LAPORAN KASUS

UVEITIS ANTERIOR OD

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Bagia Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan kepada :
Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Disusun oleh :
Diphda Satria R

H2A009015

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT MATA
Presentasi kasus dengan judul :
UVEITIS ANTERIOR OD

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Diphda Satria Risolawati

H2A009015

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Tanda Tangan

Tanggal

.............................

.............................

Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

NIP. 19620721 1990 10 1

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S

Usia

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: jl. Tegalrejo No. 8 Ambarawa

No. Telp

:-

Pekerjaan

: penjual sayur

Pendidikan Tertinggi

:-

No. RM

: 098765

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin 22 Juli 2013 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama : mata kanan merah dan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mata kanan merah sejak 5 hari
yang lalu disertai kabur dan rasa nyeri. Nyeri juga dirasakan pasien bila kedua bola
matanya ditekan dan digunakan melirik. Pasien mengaku mata nrocos dan silau bila
terkena sinar matahari.
Pasien mengaku sudah memberi obat tetes mata insto selama mata merah
namun tidak ada perubahan pada matanya. Mata sebelah kiri tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit yang sama
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat alergi obat
: Disangkal
Riwayat trauma mata
: Disangkal
Riwayat operasi mata
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit yang sama dalam keluarga
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai seorang penjual sayur. Biaya pengobatan ditanggung
JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 pukul 11.30
Keadaan umum
: Tampak kesakitan
Kesadaran
: Compos Mentis GCS 15 E4M5V6
Vital sign

TD

: 120/80 mmHg
: 80x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)
: 16x/menit
: 36,50C

Nadi
RR
Suhu

Status Gizi
BB
TB

BMI

: 60 Kg
: 160 cm
: 23,44

Kesan : Gizi Cukup

Status Generalis
Kulit
Kepala
Hidung

Telinga

Mulut

Leher
Thorax :

: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Hiperpigmentasi (-),

spider angioma (-), ikterik (-).
: kesan mesocephal.
: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-),
deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran
konka (-), sekret (-).
: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula
(-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-),
MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani
intake (+/+).
: bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies gigi (-),
stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula
hiperemis (-), uvula memanjang (-).
: kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)

Paru
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
2. Palpasi

Stem fremitus
Nyeri tekan
Pelebaran ICS
3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar

Dextra

Sinistra

Datar

Datar

Simetris dextra = sinistra

Simetris dextra = sinistra

Simetris, statis, dinamis

Simetris, statis, dinamis

Dextra = sinistra

Dextra = sinistra

(-)

(-)

(-)

(-)

Sonor di seluruh lapang

Sonor di seluruh lapang

paru

paru

Suara dasar vesikuler

Suara dasar vesikuler

(-)

(-)

Suara tambahan

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra

dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal
(-), sternal lift (-)

Perkusi

batas kanan atas

batas kanan bawah
batas kiri atas
batas kiri bawah

pinggang jantung

: ICS II linea parasternal dextra

: ICS IV linea Parasternal dextra
: ICS II linea Parasternal sinistra
: ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula
sinistra
: ICS III parasternal sinsitra

KESAN : konfigurasi jantung Normal

Auskultasi : Reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Abdomen
Inspeksi
: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi
: Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak
terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Ektremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Ptekie

-/-

-/-

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5/5

5/5/5

Normotoni

Normotoni

Tonus

Refleks Fisiologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Patologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Status Oftalmologis

Oculi Dextra
6/6
NC
Kesan normal tidak buta warna
Normal, rontok (-), trikiasis (-),
distikiasis (-), krusta (-)
Spasme (+), rima palpebra

Visus
Koreksi
Sensus Coloris

Oculi Sinistra
6/6
NC
Kesan normal tidak buta

Supercilia

warna
Normal, rontok (-),trikiasis (-),

Palpebra

distikiasis (-), krusta (-)

Menutup sempurna, spasme

tidak menutup sempurna,

(-),rima palpebra menutup

entropion (-), extropion (-)

sempurna, entropion (-),

Hiperemis (+), injeksi siliar

extropion (-)
Hiperemis (-), anemis (-),

Conjunctiva

(+), anemis (-), corpal (-),

corpal (-), tanda radang (-)

tanda radang (+), sekret (-),

ikterus (-)
Orthofori, gerakan bebas segala
arah
Ikterik (-), hiperemis (-) corpal
(-)
Udem (-) neovaskularisasi (-)

Bulbus oculi

Orthofori, gerakan bebas

Sclera

segala arah
Ikterik (-), hiperemis (-) corpal

Cornea

(-)
Jernih, Udem (-)

ulkus (-) infiltrat (-), defek (-),

neovaskularisasi (-) ulkus (-)

corpal (-), presipitat keratik

infiltrat (-), corpal (-)

minimal (+)
tyndall efek (+), hipopion (+),

COA

, jernih, tyndall efek (-),

hifema (-)

jernih (+), hipopion (-), hifema

Neovaskularisasi (-), iris

(-)
Neovaskularisasi (-), iris

Iris

tremulan (-), iris seperti

menempel pada lensa (+)
isokhor ( 3mm), bulat regular,
reflek direk dan reflek indirek

tremulan (-), kripte tidak

Pupil

melebar
isokhor ( 3mm), bulat
regular, reflek direct/reflek

(-)
Keruh (+)

Lensa

indirek (+)
Jernih, kekeruhan (-)

Tes Tekanan Bola Mata dengan Digital

Hasil penilaian :

Mata kanan : normal, terdapat kekakuan pada saat menekan

Mata kiri : normal, terdapat fluktuasi pada saat menekan

RESUME
Ny. S datang ke rumah sakit dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu OD hiperemis, injeksi
siliar (+), nyeri, fotofobi, ephifora, blefarospsame, sinekia posterior (+), iris tak beraturan,
pupil miosis. Ny. S sudah memberikan obat tetes mata insto namun belum sembuh. OS tidak
mengalami keluhan.
DIAGNOSIS BANDING
-

Uveitis Anterior OD
Glaucoma Akut

DIAGNOSIS : Suspect Uveitis Anterior OD

INITIAL PLAN
Suspect Uveitis Anterior OD

IpDx
Subyektif : Obyektif

:-

IpTx
Rawat inap di Rumah Sakit, rawat hipopion
Tobroson Ed Fl 3 X 1
Mydriasil Ed Fl 3 X 1
Gentamicin Eo 3 X 1
IpMx
Monitoring kesembuhan hipopion, gejala dan tanda, komplikasi
IpEx

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya

Menjelaskan pasien dan keluarga untuk menjalani perawatan inap di
Rumah Sakit

PROGNOSIS

Quo ad Vitam
Quo ad visam
Quo ad fungsionam
Quo ad cosmeticam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam