CAPITOWWLIV Aparatul digestiv minosi gi invers. sunt inconjurati cum s-a mentionat mai sus de diferite tesuturi ana- tomice, in totalitate formand organele dentare, organoni dentales. Ultimele for- meaza in maxilare randuri dentare metamere, deoarece sectorul maxilarului cu dintele ce-i aparfine e considerat ca segment al dentomaxilarclor. Se deosebese segmentele maxilarului, segmenta dentomaxillares si a mandibulei, segmenta dentomandibulares. Ocluzia dentara, tipurile ei. Articulatii fiziologice si patologice ale dintilor Ocluzia este o relatie intermaxilara cu stabilirea de contacte dento-dentare (fg. 153). Complexitatea studiului ei a generat 0 noua disciplina stomatologica, ocluzologia sau gnatologia. ‘Termenul de ocluzie provine din limba latina (octusio, de ocludere - a in- chide). El presupune realizarea unui contact dento-dentar printr-o migcare de ridicare a mandibulei. Ocluzia poate fi definita ca suma unor contacte dento- dentare interarcadice statice sau dinamice. Nou-nascutul are crestele alveolare dispuse in “capac de cutie’. Creasta maxilara 0 circumscrie pe cea mandibulara. Absenta dintilor temporari face ca mandibula 88 se apropie de maxilar. Eruptia frontalilor temporari stabilizeazi mandibula in sens antero-pos- terior. Eruptia molarilor temporari realizeazd prima indltare a ocluziei i primul angrenaj intercuspidian. Ocluzia temporara se modifica prin procesele de zur a dintilor temporari, de crestere si dezvoltare ale maxilarelor. Eruptia primilor motari permanenti duce la a doua inaltare a ocluziei, iar eruptia celorlalti dinti permanenti — la stabilirea ei, dar pentru o perioada scur- ta, fiindca in timp 0 serie de leziuni odontale si/sau parodontale pot distruge sto- purile ocluzale, ariile de contact sau viciazé implantarea dintilor cu repercusiuni nefaste asupra relatiei de ocluzie In cursul dezvoltarii aparatului dento-maxilar exist mai multe ocluzii~ mai ‘multe tipuri de raporturi intermaxilare, cu realizarea de contacte dento-dentare. Ocluzia temporard apare odata cu terminarea eruptiei dintilor temporari. Ocluria mixta aparc odata cu cruptia dintilor permanenti, end pe arcadé exist o dentatie mixta. Ocluzia permanenta, atunci cand pe arcada nu exista decat dinti permanenti si apare odata cu eruptia molarilor secunzi per~ manenti, care marcheaza indlja- rea definitiva a ocluziei, Parametrii ocluziei Ariile ocluzale Dintii participa 1a ocluzie prin arile lor ocluzale. Suprafata atillor ochuzale inferioare este mai Fig. 163, Dente - ansambiu in ocluzie,ANATOMIA OMULUI mare decat a celor superioare, datorita faptului ca aria ocluzala a primului molar inferior permanent este mai mare decat a omologului sau superior. Participarea dintilor la realizarea ochuziei trebuie privita in contextul arca- delor. Raporturile dentare intermaxilare se fac astfel incat fiecare dinte are cate dot antagomisti (cu exceptia incisivului central inferior si molarul trei superior), aspect care asigura stabilitatea ocluziei. Fiecare grup dentar are o anumita cota de participare la realizarea ocluzi Incisivii. Intre frontalii superiori si cei inferiori pot apare in cursul realizarii ocluziei dowd tipuri de raporturi incizale normale: psatidodont (in cadrul acestui raport, frontalii superiori ii depasese pe cei inferiori in sens vertical (overbite) i orizontal (overjet) gi labiodont - intalnit mai rar (5 % din cazuri), In cadrul acestui raport marginile incizale ale frontalilor superiori realizeaza rapoarte de contact cu marginile incizale ale frontalilor inferior Caninii cup o pozitie privilegiat’ pe arcadi, avand o serie de particula- ritati specifice, morfologice si functionale de ocluzie. Dintre acestea amintim: densitatea mare a baroreceptorilor, 0 deosebitA sensibilitate proprioceptiva, con- formatia morfologica a fetei palatinale a caninilor superiori, care, prin creasta de smalt mediana ghideazA creasta marginala a premolarului prim inferior in migcéirile de propulsie sau caninul inferior in migcérrile de lateralitate. Agadar, caninii participa atat la realizarea ghidajutui anterior, cat gi lateral, contribuind, la protectia dintilor laterali. Premolarii si molarii. Relieful ocluzal al acestor dinti este functional adaptat pentru primirea de presiuni mari. Pe suprafata ocluzala interna (tabla ocluzala) sunt dispusi cuspizii, crestele de smalt, santurile si fosele. Existd cuspizi de sprijin si de ghidaj. Cuspizii de sprijin sunt: cuspizii ves- tibulari ai premolarilor si molarilor inferiori, marginile incizale ale frontalilor in- feriori (care din punct de vedere morfologic nu sunt cuspizi), cuspizii palatinal ai premolarilor si molarilor superiori. Cuspiaii de ghidaj nu realizeaza contacte cu aria ocluzala. Contactele lor, din afara ariei ocluzale, se fac doar prin versantele lor interne. Ei ar putea fiase- ‘ménati din punct de vedere al gradului de acoperire si prezentei treptei sagitale, cu dintii frontali. Zonele functionale de contact dento-dentar cu antagonigtii sunt diferite la maxilar fata de mandibula. Ariile ocluzale pot fi complete (integre) sau incomple- te, continue sau discontinue, scurtate sau intrerupte. Raporturile ocluzale realizate de cuspizii vestibulari mandibulari gi de cei palatinali maxilari cu fetele ochuzale antagoniste sunt reproductibile, asigurand stabilitatea ocluziei in pozitie de interscupidare maxima si a dimensiunii verti- cale de ocluzie, Tipuri de contacte ocluzale (fig. 154) In general, 1a nivelul fiectirui dinte lateral se remared cel putin trei sone de contact intre dintii antagonisti, Contactele dento-dentare punctiforme se modifi- cA in timp prin procesul de uzura, aparand forme de contact in suprafata. Dup ce contactul dento-dentar a fost stabilit prin cea ce numim stop ocluzal, mandibula nu mai trebuie sd faca nici un fel de deplasare (contact sta bil, iar triturarea alimentelor s se facd cu un efort minim (contact eficient) 288CAPMTOLULIV Aparetul digestiv Fig. 154. Contactul ripocic este ideal pentru lronsmiferes oxiold fortelor ocluzale Exist contacte dento-dentare functionale si nefunctionale. Contactele functionale sunt: contactul tripodic (se realizeaz in trei puncte) $i con- tactul varf cuspid - planseu fosa. Contactul tripodic apare la arcade cu cuspizi mai ro- tunjiti, volumul cuspidului fiind mai mare decat spatiul oferit de fosd. Astfel, varful cuspidului nu mai ajunge in fundul fosei. El face contact cu peretii fosei. Acest tip de contact este cel mai functional. deoarece. cu un efort minim sc obtine un efect maxim. Contactul varf cuspid - planseu fosa apare la arcadele ce prezinta cuspizi cu vat furile ascutite, iar fosele antagoniste sunt deschise larg. Acest gen de contact este lejer, ugor instabil. Contactele dintre cuspizii de sprijin gi zonele receptoare antagoniste au loc in trei variante de contacte: > cuspizi - fose centrale; > cuspizi - fose marginale; > cuspizt - ambrazun ocluzale. Asadar, intalnim urmatoarele variante de anrenare: 1) exacta - incisivii superiori depagesc pe cei inferiori, suprapunandu-le in parte; 2) deschisd - intre tofi dintii, afara de molari, ramane un spatiu liber; 3) oblied - 0 parte din dintii superiori sunt situati in afara celor inferiori, alta parte + induntru; 4) proeminarea anterioara a dintilor maxilarului superior; 5) proemi- narea anterioaré a dintilor mandibulei. Ultimele doud variante sunt determinate de o dezvoltare excesiva a maxilei sau mandibulei. Dupa datele expuse de Mihailov (1984) sunt posibile 4 tipuri principale de oclusie: centrald, anterioara gi doud laterale - dreapta gi sténga. Ocluzia centrala ia nastere prin contactul median al arcadelor dentare gi atingerea fiziologica a dinjilor-antagonisti. In ocluzia anterioard are loc contactarea mediand a arcade lor dentare, ins arcada dentara inferioara e impinsa inainte. Ocluaia laterala se caracterizeaza prin devierea mandibulei spre stanga (ocluzie stangd) sau spre dreapta (ocluzie dreaptd). © analizA a biomecanicii articulatiei si ocluziei ¢ utilé in cazul depistarii starii functionale a diverselor elemente ale sistemului dento- maxilar, fapt important in confectionarea protezelor dentare. Pozitia arcadelor dentare in