Dasar Dasar Asuransikesehatan Bagian B

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN
ASURANSI KESEHATAN INDONESIA
DASAR-DASAR
ASURANSI KESEHATAN
BAGIAN - B
Edisi Agustus 2005
Yaslis Ilyas, Editor
Edisi Agustus 2005

Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya
diambil dari buku Fundamental Health Insurance part B yang diterbitkan
oleh Health Insurance Association of America, tahun 1997
Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan

Bagian B
Yaslis Ilyas, Editor
Penulis:
Mardiati Nadjib
Efmansyah Iken Lubis
Nurbaiti
Kasir Iskandar
Ali Ghufron Mukti
Yaslis Ilyas
Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang
diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi
asuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org
Hak Cipta dilindungi undang-undang
Dilarang memperbanyak isi buku ini

baik sebagian atau seluruhnya
dalam bentuk apapun
tanpa izin tertulis
dari Penerbit
PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia),
Jakarta.
Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987

Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982
Tentang Hak Cipta
3. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu
ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama
7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
4. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual
kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun
dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
KATA PENGANTAR
Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli Asuransi
Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian,
perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurus
PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini
disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Fundamental Health Insurance part B yang
diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, dan diterjemahkan ke dalam
Bahasa Indonesia oleh Mardiati Nadjib (kerjasama antara Pusat Kajian Ekonomi
Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatahn Indonesia). Namun banyak
keluhan disampaikan oleh peserta ujian, karena terjemahan dan bahasan yang kurang
sesuai dengan kondisi Indonesia.
Dengan semangat tinggi untuk meningkatkan dan memperbaiki buku-buku pegangan
untuk ujian PAMJAKI, akhirnya PAMJAKI berhasil menyelesaikan 3 (tiga) buku dasar
pendidikan profesi ahli asuransi kesehatan, yang diantaranya adalah Dasar-Dasar
Asuransi Kesehatan Bagian B ini.
Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Fundamental Health Insurance
part B yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA). Namun
demikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan
perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Mengelola Biaya
Pelayanan Kesehatan, Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis, Administrasi
Klaim, Penetepan Premi Asuransi Kesehatan, Regulasi Asuransi Kesehatan, dan
Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud).
Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan
diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional,
baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan.
Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun
praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi
kesehatan.
Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dimasa depan PAMJAKI
mengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan
buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui sekretariat@pamjaki.org.
Selamat belajar, semoga sukses!
Agustus 2005
PAMJAKI
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....................................................................................................i
Daftar Isi ..................................................................................................................ii
Bab 1
Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan ..........................................................................1
Bab 2
Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis ..............................................................29
Bab 3
Administrasi Klaim .........................................................................................................51
Bab 4
Penetepan Premi Asuransi Kesehatan .............................................................................80
Bab 5
Regulasi Asuransi Kesehatan ..........................................................................................105
Bab 6
Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud) .......................................................................140
ii
BAB 1
Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan
Mardiati Nadjib
Pendahuluan
Telaah Utilisasi (Utilization Review)
Pembiayaan Kesehatan di Indonesia
Manajemen Kasus (Case Management)
Pembiayaan Kesehatan Negara Lain : Pengalaman

Amerika
Managed Care
Upaya Penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui

Rancangan Produk Asuransi Kesehatan
(Benefit Plan Design)
Promosi, Pencegahan dan Pendidikan
Kontrol Terhadap Pembayaran
Kecenderungan Yang Muncul
1.1. Pendahuluan
Biaya pelayanan kesehatan mencakup dua aspek: kecukupan dan pemanfaatan. Aspek
kecukupan, dapat menjelaskan apakah dana tersedia secara memadai (adekuasi), atau terjadi
kekurangan dana. Sebaliknya, mungkin saja telah terjadi kecenderungan peningkatan biaya
dari tahun ke tahun yang akan menyebabkan mahalnya harga jasa pelayanan kesehatan.
Aspek lain yang terkait dengan pemanfaatan dana adalah bagaimana dana dipergunakan,
apakah menyentuh kepentingan masyarakat luas (equity) atau tidak, serta bagaimana
outputnya (efisiensi).
Mengelola biaya pelayanan kesehatan mengandung pengertian bagaimana
mengendalikan biaya pelayanan kesehatan sebaik-baiknya melalui cara-cara/ mekanisme
tertentu, agar pelayanan kesehatan dapat tersedia dengan efisien sekaligus berkualitas. Bab
ini lebih banyak membahas aspek efisiensi melalui cara-cara / mekanisme pengendalian
biaya dari sisi supply maupun demand. Sebagian teori dan konsep dasar diambil dari
pengalaman negara lain (Amerika) seperti dikutip dari buku HIAA. Meskipun beberapa
contoh diambil dari pengalaman asuransi kesehatan komersial, prinsip-prinsip dasar
pengendalian biaya (cost containment) tetap dapat menjadi pelajaran berharga bagi
penerapan asuransi kesehatan di Indonesia.
Secara umum, analisis pembiayaan kesehatan diharapkan dapat memberikan
gambaran berapa besar biaya kesehatan per tahun, identifikasi sumber-sumber dana, untuk
program apa dana tersebut terpakai, dan siapa yang paling merasakan manfaat pelayanan
tersebut. Informasi ini memang sangat dibutuhkan untuk menentukan kebijakan dan strategi
pembiayaan kesehatan nasional maupun daerah, terutama di era desentralisasi ini di mana
Mardiati Nadjib
kemampuan daerah bervariasi.. Negara-negara berkembang umumnya masih menghadapi

persoalan kurangnya dana untuk sektor kesehatan, ketimpangan antar daerah, serta
penggunaan yang kurang berpihak pada prioritas masalah kesehatan.
Sebaliknya, negara-negara maju menghadapi persoalan biaya kesehatan yang
cenderung terus meningkat (inflasi), baik karena alasan meningkatnya permintaan/ demand
(didorong oleh kebutuhan yang semakin tinggi atas pelayanan medis berkualitas serta
meningkatnya usia harapan hidup), maupun penawaran/ supply yang semakin bertambah
(didorong oleh kemajuan teknologi medis dan superspesialisasi). Meskipun demikian,
negara-negara maju juga menghadapi masalah ketimpangan akses, dan negara-negara
berkembang juga menghadapi persoalan semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan.
Ditambah dengan semakin terbukanya pasar di era globalisasi, maka negara kita seharusnya
lebih cermat mengelola biaya pelayanan kesehatan.
1.2. Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Secara umum dapat disampaikan bahwa biaya kesehatan yang tersedia di Indonesia
masih rendah, yaitu US$ 12/kapita/tahun di masa sebelum krisis. Jumlah ini termasuk dana
yang bersumber dari pemerintah dan non pemerintah (pengeluaran langsung rumah tangga,
perusahaan swasta, dan sistem asuransi kesehatan). Kondisi sebelum krisis (tahun 1996)
terlihat bahwa biaya kesehatan di Indonesia jauh dibawah yang telah dialokasikan oleh
negara tetangga di Asia Tenggara seperti Malaysia, Thailand, Philiphine, dan bahkan dengan
Myanmar. Kontribusi pemerintah juga dirasakan cukup kecil, yaitu US$ 4/kapita/tahun, atau
sekitar 2.5% dari total anggaran pemerintah.
Sebelum kebijakan otonomi daerah, 75% dari total biaya kesehatan bersumber
pemerintah dialokasikan melalui Departemen Kesehatan (tingkat pusat). Implikasinya adalah
alokasi anggaran kesehatan direncanakan oleh pusat dan aman sampai ke kabupaten/kota,
tanpa harus khawatir di realokasi untuk sektor lain. Kontribusi dana dari provinsi dan
kabupaten pada periode itu relatif kecil.
Ada beberapa alasan mengapa anggaran kesehatan, terutama yang bersumber dari
pemerintah, relatif rendah. Keterbatasan dana pemerintah menjadi alasan utama rendahnya
kontribusi pemerintah untuk sektor kesehatan. Selain itu, persepsi para aparat pemerintah
non-kesehatan (pemangku kepentingan/ stakeholder) yang belum memandang kesehatan
sebagai investasi dimana masyarakat yang sehat akan lebih produktif dalam mendorong
percepatan roda perekonomian suatu negara. Di sisi lain, para profesional kesehatan juga
masih mempunyai keterbatasan dalam melakukan advokasi untuk meyakinkan penentu
kebijakan, khususnya kebijakan alokasi anggaran.
Meskipun besaran dana kesehatan dirasakan kurang, di sisi lain juga perlu dicermati
pemanfaatannya. Terjadi kecenderungan peningkatan biaya kesehatan
Total pengeluaran biaya kesehatan di Indonesia dari tahun 1995 sampai tahun 2002
hampir selalu mengalami kenaikan, dengan tren yang fluktuatif. Pada kurun waktu tersebut
terjadi kenaikan yang cukup drastis dari sisi nominal rupiahnya, yaitu dari 5,68 triliun
Mardiati Nadjib
menjadi 41, 4 triliun atau terjadi kenaikan sekitar 86%. Persentase kenaikan biaya
pengeluaran kesehatan tertinggi terjadi pada saat krisis ekonomi nasional (1995-1996) yaitu
mencapai kenaikan sebesar 42,7%. Namun bila dibandingkan dengan kenaikan GDP pada
tahun tersebut hanya terjadi kenaikan sebesar 27,9%. Jadi kenaikan total biaya kesehatan
14% lebih tinggi dari kenaikan GDP. Bila melihat nilai nominalnya, antara tahun 1995-1998
ada kenaikan tiga kali lipat.
Setelah masa krisis, yaitu pada tahun 1997-1998 ada kenaikan total biaya kesehatan
sebesar 35,5%. Sedangkan pada tahun dimana terjadi puncak krisis yaitu tahun 1998-1999
terjadi peningkatan sebesar 16,9%, dimana pada tahun tersebut biaya kesehatan meningkat
drastis. Dari kejadian tersebut dapat diasumsikan bahwa terjadi penurunan utilisasi pelayanan
kesehatan sebagai dampak dari krisis tersebut. Pada tahun 1998 tersebut terjadi kenaikan
yang seimbang antara GDP dan total biaya kesehatan, yaitu 35,5% (GDP) dan 34,32% (total
biaya kesehatan).
Tahun 2000, merupakan titik puncak terjadinya kenaikan inflasi sektor kesehatan,
karena daya beli masyarakat sudah pada titik tertinggi. Pada tahun 2001 total biaya kesehatan
turun menjadi 33,7 triliun dari sebelumnya 32,6 triliun, atau terjadi penurunan sebesar 2,97%. Total biaya kesehatan lebih banyak ditanggung oleh pihak swasta dan masyarakat
dibanding pemerintah ( 30 : 70).1 Berdasarkan laporan world Health Report 2000,
pengeluaran tunai (Out of pocket) masyarakat Indonesia untuk kesehatan sebesar US$ 26,
sedangkan pengeluaran untuk umum (public)hanya sebesar US$ 21, ini berarti beban
pendanaan kesehatan di Indonesia sebagian besar ditanggung oleh masyarakat melalaui
pengeluaran tunai untuk berobat.2 Hasil ini sama dengan hasil penelitian Indonesia National
Health Account, 1995-2002.
Bila merujuk pertumbuhan biaya kesehatan tahun jauh sebelum krisis terjadi,
pertumbuhan biaya kesehatan perkapita pada tahun 1982/1983 sampai tahun
1986/1987sebesar 6,4%/tahun menurut harga berlaku, sedangkan menurut harga konstan
justru terjadi penurunan 0,77%. Persentase anggaran kesehatan perkapita dari tahun 1987
sampai dengan tahun 1997 bila dihitung berdasarkan harga konstan pertumbuhannya justru
turun, yaitu sebesar -1%, dimana selayaknya pertumbuhannya paling tidak menjadi positif.
Indonesia National Health Account, 1995-2002, Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jenderal Biro
Keuangan dan Perlengkapan, Jakarta, September 2004
2
Thabrany, H, Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di Indonesia, Ed.1, PT.Raja
Grafindo Perkasa, 2005
Mardiati Nadjib
Tabel 1. Total Pengeluaran Biaya Kesehatan 1995 - 2002

At Current Price
THE* in Rp.
Million
Annual Increase
in THE (%)
GDP*
Annual Increase
GDP (%)
THE as % of
GDP (%)
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
5.685.661
9.918.904
15.180.458
23.537.136
28.336.754
34.800.030
33.795.779
41.430.186
42,68%
34,66%
35,5%
16,94%
18,57%
-2,97%
18,43%
383.768.000
532.568.000
627.695.400
955.753.500
1.109.979.500
1.290.684.200
1.449.398.109
1.610.011.606
27,94%
15,16%
34,32%
13,89%
14,00%
10,95%
9,98%
1,48%
1,86%
2,42%
2,46%
2,55%
2,70%
2,33%
2,57%
Sumber: Indonesia National Haelth Account, 1995-2002. Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2004
*THE : Total Health Expenditure
*GDP : Gross Domestic Product
1.3. Pembiayaan Kesehatan di negara lain : Pengalaman

Amerika
Di negara maju, kondisi peningkatan biaya jauh lebih tinggi. Di Amerika Serikat
misalnya, biaya pelayanan kesehatan meningkat cukup mencemaskan, diantaranya bila
dibandingkan dengan indeks seperti Indeks Harga Konsumen (Consumer Price Index atau
CPI) dan Gross Domestic Bruto (GDP) yang biasa digunakan sebagai pembanding. Dari
tahun 1990 sampai tahun 1995 CPI perekonomian secara keseluruhan meningkat rata-rata
hanya 3.1 persen pertahun, sementara indeks harga untuk pelayanan kesehatan adalah sebesar
dua kali lipatnya yaitu 6.2 persen
Selama kurun waktu yang sama, pengeluaran kesehatan nasional dalam persentase
GDP, meningkat dari 12.6 persen pada tahun 1990 menjadi lebih dari 14 persen pada tahun
1995, dan diproyeksikan akan meningkat lagi mencapai angka 16 persen pada tahun 2000.
Meskipun demikian, industri asuransi kesehatan di sana juga berperan besar dalam upayaupaya pengendalian biaya. Sebagai contoh, banyak perusahaan menemukan bahwa biaya
untuk menyediakan proteksi bagi karyawannya akan mempengaruhi keuntungan sebelum
pajak (pre-tax profit). Salah satu cara perusahaan mengurangi biaya adalah dengan
mengurangi cakupan manfaat dan mengimplementasikan program-program yang lebih costefektif bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Pembeli produk asuransi kesehatan
perorangan juga berkontribusi dalam beban kenaikan harga yang dramatis.
Tingginya biaya ini berdampak pada daya beli individu dan badan-badan usaha kecil
lainnya yang menyediakan cakupan kepada karyawan melalui polis perorangan. Selain itu,
program-program pemerintah di sana juga terkena dampak. Pengeluaran Medicare naik dari
$74.1 miliar pada tahun 1986 menjadi $159.3 miliar pada tahun1994. Demikian pula dengan
Medicaid, dalam tempo yang sama, pembayaran naik dari $41.1 miliar menjadi $107.9
miliar.
Mardiati Nadjib
Penyebab Meningkatnya biaya-biaya Pelayanan Kesehatan: Belajar dari pengalaman

Amerika
Beberapa penyebab utama pelayanan kesehatan di Amerika naik secara dramatis
antara lain
- Kurangnya insentif bagi provider dan konsumen untuk menggunakan sistem kesehatan
yang effisien
- Kurang koordinasi dan integrasi di dalam pengelolaan kasus penyakit kronis, penyakit
berat atau trauma.
- Hambatan regulasi bagi cost containment
- Harapan masyarakat yang tidak realistis terhadap sistem kesehatan, serta kurangnya
tanggung jawab individu dalam memelihara gaya hidup sehat
- Berkembangnya teknologi baru dan mahal tanpa manfaat yang jelas
- Pergeseran ke arah penyakit kronis, pelayanan kesehatan jangka panjang (LTC) yang
dibutuhkan penduduk usia lanjut yang jumlahnya semakin meningkat serta perubahan
demografis lainnya.
- Penggeseran biaya oleh provider kesehatan dari medicare dan medicaid kepada pasien
asuransi kesehatan swasta untuk mengkompensasi kerugian
karena kecilnya
pembayaran oleh pemerintah maupun biaya pasien yang tidak mampu
- Penggunaan sumberdaya berlebihan pada daerah tertentu saja
- Praktik kesehatan yang cenderung defensif (defensive medicine) dimana pelayanan yang
berlebihan atau yang tidak diperlukan dilakukan karena takut akan tuntutan malpraktik
- Fraud (penipuan/ kecurangan) dan pemborosan; dan
- Kurang lengkapnya data untuk menentukan cara pengobatan yang cost- effective
Pembahasan mengenai reformasi terus berlanjut pada level Kongres dan negara
bagian. Sektor swasta bahkan telah mulai dengan upaya pengendalian biaya tersebut.
1.4.
Upaya penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui

Rancangan Produk Asuransi Kesehatan
(Benefit Plan
Design)
Ada 4 cara untuk mengendalikan biaya-biaya pelayanan yang semakin tinggi melalui
rancangan produk yang ditawarkan, yaitu: cost sharing, menetapkan tingkat maksimum
pembayaran (limit maximum), pegawai ikut berkontribusi (employee contribution), dan
koordinasi manfaat (coordination of benefit).)
1.4.1. Iur Biaya (Cost sharing)
Pada iur biaya (cost sharing), pihak tertanggung harus membayar sejumlah porsi
biaya tertentu untuk jasa pelayanan medis yang mereka terima dengan menggunakan cara
deductible , coinsurance dan copayment.
Mardiati Nadjib
Deductible
Deductible merupakan jumlah biaya pelayanan yang dicakup dalam paket yang harus
dibayar oleh pihak tertanggung sebelum asuradur/ bapel memberlakukan pembayaran
jaminan. Di Amerika, pada sebagian besar paket asuransi kumpulan, cara deductible
menggeser biaya-biaya dari perusahaan kepada pegawai, sedangkan pada paket perorangan,
cara deductible menggeser biaya dari pihak asuransi ke pihak tertanggung. Cara ini juga akan
merangsang pihak tertanggung untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang
semurah mungkin.
Variasi prinsip-prinsip deductible termasuk:
Deductible untuk perorangan yang diperlakukan secara terpisah
Maksimum deductible untuk keluarga
Deductible per kasus (biasanya untuk cakupan RS)
Ada beberapa type deductible seperti dikutip dari buku HIAA:
Flat deductible. Sejumlah $ tertentu yang harus dibayar oleh setiap orang atau keluarga.
Contoh flat deductible misalnya U$100 per orang/tahun atau U$300 per keluarga/tahun
Percentage deductible. Persentase gaji tahunan yang diambil dari pihak tertanggung.
Persentase ini biasanya dalam jumlah kecil, dengan jumlah maksimum setahun.
Kewajiban yang umumnya dilakukan adalah 1 persen gaji tahunan kotor, dengan
maksimum sejumlah U$1.000.
Benefit-related deductible. Jumlah tertentu dari tunjangan yang dibebankan kepada
pihak tertanggung sebelum benefit diberlakukan. Contoh, polis yang mungkin tidak
berlaku pada hari pertama rawat inap
Threshold corridor deductible. Sejumlah kewajiban yang harus dikeluarkan langsung
(out-of-pocket) oleh pihak tertanggung setelah pembayaran benefit paket dasar dan
sebelum paket major medical mulai dijamin.
Sliding or variable deductible. Jumlah potongan yang lebih besar dari jumlah yang
tertera didalam polis (mis. U$500) atau jumlah aggregat benefit yang dibayarkan oleh
asuransi lain untuk klaim tertentu. Format ini dapat menyatukan ukuran-ukuran cost
sharing dan proteksi atas overinsurance yang dilakukan pemegang polis.
Coinsurance/Copayment
Coinsurance mengharuskankan pihak tertanggung untuk membayar sejumlah persen
tertentu dari biaya pelayanan setelah besaran deductible terpenuhi. Asuradur mengurangi
persentase coinsurance jika pihak tertanggung memakai provider yang ditunjuk atau
meminta opini kedua untuk kasus operasi yang telah direkomendasi.
Copayment adalah sejumlah rupiah tertentu pada setiap jenis pelayanan (Contoh:
100.000 rupiah pada setiap kunjungan ). Metoda ini digunakan dalam paket-paket managed
care seperti HMO dan PPO.
Mardiati Nadjib
Dengan meminta pihak tertanggung untuk membayar sebagian tertentu atas biaya
pelayanan kesehatannya, coinsurance dapat membantu mengurangi biaya yang ditanggung
oleh pihak perusahaan pada paket kelompok dan asuradur pada paket perorangan.. Cara ini
didisain agar peserta asuransi menjadi pembeli yang memilih fasilitas kesehatannya dengan
cara lebih cost effective.
Tingkat Pembayaran Ganti Rugi Maksimal (Maksimum Reimbursement Level)

Banyak paket-paket manfaat yang membatasi maksimal pembayaran untuk beberapa
jenis paket manfaat. Pihak tertanggung membayar sisa dari biaya tersebut.. Sebagai contoh,
suatu paket produk menawarkan sejumlah maksimal pembayaran untuk manfaat pelayanan
kesehatan gigi.
Kontribusi Pegawai
Sebagian besar pegawai memberikan kontribusi dalam membiayai paket yang
disponsori perusahaan melalui pembayaran premium. Kontribusi umumnya. berupa flat
rupiah per bulan atau persentase gaji per bulan. Biasanya kontribusi bervariasi berdasarkan
pilihan asuransi kumpulan atau perorangan. Jika paket bersifat ganda (misalnya manfaat/
benefit tinggi dan rendah ditawarkan), kontribusi perusahaan seringkali ditetapkan
berdasarkan pada pilihan paket manfaat yang rendah.
Untuk contoh di Indonesia, askes PNS (dan pensiunan PNS) yang dikelola oleh Bapel
PT Askes pembayaran premi oleh para PNS sebesar 2% dari gaji setiap bulannya. Untuk itu
PNS dan pensiunan PNS mendapatkan haknya dalam pelayanan kesehatan, namun juga
membayar sejumlah iur biaya. Besar iur biaya ternyata tidak ditetapkan berdasarkan angka
flat per bulan atau persen gaji, namun selisih biaya klaim dengan pelunasan oleh PT Askes.
Untuk peserta Jamsostek, iuran JPK ditetapkan 3% dari upah sebulan tenaga kerja lanjang
dan 6% bagi yang sudah berkeluarga, dengan pembatasan manfaat (selisih biaya ditanggung
sendiri).
Financial Incentive Program

Beberapa paket kelompok memberikan cash award kepada pihak tertanggung untuk
menurunkan pengeluaran biaya pelayanan kesehatannya dan bila ia melakukan tindakan
preventif. Penghargaan itu diberikan kepada karyawan yang klaimnya sedikit atau dibawah
jumlah nilai moneter ($) tertentu selama setahun.
Berikut adalah beberapa contoh pendekatan dengan program insentif keuangan yang
dilakukan di Amerika:
Mardiati Nadjib
Dibuka rekening khusus untuk setiap karyawan dengan jumlah uang tertentu (biasanya
U$300 s/d U$500) yang digunakan untuk membayar deductible atau coinsurance
semua klaim selama tahun tersebut
Suatu rekening juga dibuka seperti di atas, tetapi uangnya digunakan terutama untuk
membayar benefit ketimbang deductible atau coinsurance. Setiap saldo yang tersedia
pada akhir tahun dan dibayarkan kepada pegawai dengan pendekatan tersebut diatas
akan merupakan subjek pajak pendapatan perorangan dibawah peraturan hukum yang
berlaku.
Bebarapa paket menghadiahkan sehari cuti kerja yang dibayar bagi pegawainya yang
tidak menerima pembayaran benefit tahunan yang melebihi jumlah tertentu.
Tahun 1996 kongres merespon antusiasme masyarakat mengenai medical saving
account (MSA) pada jumlah yang terbatas, preferensi pajak untuk MSA bersama-sama
dengan cakupan kesehatan dengan deductible yang tinggi. Semakin tinggi nilai
deductible, maka diperkirakan individu akan mencari dan menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan nya dengan lebih hati-hati, sehingga dapat mengurangi
penggunaaan fasilitas pelayanan yang tidak perlu. Dana yang ada di MSA digunakan
untuk membayar pengeluaran asuransi kesehatan, dan dana dari tahun ke tahun akan
bertambah banyak.
Coordination of Benefits (COB)

Overinsurance terjadi bila asuransi membayar manfaat yang melebihi nilai aktual
kerugian. Hal ini disebabkan oleh adanya duplikasi cakupan-cakupan. Overinsurance tentu
sangat merugikan asuradur/ Bapel, perusahaan, pihak tertanggung dan ini dapat
menyebabkan overutilisasi pelayanan.
COB merupakan metoda yang didisain oleh industri asuransi untuk memastikan
bahwa seseorang yang ditanggung tidak akan menggunakan lebih dari biaya aktual
pelayanan medisnya ketika lebih dari satu polis menyediakan manfaat/ benefit.
1.4.2. Alternatif-Alternatif yang Cost-effective

Awalnya upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan berfokus pada upaya
membatasi cakupan manfaat. Paket perorangan dan kumpulan dimodifikasi agar yang
dicakup adalah pelayanan kesehatan yang tidak mahal, yang sebelumnya mungkin tidak
dicakup. Pihak asuradur/ Bapel juga mengembangkan insentif keuangan untuk merangsang
pihak tertanggung untuk tidak terburu-buru menggunakan fasilitas gawat darurat untuk
kasus non emergensi. Demikian pula bila menggunakan prosedur yang lain yang lebih
murah. Contoh alternatif cost-efektif yang ditawarkan pada pesrta perorangan dan kumpulan
adalah preadmission testing, operasi rawat jalan (outpatient surgery), pelayanan rawat jalan,
klinik bersalin, skilled nursing facilities, perawatan kesehatan di rumah (home health care),
fasilitas rehabilitasi atas ketergantungan obat dan alkohol, dan hospice care
Mardiati Nadjib
Pemeriksaan Sebelum Admisi RS (Preadmission Testing)

Ada bentuk-bentuk tes/ pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian dari
tatalaksana rawat inap guna menentukan tindakan yang tepat terhadap pasien. Tujuan
preadmission adalah untuk membantu menekan pengeluaran-pengeluaran pasien selama di
RS melalui pengurangan jumlah lama hari rawat dengan menggunakan pemeriksaaan XRays, test laboraorium, dan test-test yang dilakukan untuk pasien rawat jalan, sebelum jadwal
rawat inapnya ditetapkan
Preadmission test bukan merupakan program manfaat pelayanan diagnostik rawat
jalan, melainkan benefit rawat inap yang dapat mencegah lama hari rawat RS yang terlalu
lama atau bahkan tidak diperlukan. Manfaat bagi pasien adalah bahwa mereka segera
menerima pengobatan sebelum masa rawat inap itu sendiri. Kalau tidak, pasien akan tinggal
satu atau dua hari untuk melakukan test-test seperti tersebut diatas dan menunggu sampai
pengobatan dimulai.
Pelayanan Gawat Darurat (Emegency Room Treatment)

Untuk menghindari penggunaan UGD yang tidak begitu penting dan notabene lebih
mahal dimana sebenarnya pasien dapat pergi ke praktik dokter, pihak asuradur/ Bapel
menambahkan deductible (sebesar mis. U$50) untuk setiap penggunan UGD. Pendekatan
kedua adalah dengan cara meningkatkan jumlah co-insurance atas biaya UGD. Dengan
pendekatan yang manapun, pihak tertanggung harus membayar dengan uang sendiri jika
menggunakan UGD yang sebenarnya tidak diperlukan. Jika dari hasil pemeriksaan di UGD
kemudian mengharuskannya untuk dirawat, maka ia dibebaskan dari deductible dan
coinsurance tambahan.
Admisi di akhir pekan (Weekend Admission)

RS, sebagaimana bisnis lainnya mengurangi aktivitas mereka selama akhir pekan.
Tindakan operasi dan tes-tes (lab, rontgen) juga tidak banyak dilakukan. Pada kebanyakan
kasus, pasien yang masuk pada hari Jumat tidak akan menerima tindakan sampai pada hari
Senin dan akan mendapatkan pelayanan sama dengan pasien yang baru masuk pada hari
Senin itu. Namun, pasien yang diterima pada hari Jumat akan menghabiskan 3 hari ekstra di
RS yang tentu saja akan menambah biaya. Dengan alasan itulah maka kalau pasien masuk
untuk kasus elektif pada hari Jumat atau Sabtu, pihak asuransi seringkali tidak menyediakan
benefit atau akan membebankan deductible yang cukup besar (mis. U$250). Jika rawat inap
terpaksa dilakukan pada akhir pekan, terutama pada kasus persalinan atau penyakit yang
mengancam hidup pasien, maka biaya yang dikeluarkan akan di ganti oleh pihak asuransi
Mardiati Nadjib
Tindakan Bedah Rawat Jalan (Outpatient Surgery)

Teknik baru operasi dan anastesi yang membuat pasien lebih cepat sembuh,
memungkinkan para dokter untuk melakukan operasi dengan aman dengan basis rawat jalan.
Operasi rawat jalan dilakukan pada unit rawat jalan, klinik operasi independen, ditempat
praktik dokter. Biaya operasi menjadi berkurang dan pembayaran rawat inap RS dapat
dihindari. Operasi rawat jalan biasanya akan memperoleh ganti rugi sebesar 100 persen dari
biaya yang sebenarnya.
Pelayanan Rawat Jalan (Ambulatory Care)

Diagnosa dan pengobatan yang diberikan pada pasien rawat inap bisa dilakukan
dengan ekonomis dengan cara rawat jalan jika peralatan dan tenaga tersedia. Dibeberapa
tempat yang memiliki RS dengan fasilitas rawat jalan dan pelayanan UGD menyediakan
fasilitas pelayanan rawat jalan, termasuk diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi. Pihak
penjamin membuat paket-paket yang merangsang pasien untuk memanfaatkan pelayanan
ambulatory care.
Klinik Bersalin (Birthing Center)

Pihak asuransi bisa memberikan insentif pada pasien persalinan untuk memanfaatkan
klinik bersalin dengan cara menghapus coinsurance.. Klinik-klinik tersebut sangat populer,
merupakan alternatif rawat inap yang murah terutama bagi pasien yang tidak beresiko tinggi
dan perawatan pasca persalinan.
Kebanyakan klinik bersalin tersebut dimiliki dan dioperasikan oleh para dokter ahli
kebidanan atau bidan yang memiliki hubungan bisnis dengan fasilitas pelayanan untuk
perawatan kasus yang bersifat akut. Biasanya klinik-klinik tersebut dekat dengan RS umum,
sistem serta transportasi yang mudah jika sewaktu-waktu ada komplikasi selama proses
persalinan. Klinik yang dioperasikan oleh bidan juga memiliki dokter-dokter spesialis yang
senantiasa tersedia jika tenaga mereka dibutuhkan. Di Amerika. karena begitu populernya
klinik-klinik bersalin ini, banyak rumah sakit yang mengelola klinik serupa di dalam
lingkungan RS itu sendiri.
Perawatan yang Progresif (Progressive Care)

Pada progresive care, pasien-pasien menjalani berbagai tingkat perawatan, sesuai
kondisi kesehatannya. Tingkatan tersebut meliputi perawatan intensif, rawat inap untuk
kondisi akut biasa, perawatan di skilled nursing facilities, dan perawatan di rumah (home
health care).
Perawatan progresif ini tidak perlu harus dimulai dengan perawatan di RS. Perawatan
progresif memberikan kesempatan pada asuransi untuk menyediakan cakupan dengan
10
Mardiati Nadjib
alternatif murah untuk perawatan RS tanpa mengabaikan kualitas perawatan bagi

tertanggung.
Skilled Nursing Facility (SNF)

SNF, dilakukan oleh atau dibawah pengawasan perawat terdaftar atau tim dokter.
Cakupan SNF meliputi biaya kamar, pelayanan perawat, terapi fisik, obat, dan perlengkapan
medis. Perawatan intermediate dan self-care (pengobatan sendiri) tidak dicakup, demikian
pula perawatan custodial umumnya tidak dicakup. Biaya perhari SNF lebih rendah dari pada
biaya perawatan di RS
Perawatan Kesehatan di Rumah (Home health care)

Pelayanan untuk perawatan kesehatan disediakan bagi pasien dirumah oleh agen
pemberi jasa perawatan kesehatan di rumah (home health care). Pelayanan tersebut meliputi:
Intermitten nursing care disediakan dibawah pengawasan perawat terdaftar

Terapi fisik, terapi bicara
Pengobatan dan pelayanan laboratorium, dan
Intermitten service (tidak terus menerus) yang dilakukan dirumah
Keputusan dokter untuk menggunakan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan di

rumah di dasarkan pada faktor-faktor kemampuan pihak keluarga dalam membantu
melayani si sakit dan keinginan pasien. Program perawatan kesehatan di rumah ini sangat
tepat bagi pasien yang menderita sakit kronis atau penderita cacat, pasien pasca serangan
jantung atau stroke dan kasus ortopedik, di mana biasanya penderita dengan kondisi seperti
ini harus menjalani proses penyembuhan di RS. Selain itu, pasien yang membutuhkan terapi
oksigen , spinal cord injury atau menderita sakit pernafasan, dan mereka yang tengah
menghadapi kematian (terminally ill) bisa menerima perawatan di rumah. Perawatan
kesehatan di rumah biasanya menyediakan perawatan pendukung yang relatif lebih murah
dibanding perawatan di RS. Dengan kemajuan teknologi, terapi di rumah semakin canggih
dengan kemajuan teknologi, misalnya dialisis yang dilakukan di rumah (home dialysis)
Di Indonesia, beberapa RS telah menyediakan paket pelayanan kesehatan di rumah,
meliputi jasa dokter, perawat, fisioterapi dll. Contohnya adalah RS PKU Muhammadiyah, RS
Bethesda dll. Untuk beberapa kasus yang membutuhkan perawatan intensif pun dapat
dilaksanakan di rumah, namun masih terbatas di kota-kota besar saja. Pelayanan fisioterapi di
rumah pasca perawatan RS paling sering dijumpai. Demikian pula penyediaan jasa perawat
pasien maupun orang tua/ lansia di rumah dewasa ini juga semakin banyak dijumpai di
Indonesia.
11
Mardiati Nadjib
Fasilitas pengobatan ketergantungan alkohol dan obat (Alcohol dan drug treatment
facility atau ADTF)
Ada banyak paket manfaat yang mencakup biaya-biaya fasilitas pengobatan bagi
orang yang sembuh dari ketergantungan terhadap alkohol dan obat terlarang. Disamping
menyediakan pelayanan detoksifikasi, fasilitas tersebut menawarkan konsultasi dan
perangkat pelatihan yang dapat membantu pasien melawan dan mengatasi ketergantungan
terhadap obat dan alkohol. Disamping lebih murah dibanding dengan jika di rawat di RS,
ADTF juga telah terbukti sukses dalam membantu pasien-pasien yang bermasalah dengan
alkohol dan obat terlarang.
Contoh di Indonesia adalah RS Ketergantungan Obat (RSKO) Cilandak serta Pamardi
Siwi di Jakarta. Beberapa daerah juga memiliki panti rehabilitasi sosial korban napza. Pada
umumnya panti-panti tersebut berupa yayasan, termasuk pula yang menggunakan pendekatan
agama. Sebagai contoh Pondok Pesantren Suryalaya di Jawa Barat.
Hospice care
Hospice care diperuntukkan bagi pasien yang menderita sakit pada tahap
terminal (mereka yang mempunyai kesempatan hidup 6 atau kurang dari 6 bulan) dengan
pengobatan tradisional dan alternatif. Hospice care menekankan pada perawatan paliatif
(lebih ditujukan untuk menghilangkan rasa nyeri ketimbang penyembuhan ) perhatian lebih
dilakukan untuk mengatasi kebutuhan emosi, dan bantuan kepada pasien dan keluarga dalam
menjalani masa menjelang kematian.
Ada 4 prinsip dasar yang membedakan hospice dangan sistem perawatan kesehatan
secara tradisional:
Pasien dan keluarga, bukan hanya pasien, dianggap sebagai unit perawatan
Suatu tim yang multidisiplin, termasuk dokter, perawat, bantuan tenaga perawat
dirumah, psikiater, psikolog, tenaga terlatih, juga anggota keluarga, di gunakan untuk
membantu menentukan kebutuhan fisik , psikologis dan spiritual bagi pasien dan
keluarganya, kemudian mengembangkan pelayanan menyeluruh dan terkoordinasi
dengan baik.
Rasa sakit dan gejala-gejala yang berhubungan dengan terminal illness dikontrol,
namun tanpa upaya keras menyembuhkan pasien dari sakitnya
1.5. Kontrol Terhadap Pembayaran

Ada beberapa cara menghemat biaya-biaya pelayanan kesehatan melalui kontrol
pembayaran. Sebagian besar pendekatan ini digunakan didalam paket perorangan atau
kumpulan, yang meliputi billing audit RS, pembayaran hanya untuk biaya-biaya yang layak
dan sifatnya umum/biasa berlaku (reasonable and customary charge) dan pengawasan
12
Mardiati Nadjib
terhadap pengeluaran untuk kegiatan administrasi. Disamping itu, paket per kumpulan dapat
menghemat dengan cara negosiasi potongan harga dan program insentif keuangan bagi
pegawai dan keluarganya.
1.5.1. Hospital Billing Audit

Banyak pihak penjamin yang mengaudit tagihan RS dengan memanfaatkan staf yang
ada atau menggunakan jasa perusahaan independen yang mengkhususkan diri pada
pelayanan auditing. Audit dilakukan untuk menentukan apakah pelayanan telah dilakukan
dengan benar ataukah biaya yang dikenakan juga
telah tepat.
Laporan Audit
mengindikasikan kelebihan atau kekurangan biaya yang dikenakan oleh setiap unit di RS.
Semua pembayaran yang berlebih (overcharge) biasanya didiskusikan dengan bagian
keuangan oleh auditor sebelum melapor kepada pihak penjamin.
Di Amerika, banyak RS yang melakukan audit sendiri terhadap sejumlah tagihan
tertentu untuk melihat kemungkinan kesalahan sebelum klaim-klaim asuransi di catat atau
untuk mencari kesalahan dalam praktik penagihan. Disamping itu, asuransi juga berupaya
mendorong agar pihak tertanggung mau melakukan sendiri audit; jika menemukan kesalahan,
perusahaan asuransi akan membagi keuntungan akibat penghematan tersebut kepada si
tertanggung. Ada beberapa perusahaan yang secara otomatis mengaudit semua tagihan pada
jumlah tertentu (mis.$20.000). Ada juga yang melakukan prescreen terhadap tagihantagihan tertentu untuk menentukan apakah audit diperlukan. Secara umum, sekitar U$2 pada
setiap kelebihan pembayaran disimpan guna membayar U$1 untuk proses auditing.
Contoh di Indonesia, PT Askes mengelola klaim di RS dengan membentuk tim
pengendali yang bertugas untuk memeriksa klaim yang masuk, apakah telah memenuhi
persyaratan administratif dan sesuai petunjuk teknis yang ada.
1.5.2. Batas Tagihan yang Diperkenankan (Eligible charge limits) dan Tagihan yang
Layak dan Biasa/ Umum Berlaku ( reasonable and customary charges)
Asuransi biasanya membayar RS dan dokter berdasarkan penentuan limit pembayaran
yang diijinkan. Provider meminta pembayaran jasa pelayanan, jika berada pada atau
dibawah batas jumlah penggantian yang diperkenankan, sejumlah tertentu dimana deductible
dan coinsurance telah diperhitungkan. Jika seorang tagihan ke pasien lebih dari yang
dibolehkan, dokter tersebut dapat meminta pasien untuk membayar kekurangannya
Sebagai contoh, kontrak asuransi dapat menyatakan batas pembayaran yang
dibenarkan yaitu yang lebih kecil dari tiga perhitungan di bawah ini:
Tarif aktual dokter

Tarif normal dokter, yang didasarkan pada perhitungan tagihan-tagihan dokter selama
periode tertentu untuk prosedur dan pelayanan yang serupa
13
Mardiati Nadjib
Tarif yang layak dan umum (reasonable and customary) bagi prosedur dan pelayanan
pada suatu area tertentu
Harga yang layak dan berlaku umum tersebut merupakan jumlah batas yang
ditentukan oleh pihak asuransi, pemegang polis kelompok, perusahaan, atau administratur
agar adil maupun konsisten dengan harga yang dipakai oleh pemberi jasa lainnnya yang
setara/ serupa di wilayah tersebut, yang memberikan pelayanan yang sama.
1.5.3. Mengontrol Pengeluaran Administrasi

Biaya administrasi merupakan unsur yang termasuk di dalam premium asuransi
kesehatan. Biaya administrasi sangat penting didalam program tunjangan untuk perorangan
dan kumpulan. Pihak asuransi menginginkan biaya-biaya tersebut seminimum mungkin,
karena:
Pemegang polis sangat resisten terhadap premium yang tinggi

Persaingan diantara penjamin untuk memberikan pelayanan asuransi dengan premium
terendah
Tekanan dari pihak penentu kebijakan
Pengeluaran Untuk Pemasaran

Tenaga pemasaran memegang kendali yang kuat untuk berlangsungnya sebuah bisnis.
Jika agen atau petugas penjualan asuransi kumpulan (group representative) telah menjalani
pelatihan dan memulai transaksi pejualan tahap awal dengan tepat, dan kemudian terus
melakukan kontak dengan pihak tertanggung, akan memudahkan tenaga pemasaran untuk
membuat tertanggung menyadari kebutuhannya untuk melanjutkan paketnya. Kontak pribadi
dengan pihak tertanggung oleh agen tidak hanya dapat mempertahankan kontrak dari
benefitnya tetapi juga sekaligus dapat mengubah keinginan pihak tertanggung untuk terus
menambah cakupan benefitnya. Oleh karena itu sangatlah penting bagi asuransi untuk
memiliki tenaga-tenaga pemasaran yang mengerti dengan sungguh-sungguh cakupan
berbagai benefit yang dipasarkan, agar dapat memenuhi kebutuhan tertanggung.
Pengeluaran Untuk Underwriting

Proses penerapan underwriting asuransi kesehatan menjadi semakin mahal bagi
asuransi disebabkan oleh kenaikan gaji, peningkatan biaya overhead, biaya medis yang
semakin tinggi, surat pernyataan dokter (attending physician statement) dan laporan inspeksi.
Biaya undewriting untuk asuransi kumpulan akan menurun secara tajam dengan
meningkatnya jumlah anggota. Hal ini disebabkan oleh proses undewriting berfokus pada
atribut kelompok secara keseluruhan, dan pegawai beserta keluarganya biasanya tidak
ditanggung secara perorangan.
14
Mardiati Nadjib
Suatu sistem pemrosesan aplikasi yang efisien dan hemat waktu sangat penting bagi
upaya penurunan biaya admisitrasi dari underwriting. Penundaan dan biaya-biaya tambahan
bisa dieliminir melalui penanganan secara tepat dari aplikasi yang masuk.
Pengeluaran Untuk Penanganan Klaim

Di Amerika, untuk mengurangi biaya klaim, maka klaim rutin dapat diserahkan
penanganannya kepada asosiasi pemeriksa klaim. Para pemeriksa ini membutuhkan lebih
sedikit pelatihan dan pengalaman dibandingkan dengan para pemeriksa klaim senior. Dengan
demikian hanya tinggal sejumlah kecil klaim dengan masalah yang kompleks yang perlu
ditangani oleh tenaga klaim yang berpengalaman.
Sistem komputerisasi dalam memproses klaim telah meningkatkan efisiensi dan
mengurangi biaya-biaya administrasi. Contohnya adalah transmisi klaim secara elektronik,
kalkulasi dari benefit secara otomatis, dan pembayaran klaim secara otomatis.
1.6. Telaah Utilisasi (Utilization Review)

Telaah Utilisasi (Utilization Review) didisain untuk mengurangi admisi RS yang
kurang penting, dan mengawasi lama hari rawat pasien melalui analisis data pasien secara
prospektif dan retrospektif. Prinsip-prinsip ini telah dikembangkan sehingga mencakup jenis
pelayanan lainnya. Telaah Utilisasi digunakan baik dalam paket kelompok maupun
perorangan
1.6.1. Telaah Prospektif
Program telaah prospektif didisain untuk menentukam kebutuhan pelayanan
kesehatan sebelum pelayanan tersebut diberikan, utamanya pengelolaan penggunaan
pelayanan RS. Terdapat pula program telaah prospektif untuk SNF, tindakan bedah, dan
pelayanan rawat jalan tertentu.
Telaah Utilisasi Untuk Rawat Inap/ TURI (Inpatient utilization review)

TURI didisain untuk mengurangi rawat inap yang tidak perlu atau tidak tepat. Melalui
petunjuk teknis yang telah ditetapkan, asuransi menelaah kasus-kasus admisi RS, lama hari
rawat, serta pengobatan. Petunjuk tersebut berdasarkan usia, jenis kelamin, dan diagnosa.
Proses review ini dilakukan baik oleh organisasi independen yang kompeten ataupun
dilaksanakan oleh perusahaan asuransi sendiri.
Utilisasi RS direview pada tahap pre admisi (sebelum dirawat),concurrent (saat
dirawat), dan discharge planning basis (pada saat akan keluar)
15
Mardiati Nadjib
Sertifikasi sebelum Perawatan (Preadmission certification).
Proses pengesahan preadmision (sebelum dirawat) mewajibkan pihak tertanggung

untuk memperoleh otorisasi lebih dulu dari program review untuk mendapatkan perawatan
RS yang bersifat elektif atau non-emergency. Para profesional pelayanan kesehatan menelaah
dan mengotorisasi lama hari rawat dan mengusulkan paket pengobatan yang sesuai. Telaah
ini menghasilkan jaminan bahwa pengobatan yang diusulkan adalah memang perlu dilakukan
sesuai diagnosa dan pengobatan pada bentuk yang paling cost effective (seperti. SNF, fasilitas
operasi/ bedah rawat jalan, hospice, atau perawatan dirumah). Kebanyakan program juga
mensyaratkan pendapat pihak kedua (second opinion) sebelum suatu operasi dilakukan.
Jika kriteria rawat inap tidak bisa dipenuhi, maka dirujuk kepada spesialis yang tepat
untuk evaluasi lebih lanjut serta mendapatkan rekomendasi persetujuan atau penolakan.
Laporan pengesahan diberikan secara tertulis kepada pihak RS, dokter, pasien, dan bagian
klaim perusahaan asuransi.
Contoh di Indonesia, untuk peserta PT ASKES, tim pengendali akan mengeluarkan
surat jaminan setelah dilakukan pengecekan kelengkapan prosedur administrasi. Beberapa
asuradur lain juga mulai mempraktikkan cara ini.
Telaah Pada Saat Dirawat (Concurrent Review atau CR).
CR dilakukan di RS (on-site) ketika pasien dirawat. Konsep tersebut meliputi

penentuan apakah pengobatan dan perawatan rawat inap perlu dilanjutkan. Karena CR dapat
mengurangi lama hari rawat, maka hal ini bisa menekan biaya. CR biasanya dilakukan oleh
perawat koordinator yang menelaah status pasien segera setelah pasien masuk dan pada
interval berurutan sebagai berikut:
-
menetapkan lama hari rawat inap awal, dan mengidentifikasi ada tidaknya kebutuhan
medis untuk setiap perpanjangan hari rawat
menilai rencana pengobatan dan melihat hasil pengobatan yang telah diberikan
membuat ringkasan data dan dibandingkan dengan kriteria perawatan
Kepala/ koordinator perawat dapat mengotorisasi perawatan. Dalam 24 jam dari tiap
admission, kepala/ koordinator perawat menelaah secara komprehensif kondisi pasien. Jika
data tidak menunjukkan dengan jelas informasi yang dibutuhkan, koordinator perawat
meminta klarifikasi dari dokter (attending physician). Kemudian, tingkat perawatan yang
tepat ditentukan. Tingkat potensial perawatan mencakup perawatan intensif, akut, extended;
atau rehabilitatif, supportif, rawat jalan, perawatan di rumah yang terkoordinir, dan hospice.
Koordinator perawat juga menentukan perkiraan lama hari rawat (minimummaksimum) sesuai dignosis awal. Review oleh konsultan Medis dibutuhkan untuk tiap
perpanjangan hari rawat yang melebihi batas maksimum.
16
Mardiati Nadjib
Continued stay review (CSR). CSR adalah suatu telaah medis yang dilakukan off-site
selama si tertanggung dirawat di RS. Review ini berdasarkan hasil pembicaraan melalui
telepon antara koordinator perawat dan dokter yang ada, petugas RS, staf yang mengatur
jadual keluar pasien. Hubungan via telepon dilakukan secara konsisten untuk mengetahui
kondisi pasien sampai pasien boleh keluar. Dengan menggunakan kriteria medis yang telah
ditetapkan dan norma hari rawat yang berlaku, reviewer menentukan kebutuhan medis,
ketepatan pengobatan dan lama hari rawat. Manfaat CSR adalah untuk menjamin bahwa
hanya pasien yang secara medis membutuhkan perawatan RS yang diijinkan untuk tetap
mendapatkan perawatan di RS.
Discharge planning (DP)
DP sebaiknya telah ada sedini mungkin pada saat pasien dirawat di RS. Untuk pasien
yang belum sembuh benar, tetapi tidak membutuhkan pelayanan untuk perawatan akut di RS,
pengaturan untuk kemungkinan tinggal lebih lama sebaiknya dilakukan di institusi pelayanan
yang lebih murah, seperti.SNF. DP menjamin bahwa pasien mendapatkan perawatan yang
sesuai setelah dirawat di RS.
Extended Care Facility Review (ECFR)

Dengan menurunnya admisi dan lama hari rawat di RS untuk perawatan akut,
penggunaan SNF menjadi meningkat. Juga karena kemajuan teknologi di bidang medis,
banyak orang yang dapat diselamatkan dari kecelakaan dan penyakit berat, tetapi kemudian
harus menghadapi perawatan yang memakan waktu bulanan serta rehabilitasi.
ECFR mengatur dan mengurangi biaya perawatan kesehatan untuk jangka panjang
dalam dua cara:
1. melalui kerja sama dengan program discharge planning untuk mengidentifikasi
pasien dengan perawatan akut RS yang berhasil dipindahkan ke SNF yang tepat dan
murah
2. dengan menyediakan preadmission review dan CSR untuk admisi ke Skilled nursing
home
Proses ECFR menggunakan petunjuk yang ada untuk menentukan cakupan, melihat
sesuai atau tidak dengan norma-norma kriteria medis, dan fasilitas yang tepat. Jika kasusnya
disetujui, pasien diterima, lama hari rawat ditentukan dan program review memantau
kemajuan pasien dan ketepatan penempatannya. Jika pasien tidak mendapatkan pelayanan
sesuai petunjuk extended care facility, program review akan mencoba menangani kasus
tersebut pada fasilitas yang lebih tepat seperti pelayanan yang bersifat intermediate,
custodial, atau home health care setting.
17
Mardiati Nadjib
Telaah Kebutuhan Tindakan Bedah (Surgical Review)

Karena operasi itu mahal, kadang-kadang bersifat elektif, maka pihak penjamin
menggunakan beberapa metoda untuk menilai kesesuaiannya. Banyak paket perorangan
maupun kumpulan meminta pihak tertanggung agar memperoleh second opinion dari dokter
bedah lain untuk suatu operasi tertentu. Opini kedua adalah proses prospektif screening yang
tergantung pada hasil konsultasi dokter atau evaluasi ahli bedah atas kebutuhan operasi/
tindakan bedah rawat jalan atau rawat inap yang telah direkomendasi oleh ahli bedah lainnya.
Seorang dokter mungkin saja merekomendasikan suatu operasi, sementara dokter lain
memilih alternatif yang lain.
Potensi penghematan biaya
berikut:
karena adanya opini kedua tergantung pada hal-hal
operasi tidak dikonfirmasi/ dianjurkan oleh opini kedua dan tidak dilakukan
operasi dilakukan tetapi rawat jalan bukan rawat inap seperti rekomendasi awal
penurunan klaim operasi karena kepedulian dokter
Program opini kedua juga mendorong dokter untuk memberikan justifikasi

rekomendasi mereka untuk melakukan operasi, meningkatkan rasa percaya diri pasien
dengan mengurangi rasa takut, dan tidak menutup alternatif untuk menghindari atau menunda
operasi dan biayanya.
Assistant Surgeon Review (ASR)

Biaya untuk asisten ahli bedah merupakan salah satu biaya yang berkembang pesat
pada industri pelayanan kesehatan di Amerika. Penggunaan asisten ahli bedah dapat
menambah biaya operasi secara signifikan. Padahal,, seorang asisten ahli bedah tidak selalu
dibutuhkan di semua kasus. ASR dapat membantu mengeliminir biaya-biaya yang tidak
semestinya ada dengan meninjau kembali manfaat asisten ahli bedah agar biaya yang muncul
adalah hanya untuk hal-hal yang benar-benar dianggap tepat secara medis. Jika permintaan
memenuhi kriteria, otorisasi didiskusikan dan dinegosiasikan .
Ambulatory Surgery Facility Review (ASFR)

Banyak prosedur operasi dilakukan berbasis rawat jalan pada klinik bedah
(surgicenter), klinik, unit rawat jalan RS, praktik dokter. Meski biaya operasi yang dilakukan
lebih murah dibandingkan bila dilakukan di RS, masih ada beberapa komponen biaya dan
variabel yang harus dikontrol untuk alasan effisiensi biaya. Tujuan ASFR adalah untuk
memastikan pasien menerima perawatan operasi yang diperlukan saja.
18
Mardiati Nadjib
1.6.2. Telaah secara Retrospektif (Retrospective Review atau RR)

Program RR menentukan kesesuaian perawatan yang telah diberikan dan berapa
biaya-biaya yang harus dikeluarkan. Mekanisme ini dapat menciptakan insentif yang
substansial terhadap perubahan pola pelayanan.
RR terhadap klaim-klaim memungkinkan asuransi atau pemegang polis kumpulan
untuk membuat suatu profil utilisasi untuk digunakan dalam pengawasan terhadap
kecenderungan yang terjadi. Termasuk dalam profil tersebut antara lain diagnosa, berbagai
jenis harga pelayanan kesehatan yang dibeli oleh setiap tertanggung, dimana diperolehnya,
dan juga porsi yang dibayar oleh pihak asuransi. Kemudian dapat diambil tindakan pada
wilayah tertentu dimana terbukti biayanya sangat mahal.
1.6.3. Telaah Utilisasi Rawat Jalan

Prosedurnya mirip UR Rawat Inap. Review sertifikasi secara prospektif untuk
pelayanan rawat jalan untuk pelayanan yang mahal dan prosedur pengobatan yang berulang,
mensyaratkan pasien atau dokternya untuk menghubungi administrator sebelum pelayanan
diberikan. Administrator menelaah permintaan tersebut berdasarkan diagnosis pasien dan
ketepatan perawatan atau pemeriksaan yang direkomendasi.
Dalam telaah retrospektif rawat jalan, disyaratkan pengobatan yang tepat atas
diagnosis tertentu yang terkait dengan test test yang dibutuhkan, kunjungan ke dokter yang
diperbolehkan, dsb. Begitu klaim diterima, dilakukan review merujuk pada petunjuk yang
ada. Tiap pengobatan yang tidak termasuk dalam petunjuk tersebut harus dijustifikasi oleh
tim dokter atau dikurangi.
1.6.4. Telaah Utilisasi (Utilization Review) di Indonesia

Telaah pemanfaatan pelayanan kesehatan di Indonesia belumlah membudaya. Secara
umum dan dari beberapa hasil penelitian.PT.Askes adalah salah satu contoh perusahaan yang
telah banyak melakukan kegiatan ini. Mungkin perusahaan asuransi swasta lain juga telah
melakukannya, namun belum banyak informasi tersedia.
Salah satu cara pengendalian biaya yang dilakukan PT.Askes adalah dengan
melakukan sistem pembayaran kapitasi total ke PPK tingkat I. Diharapkan dengan demikian
angka rujukan akan terkendali.Namun, seringkali hal tersebut tidak terjadi. Dari hasil
penelitian di Puskesmas Kota Yogyakarta, rata-rata rasio kunjungan peserta PT.Askes
sebesar 11,68%, sedangkan rasio rujukan ke RS sebesar 20,83%.3 , angka yang cukup tinggi.
Dari hasil penelitan menunjukkan bahwa sebanyak 66,7% responden (Kepala Puskesmas)
menyatakan melakukan Telaah Utilisasi, dan 46,67% menyatakan hanya kadang-kadang saja.
Ternyata telaah utilisasi belum sepenuhnya dipahami oleh PPK.
3
Fita Yulia K, Faktor-faktor yang berhubungan dengan upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan peserta
PT.Askes di Puskesmas Kota Yogyakarta, JMPK Vol. 07/No.1/Maret/2004, hal 27.
19
Mardiati Nadjib
Tren kunjungan juga merupakan data indikatif untuk UR. Gambaran kecenderungan
tingkat kunjungan peserta dari PT.Askes dan PT.Jamsostek dari tahun 1994-2003 seperti
tampak pada tabel 2 menjelaskan adanya perbedaan di antara kedua asuradur tersebut. Seperti
diketahui, kebijakan PT.Askes menggunakan Puskesmas sebagai gate keeper, sedangkan
Jamsostek selain menggunakan Puskesmas juga menggunakan (kontrak) dengan praktek
swasta (dokter umum). Data menunjukkan adanya tren peningkatan utilisasi peserta Askes
dari tahun 1994 sampai 2003, namun pola fluktuatif tampak pada angka utilisasi peserta
Jamsostek.
Dengan segala limitasinya, model pengendalian biaya ternyata telah mulai diterapkan
di Indonesia. Perusahaan-perusahan asuransi swasta dengan model indemnitasnya, tentu
sangat berkepentingan dalam hal pelaksanaan upaya-upaya pengendalian biaya seperti yang
banyak dilakukan di Amerika.
Tabel 2. Angka kunjungan per 1000 peserta per tahun untuk rawat jalan primer, rawat
jalan referal, Rawat inap, peserta ASKES dan Jamsostek 1994-2003
Tahun
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Ratarata
Rawat Jalan Tk I
PT.Askes Jamsostek
124,2
117,5
107,3
146,1
105,3
143,1
143,4
133,6
160,9
130,5
142,0
125,0
122,1
147,5
124,4
159,8
122,0
151,8
112,5
138,0
126,4
139,3
Rujukan
PT.Askes
17,1
17,8
18,6
22,5
30,5
28,8
27,8
36,9
31,3
40,6
27,2
Jamsostek
7,2
7,4
11,8
10,0
7,1
6,8
8,9
10,8
10,1
12,1
9,2
Rawat Inap RS
PT.Askes Jamsostek
1,8
1,8
1,8
3,5
1,8
2,7
2,0
2,3
2,6
2,4
2,5
1,9
2,4
2,2
2,8
2,8
3,2
2,4
3,4
2,6
2,4
2,5
Sumber: A Preliminary Report on Financial Analysis of Indonesian National Health Insurance Scheme,
Hasbulah Thabrany et all, Center for Health Economic Studies,University of Indonesia.
1.7. Manajemen Kasus atau MK (Case Management)

MK merupakan suatu pendekatan terencana untuk memberikan pelayanan atau
pengobatan kepada tertanggung yang mengalami masalah kesehatan yang serius. Pendekatan
ini dimaksudkan untuk mengatur biaya dan promosi kearah intervensi yang lebih efektif
sesuai kebutuhan pasien.
20
Mardiati Nadjib
Penyakit-penyakit kronis dan katastropik dipekirakan mencapai 40 persen dari klaim

ke asuransi tiap tahunnya ; MK didisain untuk mengontrol biaya-biaya sejenis itu.
MK menyebabkan manfaat tersedia untuk pelayanan kesehatan yang tepat dan cost
effective, termasuk alternatif untuk hospitalisasi. Sebagai contoh, seorang pasien mungkin
mendapatkan penggantian atas pelayanan paruh-atau purna waktu perawat di rumahnya.
Pelayanan perawatan kesehatan dirumah lebih murah daripada pelayanan rawat inap dan
seringkali lebih menguntungkan bagi pasien.
1.7.1. Kebutuhan Akan Manajemen Kasus
Penyakit-penyakit catastrophic atau injury dapat muncul akibat suatu kejadian yang
tiba-tiba ,akut yang tidak diantisipasi sebelumnya, atau kelainan degeneratif. Kondisi serupa
ini biasanya berdampak terhadap kebutuhan biaya yang besar atau pembayaran benefit yang
tinggi selama kurun waktu panjang. Di Amerika, model MK diterapkan untuk pelayanan
kesehatan seperti amputasi, patah tulang, trauma bagian kepala, bayi dengan resiko tinggi,
luka bakar hebat, spinal cord injuri, stroke, AIDS, ALS, penyakit Crohn, multiple sclerosis,
anorexia nervosa/bilumia, severe rheumatoid arthritis, substance abuse, dan selected
psychiatric conditions.
1.7.2. Proses Manajemen Kasus

MK didisain untuk mengidentifikasi kasus katastropik dan kecelakaan sedini
mungkinmeski sebelum admisi yang pertama. Program review preadmisi, concurrent
review, dan continued stay review merupakan cara yang terbaik bagi asuradur untuk
mengidentifikasi kasus-kasus yang akan mendapatkan manfaat dari manajemen kasus.
Manajemen kasus, yang biasanya sukarela, menekankan keikutsertaan pasien dan
keluarganya dalam program pengobatan. Pasien secara terus menerus diberi informasi
mengenai pengobatan dan rehabilitasi serta disarankan untuk menentukan sendiri pilihannya.
Jika pasien tidak menghendaki program manajemen kasus, dia bisa saja tetap menerima
paket secara reguler untuk paket kumpulan.
Di Indonesia MK belum terbukti dilakukan seperti di Amerika. Namun, beberapa
asuradur seperti PT Askes memiliki pola pembayaran untuk beberapa kasus rawat inap di RS
tertentu menggunakan cara paket kasus, seperti: operasi jantung (open heart surgery),
kateterisasi, PDCA.
1.7.3. Manajemen Rehabilitasi

Rehabilitasi merupakan salah satu bentuk manajemen kasus. Rehabilitasi adalah
proses yang sekaligus juga dianggap peran manajemen yang aktif. Tujuan jangka panjang
dari rehabilitasi adalah membantu memulihkan pasien yang cacat/disabled untuk semaksimal
21
Mardiati Nadjib
mungkin dinyatakan kesehatannya baik, independen, dan berfungsi seperti sebelum cacat/
lumpuh.
Ada 2 jenis pelayanan rehabilitasi: rehabilitasi medis dan vocational rehabilitation
Rehabilitasi medis dikonsentrasikan pada pengobatan dan prosedur yang didesain untuk
mengurangi efek fisik dari ketidakmampuan melakukan aktivitas (disability)
Vocational rehabilitation, yang merupakan tujuan utama asuransi didalam lingkup
disability , menyediakan pelayanan yang didisain untuk membantu pasien agar mandiri
dan kembali bekerja
Tidak ada batas jelas diantara kedua jenis pelayanan rehabilitasi ini, dan keduanya
dapat dilakukan- untuk kontinum tertentu- dari disability, impairment, dan proses
penyembuhan. Rehabilitasi medis umumnya dianggap penting untuk dilakukan langsung
setelah menjalani fase pengobatan akut, sementara itu vocational rehabilitation untuk kasus
impairment dan terbatasnya fungsi-fungsi tubuh .
1.8. Managed Care

Managed care merupakan sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan
pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan. Managed care dimulai pada tahun 1930an ketika kelompok prepaid pertama dikembangkan untuk meningkatkan akses terhadap
pelayanan berkualitas dan memberikan pelayanan preventif. Kelompok prepaid pertama
adalah pelopor-pelopor HMO.
Selama dekade terakhir, sistem pelayanan kesehatan telah berevolusi pada fase yang
tidak terlalu diharapkan, sebagian besar ditujukan untuk merespon kenaikan biaya
kesehatan. Perubahan yang paling terlihat adalah peningkatan secara signifikan jumlah MCO.
Meski ada banyak variasi paket-paket yang ditawarkan, sebagian besar MCO memiliki
elemen-elemen seperti dibawah ini:
Pengaturan-pengaturan dengan provider tertentu yang dipilih untuk menyediakan paket

pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada peserta
Standar yang eksplisit untuk pemilihan provider pelayanan kesehatan
Program formal untuk jaga mutu dan telaah utilisasi
Insentif keuangan bagi para peserta yang memanfaatkan provider dan prosedur yang
ditetapkan oleh MCO
1.8.1. Tipe-tipe Organisasi Managed Care

Ada beberapa bentuk MCO, dan karena Managed Care berkembang semakin matang,
variasi dalam sistem kini bermunculan. MCO yang paling sering ditemukan adalah HMO
22
Mardiati Nadjib
dan PPO. Bentuk lainnya adalah EPO, POS , carve-outs, integrated delivery system dan
centers of excellent
Health Maintenance Organization (HMO)

Meskipun sistem pemberian pelayanan HMO
ada beberapa bentuk, semua
memberikan manfaat yang komprehensif dengan basis dana praupaya/ dibayar dimuka
(prepaid) untuk peserta sukarela. Pembayaran dimuka ditentukan dimuka dan tergantung
pada jumlah anggota yang mendaftar. HMO sering kali menggunakan dokter umum sebagai
gatekeeper atau manajer dalam mengkoordinasi
pelayanan bagi peserta guna
memaksimalkan efisiensi dan efektivitas dalam pemberian pelayanan.
Ada 4 tipe dasar HMO:
Pada model staff HMO, dokter berpraktek hanya sebagai karyawan dan biasanya
menerima gaji
Model Group HMO membayar kelompok dokter dengan rate yang dinegosiasikan, per
kapita, dimana kelompok mendistribusikannya diantara para dokter dalam berbagai cara
Pada Asosisasi Praktik Dokter Independen atau Independence Practice Association
(IPA), kontrak-kontrak paket managed care dengan IPA secara terpisah yang terdiri dari
para dokter yang memiliki praktik pribadi/independen, atau dengan dokter-dokter secara
perorangan. Dokter-dokter ini memberikan pelayanan pada peserta HMO dengan tarif
yang dinegosiasikan, per kapita, flat retainer, atau tarif negotiated fee-for-service. Dokter
menjalankan praktiknya dan juga melayani pasien non-HMO dengan basis tarif fee-for
service bersamaan dengan kontrak yang dilakukan dengan satu atau lebih HMO
Model Network HMO melakukan kontrak kerja sama baik dengan grup, mungkin satu
atau lebih, maupun dengan IPA atau dokter perorangan. Peserta dikenakan pembayaran
yang tetap per bulan.
Preferred Provider Organizations (PPOs)

PPO lebih fleksibel dibanding HMO karena memberikan konsumen kebebasan untuk
memilih provider. Pada saat yang sama PPO mencoba melakukan penghematan dengan
menggiring pasien untuk memilih provider nya yang memiliki komitmen untuk memberikan
pelayanan yang cost-effective.
PPO merupakan pembiyaaan dan penyediaan pelayanan yang mengkombinasikan
bentuk standar paket indemnity fee-for-service dengan HMO. PPO dikembangkan selama
tahun1980-an. Secara khusus diorganisasikan oleh asuransi tetapi kadang-kadang juga oleh
provider atau pihak lain. PPO melakukan kontrak dengan jaringan atau panel provider yang
setuju untuk memberikan pelayanan kesehatan. dan dibayar menurut negotiated fee schedule.
Peserta perorangan pada PPO dapat memperoleh pelayanan dari provider yang tidak
berafiliasi (nonaffiliated), tetapi pilihan tersebut mengakibatkan denda, biasanya berupa
peningkatan jumlah coinsurance.
23
Mardiati Nadjib
Exclusive Provider Organizations (EPOs)

EPO adalah bentuk paling ketat dari PPO. Pelayanan menggunakan provider yang
non-afiliasi tidak akan dibayar, jadi sebagian besar orang yang menjadi peserta EPO harus
menerima pelayanan dari provider yang telah berafiliasi atau harus membayar sendiri biaya
kesehatannya. Pemberi jasa atau provider biasanya dibayar dengan basis fee-for service
sesuai dengan negotiated discount atau fee schedule.
Point-of-Service (POS) Plans

Point of service, kadang disebut HMO-PPO hibrid atau open-ended HMO,
menggabungkan karakteristik dari HMO dan PPO. POS plans menggunakan jaringan
provider (network of participating providers) dibawah kontrak. Peserta memilih dokter yang
memberikan pelayanan primer, yang mengontrol rujukan ke spesialis. Jika peserta menerima
perawatan dari provider POS, peserta membayar sedikit atau tidak sama sekali out-of-pocket
sebagaimana yang dilakukan HMO, dan tidak mengajukan klaim. Pelayanan yang diberikan
provider diluar jaringan kerjasama (out-plan) akan dibayar, tetapi peserta harus membayar
coinsurance dalam jumlah yang besar. Dasar dari pembayaran (reimbursement) kepada
provider mungkin saja berupa fee-of-service atau kapitasi untuk dokter yang menjadi mitra
kerja (in-plan). Akan tetapi, biasanya akan ada insentif keuangan untuk para provider untuk
mencegah overutilisasi.
Specialty Managed Care Arrangement (Carve-Outs)

Sejalan dengan perkembangan managed care, beberapa area penyediaan pelayanan
kesehatan yang diberikan dikelola secara khusus, tersendiri (singled) ataupun carved-out
(terpisah) untuk manajemen perorangan. Perilaku sehat, obat-obatan yang diresepkan, dan
pelayanan kesehatan gigi merupakan tiga area yang sering dikelola khusus/ carve-out.
Banyak MCO dan asuransi tradisional mengalami kesulitan untuk mengontrol biaya pada
area tersebut. Untuk mengatasi persoalan tersebut, para provider SMCA berfungsi seperti
HMO.
Integrated Delivery Systems (IDS)

IDS membawa semua komponen pelayanan kesehatan seperti, dokter, RS, klinik,
perawatan di rumah/ home health care, fasilitas perawatan jangka panjang (long term care
services), dan farmasi- menjadi satu kesatuan. Bentuk MCO serupa ini memiliki kapasitas
untuk menghadapi resiko finansil, tetapi biasanya IDS melakukan kontrak kerjasama keluar
untuk pelayanan dimana IDS tidak ingin atau tidak mampu mengembangkannya sendiri,
seperti reinsurance untuk kasus yang bernilai tinggi, atau administrasi pembayaran klaim.
IDS diorganisir oleh dokter dan rumah sakit.
24
Mardiati Nadjib
Center of Excellent
Beberapa paket kelompok asuransi melakukan kontrak dengan sejumlah institusi
terpilih untuk melakukan prosedur yang berbiaya tinggi, seperti transplantasi jantung, hati,
ginjal, dan sumsum tulang belakang. Fasilitas dimana prosedur-prosedur yang memiliki
kompleksitas tinggi ini dilakukan disebut center of excellence .
Asuransi menggunakan sejumlah kriteria untuk mengembangkan sebuah center of
excellent, seperti tim transplantasi yang terlatih, kinerja transplantasi (termasuk banyaknya
transplantasi telah dilakukan dan bagaimanan hasilnya), efisiensi institusi. Disamping itu
lokasi geografis menjadi pertimbangan untuk melayani kebutuhan konsumen (tertanggung).
Perawatan pada center of excellent menjadi daya tarik bagi pasien-pasien dan
kelompok pemegang polis, karena:
Pasien menerima manfaat pada tingkat yang lebih tinggi dari yang lain, Sebagai contoh,
Deductible, coinsurance, copayment seringkali dibebaskan, biaya perjalanan pasien
dibayar/ reimburse
Perusahaan dapat mengharapkan penghematan dengan adanya negosiasi potongan harga
dengan pihak institusi, ditambah dengan penghematan dari hasil penanganan pasien
yang lebih baik (mis, kemungkinan infeksi dan komplikasi yang lebih sedikit)
Asuradur telah mengembangkan konsep ini untuk pengobatan dan prosedur lainnya,
seperti operasi jantung (coronary by-pass) dan pengobatan kanker. Melalui kontrak yang
dilakukan dengan fasilitas lokal ataupun regional, asuradur mampu membawa pendekatan
center of excellence kedalam pelayanan medis yang lebih luas.
1.8.2. Respon Asuradur Terhadap Managed Care

Paket fee-for-service tradisional mengadopsi beberapa.teknik managed care untuk
pengendalian biaya. Bentuk-bentuk managed care yang paling umum pada asuransi fee-forservice adalah;
Telaah utilisasi
memanfaatkan organisasi khusus untuk mengelola utilisasi
Manajemen kasus untuk kasus kronis yang berbiaya tinggi dan kasus katastrophik
Managed indemnity plans bukan MCO dan tidak memiliki kontrak dengan jaringan
providers.
Dengan mengenal kebutuhan untuk merespon perkembangan managed care yang
demikian pesat, banyak asuradur masuk ke pasar managed care selama periode merger dan
periode perkembangan pada pertengahan tahun 1980-an. Karena PPO tidak mewajibkan
investasi awal yang besar seperti HMO, asuradur menjadi sangat komit (comitted) dengan
model ini, yang lebih mendekati model asuransi ganti rugi / tradisional indemnitas.
25
Mardiati Nadjib
Ketika asuransi ganti rugi/ tradisional indemnitas mulai kehilangan pangsa pasar,
industri asuransi Amerika meresponnya dengan melakukan investasi besar-besaran pada
berbagai bentuk managed care, termasuk HMO, PPO, dan EPO.
1.9. Promosi, Pencegahan dan Pendidikan

Pendidikan dan promosi kesehatan merupakan dua upaya industri asuransi dan
perusahaan untuk mendorong gaya hidup sehat, menghindari perilaku yang beresiko tinggi,
dan mendidik individu mengenai perawatan kesehatan dan penggunaan pelayanan kesehatan
secara tepat. Masyarakat menjadi lebih sadar dan peduli tentang dampak merokok, minum
alkohol berlebihan, hipertensi tidak terkontrol, kurang olah raga, pola makan yang salah, dan
kecelakaan. Masyarakat juga mulai bertanggung jawab atas kesehatannya dengan memahami
bahwa perubahan gaya hidup secara signifikan dapat mengurangi faktor-faktor resiko yang
berkaitan dengan kematian dini atau cacat (disability).
Beberapa asuransi dan perusahaan telah mengembangkan program hidup sehat
(wellness) serta promosi kesehatan untuk mendorong tertanggung dan karyawan agar
meningkatkan kesehatan. Program ini sangat beragam, beberapa komponen yang populer
diantaranya adalah;
Pelarangan merokok
Pengenalan dan pemantauan hipertensi
Manajemen stress
Pemantauan gizi dan berat badan
Olah raga dan fitness
Pemantauan terhadap ketergantungan obat dan alkohol
Pengurangan resiko kanker
Pelatihan CPR
Pengurangan resiko kecelakaan
Pemantauan tekanan darah
Pengobatan gawat darurat
Glukoma
Pemanfaatan benefit pelayanan medis secara bijaksana
Konseling gaya hidup
Pelatihan self-care
Konsultasi keluarga
Program hidup sehat (wellness) mengupayakan penyatuan konsep pencegahan
penyakit dan modifikasi gaya hidup dengan pendekatan pengobatan secara tradisional.
Harapan dari program ini adalah bahwa program tidak hanya bermanfaat bagi karyawan dan
keluraganya saja tetapi juga perusahaan dengan pengurangan biaya perawatan kesehatan,
absensi, dan turnover pegawai, disamping peningkatan mutu moral karyawan dan kenaikan
produktivitas.
26
Mardiati Nadjib
1.10. Kecenderungan yang Muncul

