FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Masuk
:
Nama Panti
:
A.
Identitas Demografi
1. Identitas Klien:
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Status perkawinan
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
2. Identitas Keluarga/ Orang terdekat dengan klien:
Nama
:
Alamat
:
No telepon
:
Hubungan dengan klien :
3. Riwayat Kesehatan
Dikirim dari
:
Alasan Utama datang ke panti
:

B.

Pola Pemeliharaan kesehatan

1. Persepsi Kesehatan Manajemen Kesehatan
Status kesehatan umum :
Riwayat kesehatan dahulu :
Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram) :

Aktivitas pencegahan penyakit :

Obat/ vitamin yang dikonsumsi :
Alergi makanan/ obat/ lainnya :
Persepsi tentang penyakit yang diderita :
Riwayat penggunaan alkohol/ tembakau/ obat :
Pengobatan saat ini :
Keluhan lain :
Masalah keperawatan :
2. Pola Nutrisi
- Tipe intake (makan dan minum) sehari-hari :

Tipe intake (makan dan minum) terakhir :

Tipe dan kualitas (makan dan minum) :
Jumlah intake (makan dan minum) :
Jumlah cairan IV : (kalau ada)
Diet : (kalau ada)
Suplemen, vitamin, tube feeding, dll :
Frekuensi makan
:
Gigi
: utuh, tidak utuh (diskripsikan)
Perubahan yang berhubungan dengan status nutrisi :
Kesulitan menelan
Anoreksia, Mual, Muntah, Stomatitis
Penurunan Sensasi Rasa (Pengecapan)
- Perubahan BB selama 6 bulan terakhir :
Kg, TB :
- Hasil Lab : ( kalau ada)
- Keluhan Lain
:
Masalah Keperawatan:

Kg

3. Pola Eliminasi/ Pertukaran

- BAK
Frekuensi dan waktu
:
Kebiasaan BAK pada malam hari
:
Penggunaan diuretic
:
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
- BAB
Frekuensi dan waktu
:
Konsistensi
:
Penggunaan laksative
:
Faktor yang mempengaruhi konstipasi : (diet, penurunan intake makanan, stres,
Kecemasan,penurunan aktivitas, anestesi)
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
- Riwayat penyakit Vesica urinaria :
- Penggunaan alat bantu ekskratory : (mis colostomy)
- Riwayat perdarahan, konstipasi, hemorroid :
- Pengkajian kulit : (integritas, hidrasi, turgor, warna, perubahan distribusi lemak)
- Penampilan kulit : (warna, lesi, area tekan, kelembapan, area terbuka, ekimosis,
diaporesis, rash, dll)
- Komplikasi kulit, ulkus, luka :
- Derajat berkeringat : (terpapar sinar matahari)
- Hasil Lab : (kalau ada)
- Keluhan lain :
- Masalah Keperawatan :

4. Pola Aktivitas/ Istirahat

- Tipe dan keteraturan latihan :
- Aktivitas yang dilakukan : aktivitas rekreasional, waktu luang)
- Perasaan/ Persepsi terhadap aktivitas : (pusing, lemah, dll)
- Riwayat masalah sendi/ tulang belakang/ kelemahan :
- Lama Tidur Malam :
Jam (
s/d
)

- Lama Tidur Siang :

- Kesulitan tidur
:
- Penggunaan obat tidur :
- Hasil Lab : (kalau ada)
- Keluhan Lain
:
Masalah keperawatan :

Jam

s/d

(jelaskan)

KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?

A

Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah mandi.

