Status Pasien

Oleh :
Adidia Carina Familia, Budi Tri Susilo,
Gst. Ainun Kartini, Juwita Sari
Sihaloho, Eri Sarudin

Identitas

Nama
Umur
Nama ayah
Umur
Pekerjaan
Nama ibu
Umur
Pekerjaan
Alamat

Masuk Rumah Sakit tanggal 16 Maret 2007

:S
: 7 tahun , Laki-laki
: Tn. B L
: 43 tahun
: Petani
: Ny. N L
: 34 tahun
: IRT
: Kec. Kongbeng, Kutai Timur

Keluhan Utama
Panas

Anamnesa

Panas selama 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas

timbul setiap hari diikuti keringat dingin.
Saat demam hari ke-3 dibawa ke puskesmas Kongbeng
dan telah diberikan terapi demam thypoid selama 3 hari
tapi panas tidak turun
Keluhan yang menyertai saat masuk UGD adalah lemas,
pucat, batuk, suara serak, mual, muntah, sakit perut
BAB cair kental warna merah kehitaman
Kencing berwarna merah mirip air teh
Pasien sering ikut orangtuanya bermain di ladang di
tengah hutan
Riwayat imunisasi tidak jelas

 Pada

kemaluan seperti ada cairan. Mulai

membesar sejak tanggal 20 Maret 2007.
Telah menghabiskan 12 botol infus sejak
dirawat. Infus terakhir tanggal 20 Maret 2007
Kulitnya bintik-bintik merah gatal di daerah
wajah, leher, badan, dan lengan kiri. Mulai
timbul sejak tanggal 21 Maret malam.
Telah menerima transfusi PRC sebanyak 4x
selama dirawat di RS

 Riwayat

Penyakit Terdahulu :
Cacingan (usia 2 tahun), disentri (1 tahun)
Riwayat Penyakit Keluarga
: Riwayat Trauma
: Riwayat masuk rumah sakit
:-

PEMERIKSAAN FISIK
(23 Maret 2007 10.30 WITA)
BB

15 kg

Tanda Vital
Suhu badan : 36,9 o C
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 110 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 76 x/menit
Anemia : Ikterik
:-

Status generalisata
Sadar
Gizi

: sedang
Oedem : tidak ada
Turgor : Baik
Mata
: Baik, conjunctiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, ada makulopapular rash di periorbital
Dahi
: ada makulopapular rash
Hidung : ada makulopapular rash
Telinga : ada makulopapular rash di belakang
telinga
Mulut
: Gusi merah, tidak ada karies, ada
makulopapular rash di sekitar bibir

 Tonsil

: tidak terlihat
Leher
: ada makulopapular rash
Thorax : Gerak simetris
Perkusi sonor
Auskultasi vesikuler
Suara jantung Normal
Abdomen : Kembung
Sedikit makulopapular rash sampai
inguinal
Nyeri tekan (-)
Palpasi hepar teraba (3cm x 2cm x -)
Lien tidak teraba
Bising usus normal

 Punggung

: Terdapat makulopapular rash

penuh di daerah punggung dan menebal di
daerah punggung yang kontak dengan alas
tempat tidur
Genitalia : scrotum membesar, konsistensi
lembek kenyal dan mengalami fluktuasi, tes
transluminasi (+), dan tidak nyeri
Extremitas : Terdapat makulopapular rash di
posterior brachii sinistra

Diagnosa Sementara
Observasi febris

Diagnosa Banding :
Malaria
Demam Berdarah Dengue
Demam Thypoid
ISK

Diagnosa Komplikasi
Problem

I dengan diagnosa banding Reaksi

transfusi, drug eruption.
Problem II adalah Hidrocele

Pemeriksaan Penunjang
Darah

Lengkap dan HDT

Widal
Urine

Lengkap

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

darah (16 Maret 2007)

Hb
: 5,5 gr%
Leuko
: 8300 sel/mm3
Hct
: 16,6 %
Trombo : 70.000 sel/mm3
HDT
: DDR +3 falciparum
Kesan trombositopeni (+)

Diagnosa Kerja
Malaria

Falciparum + Hidrocele +
Reaksi transfusi

Perencanaan Terapi

Resusitasi cairan IVFD KN 1B 20 tts/menit

Paracetamol 3x1 cth
Cloroquin hari I 150 mg PO, hari II 150 mg PO, hari III
75 mg PO
Primakuin 1x11,25 mg PO
Transfusi PRC 150 cc (untuk mengatasi anemia)
Kortikosteroid
Antihistamin
Bedak salisil
Pungsi cairan di scrotal atau operasi penutupan
dinding abdomen (ligasi processuss vaginalis)