Statistik terakhir menunjukkan inflasi biaya kesehatan cenderung menurun. Pada
tahun 1995, pengeluaran untuk kesehatan meningkat hanya 4.5 persen. Meski masih lebih
tinggi dari tingkat inflasi perekonomian nasional secara keseluruhan, angka ini masih lebih
rendah selama kurun waktu tiga dekade.
Meski terlalu dini untuk menyimpulkan bahwa inflasi bisa dikendalikan, namun
perkembangan ini membuktikan adanya upaya swasta dan publik dalam pengendalian biaya
pelayanan kesehatan yang cukup berhasil. Diantara pendekatan yang dianggap berhasil
adalah penerapan managed care (integrasi pembiayaan dan penyediaan pelayanan), telaah
utilisasi, iur biaya dan pendekatan lainnya
Kecenderungan di Indonesia menunjukkan semakin kritisnya perusahaan-perusahaan
dalam menyediakan benefit kesehatan yang efisien. Sebagai contoh, perusahaan membentuk
Bapel khusus untuk mengelola biaya kesehatan karyawannya. Beberapa perusahaan lebih
memilih self-insured (swa asuransi) seperti membuat aturan kerja sama dengan PPK
sendiri, membentuk Bapel internal atau bahkan memiliki pelayanan kesehatan sendiri. Bila
karyawan membutuhkan perawatan lebih lanjut, maka mekanisme rujukan dilakukan oleh
dokter perusahaan atau klinik perusahaan.
Beberapa asuradur di Indonesia juga sudah mulai menerapkan model pengendalian
biaya. PT Askes misalnya, memiliki tim pengendali yang bertugas untuk melaksanakan
telaah utilisasi, profiling, supervisi. Untuk pemberian obat, digunakan formularium, plafon
harga serta komputerisasi farmasi. Meski banyak kritik atas efektifitas maupun tujuannya,
Askes PNS juga telah beberapa waktu menerapkan iur biaya. Untuk pembayaran ke PPK
diberikan secara kapitasi untuk pelayanan primer, dan pembayaran secara paket ke RS. Paket
tersebut meliputi antara lain biaya akomodasi, lab sederhana, obat-obatan yang diberikan di
rumah sakit serta visite dokter. Iur biaya dibebankan yaitu selisih biaya dengan tarif Perda
(discounted tarif).
Konsep managed care juga mulai diterapkan di Indonesia dan menunjukkan
kecenderungan peningkatan. Demikian pula dengan Telaah Utilisasi, semakin lama semakin
disadari kebutuhannya untuk mengendalikan biaya kesehatan, baik oleh asuradur maupun
perusahaan. Konsep gatekeeper menjadi pendekatan yang lazim digunakan oleh perusahaan
besar untuk membatasi utilisasi yang berlebihan oleh para karyawan. Misalnya, bila tidak
mendapatkan sertifikasi dari dokter umum atau dokter perusahaan, maka penggunaan
pelayanan dokter spesialis tidak akan mendapatkan penggantian dari perusahaan.
Perusahaan-perusahaan asuransi maupun Bapel-bapel jelas memberlakukan aturan ini dengan
menunjuk pelayanan primer seperti dokter keluarga atau puskesmas. Rujukan yang tidak
didasari atas kebutuhan yang disetujui dalam sertifikasi, tidak akan mendapatkan
penggantian atau dikenai iur biaya tinggi. Perawatan kesehatan di rumah juga menunjukkan
kecenderungan meningkat di Indonesia, meski masih terbatas di kota-kota besar karena
membutuhkan fasilitas dan tenaga khusus yang mungkin belum cukup tersedia di daerah.
27
Mardiati Nadjib
Meski secara umum pembiayaan kesehatan di Indonesia masih sangat terbatas,

ditambah dengan persoalan ketimpangan/ disparitas (equity), namun program-program
pengendalian biaya mulai diterapkan dengan harapan efisiensi akan tercapai. Persoalan lain
yang dihadapi adalah akses ke pelayanan kesehatan yang belum merata. Pendanaan
bersumber Pemerintah serta asuransi kesehatan sosial merupakan tantangan ke depan yang
diharapkan akan dapat menjawab masalah pembiayaan kesehatan di Indonesia. Belajar dari
pengalaman negara lain, kenaikan biaya kesehatan perlu diwaspadai sedini mungkin melalui
sistem kendali biaya dan jaga mutu yang baik, bila tidak ingin pelayanan kesehatan menjadi
mahal dan tidak terjangkau oleh masyarakat luas.
28
Mardiati Nadjib
BAB 2
Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis
(Policy Issuance, Servicing and Renewal)
Pendahuluan
Perpanjangan Polis (Policy Renewal)
Penerbitan Proposal Penawaran

(Quotation)
Penerbitan Polis (Policy Issuance)
Kecenderungan (Emerging Trends)

Kesimpulan
Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy

Administration and Servicing)
2.1. Pendahuluan
Ada bermacam fungsi yang sangat berkaitan dengan penerbitan, pelayanan dan
perpanjangan polis baik polis kumpulan (group policy) maupun polis perorangan (individual
policy). Tersedianya fungsifungsi tersebut adalah penting dalam menunjang pengoperasian
perusahaan asuransi kesehatan. Bagaimana dan dimana suatu perusahaan asuransi
menjalankan fungsifungsi ini dapat bervariasi, tergantung pada besar dan struktur organisasi
perusahaan itu sendiri. Agar administrasi asuransi kesehatan dapat berjalan dengan baik,
dibutuhkan upayaupaya yang berkesinambungan / kontinyu dan adanya kerjasama yang
baik antara armada penjualan (sales force) di lapangan dengan petugas di kantor pusat (back
office). Hal penting yang juga perlu diperhatikan dalam menjaga kelancaran proses
administrasi adalah kerjasama dari pemegang polis (policy holder). Pemegang polis
seharusnya mengetahui secara rinci administrasi setiap produk asuransi kumpulan maupun
perorangan. Untuk itu, pemaparan yang lengkap terhadap manfaat (benefit) apa yang akan
diperoleh oleh pemegang polis harus dapat dilaksanakan oleh armada penjualan. Kewajibankewajiban pemegang polis juga harus dijelaskan secara komprehensif sebelum
pertanggungan dimulai. Dengan demikian, peng-administrasi-an polis-polis yang ada akan
lebih baik.
Bab ini membahas prosesproses penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis
asuransi kesehatan baik kumpulan maupun perorangan. Ada baiknya, sebelum pembahasan
mengenai penerbitan polis, kita terlebih dahulu mengenal proses penerbitan proposal
penawaran (quotation).
Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis
29
2.2. Penerbitan Proposal Penawaran (Quotation)

Bab V buku Dasar Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A telah menjelaskan secara
terperinci mengenai pemasaran produk asuransi kesehatan. Adapun aspek yang akan
ditekankan dalam bab ini adalah proses penjualan yang secara langsung berhubungan dengan
proses penerbitan proposal penawaran.
Pada saat kegiatan penjualan, armada penjualan akan mencari informasi seluas
mungkin dari calon pemegang polis. Dari mulai produk yang diinginkan hingga jumlah calon
peserta (member) yang akan diikutsertakan dalam program penjaminan nantinya. Tentunya
informasi selengkap ini lebih diperlukan pada produk asuransi kesehatan kumpulan
dibanding produk asuransi kesehatan perorangan.
Pada kasus (case) kumpulan, data-data yang diperlukan untuk membuat sebuah
proposal penawaran antara lain adalah sebagai berikut :
Produk yang dipilih oleh calon pemegang polis
Tipe proteksi (coverage)
Jenis manfaat
Data lengkap perihal calon pemegang polis, seperti:
o
Nama perusahaan / badan / organisasi
o
Alamat lengkap perusahaan / badan / organisasi
o
No. Akte Pendirian perusahaan / badan / organisasi
o
SIUP Perusahaan / Surat Izin Pendirian Badan / Organisasi
o
No. NPWP perusahaan / badan / organisasi
o
Sumber dana perusahaan / badan / organisasi
o
Jenis kepemilikan perusahaan / badan / organisasi
o
Bidang usaha (line of business)
o
Pejabat penghubung (contact person) dan jabatannya
o
Jumlah karyawan
Sebagian data tersebut diatas diperlukan sesuai dengan Keputusan Menteri
Keuangan Republik Indonesia No. 45/KMK.06/2003 Tentang Penerapan Prinsip
Mengenal Nasabah Bagi Lembaga Keuangan Non Bank.
Periode pertanggungan
Metode pembayaran premi yang dipilih
Kriteria / tingkatan dari calon peserta, misalnya apakah hanya karyawan saja atau
karyawan beserta pasangan (isteri/suami) saja atau karyawan beserta pasangan
dan anak
Data calon peserta, seperti :
o
Nama peserta
o
Alamat peserta
o
Tanggal lahir
o
Jenis kelamin
o
Status pernikahan
o
Hubungan dengan karyawan
o
Jenis produk untuk masing-masing peserta
30
Setelah data-data sebagaimana tercantum diatas telah diterima oleh petugas

penjualan, langkah selanjutnya adalah menyerahkan data tersebut ke petugas bagian
penerbitan proposal. Di berbagai perusahaan asuransi kesehatan atau yang sering disebut
asuradur, bagian proposal terintegrasi dengan bagian underwriting. Setelah data diterima,
proses underwriting dapat dilakukan. Proses underwriting sendiri telah dibahas secara
mendalam pada Bab VI buku Dasar Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A.
Proses underwriting ini akan menghasilkan nilai premi yang selanjutnya dengan
seluruh informasi diatas akan dituangkan dalam suatu proposal penawaran. Namun perlu
diingat bahwa jumlah peserta dan nilai premi yang tertera dalam proposal penawaran yang
diajukan masih bersifat indikatif. Walaupun bervariasi antara satu asuradur dengan asuradur
lainnya, masa berlaku sebuah proposal penawaran biasanya adalah 3 bulan dimana masa
berlaku inipun harus tertera jelas dalam proposal penawaran tersebut. Jika telah melewati
masa berlakunya, proses underwriting dan perhitungan premi harus diulang kembali dengan
menggunakan data-data terbaru.
Sebelum calon pemegang polis memberikan keputusannya apakah akan menerima
atau tidak proposal yang diajukan oleh sebuah perusahan asuransi kesehatan, biasanya
calon pemegang polis terlebih dahulu mengkomunikasikan perihal produk, proteksi, manfaat
yang akan diperoleh dan lain sebagainya kepada karyawan mereka. Seringkali keputusan
diambil oleh sebuah tim dimana wakil karyawan juga diikutsertakan didalam nya. Hal ini
sangat menguntungkan asuradur karena karyawan, yang notabene adalah calon peserta, sudah
sejak awal mendapatkan gambaran perihal asuransi kesehatan yang akan menjadi hak
mereka. Dalam prakteknya, pemegang polis seringkali meminta penawaran dari berbagai
asuradur. Dengan demikian, tim dapat mempertimbangkan produk yang paling sesuai dengan
keinginan mereka. Petugas penjualan juga biasanya harus mempresentasikan apa yang
ditawarkan pada tim tersebut.
Jika calon pemegang polis telah menyetujui proposal yang ditawarkan, maka langkah
selanjutnya adalah calon pemegang polis harus melengkapi / mengajukan sebuah surat /
formulir yang dalam kalangan industri asuransi dikenal sebagai Surat Permohonan Asuransi
(SPA). SPA ini juga memuat data-data sebagaimana tercantum diatas.
Khusus untuk kasus (case) asuransi kesehatan perorangan, pembuatan proposal ini
jauh lebih sederhana. Perbedaannya adalah, sesuai dengan hasil underwriting dan atau
besarnya pertanggungan yang diajukan, pemeriksaan kesehatan kerap kali diperlukan. Hasil
pemeriksaan kesehatan ini dapat berujung dengan keputusan menolak ajuan pertanggungan,
menerima ajuan pertanggungan tanpa syarat atau menerima ajuan pertanggungan dengan
dikenakannya premi tambahan (extra premium).
31
2.3. Penerbitan Polis (Policy Issuance)

Penerbitan polis baik untuk asuransi kumpulan maupun perorangan dimulai dengan
proses pelengkapan / pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA) oleh calon pemegang
polis. Dalam kasus asuransi kumpulan, sebelum polis diterbitkan, terlebih
dahulu harus dilakukan beberapa hal. Fase ini dikenal sebagai fase pra-penerbitan (preissuance).
2.3.1. Instruksi Penutupan (Closing Instruction)
Dalam fase pra-penerbitan polis ini, setelah mendapatkan SPA, petugas penjualan
harus mengisi surat / formulir Instruksi Penutupan (Closing Instruction) untuk kasus tersebut.
Biasanya, informasi yang terdapat dalam surat / formulir Instruksi Penutupan terdapat
beberapa hal sebagai berikut :
Daftar kelengkapan dokumen, yang biasanya adalah :

- SPA asli
- Instruksi Penutupan
- Tagihan Deposit Premi (khusus untuk asuransi kesehatan kumpulan)
- Bukti pembayaran
- Tabel perhitungan premi (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal)
- Tabel manfaat (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal)
- Data peserta
Data Pemegang Polis
Manfaat
Syarat-syarat dapat dipertanggungkan / eligibilitas
Premi
Jalur pemasaran (termasuk didalamnya berapa besar komisi dan kepada siapa komisi
dibayarkan)
Instruksi Penutupan ini harus ditandatangani oleh petugas penjualan yang berhasil
mendapatkan kasus tersebut, atasan dari petugas penjualan yang bersangkutan serta perantara
(baik Broker maupun Agen lainnya) jika ada.
2.3.2. Deposit Premi (Premium Deposit)

Dibeberapa negara, termasuk Indonesia, sebagian besar asuradur menerapkan adanya
pembayaran deposit premi sebelum polis di terbitkan. Besarnya deposit premi ini juga sangat
bervariasi. Beberapa asuradur menerapkan pembayaran deposit premi sebesar satu bulan
premi berdasarkan premi indikatif yang terdapat dalam proposal penawaran asuransi
kesehatan. Dilain pihak, asuradur lainnya menerapkan sistem persentasi dari premi indikatif
tersebut yang mana biasanya sekitar 20 % dari premi indikatif. Ada beberapa alasan kenapa
asuradur memberlakukan deposit premi. Alasan yang paling menonjol adalah untuk
melindungi asuradur dari kemungkinan kerugian akibat pembatalan pertanggungan secara
sepihak oleh pemegang polis di awal masa pertanggungan. Sebagaimana yang diketahui,
asuradur akan mengeluarkan cukup banyak biaya diawal kepesertaan pemegang polis,
32
diantaranya untuk mencetak buku panduan kepesertaan (membership handbook), kartu

kepesertaan (membership card) dan biaya-biaya untuk mengadakan acara sosialisasi perihal
proteksi kepada peserta. Oleh karenanya, tanpa pembayaran deposit premi, biasanya asuradur
belum akan memulai proses penerbitan polis.
Dengan diserahkannya SPA dan Instruksi Penutupan, bagian penagihan (collection)
akan menerbitkan tagihan (invoice) untuk deposit premi. Petugas penjualan bertanggung
jawab terhadap pengumpulan deposit premi ini. Bukti pembayaran deposit premi ini, yang
biasanya melalui transfer antar bank ke rekening asuradur (bank transfer), dilampirkan
dengan dokumen lainnya untuk diserahkan kepada bagian penerbitan polis (policy issuance).
2.3.3. Data Peserta

Dokumen lainnya yang dibutuhkan adalah data peserta. Peserta dalam hal ini adalah
setiap orang yang memenuhi kriteria / tingkatan / eligibilitas yang diputuskan oleh asuradur
dan atau pemegang polis. Peserta bisa saja hanya karyawan atau karyawan beserta
pasangannya (isteri/suami) atau karyawan beserta pasangan dan anaknya (hingga jumlah
tertentu atau tak terbatas). Data peserta ini dapat berupa formulir kepesertaan (enrollment
form) maupun dalam bentuk data elektronik yang biasanya menggunakan format Microsoft
Office Excel. Saat ini, data elektronik menjadi pilihan banyak asuradur karena sangat
mempermudah proses pemasukan data ke dalam sistem teknologi informasi yang digunakan
oleh asuradur tersebut (upload data). Dengan mempergunakan proses upload ini, waktu
proses (processing time) yang diperlukan dapat di pangkas secara signifikan. Hal ini tentunya
berdampak positif dalam hal menekan biaya operasional asuradur.
Selain untuk kegunaan administratif dan perhitungan akhir premi, data peserta dapat
dipergunakan sebagai sumber informasi perihal distribusi peserta yang sangat bermanfaat
bagi asuradur dalam strategi perluasan jaringan pemberi pelayanan kesehatan (provider
network). Formulir pendaftaran juga dapat menyediakan data yang dibutuhkan perihal nama
ahli waris (beneficiary) jika dalam produk asuransi yang dipilih tercakup asuransi jiwa dan /
atau asuransi kematian dan cacat tetap total / sebagian akibat kecelakaan (accidental death &
dismemberment insurance) dan / atau santunan kematian dari asuransi kesehatan itu sendiri.
Pada kasus dimana karyawan juga ikut membayar sebagian dari premi (contributory
plan), formulir pendaftaran ini juga dapat disisipkan pernyataan yang ditandatangani oleh
karyawan tentang pemberian kewenangan kepada pemegang polis untuk memotong gaji
karyawan tersebut sesuai dengan jumlah kontribusi yang akan diberikan oleh karyawan yang
bersangkutan serta pernyataan bahwa yang menandatangani memahami pernyataan tersebut.
Jika dalam produk asuransi ditawarkan pilihan proteksi yang diinginkan, pilihan karyawan
juga akan dapat diketahui dari formulir pendaftaran tersebut.
Jika kepesertaan program asuransi kesehatan yang diterapkan oleh pemegang polis
berupa suatu pilihan (optional) kepada para karyawannya, pada beberapa negara, asuradur
wajib meminta karyawan yang menolak ikut serta dalam program asuransi kesehatan ini
untuk menandatangani formulir pernyataan penolakan proteksi (waiver / refusal of
33
coverage). Dengan waiver ini, karyawan telah diberikan kesempatan untuk berpartisipasi
dalam produk asuransi tetapi menolak ikut.
2.3.4. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Kumpulan

Jika seluruh dokumen sebagaimana yang tertera pada Instruksi Penutupan sudah
lengkap, barulah bagian penerbitan polis akan menerbit polis sesuai dengan ketentuan ketentuan yang ada dalam proposal yang telah disetujui. Polis asuransi kesehatan telah
dibahas secara mendalam pada Bab IV buku DasarDasar Asuransi Kesehatan Bagian A.
Polis merupakan dokumen yang mengikat pemegang polis dan asuradur secara
hukum. Pada dasarnya, polis mengandung hak dan kewajiban masing-masing pihak serta:
Proteksi yang disediakan
Eligibilitas / Persyaratan kepesertaan (eligibility)
Manfaat
Kondisi yang dapat mengakhiri manfaat yang diperoleh oleh peserta dan atau pemegang
polis
Selain polis, bagian penerbitan polis biasanya juga bertanggung jawab atas penerbitan
Sertifikat Peserta, Buku Panduan Kepesertaan, Kartu Peserta dan tagihan premi.
2.3.5. Sertifikat bagi Peserta, Buku Panduan Kepesertaan dan Kartu Peserta (Member
Certificate, Membership Handbook and Membership Card)
Walaupun saat ini sudah jarang dilakukan, terkadang masih ada beberapa asuradur
yang mengeluarkan sejenis sertifikat untuk setiap peserta. Namun perlu diingat bahwa
sertifikat ini bukanlah sebagai dokumen hukum yang mengikat asuradur dengan peserta
melainkan hanya berupa suatu uraian garis besar perihal manfaat dan ketentuan lain dari
polis.
Sebagai gantinya, dewasa ini perusahaan asuransi kesehatan lebih memilih untuk
menerbitkan Buku / Kartu Panduan Kepesertaan (Membership Handbook). Buku ini juga
bukan merupakan dokumen hukum melainkan merupakan uraian ringkas dari polis. Berbagai
informasi dicantumkan dalam buku tersebut. Mulai dari tabel manfaat, cara mendapatkan
layanan kesehatan, cara mengajukan klaim, daftar rumahsakit / klinik rekanan perusahaan
asuransi kesehatan (provider network) hingga nomer telepon pusat layanan nasabah
(Customer Service Center) asuradur yang dapat di hubungi.
Kartu Peserta (Membership Card) diterbitkan untuk setiap peserta. Walau demikian,
beberapa asuradur hanya menerbitkan satu Kartu Peserta untuk satu keluarga. Dari segi
biaya, tentunya pilihan kedua lebih efisien. Namun dari segi efektifitas, mungkin pilihan
pertama lebih unggul. Kartu Peserta ini biasanya digunakan oleh peserta pada saat akan
mendapatkan layanan kesehatan pada jaringan pemberi pelayanan kesehatan asuradur.
Tentunya hal ini hanya berlaku jika produk yang dipilih oleh pemegang polis adalah produk
34
yang memberikan fasilitas penggunaan jaringan pemberi pelayanan kesehatan secara bebas
biaya (cashless facility).
2.3.6. Tagihan premi

Setelah polis, sertifikat peserta / buku panduan kepesertaan dan kartu peserta selesai
diterbitkan, tagihan sisa premi dibuatkan oleh bagian penerbitan polis. Dalam tagihan
tersebut tercantum total premi yang final, besar deposit premi yang telah dibayarkan dan sisa
premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Perlu diperhati - kan metode pembayaran
yang dipilih oleh pemegang polis. Biasanya, tagihan premi ini dikalkulasikan dan diterbitkan
secara otomatis oleh sistem yang digunakan asuradur. Untuk itulah, sangat penting agar
metode pembayaran yang dipilih oleh pemegang polis dimasukkan kedalam sistem. Dengan
demikian, tagihan yang akan diajukan akan sesuai dengan sebagaimana mestinya. Metode
pembayaran biasanya ada 3 pilihan, yaitu tahunan (annually), kuartalan (quarterly) dan per
semester (semi annually).
Tagihan (invoice) beserta dengan dokumen-dokumen lainnya sebagaimana tercantum
diatas akan dikirimkan secara bersamaan ke alamat pemegang polis. Dalam banyak kasus
pada beberapa asuradur, petugas penjualan menghantarkan secara langsung dokumendokumen tersebut. Hal ini dilakukan dengan maksud agar petugas penjualan dapat
menjelaskan secara garis besar isi polis yang diterbitkan. Selain itu, unsur pemberian layanan
yang baik juga menjadi salah satu alasan mengapa sistem ini dijalankan.
Dalam invoice, tertera tenggang waktu (grace period) pembayaran premi. Sebagian
besar asuradur menggunakan 31 (tigapuluh satu) hari sebagai tenggang waktu tersebut.
Namun demikian, di Indonesia akhir-akhir ini tidak sedikit asuradur yang menerapkan
tenggang waktu pembayaran premi selama 14 (empatbelas) hari.
2.3.7. Sosialisasi kepada peserta

Walaupun tidak ada keharusan bahwa asuradur harus melakukan semacam sosialisasi
perihal produk yang dipertanggungkan kepada peserta, banyak asuradur menyediakan
petugas yang biasanya berasal dari bagian layanan nasabah (customer service / customer
care) untuk memberikan sosialisasi / penyuluhan tentang produk, proteksi, manfaat dan
tatacara mendapatkan layanan kesehatan dan atau pengajuan klaim biaya kesehatan.
Walaupun biaya untuk penyelenggaraan kegiatan sosialisasi ini biasanya sudah
diperhitungkan dalam premi, tidak jarang pemegang polis ikut menanggung biaya
pelaksanaannya terlebih jika sosialisasi dilaksanakan didaerah-daerah dimana kantor-kantor
cabang dari pemegang polis berada. Peserta sosialisasi ini biasanya adalah para karyawan
setempat.
Kerjasama dari pemegang polis dalam melakukan pra-sosialisasi, baik berbentuk
tulisan dan atau lisan, sangat membantu dalam memperlancar pelaksanaan sosialisasi.
Sosialisasi ini juga sangat membantu asuradur dalam mengadministrasi / memberikan
35
pelayanan kepada para peserta dan atau pemegang polis selama masa pertanggungan
berlangsung.
2.3.8. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Perorangan

Pada asuransi kesehatan perorangan, dikarenakan produk dan manfaatnya relatif lebih
standar, proses penerbitan polis lebih ringkas dibandingkan proses penerbitan polis untuk
asuransi kesehatan kumpulan. Sebagaimana dengan asuransi kumpulan, proses penerbitan
polis perorangan juga dimulai dengan pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA). Isi surat
tersebut juga tidak jauh berbeda dengan SPA untuk asuransi kumpulan.
Perbedaan yang mendasar terletak pada pembayaran premi. Jika pada asuransi
kesehatan kumpulan calon pemegang polis hanya diwajibkan membayar deposit premi
terlebih dahulu, pada asuransi kesehatan perorangan premi harus dibayarkan secara penuh
sebelum polis diterbitkan.
Setelah menerima SPA dan bukti pembayaran premi, barulah proses underwriting
dilakukan. Berdasarkan keterangan yang ditulis dalam SPA dan atau besarnya pertanggungan
yang diajukan, seorang calon pemegang polis dan atau tanggungan lainnya dapat saja diminta
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu. Sebagaimana yang telah dijelaskan
terlebih dahulu, hasil pemeriksaan kesehatan ini dapat berakhir pada diterima atau ditolaknya
pengajuan pertanggungan asuransi kesehatan yang bersangkutan atau bahkan diterima
dengan catatan. Yang dimaksud dengan catatan disini dapat berarti adanya penambahan
premi dan atau adanya penyakit yang dikecualikan dalam masa pertanggungan.
Seandainya secara proses underwriting pengajuan pertanggungan asuransi tersebut
disetujui (dengan atau tanpa catatan), barulah polis diterbitkan. Beberapa asuradur juga
menerbitkan sertifikat dan atau kartu peserta dan atau buku panduan kepesertaan untuk setiap
peserta. Dokumen-dokumen ini selanjutnya dikirimkan ke alamat pemegang polis.
2.4. Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy Administration

and Servicing)
2.4.1. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Perorangan
Pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan relatif lebih sederhana jika di
bandingkan dengan pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan. Hal ini dikarenakan segala
sesuatunya sudah dilakukan pada tahap proses penerbitan polis itu sendiri. Mulai dari premi
yang telah 100 % dibayarkan oleh pemegang polis sebelum proses underwriting dilakukan,
hingga polis dan dokumen lainnya dikirimkan kepada pemegang polis. Hampir dapat
dipastikan bahwa pada asuransi kesehatan perorangan tidak dikenal adanya perubahan polis
dan atau perubahan kepesertaan ditengah periode pertanggungan. Walaupun demikian,
36
tercatat adanya hubungan ke pusat layanan nasabah (customer service) namun biasanya
hubungan ini lebih bersifat pertanyaan terhadap produk, tatacara pengajuan klaim dan
pertanyaan terhadap pembayaran klaim. Perihal klaim dan pengadministrasiannya akan
dibahas lebih mendalam pada Bab III.
2.4.2. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan

Pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan lebih kompleks jika dibandingkan
dengan pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan. Berbeda dengan polis asuransi
kesehatan perorangan, pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan memerlukan upaya yang
lebih besar. Perubahan kepesertaan dan atau perubahan produk, manfaat serta proteksi
asuransi seringkali terjadi pada satu periode pertanggungan. Perubahan ini, atau yang sering
diistilahkan sebagai movement, dapat terjadi seiring dengan adanya pergantian karyawan baik
yang disebabkan oleh karena adanya pengunduran diri karyawan maupun perekrutan baru
serta adanya promosi karyawan. Penanganan kegiatan-kegiatan ini secara tepat, efisien dan
akurat memungkinkan asuradur mem - pertahankan standar yang tinggi atas pelayanan
kepada pemegang polis.
Tingkat keterlibatan pemegang polis dalam fungsi administrasi menentukan apakah
produk asuransi kesehatan tersebut termasuk dalam kategori diadministrasikan / dilayani oleh
pihak pemegang polis secara swa-kelola (self-administered) atau peng - administrasian /
pelayanan polis oleh asuradur (insurer-administered). Di Amerika, hanya sebagian kecil
perusahaan asuransi kesehatan / asuradur yang menggunakan sistem pengadministrasian dan
pelayanan polis oleh asuradur, sebagian besar menggunakan sistem pengadminitrasian dan
pelayanan polis oleh pemegang polis. Faktor penting yang menjadi bahan pertimbangan
apakah asuradur menerapkan sistem swa-kelola oleh pemegang polis termasuk jumlah
peserta, besarnya premi, dan kemampuan karyawannya untuk menyelenggarakan proses
pengadministrasian / pelayanan polis. Kumpulan yang besar biasanya memiliki sistem
pengadministrasian / pelayanan polis oleh asuradur.
Dalam sistem swa-kelola oleh pemegang polis, pemegang polis mengelola catatan
individual karyawan-karyawan yang diikutsertakan dalam program asuransi kesehatan ini.
Disamping itu, pemegang polis juga melalukan fungsi fungsi sebagai berikut :
Mendaftarkan karyawan.
Menerbitkan sertifikat.
Mempersiapkan bukti dapat diasuransikan (evidence of insurability).
Mempersiapkan laporan premi bulanan dengan menggunakan formulir yang telah
dipersiapkan oleh asuradur.
Dalam beberapa kasus, memproses klaim.
Dengan menggunakan sistem swa-kelola oleh pemegang polis ini, pihak asuradur
hanya mencatat jumlah keseluruhan karyawan pemegang polis yang diikutsertakan dalam
program asuransi kesehatan ini dan ada berapa diantara mereka yang masih aktif menjadi
peserta. Data-data diatas diperoleh dari laporan premi bulanan yang diberikan oleh pemegang
polis. Jika terdapat masalah administratif yang tidak termasuk dalam aturan administrasi
37
pemegang polis, pemegang polis akan menyerahkan permasalahan itu kepada asuradur untuk
memperoleh penyelesaian atau bimbingan.
Sebaliknya, di Indonesia, hampir seluruh perusahaan asuransi kesehatan / asuradur
mengadministrasikan / melayani polis secara langsung terlepas dari berapa jumlah peserta
maupun berapa besar premi. Polis dikelola secara langsung oleh karyawan asuradur, baik dari
kantor yang dimiliki asuradur maupun dari kantor pemegang polis dengan cara menempatkan
karyawan asuradur pada kantor pemegang polis tersebut.
2.4.3. Perubahan Kepesertaan pada Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan

Kepesertaan baru.
Setiap adanya penambahan kepesertaan baru, pemegang polis harus melengkapi
formulir pendaftaran yang berisi data-data yang dibutuhkan oleh asuradur sebagaimana
layaknya saat pertama kali pemegang polis mengajukan pertanggungan asuransi. Pemegang
polis biasanya mendaftarkan karyawan ketika mereka mulai dipekerjakan atau pada saat
masa percobaan mereka selesai. Jika pemegang polis mendaftarkan seorang karyawan dan
atau anggota keluarganya lebih dari 31 hari setelah dinyatakan memenuhi syarat,
karyawan tersebut dianggap terlambat didaftarkan dan harus memberikan bukti insurabilitas
yang dapat diterima oleh asuradur.
Selain bukti insurabilitas tersebut, mayoritas perusahaan asuransi kesehatan
menggunakan 3 bulan sebagai batas waktu penangguhan otomatis dari waktu efektif.
Walaupun demikian, pada kenyataannya, ada beberapa perusahaan asuransi kesehatan yang
memberikan waktu 6 bulan bahkan ada pula yang tidak memberlakukan ketentuan ini
khususnya bagi nasabah utama (prime customer) mereka. Ketentuan ini dimaksudkan untuk
menghambat faktor kecurangan (fraud) yang sengaja dilakukan oleh pemegang polis dengan
tidak mendaftarkan seluruh karyawan dan atau keluarga mereka terlebih dahulu sebelum
terjadinya klaim. Barulah setelah terjadi klaim, pemegang polis berusaha mendaftarkan
karyawan dan atau keluarga karyawan yang bersangkutan. Sekarang ini, kecurangan
semacam ini sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Penambahan kepesertaan ini akan
mengakibatkan adanya tambahan premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis.
Penambahan premi yang diberlakukan biasanya dengan menggunakan perhitungan secara pro
rata.
Penghentian kepesertaan.
Nama-nama peserta yang dikeluarkan dari pertanggungan, baik karyawan maupun
keluarga karyawan, harus dilaporkan kepada asuradur. Pelaporan ini bisa dilakukan secara
perorangan atau per kejadian adanya penghentian karyawan atau secara kolektif. Seorang
karyawan yang mengundurkan diri dari pertanggungan pada contributory plan, harus mengisi
formulir penghentian secara sukarela dari pertanggungan asuransi kesehatan. Biasanya dalam
situasi ini karyawan yang mengundurkan diri diminta untuk menandatangani pernyataan
38
yang menyebutkan mereka tidak lagi memberikan hak kepada perusahaan mereka untuk
membayar premi asuransi dengan cara memotong gaji mereka.
Dalam laporan penghentian pertanggungan, pemegang polis harus memberitahu kan
perusahaan asuransi kesehatan tanggal penghentian pertanggungan dan alasan penghentian
tersebut. Pembatalan secara sukarela oleh seorang karyawan pada contributory plan
sebagaimana yang digambarkan sebelumnya, akan secara otomatis membatalkan cakupan
dari proteksi atas keluarga karyawan yang bersangkutan (dependant coverage).
Penghentian pertanggungan ini dapat menyebabkan adanya pengembalian (refund)
sejumlah premi yang telah dibayarkan oleh pemegang polis yang besarnya juga dihitung
dengan berdasarkan prinsip pro rata.
Perubahan Proteksi Keluarga Tertanggung (Dependant Coverage).