ocluzie centrald poarté denumirea de mused: tura. Exista tipuri de muscatura fiziologicd si patologica. In variantele de mus caturd fiziologicd masticatia, vorbirea articulata si configuratia fetei nu sufer& modificari, insa in cele de mugeaturd patologied au loc anumite dereglari. Se disting patru tipuri de muscatura fiziologica: ortognatica (ortognatie), progenicd (progenie), biprognatica (biprognatie) si ortogenica (dreapta). In musca- ura ortognatica (orthos- drept, gnatio-maxilar) are loc un grad mic de acoperire 289ANATOMIA OMULUL a dintilor inferiori de cAtre incisivii superiori. Progenia (pro-inainte, genio-men- ton) se caracterizeaz prin raporturi inverse. Pentru biprognatie este tipica in- clinarea inainte a dintilor superiori gi inferiori, cei inferiori fiind acoperiti de cei superior. La muscatura ortogenicd marginile incizive ale incisivilor superiori si inferior contacteaza reciproc. Din tipruile de musedturd patologicd fac parte variantele accentuate de prognatie si progenie, precum gi muscdtura deschisd, museatura inchisa gi cea incrucisata. In cazul mugcaturii deschise dintii frontali nu contacteaza, intre incisivi exista un iat. In mugcatura inchisd incisivii superiori fi acopera in in- tregime pe cei inferiori. La mugc&tura incrucigat& dintii frontali contacteaza in mod normal, ins cuspizii masticatori vestibulari ai maselelor inferioare se afla nu medial, ci lateral faf& de cei ai maselelor superioare. Radioanatomia dintilor (/ig. 155) In scop de diagnosticare a formet si pozitiei portiunilor de dinte ascunse in apofizele alveolare ale maxilarelor, precum gi de depistare ale afectiunilor den- tare, cauzate de diverse procese patologice in practica stomatologica sunt utili- zate deseori metodele de explorare radiologic. Componentele dure ale dintelui i structurile osoase adiacente retin razele X intr-o masura mai mare (desi in mod diferit) ca {1 suturile moi, datorita cdrui fapt pe radiograme apare imaginea conturuiui dentas, cavitapii dentare, precum si cea a structurii oaselor invecinate. Pe radiogra na se vad clar coroana dintelui cu tuberculii, cuspizii sai, ca- vitatea coroanei, radacinile si canalele radiculare, periodontiul, septele inter- alveolare, stratul de substanté compacta a osului gi trabeculele de substanta spongioasd a acestuia. Informatii suplimentare privind morfologia aparatului dento-maxilar pot fi obfinute prin tomografie, radiografii panoramice, retroalveolare, ale articulatiei temporomandibulare. Raporturile sistemului dentar cu sinusul maxilar, canalul man¢ bular gi cavitatea nazali La copilul mic, sinisul maxilar, putin dezvoltat, este aproape de mugu- rele caninului permanent, intr-un spafiu retras, care separa orbita de dinti. Apoi dezvoltarea fetei, oblic in sens infero-anterior, face ca spatiul intre canin simusul maxilar s& se mi- reasc (fig.156). Ceilalti inti permanenti, aflati in diferite faze ale odonto- genezei, precum si dinti Fig. 185. Radiograms. 230CAPTOWLIV Aparatul digestiv temporari, mu au cu sinusul maxilar decat raporturi indepartate. Dupa Paturet, sinusul maxilar atinge dimensiunile definitive in jurul varstei de 18 ani. Asadar, raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar trebuie privite cel putin sub doua aspecte: a) mitial, care consta in edificarea radacinilor dentare concomitent cu pro- cesul alveolar gi indirect cu geneza sinusului maxilar. b) secundar, in care raporturile de vecinatate ale radacinilor dentare cu sinusul maxilar pot duce la derularea unei patologii in ambele sinusuri: pe de-o parte propagarea unor infectii de origine dentara (periapical) sau paradontala citre sinus, iar pe de alt parte aparitia unei simptomologii dentare in cazul existenfei unei patologii sinusale. Raporturile intime ale sinusului maxilar cu radacinile dentare variazé in functie de mai multi parametri: varsta, dezvoltarea sistemului dentar, a maxi- lorului gi sinuoului, morfologia individualé a acestei cavitéiti, precum gi de pre zenta sau absenta dintilor. Sinusurile maxilare cu dezvoltare obignuitd au plangeele in raport de ve~ cinatate cu premolarul secund si primii doi molari permanenti, mai rare fiind situatiile in care aceastd cavitate are raporturi cu premolarul prim si molarul tei fig. 157, A, a), de obicei, distanta dintre apexurile rédacinilor dintilor laterali superiori gi plangeul sinual maxilar este de 2-4 mm. Cand sinusul maxilar trimite prelungiri alveolare, grosimea tesutului osos de separare se micsoreaza, sinusul coafand apexurile dentare si insinuandu-se uneori intre acestea. Aceste extensii intraalveolare au fost denumite de Dielafe si Herpin cupule dentare (fig. 157, A, b). Ele pot apare frecvent la nivelul mola- rului secund, molarului prim gi molarului trei. Mult mai rar, pot fi prezentate la nivelul premolarilor. Daca un dinte care prezinta raporturi intime cu sinusul maxilar dispare, atunci limita inferioard a acestuia se invagineazé in zona edentata. De aseme- nea, trebuie subliniat faptul c& edentatia totala afecteaz forma gi pozitia pere- tilor sinusali, cu precadere pe cel inferior. In mod exceptional, un sinus maxilar mult extins mezial poste coafa ré- Fig. 156. Raporturle dcinllor dintilor lateral cu sinusul maxi «) apropiate cu planseu! sinusal; b) indepartate. 291ANATOMIA OMULUI dacina caninului. De aceste raporturi trebue finut cont in cursul desfagurérii interventiilor pe parodontiul apical. Distantele medii (in milimetri) dintre apexurile unor dinti permanenti maxilari si peretele inferior al sinusului maxilar sunt urmatoarele (dupa Von Bondsdortt): molarul secund ~ 1,3; molarul trei - 2,3; molarul prim — 2,65 premolarul secund - 2, caninul ~ 7,1 premolarul prim ~ 7,5. Dufourmentel a demonstrat ca extractia precoce a molarului prim superior permanent poate determina “plonjarea” peretelui sinusal inferior spre alveole. In figura 15% sunt prezentate raporturile dintilor maxilari $i mandibular cu formatiunile cavitare adiacente, Cunoasterea raporturilor dento-sinusale si a gabaritelor radiculare este foarte importanta, deoarece, in cursul unor manopere de chirurgie stomatologica (extractii dentare, rezectii apicale), sinusul maxilar poate fi deschis. Se admite ci yrvvvy lous maxiior ”) 5 Fig. 157. Raportrl sreloil dento-sinusale: A) opti: 0) raperturie sinusuiui maxlar cu racBcinie dante; 8 aria hasuraté wepxezin'd snus ‘maaiior cu extindere normal for aria puncialé sinusul maxllar cu multe prelungi alveoiore - cupue ‘alveolare sau got sinusole. 8) relat potologice dento-sinusale; a) chist radicular pe o radécind Ge molar: B) acelag chist care o evoluat, reducdnd vokumul snusuld 292CAPITOWULIV Aporatul digestiv cer Pent Fig. 188, Roportule dinfilor maxllari cv fosele nazale si cu sinusul maxilar respect ale dinflor man- dibular cu canaiul manelibular,ilustrate prin sectiuni vestibulo-orale. | -Incisvi central; 2-incsv lateral 3 - Canin; 4 - premolar primi; §- premolar secunas 6 - molarl primi: 7-molori secunat 8 - mols rei. cele mai multe comunicari buco-sinusale survin cand plangeul sinusal este situat ‘mai jos decat planseul foselor nazale. De asemenea, in sinusul maxilar sau sub ‘mucoasa acestuia pot patrunde sau pot fi impinse diferite particule (fragmente ra- Giculare), materiale de obturat canale sau fesuturi periapicale, de obicei infectate. Mai trebuie mentionat faptul ca efectuarea unei cure radicale de sinus poate duce la lezarea manunchiurilor vasculo-nervoase apicale ale dintilor care au raporturi apropiate cu sinusul (cand intre apexurile radiculare si sinus nu se interpune fesut osos, limita fiind reprezentata doar de mucoasa sinusala). Raportul sisternului dentar cu canalul mandibular (fig. 159) e expus intr-o masura la pag. 57. Carter si Keen (1971) au studiat din punct de vedere morfologic si rac logic mii de mandibule cu scopul verificarii traiectului gi dispozitiei canalului mandibular, respectiv a nervului dentar inferior, descriind existenta a trei va- tiante (fig. 160 Bi > Tipul 2. Este cunoscut sub numele de varianta conventionala. Canalul coafeazi apexurile dintilor laterali (fig. 160, B, a). > Tipul 2. Este prezent in 20% din cazuri, Canalul este situat la distant de apexurile dintilor laterali, intre el si acestea aflandu-se un plex nervos (fig. 160, B, b). as ud Fig. 159. Difertesituoil de incluzl ale molaruluttret inferior: ©) #14) Inclual prolunde oblice: b) incluzie orizonlalé:c) incluzle profunds verticala . 