LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta

Tanda Tangan :

Nama Pendamping

Tanda Tangan :

Nama Wahana

Tema Penyuluhan

Tujuan Penyuluhan

Hari / Tanggal

Waktu

Tempat

Jumlah Peserta

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PRIMER (PKMP) / USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Kode
Kegiatan

Uraian Kegiatan

F.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

(1)
(2)

Tanggal

(3)

Tanda Tangan

Catatan

Pendamping

Pendamping

(4)

(5)

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PRIMER (PKMP) / USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Kode
Kegiatan
F.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
(1)

Uraian Kegiatan

Tanggal

(2)

(3)

Tanda Tangan

Catatan

Pendamping

Pendamping

(4)

(5)

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PRIMER (PKMP) / USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Kode
Kegiatan

Uraian Kegiatan

F.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB)
(1)
(2)

Tanggal

(3)

Tanda Tangan

Catatan

Pendamping

Pendamping

(4)

(5)

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PRIMER (PKMP) / USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Kode
Kegiatan

Uraian Kegiatan

F.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

(1)

(2)

Tanggal

(3)

Tanda Tangan

Catatan

Pendamping

Pendamping

(4)

(5)

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PRIMER (PKMP) / USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Kode
Kegiatan

Uraian Kegiatan

F.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular

(1)
(2)

Tanggal

(3)

Tanda Tangan

Catatan

Pendamping

Pendamping

(4)

(5)

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PRIMER (PKMP) / USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Kode
Kegiatan
F.6. Upaya Pengobatan Dasar
(1)

Uraian Kegiatan

Tanggal

(2)

(3)

Tanda Tangan

Catatan

Pendamping

Pendamping

(4)

(5)

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PRIMER (PKMP) / USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Kode
Kegiatan
F.7. Mini Project
(1)

Uraian Kegiatan

Tanggal

(2)

(3)

Tanda Tangan

Catatan

Pendamping

Pendamping

(4)

(5)