Pada non contributory plan, pertanggungan terhadap keluarga karyawan yang
memenuhi syarat akan secara otomatis diberikan bersamaan dengan pertanggungan terhadap
karyawan. Tentunya dalam hal ini jika pihak pemegang polis memutuskan untuk
memasukkan keluarga karyawan sebagai peserta pada program asuransi kesehatan
perusahaan. Begitu pula sebaliknya, jika seorang karyawan tidak lagi menjadi anggota suatu
kelompok atau sudah tidak memenuhi syarat, maka pertanggungan terhadap keluarganya
secara otomatis akan dihentikan.
Dibawah contributory plan, pertanggungan terhadap keluarga karyawan merupakan
pilihan dan diberikan berdasarkan permintaan tertulis dari karyawan dan telah disetujui oleh
pemegang polis. Perusahaan asuransi kesehatan biasanya meminta bukti insurabilitas anggota
keluarga yang di ikutsertakan dalam pertanggungan jika permohonan pertanggungan
diajukan lebih dari 31 hari setelah karyawan memenuhi persyaratan untuk menjadi peserta
asuransi kesehatan. Di Amerika Serikat, Health Insurance Portability and Accountibility Act
(HIPAA) 1996 mewajibkan pihak asuradur untuk menerima karyawan yang memenuhi syarat
walaupun terlambat mengajukan permohonan. Namun dipihak lain, berdasarkan aturan
tersebut, pihak perusahaan asuransi kesehatan berhak menerapkan pre-exisiting condition
exclusion yang lebih lama sampai 18 bulan dibandingkan maksimum 12 bulan bagi
karyawan yang mendaftarkan diri secara tepat waktu. Dalam jenis produk ini pula, selain
dikarenakan karyawan tidak lagi memenuhi syarat, pertanggungan terhadap karyawan dan
atau keluarga karyawan juga akan berakhir ketika karyawan menandatangani pembatalan
perjanjian.
Jika memenuhi syarat, anggota baru keluarga karyawan dapat ditambahkan melalui
proses aplikasi biasa. Anggota baru dalam hal ini termasuk pasangan (isteri/suami), anak
pasangan dari pernikahan sebelumnya dan anak yang baru lahir. Tentunya kriteria ini
ditetapkan oleh pemegang polis. Penghentian pertanggungan dapat terjadi oleh karena
sejumlah alasan. Pertanggungan terhadap anak biasanya dihentikan oleh karena pernikahan si
anak dan atau pekerjaan dan atau mencapai usia maksimum sebagaimana ketentuan yang
tertera pada polis asuransi kesehatan. Sebaliknya, bagi orang dewasa, penghentian
39
pertanggungan dapat terjadi pada batas usia maksimum sebagaimana disyaratkan polis dan
atau penghentian karyawan dari pekerjaan dan atau perceraian.
2.4.4. Perubahan Produk (Plan) dan Manfaat Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan
Kegiatan administratif yang meliputi pemrosesan perubahan produk maupun manfaat
polis asuransi kesehatan kumpulan dilakukan dengan cara sama seperti penerbitan polis baru.
Perusahaan asuransi kesehatan melakukan proses penilaian resiko dari produk dan atau
manfaat yang berubah, mengadakan sosialisasi tentang perubahan yang ada pendaftaran
kepesertaan karyawan dan atau keluarga yang bersangkutan jika diperlukan. Walaupun
produk dan atau manfaat yang berubah ini bisa saja diberikan nomer polis dan polis yang
baru dan berbeda dari polis terdahulu, banyak perusahaan asuransi kesehatan yang memuat
perubahan ini hanya dalam suatu amendemen polis (endorsement) sehingga tidak perlu
menerbitkan polis baru. Amandemen polis ini merupakan satu kesatuan dan bagian dari polis
yang tidak dapat dipisahkan dan memiliki nilai hukum. Walaupun demikian, perubahan /
revisi buku panduan kepesertaan dan atau kartu peserta juga mungkin diperlukan dan
disesuaikan dengan produk terakhir. Penilaian ulang terhadap rate / nilai premi juga
dilakukan. Tagihan premi akan diterbitkan dan premi yang telah dibayarkan untuk produk
dan atau manfaat terdahulu akan diperhitungkan ke dalamnya dengan sistem pro rata.
2.4.5. Perubahan Produk Asuransi Kesehatan Kumpulan

Pemegang polis oleh karena satu dan lain hal, dapat saja merubah jenis produk yang
dibeli pada masa pertanggungan. Perubahan tersebut dapat berupa perpindahan dari produk
dengan sistem tagihan (reimbursement) ke produk yang menggunakan sistem jaringan
pemberi pelayanan kesehatan (provider network) dan sebaliknya. Pada kasus seperti ini,
mayoritas perusahaan asuransi kesehatan akan melakukan proses penerbitan polis baru
dengan mengikuti langkah-langkah sebagaimana yang telah dijabarkan pada butir 2.2 dan
2.3 diatas. Perusahaan asuransi kesehatan akan menerbitkan kembali Polis, buku panduan
kepesertaan, kartu peserta dan dokumen lainnya. Dengan diterbitkannya dokumen-dokumen
yang baru ini, dokumen lama dinyatakan tidak berlaku lagi. Tagihan premi akan diterbitkan
dan premi yang telah dibayarkan untuk produk dan atau manfaat terdahulu akan
diperhitungkan ke dalamnya dengan sistem pro rata.
2.4.6. Tagihan Dan Pengumpulan Premi (Premium Billing, Accounting & Collection)
Asuransi Kesehatan Kumpulan
Tagihan, pembukuan dan pengumpulan (billing and collection) premi termasuk dalam
proses transaksi moneter. Semakin dapat diintegrasikannya sebuah sistem maka tingkat
kepuasan nasabah / pemegang polis kemungkinan akan semakin tinggi. Integrasi disini antara
lain revisi secara otomatis terhadap pemenuhan eligibilitas, tagihan (billing) serta proteksi
sehingga akhirnya dapat membantu ketepatan database setiap saat.
40
Tagihan (Billing) Premi

Perusahaan asuransi kesehatan biasanya menghitung premi berdasarkan proteksi,
kelas (class) dan kelompok umur (age band).
Metode proteksi (coverage method) menerapkan perbandingan antara tarif (rate) dengan
nilai dasar (base), yaitu perhitungan jumlah total orang yang diasuransikan atau jumlah
tertanggung. Biasanya dilakukan kombinasi terhadap proteksi tertentu seperti pengobatan
dokter umum dan gigi, dan penetapan rate premi dan jumlah orang yang hidup.
Metode kelas (class method) menetapkan komposit dari rate per proteksi (per coverage
rate) untuk tiap kelas asuransi dan menerapkannya sesuai dengan jumlah karyawan
dan atau keluarga karyawan yang termasuk dalam klasifikasi tersebut. Tagihan disusun
sesuai dengan list individual karyawan.
Metode kelompok umur (age band method) menggunakan premi per orang (per person
premium) yang dikelompokkan berdasarkan umur tertanggung misalnya kelompok umur
kurang dari 25, 25 29, 30 34, 35 39 dan seterusnya diikuti dengan kelompok umur
65 dan diatas 65. Lazimnya, perusahaan asuransi kesehatan menetapkan umur 65 sebagai
batas maksimal usia peserta yang dapat diikutsertakan dalam pertanggungan asuransi.
Pada asuransi kesehatan kumpulan, perusahaan asuransi kesehatan biasanya
menggunakan salah satu dari tiga tipe tagihan premi berikut :
List billing; seluruh karyawan dan atau keluarga karyawan yang diasuransikan dan premi
untuk setiap tertanggung tersebut dikirimkan kepada pemegang polis setiap bulannya.
Exception billing; variasi dari list billing yang menyajikan jumlah awal peserta dan
volume. List ini digunakan hanya bila terdapat karyawan yang proteksi atau statusnya
berubah dalam bulan tersebut. Exception billing juga dapat menyajikan total penutupan
yang menentukan nilai final premi.
Level billing; digunakan dalam menghitung premi pada permulaan masa efektif polis
pada setiap tahunnya. Pemegang polis ditagih untuk setiap iuran premi pada tahun polis
tersebut berlaku. Metode level merupakan metode yang jarang digunakan karena metode
ini dapat dijalankan hanya jika jumlah tertanggung dalam asuransi kesehatan kumpulan
tersebut tetap dan tidak berubah.
Pengumpulan (Collection) Premi

Pemegang polis pada umumnya diberikan tenggang waktu (grace period) selama 31
hari untuk pembayaran premi. Apabila premi belum diterima setelah batas tenggang
waktu yang disediakan, biasanya perusahaan asuransi kesehatan akan lebih berusaha
untuk tetap mengamankan case ini daripada membatalkan polis tersebut secara otomatis
dengan memberikan perpanjangan tenggang waktu. Namun jika usaha ini juga gagal, maka
asuradur akan mengirimkan surat pemberitahuan resmi perihal pembatalan polis. Surat
pemberitahuan ini biasanya dikirimkan pada hari ke 31 setelah masa tenggang waktu
berakhir. Walaupun demikian, seharusnya proses terhadap klaim ditangguhkan terlebih
dahulu hingga premi diterima.
41
Pada berbagai kasus, perusahaan asuransi kesehatan akan menerima kembali polis
bila premi yang sudah jatuh tempo masa pembayarannya akhirnya dibayarkan oleh
pemegang polis. Tindakan menerima kembali polis yang sudah dibatalkan dinamakan proses
reinstatement. Di sejumlah negara terdapat peraturan yang mengharuskan perusahaan
asuransi kesehatan mereview terlebih dahulu kerugian yang terjadi sebelum keputusan
reinstatement diterapkan. Peraturan tersebut menyatakan bahwa jika satu perusahaan asuransi
kesehatan menerima kembali polis yang telah dibatalkan, maka perusahaan asuransi
kesehatan tersebut bertanggungjawab terhadap seluruh klaim yang terjadi sesuai dengan
klausula polis.
Saat ini, sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan memiliki bagian pengumpulan
premi (premium collection) sendiri. Tugas pokok dari bagian ini adalah memastikan bahwa
setiap pemegang polis membayar premi dalam waktu yang telah ditetapkan. Upaya yang
dijalankan dapat berupa melakukan follow up yang ber kesinambungan baik menggunakan
teknologi seperti telepon dan atau surat elektronik (e-mail) maupun melalui kunjungan
langsung ke pemegang polis.
2.4.7. Penanganan Keluhan (Complain Handling) Dan Pertanyaan (Inquiries)

Konsumerisme adalah faktor penting dalam bisnis yang berhubungan dengan
masyarakat, tidak terkecuali industri asuransi kesehatan. Oleh karena itu, biasanya
perusahaan - perusahaan asuransi kesehatan memiliki bagian khusus yang bertugas
menangani keluhan-keluahan dan pertanyaan-pertanyaan dari pemegang polis dan atau
peserta baik kumpulan maupun perorangan. Tidak jarang perusahaan asuransi kesehatan
memiliki 24 hours call center yang bertujuan untuk menangani hal-hal tersebut.
Penanganan Keluhan (Complain Handling)
Sebagai perusahaan yang menawarkan jasa, perusahaan asuransi kesehatan sangat
memperhatikan dan mengutamakan kepuasan nasabahnya yang dalam hal ini adalah
pemegang polis. Dalam pasar asuransi kesehatan yang semakin menyempit dewasa ini
dimana jenis produk asuransi kesehatan yang dijual juga tidak banyak berbeda antar satu
perusahaan asuransi kesehatan dengan lainnya, kepuasan nasabah menjadi prioritas. Untuk
itu, penanganan keluhan nasabah yang adil dan tepat sangat ditekankan. Sebagai tambahan,
di Amerika Serikat, fungsi penting dari peraturan Departemen Asuransi suatu negara bagian
adalah meyakinkan nasabah bahwa mereka mendapatkan perlakuan yang adil. Banyak
Departemen Asuransi negara bagian yang mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk
melakukan registrasi keluhan (complain registration) nasabah. Registrasi ini meliputi
identifikasi, penanganan dan disposisi dari keluhan nasabah. Registrasi ini dapat
dipergunakan oleh negara bagian dalam menilai praktek bisnis yang tidak adil.
Keluhan nasabah sendiri dapat terjadi akibat berbagai hal, tetapi untuk perusahaan
asuransi kesehatan, keluhan umumnya terjadi dalam hal administrasi klaim, proses
underwriting dan penjualan (sales). Dalam hal administrasi klaim, pemegang polis dan atau
peserta umumnya mengeluh mereka tidak mendapatkan kompensasi / penggantian yang
42
sesuai / memadai dengan kerugian yang dideritanya. Dipihak lain, keterlambatan

pembayaran klaim juga sangat memungkinkan untuk menjadi pemicu timbulnya keluhan.
Keputusan proses underwriting yang menempatkan calon nasabah dalam kategori
substandard juga berpotensi mencetuskan keluhan. Demikian halnya dengan metode yang
tidak tepat yang digunakan oleh petugas penjualan.
Penanganan Pertanyaan (Inquiries)

Pemegang polis dan atau peserta baik kumpulan maupun perorangan mengandalkan
informasi yang cepat dan akurat atas pertanyaan mereka. Pertanyaan-pertanyaan yang
biasanya diajukan oleh pemegang polis dan atau peserta adalah sebagai berikut :
Penjelasan mengenai bahasa polis dan hak-hak polis.
Status premi dari polis.
Informasi proteksi tambahan.
Penambahan peserta baru.
Status klaim yang diajukan.
Jaringan pemberi pelayanan kesehatan yang terdekat dengan domisili mereka.
Dalam rangka memberikan tanggapan yang cepat dan akurat, perusahaan asuransi
kesehatan harus memiliki suatu sistem teknologi informasi yang terintegrasi sehingga
petugas dapat dengan mudah mengakses data-data yang ada.
2.4.8. Evaluasi Berkala

Dalam periode pertanggungan polis, mayoritas perusahaan asuransi kesehatan tetap
menjaga hubungan baik dengan pemegang polis. Untuk itu, tidak sedikit perusahaan asuransi
kesehatan yang memiliki bagian khusus yang menangani pembinaan hubungan baik ini.
Bagian tersebut biasa disebut dengan Hubungan Nasabah (customer relations). Satu hal yang
sangat penting dilakukan oleh bagian ini adalah melakukan evaluasi berkala dengan
pemegang polis terhadap jalannya pertanggungan yang diberikan oleh perusahaan asuransi
kesehatan. Tentunya tidak semua case dapat diperlakukan sama. Oleh karena itu, hanya
nasabah utama (prime customer) saja yang diberikan perlakuan ini. Dalam evaluasi tersebut,
biasanya pokok bahasan adalah sekitar pelaksanaan :
Layanan kesehatan di jaringan pemberi pelayanan kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan pembayaran klaim.
Telaah utilisasi (utilization review).
Rasio klaim terhadap premi (claim ratio).
2.4.9. Administrasi Pihak Ketiga

Administrasi asuransi kumpulan oleh pihak ketiga (Third Party Administration
TPA) seringkali diperlukan karena kompleksnya dan adanya persyaratan khusus yang harus
dipenuhi. Karena sejumlah produk kumpulan (group plan) memiliki lingkup nasional dan
43
internasional, kantor pemegang polis tidak selalu diperlengkapi dengan staf atau ahli yang
diperlukan untuk melakukan fungsi administrasi dengan biaya yang wajar.
Perusahaan asuransi kesehatan mengasumsikan peran administrator pihak ketiga
sebagai sejumlah self-insured atau partially insured plan. Jasa yang ditawarkan oleh
perusahaan asuransi kesehatan ini bervariasi, mulai dari membayarkan klaim sampai
menyelesaikan administrasi dari produk. Administrator pihak ketiga tidak harus berupa
perusahaan asuransi kesehatan, tetapi karena pengalamannya, perusahaan asuransi kesehatan
seringkali berada di posisi yang lebih baik dalam menegosiasikan biaya layanan administrasi.
Biaya administrasi pihak ketiga biasanya dibayarkan secara langsung, dan tidak memerlukan
komisi. Untuk menangani administrasi pihak ketiga, sejumlah perusahaan asuransi kesehatan
membuat unit organisasi terpisah yang mengkonsentrasikan diri pada kegiatan khusus.
Pelayanan Klaim Saja (Claim Services Only CSO)
Perusahaan asuransi kesehatan mula-mula menawarkan suatu bentuk pelayanan klaim
saja kepada sejumlah nasabah besar, tetapi setelah itu menawarkannya juga kepada kelompok
yang tidak terlalu besar (medium-sized). Perusahaan asuransi kesehatan hanya memproses
klaim untuk biaya proteksi medis. Pembayarannya dilakukan berdasarkan jumlah klaim yang
diproses.
Pelayanan Administrasi Saja (Administrative Service Only ASO)

Dalam bisnis pelayanan administrasi, perusahaan asuransi kesehatan sebagai
administrator tidak mau mengambil resiko dari asuransi. Perusahaan lah yang akan
menanggung resiko tersebut. Akan tetapi, secara umum proses-proses yang sama
(enrollment, penagihan, distribusi informasi mengenai produk, dan sebagainya) harus
ditangani terlepas apakah usaha tersebut diasuransikan atau tidak. Ada dua perbedaan nyata
dari produk itu sendiri; tidak ada kontrak tradisional, dan dokumen yang menjelaskan produk
secara terperinci tidak diperlukan untuk memenuhi standar departemen asuransi negara.
Pelayanan administrasi hanya dapat dilakukan untuk proteksi pelayanan medis dan
gigi. Sejumlah perusahaan asuransi kesehatan menawarkan pelayanan administrasi untuk
disability income coverage. Seperti juga pelayanan klaim saja, pelayanan administrasi
awalnya ditawarkan kepada sebagian klien besar, tetapi kemudian juga ditawarkan kepada
kelompok dengan jumlah sedang / tidak terlalu besar. Sejumlah perusahaan asuransi
kesehatan mengestimasikan biaya dari penyediaan jasa pelayanan ini dan menambahkan
margin keuntungan. Biaya yang dibebankan kepada nasabah dapat dihitung berdasarkan
biaya untuk setiap klaim yang diproses, biaya setiap pegawai dalam produk, persentase klaim
yang dibayar, atau kombinasi dari metode-metode tersebut.
44
Proses audit terhadap pemegang polis dengan sistem swa-kelola

Sebagian besar perusahaan asuradur memiliki staf audit internal sendiri, yang
bertanggungjawab dalam melakukan proses audit secara berkala terhadap kegiatan kegiatan
departemendepartemen yang ada di kantor pusat, kantor agensi dan kantor cabang. Tujuan
utama dalam proses audit adalah untuk memverifikasi catatan keuangan dan akutansi serta
untuk menemukan ada tidaknya penyimpangan / penipuan. Proses audit yang dilakukan
asuradur terhadap pemegang polis yang menggunakan sistem swa-kelola polis secara garis
besar bertujuan untuk :
Melakukan telaah (review) terhadap prosedur dan control yang diterapkan oleh pemegang
polis dalam sistem swa-kelola polis serta mengedukasi pemegang polis dalam
penanganan dan pengadministrasian produk dengan menggunakan prosedur yang benar.
Memeriksa catatan pemegang polis untuk mengetahui apakah seluruh karyawan yang
berhak mengikuti program asuransi kesehatan telah didaftarkan sebagaimana mestinya
serta untuk memastikan bahwa premi telah dibayarkan atas seluruh peserta yang telah
diikutsertakan dalam pertanggungan.
Memastikan apakah premi telah dihitung dengan benar dan telah dibayar oleh pemegang
polis.
Memeriksa secara manual kartu pendaftaran untuk mengetahui apakah telah diisi dengan
lengkap dan benar.
Menyelidiki catatan pemegang polis untuk menentukan apakah semua peserta yang
memenuhi syarat ditangani / dilayani secara tepat.
Sebagaimana yang telah dijelaskan pada butir 2.4.2. diatas, di Indonesia, asuradur
yang menerapkan sistem swa-kelola polis oleh pemegang polis sangat jarang. Di Indonesia
lebih dikenal adanya 2 jenis audit yaitu Audit Eksternal dan Audit Internal. Berikut adalah
penjelasan perihal kedua nya.
Audit Eksternal (External Auditor)

Audit eksternal biasanya dilakukan oleh sebuah organisasi yang telah mendapatkan
sertifikasi dari pemerintah (di Indonesia disebut dengan Kantor Akuntan Publik KAP).
Proses audit eksternal meliputi verifikasi terhadap catatan finansial sebuah organisasi /
perusahaan dan laporan-laporannya. Proteksi terhadap kepentingan pemegang saham
(stockholder) menjadi tujuan utama audit eksternal ini. Audit eksternal membantu organisasi
/ perusahaan untuk menjadi jujur dengan cara melakukan pemeriksaan ulang apakah laporan
keuangan dibuat dan dapat diterima oleh prinsip-prinsip umum akuntansi serta berdasarkan
bukti material, bukannya asumsi. Dalam proses audit eksternal ini, para auditor antara lain
diharapkan dapat :
Memverifikasi catatan keuangan dan rekening perusahaan.
Melakukan telaah terhadap catatan pembayaran gaji untuk memverifikasi eligibilitas,
besarnya gaji dan manfaat lainnya yang menjadi kewajiban perusahaan telah dibayarkan
dengan tepat.
45
Menghitung jumlah peserta yang aktif (in force) untuk mengetahui apakah data tersebut
seimbang / sesuai dengan laporan premi terakhir, dan jika tidak sesuai, melakukan
perbaikan yang diperlukan.
Audit Internal (Internal Auditor)

Audit internal berbeda dengan audit eksternal dalam beberapa hal. Pertama, proses
audit internal ini dilakukan oleh staf dari organisasi / perusahaan itu sendiri dan bukannya
pihak luar. Kedua, audit internal bertujuan untuk melayani kepentingan organisasi /
perusahaan secara keseluruhan. Audit internal didefinisikan sebagai suatu penilaian
independen atas berbagai bidang operasional dan atas mekanisme kontrol yang ada dalam
satu organisasi / perusahaan untuk menentukan apakah ketentuan-ketentuan dan prosedurprosedur yang ada sudah diikuti / diterapkan, standar level telah dicapai, sumber daya telah
digunakan secara efisien dan ekonomis, misi telah tercapai secara efektif, dan tujuan
oraganisasi / perusahaan sudah tercapai.
Untuk memperkuat objektifitas dari proses internal audit, sangat disarankan agar
fungsi ini berada langsung dibawah pimpinan organisasi / perusahaan.
Gejala Kontrol Yang Tidak Adekuat

Jika sebuah proses internal audit yang komprehensif tidak dapat dilakukan, sebuah
checklist dari gejala dari control yang tidak adekuat dapat menjadi alat diagnostik yang
sangat bermanfaat. Selagi setiap situasi memiliki masalah yang tidak biasa, beberapa gejala
tampak sering terjadi, seperti :
Penurunan keuntungan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya.
Degradasi layanan terhadap nasabah (dengan meningkatnya jumlah keluhan).
Ketidakpuasan karyawan (keluhan, pengunduran diri).
Kekurangan dana cash akibat membengkaknya inventaris atau tingginya tunggakan
piutang (account receivable).
Tidak digunakannya secara maksimal fasilitas dan sumber daya manusia.
Operasional yang tidak terorganisir dengan baik, misalnya terhambatnya alur kerja
(workflow bottleneck) dan terlalu banyaknya pekerjaan (excessive paperwork).
Tingginya biaya.
Fakta adanya inefeiensi dan pemborosan.
2.5. Perpanjangan Polis (Policy Renewal)

Setiap tahun sejumlah pekerjaan administratif dan aktuarial lainya harus dilakukan
karena perpanjangan polis. Peran staf administrasi dalam perpanjangan polis secara umum
terdiri dari penyusunan data premi, klaim, komisi, pajak dan pengeluaran-pengeluaran yang
diperlukan oleh staf proposal dan aktuarial.
46
2.5.1. Proposal Pra Perpanjangan Polis (Pre Renewal Proposal)

Kurang lebih 2 atau 3 bulan sebelum habisnya periode pertanggungan asuransi
kesehatan, pihak perusahaan asuransi kesehatan biasanya akan menyiapkan sebuah proposal
pra perpanjangan polis. Walaupun premi yang tertera pada proposal tersebut masih berupa
premi indikatif untuk perpanjangan polis, pemegang polis sudah bisa mendapatkan gambaran
kasar atas besarnya premi yang kemungkinan harus dibayarkan untuk periode pertanggungan
yang akan datang.
Dalam menyiapkan proposal tersebut, bagian proposal membutuhkan data-data klaim,
premi terdahulu, data-data peserta terakhir dan besarnya komisi yang harus dikeluarkan
perusahaan asuransi kesehatan. Data-data tersebut biasanya disediakan secara otomatis dari
sistem administrasi perusahaan asuransi kesehatan. Salah satu kunci perhitungan premi
adalah rasio klaim terhadap premi terdahulu (claim ratio). Proposal pra perpanjangan polis
ini dibuat selayaknya pembuatan proposal pada awal kepesertaan pemengang polis.
Walaupun perusahaan asuransi kesehatan menyadari bahwa sejumlah pemegang polis
baik kumpulan maupun perorangan dapat menghentikan polis mereka karena kenaikan biaya
premi pada saat perpanjangan polis, review atas resiko perpanjangan tetap harus dilakukan
sebagai kontrol atas pengalaman klaim (claim experience) perusahaan asuransi kesehatan.
2.5.2. Kegiatan Perusahaan Asuransi Untuk Perpanjangan Polis

Segera setelah proposal pra perpanjangan polis diterbitkan, biasanya petugas
penjualan akan mengunjungi pemegang polis untuk membahas proposal tersebut. Selain
mencantumkan nilai premi indikatif untuk periode pertanggungan selanjutnya, di dalam
proposal pra perpanjangan polis juga dicantumkan segala kewajiban finansial pemegang
polis yang belum terselesaikan. Kewajiban tersebut bisa saja berupa tunggakan premi dan
atau tagihan ekses klaim.
Jika pemegang polis setuju dengan proposal yang diajukan, pemegang polis harus
menandatangani surat konfirmasi perpanjangan polis (Renewal Confirmation Letter).
Sebagaimana layaknya SPA pada case baru, surat konfirmasi ini menjadi landasan bagi
proses selanjutnya. Mulai dengan mengklarifikasi jumlah peserta berdasarkan data lama
hingga terbitnya tagihan premi dan kartu peserta baru. Adapun dokumen polis, biasanya
perusahaan asuransi kesehatan tidak menerbitkan polis baru melainkan hanya menerbitkan
amandemen (endorsement) polis saja. Tentunya langkah ini ditempuh jika tidak ada
perubahan produk.
Di Amerika Serikat, HIPAA mengharuskan perusahaan asuransi kesehatan memperpanjang polis asuransi kesehatan perorangan dan kumpulan, kecuali dalam sejumlah
kondisi, seperti :
Tidak dibayarkannya premi oleh pemegang polis.
Adanya penipuan (fraud).
Adanya Moral hazard.
47
Adanya overinsurance.
Tidak melanjutkan class of business.
Adanya pemalsuan dokumen klaim.
Berpura-pura sakit (Malingering on a claim).
Disejumlah negara bagian di Amerika Serikat, perusahaan asuransi kesehatan

dilarang untuk tidak memperpanjang polis perorangan semata-mata karena kemunduran
kondisi kesehatan orang yang diasuransikan antara waktu dikeluarkannya polis dan
waktu perpanjangan polis. HIPAA melarang nonrenewable policy pada asuransi kesehatan
perorangan semata-mata hanya dikarenakan mundurnya status kesehatan si tertanggung.
Setelah proses perpanjangan polis selesai dilakukan, sebagian perusahaan asuransi
kesehatan melakukan proses re-sosialisasi kepada peserta. Terlebih lagi jika ternyata produk
yang dipilih oleh pemegang polis berbeda dengan produk sebelumnya.
Sebagaimana yang telah dijelaskan dalam Bab IV buku DasarDasar Asuransi
Kesehatan Bagian A perihal jenis-jenis polis asuransi, terdapat berbagai ketentuan dasar
(basic provision) perihal perpanjangan polis asuransi tergantung jenis polis itu sendiri.
2.5.3. Optionally Renewable Policies

Pada polis-polis asuransi kesehatan dimana pihak asuradur mempunyai opsi / pilihan
untuk memperpanjangnya, polis-polis ini dapat diputuskan dalam periode asuransi baik oleh
asuradur maupun pemegang polis dengan menerapkan pengembalian premi secara benar.
Dahulu, sebelum ketentuan ini diberlakukan, asuradur diberikan hak untuk memutuskan tidak
memperpanjang polis pada saat tanggal efektis polis atau tanggal ulangtahun polis namun
tidak dapat memutuskannya diantara kedua tanggal tersebut.
Asuradur dapat memodifikasi sebuah Optionally Renewable Policy daripada tidak
memperpanjangnya. Modifikasi ini dapat berupa :
Perubahan / tambahan pengecualian atau penerapan premi untuk kelas khusus (specialcalss premium) yang dikarenakan adanya kelemahan fisik.
Peningkatan premi dasar yang diakibatkan oleh adanya perubahan tingkat resiko
pekerjaan.
Peningkatan masa kadaluarsa klaim untuk menghindari klaim yang berulang.
Dalam hal asuradur memutuskan untuk melakukan perubahan sebagaimana yang
termaksud diatas, pihak asuradur harus memberikan surat tertulis kepada pemegang polis
perihal terminasi pertanggungan melainkan jika pemegang polis menyetujui ketentuan
perpanjangan yang baru.
48
2.5.4. Nonrenewable for Stated-Reasons-Only Policies

Sebagian polis asuransi kesehatan di Amerika, walaupun jarang ditemukan di
Indonesia, tidak dapat diperpanjang hanya karena alasan-alasan tertentu yang telah
dinyatakan diawal, misalnya karena asuradur mengalami kerugian atas jenis produk asuransi
kesehatan tersebut secara keseluruhan.
2.5.5. Guaranteed Renewable Policies

Proses underwriting dalam perpanjangan Guaranteed Renewable Policies hanya
terbatas pada saat periode dimana polis masih dapat dibantah (contestable period) atau pada
proses menghidupkan kembali (reinstate) / menganulir pernyataan menolak untuk mengikuti
program asuransi kesehatan (refusal to accept). Bila asuradur menemukan adanya pernyataan
yang salah dalam periode dimana polis masih dapat dibantah, polis masih dapat ditinjau
ulang dan atau diterminasi jika temuan tersebut ternyata mempunyai efek terhadap resiko dan
kenyataan bahwa asuradur tidak akan menerbitkan polis jika temuan tersebut diketahui pada
awal proses penerbitan polis.
Premi perpanjangan polis Guaranteed Renewable dapat dirubah / dinaikkan jika
ternyata rasio klaim lebih besar dari yang diharapkan. Namun demikian, perubahan /
kenaikan premi ini tidak dapat dilakukan dalam polis individual.
2.5.6. Noncancellable Policies

Dikarenakan dalam noncancellable policies pertanggungan harus diperpanjang
hingga umur tertentu dengan premi tertentu pula, sebagaimana yang tercantum dalam polis,
satu-satunya cara yang dapat dilakukan oleh asuradur adalah menghentikan penjualan atas
produk tersebut jika dirasakan produk ini tidak menguntungkan.
2.6. Kecenderungan (Emerging Trends)

Peraturan yang diterapkan pada suatu negara memiliki dampak meningkatkan proses
dan prosedur perusahaan asuransi kesehatan. Tidak terkecuali penerbitan polis dan
administrasi polis asuransi kesehatan perorangan dan kumpulan. Sebagai contoh, di Amerika
Serikat banyak negara bagian yang mewajibkan penggunaan pendaftaran kumpulan, aplikasi
individu dan bukti medis / hasil pemeriksaan medis (medical check up). Dari segi biaya, hal
ini tentu saja memberatkan perusahaan asuransi kesehatan, khususnya yang beroperasi pada
lebih dari satu negara bagian.
Kecenderungan lain adalah berhubungan dengan penggunaan teknologi untuk
membantu perusahaan asuransi kesehatan beroperasi secara lebih efisien dan efektif. Inovasi
seperti surat elektronik (electronic mail / e-mail) dan mesin penjawab otomatis (automated
voice service response system), mempermudah dan mempercepat komunikasi baik antara
49
karyawan di kantor pusat dengan karyawan kantor cabang maupun antara perusahaan
asuransi kesehatan dengan nasabahnya. Teknologi seperti dokumen pemeriksaan optik
(scanned optic document) dan komputer, mempercepat dan mengintegrasikan proses
pendaftaran dan penerbitan polis bagi sejumlah perusahaan.
Ketika nasabah menggunakan teknologi yang semakin canggih, tuntutan untuk
menggunakan teknologi tinggi dan pendekatan efesiensi untuk menjalankan usaha akan
semakin terus berkembang. Perusahaan asuransi kesehatan yang terus menerus mengikuti
perkembangan teknologi akan dapat bersaing di pasar.
2.7. Kesimpulan
Penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis asuransi kesehatan baik perorangan
maupun kelompok merupakan proses yang kompleks yang meliputi sejumlah lingkup usaha
perusahaan asuransi kesehatan. Efesiensi, penerapan prosedur dan efektifitas serta interaksi
yang kooperatif antara fungsi-fungsi yang berbeda disuatu perusahaan akan memperlancar
kegiatan administrasi. Asuradur juga harus memperhatikan sejumlah hal (hukum,
pengawasan, statistik) yang berhubungan dengan aspek administrasi dari suatu polis asuransi.
Melalui pelayanan administrasi kepada pemegang polis inilah perusahaan asuransi kesehatan
melayani masyarakat dan membuat citra industri yang positif.
50
BAB 3
Administrasi Klaim
Nurbaiti
Pendahuluan
Proses Pembayaran Klaim
Pihak-Pihak yang Terkait dalam

Pengelolaan Klaim
Pelayanan Pelanggan
Struktur Organisasi
Pengendalian Biaya Klaim
Metode Pengadministrasian Klaim
Teknologi Pemrosesan Klaim
Prosedur Penanganan Klaim
Administrasi Klaim pada Perusahaan

Asuransi di Indonesia
Dokumentasi Klaim
Kecenderungan Kedepan
Memproses Klaim
Kesimpulan
Penyelidikan Klaim
Istilah-Istilah Penting
3.1. Pendahuluan
Fungsi klaim pada perusahaan asuransi adalah alat untuk memenuhi perjanjian kontrak
untuk memberikan perlindungan finansial pada saat peserta asuransi mengalami kerugian (loss.)
Administrasi klaim adalah proses dari:
Mengumpulkan bukti atau fakta yang berkaitan dengan sakit atau cedera.
Membandingkan fakta-fakta itu dengan kontrak asuransi
Menentukan benefit/manfaat yang dibayarkan kepada peserta asuransi.
Tujuan pertama dari administrasi klaim adalah untuk membayar semua klaim yang valid
dan sesuai, dengan segera, bijaksana dan sesuai polis. Tujuan kedua adalah untuk
mengumpulkan data dan membuat data dari klaim yang ada untuk perhitungan keuangan,
statistik, analisis dan tujuan-tujuan penelitian. Data seperti itu penting untuk menentukan harga,
pengendalian keuangan, dan perencanaan jangka panjang. Untuk memenuhi kedua tujuan diatas
perusahaan asuransi menggunakan sistem proses klaim seperti juga accounting, analisis data,
dan sistem pelaporan.
Bab ini difokuskan pada dokumentasi klaim, penyelidikan dan prosedur pembayaran,
untuk pembayaran Asuransi Kesehatan Kelompok dan Asuransi Kesehatan Perorangan dan
juga Asuransi Kecacatan (dissability insurance). Mengingat bahan rujukan yang digunakan saat
Administrasi Klaim
51
Nurbaiti
ini umumnya dari asosiasi asuransi kesehatan Amerika, dalam bab ini akan banyak dipaparkan
praktek administrasi klaim yang berlaku di Amerika, selain juga menggambarkan sepintas
bagaimana perusahaan-perusahaan asuransi di Indonesia mengadministrasikan klaimnya.
3.2. Pihak-Pihak Yang Terlibat Dalam Administrasi Klaim

Proses klaim melibatkan banyak pihak yang berkepentingan seperti tertanggung ,
pemberi kerja (majikan), serikat pekerja, asosiasi, kadang-kadang agen atau broker, provider
(dokter, rumah sakit,dokter gigi, apotik, perawat dll). Semuanya itu berkepentingan terhadap
hasil adminitrasi klaim yang dapat mempengaruhi opini mereka tentang sebuah perusahaan
asuransi.
3.2.1. Tertanggung
Tertanggung berkewajiban untuk segera memberitahukan perusahaan tempatnya bekerja
atau pihak asuransi tentang adanya klaim, mengumpulkan bukti-bukti yang perlu dan membantu
atau bekerjasama dalam hal diperlukam investigasi
3.2.2. Pemegang polis

Khususnya dalam asuransi kumpulan, pemegang polis seringkali dilibatkan dalam
administrasi klaim , misalnya menyampaikan pemberitahuan kepada pihak asuransi, melengkapi
bukti-bukti klaim yang diperlukan dan membantu menyediakan data yang diperlukan.
Tanggung jawab lain yang juga biasanya diberikan pemegang polis adalah:
Memberikan keterangan/konfirmasi bahwa pengaju klaim adalah anggota yang

termasuk dalam polis
Memeriksa klaim sebelum diteruskan ke perusahaan asuransi
Bekerjasama dalam investigasi klaim klaim yang meragukan
Memberikan penyuluhan kepada anggotanya bila ada perubahan benefit asuransi
Memeriksa cakupan pelayanan yang diberikan oleh provider
3.2.3. Perusahaan asuransi
Melalui unit bagian klaim,perusahaan asuransi melakukan hal-hal sebagai berikut:

Mengembangkan filosofi dari prinsip-prinsip klaim yang wajar dan adil
Membuat prosedur penyelesaian klaim yang efisien
Melengkapi petunjuk pengajuan klaim yang jelas bagi pemegang polis
Melalukan kontrol untuk menjaga agar filosofi dan prinsip-prinsip perusahaan dapat
berjalan
Administrasi Klaim
52
Nurbaiti
3.2.4. Provider yang memberikan pelayanan

Untuk memastikan bahwa klaim tersebut memang menjadi kewajibannya, perusahaan
asuransi sangat bergantung pada informasi yang diberikan oleh provider yang telah memberikan
pelayanan kepada pasien. Dengan demikian peran provider dalam penyelesaian klaim menjadi
sangat penting.
Untuk menjaga kepercayaan publik terhadap perusahaan asuransi, beberapa prinsip
berikut harus diperhatikan dalam pengelolaan klaim antara lain:
Pengaju klaim berhak mendapat perlakuan yang adil dan informasi yang jelas tentang
klaimnya
Pengaju klaim berhak untuk memperoleh investigasi yang segera dan hasilnya, dan
mendapat penyelesaian begitu hasil investigasi selesai
Pengaju klaim harus diperlakukan sesuai dengan / tidak keluar dari klausul yang
dinyatakan dalam polis.
3.3. Stuktur Organisasi

Pengelolaan klaim mungkin dapat dilakukan dari kantor pusat perusahaan asuransi atau
melalui kantor cabang. Pengelola asuransi kumpulan juga mengizinkan pengelolaan mandiri
(self administration) dan pengelolaan melalui pihak ketiga (third party administration).
3.3.1. Pengelolaan Klaim oleh Kantor Pusat

Pengelolaan klaim oleh kantor pusat menarik bagi peserta asuransi karena:
penanganan klaim yang cepat/ segera, efisien, dan konsisten dalam penanganan klaim
karena konsentrasi petugas klaim pada satu lokasi dan tersedianya orang yang
profesional seperti dokter dan pengacara.
kemudahan dalam pencatatan dari staf klaim mengenai perubahan yang mempengaruhi
pembayaran klaim dan formulir-formulir baru.
kemudahan dalam pelatihan untuk staf baru yang melakukan klaim.
Pengelolaan klaim dari kantor pusat perusahaan asuransi seringkali diorganisir dalam
satu atau dua cara, yaitu single departemen yang menangani semua klaim dan departemen klaim
yang terpisah (separate department) untuk asuransi kesehatan perkelompok atau asuransi
kesehatan perorangan.
Administrasi Klaim
53
Nurbaiti
Organisasi satu departemen

Organisasi ini beroperasi dibawah satu orang eksekutif yang juga berkonsultasi dengan
eksekutif dari departemen lain seperti penilaian resiko/underwriting dan pemasaran. Dalam tipe
pengelolaan administrasi ini, sangat mungkin mempertahankan konsistensi dalam pengelolaan
klaim untuk semua jenis produk karena pengalaman dari satu jenis produk dapat ditransfer
dengan cepat dan mudah ke jenis lainnya. Di bawah level managerial, terdapat banyak
pekerjaan yang membutuhkan pertimbangan lebih spesifik. Contohnya klaim biaya medis,
melibatkan pertimbangan-pertimbangan yang berbeda dari pada klaim disability.
Organisasi berdasar jenis Produk