293ANATOMIA OMULUI Fig. 160. Poulia vidacinllor dintlor lateral fafa de canalul mandibular $I vatiantele anatomice ale nervului dentar inerier. A: 2) posbilictea de lezare © canaiului creste in sens mezio-distal (do lo mo lorul unu fatal): A: b) varianta in core fofi din lateral si mugurele molarULi tei au raporturiintime ‘cu conaiul mandibular B: variante cnatomice ale roiectula nervului dentor interior sia dizaozte| omutlor sale: a) fipul T (conventional); b) tpl 2; c) ful 3 > Tipul 3. Canalul are o pozitie inferioara. Trunchiul nervos se divide in dowd ramuri, care ulterior se ramifica in plexuri nervoase (fig. 160, B, o) Uneori rédacinile dintilor superiori au raporturi directe nu numai cu si- nusul maxilar, dar si cu cavitatea nazala. Acest fapt devine destul de important in procesele inflamatori la nivelul apexului radicular, care se pot solda cu des- chiderea spontana a abceselor in fosele nazale, precum si in cazurile de rezectie apical a rAdacinilor dentare, care se pot asocia cu leziuni ale formatiunilor adiavente. Pozitia radacinilor incisivilor mediali superiori in raport cu plangeul foselor nazale poate fi variabila. La persoanele cu capul rotund si fata lat (cameopro- sopie) $i apofiza alveolara a maxilei scurta radacina incisivului medial se afia in imediata apropiere de substanta spongioasa a palatului dur si de planseul na- zal, fiind separat de acesta doar printr-un strat fin de substanta osoasa compac- tA. La persoanele dolicocefale, cu fata ingusta (leptoprosopie) si apofiza alveolara a maxilei alungitd apexul rédacinii primului incisiv superior se afl la o distanta de pand la 10 mm de la plangeul fosei nazale respective. Avand dimensirni m mici radacina incisimhsi superior lateral se afl la © distant mai mare de podeaua cavitatii nazale. Din punct de vedere aplicativ © important si faptul c& din partea vestibulului bucal radacinile ambilor incisivi superiori, indeosebi a celui lateral, sunt acoperite cu un strat osos foarte sub- tire, care constituie peretele respectiv al alveolelor dentare, La persoanele cameoprosopice, cu bolta palatina aproape plata, varful ra- 234CAPITOLULIV Aparatul digestiv dicinii caninului superior atinge deseori nivelul podelei foselor nazale, in apro- piere de incizura nazald (Mihailov). Faringele Faringele (pharynx) (fig. 161) este un orgar muscular unde se incrucigeaz calea reapiratorie (de la foscle nazale La laringe) 91 colea digeativa (de la gura la esofag); de aici numele de raspantie faringiand. Faringe!« prezinta acea portiune a tubului digestiv, care joaca rolul unui segment de leg’ urd dintre cavitatea na- zal si bucala cu esofagul pe de o parte si cu laringele ~ pe de alt parte. Spatiul din interiorul faringelui constituie cavitatea faringelui, cavitas pharyngis. Fa- ringele este situat in spatele cavitatilor nazala si bucala gi a laringelui, inaintea portiunii bazilare a occipitalului si primelor sase vertebre cervicale. Faringele se fixeazé cu partea largita (bolta) de baza craniului, iar partea sa inferioara, ingust4, la nivelul vertebrei VI cervicale, trece in esofag. Faringele se imparte in trei sectii - partea nazala a faringelui, sau nazofaringele, partea bucala, sau orofaringele si partea laringiand a faringelui, sau laringofaringele. = Nazofaringele (pars nasalis pharyngis) sau epifaringele se intinde in- tre baza craniului, care participa la formarea peretelui su superior - bolta faringelui (fornix pharyngis) si valul palatin. Comunica inferior cu pars oralis pharyngis, iar ante- rior cu fosele nazale, prin interme- diul celor dou coane; de cavitatea bucala il desparte palatul moale care in timpul respiratiei se lipes- te strans de radacina limbii, iar in timpul inghitirii, dimpotriva, separa nazofaringele de celelalte portiuni ale faringelui. Pe perefii laterali se aflé cate un orificiu infundibuliform + orficiul faringian al tubei (ostium pharyngeum tubae auditivae), prin care comunicd cu cavitatea ure- Fg. 161 Interiorul fringelul(peretele lateral ‘aul dupa efectuarea nel sectiuni sagitale ‘extrema cefalice). | -amigdle faringlans: 2 -cartioiu tubei euitive: 3 offfclul foringian al tube: 4- re ‘28 fringian; 5 - pica soipingotaringiané; &- val paiaiin: 7 -amigadaia poiatina: 8- cu poiatoterinaian: 9 papilele volate: J0- epigote: 11 - covitatea leringelu 12-carioiltroid: 13 - corpul adipos epigio. fc: 14- corpul osuui hic: 15 - cos mbit 16-arcul polatogios:17- comelui nazal {efor 18- comet nazal medi, 295ANATOMIA OMULUI chii mijlocii, constituind o cale prin care infectiile faringelui se pot propage la urechea medie. La granita dintre peretele superior si cel posterior al faringelui pe linia medie se afl o aglomerare de fesut limfoid, tonsilla pharyngeatis. Hi- pertrofia acestei amigdale da nastere vegetatiilor adenoide. Mucoasa din jurul orifieiului tuba, prezinid 0 masa lunfoida, care coustituie aunigdala tubard lui Gerlach (tonsilla tubaria). Astfel la intrarea in faringe se afld un inel compus din formatiuni limfoide: tonsilele palatine, faringiana, tubare si linguala (inelul limfo-epitelial a lui Waldeyer) Anterior tonsilei faringiene se pot gasi uneori aglomerdri celulare epitelia- le, ramasite ale ductului hipofizar primitiv din care s-a dezvoltat adenohipofiza (punga lui Rathke); ele reprezinta hipofiza faringiana. La nivelul boltii faringiene, corpul sfenoidului i procesul bazilar sunt aco- perite de un periost gros, in care pot sa apara fibroame naso-faringiene. ~ Orofaringele sau mezofaringele (pars oralis pharyngis) este limitat in sus de vahul palatin si inferior de un plan ce trece prin corpul osuhui hioid. La acest nivel faringele comunica anterior larg cu cavitatea bucala prin istmul buco-faringian (isthmus faucium). Orofaringele dupa functie este mixt, deoarece in aceasta regiune are joc intretaierea cailor digestive si respiratoare. Aceasta Incrucigare reprezinta rezultatul dezvoltarii organelor respiratoare din peretele intestinului primitiv. Intre stalpii anteriori gi posteriori peretele lateral este ocupat de fosa amnig- daliana, in care se gaseste tonsila palatind. Tonsila palatina (amigdala palatina) este formata de gramezi de foliculi limfatici, plasati pe peretele faringian in loja tonsilara. Fata mediala este plana sau convexa, acoperitd de mucoasa faringia- na neteda, prezentand orificii (18-20) corespunzatoare criptelor amigdaliene. Din cauza stransei relafii intre amigdala (tonsila) faringiana, pe de o parte si coane gi orificiile tubelor auditive pe de alta, inflamatia acestei amigdale (ade- noidita), poate duce la obstructia tubelor auditive si la infectarea urechii medi © amigdala faringiana hipertrofiata poate impiedica trecerea aerului din fosele nazale prin coane spre nasofaringe, faicand necesara respiratia orala. In cazurile cronice, apare la bolnav o expresie facial caracteristica, denumita facies adenoid. Gura deschisa gi limba iegita in afara confer bolnavului o expresie specifica. Tuba auditiva a lui Bustachio, care leaga nazofaringele cu cavitatea timpa- nica (urechea medie), egaleaza presiunea aerului extern cu presiunea din cavi tatea timpanului. Ea constituie totodata o cale de extindere a infectiilor nazale gi orale la urechea medie si, in cazurile netratate, la antrul mastoidian si celulele mastoidiene. Infectia de la amigdala se poate extinde la amigdala tubara (amigdalita tu- bara), provocdnd tumefactia si inchiderea tubului auditiv. Infectia care se extin- de la cavitatea timpanica provoaca otitd medie (infectia urechii medii), ce poate duce Ia pierderea temporara sau permanenta a auzului In calitate de anomalii de dezvoltare ale orofaringelui pot exiota einuourile ssi fistulele congenitale. Ele provin in general din neobliterarea celei de a dowa pungi faringiene si/sau a gantului branhial Sinusurile branhiale externe se deschid deseori spre exterior de-a Iungul marginii anterioare a mugchiului sternocleidomastoidian, de obicei la nivelul ‘reimii inferioare a gatului. 