KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

LAPORAN KASUS DALAM KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS TERAPAN

PANDUAN

Lembar sampul tugas individual:

STUDI KASUS
JUDUL KASUS PEMBINAAN KELUARGA :

JUDUL KASUS OKUPASI :

NAMA MAHASISWA :

NIP :

NAMA PEMBIMBING :

1. PUSKESMAS :______________________________________

2. PSPD :______________________________________________

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Daftar Isi :

Berkas Pasien|

A. Berkas Keluarga
B. Berkas Okupasi

|
|

KEPANITERAAN KLINIK MODUL PROFESI KEDOKTERAN KOMUNITAS FAKULTAS KEDOKTERAN

DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan___________________________________:

No Berkas
:____________________________________
No. Rekam Medis
:____________________________________
Pasien ke:____________dalam keluarga
Data Administrasi
Tanggal________________ diisi oleh Nama :____________________________NIP:
Pasien
Nama
Umur/tgl. Lahir
Alamat
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

Ya/tidak

Alergi obat
System pembayaran

Ya/tidak

Keterangan

Rujukan dari klinik/dokter lain/datang

sendiri Kegawatan/tenang Kunjungan
pertama kali/kontrol/rutin Sendiri/diantar
oleh......................................
Diagnosis sebelumnya :..........................
Obat yang telah diminum :

Bila ya/ macam obatnya

Bayar sendiri/asuransi/jamkeskin

Data Pelayanan Anamnesis (subjektif)

(dilakukan secara ; alloanamnesis/autoanamnesis dengan______________)
A. Alasan kedatangan/ keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada
kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)

B. Keluhan lain/tambaha

n2014

C. Riwayat perjalanan penyakit

sekarang
(uraikan sejak timbul hingga
berkembangnya penyakit, obatobatan yang telah diminum,
pelayanan kesehatan yang telah
diperoleh termasuk sikap dan
perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yuang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak
berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota
keluarga tersebut mengahadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan
dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang
telah diterima)

A. Keadaan
umum dan
tanda-tanda
vital
termasuk
status
gizi
konjungti
:Keadaan
va
umum
Sclera :
Tekanan
darah Frek.
NadiInspeksi
Frek. :
Perkusi
:
Nafas
Inspeksi :
Perkusi :

Suhu
Berat
Badan
Tinggi
Badan
Status
Gizi

IMT :

Palpasi :
Auskuita
si
Palpasi :
Auskuita
si

B. Status generalis Mata :

THT
Paru

Jantung

:
:

:
Abdomen

Inspeks
i
:
Perkusi
:

Palpasi
:
Auskuit
asi

Punggung : Ekstremitas : Status Neurologis

Sketsa anatomis dan patologis dari lokalis:

Cek list lembar tambahan yang diperlukan :

Lembar anamnesis okupasi/aktivitas a ^
Lembar KMS dan imunisasi C ^ Lain-lain, yaitu
..................................................................

Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis
dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi
penyakit dan merupakan alas an untuk pembinaan keluarga dan kunjunan ruma

C. Status lokalis :

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

h
- Aspek klinik
_______________________________________________________________________________________________(diagnosis
kerja/ diagnosis banding dan diagnosis okupasi(bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2
pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)

- Aspek resiko internal

(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Aspek

psikososial keluarga :________________________________________

(merupak

an faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Derajat fungsional:

1/2/3/4/5

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang
diharapkan

Keterangan

Aspek personal

KEPANITERAAN KEDOKTERAN
KOMUNITAS

2014

Sasaran
Kegiatan
Waktu
Hasil yang
diharapk
an

Keteran
gan

Aspek klinik

Aspek
internal

resiko

Aspek psikososial
keluarga
dan
lingkungan

Persetujuan I
________(dokter PJ
Klinik)
Tanda
Tangan

Nama Jelas :
Tanggal :

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic dan

rencana lanjutan
Kedatangan Pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya :

Tindak Lanjut I

Tindak Lanjut II

(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat
kesembuhan pasien, indicator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Faktor Pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Persetujuan II
________(dokter PJ
Klinik)
Tanda
Tangan

Nama Jelas :
Tanggal :

KEPANITERAAN
KEDOKTERAN KOMUNITAS

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :_ No. Berkas :

No. Rekam
Medis : Nama
Pembina : __

_hub dgn pasien:_

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga

ini :

no. telp_

Tabel. Anggota ke

Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien

adalah :_

DATA DEMOGRAFI KELUARGA Alamat :

uarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat

dengan keluarga

No

NamaKedudukan dalam
keluarga

Gender

Umur

Pendidikan

PekerjaanBerpartisipasi
dalam
pembinaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

12

Ket
tambahan

KEPANITERAAN
KEDOKTERAN KOMUNITAS

Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua

kode/lambing yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat
penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial
nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan,
beri tanda yang tinggal di serumah, beri tanggal pembuatan genogra

13

Data
Dinamika
Keluarga
Bentuk
Keluarga______________
Diagram
2.

Family
Map
Family
map

digambark
an

sesuai

dengan
interaksi
masingmasing
anggota
keluarga.
Bubuhkanl
ah

inisial

nama&
usia

pada

tiap
anggota
keluarga.
Beri
catatan
kaki
tentang
semua
kode/lambi
ng

yang

digunakan,
biasanya
garis
ganda
untuk
menghubu
ngkan
yang lebih
erat, garis
terputus
untuk
yang
jarang
berjumpa,
zigzag
untuk
perselisiha
n

dan

Tahapan
silus
hidu
p
kelu
arga:
_

double
slash
untuk
tidak
berhubung
an

Tabel 2.
Fungsifungsi
dalam
keluarga

Fungsi Keluarga

BIOLOGIS

Penilaian

Kesimpulan Pembina untuk fungsi keluarga

yang bersangkutan

Komponen penialain yang digunakan disesuaikan

dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan
Adalah sikap dan prilaku
pula bila keluarga memiliki lebih dari satu
keluarga selama ini dalam
tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak
menghadapi resiko
batita dan bayi, maka komponen penialainnya
masalah biologis,
adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi,
pencegahan, cara
menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.
mengatasinya dan
beradaptasi dengan
masalah biologis (masalah
fisik jasmaniah)

Berdasarkan penilaian terhadap komponen pada

keluarga, maka Pembina dapat menyimpulkan
apakah fungsi biologis keluarga ini berfungsi
dengan baik. Atau memiliki kelemahan, atau
disfungsi(telah ada dampaknya dalam keluarga).
Tuliskan pula keterangan tambahan yang
memperjelas penilaian Pembina.

PSIKOLOGIS

Komponen penilaian yang digunakan biasanya

merupakan kebiasaan yang dilakukan keluarga,
Adalah sikap dan perilaku
seperti rutinitas menjaga komunikasi anggota
keluarga selama ini dalam
keluarga, dsb.
membangun hubungan
psikologis internal antar
anggota keluarga.
Termasuk salam kepuasan
psikologis seluruh keluarga
dan manajemen keluarga
dalam menghadapi
masalah psikologis.

2014

Fungsi
Kelu
arga

Penilaian
Kesimpulan
Pembina
untuk fungsi
keluarga
yang
bersangkuta
n

SOSIAL
Adalah sikap dan
perilaku keluarga
selama ini dalam
mempersiapkan
anggota kelurga untuk
terjun ke tengah
masyarakat. Termasuk
di dalamnya
pendidikan formal dan
informal untuk
mendapatkan madiri

PSIKOLOGIS
Adalah sikap dan
perilaku keluarga
selama ini dalam
usaha pemenuhan
kebutuhan primer,
sekunder, dan tersier
Komponen
peniaian
yang

digunakan
adlaah
jenjang
pendidikan
formal,
informal yang
pernah
diikuti,
hubungan
dengan
masyarakat
sekitar,
keaktifan
dalam
berorganisasi,
riwayat
pekerjaan,
dsb

Komponen
peniaian
yang
digunakan
bukan
hanya
pemenuhan
kebutuhan
fisik dan
uang,
namun
pemenuhan
kebutuhan
lainnya.
Komponen
untuk
penilaian
ekonomi
bukan
hanya
pemilikan
terhadap
barangbarang
elektronik,
namun
termasuk
gaya hidup
dan
prioritas

penggunaa
n uang
.

D
a
t
a
R
e
s
i
k
o
I
n
t
e
r
n
a
l
K
e
l
u
a
r
g
a
T
a
b
e
l
3
.
P
e
r
i
l
a
k
u
K
e
s

e
h
a
t
a
n
K
e
l
u
a
r
g
a

Perilaku
Kebersihan pribadi dan
lingkungan
Apakah tampilan individual dan
lingkungan bersih dan terawatt,
bagaimana kebiasaan perawatan
kebersihannya

Pencegahan spesifik
Termasuk perilaku imunisasi
anggota keluarga, ANC, gerakan
pencegahan penyakit yang telah
dianjurkan(baik penyakit
menular maupun tidak menular)

Gizi keluarga
Pengaturan makanan keluarga,
mulai cara pengadaan, kuantitas
dan kualitas makanan serta
perilaku terhadap diet yang
dianjurkan bagi penyakit
tertentu pada anggota keluarga

Sikap& perilaku yg menggambarkan

perilaku tsb

Kesimpulan Pembina untuk perilaku

ybs

2014
Asah Asih Asuh
Perilaku keluarga dalam
memelihara dan
mengoptimalkan pertumbuhan
dan perkembangan jasmani dan
rohani anak2

Kesehatan reproduksi
Termasuk usia perkawinan,
perilaku seks sehat dan keluarga
berencana

Latihan Jasmani/Aktivitas
fisik
Kegiatan
keseharian
untuk
menggambarkan
apakah
sedentary life atau cukup atau
teratur dalam latihan jasmani.
Physical exercise tidak selalu
harus berupa olehraga seperti
sepak bola, badminton, dsb

Penggunaan pelayanan
kesehatan
Perilaku keluarga apakah datang
ke posyandu, puskesmas, dsb
untuk preventif juga tau hanya
kuratif, kuratif ke pengobatan
komplementer dan alternative,
sebutkan jenisnya dan berapa
keseringannya.

Kebiasaan/perilaku
lainnya yang buruk
untuk kesehatan
Misalnya merokok, minum
alcohol, bergadang, dsb
sebutkan keseringannya dan
banyaknya setiap kali dan jenis
yang dikonsumsi

Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan

keluarga Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan

Faktor

Keterangan

Pusat
pelayanan
kesehatan
yang
digunakan
oleh
keluarga

Cara mencapai pusat pelayanan

kesehatan tersebut

Tarif

pelayanan
kesehatan
tersebut dirasakan

Sangat mahal

Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan

kesehatan

Mahal

Terjangkau

Murah

Gratis

Kualitas pelayanan kesehatan

tersebut dirasakan

Sangat baik

Baik

Bisa

Tidak memuaskan

Buruk

Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri Daerah perumahan : kumuh/padat

bersih/berjauhan/mewah

Karakteristik rumah

Kesimpulan Pembina
untuk

tempat tinggal

Luas rumah :. .x......m2

Jumlah orang dalam satu rumah :

orang

Luas halaman rumah :. .x........m2

Bertingkat/tidak bertingkat

Lantai rumah dari : tanah/semen/keramik/lain-lain..........

Dinding rumah dari :papan/tembok/kombinasi

Penerangan didalam rumah

Jendela

Listrik: ada/tidak

Bila ada, malam hari mengunakan..............

Ventilasi

23

Kelembaban rumah : lembab/tidak

Bantuan ventilasi didalam rumah : ada/tidak

Bila ada, yaitu : AC/Kipas angin/exhaust fan

Kebersihan didalam rumah

Tata letak barang dalam rumah

Sumber air

Air minum berasal dari :

Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli ditukang ledeng

Air cuci dan masak dari :

Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli ditukang ledeng

Jarak sumber air dari septic tank: m

Kamar mandi keluarga: ada/tidak ada

Dalam rumah/luar rumah

Jumlah..........buah, ukuran.........x..........m2

Jamban : ada/tidak ada

Dengan pegangan/tanpa pegangan Bentuk jamban : jongkok/duduk

Limbah sampah

24

Limbah dialirkan ke : tidak ada/got/kali

Tempat sampah di luar rumah : ada/tidak

Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik/cukup/kurang

Diagram 3. Denah rumah

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik

(agar Pembina selanjutnya mudah menemukannya

kembali

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata

angin)

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan pada data demografik,
data dinamika, masalah adanya factor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi maslaah
kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga dapat mengadopsi dari mandala of health dan
baga-bagan lainnya)

25

Diagnosis Kesehatan Keluarga

Masalah internal Keluarga :

Masalah eksternal Keluarga :

No

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Hasil yang
diharapkan

Coping score awal

Masalah internal

26

Masalah eksternal

Keterangan coping score:

1.

Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi

2.

Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan
sepenuhnya

oleh provider

3.

Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian
masalah dilakukan sebagian besar oleh provider

4.

Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provder

5.

Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

27

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal

INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASLAAH KESEHATAN KELUARGA,

KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan
pertama

Tindak
lanjut I

28

Tindak
lanjut II

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini

( keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, factorfaktor pendukung dan
penghambat partisipasi keluarga, indicator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

29