Dalam tipe organisasi dengan departemen klaim yang terpisah menurut produk,
manajemen departemen klaim bertanggung jawab untuk mengarahkan dan bertanggung jawab
kepada manajemen jenis produk yang ditanganinya. Terdapat suatu cara pengidentifikasian
terhadap jenis produk yang memudahkan fleksibilitas dan adaptasi dalam menangani masalah
yang berkaitan dengan itu.
3.3.2. Pengelolaan Klaim di Kantor Cabang

Pengelolaan klaim di kantor cabang terkadang didasarkan pada geografi organisasi dan
pada dasarnya menggunakan metode proses klaim yang sama dengan kantor pusat. Karena
jarak komunikasi dekat dan mudah dijangkau antara kantor cabang dan kelompok pemegang
polis maka kemungkinan mendapatkan pelayanan yang lebih personal lebih besar dibandingkan
bila klaim dilakukan di kantor pusat.
Beberapa keuntungan dari pengelolaan kalim melalui kantor cabang antara lain:
Pemegang polis menerima klaim lebih cepat karena biasanya dari daerah yang sama
Lebih memudahkan komunikasi antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis
Perusahaan asuransi lebih mudah untuk melakukan investigasi klaim
Lebih mudah berkomunikasi dalam hal diperlukan penyelesaian masalah dengan
provider
Jumlah dan lokasi kantor klaim di cabang tergantung dari distribusi geografi pemegang
polis dan populasi peserta asuransi, tipe asuransi yang ditentukan oleh perusahaan, dan
kebutuhan kompetitif untuk pelayanan klaim di daerah tersebut. Derajat kewenangan yang
dilakukan oleh kantor cabang biasanya sesuai dengan proporsi volume klaim yang ditangani.
Administrasi Klaim
54
Nurbaiti
3.4. Metode Pengelolaan Klaim

Administrasi klaim biasanya dilakukan oleh perusahaan asuransi, namun dalam
beberapa hal perusahaan asuransi membolehkan perusahaan pemegang polis atau pihak ketiga
yang melakukan administrasi klaim ini.
3.4.1. Pengelolaan Mandiri (self -administration)

Pengelolaan klaim oleh pemegang polis atau disebut pengelolaan klaim mandiri adalah
satu metode dimana pemegang polis memilih untuk memproses klaimnya sendiri daripada
mengirimkannya kepada perusahaan asuransi. Biasa dilakukan oleh perusahaan asuransi
kumpulan.
Pengelolaan klaim mandiri biasanya terbatas pada benefit kecacatan jangka pendek
(short term disability income), benefit-benefit pelayanan dasar di rumah sakit, operasi, dan biaya
medis. Beberapa perusahaan asuransi juga membolehkan pengelolaan klaim mandiri untuk
perawatan gigi dan klaim medis yang berat. Sebagian besar tidak memasukan benefit kecacatan
jangka panjang(long-term disability income) karena terlalu kompleks dan biayanya yang besar
untuk risiko semacam ini.
Metode umum terhadap klaim pengelolaan mandiri adalah dengan menggunakan draft
yang dibuat oleh pemegang polis. Dengan demikian pengelolaan klaim oleh pemegang polis
biasanya mengacu seperti pada draft pemegang polis atau sistem draft buku.
Draft adalah suatu bentuk check, tetapi ada perbedaan antara kedua istilah itu (draft dan
check). Check selalu dibayar sesuai permintaan dan harus dimasukkan kedalam account sesuai
dengan jumlah dana yang dibayarkan. Kebalikannya tidak ada dana yang harus dibayarkan
untuk membuat draft sampai draft itu masuk ke perusahaan asuransi untuk diterima. Dana
kemudian didepositkan oleh perusahaan asuransi untuk menutupi pembayaran yang disebutkan
dalam draft. Draft memungkinkan penundaan deposit/pembayaran. Pemegang polis diberikan
persediaan draft dan kekuasaan untuk membayar klaim. Pada umumnya, salinan draft yang
dikeluarkan oleh pemegang polis akan dikirim ke perusahaan asuransi setiap hari. Beberapa
perusahaan asuransi juga meminta formulir klaim dan dokumen yang berkaitan dikirimkan
bersama dengan salinan draft.
Petugas yang bertanggung jawab terhadap proses klaim dipilih oleh kelompok
pemegang polis, perusahaan asuransi tidak melakukan pengawasan langsung terhadap
pemilihan atau supervisi dari petugas-petugas tersebut.
Karena perusahaan asuransi
berkepentingan bahwa orang yang memproses klaim adalah orang yang kompeten dan telah
dilatih dengan cukup baik maka wakil dari perusahaan asuransi biasanya membantu dalam
pelatihan.
Bagi pengelola mandiri ini , biasanya perusahaan asuransi memberikan tingkat premi
yang lebih rendah atau biaya adminstrasi klaim yang lebih rendah dalam perhitungan deviden
atau perhitungan premi yang harus dikembalikan (experience refund) nya.
Administrasi Klaim
55
Nurbaiti
3.4.2. Pengelolaan Melalui Pihak Ketiga (Third Party Administration)

Metode lain dalam mengelola klaim adalah dengan melakukan proses klaim melalui
pihak ketiga. Sama dengan sistem draft buku, pihak ketiga diberikan persediaan draft dan
wewenang untuk membayar klaim dengan dana dari perusahaan asuransi. Program
Kesejahteraan Serikat Pekerja, kelompok perusahaan besar dengan banyak anak perusahaan dan
kelompok assosiasi biasanya adalah pemegang polis yang menggunakan pengelolaan melalui
pihak ketiga.
3.5. Prosedur Penanganan Klaim

Ada dua cara utama yang dilakukan perusahaan asuransi untuk menangani proses klaim:
pengajuan langsung ke perusahaan asuransi, dan pengajuan sendiri oleh pemegang polis (hanya
bagi untuk asuransi kumpulan).
3.5.1. Direct Submission (Penyerahan langsung)

Dengan metode ini, pemegang polis dilengkapi dengan formulir klaim dan instruksi
bagaimana mengajukan klaim. Pemegang polis mengajukan langsung klaim ke perusahaan
asuransi. Perusahaan asuransi memelihara data cakupan asuransi pemegang polis dan
melakukan verifikasi cakupan tadi pada saat klaim diterima. Perusahaan asuransi kemudian
membuat pembayaran klaim langsung ke pemegang polis atau langsung ke penyelenggara
pelayanan kesehatan/provider (bila benefitnya menentukan demikian).
Pendekatan Klaim-Kit
Dengan pendekatan klaim kit, setiap pemegang polis dilengkapi dengan klaim kit yang
di dalamnya termasuk formulir klaim yang harus dilengkapi oleh tertanggung sendiri dan
provider. Bagi group carrier, hal ini berarti pemegang polis tidak memiliki tanggung jawab
untuk mengisi kelengkapan klaim pada formulir. Klaim kit juga berisi instruksi bagaimana
untuk mengisi dan menyerahkan klaim tersebut.
Kit biasanya berisi kartu pengenal yang berisi uraian singkat manfaat/benefits yang
tersedia dan menjadi rujukan provider ke perusahaan asuransi untuk memverifikasi bahwa
pengaju klaim memang peserta asuransi. Perusahaan asuransi menentukannya dari data yang
mereka miliki.
Ketika pemegang polis diterima dirumah sakit, rumah sakit umumnya menentukan
benefits secara langsung dengan perusahaan asuransi. Terkadang pemegang polis dari satu
kelompok dihubungi karena namanya tercantum dalam kartu identitas asuransi. Persetujuan
benefit untuk dibayarkan langsung ke provider yang melayani, bisa penting bisa juga tidak,
tergantung pada produk atau polisnya.
Administrasi Klaim
56
Nurbaiti
Pendekatan klaim kit awalnya dikembangkan khusus untuk perusahaan besar. Karena
pendekatan ini sukses digunakan, beberapa perusahaan asuransi memperluas pendekatan ini
pada kelompok yang lebih kecil yaitu kurang dari 100 jiwa dan pada peserta perorangan.
Pendekatan Kartu
Cara pengajuan klaim antara Pendekatan Kartu sangat berbeda dengan Pendekatan
Klaim Kit. Dengan pendekatan ini setiap peserta asuransi dilengkapi dengan kartu yang
mengidentifikasikannya sebagai peserta asuransi dengan benefits/jaminan sebesar yang tertulis
dalam kartu. Kartu tersebut bisa mengidentifikasikan bahwa benefits dapat dibayarkan langsung
ke provider langsung oleh perusahaan asuransi, dan provider menerimanya sebagai jaminan
tersedianya asuransi untuk orang tersebut. Tidak ada formulir klaim yang dibutuhkan dan
provider yang melayani menyerahkan tagihan langsung ke perusahaan asuransi setelah
dilengkapi dengan identifikasi, rincian dan informasi lain yang dibutuhkan untuk pembayaran.
Pendekatan Kartu baik untuk perusahaan yang besar, dengan lokasi karyawan yang
terpusat dan populasi pekerja yang stabil dan produk asuransi medisnya luas (sedikit limit dan
pengecualian). Penyelenggara asuransi individual juga mulai bereksperimen dengan pendekatan
ini.
3.5.2. Penyerahan klaim melalui pemegang polis (Policyholder submission)

Agar pekerja tidak perlu menyerahkan klaim secara langsung ke perusahaan asuransi
beberapa kelompok pemegang polis melakukan sendiri tugas ini. Walaupun pendekatan ini
kurang populer daripada pengajuan langsung (direct submission), tetap masih dipergunakan
oleh beberapa pengusaha kecil dan menengah. Langkah-langkah policyholder submission oleh
pemegang polis adalah:
Orang yang mengajukan klaim memberitahu pemegang polis klaim tersebut.

Pemegang polis memverifikasi apakah orang tersebut adalah benar anggota yang berhak
dan asuransinya masih berlaku.
Pemegang polis menyerahkan formulir klaim kepada orang tersebut bersama dengan
instruksi pengisiannya.
Formulir yang telah diisi lengkap dan telah diterima dari orang tersebut kemudian
diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan oleh pemegang polis bahwa orang
tersebut berhak atas asuransi tersebut dan dikirimkan ke perusahaan asuransi.
Perusahaan asuransi memproses klaim dan mengirimkan pembayaran ke pemegang
polis untuk diberikan ke peserta asuransi, kecuali tanggungan yang harus dibayarkan ke
provider. Pembayaran dapat juga dilakukan langsung ke peserta asuransi.
Administrasi Klaim
57
Nurbaiti
3.6. Dokumentasi Klaim

Sebelum perusahaan asuransi membayar klaim, pemberitahuan pengajuan klaim, bukti
kehilangan/kerugian, dan status biaya keseluruhan/coverage harus didokumentasikan.
3.6.1. Pemberitahuan pengajuan klaim
Kelengkapan pemberitahuan pengajuan klaim yang ada disemua polis asuransi
kesehatan baik kelompok maupun perorangan mensyaratkan bahwa peserta asuransi harus
memberikan pemberitahuan tertulis mengenai pengajuan klaim kepada perusahaan asuransi
untuk setiap kehilangan atau kerugian yang ditanggung dalam 20 hari atau sesegera mungkin
setelah kejadian kehilangan atau kerugian.
Beberapa perusahaan asuransi menyediakan Formulir Pemberitahuan Pengajuan Klaim
(notice of claim) dalam tiap polis terbarunya. Ketika klaim dan pemberitahuan diberikan ke
perusahaan asuransi, maka perusahaan asuransi akan mengirimkan sebuah formulir klaim yang
baru kepada peserta asuransi. Permintaan akan pemberitahuan ini terpenuhi jika pemberitahuan
diberikan peserta di kantor pusat atau kantor perwakilannya.
Pemberitahuan klaim peserta ini untuk mengingatkan perusahaan asuransi bahwa
kemungkinan kehilangan yang terjadi bersifat tetap/cacat tetap, sehingga formulir yang akan
dilengkapi dengan bukti diperlukan oleh peserta. Sebagai tambahan pemberitahuan ini
mengizinkan perusahaan asuransi untuk memulai kerja awal menyusun file klaim dan
menentukan status polisnya.
3.6.2. Bukti Kerugian (loss)

Untuk benefits asuransi rumah sakit atau biaya medis, bukti tertulis harus disertakan
dalam 90 hari dari tanggal kejadian kerugian (loss). Untuk ketidakmampuan/cedera bukti
tertulis harus disertakan dalam 90 hari setelah batas akhir tanggung jawab asuransi.
Keterlambatan menyerahkan bukti tertulis setelah batas hari yang ditentukan tidak akan
membatalkan klaim, bukti yang ada harus disertakan secepat mungkin.
Formulir Klaim
Bukti kerugian biasanya dituliskan dalam form klaim yang diberikan oleh perusahaan
asuransi. Tujuan formulir klaim adalah untuk menegakkan fakta sehubungan dengan
kerugian/kehilangan sehingga dapat dievaluasi dan diketahui kemampuan perusahaan asuransi
untuk membayar. Formulir klaim terdiri dari dari
pernyataan peserta asuransi yang
mengajukan klaim, pernyataan dari dokter, dalam beberapa kasus pernyataan rumah sakit
dibutuhkan sebagai pengganti surat dokter. Beberapa rumah sakit atau dokter yang bekerja
sama dengan klinik besar mengeluarkan formulirnya sendiri sebagai pengganti form yang
disediakan pihak perusahaan asuransi. Selama form berisi informasi yang benar akan diterima
oleh hampir semua perusahaan asuransi.
Administrasi Klaim
58
Nurbaiti
Form klaim yang seragam dan sederhana untuk kelompok dan individu carrier telah
dikembangkan untuk digunakan oleh rumah sakit dan dokter. Yang paling penting dari form
tersebut adalah sebagai berikut:
Uniform Billing UB-92 (HCFA-1450), yaitu form yang digunakan untuk menyerahkan
tagihan dari rumah sakit dan instansi penyelenggara pelayanan kesehatan lain. Di
dalamnya adalah ringkasan tagihan biaya seperti biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan ke pasien, diagnosis, prosedur medis, dan informasi pembayaran. Juga ada
ringkasan rekening pasien dan informasi lain. Form telah diadopsi oleh Medicare dan
Medicaid dan diterima oleh mayoritas pembayar pihak ke tiga (third party payers)
sebagai tagihan dari rumah sakit. Form itu didisain fleksibel dan mengakomodasi
kebutuhan pembayar dan provider .
Health Insurance klaim (HCFA-1500) adalah form yang digunakan untuk menyerahkan
klaim untuk pelayanan dan perawatan medis dan bahan/alat kesehatan. HCFA 1500
berisi informasi tentang siapa pembayar pasien yang diasuransikan, diagnosis, prosedur,
pelayanan atau bahan/alat kesehatan, dan biaya pelayanan kesehatan. Form ini telah
disetujui oleh American Medical Association sebagai satu upaya mengurangi dan
menyederhanakan kertas kerja asuransi untuk penyelenggara pelayanan kesehatan.
Banyak negara bagian yang telah memberikan mandat hukum untuk menerima form ini
dan negara bagian lainnya akan melakukan hal yang sama.
3.6.3. Status Coverage (cakupan asuransi)

Sebelum memproses klaim, perusahaan asuransi harus menentukan status coverage
peserta asuransi. Yang dimaksud status coverage dalam hal ini adalah ketentuan-ketentuan yang
menentukan apakah benefit dapat diperoleh oleh peserta .
Tanggal Efektif Coverage

Kerugian/ kehilangan yang terjadi sebelum tanggal berlakunya coverage tidak akan
diganti. Tanggal mulai dan syarat-syarat asuransi yang berlaku ditentukan dalam polis dan
aplikasinya.
Tanggal coverage dari kelompok asuransi kesehatan. Untuk klaim kumpulan penting
untuk direview apakah polis group masih berlaku pada saat terjadinya kerugian/kehilangan dan
apakah asuransi dari karyawan atau keluarganya memang masih berlaku pada saat terjadi
kerugian/kehilangan. Kedua hal tersebut harus dilihat kembali sebelum membayar suatu klaim.
Tanggal coverage untuk asuransi kesehatan individu. Untuk klaim perorangan jika
peserta asuransi mengajukan klaim tetapi tidak membayar premi pada saat (bulan) itu,
perusahaan asuransi umumnya tidak bertanggung jawab. Jika peserta asuransi membayar premi
pada saat mengajukan klaim, biasanya diberikan pengecualian bersyarat. Sebagai tambahan
Administrasi Klaim
59
Nurbaiti
agar premi diterima ada persetujuan bahwa coverage yang diminta akan efektif sesuai tanggal
aplikasi atau tanggal pemeriksaan medis (jika salah satunya diminta), mana yang lebih
belakangan. Beberapa keputusan pengadilan menentukan bahwa -dengan mengabaikan
tujuannya- pengecualian di atas harus memberikan coverage sementara untuk mencegah
penolakan yang lebih lanjut dari perusahaan asuransi terhadap pengajuan klaim.
3.6.4. Status Polis

Agar benefits dapat dengan mudah dibayarkan sesuai produk asuransi kepada group atau
individu, kerugian/kehilangan harus terjadi selama polis masih berlaku. Oleh karena itu data
pembayaran premi harus ada dan harus di tentukan apakah kehilangan terjadi pada saat polis
masih berlaku. Dalam masa tenggang (grace period) polis dianggap tetap berlaku.
Reinstatement (menghidupkan/mengaktifkan kembali) asuransi kesehatan group.
Polis group biasanya mengizinkan masa tenggang (grace peridode) selama 31 hari untuk
pembayaran premi. Polis umumnya tidak secara otomatis dibatalkan jika premi tidak dibayar
sampai hari ke-31 masa tenggang tersebut. Perusahaan asuransi akan melakukan usaha untuk
menyelamatkan pembayaran premi tersebut. Jika pembayaran tidak diterima pemberitahuan
resmi pembatalan dikirim ke pemegang polis. Kerugian/kehilangan yang terjadi setelah grace
period berakhir tidak akan di bayar kecuali polisnya diulang atau diaktifkan kembali
(reinstatement). Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi mengaktifkan kembali polisnya
ketika tunggakan premi dibayar. Klaim yang diterima dalam periode ini akan dibayarkan.
Reinstatement asuransi kesehatan individu. Jika polis individu gugur (lapse) kemudian
dihidupkan/diaktifkan kembali (reinstated), kerugian/kehilangan selama periode menunggak
tidak akan dibayarkan. Undang-undang The Uniform Policy Provision Law yang digunakan
oleh asuransi kesehatan individu menyebutkan bahwa polis yang direinstate harus meng-cover
cedera yang hanya terjadi karena kecelakaan setelah tanggal reinstatement dan penyakit serupa
yang bisa terjadi sepuluh hari setelah tanggal reinstatement. Beberapa perusahaan asuransi
memperluas ketentuan ini dan meng-cover kejadian kesakitan kapan saja setelah tanggal
reinstatement.
Peserta asuransi yang ingin menghidupkan/mengaktifkan kembali polisnya yang sudah
lapse ini akan diminta melengkapi suatu aplikasi untuk reinstatement yang harus diisi dengan
jawaban tentang riwayat kesehatan orang tersebut. Jika klaim yang diajukan untuk aplikasi
reinstatement terjadi dalam Periode Yang Dapat Dibantah (contestable period, umumnya dua
tahun), dan jika terdapat material misrepresentation pada aplikasinya, perusahaan dapat
menunda reinsatatement polis tersebut dan mengembalikan semua premi yang dibayarkan sejak
tanggal reinstatement.
3.6.5. Kondisi Permulaan

Form klaim atau bukti loss biasanya ditetapkan ketika kecelakaan terjadi pada group
dan individu. Jika ada kecurigaan bahwa loss dimulai selama periode yang dapat dibantah
Administrasi Klaim
60
Nurbaiti
(contestable period) yang mungkin disebabkan karena cedera yang terjadi sebelum tanggal
efektif coverage, hal ini bisa diatasi dengan penyelidikan.
Menentukan permulaaan sakit dengan tepat terkadang lebih sulit daripada menentukan
cedera. Banyak kondisi dimulai dengan gejala yang samar yang tidak dipedulikan oleh banyak
orang. Beberapa orang mengobati diri mereka sendiri sebelum mencari pengobatan medis. Data
yang pasti tidak tercatat bahkan terlupakan. Perusahaan asuransi tidak dapat berpegang pada
informasi semacam itu untuk menentukan kapan suatu penyakit dijamin atau dimulai.
Pengujiannya adalah ketika penyakit itu pertama kali nampak umumnya bersamaan dengan
pencarian pengobatan pertama. Jika individu menunda pencarian pengobatan, kondisi penyakit
dapat terlihat pada tingkat tertentu yang menyebabkan orang itu mencari diagnosis, pelayanan
atau pengobatan.
3.6.6. Validitas Polis

Walaupun penyerahan klaim tidak sering selama contestable periode, ada insurer baik
kelompok maupun individual ingin mengecek validitas polis karena adanya material
misrepresentation dalam aplikasi untuk polis. Jika kondisi misrepresented terjadi dan polis tidak
dapat digunakan untuk keadaan apapun, perusahaan asuransi dapat mencari rescission dari polis.
Jika kondisi misrepresentasi terjadi dan perusahaan asuransi mungkin telah menawarkan polis
dengan suatu benefit tambahan (exclusion rider) atau pada penambahan premi, perusahaan
asuransi mungkin menawarkan untuk mengubah polis yang ada, efektif mulai tanggal
penerbitan. Jika perubahan tidak dapat diterima oleh peserta asuransi, perusahaan asuransi dapat
mengubah/menunda polis.
Setelah dua tahun (dibeberapa negara bagian tiga tahun) dari tanggal penerbitan polis,
perusahaan asuransi dapat menguji validitas polis yang disebabkan oleh kesalahan pernyataan
pada aplikasi
3.6.7. Benefit untuk orang yang tepat/ berhak

Agar secara efektif dapat memenuhi kewajiban atas klaim tertentu, insurer kelompok
maupun individual harus membayar benefits kepada orang yang tepat, biasanya si tertanggung
sendiri. Perusahaan asuransi harus mempertimbangkan setiap perjanjian benefits atau otorisasi
yang telah di buat oleh si tertanggung untuk membayar dokter, rumah sakit, atau kreditor.
3.7. Memproses Klaim

Penanggung asuransi mempunyai metode untuk menangani berbagai jenis klaim
asuransi.
Administrasi Klaim
61
Nurbaiti
3.7.1. Klaim Medical Expense

Polis yang mengcover basic medical expenses serta major medical expenses ,
memiliki karakteristik luasnya benefit yang disediakan. Sebelum seorang pemeriksa klaim
mensahkan benefit yang dapat dibayar, ia harus menentukan pelayanan atau suplai apa yang
telah diberikan dan apakah hal tersebut memang termasuk di dalam polis, sebelum
mengkalkulasikan jumlah benefit yang akan dibayarkan.
Biaya Rumah Sakit (Hospital Expenses)

Dalam memperhitungkan klaim biaya rumah sakit, maka diagnosis pasien, usia dan jenis
kelamin merupakan faktor penting dalam mengevaluasi apakah pengeluaran itu memang
diperlukan tepat alasannya dan biaya pelayanannya, serta apakah lamanya waktu tinggal di
rumah sakit tepat atau berlebihan. Norma statistik telah dikembangkan untuk menentukan ratarata lamanya waktu tinggal di rumah sakit untuk kondisi-kondisi yang umum terjadi Jika
lamanya tinggal di rumah sakit jauh lebih lama dari norma yang ada, perlu untuk menghubungi
rumah sakit atau dokternya (attending physician) untuk mendapatkan informasi tambahan.
Pengeluaran untuk Tenaga Pelayanan Profesional

Yang termasuk dalam asuransi medis yang dibayarkan adalah klaim-klaim dimana
benefit dapat dibayarkan untuk jasa profesional seperti kunjungan dokter di dalam atau diluar
rumah sakit, diagnosis sinar X, uji laboratorium, dan terapi radiasi. Kecuali jika ada indikasi
penyalah gunaan (abuse), pemeriksaan klaim biasanya dilakukan secara langsung, sepanjang
pembayaran sesuai diagnosis, atau perawatan untuk kecelakaan non-occupational atau sakit dan
memenuhi segala ketentuan dari polis. Rumusan benefit dan tarif yang tercantum dalam polis
digunakan untuk menghitung benefits medical expenses.
Klaim Major Medical

Ketika klaim major medical diberikan, informasi pada formulir klaim dapat
ditambahkan melalui perincian tagihan untuk pelayanan atau suplai yang diberikan. Karena
tagihan bisa berasal dari berbagai sumber yang berbeda, setiap tagihan harus dikaji ulang untuk
menentukan apakah hal itu mengacu kepada pasien dan kondisi yang dilaporkan dalam formulir
klaim. Hal ini penting karena polis mungkin memiliki keterbatasan kondisi pra-existing (preexisting conditions limitation).
Penerapan Periode Benefit (Benefit Period)

Secara umum, persyaratan untuk menetapkan benefit period dipenuhi jika biaya-biaya
medis yang dicover sesuai dengan jumlah deductible selama dalam periode yang ditetapkan
dalam polis.
Administrasi Klaim
62
Nurbaiti
Kontrak kelompok umumnya dibayarkan berdasarkan kalender tahunan. Polis major

medical perorangan pada dasarnya terdiri dua jenis: benefits yang dibayarkan per-kasus
penyakit atau berdasarkan kalender tahunan. Pengeluaran yang ditanggung selama periode
benefit akan dapat dibayarkan. Semua pengeluaran yang dilakukan setelah periode benefit
selesai tidak akan dapat dibayarkan, kecuali jika persyaratan untuk periode benefit yang baru
terpenuhi.
Penguji klaim menyusun seluruh tagihan. dalam urutan kronologis untuk menentukan
apakah persyaratan telah terpenuhi untuk diterapkannya periode benefit tertentu atau apakah
pembayaran terjadi dalam tahun kalender yang sama. Jika benefit dibayarkan berdasarkan
kasus ( per-cause basis), pemeriksa menentukan apakah semua tagihan untuk penyakit yang
sama atau yang berkaitan. Jika persyaratan untuk menerapkan periode benefit tidak terpenuhi,
klaim seharusnya ditolak dengan penjelasan yang tepat.
Reasonable and Customary Charge Limits

Dalam mengkaji ulang klaim medis, pertimbangn utama ditujukan kepada pelayanan
dan peralatan yang diperlukan dan batas tagihan yang diperkenankan (eligible charge limit),
yang biasanya berdasarkan batasan reasonable and customary charges (tagihan yang masuk di
akal dan umum berlaku/ wajar).
Pertimbangan juga diberikan untuk penyakit dan komplikasi yang berkelanjutan,
pengalaman dan kekhususan profesional dari para dokter, dan status ekonomi dari orang yang
diasuransikan. Sebagai contoh, jika klaim operasi tidak memberikan informasi yang memadai
untuk menentukan biaya yang harus dibayar, maka kumpulkan salinan dari laporan operasi yang
menerangkan operasi/pembedahan, atau hubungi dokter bedahnya untuk mendapatkan
keterangan yang lebih lanjut, sehingga bisa ditentukan apakah ada komplikasi yang
menyebabkan tarif jasa medis yang lebih tinggi. Jika penilaian yang memuaskan dari tarif jasa
medis tidak dapat dicapai antara dokter bedah dengan penanggung asuransi, klaim diteruskan
kepada komite pengkajian tim medis (medical society peer review committee).
Reasonable and customary charge limits untuk prosedur atau pelayanan yang sama
tidak seragam diantara para penanggung asuransi, kelompok pemegang polis kelompok,
perusahaan, administrator, dan organisasi pembayar klaim lainnya. Variasi terjadi akibat adanya
keinginan yang berbeda dalam memberikan benefit dan perbedaan database yang menggunakan
metodologi, periode pengumpulan data, dan wilayah geografis yang berbeda.
HIAA menghasilkan database dari informasi pembayaran klaim, yang dikenal dengan
nama Prevailing Healthcare Charges System (PHCS). Data PHCS, dapat digunakan oleh
organisasi yang terdaftar, secara luas digunakan oleh penanggung asuransi dan pembayar
lainnya untuk membuat batasan reasonable and customary charge limits. Database PHCS
mengumpulkan tagihan dari klaim untuk pembedahan, anesthesia, medis, gigi, dan pelayanan
rumah sakit, begitu juga peralatan, obat-obatan dan perlengkapan lainnya. Laporan yang dibuat
setengah tahun sekali menunjukkan pembayaran tagihan berdasarkan wilayah geografis, kode
Administrasi Klaim
63
Nurbaiti
prosedur, rata-rata (mean), modus, dan 8 persentil (bervariasi dari persentil ke 50 sampai
persentil ke 95).
Perusahaan juga menggunakan pengalaman klaim mereka dalam
mengembangkan statistik untuk menentukan reasonable and customary charge limits.
3.7.2. Klaim Group Disability Income

Perusahaan memberikan asuransi disability income jangka pendek dan jangka panjang
untuk menggantikan pendapatan pegawai yang tidak dapat bekerja karena sakit atau mengalami
kecelakaan. Asuransi short-term disability (STD) memberikan income benefit untuk berbagai
jangka waktu (mulai dari 6 bulan sampai dua tahun dari waktu tidak dapat bekerja). Asuransi
long term disability (LTD) memberikan income benefit untuk periode yang lebih panjang
setelah pegawai tidak dapat bekerja untuk periode waktu tertentu.
Klaim Short-Term Disability Income

Bukti kerugian (proof of loss) dicantumkan dalam formulir klaim yang terdiri dari
pernyataan oleh orang yang diasuransikan mengenai ketidakmampuannya, pernyataan yang
diberikan dokter, dan pernyataan oleh perusahaan yang mengindikasikan tanggal dan alasan
untuk berhenti bekerja. Catatan yang pasti dari klaim ini sangat penting, dan harus dilakukan
begitu masa tunggu (waiting period) benefit diselesaikan. Begitu orang yang diasuransikan
kembali bekerja, kesempatan untuk melakukan penyelidikan dan kontrol yang efektif menjadi
kecil.
Klaim dibandingkan dengan norma ketidakmampuan (disability) yang dilazim untuk
kondisi yang sama. Jika dokter memperkirakan panjangnya waktu disability terlalu lama
dibandingkan disability yang wajar, atau ada alasan untuk mempertanyakan informasi yang
diberikan, pemeriksa klaim dapat meminta informasi tambahan dari dokter atau meminta orang
yang diasuransikan untuk mengikuti pengujian fisik oleh dokter konsultan penanggung asuransi.
Setelah klaim disetujui, benefit mingguan dibayarkan sampai pemegang asuransi
sembuh atau sampai ia menerima benefit maksimum yang ditentukan paketnya. Beberapa
aturan juga dibuat untuk review periodik dari klaimnya untuk meyakinkan bahwa disability total
berlanjut dan orang yang diasuransikan tetap berada dibawah perawatan dokter. Laporan
tambahan dari dokter bisa dimintakan sewaktu-waktu dalam masa tersebut untuk tujuan ini.
Peraturan federal saat ini mengharuskan penanggung asuransi memberikan pengaju
klaim kesempatan untuk mendapatkan keringanan pajak penghasilan dari disability benefit
mereka. Penanggung asuransi bertanggung jawab untuk melaporkan dan mengirimkan pajak
semacam itu ke pemerintah federal.
Administrasi Klaim
64
Nurbaiti
Klaim Long Term Disability Income

Karena periode pemberian benefit yang panjang dan benefit bulanan yang tinggi, (
antara $5,000 sampai $10,000), klaim asuransi LTD perorangan dapat menjadi contoh tingginya
potensi tanggung jawab. Karenanya, klaim-klaim ini harus diperhatikan lebih saksama
dibandingkan STD walaupun prosesnya hampir sama.
Pengujian klaim LTD berbeda dari pengujian klaim short term dalam beberapa aspek.
Pertama, dibawah polis LTD, income dari sumber-sumber lain biasanya didahulukan dalam
menentukan benefit bulanan yang dapat dibayarkan kepada orang yang diasuransikan, hal ini
tidak terjadi pada STD. Perbedaan kedua terletak pada potensi penipuan yang lebih besar ketika
long term benefit dapat disediakan. Benefit yang tinggi yang diberikan oleh asuransi LTD dapat
menurunkan keinginan orang yang diasuransikan untuk bekerja, khususnya jika orang tersebut
tidak mempunyai terlalu banyak pekerjaan atau sedang menghadapi masa pensiun.
Bukti insurabilitas dan pre-existing condition exclusion juga dapat menjadi faktor dalam
LTD coverages. Bukti insurabilitas kadang merupakan prasyarat untuk asuransi LTD. Jika
klaim timbul selama contestable period, aplikasi pemegang asuransi akan diteliti secara berhatihati dan akan diselidiki untuk menentukan jika ada materi yang misrepresentasi berdasarkan
kerusakan fisik sebelumnya atau perawatan medis, atau jika ada fakta-fakta yang tidak
diungkapkan. Misrepresentasi menjadi bersifat material jika perusahaan asuransi menolak
aplikasinya atau menerima dengan syarat lain jika fakta-faktanya telah diketahui.
Investigasi juga diperlukan jika ada pre-existing condition exclusion dalam polis.
Secara umum, jika penyelidikan menunjukkan bahwa disability desebabkan oleh kecelakaan
atau penyakit yang terjadi sebelum berlakunya asuransi secara efektif, klaim dapat ditolak.
Klaim Kredit Kesehatan

Klaim kredit kesehatan adalah jenis khusus dari klaim disability. Asuransi kredit
kesehatan memberikan pembayaran berdasarkan pinjaman jika peminjam kredit tidak mampu
membayar (karena cacat). Peminjam kredit biasanya dianggap benar-benar tidak mampu
membayar ketika orang tersebut harus mundur dari pekerjaan akibat kecelakaan atau penyakit.
Benefit dibayarkan kepada kreditor sesuai jumlah cicilan bulanan dan diteruskan selama
peminjam kredit benar-benar tidak mampu, tetapi tidak melebihi batas waktu kreditnya
dinyatakan batal atau selesai masa lunas pembayaranan. Karena tidak adanya hubungan
pegawai-perusahaan, deteksi dini dari penipuan atau penyalahgunaan menjadi lebih sulit dan,
karena itu pertimbangan dalam pembayaran klaim menjadi sangat penting.
3.7.3. Klaim Individual Disability Income

Perusahaan yang menyelenggarakan asuransi individual menawarkan asuransi disability
kepada perorangan sebagai pengganti income mereka yang hilang akibat cacat atau kecelakaan.
Administrasi Klaim
65
Nurbaiti
Ketentuan polis dan perbedaan jenis disability mempengaruhi klaim-klaim untuk disability
income benefits.
Ketentuan Umum Klaim untuk Asuransi Disability Income Kelompok dan Perorangan
Orang yang mengajukan klaim harus berada dibawah perawatan dokter yang
berkualitas. Untuk menentukan apakah disability total terjadi atau tidak, biasanya dilakukan
berdasarkan laporan evaluasi dokter. Jika informasi yang diberikan oleh dokter tidak memadai
bagi penguji klaim untuk membuat keputusan, telepon atau panggilan kepada dokter mungkin
diperlukan untuk mendapatkan informasi tambahan atau untuk mengklarifikasi pon-poin tertentu.
Jika yang bersangkutan dirawat oleh lebih dari 1 dokter, perusahaan asuransi dapat meminta
keterangan dari masing-masing dokter.
Penanggung asuransi dapat meminta orang yang mengajukan klaim untuk diperiksa
oleh dokter yang ditunjuk. Pengadilan memberikan hak pengujian . Penolakan oleh orang yang
diasuransi untuk mengikuti pemeriksaan selama proses klaim, dapat menunda hak pembayaran
pemegang klaim sampai pemegang klaim bersedia diperiksa.
Exclusion pada polis dapat mencegah pembayaran benefit. Meskipun pemegang
asuransi menderita kerugian karena kecelakaan atau penyakit, klaim dapat dibatalkan karena
eksklusion yang ditentukan dalam polis. Eksklusi biasanya untuk disability yang berasal dari
kecelakaan yang dibuat sendiri, atau usaha bunuh diri, terlibat perang atau serangan criminal, atau
penyakit mental dan syaraf.
Penanggung asuransi dapat mempertimbangkan rehabilitasi ketika orang yang
mengajukan klaim tidak dapat kembali bekerja. Kasus yang harus direhabilitasi adalah disability
yang diperkirakan membutuhkan waktu lama, pengaju klaim memiliki latar belakang dan
pendidikan yang memadai untuk dilatih pekerjaan lain. Meskipun umumnya perusahaan asuransi
bersedia membantu secara administratif untuk rehabilitasi ini, beberapa asuransi tidak
menanggung biayanya.
Total disability Yang Berhubungan Dengan Pekerjaan

Beberapa jenis definisi yang umum mengenai total disability dalam polis disability
adalah:
Ketentuan disability pekerjaan itu sendiri, yang mensyaratkan bahwa untuk

mendapatkan benefit, orang yang diasuransikan harus tidak dapat menjalankan tugas
pekerjaannya.
Ketentuan pekerjaan, yang mensyaratkan bahwa untuk mendapatkan benefit, orang yang
diasuransikan harus tidak dapat melakukan setiap pekerjaan dimana orang tersebut
sesuai ditinjau dari pendidikan, pelatihan dan pengalaman yang dimiliki.
Administrasi Klaim
66
Nurbaiti
Perbedaan antara Kecelakaan dan Penyakit