296CAPITOWULIV Aporatul digestiv Sinusuri branhiale inteme care sa se deschida in orofaringe sunt foarte rare: de obicei ele sunt urmarea neobliterarii normale a celei de-a doua pungi faringiene. Ele se deschid in santul intraamigdalian si trec in jos prin gat pe 0 distanta variabila intre arterele carotide externa si interna. © fistula branhiald, care oe deschide in fosa intraamigdaliand gi pe partea lateralé a gatului, rezulta de obicei din persistenta rémagitelor celei de-a doua pungi faringiene si ale celui de al doilea gant branhial. Fistula urca de la deschi- derea sa cervicala prin fesutul subcutanat, mugchiul pielos gi fascia profunda, pentru a intra in teaca carotidiana, - Laringo-faringele sau hipofaringele (pars laryngea pharyngis) prezinta etajul inferior al faringelui situat inapoia laringelui pana la intrarea in esofay Atunci cand nu are loc deglutitia, peretii anterior si posterior al acestui etaj ‘contacteaza si se departeazd numai in momentul trecerii bolului alimentar, dea- ceea la laringoscopie acest etaj devine explorabil numai la tractiunea anterioara a laringelui. Anterior se gasesc epiglota, baza limbii, tonsila linguala si plicele glosoepiglotice cu valeculele, iar posterior, intrarea in laringe (aditus laryngis}, elementele anatomice aferente (incizura interaritenoidiana, cartilajele aritenoi- de, plicele ariepiglotice) si recesurile piriforme de o parte gi alta a laringelui, in peretele cdrora mucoasa prezint o plicé data de nervul laringeu superior (plica lui Hyrt!), unica plied ridicata de un nerv in organismul uman. Peretele posterior corespunde corpurilor vertebrelor C,-C,. Structura peretilor faringelui. Faringele este captusit din interior de 0 mucoasa (tunica mucosa) de tip epitelial pavimentos, cu exceptia rinofaringelui, in care epiteliul este de tip prismatic ciliat (respirator), putand isa prezenta in” sule cu epiteliu pavimentos. Are in structura atat glandele faringiene (glandulae pharyngeae}, de tip mixt, superficial, in zona rinofaringiand, de tip mucos, in zona oro- gi laringofaringeului, cat si foliculi limfatici. Sub mucoasa se giseste un tesut conjunctiv (tela submucosa pharyngis), care devine dens, rezistent, infatisand 0 lama fibroasd compacta, denumita aponevroza faringiand. Aceasta lama este mai puternic dezvoltata in partea su- perioara a faringelui, la nivelul insertiei sale craniene pe exobaz, constituind un mijloc de sustinere a organului si luand numele de fascia pharyngobasilaris; reprezinta, la acest nivel, peretele faringian in exclusivitate, neavand muschi in constitutia sa. ‘Musculatura. Muschii care constituie tunica musculara (tunica muscularis pharyngis) se impart in dona grupe: mugchi constrictori si mugchi ridicatori ‘A. Muschii constrictori, Sunt 3 mugchi turtiti (superior, mijlociu, inferior), plati, arcuiti medial, uniti posterior cu cei de pe partea opus printr-un rafeu, rafeul faringian median (raphe pharyngis), suprapusi invers decat tiglele de pe acoperis: constrictorul inferior acopera partial constrictorul mijlociu, care, la randul séiu, acopera partial, constrictorul superior. Actiune: Muschi constrictori, prin contractia lor, asiguré progresiunea bolului alimentar. B. Muschii ridicdtori (longitudinal (stilofaringian, palatofaringian, salpin- g9faringian) ai faringelui pornesc de pe exobazi, de unde coboara si se incruci- seaza adlesea cu fasciculele constrictorilor, prinzandu-se pe cartilajele laringelui si pe aponevroza faringiand. 207ANATOMIA OMULUI Actiune. Muschii ridicatori au rolul de a ridica faringele in momentul deglu- titiei, usurand progresiunea bohului alimentar, realizata de constrictori. Musculatura faringelui este imbracata extern de un fesut conjunctiv (‘ad- venticea faringelui’), care se interpune intre faringe si organele invecinate, ugu- rand migcarile lui. Sintopia faringelui, Posterior faringele vine in raport cu primele 6 vertebre cervicale, acoperite de muschii prevertebrali si fascia prevertebrala, intre care se ‘fla spatiul retrofaringian (spatium retropharyngeum), ce cuprinde tesut conjunctiv lax si doi noduuli limfatici ce primesc limfa de la hipofiza, tonsila faringiana, tuba auditiva si fosele nazale. Inflamatia lor produce adenoflegmonul retrofaringian. Spafiul retrofaringian asigura mobilitatea faringelui in raportul cu corpuri- le vertebrale, asigura faringelui mobilitate in timpul actului de inghitire. Prin intermediul peretelui posterior al faringelui se pot explora vertebrele cervicale, se pot punctiona abcesele reci gi se pot inciza adenoflegmoanele retro- faringiene. ‘Segmentul cefalic al faringelui intra in raport lateral cu glanda parotida. Segmentul cervical este in raport cu regiunea sternocleidomastoidiana: el poate fi impartit, printr-un plan care trece prin marginea superioar a cartilajului ti- roid, in dowa etaje: unul inferior si unul superior. In etajul superior, peretele lateral este in raport cu originea celor 2 ar- tere carotide, interna si externa, cu arterele tiroidiana superioara, faringiana ascendenta, linguala, cu vena jugulara interna si inferior, cu trunchiul venos tirolinguofacial. Medial si superior de confluenta acestor doua vene trece nervul hipoglos. El incrucigeaz artera carotida primitiva (comuna) la 5-20 mm deasu- pra bifurcatiei, mai frecvent deasupra originii arterei linguale. Pe fetele laterale ale faringelui coboara nervii vagi cu nervii cardiaci superiori.. In etajul inferior, peretele lateral este in raport cu artera carotida primitiva, vena jugulard interna, nervul vag, cu partea posterioara a lobilor glandei tiroide si cu pediculli sai vasculari, cu ansa hipoglosului, care insoteste vena jugulara interna. Pe fetele laterale, tesutul conjunctiv alcatuieste spafiul parafaringian, spa- tium parapharyngeum, ce contine muschii stilieni care, impreuna cu fascia lor, aledtuiese un Sept frontal ~ atipivasele fatingienwe (descrise de Thoma oueseu), ce impart acest spatiu in doua zone: pre- si retrostiliand. Vascularizatia $i inervafia . Arterele. Vascularizatia faringelui este data mai ales de artera faringiand ascendenté (din a. earotis externa), artera palating ascendentA (din a. facials) artera palatina descendents (din a. maxillaris| artera tiroidiana superioara, artera sfenopalstina, precum si de artera tiroidiana inferioar®, ramuré a trunchiului tirocervical al arterei subclaviculare, Venele aledtuiesc, in submucoasi si in adventice, un plex venos care se dirijeaza spre vena jugulard interna si, mai putin, in plexul venos pterigoidian. Limfaticele, Drenajul limfatic de la partea nazalé a faringelut se realizeaza in limfonoduli trofaringieni, iar de la partea bucala gi partea laringian a faringelui in limfonodulul jugular, ce intr in grupa limionodulilor jusulart inter “nervafia se realizeaza petra musculatura faringelvi, de un plex nervos (plexus pharyngeus), aflat Ia nivelul zonei laterale & constrictorului mijlociu si alcatuit din rammuri ale nervilorglosofarin ian gi vag, Exist, In acest plex si filete vegetative din ganglionul simpatic cervical superior, ganglionul cervicotoracic, ganglionul plerigopalatin, nucleul dorsal al nervului vag, pentru mucoaisd, vase sang: vine, glande, provenind tot de la acest nivel, la care se adauga filete din nervul trigemen, 298CAPMOLULIV Aparatul digestiv Esofagul (esophagus) (fig. 162) Are rolul de a transporta bolul alimentar din faringe in stomac. Continua extremitatea inferioara a faringelui de la nivelul celei de a 6-a vertebre cervicale si cartilajului cricoid; se termina la nivelul stomacului in dreptul cardiei, situata in dreptul vertebrelor 10-12 toracale sub diafragm. Are o lungime de 25-30 cm. Prezinta trei portiuni, Portiunea cervicali (pars cervicalis) scurta, situata posterior de trahee, an- terior de coloana vertebral, putin la sténga liniei mediane; lobii laterali ai glandei tiroide vin in raport cu marginile laterale ale esofagului, in spatiul dintre esofag gi trahee trecand nervul laringeu in- ferior (recurent) ce merge la larin- ge: nervul recurent stang vine in Taport cu crosa aortei, iar cel drept cu trunchtul braniocetalic. Portiunea