B
C

Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu lagi dan

fungsi yang lain

Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun
dianggap mampu.
Modifikasi dari Barthel Index
No
1

KRITERIA
Makan

Minum

Berpindah dari kursi

DENGAN
BANTUAN
5

MANDIRI
10

10

5 10

15

KETERANGAN
Frekuensi :
Jumlah

Jenis

Frekuensi :
Jumlah

Jenis

roda ke tempat tidur,

atau sebaliknya
4

Personal toilet (cuci

Frekuensi :

NILAI

muka,

menyisir

rambut, gosok gigi)

5

Keluar masuk toilet

(mencuci

pakaian,

menyeka

tubuh,

10

15

menyiram)
6

Mandi

Jalan

dipermukaan

Frekuensi :

datar
8

Naik turun tangga

10

Mengenakan pakaian

10

10

Kontrol bowl (BAB)

10

Frekuensi :

11

Kontrol bladder (BAK)

10

Konsistensi :
Frekuensi :
Warna :

12

Olahraga/latihan

10

13

Rekreasi/pemanfaata

10

n waktu luang

Frekuensi :
Jenis

JUMLAH
Interpretasi Hasil :
-

130

: mandiri

62-125 : ketergantungan sebagian

60

: ketergantungan total

5. Pola Persepsi/ Kognitif

- Status pendengaran
:
- Status penglihatan :
- Status perabaan
:
- Status pengecapan:
- Status penciuman :
- Kaji orientasi terhadap waktu, orang, tempat dan daya ingat :
- Komunikasi (bahasa utama, bahasa lain, kemampuan baca tulis)
- Riwayat pingsan, nyeri, kejang atau sakit kepala :
- Keluhan lain
:
- Masalah Keperawatan
:
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable
Mental Status Quesioner)

NO

PERTANYAAN

BENAR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat Ibu ?
Berapa umur Ibu?
Kapan Ibu lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Ibu ?
Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

SALAH

setiap angka baru, semua secara menurun

JUMLAH
Interpretasi Hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable
Mental Status Quesioner)

NO
1

ASPEK

NILAI

KOGNITIF
Orientasi

MAKSIMAL

NILAI KLIEN

CRITERIA
Menyebutkan dengan benar
Tahun

Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana kita sekarang berada ?

Orientasi

Negara Indonesia
5

Provinsi Sumatera Selatan

Kabupaten
Panti

Wisma
Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh

Registrasi

pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan

masing-mnasing
3

objek.

Kemudian

tanyakan kepada klien ketiga objek

tadi (untuk disebutkan oleh klien)
objek
objek

Perhatian
kalkulasi

dan

objek
Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5

kali/tingkat
93
86
79
72
4

65
Minta klien untuk mengulangi ketiga

Mengingat

objek pada no.2 (registrasi) tadi, bila

benar 1 point untuk masing-masing

objek
Tunjukkan kepada klien suatu benda

Bahasa

dan tanyakan namanya pada klien :

(misal: jam tangan)
(misal: cangkir)
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila
benar, nilai satu point.
Pernyataan benar 2 buah : tak
ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
ambil kertas ditangan anda, lipat dua,
9

taruh dilantai
Ambil kertas ditangan anda
Lipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai satu point)
Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
Menulis satu kalimat
Menyalin gambar

TOTAL NILAI
Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :
Interpertasi hasil :

24 30 : tidak ada gangguan kognitif

13-23 : gangguan kognitif sedang

0-17

: gangguan kognitif berat

6. Pola Persepsi Diri

- Kecemasan/ ketakutan yang dirasa : (alasan depresi, cemas, takut)
- Berduka (potensial/ aktual) :
- Ide melakukan perilaku kekerasan : (pada diri sendiri maupun orang lain)
- Perasaan diri yang sering dirasa sepanjang hari :
- Dapatkah lansia menceritakan tentang dirinya : (jelaskan)
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :
7. Pola Peran dan Hubungan
- Bentuk struktur keluarga :
- Cara hidup : (sendirian, keluarga, teman sekamar, dll)
- Peran dalam keluarga : (ayah, ibu, penghasil keuangan)
- Persepsi diri tentang peran : (berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini)
- Masalah/ kesulitan dalam menjaga peran :
- Keadaan ekonomi : (penghasilan cukup atau tidak)
- Dukungan keluarga dalam memenuhi kebutuhan :
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :
8. Pola Seksualitas
- Kecemasan terhadap seksual :
- Orientasi seksual :
- Hubungan seksual : (bila ada, derajat kepuasaan)
- Fase reproduksi wanita : (waktu punya anak, menstruasi, menopause)
- Pemeriksaan payudara/ testis sendiri :
- Pemeriksaan PAP smear :
- Riwayat reproduksi : (Gravidae, Partus, Abortus)
- Riwayat proses persalinan : (normal, SC, vacum, kesulitan dalam melahirkan,
kembar, kelainan kongenital)
- KB :
- Riwayat PMS : (ada/ tidak, pencegahan PMS)
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

9. Pola Koping/ Toleransi Stres

- Masalah saat ini : (yang menyebabkan stres atau mengambil perhatian)
- Krisis kesehatan saat ini : (misal sakit, hospitalisasi)
- Tingkat stres :
- Psikososial : (Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasaan klien
dalam sosialisasi)
- Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap I :

Apakah klien mengalami susah tidur?

Apakah klien sering merasa gelisah?
Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap II

Jika jawaban ya atau 1

Pertanyaan tahap II :
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran?
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Jika jawaban ya atau 1

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

Keluhan lain :
Masalah Keperawatan :

10. Prinsip Hidup

- Spiritual : (Agama)
- Kegiatan keagamaan :
- Konsep/ keyakinan klien tentang kematian :
- Harapan-harapan klien :
- Derajat dari tujuan pencapaian hidup :
- Persepsi kepuasaan hidup :
- Kemampuan memecahkan masalah :
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

11. Keamanan/ Proteksi

- Infeksi :
- Suhu tubuh :
- Gangguan termoregulasi :

Penyakit autoimunne : (cedera otak, komplikasi usia, kekerasan, hazards)

Riwayat jatuh :
Resiko terhadap : (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, hipertensi, perdarahan,
hipoglikemia, dll)
Keluhan lain :
Masalah keperawatan :

12. Kenyamanan
- Nausea :
- Nyeri :
- Kecemasan, menangis, gangguan pola tidur, ketakutan :
- Perubahan tekanan darah, diaporesis :
- Tanda-tanda vital :
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

13. Tumbuh kembang

C.

Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
- Berat Badan
:
- Tinggi Badan
:
- Tingkat kesadaran :
- Suhu
:
- Nadi
:
- Tekanan darah
:
- Pernapasan
:
Masalah Keperawatan:

Kg
Kg
(GCS)
C
x/m ( lemah, teratur, tidak teratur)
mmHg
x/m ( normal, cepat, dangkal)

2. Kepala :
Masalah Keperawatan:
3. Leher :
Masalah Keperawatan:
4. Thorax
- Paru-paru (IPPA) :
- Jantung (IPPA) :
- Abdomen (IPPA) :
Masalah Keperawatan:
5. Inguinal (Sistem reproduksi) :
- Masalah keperawatan :
6. Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal

- Range of motion
: Penuh, Tidak penuh (Jelaskan)
- Keseimbangan jalan
: Normal, Tidak
- Kemampuan menggengam : Normal, Kuat, Lemah
- Otot Ekstremitas
: Normal, Kuat, Lemah
- Keluhan lain
:
Masalah Keperawatan:
D.

Pemeriksaan Penunjang (hasil Lab)

E.

Terapi

FORMAT ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
1

DATA
DS:
..
..
..
DO:
..
..
DS:
..
..
..
DO:
..
..

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

PRIORITAS MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
1
2
3

DIAGNOSA KEPERAWATAN
.
b/d....
.
b/d....
.
b/d....

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

TANGGAL/ JAM

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

..

2.

..

3.

..

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX.KEP
......................
....

TANGGAL/
JAM
.................

......................
....

.................

......................
....

.................

IMPLEMENTASI
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.

TANGGAL/
JAM

EVALUASI
......................
.........

......................
.........

......................
.........

PARAF