Perbedaan antara kecelakaan dan penyakit merupakan pertimbangan utama klaim.
Sejumlah polis perorangan memberikan benefit hanya ketika disability diakibatkan oleh
kecelakaan. Polis yang melindungi kecelakaan dan penyakit memiliki periode eliminasi yang
lebih singkat dan benefit maksimum yang lebih lama daripada disability karena kecelakaan saja.
Disability Parsial
Pembayaran disability parsial didisain untuk mendorong orang yang diasuransikan
untuk berusaha kembali bekerja tanpa didenda. Benefit dapat dibayarkan jika pemegang
asuransi memenuhi definisi disability total dan tidak dapat bekerja secara penuh atau dilarang
melakukan tugas penting pada aktifitas yang bisa dia lakukan. Dalam beberapa kasus, orang
yang diasuransikan biasanya dapat kembali bekerja tetapi kegiatan yang dapat dilakukkannya
menjadi terbatas. Ada kecenderungan untuk memberikan benefit partsial ini sampai batas
maksimum yang diizinkan ( biasanya tidak lebih dari 6 bulan)
Disability Berulang (Recurrent Disability)

Ketika mengevaluasi klaim individu yang berkaitan dengan ulangan, penanggung
asuransi harus menentukan apakah periode disability tersebut dianggap sebagai klaim baru atau
lanjutan dari periode disability sebelumnya. Menentukan hal ini tidak mudah.
Jika disability total diakibatkan oleh kecelakaan dan orang yang diasuransikan telah
kembali bekerja, disability dianggap berakhir. Jika masalah yang belakangan terjadi akibat
kecelakaan baru yang menimbulkan periode kerugian lain, disability dianggap sebagai penyakit,
kecuali jika kejadian tersebut mulai dalam periode dimana kecacatan tersebut disebabkan oleh
penyakit. Jika orang yang diasuransikan mencoba untuk bekerja tetapi tidak dapat melanjutkan
pekerjaannya, periode ini dianggap sebagai lanjutan dari klaim sebelumnya. Apa yang dimaksud
dengan kembali bekerja dan berapa lama waktu yang dipertimbangkan merupakan masalah
yang harus ada faktanya dan sesuai kontrak polisnya.
Kecacatan berakibat permanen (Residual Disability)

Residual atau parsial disability permanen adalah konsep yang didasarkan pada
pengurangan pendapatan. Benefit residual mengganti persentase benefit disability total
sebanyak persentase hilangnya pendapatan akibat disability. Jika kondisi membaik dan
persentase dari hilangnya pendapatan menurun, persentase dari benefit disability total juga
menurun.
Pemeriksa klaim harus memantau klaim residual disability untuk mencegah
kemungkinan penipuan. Penguji klaim harus memonitor kondisi medis dari orang yang
Administrasi Klaim
67
Nurbaiti
diasuransikan untuk menentukan apakah orang tersebut benar-benar tidak dapat bekerja secara
penuh.
3.8. Penyelidikan Klaim

Penyelidikan klaim diperlukan untuk:
Kerugian yang terjadi selama contestable period

Klaim disability income yang dipertanyakan sebagai kelanjutan atau lamanya disability;
atau
Klaim rumah sakit yang dipertanyakan
3.8.1. Laporan Penyelidikan

Luasnya penyelidikan bervariasi tergantung tipe klaim, jumlah informasi yang
dibutuhkan, dan kesulitan dalam mendapatkan informasi tersebut. Penanggung asuransi harus
memiliki informasi faktual yang relevan . Oleh karena itu, laporan penyelidikan memainkan
peranan penting dalam pembelaan hukum penanggung asuransi jika diperlukan. Cara
menyelidiki klaim bervariasi antar perusahaan, tetapi biasanya melibatkan staf kantor klaim,
penilai asuransi independen, perusahaan penyelidik komersial, atau petugas klaim lapangan
yaitu pegawai kantor asuransi tetapi berlokasi di kantor lapangan.
Seringkali penyelidikan terdiri dari pengiriman surat ke rumah sakit atau mendatangi
dokter. Surat tersebut harus dilengkapi dengan otorisasi dari yang berwenang, yang
menunjukkan izin tertanggung kepada dokter atau rumah sakit untuk memberikan informasinya.
Bisa juga memperjelas hal-hal yang meragukan dengan menelpon dokter. Dalam kasus
tersebut, lebih baik jika menulis surat terlebih dahulu kepada dokternya, mencantumkan surat
ijin dan memberitahukan kapan panggilan telepon akan dilakukan, sehingga dokter dapat
mempersiapkan catatan pasien.
3.8.2. Memantau Paket-paket Self-Administered dan Third-party Administered

Self-administered dan Third-party administered biasanya memiliki hak untuk
memproses klaim dimana tidak terdapat pertanyaan mengenai tanggung jawab kontraktual
(contractual liability). Banyak perusahaan asuransi mensyaratkan bahwa klaim yang
meragukan akan dikaji ulang oleh mereka dan diproses secara tepat. Penyelenggara asuransi
kumpulan juga mengaudit prosedur untuk mengetahui apakah klaim dibayarkan secara tepat.
Ada 3 tipe umum dari audit yang akan dijelaskan berikut ini. Sebagai tambahan, program
managed care masih menambahkan penilaian terhadap kesesuaian pelayanan yang diberikan
melalui kajian penggunaan sumber pelayanan kesehatan.
Administrasi Klaim
68
Nurbaiti
Ketiga tipe audit itu adalah Audit dalam Jumlah Besar, Audit dengan Sampel Random
dan Audit On-Site.
Audit dalam Jumlah Besar
Beberapa kelompok penanggung memiliki persyaratan bahwa klaim yang melebihi
jumlah tertentu harus disetujui terlebih dahulu oleh penanggung sebelum dilakukan
pembayaran.
Audit dengan Sampel Random

Dengan tipe audit seperti ini administrator mengirimkan kepada penanggung dokumen
sampel klaim yang diambil secara random untuk direview dalam rangka penilaian ketepatan
pelaksanaan klaim dan kesesuaian dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh penanggung.
Audit On-Site
Dengan tipe audit seperti ini, wakil perusahaan asuransi secara random mereview
dokumen tertutup dan dokumen aktif di kantor administrator. Hal ini penting dan membantu
dalam:
melihat sikap dari orang-orang yang memproses klaim;

melihat apakah mereka telah memahami benefit dengan baik; dan
melihat apakah klaim diproses dengan cara yang sesuai dengan sistem pelaksanaan dan
prosedur klaim yang telah ditetapkan oleh perusahaan asuransi.
3.8.3. Indikasi Penipuan Klaim (Claim Fraud)

Penipuan klaim (Claim Fraud) melibatkan upaya yang dilakukan secara sengaja oleh
pengaju klaim (claimant) untuk mendapatkan keuntungan yang sebenarnya bukan menjadi hak
mereka. Bentuknya bermacam-macam. Contohnya, penerima klaim dapat saja memberikan
informasi palsu sebagai bagian dari bukti klaim, seperti misalnya menyatakan bahwa dia cacat
total padahal sebenarnya masih terus bekerja. Penipuan klaim juga dapat berupa pemalsuan
informasi misalnya berupa pemalsuan rekening pengobatan, tagihan palsu atas klaim pelayanan
kesehatan di rumah sakit atau klaim pengobatan, atau kasus kecelakaan palsu. Untuk pemalsuan
klaim lebih lanjut dapat dilihat di BAB 6 tentang Penipuan/ Pemalsuan (Fraud) dan
Penyalahgunaan (Abuse).
Administrasi Klaim
69
Nurbaiti
3.9. Proses Pembayaran Klaim

Kebanyakan klaim diproses dan dibayar, namun demikian setelah dilakukan review atas
benefit yang diperoleh sesuai dengan polisnya atau setelah dilakukan investigasi, beberapa
klaim ditunda atau bahkan ditolak.
3.9.1. Pembayaran Klaim

Bila klaim kelompok atau klaim perseorangan disetujui, terdapat beberapa langkah
pembayaran klaim. Pertama, jumlah benefit yang harus dibayar dikalkulasi berdasarkan
ketentuan yang terdapat pada polis, ditentukan berdasarkan tarip yang telah sepakati,
dihitung pula biaya yang ditanggung sendiri oleh tertanggung (deductible), atau seluruh
perhitungan benefit. Langkah berikutnya adalah menentukan pada siapa benefit akan
dibayar. Biasanya orang yang menerima benefit ini adalah tertanggung atau jaringan
penyedia pelayanan kesehatan penanggung. Jika klaim juga berisi pembayaran periodik,
jadwal pembayaran ditentukan. Penanggung diharuskan menyerahkan formulir pembayaran
pajak pendapatan kepada federal jika menerima total pembayaran klaim pengobatan lebih dari
$ 600 pada tahun berjalan . Laporan pengumpulan pajak dilakukan dengan mengirim formulir
Medical-1099 kepada Pelayanan Pajak Internal (Internal Revenue Service) dan kepada jaringan
penyedia pelayanan kesehatan yang telah menerima pembayaran.
3.9.2. Penolakan Klaim

Beberapa klaim ditolak karena permohonan dari pemohon klaim tidak memenuhi
persyaratan benefit yang tercantum di dalam polis, meskipun hal ini jarang terjadi. Pada saat
penolakan dilakukan dengan alasan apapun, pemohon klaim selalu menerima penjelasan atas
penolakan tersebut.
Alasan penolakan klaim antara lain:
Kerugian pemohon klaim memang tidak termasuk dalam cakupan; dan

Adanya penipuan klaim (fraud) dan misrepresentasi.
Kebanyakan penolakan klaim kesehatan terjadi disebabkan oleh pelayanan yang diminta
memang tidak tercakup dalam polis. Beberapa pasal tambahan mengenai hal-hal yang tidak
dicover dapat berlaku secara permanen dan dapat hanya berlaku untuk periode tertentu. Untuk
paket asuransi disability, kasus penolakan klaim yang paling sering terjadi disebabkan
tertanggung tidak memenuhi syarat kecacatan yang dapat diperpanjang sesuai yang disyaratkan
polis.
Administrasi Klaim
70
Nurbaiti
3.10. Pelayanan Pelanggan

Administrasi klaim memberikan kesempatan pada para tertanggung baik secara
kelompok maupun perorangan untuk membina hubungan dengan pelanggannya. Departemen
yang bertanggung jawab terhadap klaim merupakan satu-satunya penghubung antara
tertanggung dengan penanggung. Pendapat dari para tertanggung menggambarkan keefektifan
departemen klaim dalam memenuhi harapan pemohon klaim.
3.10.1. Pengaduan/ permohonan melalui Telepon

Banyak perusahaan asuransi yang menyadari pentingnya hubungan baik dengan
tertanggung dan menyediakan saluran telepon bebas pulsa agar para tertanggung dapat
menghubungi departemen klaim. Sebagai contoh lain, beberapa perusahaan bahkan telah
melangkah lebih jauh dan mempunyai unit khusus yang menangani pelayanan pelanggan
khususnya pelayanan klaim asuransi. Unit khusus ini dilengkapi dengan staf layanan pelanggan
atau pemeriksa klaim yang digilir untuk beberapa periode tertentu. Tingkat kepuasan pelayanan
asuaransi kepada tertanggung dapat diketahui melalui seringnya hubungan langsung antara unit
khusus pelayanan pelanggan dengan departemen klaim. Kesempatan pertama untuk melayani
pelanggan adalah ketika mereka menghubungi departemen klaim untuk mengetahui apakah
klaim yang diajukan tertanggung tercakup dalam polis atau tidak.
3.10.2. Komunikasi Tertulis

Departemen klaim mengirimkan penjelasan tertulis mengenai benefit (Explanation of
Benefit atau EOBs) kepada tertanggung untuk tiap klaim yang diterima. Jika klaim tidak
tercakup dalam polis, copi surat keterangan atau surat penjelasan mengenai penolakan akan
dikirim kepada pemegang polis untuk asuransi kelompok atau kepada agen untuk asuransi
perseorangan. Jika tertanggung menggunakan benefit pada jaringan penyedia pelayanan
kesehatan penanggung, jaringan tersebut juga menerima kopi surat penolakan klaim tersebut.
3.11. Pengendalian Biaya Klaim

Kebanyakan penanggung melakukan pegnendalian biaya klaim sebagai bagian integral
dari proses pemeriksaan klaim. Metode pengontrolan biaya dasar yang digunakan oleh
penangung asuransi kesehatan tercakup di Bab 1: Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan.
Sedangkan hal-hal yang berhubungan dengan klaim akan dibahas berikut ini.
3.11.1. Koordinasi benefit (Coordination of Benefit atau COB)

Pengkoordinasian benefit adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung, yang
menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total
Administrasi Klaim
71
Nurbaiti
benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang
diperbolehkan. COB digunakan terutama dalam kontrak asuransi kelompok namun demikian
juga kadang-kadang digunakan oleh polis asuransi perseorangan.
COB dikembangkan karena terjadinya peningkatan cakupan dobel atau over insurance.
Overinsurance terjadi apabila seseorang dicakup oleh dua atau lebih plan asuransi kesehatan dan
dapat mengumpulkan total benefit yang melebihi kerugian yang sebenarnya. Sumber-sumber
yang memungkinkan terjadinya over insurance adalah:
Baik suami maupun istri adalah pekerja dan memenuhi persyaratan untuk mendapat
cakupan asuransi kesehatan, dan pada setiap cakupan baik istri maupun suaminya juga
ditanggung sebagai anggota keluarga.
Seseorang yang bekerja di dua tempat, yang dikedua tempat tersebut juga memberikan
cakupan asuransi kesehatan kelompok.
Seorang profesional yang tercakup dalam asuransi kesehatan kelompok juga tercakup
dalam plan asuransi kelompok asosiasi.
Seseorang yang memiliki dua asuransi perorangan
COB dapat bekerja dengan baik bila diterapkannya peraturan dengan baik. Plan asuransi
yang pertama membayar benefit ditetapkan dengan menggunakan peraturan penetapan benefit .
Peraturan dapat berbeda-beda di setiap negara bagian, namun standar industri asuransi baik
kelompok maupun individual mengikuti panduan NAIC dan bahasa model untuk memudahkan
administrasi klaim yang konsisten.
Tatacara Peraturan Penentuan Benefit

Plan asuransi utama membayar benefit sampai batas tertentu, bila tidak ada faktor yang
merumitkan. Plan kedua membayar perbedaan antara benefit penanggung utama dengan
pengeluaran total yang diijinkan ( biasanya 100% dari pengeluaran yang diijinkan) sampai batas
pengeluaran penanggung kedua. Penggantian sampai 100% dari pengeluaran yang diijinkan
merupakan salah satu dari tiga pendekatan yang diijinkan oleh peraturan model NAIC, yang
akan dibahas berikut ini.
Poin pertama yang ditentukan adalah plan utama. Berdasarkan pedoman NAIC, jika
hanya satu plan yang memiliki perlengkapan COB, plan yang tidak memiliki perlengkapan
COB harus membayar benefit pertama sedangkan plan yang memiliki perlengkapan COB
akan mengkoordinasikan benefitnya dengan benefit yang dibayarkan oleh plan asuransi
lainnya. Jika kedua plan memiliki perlengkapan COB, tatacara penentuan benefit umumnya
adalah sebagai berikut:
Keluarga/bukan keluarga tertanggung. Benefit plan yang mencakup seseorang

sebagai pekerja, anggota, atau langganan (selain tanggungan) dipakai lebih dulu
sebelum plan orang-orang yang merupakan tanggungan.
Anak yang ditanggung orang tua lengkap atau tidak bercerai. Benefit asuransi
orang tua yang memiliki tanggal lahir lebih awal dipakai lebih dulu sebelum asuransi
Administrasi Klaim
72
Nurbaiti
suami/isteri yang hari lahirnya lebih belakangan. Bila kedua orang tua mempunyai
hari lahir yang sama, asuransi yang mengcover lebih lama dipakai lebih dulu sebelum
asuransi yang periode waktunya lebih singkat.
Anak yang ditanggung orang tua berpisah atau bercerai . Jika dua atau lebih plan
mencakup anak tertanggung dari orang tua yang berpisah atau bercerai, benefit untuk
anak ditentukan dengan urutan cara ini: asuransi orang tua yang mengasuh anak:
kemudian asuransi dari pasangan orang tua yang mengasuh anak tersebut dan
akhirnya, asuransi orang tua yang tidak mengasuh anak tersebut.
Penentuan Pembayaran asuransi kedua

Sejarahnya, ketentuan COB membolehkan penggantian 100 % pengeluaran yang
dijinkan. Dalam kata lain, plan kedua membayar perbedaan antara pembayaran penanggung
utama dan total pengeluaran yang diijinkan.
Peraturan COB model NAIC mengijinkan 3 alternatif pendekatan yang dapat digunakan.
Pertama adalah pendekatan tradisional yang dibahas diatas ( dikenal sebagai pendekatan total
allowable expencesatau alternatif 1, secara informal sering disebut COB). Alternatif kedua
membatasi total pembayaran kombinasi dari kedua plan tidak kurang dari 80% dari pengeluaran
yang diijinkan (pendekatan total allowable expences with coinsurance, alternatif 2). Alternatif
ke tiga membolehkan asuransi kedua membayar perbedaan antara jumlah yang harus
dibayarkannya seandainya dia jadi pembayar utama dengan apa yang telah dibayarkan oleh
asuransi yang pertama. Hal ini memiliki efek pembatasan tingkat penggantian total dari
asuransi yang lebih kaya dari dua asuransi dalam hal tidak ada cakupan lain (pendekatan
Maintenance of benefits atau MOB, alternatif 3)
COB dan HMOs

Koordinasi benefit dengan HMO terjadi dalam cara yang sama seperti plan asuransi
tradisional. Suatu kesulitan yang dihadapi adalah menentukan nilai pelayanan dalam HMO.
Salah satu cara penanggung menentukan ini adalah berdasar biaya pelayanan HMO yang sesuai
dengan reasonable and customary charges untuk daerah dimana HMO itu berada.
Dampak COB
Berdasarkan metoda perhitungan, penggunaan koordinasi benefit dapat menghemat 3
sampai 8 persen pembayaran klaim yang dibuat. Pendekatan MOB menghasilkan penghematan
terbesar dan hal ini menjadi sangat populer bagi pengusaha yang ingin menghemat biaya.
Walaupun harus melakukan kerja ekstra dalam menentukan cakupan duplikat, COB
menghemat lebih biaya adminitrasi tambahan.
Administrasi Klaim
73
Nurbaiti
3.9.2. Analisis Klaim oleh Petugas Klaim

Beberapa teknik digunakan untuk membantu personal klaim dalam mengatur program
kontrol biaya klaim.
Panduan Skrining
Sebagian besar perusahaan mengembangkan panduan untuk memeriksa prosedur klaim
yang akan digunakan untuk menganalisa klaim. Data untuk panduan diambil dari beberapa
sumber, seperti kelompok profesi kesehatan yang dikenal, agen pemerintah federal,
publikasi para profesional, dan data pembayaran klaim sendiri. Panduan ini menyediakan
informasi seperti periode rata-rata orang cacat untuk kasus yang beraneka ragam, dan parameter
pemanfaatan yang diharapkan, dan diagnosa lama tinggal/lama rawat inap di rumah sakit.
Dengan menggunakan penduan ini, personal klaim dapat menentukan klaim mana yang
akan direview lebih teliti. Hal ini tidak berarti bahwa tidak ada hal penting lain tentang klaim.
Sebaiknya, ini berarti parameter yang ada diperluas dan sebagai tanda bagi penanggung untuk
melakukan kontrol pengukuran biaya.
Konsultan Medis
Cara mengontrol biaya klaim yang efektif sekaligus menjaga hubungan baik dengan
tenaga medis dan dokter gigi adalah dengan menggunakan konsultan medis. Konsultan ini
menyediakan bantuan dalam mengidentifikasi daerah abuse dan overutilization, dan panduan
dalam investigasi klaim.
Mengaudit Biaya Tagihan Rumah Sakit

Biaya rumah sakit diperiksa secara rutin oleh pemeriksa klaim melalui penggunaan
kriteria sebelumnya. Sebagai contoh, biaya yang melebihi $10.000 dollar diaudit secara rutin
oleh penanggung untuk memeriksa besarnya biaya tersebut akurat dan sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
Analisis Klaim
Analisa dan review pengalaman klaim dapat mengindikasikan trend yang hasilnya
tampak pada rasio klaim yang tidak memuaskan. Catatan kontinyu dari pengalaman setiap
pemegang polis kelompok atau tertanggung individu berguna dalam menentukan adanya trend
yang tidak dikehendaki. Minimnya pengalaman klaim merupakan tanda untuk melakukan studi
lebih rinci dari kelompok atau tertanggung individu untuk menentukan apakah elemen-elemen
tertentu, seperti penyalahgunaan benefit atau rancangan polis yang jelek, menyebabkan catatan
klaim yang tidak memuaskan. Setelah penyebab diidentifikasi, rekomendasi dapat dibuat untuk
pemegang polis untuk mengkoreksi penyalah gunaan atau memperbaiki kontrak yang akan
mencegah masalah selanjutnya.
Administrasi Klaim
74
Nurbaiti
3.12. Teknologi Pemrosesan Klaim

Teknologi telah memberikan dampak yang mencengangkan pada administrasi klaim.
Administrasi klaim meminjamkan dirinya sendiri untuk memproses transaksi volume tinggi dan
pembuatan keputusan berdasar peraturan - dua karakteristik yang berperan dalam mengatur
kekuatan otomasi dan teknologi. Sekarang sebagian besar penanggung telah memiliki proses
klaim terkomputerisasi.
3.12.1. Imaging System

Teknologi imaging adalah proses penerimaan dokumen menggunakan peralatan khusus.
Teknologi imaging memungkinkan untuk mengadministrasikan klaim tanpa menggunakan
kertas. Dokumen dilihat melalui layar komputer dan dokumen yang sama dapat dilihat pada
layar yang berbeda. Imaging telah meningkatkan ketersediaan data dan aksesbilitas data, dan
merupakan faktor yang sangat kritis dalam proses klaim.
3.12.2. Sistem Scanning

Teknologi scaning adalah proses mengeluarkan data dari dokumen dan menciptakan
data elektronik. Tujuan utama scanning adalah memindahkan data entry. Teknologi scanning
membuat otomatisasi kertas klaim menjadi kenyataan. Menggunakan hardware dan software
khusus , formulir standar discann kedalam sisitem komputer. Sisitem ini mengeluarkan berbagai
informasi dan karakter yang merupakan data yang akan digunakan dalam sistem administrasi
klaim.
Teknologi scan juga menyediakan fungsi preaudit dengan mengedit data dari kertas
klaim dan mengatur pengecualian secara tepat.
3.12.3. Pemprosesan Klaim secara Elektronik

Proses klaim elektronik menyajikan keputusan pengadilan yang lengkap dari klaim
tanpa intervensi manual. Proses mulai dengan mengambil data klaim dengan alat
telekomunikasi atau sarana penyimpan data lainnya.
Sistem kemudian mengaplikasikan data elektronik berdasarkan peraturan yang telah
ditentukan. Berdasarkan peraturan ini, klaim dinilai, dibayar atau ditolak. Proses otomatis
ini meliputi penjelasan benefit, pembayaran, dan surat-surat tanpa adanya interaksi dengan
penguji klaim.
Administrasi Klaim
75
Nurbaiti
3.12.4. Perangkat Lunak untuk Deteksi Penipuan / Fraud

Perangkat lunak untuk deteksi penipuan mengidentifikasikan sejumlah situasi yang
mungkin berisiko tinggi terjadinya penipuan. Dengan menerapkan peraturan yang telah
ditentukan sebelumnya, sistem dapat menjadi cara efektif untuk mengidentifikasi kejadian
yang potensial terjadi penyalahgunaan.
3.12.5. Sistem Disability ahli (Expert Disability System)

Sistem disability ahli adalah alat bantu yang dikomputerisasikan untuk menentukan
lamanya disability. Sistem ini menganalisa data seperti diagnosa, usia dan pekerjaan, serta
menentukan estimasi lamanya disability berdasarkan peraturan yang telah ditetapkan
sebelumnya.
3.12.6. Sistem Pembayaran Berulang Otomati. (Automated Repetitive Payment System)

Sistem pembayaran berulang otomatis digunakan ketika kasus disability dikaji ulang
dan serangkaian benefit telah ditentukan untuk dibayarkan pada interval reguler untuk satu
periode waktu. Sistem ini secara otomatis membayarkan klaim kepada pengaju klaim untuk
menentukan besarnya interval waktu yang tepat.
3.13. Administrasi klaim pada perusahaan asuransi di

Indonesia
Berbeda dengan perusahaan asuransi diAmerika yang telah mempunyai regulasi yang
jelas, perusahaan asuransi di Indonesia menyelenggarakan administrasi klaim menurut
kebutuhan dari masing-masing produk asuransinya, walaupun sebagian besar masih meniru
apa yang terjadi dinegara-negara yang sudah lebih dulu menerapkan praktek asuransi .
Selain itu administrasi klaim juga dipengaruhi pula kepada siapa pembayaran benefit
diberikan , apakah pembayaran kepada tertanggung atau langsung kepada provider yang
melayani. Hal lain yang juga harus diperhatikan adalah bagaimana pembayaran diberikan
kepada provider, apakah fee for service, kapitasi, paket, budget, perdiagnose atau lainnya.
Semua itu akan mempengaruhi cara mengelola klaim asuransi.
Walaupun demikian secara umum terdapat kesamaan dalam langkah-langkah yang
dilakukan ketika memerima klaim dari pengaju klaim baik dari individu, wakil pemegang
polis untuk asuransi kumpulan maupun oleh provider, yaitu sebagai berikut:
Mencocokkan apakah pasien memang orang yang berhak. Biasanya dengan

mencocokkan identitas pasien dengan identitas tertanggung (contohnya untuk anak di
cek apakah usianya masih dalam batas yang ditanggung) . Dengan bantuan teknologi
Administrasi Klaim
76
Nurbaiti
komputer yang sekarang sudah mulai diterapkan , keabsahan peserta ini sudah dapat
dipastikan sebelum pelayanan diberikan.
Mencocokkan apakah pelayanan yang diberikan kepada pasien termasuk dalam

cakupan asuransinya. Bila ternyata pelayanan yang diterima pasien tidak termasuk
dalam cakupan benefit (exclusion) maka klaim untuk pelayanan tersebut tidak
dibayar. Selain pelayanan yang tidak termasuk cakupan, penting untuk diperhatikan
adalah klaim untuk kasus-kasus yang termasuk Pre-existing condition, biasanya untuk
kasus persalinan dan penyakit-penyakit tertentu. Bila masa tunggu yang ditentukan
dalam polis tidak sesuai maka klaimnya tidak dapat dibayar. Untuk itu perlu ada
komunikasi yang baik antara perusahaan asuransi dengan pengaju klaim maupun
provider untuk menjelaskan alasan klaim tidak dibayar.
Memeriksa apakah ada biaya yang harus dibebankan kepada tertanggung dan apakah
perhitungannya sudah dilakukan dengan benar. Bila dalam ketentuan polis ada biaya
yang harus ditanggung pasien (cost sharing) maka hal tersebut harus dijelaskan dalam
klaim . Begitu pula bila ketentuan polis menyatakan ada batasan benefit yang dapat
diberikan , maka kelebihan dari batasan tersebut menjadi tanggungan pasien yang
harus diperhitungkan sebagai excess klaim. Yang juga harus diperhatikan adalah
adanya asuransi lain yang juga bertanggung jawab terhadap klaim tersebut. Dalam
banyak kasus masih terjadi double insurance karena coordination of benefit belum
bisa diterapkan.
Memeriksa apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan norma-norma medis yang
berlaku. Kegiatan ini sudah termasuk kegiatan Medical audit yang membutuhkan
keahlian khusus. Dalam hal ini sering timbul kesulitan karena rumitnya penilaian
medik dilakukan. Adalah hal yang tidak mudah untuk menguji penerapan standar
yang telah ditetapkan (standar pelayanan medik yang dikeluarkan oleh Departemen
Kesehatan contohnya). Dalam hal ini sering kali perusahaan asuransi menangani
kasus perkasus dengan mendatangi dokter yang merawat, memeriksa rekam medik
(bila diizinkan oleh rumah sakit), berkonsultasi dengan dokter senior di rumah sakit
dan upaya lain-lain yang dapat dilakukan untuk memastikan bahwa pelayanan yang
diberikan memang berdasarkan pertimbangan kebutuhan medis.
Menentukan nilai ganti sesuai yang telah ditetapkan dalam polis atau kesepakatan
dengan provider. Bagi paket asuransi yang menggunakan model pembayaran ke
provider dengan cara paket harian, yang penting diperhatikan adalah cara menghitung
hari rawat, menurut ketentuan pemerintah (Departemen Kesehatan) hari rawat
dihitung dengan cara tanggal pulang dikurangi tanggal masuk (salah satunya tidak
dihitung, tanggal masuk atau tanggal pulang).
Pembayaran bisa dilakukan dengan transfer, check atau cara lain yang disepakati
dengan pengaju klaim.
Administrasi Klaim
77
Nurbaiti
Adapun tentang formulir klaim, elemen-elemen penting yang umumnya harus ada
dalam formulir klaim adalah:
A. Bagian informasi umum, yang mencakup:
nama dan alamat perusahaan asuransi, termasuk alamat email
petunjuk tentang formulir: diisi oleh siapa, cara, waktu pengisian
tanggal pengajuan klaim
jenis benefit: rawat jalan, rawat inap
informasi tentang pemegang polis/tertanggung, mencakup;
nomor polis
nama pemegang polis
nama dan alamat pemberi kerja
nama tertanggung
alamat lengkap pemegang polis
pernyataan ada/tidaknya asuransi lain yang menanggung
besar klaim yang diajukan
besar biaya yang ditanggung pasien
otorisasi pemberian informasi kepada perusahaan asuransi tanda tangan pengaju
klaim
B. Bagian informasi medis, mencakup:
identitas pasien (nama,umur,jenis kelamin)
hubungan dengan tertanggung (diri sendiri, anak, suami/isteri) tanggal perawatan dan
lama dirawat
anamnese/riwayat penyakit
tanggal pertama sakit
jenis pemeriksaan yang diterima pasien
diagnosa
tanda tangan dokter yang merawat
Sistem pengadministrasian yang menggunakan komputer juga sudah banyak
dilakukan. Beberapa perusahaan asuransi bahkan telah menginstal programnya sendiri di
provider (biasanya terbatas di rumah sakit-rumah sakit besar) untuk memudahkan
pengontrolan klaim dan proses pemeriksaan/ penetapan nilai gantinya kelak.
Luasnya variasi pengadministrasian klaim ini telah menyulitkan pihak rumah sakit
atau dokter yang menjadi provider dari berbagai perusahaan asuransi. Bila tidak ditangani
secara hati-hati hal ini akan berdampak pada kenyamanan pasien yang akan memanfaatkan
jasa pelayanan perusahaan asuransi di provider tersebut. Karena itu sudah saatnya perlu
ditetapkan suatu formulir standar yang dapat digunakan oleh semua perusahaan asuransi.
Hal ini telah dicoba dengan disusunnya suatu konsep Formulir Standar klaim
Asuransi ksehatan oleh Persatuan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan
Indoneisa ( PAMJAKI). Draft formulir tersebut telah dibahas antara beberapa perwakilan
rumah sakit dengan perusahan asuransi, namun sayangnya sampai buku ini ditulis belum
Administrasi Klaim
78
Nurbaiti
diperoleh kesepakatan tentang draft final Formulir Standar Asuransi Kesehatan yang
diharapkan.
3.14. Kecenderungan kedepan (Emerging Trends)

Administrasi klaim berada pada situasi yang berubah dengan cepat dan dalam
teknologi dan system manajemen informasi yang maju. Pendekatan baru dalam underwriting
dan pemasaran asuransi kesehatan telah menambah kerumitan proses administrasi klaim.
Juga ada demand untuk mengontrol peningkatan biaya klaim. Perubahan lain yang
mempengaruhi dan akan terus mempengaruhi administrasi klaim adalah peraturan
departemen asuransi, hukum negara bagian dan federal serta harapan dari masyarakat
asuransi.
3.15. Kesimpulan
Fungsi klaim dalam bidang asuransi kesehatan memainkan peranan penting dalam
kinerja dan kegiatan asuradur. Hal tersebut membutuhkan pengetahuan struktur benefit dari
paket-paket kelompok dan perorangan serta koordinasi dengan departemen dalam perusahaan
asuransi untuk menyakinkan bahwa seluruh klaim dibayarkan secara tepat. Depertemen
klaim saat ini membutuhkan up-to-date computerized system, personel yang well-informed,
serta kemampuan untuk fleksibel dalam suatu lingkungan yang cepat berubah.
3.16. Istilah Penting

Assignment of benefits
Benefit period
Claim administration
Claim cost control
Claim dental
Claim department
Claim documentation
Claim forms
Claim investigation
Claim kit
Conditional receipt
Contestable period
Coordination of benefits
(COB)
Credit health claim
Customer service
Direct submission
Administrasi Klaim
Disability income claim

Draft book system
Effective date of coverage
Exclusion rider
Explanation of benefits
(EOB)
Field office administration
Fraud
Grace period
Home office administration
Identification card
Investigative report
Large amaount audit
79
Material misrepresentation
Notice of claim
On-site audit
Partial disability
Policyholder submission
Proof of loss
Random sample audit
Reasonable and customary
charges
Recurrent disability
Rescission
Residual disability
Self-administration
Third-party administration
Total disability
Nurbaiti
BAB 4
Penetapan Premi Asuransi Kesehatan
Kasir Iskandar
Pendahuluan
Perhitungan Premi Netto
Pihak-Pihak Pemangku Kepentingan
Perhitungan Premi Bruto
Faktor-Faktor Yang Menentukan Besaran Premi
Rating Kelas dan Struktur
Prinsip-Prinsip Penetapan Premi
Pengembangan Proses Penghitungan Premi
Komponen Perhitungan Premi
Kesimpulan
4.1. Pendahuluan
Pemeliharaan kesehatan merupakan kebutuhan dasar bagi setiap orang tanpa
membedakan status sosial dan ekonomi. Perkembangan kehidupan sosial yang semakin
komplek telah mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya pemeliharaan kesehatan dan
biaya pengobatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem pemeliharaan
kesehatan dikembangkan, sejak dari pelayanan pengobatan, pemeliharaan kesehatan
preventif sampai kepada sistem pembiayaan kesehatan dan penyediaan jaminan pemeliharaan
kesehatan.
Meningkatnya permintaan masyarakat atas layanan kesehatan adalah tantangan bagi
penyelenggara layanan kesehatan seperti rumah sakit, klinik, perusahaan asuransi dan badan
penyelenggara jaminan kesehatan. Institusi-institusi ini perlu menyiasati tantangan tersebut
dengan meningkatkan program, sumber daya manusia dan manajemen sistem pembiayaan
pemeliharaan kesehatan.
Namun demikian peluang industri dalam pelayanan kesehatan terutama di negara
yang sedang berkembang sebagaimana Indonesia, sering menimbulkan bias. Sepintas
dapat dikesankan bahwa peluang itu sangat besar. Namun ketika usaha itu telah dimulai
ternyata tidak mudah.
Sering terdengar, bahwa investasi yang telah ditanamkan demikian besar tidak
menghasilkan keuntungan sebagaimana diharapkan. Tidak sedikit perusahaan asuransi yang
mengalami kebangkrutan akibat terjun dalam asuransi kesehatan, begitu juga perkembangan
badan penyelenggara jaminan pemeliharaan kesehatan masih banyak yang belum
menggembirakan.
80
Kasir Iskandar
Aktuaris sebagai profesi yang bertanggung jawab atas semua kalkulasi bisnis di
perusahaan asuransi berusaha memperkecil kemungkinan hilangnya investasi tersebut,
dengan melakukan peramalan kuantitatif salah satunya dengan cara mempelajari statistik
berdasarkan pengalaman bisnis sebelumnya. Dalam proses penetapan tarip premi, baik premi
asuransi jiwa maupun asuransi kerugian, seorang aktuaris selalu menggunakan asumsiasumsi untuk memperkirakan keadaan yang akan terjadi di masa depan, seperti asumsi
tingkat bunga, asumsi biaya dan asumsi tingkat risiko seperti asumsi mortalitas dan
morbiditas.
Tulisan ini akan membahas konsep perhitungan premi asuransi kesehatan yang
meliputi obyektifitas, komponen dasar perhitungan premi serta permasalahan-permasalahan
yang biasa ditemui dalam proses pembentukan premi pada beberapa jenis produk asuransi
kesehatan.
4.2. Pihak-Pihak Pemangku Kepentingan