toracicd (pars thoracica) incepe o data cu patrun- derea esofaguiui in mediastinul posterior prin orificiul toracic su- perior, avand la inceput raportul ca bifurcatia traheala, bronhia Principal si aorta descendent; apoi are raporturi posterioare cu coloana vertebral, deocriind 0 curba spre dreapta, posterior de atriul stang, raporturi cu pleura mediastinal dreapta; patrunde in cavitatea abdominala prin orificiul esofagian al diafragmei La nivelul trecerii prin orifici- uldiafragmatic esofagul este in ra- port anterior cu nervul vag stang, posterior cu nervul vag drept care formeaza plexul esofagian ce conti- nua plexul faringian. Portiunea abdominala (pars abdominalis) este un segment scurt care continua esofagul to- racic sau, mai exact, esofagul dia- fagmatic, deschizandu-se in sto- Fi. 162. Esotagut:troheea: aorta (taportn). osul noid: 2- Gl Wowa; 3 taneec: 4-esolagu (partea cervical > plamanulstang: 6- bronhia sténgt -esotagu (partea toracic6): 8- esofogul (periea obcominata); 9 - venticul 10-igfolitorn: 11 - feat 12 bronhio creapia:13- plamanul crept 299ANATOMIA OMULUI mac prin orificiul cardic. Aceasta regiune esofago-cardiala joaca un rol fiziologic insemnat, deoarece ea se opune refluxului de suc gastric spre esofag, prevazut cu 0 mucoasa care nu poate neutraliza efectele peptice. Dupa un traiect de cca 3 cm hungime se implanteaza in stomac, marginea ea dreapta ce continua cu mica curbura, iar marginea sa stdng’ formeas’ cu fornixul sau bolta stomacului un unghi ascutit, deschis in sus spre diafragma, Este situat in spatiul subfrenic stang, la nivelul vertebrei a X-a toracale, cardia proiectandu-se la stanga vertebrei a Xl-a toracale. Fata anterioara este acoperit de fafa anterioara a seroasei peritoneale, care se continua apoi cu micul epiploon, sub care coboara ramificatiile nervului vag stang si intra in raport si cu ficatul, pe care lasa o intiparitura sub forma unui gant vertical. Fata posterioara este in raport cu nervul vag drept, cu stalpii mugchiului diafragma si cu coloana vertebrala. Marginea dreapta corespunde ficatului (lobul Iui Spigel) gi micului epi- ploon, a carui fata anterioara trece inaintea esofagului, in timp ce fata poste- rioara se rasfrange pentru a se continua cu peritoneul diafragmatic. Marginea stanga formeaza cu fornixul stomacal unghiul lui His, descris mai sus. Mentionam ca esofagul nou-nascutului are o lungime relativa mai mare decat la adult, incepand la nivelul celei de a 3-a sau a 4-a vertebre cervicale. Esofagul prezinté 3 strangulatii: cea superioara, situata superior de carti- lajul cricoid cu rol de ocluzie in deglutitie si cu un perete posterior mai subtire, ceea ce permite formarea la acest nivel a diverticulilor esofagient, cea mijtocte (aortica), determinata de incrucisarea cu crosa aortei; la acest nivel cicatricele rezultate din inflamatia ganglionilor hilari pot afecta peretele esofagului si pro- duce diverticuli de tractiune; cea diafragmatica la nivelul orificiului esofagian al diafragmei, care realizeaza un mecanism de ocluzie complicat coordonat cu degluti Structura esofagului prezinté urmatoarele tunici: 0 mucoasa alcétuita dintr-un epiteliu pavimentos pluristratificat, cu glande mucoase (glandulae oc- sophageae) mai multe in partea inferioara; o musculatura a mucoasei (muscularis mucasae) hine dezvoltata, cu traiectie spiralata ce determina pliuri longitudinale; - 0 submucoasd; - 0 musculara; - 0 adventice. In esofag exista, ca si in trahee, o tensiune longitudinal care stabilizea- 24 conductul esofagian gi favorizeaza tranzitul bolului alimentar; ea determina ocluzia portiunii inferioare a esofagului. La nivelul jonctiunii cu cardia, portiu- nea inferioara efectueaza o rotatie elastica, formandu-se astfel 0 ochuzie elastic de torsiune la care se adauga efectul ocluziv al presiunii abdominale. Intre es0- fag si orificiul s4u diafragmatic exista fibre conjunctive ce mentin tensitinea; la acest nivel herniile paraesofagiene pot penetra in torace. De asemenea, un plex venos submucos contribuie la ocluzia portiunii inferioare a esofagului, plex ce reprezinta o comunicatie portocava putand genera varice si, consecutiv, hemo- ragii in caz de hipertensiune portala. Vascularizatia ¢i ineruatia. Arterele esofagiene provin din surse diferte. Portiunea cervcala ste irigata de artera tiroidiana inferioara prin ramuirile sale esofagiene superioare; in torace, ean gul este irigat de ramuri din aorta toracicé, din ramurile bronhice, ramurile esofagiene (1-5), artree 300CAPITOWULIV Aparatul digestiv intercostal posterioare ai arterele frenice superioare; spre portiunea abdominala a esofaguluitrimi- te ramuriartera gastrica stanga (coronara gastriea), care lanseaza arterele esofago-cardiogastrice §1 ramuri din artera diafragmaticdinferioara. Veneto provin din plexurile submucoase si periesofagian gi sunt afluenti, ce se vared in partea cerviala prin venele esofagiene stiperioare in vena tiroida inferioara. De la partea toraciea a plextt~ Jai erofapian prin vencle esofagiene se varaa in vena impard gi vena semilmpars. Venele situate in porjiunes distalé a exofagulus devin varicoase in cazurilre de compresiune pe trunchiul venel porte (ciraze, tumori hepatice), find sursa unor Lemoragii digestive superioare. De la partea abdominala a ‘sofagului sAngele venos se scurge prin venele diafragmatice inferioare, in vena cava inferioara, iar prin vena gastrica stanga ~in v. portae, reallzanducse la acest nivel anastomoze porto-cave. Lingfaticele. Vasele limfatice in partes cervical a esofaguli se seurg prin ganglion imfatici supraclavicular; in ganglionii limfatici cervical laterali profunai jugular); cele ale pari toracice ~ {ganglonilimfatici trabeali i paratraheali;vasele parft abdominale ~ in ganglioniilimfatici gastrici Sting O parte din vasele limfatice ale esofagului, evitand ganglioniilimfatici, se scurg nemijiocit in ductal toracie Inervayia esofagului este asigurata de plexurile esofaglene, formate din nervii vagl si partea cervical 9 toracicd a lanjului simpatic. Partea superioara a esofagului este inervata de ramurile ple~ ‘mal esofagian inferior, ele ele nervilor recurenti yi trunchiurile nervoase ce emerg de la nervul va fing. Acest nervi se impart in ramuari subti, care intra in peretele esofogulu, unde se impletese cu plesurile intramurale formate de apofzelecelulelor Dogel I (motore) si Dogel I senzitive), care pot intra in relat inte ele gt pot forma substratul morfologie al arcului ellector loca. Stomacul (ventriculus) Stomacul este un organ dilatat al tubului digestiv situat intre esofag si d oden, agezat in loja gastric ce comunica larg cu lojele hepatica si splenica. Loja gastricd ¢ limitata: inferior, de colonul transvers si de mezocolonul transvers; superior, de mugchiul diafragma; posterior, de peritoneul parietal care formeazd peretele posterior al bursei omentale si de organele pe care le acopera (pancreas, Tinichiul stang, glanda suprarenala tanga); anterior, limita este format de pe- retele anterior al trunchiului si de ficat; in stnga, de loja splenica; in dreapta, de loja hepatica. Stomacul este agezat in epigastrium, cea mai mare parte a stomacului, circa 5/6 este situata in stanga planului median. La o extindere de grad mediu Jungimea stomacului constituie circa 21-25 cm. In stomac bolul alimentar e descompus chimic cu ajutorul eucului gastric, formandu-se chimul gastric ce este evacuat intermitent din stomac in intestinul subfire. Sucul gastric confine enzime proteolitice, acid clorhidric gi mucue. Forma si dimensiunile stomacului (fig. 163) prezinta extrem de nume- roase variafii individuale. Examinat pe viu in norma, are forma de corn, carlig siciorap, cimpoi, sac incovoiat sau forma literei *j” majuscula, cu o portiune descendenta, verticala, mai lunga so portiune orizontala, mai scurta. Portiunea aerticala este oblica, orientata anteroinferior si prezinta doua segmente: bolta ‘stomacului (fundus ventriculi sive fornix) gi corpul stomacului (corpus ventricul), “despartite printr-un plan orizontal conventional, tangent la marginea superioa ra cardiei sau dus prin incizura cardiaca. Portiunea orizontala (pars pylorica), Ja réndul ei, este aledtuitd din alte dod segmente: antrul piloric {antrum pylori- cum) situat la dreapta corpului stomacului, usor dilatat si canalul pitoric (canalis pyloricus), segment cilindric ingust gi scurt, care se continua cu duodenul; locul continuarii cu duodenul este marcat de santul duodenopiloric, unde se gaseste vena prepilorieé (v. prepylorica). Limita dintre corpul stomacului sau pars diges- toria si portiunea antral a stomacului este formata de un plan conventional dus 301ANATOMIA OMULUI perpendicular, pe tangenta marei curburi, prin incizura unghiulard, care este situata in locul unde curbura mica isi schimba directia, din verticala devenind orizontala. Stomacul prezinta doud fete, una anterioara si alta posterioara, care sunt deopiirtite prin cele doud curburi, curbura mica (curvatura ventriculi minor, oFi entaté spre dreapta gi in sus, pe ea inserandu-se omentul mic si curbura mare (curvatura ventriculi major, orientata spre stanga si in jos, legata de colonul transvers prin ligamentul gastrocolic si de splina prin ligamentul gastrolienal. El comunica, in sus, prin cardia sau ostium cardiacum, cw esofagul, iar in jos, cu duodenul, prin orificiul pilorie (fig. 164) Suprafata interioara a stomacului prezinta numeroase pliuri ale mucoasei, dintre care unele urmeaz axul mare al organului, de-a lungul curburii, iar alte- le, mici, sunt verticale, transversale sau oblice, neregulate. De-a lungul curburii mici se afla un sant, intre doua plice longitudinale, numit canal gastric (canalis ventriculi) sau calea gastricd ("Magenstrasse”) a lui Waldeyer. Fig. 143. Topogratia ‘organelor in cavitatea foracica si abdominal; ‘spect antetor. 1-0, caratida comune sténats 2-n-vog stang: 3, jugulad i stange 4, subclavie sng8: 5-v. brohiceloice Stenger bn rene sng: 7 pléménl sing: 8 slomocus 9- spina: 10-fg. trenicocotic: 11 fexura uodencjejunaia: sup 13 finichiu! sing: 14- aorta abdominal: 15+, mezenterica i. 16 -rSccino mezenterivils 17 -rinichiu drept: 18 duodenu 19-flexura colics reap: 20-19. hepaloduodenat 21- ig. hepatogosic: 2- feos 23- plamdnul dept 24 v. cavé superioas: 25- v. branhiocefaice reap.CAPMOLULIV Aporatut digestiv Exist si niste santuri mai fine ce delimiteaza zone poligonale numite arti ga- _strice areae gastricae, la suprafata cdrora se vad niste ridicaturi (plicae villosae), separate prin alte ganfuri, in care se deschid glandele gastrice, la nivelul criptelor gastrice (foveolae gastricae). Orificiul cardiac prezinta valvula cardioesofagiana care este, de fapt, consecinja unghiului ascutit format de esofag cu bolta stoma cului. Qrificiul piloric are un sfincter (m. sphincter pylori si o valid (este formata de o plica a mucoasei, fiind o structura de ordin functional) (fig. 164). Structura stomacului prezinta trei tunici: > tunica mucoasé, este formata dintr-un epiteliu cilindric unistratificat; celulele epiteliale secreta mucus care protejeaz mucoasa de propria ei digestie gi glande mucoase, care secret mucus, in zona antropilorica si glande fundice, cu secretie acido-peptica; > tunica submucoasd, in care exista vase sangvine, nervos vegetativ submucos al lui Meissner, > “tunica musculard este alc&tuita din trei straturi: unul superficial lon- gitudinal, sub seroasa, al doilea mijlociu, cu fibre circulare gi al treilea rofund, cu fibre oblice. Intre stratul circular si longitudinal se afla plexul nervos vegetativ a lui Auerbach, ce inerveaz glandele gastrice; > tunica seroasd, reprezentata de peritoneul visceral; ea lipseste pe 0 mic& zona de la nivelul fornixului, unde exista un tesut fibros care uneste fornixul cu muschiul diafragmatic (lig. gastrofrenic). Peritoneul se raspandeste in zona micii curburi formand_omentul mic (epi- ploomul mic) si omentul mare (epiploonul mare}, de asemenea, de la fornix (fornix ventricut si marea-curbura peritoneul se rasfrange spre hilul splinei, formand ligamentul gastrosplenic. limfatice, i plexul Vascularioapia gl inervatia. Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiulut celiac. (ig. 165), Astfl, artera gastried stangi 51 artera gastriea dreapts se anastomozeaz4 de-a lungul mici curburia stomaculul; a. gastroepiploica dreapta se anastomozeaza cu artera gastroepiploica stanga de-a ungul mari curburi; arterele gastrice scurte, ramiri din artera splenicd, vascularizeaz& fandul fi ejelestomacului. Ramurile acestor artere anastomozeaza gi formeazd tri retele: reeaua seroasi, ‘ejeaua musculard gi rejeaua submucoasd, Fo. 164. Shuctura interloor’ @siomaculut J -fundul ventricuty: 2 - oti gostice: 3-turica mucoasa: 4- tunica muscular: 5- funiea seroost: 4-moteo curbura: 7- picele citculore [Kereksing): 8- porfiunea orizontals [nt oduodenuti: 9- plea tongiucinalé duodenal: 10- porfiunes descencenta a uodenuli 1! - porfunes piloric’: 12-pilor 13-poriiunee superioara a duodenuni: 14- mice curburs 15- plcele gastice: 16- ostiumul cotde' partea carciaid « stomaculu 17-esofagulANATOMIA OMULUI Fig. 165. Vasculatizatio stomaculu, tunchiol celiac. 1 lig. foleform;2- condiul hepatic: 3 -v. pore: 4-v. cavé inferoaré; 5a. hepatic’ comunds 6:19, renico-gostic; 7 -esofogul 8 catrogma: 9 runchiul celiac: 10-3. gastice sténat: 11a. splenic&; 12 - spina: 13-3. gosttoopiploics stangér 14 - omental mare: 15-0. gashoepipioics reap 16 -colonui transvers; 17 - pancreas 18- dudenul 19, yostoduouenalS; 20- vezica bila 21- a. cislicd: 22- Neatu 23-canalul cst. larele acestor refele se formeazi venele, care aleatuiese un plex in eubmucoasa $i tun al doilea plex in subseroasa si apoi formeaaa venele stomacului: vena coronara a stomacult, venelegnstoepplie(dreap sstnga) si vende scut; tote acest ven se vars in Yen prt Sau afltenti el Limfaticete stomaculul formeaza o relea mucoasa, o retea musculara gi o refea subseroas Acestea sunt repartizate ia mica cuslaud gita uinen cu bus. ‘inervatie. Stomacul are o inervatie complexa. Ineruapia senzitivd (spinala) a stomacului prove ne de Ia prelungirileperiferice ale celulelor pseudounipolare ale ganglionilor spinali de la segmentele inferioare cervicale a miduvei spiniri pant la ultimele segmente lombare, care vin spre stomac in componena nervilor splanhnici si diafragmali. Alta grupa de fibre senaitive (bulbare) reprezintipre- lungir ale celtlelor pseudounipolare ale ganglionilor (sensitiv) sperior 1 inferior ai nervals ¥95, care vin spre stomac in componenta nervulul vag sia langulul simpatie (prin ultimul ~tranzlt) Inervatia vegetativa este formata din fibre provenite din plexcal solar, care sunt simpatice sl parasimpatice si participa la inervatia muschilor, glandelor si vaselor sangvine ale stomaculu Ramune fine din vag, simpatic, frenic, splanchnic mare gi mic formeazs retele nervease sub ase, intermusculare (numit plexui Auerbach) gi submucoase {aumit plexul Meissner), unde s€ i gi neurocitele Dogel 1 (motore) si Dogel Il (senzitive), izolate sau aglomerate, care particip& la Tormarea arcunior retlexe locale, precum gi a reflexelor viscero-viscerale ce leaga stomacul cu alte organe, Intestinul subtire Este in continuarea stomacului, avand o lungime de 3-6 m. In componenta lui se disting, far limite precise: duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul este retroperitoneal in mare parte, jejunul si ileonul sunt intraperitoneale, Intestinul subfire este organul in care continua digerarea alimentelor si se absorb partile lor componente dizolvate, sarurile si apa. Duodenul (duodenum) (fig. 166) Constituie prima portiune a intestinului subtire, find asezat intre portiu- nea piloricé a stomacului gi jejun, terminandu-se la nivelul unghiului duode-~ no-jejunal (flexura duodeno-jejunala) (locul unde intestinul devine mobil prin 304CCAPMOLULIV. Aperatul digestiv Fig. 146. Duodenul s| pancreasul (cana- lele excretoore - dispoziie) T= conalul cise: 2- canaiul hepatic: 3 canalul coladoc: 4 v. port 5- o.hepatics: 6- a. solenicé: 7-v, splenic’: 8- coada poncreasu- 1:9 -corpul pancreasviul 10 exura tunica seroasé a jejunulti gi ileonului ca si la duoden este formata din peritoncul visceral, care se refiecta pe peretele posterior al cavitatii ab- “domninale gi alcdtuieste mezenteriul; > tunica