2009 /

01/28/anatomi-dan-fisiologi-sistem-perkemihan/
7. NN. Anatomi Fisiologi Kandung Kemih/Sistem Perkemihan. Accessed on : April, 10th
2011.
Last
update
October
http://www.google.co.id/imgres
rd
2010.
Available
at
?imgurl=http://arispurnomo.com/wp-
content/uploads/2010/10/urinary-copy.jpg&imgr
efurl=http://arispurnomo.com/anatomi-fisiologi-kandung-kemih-sistem-perkemihan&
usg=__uYb_U5nSCNVRYPg5PgJBFqZhUko=&h=252&w=300&sz=18&hl=en&star
t=18&zoom=1&itbs=1&tbnid=x9TiNY3zcSrYOM:&tbnh=97&tbnw=116&prev=/im
ages%3Fq%3Dfisiologi%2Bsaluran%2Bkemih%26hl%3Den%26biw

30
%3D1024%26bih%3D420%26gbv%3D2%26tbm
%3Disch&ei=V2CpTbTuMZDMuAPyiOGFCQ
8. NN.
Tuberkulosis.
Accessed
on
April,
10th
2011.
Available
at
http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/tuberkulosis.pdf
9. Tampubolon G,dkk. . Evaluasi Pemeriksaan Batang Tahan Asam Urin pada penderita
Gross Hematuri. Accessed on : April, 09th 2011. Last update : 2002. Available at :
http://www.urologi.or.id/pdf/Nas%20Dr.%20Gideon%20Tampubolon%20(Jkt.pdf
10.Dinkes Pemerintah Kota Tasikmalaya. Tuberkulosis. Accessed on : April, 09th 2011.
Available at : http://dinkes.tasikmalayakota.go.id/index. php/informasi-penyakit/203

-tuberkulosis.html
11. RS Penyakit Infeksi Prof DR Sulianti Saroso. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Tuberkulosis. Accessed on : April, 09th 2011. Last update : Febuary, 3rd 2007.
Available at : http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=57
12.Tanagho E, Kane C. Spesific Infections of the Genitourinary Tract. In : Smith General
Urology. Ch 14. Page : 219-225.

13.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Accessed on : April, 09th 2011.
Last update : 2002. Available at :
http://www.pdfwindows.com/goto?=http://www.
klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.pdf
14.NN. Diseases of the Ureter. Accessed on : April, 09th 2011. Available at :
http://www.google.co.id/imgres?
imgurl=http://chestofbooks.com/health/disease/Pathology/images/TuberculousNodule-in-the-Wall-of-the-Ureter-with-Beginning.jpg&
31
imgrefurl=http://chestofbooks.com/health/disease/Pathology/Diseases-Of-TheUreter
.html&usg=__Jzn3GYoX17J61gCJnBC4qPxgdNo=&h=441&w=436&sz=15&hl=en
&start=38&zoom=1&itbs=1&tbnid=NU5nX7NtC5rr5M:&tbnh=127&tbnw=126&pre
v=/images%3Fq%3Dtuberkulosis%2Bginjal%26start%3D20%26hl%3Den%26sa
%3DN%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26biw%3D1003%26bih%3D432%26tbm
%3Disch&ei=mhyoTcXNKY6KvgOy0sSACQ
15.Eastwood JB, Corbishley CM, Grange JM. Tuberculosis and the kidney. In : Ritz
Eberhard. Disease of the Month, Journal of the American Society of Nephrology.

2001 : 1307-1314. . Accessed on : April, 15th 2011. Last update : 2001. Available at :
http://jasn.asnjournals.org/content/12/6/1307.full
16.MS Anurag Rai. Management of Genitourinary Tuberculosis. Accessed on : April,
15th
2011.
Last
update
April,
15th
2011.
Available
at
http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://wwwispub.com/ispub/ijs/volume_23_
number_1/management-of-genito-urinary-tuberculosis/genito-tbl3.jpg&imgrefurl=
http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_23_number_
1/article/management-of-genito-urinary-tuberculosis.html&usg=__bhxJt1Oxp5Ybj_j
8dWeoL8Kz2zA=&h=303&w=908&sz=63&hl=en&start=15&zoom=1&itbs=1&tbni
d=eTVrMhYZ97LyrM:&tbnh=49&tbnw=147&prev=/images%3Fq%3Dpercutaneous
%2Bantegrade%2Bpyelography%2Bon%2Btuberculosis%26hl%3Den%26biw
%3D1020%26bih%3D432%26gbv%3D2%26tbm
%3Disch&ei=Gy6oTeTVI4WevQOLhbH3CA

32
17.Jong WD, Sjamsuhidayat R. 2003. Tuberkulosis Saluran Kemih. Dalam : Jong WD,
Sjamsuhidayat R. Saluran Kemih dan Alat kelamin lelaki, Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi kedua. Jakarta : EGC. 2003 : hal 754-755.
18. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tubekulosis. 2002.
19.Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, et al. EAU
Guidelines for the Management of Genitourinary Tuberculosis. Eur Urol 2005, 48;
253-62.

33

Referat Tbc-Pada-Urogenital PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Referat Tbc-Pada-Urogenital PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

Gambar 1. Daerah yang terdapat infeksi Tuberkulosis pada tahun 2007

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

Gambar 2. Lokasi Organ yang dapat terkena Tuberkulosa

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

2. Tuberkulosis Mata : Uveitis, Choroiditis, Ciliar, Retinitis, Panophthalmitis, Orbita

M. tuberkulosis merupakan bakteri yang tahan asam, sehingga memerlukan

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

Gambar 3. Mycobacterium tuberculosis pada scanning electron

Gambar 4. Mycobacterium tuberculosis pada histopatologi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

Gambar 5. Patogenesis TBC pada traktus urinarius

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

Gambar 6. TBC pada ginjal

II.5. Cara Penularan

kemih dapat terjadi

M. Tuberkulosis yang terdapat dalam air

mengkontaminasi urethra bagian distal dan genitalia eksterna.15

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

II.6. Predileksi Sex dan Umur

II.7. Gejala Klinis

Dahak bercampur darah, batuk darah.

Gejala klinis yang mencurigakan ke arah TB Ekstraparu antara lain : 1,3,11,15,16,17

Nyeri pleura dengan sesak nafas

Limfadenopati Servikalis berbentuk paket dengan/tanpa fistel

Gejala obstruksi usus subakut yang berulang kali

Abses paravertebral, hiposkoliosis, coxitis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

Perikarditis dengan tamponade jantung

Tanda-tanda perangsangan meningen dengan penurunan kesadaran

Tabel II.7.1. Manifestasi Klinis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

- Nyeri ketika berkemih

- Gejala yang menyerupai artritis

Organ reproduksi pria

- Benjolan di dalam kantung zakar

Organ reproduksi wanita

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Tuberkulosis Pada Urogenital

Ni Luh Oka Puriayuni (406071013)

: nyeri tekan, massa pada ginjal, abses

: adanya nyeri tekan

ditemukannya sinus kronik

: adanya indurasi atau nodul.16

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah