I.

Identitas Lengkap
Nama

: Tn. Temo

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 73 tahun 8 bulan 1 hari

Pekerjaan

: Buruh tani

Alamat

: Sasak RT 1/RW 6 Mateseh Boja Kendal

Pendidikan terakhir

: SD

Status

: Menikah

No. CM

: 45.48.27

Tanggal Periksa

: 30 Maret 2015

II.

Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Maret 2015 jam

16.25 WIB di ruang Anggrek.
Keluhan utama : susah buang air kecil (BAK)
Riwayat Penyakit Sekarang :
-

2 bulan yang lalu pasien mengeluh susah buang air kecil (BAK). Semakin lama
semakin sulit. 2 minggu yang lalu pasien dibawa ke Permata Medika diberi tindakan
berupa pemasangan dowercateter dan dirawat jalan selama seminggu dirumah, setelah

1 minggu dowercateter dilepas, namun pasien masih merasakan susah buang air kecil.
4 hari yang lalu pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa BAK, nyeri saat
BAK dan perut terasa penuh. Pada awalnya pasien merasa buang air kecil tidak puas
dan harus diawali dengan mengejan. Pasien masih bisa menahan BAK, frekuensi
BAK sehari 2 kali dengan pancaran lemah dan menetes, sering terbangun malam hari
untuk BAK. Pasien tidak merasa demam, sakit pinggang, kencing keluar darah, dan
kencing berpasir. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan sangat mengganggu pasien.
Warna air seni pasien normal dan nafsu makan pasien masih baik. Saat ini pasien
sudah dipasang dowercateter (DC) di RSUD Tugurejo sehingga pasien merasa
nyaman.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat dengan keluhan yang sama

Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat kencing manis
Riwayat asma
Riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat Rawat Inap

: disangkal
: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat kencing manis

: disangkal
: diakui
: disangkal

Riwayat Pribadi :
-

Stress
Minum minuman berenergi
Minum air putih
Kebiasaan makan berserat
Riwayat Merokok

: disangkal
: disangkal
: diakui
: disangkal
: diakui ,5 bulan terakhir berhenti

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berobat menggunakan biaya sendiri. Pasien tinggal dirumah bersama istri. Pasien
memiliki 2 orang anak yang sudah bekerja.
III.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015 jam 16.25 WIB di ruang
Anggrek.
Keadaan Umum

: pasien tidak tampak kesakitan

Kesadaran :
-

Composmentis
GCS 15 (E4V5M6)

Tanda vital :
-

Tekanan Darah
RR
Nadi
Suhu

: 190/100 mm Hg
: 20 x/ menit
: 68 x/ menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
: 36,50 C (axiller)

Status Gizi
-

BB
TB
BMI
Status gizi

: 60 kg
: 159 cm
: 23,8
: cukup

Status Generalisata :
-

Kepala
Bentuk mesocephal
Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata
cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm), reflek

cahaya (+/+) normal

Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Leher
Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri
tekan (-)
Thoraks
Cor
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak tampak

: pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), pulsus

sternalif (-), thrill (-)

Perkusi
:
kanan atas
kiri atas
pinggang jantung
batas kanan bawah
kiri bawah

: ICS II linea parasternal dextra

: ICS II parasternal sinsitra
: ICS III parasternal sinsitra
: ICS V lin.sternalis dextra
: ICS V linea midclavicula sinistra 1cm

kearah medial
konfigurasi jantung
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi
: reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)
Pulmo

Dextra

Sinistra

L > AP
Simetris

L > AP
Simetris

Dextra = sinistra
(-)
(-)

Dextra = sinistra
(-)
(-)

Sonor diseluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang

paru

Vesikuler
(-)

Vesikuler
(-)

Dalam batas normal

Simetris

Dalam batas normal

Simetris

Dextra = sinistra
(-)
(-)

Dextra = sinistra
(-)
(-)

Sonor di seluruh lapang paru

Peranjakan paru 5cm

Sonor di seluruh lapang

paru
Peranjakan paru 5cm

Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
2. Palpasi
Stem fremitus
Nyeritekan
Pelebaran ICS

3. Perkusi
4. Auskultasi
Suaradasar
Suaratambahan
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak

2. Palpasi
Stem fremitus
Nyeritekan
Pelebaran ICS

3. Perkusi
Suara lapang paru
Peranjakan paru

4. Auskultasi

Vesikuler
(-)

Suaradasar
Suaratambahan

Vesikuler
(-)

Abdomen
Inspeksi

: Permukaan cembung, warna sama seperti kulit di sekitar,

Auskultasi
Perkusi

ikterik (-)
: Bising usus (+) normal (15x/menit)
: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (-), pekak
alih (-)

Palpasi
-

: nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Superior

Inferior

Akral dingin
Oedem
Sianosis

-/-/-/-

-/-/-/-

Status Lokalis :
-

Regio supra pubik

Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (-)
Perkusi
: timpani (+)
Palpasi
: nyeri tekan (-)

Pemeriksaan tambahan :
-

Genitalia eksterna
1. Penis
Inspeksi : warna seperti kulit sekitar, benjolan (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), discharge (-)
2. Scrotum
Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
Palpasi
: nyeri tekan (-), benjolan (-)

Rectal toucher
Inspeksi

: hemoroid (+) warna putih, terdapat darah yang

keluar warna merah, lendir (+)

Palpasi luar
: tidak nyeri tekan
Palpasi dalam
: tidak dapat dilakukan
IV.
Diagnosis Sementara :
1. Benign Prostat Hiperplasia
2. Carsinoma Prostat
Diagnosis : suspect Benign Prostat Hiperplasia
V.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin tanggal 26-3-2015 Jam 22.00
Leukosit
: 10.56
Eritrosit
: 6.00
Hb
: 15.90
Ht
: 44.80
MVC
: 74.70
MCH
: 26.50
MCHC
: 35.50
Trombosit
: 201

Ureum
Kreatinin
VI.

: 24.0
: 1.10

Resume

Pasien datang dengan tidak bisa kencing dan perut terasa penuh, pasien mengeluh
1 minggu yang lalu merasa susah buang air kecil. Pasien tidak merasa demam, sakit pinggang,
kencing keluar darah, dan kencing berpasir. Namun pasien mersakan panas ketika buang air
kecil. Warna air seni pasien normal dan nafsu makan pasien masih baik.
pancaran lemah, terminal dribbling, oliguria.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan supra pubik datar, bising usus (+), nyeri tekan
(-). Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan hemoroid derajat III dan keluar
darah sehingga tidak dapat dilakukan rectal toucher.
VII.

Daftar Masalah

Masalah Aktif
1. Frekuensi BAK
2. Urgency
3. Hesistensi
4. Nokturi
5. Power
6. Oliguria
7. Straining
8. Terminal dribbling

Masalah Pasif
9. Hemoroid (+)
10. Keluar darah dan lendir dari
anal
11. TD : 190/100 mmHg

VIII.

Diagnosis Banding
Dari daftar masalah diatas, diagnosis bandingnya adalah :
1. Benign Prostat Hiperplasia
: 1,2,3,4,5,6,7,8
2. Carsinoma Prostat
: 1,5,8
3. Hemoroid
: 9,10

IX.

Assesment
Diagnosis
Faktor resiko
Komplikasi

X.

: Benign Prostat Hiperplasia

: Kebiasaan menahan buang air kecil
Laki laki 50 tahun
: Hidronefrosis, Hidroureter, gagal ginjal.

Innisial Plan
1. Suspect Benign Prostat Hiperplasia
Ip Dx : S : -

O : - Darah Lengkap (Leukosit, Eritrosit, Hb, Ht, trombosit,

MVC, MCH, MCHC
- Ureum
- Creatinin
Ip Tx :
- Dowercateter (DC)
- Konsul dokter spesialis bedah untuk penanganan lebih lanjut
atau tindakan pembedahan
Ip Mx :
- Monitoring keadaan umum dan tanda vital
- Monitoring aktivitas miksi
Ip Ex :
-

Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan

iritasi pada VU misal makanan pedas, asin, minuman kopi,
alkohol, dll).

Hindari obat-obatan yang dapat menyebabkan retensi urin

seperti

penggunaan

obat

influenza

fenilpropanolamin.
XI.

Jangan menahan kencing terlalu lama.

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Qua ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

yang

mengandung