musculard, alcdtuita dintr-un strat extern longitudinal gi unul intern circular, intre care se afla plexul nervos Auerbach; > “tunica submucoasd, in care se gaseste plexul nervos al lui Meissner, 306CAPITOLULIV Aparatul digestiv vase sangvine gi limfatice; > tunica mucoasé, alcatuité dintr-o componenta-epitelialé¢i-tun_corion. Componenta epiteliala are, pe de o parte, un epiteliu cilindric unistra- tificat, alcatuit din enterocite si celule caliciforme, iar pe de alta parte, un aparat glandular (glandulae intestinales), format din glandele Jui Lieberkeahn. Corionul (fesutul conjunctiv al mucoasei) confine numeroase limfocite dispuse difuz (noduli lymphatici solitari) sau grupate in foliculi limfoizi (noduli lymphatici aggregati), cunoscuti mai ales sub numele de placile Peyer; are in constitutie arteriole, capilare, venule, limfatice, fibre nervoase. Corionul este separat de submucoasa prin o paturé de musculatura sub- mucoasa (muscularis mucosa¢). Vilozitatile intestinale (villi intestinates) sunt formatiuni cilindrice in deget de manusai, inalte de cca 0,5-1,5 mm, ale mucoasei intestinale, adaptate func- fiei de absorbtie, principala functie a intestimului subtire, pe langa cea de dige- rare a alimentelor. Ele caracterizeaza, specific, intestinul subtire; sunt absente in duodenul superior gi dispar in ileonul terminal. Sunt structuri ale mucoasei formate dintr-un ax central conjunctivo-vascular, expansiune a corionului, cap tusit de epiteliu de suprafata. Epiteliul vilozitatilor este cilindric unistratificat cu platou, alcatuit in special din enterocite; celulele caliciforme sunt rare, practic absente; de asemenea, sunt rare gi celulele endocrine (fig. 167). ‘Figatia jejunc-ttoonului gl a mezenterulul se face prin 15-20 aa. intestinales (ramuri ale ar- terei mezentenice superioare) care iriga Inireg jejuno-ileonul, segmentul ceco-colic ascendent si cele doud treimi drepte ale solomului trensvers, pnd la punctul lui Bohn-Cannon fig. 168) Venele formeaza 9 retea submucoa- sil din care se constitule venele jejunale fiileale trbutare venei mezenterice supe- “Limfaticete intestinutui subsite gale ‘mezenterului pleaca din chilferele centrale tle viloatiilor, formeaza o rejea submu- naa 31 sant axtlite venelne Au o prima static ia limfonodulii mezenteriai, In numéir de cca 200, de Unde vasele aferente se duc fe direct, fe prin intermediul limfonodulilor eeliact $i trunchiului colector intestinal, la cisterna, lui Peoquet (cisterna chy. Inorvatia peretelui intestinului me- enteral e realizata in mare masura de remurile nervilor vagi (fibre senzitive $i parasimpatice) i ale plexurilor celiac $i Iezenterie superior (nervi simpatic Fig. 167. loz intestinale - structur. 1 -copiarele vioztare: 2-rejeaue de vase linfotce ¢ sangvine in submucoose: 3-folout imac: 4 chilfer imtaric ceria: 5 - epitelv. 307ANATOMIA OMULUI Intestinul gros (intestinum crassum) Intestinul gros, colonul, continua intestinul subtire gi se gaseste intre val- vula ileo-cecala si originea rectului, la nivehul vertebrei S, Are o lungime intre 1,60-1,85 m si un diametru in jur de 7-8 cm, la origine, ce apoi descreste spre portiunea terminal pana la 3-3,5 cm. Datele anatomotopografice si dispozitia peritoneului, care asiguraé un oarecare grad de mobilitate unor segmente si de fixitate, prin fascii de coales- cenj&, altora, determina impartirea intestinului gros in urmatoarele portiuni: ceco-apendiculara, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon “sigmoid gi rect, care se deschide la exterior prin orificil anal (fig. 163) Intestinul gros prezinta urmatoarele particularitati morfologice, care-| deo- sebesc de intestinul subtire. > Teniile colonului (taeniae coli) sunt trei benzi musculare longitudionale “ce pornesc Ue Ta locul de insertie a apendicelui vermiform pe cec. Dintre ele, una este vizibild, cea care nu da insertie nici unei formatiuni peri- toneale, numita tenie liberd (taenia libera); a doua corespunde insertiei mezocolonului embrionar, tenia mezocolicd (taenia mesocolica); a treia, care da insertie omentului mare pe colonul transvers, se numeste tenia omentala (taenia omentatis).. > _Haustrele colonului (haustrae coli) sunt rezultatul activitatii teniilor, “Find gone~boribate ale peretelui intestinal despartite prin santuri transversale adanci ce proemina in lumenul intestinului ca nigte plice, numite plice semilunare (plicae semilunares coli). Spre deosebire de intestinul subtire, unde plicele erau formate doar de mucoasé, la intestinul gros, in structura lor in- trA toate straturile peretelui. > __Apendicele _epipici pendices epiploicae) cot treilea caracter distinctiv al intesti- niului gros fata de cel subtire. Sunt nigte formafiuni cu aspect de ciu- curi, de culoare galbena, alcatuiti dintr-un invelis peritoneal care inglobeazé 0 masa de grasime; in- serjia apendicelor epiploice are loc Ia nivelul teniilor. Fig. 168. Artevele Intestinull gross subte, privire din fata, 1-2. mezenterica superiors: 2-4 poncteaticoduodenalé int: 3-29. inlestinale (a0. jejunie gilocle); 4-a,lleolic’: 5-0, colicd dreapté: 6-0. coleé medie: 7-0. opendicuta’,CAPMTOLULIV Aperatul digestiv In structura intestinutui gros se deosebesc urmatoarele tunici: > tunica seroasd (tunica serosa sive tela serosa) formata de peritoneu, la nivelul tuturor segmentelor intestinului gros, chiar daca nu este com- plet la unele segmente ale colonului si cu exceptia ultimei portiuni a rectului, care prezinta o adventice fibroasa, groasa; > tunica mucoasa (tunica mucosa), constituité din epiteliu cilindric cu multe glande Lieberkiihn si un corion, in care se gésesc numeroase elemente limfoide. Mucoasa nu prezinta vilozitati ca in intestinul sub- tire, criptele sunt foarte profunde si sunt tapetate aproape in totalitate cu celule caliciforme care produc mucus ce lubrifiaza continutul intes- tinal; alte celule epiteliale prezint& microvilozitafi (bordura in perie) ce reflect rezorbtia intens& de apa; exist foliculi limfatici solitari; > tunica submucoasé (tela submucosa), ce contine elemente vasculo-ner- vouse $i limfatice; > tunica musculard (tunica muscularis), formata din doua straturi, unul extern, cu fibre longitudinale grupate in cele 3 tenii si unul intern, cu fibre circulare. Cecul si apendicele (caecum et appendix vermiformis) (fig. 163) Cecul. Este portiunea intestinului gros situata dedesubtul deschiderii ileo- nului, de la nivelul valvulei ileocecale, pana la nivelul deschiderii apendicelui in al. Are forma sacularé continudndu-se in sus cu colonul ascendent; de la locul de implantare in cec a apendicelui pornesc cele 3 tenii musculare (anterioara, libera, postero-laterala si postero-mediala aderenta), de asemenea, i se descriu ‘un fund si un corp al cecului. Este situat in fosa iliacé dreapta, dar in legatura cu anomaliile de dezvol- tare embriologica mai poate fi gasit in pozitia inalta (cec orizontal in pozitie sub- hepatica, apendicele venind in raport cu vezica biliard, cec vertical subhepatic, cuun scurt segment de colon ascendent, sau joasa (cec in pozitie lombara, iliac sau pelvina). Cand este situat in fosa iliacd dreapt& poate prezenta urmatoarele 4 tipuri morfologice. tipul infundibuliform pur cu apendicele dezvoltat inferior; tipul inflectat in unghi obtuz, cu apendicele orientat in jos si medial; tipul inflectat in unghi drept, cu apendicele situat retrocecal: tipul inflectat in unghi ascutit, cu apendicele dirijat superior si medial (pre- sau retro-ileal), Valvula ileocecala (valva ileocoecalis) (Bauhin) are forma de fanta orizon- tala, cu o valvula superioarai (labium superius) si o valvula inferioara (labium infe- rius). Cele doua valvule inchid orificiul ileoceeal (ostium ileocaecale) si se reunesc Ja extremitati in comisura anterioara 5i in comisura posterioar. Din ficcarc comisura porneste cate un frau al comisurii (frenulum valvae ileocaecalis). In jurul orificiului se formeaza tm aparat muscular cu fibre netede circulare numit “sfincterul lui Keith’. Valvula ileocecala se ascamana unei “painii”, cu orificiul mic indreptat spre cee si cu deschiderea mare spre ileon, incat ileonul pare ca se invagineazé in vyyy 309ANATOMIA OMULUI cee. Ea permite trecerea continutului intestinal gi se opune reintoarcerii Ini din colon in ileon. Orificiul apendicular (ostium appendicis vermiformis) este situat la unirea peretelui inferior cu peretele postero-intern al cecului, la 1,5-2 cm sub valvula ileo-cecala. Forma este infundibulara sau circulara. Mucoasa descrie, la locul de implantare, o cutd proeminenta, numité ‘valvula lui Gerlach’. Apendicele (appendix vermiformis}. Este un tub cilindric lung pand la 9 cm, De partea sa mediala exist mezoul apendicular (mesoappendix). In functie de orientarea apendicelui citim, dupa Testut, urmatoarele po- Zitii: apendicele descendent (42%), apendicele lateral (26%), apendicele medial (17%), apendicele ascendent retrocecal (13%). Apendicele nu participa direct la procesul digestiei. Lumenul sau este foarte ingust, deoarece tunica mucoasé groasa contine aici o mare cantitate de foliculi limfatici, fapt pentru care acesta a fost denumit 3i tonsilé abdominala. Colonul Colonul (colon) este portiunea intestinului gros care se intinde de la cee (respectiv, valvula ileocecalaj, la rect, respectiv, la nivelul vertebrei S.). Este im- partit in urmatoarele segmente: colon ascendent (colon ascendens), de la origine pana sub fata visceral a ficatului, la flexura dreapta a colonului (flexura coli dextra) sau unghiul hepatic; colonul transvers (colon transversum), de la flexura Greapta la flexura stanga, situata la nivelul splinel (flexura coli sinistra) sau un- ghiul splenic, in raport cu spina; colonul descendent (colon descendens), de la flexura colica stangé pand la nivelul crestei iliace; colonul sigmoid (colon sigmoi- deum), de la nivelul crestei iliace pana la nivehul vertebrei S,, unde se continua cu rectul (fig. 163) Colonul ascendent (colon ascendens) este in contact cu peretele posterior al abdomenului gi cu rinichiul drept, gi se ridica vertical spre ficat, unde, cotind la dreapta, trece In colonul transvers. Colonul transvers (colon transversum) este fixat printr-un mezou de pere- tele posterior al abdomenului, iar in fata de-a lungul uneia din tenii, este acope- rit de marcle cpiploon. indreptandu-sc spre hipocondrul stang (spatital de sub coaste), colonul transvers ajunge pana la rinichiul stang si splind, unde coteste spre stdnga, formand flexura tanga, sau lienalé (a splinei), gi trece in colonul descendent. Posedand un lung mezou ~ mezocolonul transvers - care ii confer’ © mare mobilitate. Colonul descendent (colon descendens), ca gi colonul ascendent, vine in contact cu peretele abdominal posterior si coboara in jos prin regiunca lateral stdnga a abdomenului pana la fosa iliac stanga, unde se continua cu colomul sigmoid, Colonul sigmoid (colon sigmoideum), denumit astfel pentru forma sa ase- manatoare cu litera greaca sigma, are un mezou propriu gi de aceea, ca colonul transvers se poate deplasa. Se caracterizeaza prin faptul c& haustrele sunt mai putin distincte, are doar doua tenii in loc de trei, apendicele epiploice sunt foarte numeroase si dispuse pe doud randuri. La nivelul articulatiei sacroiliace stangi colonul sigmoid trece in rect. 310CAPITOWWLIV Aporatul digestiv enterica inferioara, Artera mezentericA superioarA (fig. 168, 169) da urmatoarele ramuri 1) artera ieo-coled, care vascularizeaz8 portiunea terminalé a ileonului, cecul, apendicele vermiform, portiu= ‘nea iitiala a eolonulus ascendent; 2) artera colica superioara dreapta ce vascularizeaza jumatates Supetioaré a colonuli ascendent, flexura dreapta a colonului si cele doua treimi ale colonului trans- ‘vers 3) artera calica mijlcie - spre partea mijlocie a colonului transvers. ‘Artera mezentericd inferioara (fig. 169) emite spre colonul descendent urmétoarele ramuri: 1) arteracolica stanga, care vascularizeaza partea stangit a colonulus transvers, flexura stanga a colo- ‘ului gi colonul descendent; 2) runchiul sigmoidienelor spre colonul sigmoid. Venele sunt, in general, satelite ale arterelor, care drenea2i singele in sistemul port. Linfaticete colonului prezint& refele in mucoasa, musculara si submucoasa, dupa care merg ‘n imfonoduli paracokici (leocolici, coll drepfi, mijloii si stangi), apoi in limfonodulli merenterici superior gi inferior, de unde drencaza in grupele limfonodulare portale si retropancreatice. Inervatia senzitiva a colomului este asigurata de apofizele periferice ale neurocitelor ganglio~ llr (sensitiv) superior gf inferior al nervului vag, care ajung la organ in componenta plexurilor ce contin Sure simpatice gi parasimpatice Inervatia vegetatig este simpatic’ s\ parasimpaticd. Cecul, apendicele, colonul ascendent si tale 2/3 drepte ale colonulti transvers primese fibre simpatice din ganglionii celiaci si mezenterici Superior. Cealalta parte a intestintlui gros -colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid “este nervata de nervl plexului mezenteric inferior. Spre colon mai vin ramuri parasimpatice de la ‘eri vag (spre colonul sigmoid - de la parasimpaticul sacrat prin nerai splanhnicl pelvini) Reetul (rectum) reprezinta ultima portiune a intestinului gros. Limita lui superioara este la terminarea sigmoidului, in dreptul vertebrei S,, iar limita inferioara, la nivelul Iiniei ano-cutanate aflata in zona de unire a mucoasei anale cu pielea perineului. Are doua porfiuni: una pelvind, ampula rectului (ampula rect), situatt 1a nivelul concavitatii sacrului si una perineala sau canalul anal (canalis anatis), care inconjoara coccisul, descriind 0 curba cu concavitatea inainte formand pe parcurs doud curburi sagitale (flexu- ra sacrala si flexura perineala), dupa care se deschide in afara organismu- lui, prin orificiul anal. Are o lungime de 15-20 em, din ‘care revin portiunii sacrale si circa 3-4 cm portiunii perineale. Cavitatea rectului gol este fedusa, peretii sai flind aproape in contact; doar la nivelul ampulei, ca- fiprul are un diametru de 2-5 cm. In plenitudine are un volum apreciabil, ‘comprimand organele din jur. Conformatia exterioar’. In Portiunea pelviand se aseamand Fo. 169, Arterele intestinulviaros Vatu din at. |-paries abdominals a coriet +0. mezentericd sup: 3-20. intestinal: 4-0. colcti medie: 5-1. creaptta. collea med 6-.stong6 0, colca mecie: 7-o.mezentere’ inf: 8-0. colcé sting §- rddécina mezenterului (radix mesenteri), oblicé in jos si la dreapta, pornind din unghiul duodenojejunal ajunge in regiunea ileocecala; > ridacina mezocolonului transvers, orizontalA, trece anterior de duoden si pancreas; > rAddcina mezocolonului sigmoid are forma de V rasturnat in fata termi- natiei aortei; > in unele zone au loc procesele de aderare la peretele posterior, forman- du-se fascii de coalescenta. 2, Septurile peritoneale din mezogastrul central raman libere in cavitate, find formate din doua sau mai multe foife, realizand epiploane sau ligamente ce leaga viscerele intre ele: > micul epiptoon (omentum minus}, intins intre mica curbura a stomacului si hilul ficatului, contine pedicutul hepatic; > marele epipioon (omentum majus), vast fund de sac, coboara de la marea curbura a stomaculu in forma de sort, anterior de ansele intestinale; > epiploanele gastrosplenic si pancreaticosplenic, formeaz4 recesuri gi diverticuli ce se deschid in marea cavitate peritoneala. 3. Bursa omentala (bursa omentalis), posterior de micul epiploon si sto- mac, se deschide in marea cavitate peritoneala, prin hiatul lui Winslow (foramen epiploicum), situat posterior de pediculul hepatic. 4, Fosetele sigmoide sunt situate sub mezocolonul sigmoidian. 318CAPTOLULIV Aparatul digestiv Inferior, peritoneul este dispus deasupra viscerelor pelvine: vezica urinara, uter, rect, Punctul cel mai de jos situat al cavitatii peritoneale este fundul de sac Douglas (excavatio rectovezicalis, la barbat gi rectouterina, la femeie). La acest nivel se fac, in unele stari patologice, acumulari de colectii peritoneale - sange, puroi; acest fund de oac poate fi palpat prin tugeu rectal. Uneori se acurnuleaza lichid in recesul peritoneal si, in caz de acumulare excesiva, lichidul trebue aspirat (de exemplu, aspiratia transvaginala de lichid din recesul dintre uter gi rect, numit fundul de sac rectouterin). 319