Ada 4 pihak atau kelompok utama yang berkepentingan terhadap sebuah perusahaan
asuransi. Pihak pertama adalah para pemegang saham yang menginginkan mendapatkan
keuntungan yang setingginya dan menginginkan agar perusahaan tetap dalam keadaan sehat
(solvent), sehingga dapat memberikan keuntungan yang lebih besar dalam masa yang akan
datang. Faktor keuntungan merupakan komponen yang harus diperhitungkan dalam proses
penetapan premi asuransi.
Pihak kedua adalah para pegawai perusahaan asuransi termasuk para manajernya
menginginkan mendapatkan gaji yang tinggi serta ingin mendapatkan kesejahteraan yang
cukup, misalnya adanya jaminan kesehatan, perumahan, program pensiun dan lain-lain.
Biaya program kesejahteraan pegawai merupakan biaya operasional perusahaan yang
biasanya dibebankan pada proses penyusunan atau penetapan premi. Para pegawai juga
menginginkan agar perusahaan tetap sehat (solvent) dengan harapan masa depan para
pegawai tetap terjamin kesejahteraannya.
Pihak ketiga adalah para penjual atau distributor. Sebagian besar perusahaan asuransi
jiwa memasukkan produk asuransi kesehatan dengan menggunakan sistem keagenan. Para
penjualnya diberi istilah Agen, Petugas Dinas Luar, Field Underwriter, Marketing
Executive, Financial Planner dan Sales Executive yang pada umumnya para penjual
adalah bukan pegawai tetap, pendapatannya berdasarkan komisi atas hasil penjualan.
Perusahaan asuransi kerugian memasukkan produk asuransi kesehatan dengan menggunakan
broker. Baik broker dan agen pada umumnya menginginkan mendapatkan komisi atau
imbalan yang setinggi-tingginya.
Pihak keempat adalah para pembeli atau calon pembeli yang menginginkan premi
yang semurah mungkin dan pelayanan yang prima. Perusahaan harus mampu menetapkan
tarif premi sedemikian rupa sehingga mampu memenuhi keinginan dari berbagai pihak
seperti yang diuraikan sebelumnya. Terlalu besar komisi yang diberikan bisa mengakibatkan
perusahaan tidak bisa memberikan keuntungan memadai kepada para pemegang saham
81
Kasir Iskandar
bahkan bisa membuat perusahaan menderita kerugian. Premi yang murah mudah dijual
tetapi bisa mengakibatkan kerugian. Gaji yang rendah berdampak berupa pelayanan yang
tidak prima sehingga perusahaan bisa ditinggalkan oleh para nasabahnya yang pada
gilirannya perusahaan asuransi menderita kerugian.
Guna memenuhi keinginan para pihak yang berkepentingan maka perusahaan harus
mampu menciptakan premi yang sudah mencerminkan komponen atas keinginan-keinginan
para pihak.
4.3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Besaran Premi

Premi asuransi perorangan kesehatan adalah sejumlah uang yang harus dibayar oleh
seseorang sebagai tertanggug atau pemegang polis sebagai imbalan atas dijaminnya biaya
sebagai akibat timbulnya suatu risiko sakit sebagaimana tertuang dalam polis. Sedangkan
premi asuransi kumpulan kesehatan pada umumnya merupakan penjumlahan dari premi
perorangan dalam satu instansi.
Besarnya premi dipengaruhi banyak faktor, antara
asuransi, umur, jenis kelamin, tingkat pendapatan dan
kecenderungan pada pelayanan medis, ekonomi dan
(underwriting), masa berlakunya tarif, peraturan pemerintah,
dan tujuan perusahaan.
lain ruang lingkup manfaat

pekerjaan, lokasi geografis,
inflasi, pola seleksi risiko
persistensi, strategi pemasaran
4.3.1. Ruang Lingkup Manfaat Asuransi

Ruang lingkup manfaat asuransi yang spesifik didalam paket kelompok maupun
perorangan mempunyai dampak yang dramatis terhadap utilisasi pelayanan kesehatan.
Diberlakukannya deductible, coinsurance dan copayment akan mempengaruhi tingkat klaim
sehingga berpengaruh pada perhitungan premi.
Sebagai contoh, diterapkannya deductible yang tinggi dan 20% coinsurance
berakibat tertanggung mencari pengobatan atas penyakit ringan karena mereka harus
membayar sendiri biaya-biaya awal.
4.3.2. Distribusi Umur dan Jenis Kelamin

Umur adalah salah satu faktor yang dipertimbangkan dalam menghitung premi
asuransi kesehatan baik perorangan maupun kelompok. Pengalaman asuransi kesehatan
kelompok menunjukkan adanya perbedaan-perbedaan dalam frekuensi klaim dan besarnya
klaim diantara berbagai kelompok umur. Umur 50 tahun cenderung memiliki pengalaman
sakit lebih sering dari orang yang berusia 30 tahun. Untuk kasus cakupan melahirkan adalah
sebaliknya, frekuensi klaim melahirkan menurun pada wanita diatas usia 30 tahun.
82
Kasir Iskandar
4.3.3. Jenis Kelamin

Jenis kelamin juga faktor yang penting yang dipertimbangkan dalam
mengembangkan premi untuk produk asuransi kumpulan dan asuransi perorangan.
Pengalaman menunjukkan bahwa secara umum biaya klaim yang tinggi untuk wanita
dibandingkan pria (khususnya terdapat pada klaim melahirkan). Berbagai penelitian
menunjukkan bahwa wanita dibawah usia 65 tahun membutuhkan perawatan di rumah sakit,
tindakan operasi, pengobatan medis dan pelayanan kesehatan gigi lebih sering dibandingkan
pria. Biaya klaim untuk suatu kelompok yang semuanya pria lebih rendah dari kelompok
yang mempunyai proporsi jumlah wanita lebih dari 75%.
4.3.4. Tingkat Pendapatan dan Pekerjaan

Biaya klaim medis dan klaim untuk kesehatan gigi cenderung lebih tinggi untuk
orang yang memiliki pendapatan tinggi. Tarif dokter kadangkala dipengaruhi oleh
kemampuan bayar pasien. Sebagian orang yang tergolong memiliki pendapatan tinggi lebih
sering memilih cara perawatan medis dan perawatan gigi yang lebih canggih dengan biaya
yang lebih mahal.
Di Amerika Serikat, pendapatan merupakan faktor yang signifikan didalam asuransi
Longterm Disability, karena ganti rugi perbulan dihitung dari prosentase gaji. Pekerjaan juga
merupakan faktor kunci dari asuransi Longterm Disability karena banyak pekerjaan yang
membawa resiko kecelakaan dan cacat.
4.3.5. Lokasi Geografi

Tarif untuk pelayanan perawatan kesehatan sangat beragam tergantung pada letak
geografisnya. Sebagai contoh, kota-kota besar seperti Jakarta dan Surabaya mempunyai pola
yang berbeda dan tarif biaya pelayanan perawatan kesehatan yang jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan kota-kota kecil seperti Pacitan, Sragen dan Sukabumi.
Variasi-variasi didalam biaya klaim diakibatkan oleh perbedaan-perbedaan tingkat
biaya hidup, tersedianya fasilitas dan organisasi pelayanan kesehatan, perilaku umum dari
tertanggung, pengelola perusahaan dan kaitan dokter terhadap rumah sakit dan fasilitas
kesehatan.
4.3.6. Kecenderungan pada Pelayanan Medis, Ekonomi dan Inflasi

Selama bertahun-tahun terjadi kecenderungan yang terus meningkat pada biaya klaim
pelayanan kesehatan yang dialami oleh tertanggung baik pada paket kelompok maupun paket
perorangan. Kenaikan biaya klaim ini berkaitan dengan kenaikan tarif pelayanan kesehatan
dan utilisasi pelayanan pengobatan yang semakin canggih dan usia penduduk.
83
Kasir Iskandar
Faktor ekonomi lainnya yang mempengaruhi adalah tingkat bunga yang berfluktuasi,
yang mempengaruhi jumlah pendapatan yang diperoleh dari dana-dana cadangan dan
meningkatnya biaya-biaya administrasi yang disebabkan oleh inflasi.
4.3.7. Tingkat Partisipasi Kelompok

Banyak produk-produk kelompok ditawarkan atas dasar sukarela, dan karyawan dapat
memiliki salah satu yang sesuai dengan kebutuhan. Derajat partisipasi merupakan faktor
yang penting didalam perkembangan perhitungan premi. Jika partisipasinya rendah, ada
kemungkinan besar terjadinya anti seleksi.
Anti seleksi mengindikasikan bahwa pengalaman kelompok diprediksi akan lebih
buruk dari populasi secara keseluruhan karena proporsi yang besar dari orang yang
mempunyai risiko tidak sehat dalam suatu kelompok peserta. Semakin besar tingkat
partisipasi, semakin besar kemungkinan bahwa akan ada tertanggung yang sehat hidupnya
sebagai kompensasi anti seleksi.
4.3.8. Underwriting
Sebelum seseorang bisa menjadi tertanggung terlebih dahulu dilakukan proses seleksi
risiko atau disebut underwriting. Proses underwriting bagi calon tertanggung bisa
menghasilkan seseorang diterima dengan potongan premi, premi standar, diterima dengan
dikenakan premi tambahan, ditolak untuk sementara waktu atau bahkan ditolak untuk
menjadi pemegang polis.
Tingkat dimana karakteristik dari kumpulan yang memulai lebih baik dari populasi
secara keseluruhan tergantung pada tingkat underwriting yang dilakukan. Jika ada
underwriting yang berarti, perbedaan pada awal tahun polis akan berarti. Jika perlakuan
underwriting yang terbatas, maka akan ada sedikit atau tidak ada perbedaan pada tahun awal
polis. Jika tidak ada underwriting yang dilakukan (misalnya dijamin diterbitkan polis),
kemungkinan ada anti seleksi pada tahun awal polis. Dalam menghitung klaim asuransi
perorangan mengestimasi dampak underwriting pada risiko yang mereka jamin.
4.3.9. Lama Berlakunya Besaran Premi

Pada umumnya premi yang ditawarkan perusahaan asuransi adalah asuransi
kumpulan untuk masa asuransi satu tahun. Jika premi diberlakukan untuk beberapa tahun
dengan jaminan untuk masa tertentu tidak ada kenaikan maka premi tersebut lebih mahal dari
premi yang berlaku untuk masa asuransi satu tahun.
84
Kasir Iskandar
4.3.10. Persistensi
Dalam perjalanannya polis tidak bertahan sampai masa asuransi berakhir sesuai
dengan yang tertera dalam polis. Sebagian tidak melanjutkan dengan tidak membayar premi
lanjutan yang lazim disebut lapse. Tingkat persistensi dalam suatu tahun merupakan
perbandingan antara polis yang masih bertahan dibandingakan dengan jumlah polis yang
diterbitkan pada tahun yang sama.
Persistensi juga bervariasi berdasarkan kelompok umur. Kelompok pemegang polis
yang lebih muda (misalnya 20 29 tahun) mungkin memiliki persistensi yang lebih buruk
dibandingkan kelompok pemegang polis yang lebih tua (misalnya 50 60 tahun). Hal ini
merefleksikan kenyataan bahwa polis yang ada lebih bernilai untuk pemegang polis yang
lebih tua karena mereka mungkin lebih sakit untuk mendapatkan persetujuan underwriting
yang berkaitan dengan membeli polis yang baru.
4.3.11. Strategi Pemasaran

Dalam usaha mendapatkan pangsa pasar yang lebih besar, bisa saja perusahaan
membuat strategi merancang produk asuransi kesehatan dengan premi yang lebih murah dan
produk yang lebih menarik dengan pelayanan yang prima. Pada umumnya, asuransi
mengevaluasi kompetisi secara hati-hati dan mempelajari demografi dari pasar yang
diharapkan untuk tujuan merancang struktur premi yang memungkinkan distributor untuk
berkompetisi secara efektif. Jika pihak penanggung cenderung memasarkan produknya
untuk segmen pasar tertentu, karakteristik unik dari segmentasi tersebut dapat mempengaruhi
premi dan struktur produk.
4.4. Prinsip-Prinsip Penetapan Tarif Premi

Objektivitas perusahaan asuransi kesehatan dalam menyusun tarif premi yang
menguntungkan haruslah memperhatikan prinsip-prinsip berikut:
4.4.1. Kecukupan (Adequacy)

Tarif premi cukup untuk menutupi santunan (benefit) serta biaya-biaya akuisisi,
administrasi dan pajak. Dengan perkataan lain rate premi harus melebihi perkiraan biaya
klaim (expected claim costs) agar menguntungkan perusahaan.
4.4.2. Kewajaran (Reasonableness)

Tarif premi harus sesuai atau seimbang dengan benefit yang dijanjikan, artinya bagian
tertentu dari tarif premi dikembalikan kepada pemegang polis dalam bentuk kompensasi
85
Kasir Iskandar
pembayaran benefits. Jika porsi dari premi terlalu banyak digunakan untuk biaya dan
keuntungan, maka premi tidak lagi masuk akal (reasonable).
4.4.3. Keadilan (Equity)

Dalam penetapan tarif premi harus adil atau tidak ada diskriminasi, artinya
pemegang polis yang memiliki tingkat risiko lebih tingggi akan membayar premi lebih mahal
ketimbang peserta yang tingkat risikonya lebih rendah. Sebagai contoh, biaya perawatan
kesehatan lebih tinggi pada suatu daerah tertentu jika dibandingkan dengan daerah lain.
Sehingga, tarif premi akan bervariasi berdasarkan lokasi geografis suatu daerah.
4.4.4. Persaingan (Competitiveness)

Hal penting lainnya yang harus dipertimbangkan adalah penyusunan tarif premi yang
kompetitif di pasar asuransi. Jika tarif premi terlalu mahal, maka produk asuransi tidak akan
laku di pasar. Sebaliknya, jika terlalu murah produk akan bersaing di pasar, tetapi jelas tidak
menguntungkan.
4.5. Komponen-Komponen Perhitungan Premi

Komponen dasar dalam menghitung premi bruto antara lain : klaim, margin, biayabiaya, cadangan dan hasil investasi.Komponen paling besar tarif premi adalah biaya untuk
pembayaran manfaat (benefit) yang disebut juga sebagai claim costs atau expected claims.
Aktuaris perusahaan biasanya menggunakan pengalaman klaim dimasa lampau yang berasal
dari beberapa sumber, misalnya: pengalaman dari mitra-mitra bisnis (nasabah) kumpulan
perusahaan asuransi, pengalaman masing-masing kumpulan serta data dari penelitian antar
perusahaan asuransi.
4.5.1. Konsep Morbiditas

Seperti asuransi jiwa yang menggunakan tabel mortalitas, asuransi kesehatan
menggunakan tabel morbiditas sebagai dasar utama dalam penyusunan tarif premi. Penting
untuk diketahui adalah menentukan frequency dan severity (keparahan) dari suatu program
asuransi. Belum adanya penelitian yang komprehensif tentang morbiditas untuk kasus
Indonesia, maka statistik rujukkan yang paling memadai untuk kondisi di Indonesia saat ini
adalah laporan jurnal Transactions of the Society of Actuaries (TSA). Kesulitan yang
mungkin akan muncul adalah menyusun tarif premi yang sesuai dengan ruang lingkup
cakupan seperti yang dikehendaki oleh pasar. Aktuaris perusahaan harus jeli dalam
mempertimbangkan besaran morbiditas dari setiap bagian manfaat yang adakalanya tidak
terdapat dalam laporan statistik.
86
Kasir Iskandar
Baik asuransi kesehatan kumpulan maupun individu masing-masing menggunakan

konsep morbiditas dalam mengestimasi biaya klaim. Pengukuran morbiditas tergantung pada
dua elemen, yaitu frequency dan severity. Frequency didefinisikan kemungkinan terjadinya
suatu event pada sejumlah populasi. Misalnya, frequency rata-rata rawat inap dalam setahun
adalah 10%, maka dapat dikatakan bahwa dari 100 populasi tersebut terdapat 10 orang yang
menjalani rawat inap. Sedangkan severity (keparahan) didefinisikan sebagai rata-rata ukuran
dari setiap kerugian. Misalnya, rata-rata lama perawatan di rumah sakit dalam setahun adalah
8 hari, maka untuk setiap manfaat harian sebesar Rp. 1,- rata-rata besarnya klaim adalah Rp.
8,-. Sedangkan estimasi dari claim cost tahunan dapat dihitung sebagai perkalian dari
frequency dan severity. Sehingga untuk setiap Rp. 200,000 manfaat atau santunan harian
perawatan di rumah sakit, claim costs dapat dihitung sebagai berikut:
Claim Costs
= Benefit x Frequency x Severity

= Rp. 200,000 x 10% x Rp. 8 = Rp. 160,000
Di Amerika Serikat, secara periodik jurnal Transactions of the Society of Actuaries

(TSA) mempublikasikan laporan penelitian antar perusahaan asuransi berupa statistik
experience data (claim costs) untuk beberapa model santunan perawatan di rumah sakit,
misalnya:
Daily Hospital Benefit
Miscellaneous Hospital Expense Benefit
Surgical Benefit
Maternity Benefit
Major Medical expense Benefit
Berikut adalah tabel-tabel annual claim costs (morbiditas) yang digunakan dalam
perhitungan premi pada program asuransi biaya kesehatan . Tabel-tabel ini juga dapat
dimanfaatkan untuk menaksir seberapa besar biaya yang dibutuhkan dan harus disiapkan saat
ini untuk memberikan jaminan biaya perawatan di rumah sakit bagi sekelompok peserta.
Tabel 4.1 menunjukan bahwa biaya rawat inap yang terdiri dari tiga manfaat yaitu
santunan harian (Daily Hospital Benefit), aneka biaya kesehatan (Miscellaneous Hospital)
dan biaya operasi (surgical benefit) secara umum meningkat sesuai dengan peningkatan usia.
Annual claim costs wanita lebih tinggi dari pria pada usia dan jenis benefit tertentu tetapi
lebih rendah pada jenis benefit lainnya. Anak-anak mempunyai annual claim costs yang
sama tanpa membedakan jenis kelaminnya.
Tabel 4.2 menunjukan annual claim costs untuk setiap $100 santunan melahirkan.
Biaya klaim melahirkan ini menurun sesuai dengan penambahan usia. Biaya klaim
melahirkan biasanya rendah pada tahun polis pertama, karena pengaruh adanya masa tunggu
pemberian santunan melahirkan selama tujuh hingga sepuluh bulan. Claim costs melahirkan
lebih tinggi pada usia muda daripada usia yang lebih tua, sehingga santunan melahirkan pada
usia yang muda ini juga akan lebih tinggi.
87
Kasir Iskandar
Tabel 4.1
Medical Expense Insurance
Annual Claim Costs
Atained
$1 Daily Hospital
Age
Benefit, Maximum
Benefit Period 90 Days
Male
Female
25-29
6.59
5.82
30-34
7.01
6.21
35-39
7.55
6.79
40-44
8.10
7.28
45-49
8.45
7.70
50-54
8.82
8.19
55-59
9.31
8.75
60-64
9.82
9.12
Child
5.37
5.37
Miscellaneous Hospital
Expense Benefit
$200 Maximum Benefit
Male
Female
7.14
14.00
8.80
16.58
12.43
23.82
13.92
25.51
16.14
26.31
20.07
27.15
24.11
27.93
28.27
29.51
9.01
9.01
$100 of Maximum
Surgical Benefit
Standard Schedule
Male
Female
1.02
2.12
1.14
2.56
1.31
2.78
1.60
2.91
2.08
3.05
2.82
3.29
3.89
3.67
5.23
4.23
0.99
0.99
Tabel 4.2
Maternity Benefits
Atained
Age
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Annual Claim
Costs
For $100
Maternity Benefit
23.50
18.30
8.70
3.00
0.70
0.10
4.5.2. Biaya Operasional

Biaya operasional meliputi komisi agen, akuisisi, pemeliharaan polis, Overhead Costs
dan pajak. Pengalokasian biaya-biaya tersebut dapat dilakukan melalui beberapa cara,
misalnya:
a. Prosentase dari Premi. Besar biaya ini tergantung pada premi dan dialokasikan
berdasarkan prosentase premi, misalnya komisi agen dan pajak.
b. Biaya Per Polis. Biaya-biaya ini besarnya relatif sama tanpa memperhatikan ukuran
dari polis dialokasikan ke dalam basis biaya per polis. Biaya akuisisi dan biaya
penerbitan polis termasuk ke dalam kategori ini. Untuk menentukan besarnya biaya
rata-rata setiap polis, dapat dilakukan dengan membagi total biaya dalam kategori ini
dengan jumlah polis yang telah diterbitkan.
c. Prosentase dari Klaim. Beberapa perusahaan asuransi mengalokasikan biaya
administrasi sebagai prosentase dari klaim. Biaya ini bervariasi berdasarkan besar
klaim yang telah disetujui untuk dibayarkan.
88
Kasir Iskandar
4.5.3. Contigency Margin dan Profit

Dua komponen tambahan yang perlu dipertimbangkan dalam penetapan tarif premi
adalah contingency margin untuk mengantisipasi perkirakan tarif premi yang kurang akurat.
Dan profit margin sebagai jaminan pemberian surplus kepada pemegang saham. Ukuran dari
surplus juga menentukan seberapa besar bisnis akan dijalankan serta menjadi ukuran dalam
kekuatan finansial dan stabilitas perusahaan.
4.5.4. Cadangan
Dana cadangan yang digunakan untuk membayar klaim yang bernilai tinggi, adalah
komponen lain dari struktur premium. Ketika pihak asuransi mengevaluasi pengalaman
klaim, asuransi tidak dapat hanya melihat pada pengalaman klaim yang dibayar saja, karena
ini tidak akan mencerminkan klaim-klaim yang masuk (incurred) tapi belum dibayarkan.
Ada dua jenis cadangan yang dikembangkan didalam produk-produk asuransi kesehatan:
cadangan klaim (claim reserves) dan cadangan polis (policy reserves)
Cadangan Klaim (Claim Reserves)

Klaim-klaim jarang dibayar pada saat diterbitkan/ incurred. Ketika klaim yang valid
terbit/ incurred, Asuradur mengenali liabilitas ini dengan membuat cadangan klaim untuk
membayar jika sewaktu-waktu formulir klaim yang cocok dikirim dan pemeriksaan klaim
telah dianggap selesai. Ada dua jenis cadangan klaim: Cadangan klaim ada tetapi tidak
dilaporkan atau incurred but not reported (IBNR) dan cadangan klaim yang ditunda atau
pending claim reserve (PCR).
IBNR dikembangkan untuk mendanai klaim yang terjadi tetapi belum dilaporkan pada
pihak penanggung.
Tertanggung membutuhkan waktu berhari-hari atau bahkan
berminggu-minggu untuk mengumpulkan informasi yang dibutuhkan untuk melaporkan
sebuah klaim.
PCR dikembangkan untuk mendanai klaim yang telah dilaporkan tapi belum dibayar atau
sedang dalam proses pembayaran. Asuradur membutuhkan waktu untuk mengevaluasi
dan meneliti klaim dan melakukan pembayaran dengan tepat
Cadangan Polis (Policy Reserves)

Cadangan lainnya yang juga dibutuhkan untuk kontrak-kontrak tertentu adalah
cadangan polis (policy reserves), disebut juga active life reserve. Cadangan ini perlu
khususnya untuk kontrak-kontrak asuransi kesehatan perorangan dimana Asuradur
(Asuradur) menggunakan tingkat premium structure, bahkan pada cakupan dimana
morbiditas meningkat secara signifikan menurut usia. Premium yang terkumpul diawal
polis akan lebih dari cukup untuk menutup biaya-biaya klaim dan pengeluaran-pengeluaran,
89
Kasir Iskandar
namun pada akhir tahun polis biaya klaim saja akan melampaui premium. Kelebihan
premium yang terkumpul diawal tahun polis disisihkan untuk dijadikan dana cadangan guna
membayar klaim yang tinggi yang muncul pada akhir tahun polis ketika premiumnya sendiri
tidak mencukupi untuk menutupi klaim-klaim tersebut. Dana cadangan ini disebut cadangan
polis (policy reserves)
4.5.5. Pengeluaran Operasional
Komponen terbesar berikutnya dari tarif premium adalah biaya operasional.
Asuradur biasanya membagi biaya-biaya menjadi lima kategori: biaya kompensasi penjualan,
biaya akuisisi, biaya perawatan, biaya overhead dan pajak
Pengeluaran untuk Kompensasi Penjualan
Kategori luas ini mencakup semua jenis biaya yang berhubungan dengan kebutuhan
usaha baru. Untuk asuransi kumpulan, akan mencakup biaya assosiasi yang dibayar ketika
asosiasi mengesahkan suatu produk khusus. Beberapa perusahaan memasukkan biaya iklan
dalam kategori ini karena tujuan dari iklan adalah untuk memasarkan produk usaha baru.
Biaya kompensasi penjualan untuk asuransi kesehatan kumpulan dan perorangan
adalah komisi agen, yang biasanya dihitung berdasarkan persentase gross premium. Tahun
pertama kompensasi adalah khas lebih tinggi daripada kompensasi yang diperbaharui karena
Asuradur menggunakan skala komisi tinggi-rendah dan membayar lebih banyak pada tahun
pertama atau membayar bonus berdasarkan atas produksi bisnis baru si agen.
Acquisition Expenses
Biaya-biaya yang berhubungan dengan akuisisi dan proses usaha baru dinamakan
home office acquisition expenses. Biaya underwriting termasuk gaji staff home-office
underwriting, test kesehatan, laporan dokter (attending physician), laporan-laporan inspeksi.
Biaya-biaya ini naik tidak hanya dari polis-polis yang telah disetujui dan diterbitkan, tetapi
juga dari aplikasi yang ditolak dan polis yang disetujui bukan dari peserta. Sekali aplikasi
disetujui, akan ada tambahan biaya lagi, seperti biaya menerbitkan kontrak, mengembangkan
pelaporan.
Asuransi kumpulan memiliki pengeluaran untuk group underwriter. Group
underwriter menganalisis pengalaman grup dan demografi untuk mengembangkan tarif
premium yang kompetitif.
Pengeluaran Untuk Pemeliharaan

Biaya-biaya yang ada untuk menjaga usaha tetap bekerja, dan untuk membayar
klaim-klaim dinamakan biaya pemeliharaan / maintenance. Biaya ini termasuk biaya
rekaman atau pencatatan, penagihan dan pengumpulan premium, pembayaran klaim,
90
Kasir Iskandar
pengumpulan dan analisis statistik, penghitungan liabilitas dan cadangan, melakukan

perubahan polis dan menyediakan pelayanan konsumen. Biaya klaim termasuk investigasi
klaim, korespondensi dengan provider, utilization review, menerbitkan cek-cek untuk klaim.
General Overhead
Selain biaya-biaya yang telah dijelaskan diatas, setiap polis harus menutupi beban
biaya general overhead. Biaya-biaya ini bervariasi tetapi umumnya berbentuk gaji
perusahaan, pemakaian tempat, perlengkapan kantor, rekrutment, dan pelatihan. Beberapa
perusahaan memasukkan biaya pengembangan produk ke dalam pengeluaran general
overhead.
Pajak-pajak
Masing-masing negara bagian membebankan pajak terhadap premium. Pajak bisa
saja berupa persentase dari gross premium yang dibayar atau premium bersih dari deviden.
4.5.6. Pendapatan Investasi (Investment Income)

Bunga yang didapat didalam aliran kas dan dana-dana cadangan dinamakan
pendapatan investasi. Pendapatan investasi memberikan tambahan sumber pendapatan bagi
Asuradur dan komponen akhir dari tarif premium. Pendapatan investasi dapat ditambahkan
kedalam pendapatan premium sebagai sumber pendanaan untuk memenuhi kewajiban
Asuradur. Semakin besar pendapatan investasi, semakin rendah premium yang dibutuhkan.
Biaya investasi lebih besar dari pada pelayanan jangka panjang seperti cadangan polis.
Cadangan klaim umumnya berjangka pendek dan keuntungan investasinya tidak terlalu
besar.
Pada produk-produk kelompok, pendapatan investasi seringkali digunakan untuk
mengimbangi jumlah margin contigency atau margin fluktuasi yang dibutuhkan untuk
berjaga-jaga kalau terjadi tagihan klaim yang lebih tinggi dari yang diperkirakan. Semakin
besar pendapatan investasi diharapkan, semakin rendah margin untuk contigency.
4.5.7. Faktor-Faktor Non Teknis

Faktor-faktor non teknis, berdasarkan pengalaman klaim perusahaan asuransi, yang
perlu juga dipertimbagkan dalam pembentukkan tarif premi, yaitu:
a. Bentuk Rancangan Produk. Deductible yang tinggi dan coinsurance dapat mencegah
(calon) tertanggung mengajukan treatment atas penyakit-penyakit ringan, karena harus
membayar biaya awal sendiri;
91
Kasir Iskandar
b. Distribusi Umur & Kelamin. Pengalaman asuransi kesehatan memberikan gambaran

perbedaan claim frequency dan severity pada setiap kelompok umur. Wanita
mempunyai claim costs yang lebih tinggi daripada pria. Sedangkan wanita dibawah 65
tahun lebih sering masuk rawat inap, menjalani operasi, tindakan medis dan
mendapatkan pelayanan gigi ketimbang pria pada usia yang sama;
c. Kelas Pekerjaan/ Pendapatan. Pelayanan medis dan gigi cenderung lebih tinggi dan
lebih sering terjadi pada orang-orang yang mempunyai pendapatan tinggi. Beberapa
jenis pekerjaan tertentu mempunyai risiko yang tinggi mengalami kecelakaan.
Faktor-faktor lainya kiranya cukup jelas, seperti: Lokasi Geografis, Perkembangan
Kesehatan, Ekonomi dan Inflasi, Kepesertaan, Underwriting Perorangan, Lamanya Jaminan
Tarif Premi, Persistensi, Marketing Strategi dan Objektivitas Perusahaan.
4.6. Perhitungan Premi Neto

Premi neto merupakan premi yang belum dimasukkan unsur biaya dari keuntungan,
sehingga premi neto merupakan komponen klaim. Margin Contingency merupakan katup
pengaman dalam hal terjadi klaim yang lebih besar dari klaim yang diharapkan sehinggal
formula premi neto dapat dinyatakan sebagai berikut :
P
=
P
=
E (C) =
M
=
E (C) + M
Premi neto
Pengharapan Klaim (Expected Claim)
Margin Contingency
Misalnya, untuk setiap 100 orang kelompok usia 35 tahun diketahui mengalami sakit
baik akibat suatu penyakit maupun kecelakaan sebanyak 5 orang dirawat di rumah sakit.
Apabila program asuransi menyatakan bahwa dalam hal tertanggung sakit sedemikian rupa
sehingga hari dirawat di rumah sakit akan diberikan santunan sebesar Rp 10.000.000,Maka klaim yang diharapkan = 5/100 x Rp 10.000.000,- = Rp 500.000,Jika ditentukan Margin Contingency sebesar 5% dari klaim yang diharapkan, maka :
Besarnya Premi Neto = Rp 500.000,- + 5/100 x Rp 500.000,= Rp 500.000,- + Rp 25.000,= Rp 525.000,Berikut ini adalah ilustrasi program asuransi rawat inap santunan harian
(Hospitalization Cash Plan = HCP).
Dalam hal tertanggung terjadi sakit sedemikian rupa sehingga harus dirawat di rumah
sakit maka kepadanya diberikan santunan harian sebesar Rp 1.000.000,- per hari perawatan.
Tabel yang digunkanan adalah Tabel Morbiditas (TSA Report), Margin Congtingency 10%
dari klaim yang diharapkan terjadi. Klaim yang diharapkan untuk seorang pria berumur 35
tahun adalah:
E(c) = (Rp. 1.000.000) (7.55) = Rp. 7.550.000
92
Kasir Iskandar
Besar Premi Neto adalah:

P
= (1 + 10%) E(c)
= 1,10 (Rp. 7.550.000) = Rp. 8.305.000
4.7. Perhitungan Premi Bruto

Perhitungan premi bruto dapat diformulasikan sebagai berikut (untuk masa asuransi
dalam 1 tahun) dimana hasil (investasi dari tingkat mortalitas sudah diperhitungkan).
G = (1 + CM) E(c) + E + P
dengan:
G = Premi Bruto (Gross Premium)
CM = Contingency Margin
E(c) = Klaim yang diharapkan (Expected Claim)
E = Biaya-biaya (Expenses)
P = Keuntungan (Profit)
Misalnya pada program asuransi rawat inap santunan harian (HCP) seperti
diilustrasikan pada contoh Sub Bab 4.6 dipasarkan dengan sistem keagenan dengan total
komisi 25% dari premi bruto, biaya overhead 20% dari premi bruto dan keuntungan 10%,
maka premi bruto untuk produk HCP untuk usia 35 tahun dengan jenis kelamin pria adalah:
G
(1 55%) G
G
= (1 + 10%) (Rp. 7.550.000) + (25% + 20%) G + 10% G

= Rp. 8.305.000
= Rp. 8.305.000 / 45% = 18.455.555,56
4.8. Rating Kelas dan struktur

4.8.1. Group Rating Classes
Langkah kunci dalam mengembangkan tarif premium untuk cakupan asuransi
kelompok adalah mengembangkan rating classes yang dibedakan melalui derajat dimana
penanggung menggunakan pengalaman klaim pemegang polis. Ada tiga kelas/kelompok:
penentuan tarif grup secara manual (manually rated groups), penentuan tarif grup yang
sepenuhnya dari pengalaman (fully experience-rated groups), gabungan manual/experience
rated group.
4.8.2. Manually rated Group (MRG)

MRG adalah tarif yang lebih didasarkan pada tabel rate perusahaan asuransi
berdasarkan pengalaman mereka sendiri. Tarif premium untuk kelompok ini adalah yang
tersusun pada tabel Asuradur yang terbaru , tarif premium atau yang tertera pada rate manual
93
Kasir Iskandar
milik Asuradur. Tarif premium yang ada didalam manual dikembangkan menggunakan
gabungan pengalaman
dari sejumlah besar kelompok secara keseluruhan. Dalam
mengembangkan tarif setiap kelompok, ada penyesuaian untuk menggambarkan komposisi
kelompokusia, sex, dan distribusi geografis. Kelompok-kelompok yang pengalaman klaim
lalu tidak terlalu menjadi petunjuk yang reliable bagi hasil klaim yang akan datang,
umumnya yang terdiri dari beberapa individu saja yang tertanggung dalam paket atau
beberapa individu saja yang diharapkan untuk memiliki klaim.
4.8.3. Fully experience-rated Groups

Kelompok yang tarif sepenuhnya dasarkan pada pengalaman memiliki tarif premium
yang didasarkan hanya pada pengalaman klaim mereka sendiri. Asuradur memutuskan untuk
menggunakan tarif experience sebuah kelompok jika dapat menentukan bahwa kemungkinan
distorsi klaim yang lalu berasal dari fluktuasi kebetulan akan kecil, dan penggunaan hasil
lalu akan menjadikan penanggung mampu memprediksi dengan tepat klaim-klaim yang akan
datang.
Kemungkinan fluktuasi dalam total klaim menurun karena frekuensi klaim untuk
perorangan dan jumlah individu yang dicakup didalam paket meningkat. Cakupan seperti
pengeluaran kesehatan yang mempunyai klaim frekuensi yang tinggi dapat menjadi
kelompok yang ratingnya sepenuhnya berdasarkan pengalaman kelompok dengan jumlah
karyawan lebih sedikit (mis 500 karyawan) yang dapat dicakup dari disability coverage
4.8.4. Blended Manual/experience-rated Groups

Kelompok tarif premium yang ketiga berada antara kelompok tarif manual dan tarif
yang sepenuhnya dari pengalaman. Meski sebelum angka dimana tarif berdasarkan
sepenuhnya atas pengalaman dianggap tepat, secara natural penanggung mengasumsikan
bahwa menyertakan derajat pengalaman klaim terdahulu dalam proses penghitungan akan
meningkatkan estimasi atas hasil klaim kelompok di masa yang akan datang. Sebagaian besar
penangggung mencatat pesentase kredibilitas untuk mengaktualkan pengalaman yang lalu
dan menggabungkannya dengan manual atau rata-rata tingkat klaim yang diharapkan. Ketika
menentukan tarif aktual premium untuk kelompok, semakin kelompok mendekati ukuran
kelompok tarif manual, semakin rendah kredibilitas yang ditetapkan bagi rate berdasarkan
pengalaman aktual dan semakin besar ketergantungan terhadap tarif manual. Sebaliknya,
semakin kelompok mendekati ukuran kelompok yang tarif sepenuhnya berdasar pengalaman,
semakin besar ketergantungan terhadap rate berdasarkan pengalaman aktual.
Sebagai contoh, jika 20 persen kredibilitas dicatat untuk pengalaman kelompok, 20
persen dari biaya klaim yang diharapkan akan berdasarkan pengalaman aktual sementara 80
persen akan berdasarkan pada rata-rata atau biaya manual. Sama halnya, sebuah kelompok
dengan 90 persen kredibilitas akan memiliki 90 persen biaya klaimnya yang didasarkan pada
pengalaman klaimnya sendiri, sementara hanya 10 persen akan berdasarkan pada biaya
manual (Tabel 4.3).
94
Kasir Iskandar
Tabel 4.3
Blended Manual/ ExperienceRrated Groups
Method
Fully Experience Rated

Manually Rated
Blended at 20% Credibility (.20 x $60) + (.80 x $70)
Bledned at 90% Credibility (.90 x $60) + (.10 x $70)
Expected
Claim
Cost
$60
$70
$68
$61
4.8.5. Individual Premium Rate Structures

Table tarif gross premium untuk polis asuransi kesehatan perorangan dikembangkan
dalam berbagai cara. Metoda yang paling umum adalah premium-premium yang sama
(uniform premium), attained-age (step-rate) premium dan premium tingkat. Kadangkala
Asuradur menggunakan kombinasi dua metoda, atau bahkan ketiga-tiganya dalam
mengembangkan struktur premium.
4.8.6. Uniform Premium

Asuradur hanya mengenakan biaya tarif premium untuk semua orang tanpa peduli
usia, jenis kelamin atau pekerjaannya., jika biaya klaim tidak bervariasi secara signifikan
diantara tertanggung, atau jika aturan asuransi pemerintah mewajibkan keseragaman tarif.
Kematian akibat kecelakaan dan dismemberment adalah contoh cakupan dimana hanya
ada perbedaan yang sedikit pada biaya klaim oleh usia dan jenis kelamin.
4.8.7. Attained-age Premium Rate

Tarif premium attained-age meningkat menurut usia penanggung pada setiap
pembaharuan tanggal. Sistem ini tepat jika terdapat variasi yang signifikan dalam biaya
klaim yang tergantung pada usia sekarang. Biaya klaim setiap tahun untuk tertanggung
antara usia 20 dan 29, antara 30 dan 39 dan seterusnya. Gross premium yang terpisah
dihitung untuk setiap kelompok usia. Jika biaya klaim bervariasi terlalu besar dalam
kelompok yang disusun 10 tahunan, kelompok lima tahunan digunakan. Pada beberapa
kasus, premium bervariasi dari tahun ke tahun.
Struktur attained-age rating dapat dilihat pada polis individual medical expense
karena biaya klaim naik secara signifikan antara usia 20 dan 65. Keuntungan struktur tarif
attained age adalah bahwa premium dapat lebih merefleksikan dengan tepat kenaikan
morbiditas berdasar usia.
95
Kasir Iskandar
Satu kerugian yang berkaitan dengan struktur premium atas dasar attained-age ini
adalah kemungkinan adanya dampak negatif pada persistensi. Pihak tertanggung seringkali
menemukan bahwa membayar kenaikan premium menjadi persoalan, dan akhirnya
menyebabkan polis dihentikan.
4.8.8. Tingkat Premium Rates

Banyak pihak penanggung memilih mengembangkan tarif tingkat premium untuk
semua usia. Tingkat premium dimungkinkan dengan cara membebankan tarif lebih besar
pada tahun-tahun awal polis daripada yang dibutuhkan untuk membayar benefit dan
pengeluaran-pengeluran penanggung. Kelebihan premium dimasukkan kedalam dana yang
dapat menghasilkan bunga.
Struktur tingkat tarif premium umumnya ditemui pada supplemental health polis
seperti ganti rugi RS dan polis penyakit khusus. Satu keuntungan produk-produk tingkat
premium adalah bahwa persistensi lebih baik daripada produk attained-age karena premium
tidak meningkat sebagaimana meningkatnya usia tertanggung. Juga produk-produk
individual ini dapat dipasarkan sebagai asuransi supplemental/ pelengkap pada sebuah
lingkungan kelompok atau (perusahaan) dan dibayar melalui pemotongan gaji.
Kelemahan struktur tingkat premium adalah bahwa penentuan harga menjadi lebih
sulit. Rata-rata usia dari kelompok tertanggung harus diprediksi untuk mendapatkan akurasi
biaya klaim. Karena produk akan diterbitkan pada jarak usia yang lebar, rata-rata usia
menjadi sulit diprediksi dengan akurat.
4.8.9. Combination Premium Rates

Pada beberapa situasi, penanggung menggunakan kombinasi atau variasi dari
pendekatan pendekatan ini. Sebagai contoh, ada pendekatan tarif berdasarkan attained
age untuk usia lebih muda yang diikuti dengan pendekatan tingkat premium untuk usia 65
tahun dan setelah itu rate yang seragam.
Satu kombinasi struktur yang populer adalah the age-at-entry structure. Struktur ini
merupakan kombinasi attained-age dan struktur tingkat premium. Struktur premium ageatentry mirip dengan struktur attained-age dalam hal premium bervariasi menurut kelompok
umur. Perbedaannya adalah begitu initial premium ditetapkan, tidak akan meningkat
meskipun usia si tertanggung meningkat. Initial premium ditetapkan dengan menggunakan
usia si tertanggung pada saat polis diterbitkan. Dari titik itu terus maju ke depan, premium
adalah tingkat premium dan mengambil karakteristik dari struktur tingkat premium.
Keuntungan dari age-at-entry premium rate dibandingkan attained-age premium rate
adalah bahwa premi tidak meningkat bersama meningkatnya usia dan, sebagai akibatnya,
persistensi akan lebih baik. Kerugiannya adalah bahwa premi awal adalah lebih tinggi
menggunakan age-at-entry struktur karena premi akan tetap pada tingkat .
96
Kasir Iskandar
Bila diasumsikan semua asumsi aktuarial adalah benar dan kondisinya setara,
attained-age, age-at-entry, dan tingkat premium structures akan memberikan hasil profit
yang sama.
Tabel 4.4
Combination Premium Rates
$100 Hospital Indemnity Benefit
Monthly Unisex Premium
Attained-Age Premiums
Attained
Monthly
Age
Premium
20-29
30-39
40-49
50-59
60-64
65-69
70-74
$4.75
$8.40
$12.65
$17.00
$21.00
$38.20
$72.90
Age-at-Entry Premiums
Issue
Monthly
Age
Premium
20-29
30-39
40-49
50-59
60-64
65-69
70-74
$6.60
$11.40
$15.85
$21.50
$38.00
$56.00
$72.90
Level Premiums
Issue
Monthly
Age
Premium
20-74
$18.70
4.9. Pengembangan Proses Penghitungan Premi

Aktuaris bisa menggunakan beberapa teknik untuk mengembangkan tarif premium
asuransi kesehatan. Baik itu penentuan harga kelompok ataupun perorangan, aktuaris
membuat asumsi mengenai berbagai komponen yang dimasukkan (biaya klaim, pengeluaran,
tarif investasi, keuntungan dan margin kontigensi dan seterusnya). Kemudian, semua faktorfaktor yang beragam yang mungkin mempengaruhi tarif premium dipertimbangkan (mis,
persistensi, distribusi usia/jenis kelamin, klasifikasi pekerjaan, tren). Akhirnya, kelompok
tarif atau struktur ditentukan dan teknik penentuan tarif digunakan untuk menyatukan
semuanya dan membuat struktur tarif premium.
4.9.1. Group Insurance Manual Rating

Asuradur (penanggung) biasanya menyediakan manual dari tarif premium untuk
setiap cakupan. Manual dikembangkan dengan mempertimbangkan beberapa faktor yang
digabungkan untuk menghasilkan premium yang cukup untuk mendanai pembayaran benefit
dan pengeluaran-pengeluaran. Agar supaya fleksibel dalam mendesain paket-paket benefit
kelompok, sebaiknya ada penyediaan (provision) dalam struktur tarif untuk penyesuaian
daftar standar tarif manual premium guna merefleksikan pola benefit dan komposisi
kelompok.
97
Kasir Iskandar
4.9.2. Calculation of Net Premium Rate

Titik awal dari perkembangan tarif manual premium adalah penentuan biaya klaim
yang diharapkan untuk setiap cakupan, dirujuk sebagai net premium rate/ tarif bersih
premium. Tarif ini menunjukkan porsi dari total tarif premium yang tersedia untuk
pembayaran klaim; tarif ini tidak termasuk pengeluaran atau pertimbangan-pertimbangan
lainnya. Tarif bersih premium menunjukkan biaya antisipasi untuk benefit,yaitu produk
dari probabilitas klaim (frekuensi) dan jumlah serta keparahan klaim yang diharapkan
(severity).
4.9.3. Conversion of Net to Manual Rate

Tarif bersih premium di konversikan ke tarif manual premium dengan menambah
faktor-faktor pengeluaran, kontribusi surplus atau keuntungan, dan klaim-klaim yang lebih
tinggi dari yang diantisipasi. Sulit sekali menemukan basis yang wajar/tepat untuk
menambah net premium agar menjadi manual premium. Contohnya, jumlah pengeluaran
tertentu, seperti komisi dan pajak-pajak premium perintah, dihubungkan dengan ukuran
premium. Biaya lainnya sama dari satu kelompok ke kelompok lainnya seperti biaya yang
berhubungan dengan proses aplikasi, menetapkan dokumen dan menerbitkan draft kontrak.
Juga, pengeluaran lain tergantung pada jumlah orang yang terlibat, yang mempengaruhi
biaya-biaya pencetakan booklet dan sertifikat dan mengembangkan serta menjaga dokumen
individu yang ditanggung.
4.9.4. Faktor Penyesuaian

Asuradur umumnya mengembangkan tarif standard tunggal dan menyesuaikannya
untuk merefleksikan karakteristik kelompok seperti, usia, jenis kelamin, pekerjaan, dan
pendapatan yang diperkirakan akan mempengaruhi biaya-biaya klaim untuk cakupan.
Untuk merefleksikan proporsi yang berbeda dari premium yang dibutuhkan untuk
pengeluaran-pengeluaran ( sering margin yang diinginkan untuk kontribusi surplus dan
pengalaman klaim-klaim yang lebih tinggi dari yang diharapkan), biasanya tarif manual
premium disesuaikan dengan penurunan persentase atau kenaikan, tergantung dari ukuran
premium sebelum penyesuaian. Premium yang digunakan dalam tabel beban dan potongan
harga biasanya total premium yang digunakan untuk semua cakupan kelompok. Beberapa
penanggung juga menggunakan jumlah karyawan dalam menentukan penyesuaian.
Banyak Asuradur mendesain tabel sehingga tidak ada persentase kenaikan atau
penurunan (mis, tarif manual tidak membutuhkan penyesuaian) untuk kasus-kasus ukuran
tertentu. Untuk kasus-kasus yang sama tabel mungkin akan mengaplikasikan kenaikankenaikan persentase, dan untuk kasus yang lebih besar, persentase penurunan naik kalau
premium membesar.
98
Kasir Iskandar
4.9.5. Group Insurance Experience Rating

Experience-rated premiums merefleksikan klaim-klaim dan pengeluaran untuk
paket-paket spesifik untuk benefit pemegang polis. Sebagian besar Asuradur menggunakan
pengalaman klaim yang lalu hanya untuk mengembangkan tarif premium untuk kelompokkelompok yang sesuai dengan syarat ukuran . Sebagaimana dijelaskan pada bab terdahulu,
syarat-syarat tersebut bermacam-macam, bervariasi dari satu cakupan ke cakupan lain dan
dari satu Asuradur/ penanggung ke Asuradur/ penanggung lain.
4.9.6. Choice of Experience

Titik awal dalam mengembangkan experiencerated adalah menentukan
pengalaman aktual klaim-klaim pada periode yang ditentukan. Periode ini dinamakan periode
pengalaman (experience period). Tertanggung dapat memilih 12 bulan terakhir dimana
pengalaman klaim-klaim tersedia untuk megeliminir variasi musiman/ seasonal yang
normal dalam klaim-klaim pengeluaran medis/ medical expense claims. Pilihan 12 bulan
terakhir tersebut akan memberi keyakinan bahwa setiap porsi tahun yang diterima
menerima bobot setara pada penilaian experience. Dengan menggunakan pengalaman
terakhir, penanggung dapat lebih merefleksikan perubahan dengan akurat resiko yang
ditanggung.
Asuradur dapat saja percaya bahwa keadaan resiko selalu konstan dan kemungkinan
akurasi yang lebih besar akan diperoleh dengan mengkombinasikan beberapa tahun
pengalaman. Dampak dari kemungkinan fluktuasi pada pengalaman terakhir akan dapat
dikurangi dengan menggunakan basis pengalaman yang lebih luas. Penanggung juga dapat
memutuskan untuk memperlakukan bobot lebih tinggi secara proporsional pada pengalaman
yang terakhir dan bobot lebih rendah untuk pengalaman yang lebih dahulu terjadi. Dalam
menelaah pengalaman klaim pemegang polis dengan lebih dari satu pilihan yang tersedia
untuk karyawan, resiko setiap pilihan harus dimengerti dan dievaluasi.
4.9.7. Valuation of Incured Claims

Setelah memilih periode pengalaman, penanggung menentukan nilai klaim-klaim
aktual pemegang polis selama periode pengalaman. Incurred claims untuk periode tertentu
adalah klaim yang wajib dibayar oleh penanggung karena asuransi berada dalam tekanan
pada periode tersebut. Nilai klaim-klaim incurred tersebut biasanya tidak secara langsung
tersedia, karena klaim-klaim tidak dilaporkan secara langsung dan akan memakan waktu
berbulan-bulan atau bahkan tahunan sebelum pembayaran final dilakukan pada klaim yang
sama selama periode experience. Sebagaimana yang dijelaskan pada awal, penanggung
mengestimasi nilai klaim-klaim incurred tapi belum dibayar selama periode experience.
Disamping itu, porsi klaim-klaim yang dibayar selama periode experience mungkin
telah incurred sebelum periode tersebut. Klaim-klaim ini harus di hilangkan dari
pertimbangan untuk menentukan nilai yang tepat dari klaim-klaim selama periode
99
Kasir Iskandar
pengalaman. Untuk memperoleh klaim-klaim yang masuk selama periode pengalaman,

penanggung sering memodifikasi klaim yang dibayar selama periode tersebut, sebagai
berikut:
Klaim-klaim incurred = Klaim-klaim yang dibayar pada periode tersebut dikurangi
Klaim yang dibayar selama periode tersebut tetapi incurred pada periode sebelumnya
ditambah nilai estimasi klaim-klaim incurred pada periode tersebut dan dibayar pada periode
yang akan datang.
Sebagai contoh. Asumsi periode pengalaman untuk suatu kelompok tertentu pada
kalender tahun 1996. Klaim-klaim yang dibayar selama tahun 1996 umtuk kelompok ini
adalah $250,000, tetapi $120,000 dari klaim-klaim tersebut incurred/masuk sebelum tahun
1996. Aktuaris mengestimasi cadangan klaim-klaim pada akhir tahun 1996 menjadi
$100,000. Cadangan ini untuk klaim incurred/ masuk selama tahun 1996 tetapi tidak
dibayarkan pada akhir tahun 1996. Klaim incurred/ masuk untuk periode pengalaman
(1996) adalah $230,000 ($250,000 - $120,000 + $100,000).
4.9.8. Projection of Prespective Claims

Sekarang nilai klaim-klaim yang masuk pada periode pengalaman telah ditentukan,
langkah berikutnya penanggung mempertimbangkan proyeksi jumlah yang diantisipasi dari
klaim-klaim untuk periode tarif prospektif. Proyeksi biasanya membuka kesempatan
terjadinya perubahan-perubahan pada karakteristik dasar resiko seperti, usia dan pendapatan
kelompok sejak awal periode pengalaman. Penanggung juga mempertimbangkan dalam
proyeksi tarifnya perubahan-perubahan yang terjadi di lingkungan umum usahakhususnya
biaya-biaya pelayanan kesehatan yang mempengaruhi tingkat klaim-klaim.
Semua faktor-faktor tersebut dipertimbangkan dalam menghitung benefit yang
ditawarkan untuk kelompok maupun desain paket. Contoh contoh berikut memperlihatkan
variasi yang luas mengenai biaya klaim-klaim penanggung untuk kondisi tertentu yang bisa
dilihat pada variasi-variasi dalam desain benefit. Kedua contoh mengasumsikan 10 persen
tarif pertahun atas kenaikan biaya pelayanan kesehatan dan 3 persen tarif pertahun atas
kenaikan utilisasi, seperti halnya tidak ada perubahan teknologi medis untuk mengatasi
kondisi tersebut.
Tabel 4.5a
New Cost: Hospital Charge
New Daily Hospital Charge ($100 x 1.10)
Plan Maximum
Increase in Number of Days Used
Prior Claim Cost
divided by
Increase in Insurers Claim Cost
100
$110.00
$100.00
x 103%
$100.00
3.0%
Kasir Iskandar
Contoh pertama adalah paket yang membayar tarif kamar inap selama setiap hari
perawatan di RS, subjek untuk benefit maksimum perhari adalah $100. Rumah sakit di
sekitar lokasi mengenakan tarif $100 per hari. Pada contoh ini, kenaikan biaya taarif RS 10
persen menjadi $110 tidak akan mempengaruhi biaya klaim penanggung karena keterbatasan
polis. Kenaikan biaya klaim-klaim yang hanya dapat diantispasi akan meningkatkan
utilisasi. Dengan asumsi ini biaya-biaya klaim penanggung akan naik 3 persen
Contoh kedua dengan perhatian pada paket major medical dengan $100 deductible
untuk prosedur operasi. Diasumsikan rata-rata tarif operasi sama dengan $200. Jika angka
tersebut merupakan tarif rata-rata dan jumlah yang dibayarkan kembali naik 10 persen
menjadi $220, dan 3 persen orang lagi yang mendapatkan operasi, maka klaim-klaim
penanggung akan meningkat.
Tabel 4.5b
New Cost: Sugeons Charge
New Average Surgeons Charges ($200 x 1.10)
Substract Plan Deductible
New Average Benefit Payment
Increase in Number of Operations
New Claim Cost
Prior Claim Cocst ($200 Charge - $100 Deductible)
Increase in Insurers Claim Cost
$220.00
- $100.00
$120.00
x 103%
$123.60
- $100.00
23.6%
4.9.9. Contigency Margin

Begitu proyeksi klaim prospektif dipenuhi, penanggung umumnya menambahkan
contigency margin (juga disebut margin fluktuasi) sebagai proteksi terhadap klaim yang
lebih tinggi dari hasil antisipasi Margin ini biasanya bervariasi menurut ukuran kelompok
dan tipe cakupan. Jika ukuran kelompok meningkat, probabilitas terjadinya fluktuasi yang
ekstrim pada tingkat klaim menurun dan, oleh karenanya, persentase margin yang
diinginkan lebih sedikit. Margin yang tinggi umumnya dibutuhkan pada situasi dimana
tertanggung berada di bawah banyak pengaruh luar yang membuat sulit untuk memprediksi
dampak akhirnya, atau situasi dimana basis pengalaman yang lalu tidak banyak tersedia
untuk membantu mengestimasi hasil klaim.
Jumlah margin yang dibutuhkan untuk cakupan tertentu atau kelompok juga mungkin
berhubungan dengan rumus pembayaran kembali dana yang berbasis pengalaman
(experience refund formula) yang diaplikasikan pada kelompok. Pada banyak kasus yang
melibatkan kelompok tarif berbasis pengalaman, experience-refund dilakukan jika
pengalaman selama periode tersebut menguntungkan. Pada situasi dimana refund/
pembayaran kembali tergantung pada pengalaman masing-masing kelompok, margin yang
tinggi dibutuhkan untuk mengatasi situasi dimana uang pembayaran kembali untuk kelompok
101
Kasir Iskandar
yang pengalamannya baik tidak tersedia untuk menutupi kerugian kelompok yang
pengalamannya tidak baik.
4.9.10. Load For Expected Expenses

Setelah mengaplikasikan contigency margin secara tepat, penanggung menghitung
load premium untuk mengantisipasi pengeluaran. Jika variasi yang signifikan diantisipasi
dari satu kelompok ke kelompok lainnya pada wilayah pelayanan atau biaya lain, komponen
biaya tarif premium memperhitungkan variasi-variasi itu. Untuk tarif berbasis pengalaman
(experience-rated group) yang lebih besar, sudah lumrah jika menghubungkan biaya dalam
pengembangan premium kelompok dengan tarif aktual yang dibuat untuk kelompok sesuai
dengan experience refund formula/ formula pembayaran kembali dana berbasis pengalaman.
Tahun pertama pengeluaran, yang biasanya lebih tinggi dari pengeluaran untuk
pembaharuan, disebar atau diamortisasi sesuai waktu dan ditutup/ recovered dari premium
yang diterima dari kelompok atau portfolio dari kelompok pada tahun-tahun berikut.
4.9.11. Load for Profit

Premium yang dikenakan pada pemegang polis juga memberi kontribusi pada
kelebihan dana surplus penanggung. Hal ini dicapai dengan melakukan loading pada
premium dengan margin untuk mendapatkan keuntungan. Kelebihan/surplus dana didesain
untuk memberikan jaminan pada pemegang polis bahwa klaim mereka akan dihargai meski
selama masa dimana biaya yang menjadi beban penanggung melebihi pendapatan. Margin
keuntungan (atau surplus charge/ kelebihan dari tarif) biasanya berupa persentase dari
premium yang tergantung pada ukuran kelompok atau tipe cakupan. Semakin besar
kelompok, semakin rendah persentase karena rendahnya probabilitas fluktuasi klaim
experince dimasa akan datang. Pendapatan investasi yang didapat pada aliran kas (investment
income earned on cash flow) dan cadangan (reserves) juga dihitung dalam persentase selama
pendapatan tidak dikredit kembali untuk pemegang polis sesuai dengan experience rating
formula Semakin banyak pendapatan investasi tersedia untuk penanggung, semakin rendah
persentase yang dibutuhkan untuk margin keuntungan.
4.9.12. Experienced-Rated Calculation Methods

Penanggung menggunakan metoda yang bervariasi dalam mengembangkan jumlah
total premium yang dibutuhkan untuk kelompok tertentu experience-rated group. Umumnya
ada tiga metoda yang digunakan: desired loss ratio, incurred loss ratio, dan split retentioan.
Semua metoda menghitung setiap unsur premium yang telah didiskusikan pada bab
terdahulu: biaya klaim, contigency margin, pengeluaran dan profit margin. Secara sederhana,
biaya dan profit margin seringkali dikombinasikan dengan rumus tarif premium dan
dikaitkan dengan penyimpanan (retensi), istilah yang menggambarkan jumlah yang
diperoleh oleh penanggung untuk barang selain klaim kelompok. Kompleksitas rumusan ini
diluar ruang lingkup teks book ini.
102
Kasir Iskandar
Tabel 4.6
Example of Loss Ratio Formula
Expected Annual Claim Cost
Expenses and Profit as a percent of Premium
- Sales Compensation Expense
- Acquisition Expense
- General Overhead
- Premium Taxes
- Profit and Contingency Margin
Total
$39.60
20%
12%
3%
2%
8%
45%
4.9.13. Conversion to Unit Rates

Selain mengetahui jumlah yang pasti dari klaim yang masuk, penanggung harus
mengetahui jumlah unit benefit selama periode tersebut. Suatu unit benefit dihitung berbeda
untuk cakupan yang berbeda Long term disability benefit biasanya $100 dari gaji per bulan,
sementara unit medical benefit biasanya diekspresikan sebagai jumlah individu beserta
tanggungannya yang diasuransikan. Setelah tarif premium ditentukan, tarif tersebut
kemudian diaplikasikan pada unit-unit benefit untuk menghitung premium setiap cakupan.
Total premium yang dapat dibayar oleh pemegang polis adalah jumlah premium setiap
cakupan yang disediakan oleh polis
4.9.14. Individual Insurance Rating Methods

Ada banyak rumus/ formula yang ada untuk menghitung gross premium untuk
asuransi kesehatan perorangan, dan review yang komprehensif tidak dibahas dalam teks
buku ini. Dua metode yang sering digunakan adalah loss ratio formula dan fund account
formula.
4.9.15. Loss Ratio Formula

Formula ini membutuhkan dua faktor: biaya klaim dan loss ratio. Biaya klaim adalah
biaya klaim yang diperkirakan untuk periode yang dicakup oleh premium. Loss ratio adalah
ratio biaya klaim terhadap premium, ratio ini memberikan dana yang cukup untuk membiayai
pengeluaran dan margin keuntungan. Metoda ini identik dengan metoda desired loss ratio
yang digunakan di dalam penentuan harga kelompok Hasilnya adalah bahwa 45 persen dari
total premium yang digunakan untuk pengeluaran /biaya, keuntungan, contigency margin,
dan 55 persen sisanya adalah expected loss ratio (ratio klaim terhadap premium). Gross
premium per tahun adalah:
Expected claim cost atau
$39 = $72
Expected loss ratio
55%
103
Kasir Iskandar
4.9.16. Fund Account Formul

Tujuan dari fund acccount formula adalah menentukan premium yang, dengan bunga,
dapat menghasilkan biaya yang cukup untuk tunjangan dan pengeluaran. The fund account
formula lebih akurat dibanding dengan loss ratio formula.
4.9.17. Performance Measurement

Ada beberapa cara mengukur kinerja produk asuransi kesehatan kelompok dan
perorangan. Salah satu caranya adalah dengan menghitung keuntungan (saldo dana positif)
sebagai persentase premium. Saldo positif dana mengindikasikan bahwa persentase premium
yang terkumpul memberikan kontribusi terhadap surplus dana perusahaan.
Cara lain mengukur kinerja adalah dengan melihat tahun impas. Karena pengeluaran
tahun pertama cenderung lebih tinggi dari pengeluaran untuk pembaharuan, rekening dana
mungkin negatif untuk tahun pertama polis dan bahkan beberapa tahun pertama polis. Hal
ini menciptakan tekanan untukmenghasilkan surplus, karena surplus yang ada harus
digunakan untuk mendukung produk sampai mendapatkan keuntungan. Tahun impas adalah
tahun pertama polis dimana akumulasi dana menjadi positif dan bertahan terus positif
sampai usia polis berakhir. Jika polis memakan waktu beberpa tahun untuk impas, porsi
atau bagian dana surplus perusahaan digunakan untuk menguatkan posisi produk. Semakin
dini tahun break even, semakin cepat surplus dicapai dan digunakan untuk mendukung
produk lainnya.
Karena perusahaan harus mendukung setiap produk yang memiliki porsi surplus
dana, ukuran kinerja lainnya yang dipakai adalah tingkat pengembalian investasi (return on
investment). Investasi adalah jumlah yang dipinjamkan oleh perusahaan untuk membantu
produk asuransi., dan pendapatan/pengembalian adalah bunga yang didapat (nilai yang
kembali) dari investasi ini. Jika perusahaan akan meminjamkan dananya untuk mendukung
produk-produk asuransi atau melakukan investasi dalam produk tersebut, perusahaan
mengharapkan pengembalian yang wajar atas investasinya pada produk tersebut.
4.10. Kesimpulan
Ada banyak komponen dan faktor yang harus dipertimbangkan oleh aktuaris ketika
mengembangkan tarif premium untuk asuransi kesehatan kumpulan dan perorangan. Gross
premium harus mempertimbnagkan klaim, cadangan, pengeluaran, dan margin. Faktorfaktor seperti, usia, jenis kelamin, trend biaya kesehatan, pekerjaan dan desain paket juga
mempunyai dampak pada tingkat premium yang dikenakan. Asuradur harus
menyeimbangkan item-item ini untuk mengembangkan tarif premium yang tidak hanya fair
dan wajar bagi pihak tertanggung, tetapi juga bersaing di pasar dan cukup memberikan
kesempatan bagi perusahaan untuk mendapatkan keuntungan yang layak
104
Kasir Iskandar
BAB 5
Regulasi Asuransi Kesehatan
Ali Ghufron Mukti
Pendahuluan
Penyelenggaraan Perusahaan Asuransi dan

Reasuransi
Pemeriksaan Perusahaan Asuransi
Sejarah dan BatasanPeraturan Pemerintah

Terkait Asuransi
Ketentuan Umum dan Pengertian terkait
asuransi
Kesehatan keuangan perusahaan asuransi dan

perusahaan reasuransi.
Bidang Industri Asuransi
Perizinan dan penyelenggaraan kegiatan

usaha perusahaan penunjang asuransi.
Jenis Usaha Asuransi
Perizinan usaha dan kelembagaan perusahaan

asuransi dan perusahaan reasuransi
Penilaian kemampuan dan kepatutan bagi

direksi dan komisaris perusahaan
asuransi
5.1. PENDAHULUAN
Industri asuransi adalah industri yang memerlukan regulasi dan pengawasan yang
lebih ketat atau terkendali dibandingkan industri yang lainnya. Hal itu diperlukan karena
esensi dari asuransi adalah pembayaran sejumlah uang oleh tertanggung dalam rangka
penggantian jaminan dari penanggung jika terjadi peristiwa tertentu. Penanggung asuransi
harus memenuhi janjinya bila pemegang polis membutuhkannya. Pemerintah membantu
melindungi pemegang polis dengan memastikan penanggung asuransi sanggup membayar
jaminan kepada pemegang polis. Hal ini cukup untuk menangani pembayaran apapun sesuai
dengan kontrak.
Alasan lain kesalahan pemerintah dalam menilai asuransi adalah teknis kontrak
asuransi. Kontrak manajemen pelayanan atau pelayanan kesehatan terkendali, sebagai
contoh, berisi istilah, konsep dan pilihan yang penting untuk dipahami karena hal tersebut
dapat mempengaruhi tingkat kemampuan membayar manfaat atau benefit pada polis.
Pengawasan pemerintah berfungsi untuk memastikan bahwa polis asuransi dapat dipahami
dan tidak mengandung peraturan dan pembatasan yang tidak beralasan.
Pihak penanggung asuransi mengumumkan sejumlah pendapatan dan akumulasi
modal atau aset. Pemerintah, terutama pemerintah daerah seharusnya mengetahui pendapatan
dan akumulasi modal ini. Beberapa undang-undang berhubungan dengan bisnis asuransi
dibuat untuk mengambil pajak.
Regulasi Industri Asuransi
105
Ali Ghufron Mukti
Jadi, perusahaan asuransi adalah institusi keuangan yang mengendalikan investasi

milyaran rupiah yang berada dalam aset yang bervariasi. Pengawasan kegiatan investasi
perusahaan asuransi setingkat dengan pengawasan bank, perusahaan perseroan dan jawatan
pegadaian lainnya. Tujuan utama pengawasan investasi adalah untuk menjamin kemampuan
bayar perusahaan asuransi. Oleh karena itu departemen keuangan telah mengeluarkan
beberapa keputusan menteri keuangan tentang perasuransian. Keputusan menteri keuangan
tersebut mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Penilaian kemampuan dan kepatutan bagi direksi dan komisaris perusahaan
perasuransian.
2. Penyelenggara usaha perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi
3. Pemeriksaan perusahaan perasuransian
4. Kesehatan keuangan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi.
5. Perizinan dan penylenggaraan kegiatan usaha perusahaan penunjang usaha asuransi.
6. Perizinan usaha dan kelembagaan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi
Di bawah ini materi diambil dari keputusan menteri keuangan tersebut selain peraturanperundangan lain yang terkait dengan asuransi dan jaminan. Untuk lebih rinci pembaca
dianjurkan membaca langsung peraturan-perundangan tersebut.
5.2. Sejarah dan Batasan Peraturan Pemerintah Terkait

Asuransi
Dalam tulisan ini sejarah peraturan asuransi kesehatan di batasi sejak tahun 1992.
Sejarah asuransi yang lengkap dapat dibaca di Buku Dasar-Dasar Asuransi A. Hal ini
dikarenakan pada tahun 1992 telah diterbitkan beberapa UU yang terkait dengan asuransi
kesehatan. Undang-Undang tersebut adalah UU No 3/1992 tentang Jamsostek, UU No 2
Tentang Asuransi serta UU No 23/1992 tentang Kesehatan.
Undang-Undang Jamsostek diarahkan untuk menjamin program perlindungan bagi
tenaga kerja formal non pegawai negeri. Terdapat empat program yang dikembangkan oleh
PT Jamsostek yaitu perlindungan jaminan hari tua, kecelakaan kerja, kematian dan jaminan
pemeliharaan kesehatan. Dalam Peraturan Pemerintah atas Undang-Undang tentang
Jamsostek, kepesertaan program kesehatan diberikan ruang untuk opt out. Hal ini berarti
perusahaan yang dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan lebih baik dari yang
diberikan PT Jamsostek dapat menyelenggarakan sendiri. Akibat dari pemberian sifat opt out
ini maka sampai sekarang kepesertaan program jaminan kesehatan masih sangat terbatas
dibanding dengan kepesertaan program lain.
UU No 2 lebih banyak mengatur asuransi secara umum seperti asuransi jiwa, asuransi
kerugian dan produk asuransi komersial lain. Disebutkan bahwa perusahaan asuransi jiwa
dapat menjual produk kesehatan.
106
Ali Ghufron Mukti
Undang-undang No. 23 tentang Kesehatan menganjurkan pembiayaan kesehatan

melalui perlindungan kesehatan dengan pendekatan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM). Dalam Undang-undang ini kepesertaan jaminan kesehatan bersifat
sukarela. Atas dorongan undang-undang itu beberapa badan penyelenggara yang dikenal
sebagai Bapel berkembang dengan berbagai dinamikanya. Berbagai diskursus yang terkait
dengan JPKM terus berkembang, mulai dari apakah JPKM sebuah asuransi atau bukan,
apakah orientasi profit dan non-for profit, apakah kepesertaan wajib atau suka rela sampai
pada masalah status legalitas JPKM.
Dengan adanya tiga Undang-undang tersebut terdapat beberapa upaya untuk membuat
Undang-undang Asuransi Kesehatan Nasional. Upaya yang mengarah pada pengintegrasian
beberapa Undang-undang tersebut. Tahun 1997 kelompok Prof. Dr Ali Ghufron Mukti,
Dr Laksono Trisnantoro, dan Prof Dr. Bambang Poernomo mencoba mengembangkan
Naskah Akademik Asuransi Kesehatan Nasional. Perdebatan terus berkembang tentang UU
asuransi kesehatan. Pada tahun 2000-an mulai diteruskan dengan Naskah Akademik untuk
Sistem Jaminan Sosial Nasional termasuk dimotori oleh Prof. Dr Hasbulah Thabrany, dr
Soelastomo dan kawan-kawan. Setelah melalui perjuangan yang alot pada satu hari sebelum
Presiden Megawati turun telah ditandatangani UU No 40/2004 tentang SJSN. Dalam UU
SJSN intinya kepesertaan jaminan bersifat wajib yang meliputi program jaminan kematian,
hari tua, program pensiun, kecelakaan dan kesehatan. Undang-undang ini masih dalam proses
melengkapi peraturan perundangan di bawahnya. Oleh beberapa pihak UU ini dianggap
cenderung sentralisik dan monopolistik di era desentralisasi karenanya mereka mengajukan
Judicial Review. Diharapkan UU SJSN lebih sempurna dan berkeadilan serta dapat
diimplementasikan di lapangan.
5.3. Ketentuan Umum dan Pengertian yang terkait dengan

Asuransi
Dalam buku ini peraturan pemerintah lebih banyak dibatasi dalam lingkup
UU No.2/1992 tentang Usaha Perasuransian. Ketentuan umum dan pengertian yang terkait
dengan asuransi yang digunakan dalam buku ini merujuk pada peraturan pemerintah
sebagaimana diatur dalam UU No. 2 /1992 yaitu sebagai berikut:
1. Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan
mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima
premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggungjawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu
peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran didasarkan atas
meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
2. Obyek Asuransi adalah benda dan jasa, jiwa dan raga, kesehatan manusia, tanggung
jawab hukum, serta semua kepentingan yang dapat hilang, rusak, rugi dan atau
berkurang nilainya.
107
Ali Ghufron Mukti
3. Program Asuransi Sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib
berdasarkan suatu Undang-undang, dengan tujuan untuk memberikan perlindungan
dasar bagi kesejahteraan masyarakat.
4. Perusahaan Perasuransian adalah Perusahaan Asuransi Kerugian, Perusahaan
Asuransi Jiwa, Perusahaan Reasuransi, Perusahaan Pialang Asuransi, Perusahaan
Pialang Reasuransi, Agen Asuransi, Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi dan
Perusahaan Konsultan Aktuaria.
5. Perusahaan Asuransi Kerugian adalah perusahaan yang memberikan jasa dalam
penanggulangan risiko atas kerugian kehilangan manfaat, dan tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga, yang timbul dari peristiwa yang tidak pasti.
6. Perusahaan Asuransi Jiwa adalah perusahaan yang memberikan jasa dalam
penangggulangan risiko yang dikaitkan dengan hidup atau meninggalnya seseorang
yang dipertanggungkan.
7. Perusahaan Reasuransi adalah perusahaan yang memberikan jasa dalam
pertanggungan ulang terhadap risiko yang dihadapi oleh Perusahaan Asuransi
Kerugian dan atau Perusahaan Asuransi Jiwa.
8. Perusahaan Pialang Asuransi adalah perusahaan yang memeberikan jasa
keperantaraan dalam penutupan asuransi dan penanganan penyelesaian ganti rugi
asuransi dengan bertindak untuk kepentingan tertanggung.
9. Perusahaan Pialang Reasuransi adalah perusahaan yang memberikan jasa
keperantaraan dalam penempatan reasuransi dan penanganan penyelesaian ganti rugi
reasuransi dengan bertindak untuk kepentingan perusahaan asuransi.
10. Agen Asuransi adalah seseorang atau badan hukum yang kegiatannya memberikan
jasa dalam memasarkan jasa asuransi untuk dan atas nama penanggung.
11. Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi adalah perusahaan yang memberikan jasa
penilaian terhadap kerugian pada obyek asuransi yang dipertanggungkan.
12. Perusahaan Konsultan Aktuaria adalah perusahaan yang memberikan jasa aktuaria
kepada perusahaan asuransi dan dana pensiun dalam rangka pembentukan dan
pengelolaan suatu program asuransi dan atau program pensiun.
13. Afiliasi adalah hubungan antara seseorang atau badan hukum dengan satu orang atau
lebih atau badan hukum lain, sedemikian nrupa sehingga salah satu dari mereka dapat
mempengaruhi pengelolaan atau kebijaksanaan dari orang yang lain atau badan
hukum yang lain, atau sebaliknya, dengan memanfaatkan adanya kebersamaan
kepemilikan saham atau kebersamaan pengelolaan perusahaan.
108
Ali Ghufron Mukti
5.4. Bidang Usaha Perasuransian

Usaha Perasuransian merupakan kegiatan usaha yang bergerak di bidang:
1. Usaha asuransi, yaitu usaha jasa keuangan yang dengan menghimpun dana
masyarakat melalui pengumpulan premi asuransi memberikan perlindungan kepada
anggota masyarakat pemakai jasa asuransi terhadap kemungkinan timbulnya kerugian
karena suatu peristiwa yang tidak pasti atau terhadap hidup atau meninggalnya
seseorang.
2. Usaha penunjang usaha asuransi, yaitu usaha yang menyelenggarakan jasa
keperantaraan, penilaian kerugian asuransi dan jasa aktuaria.
5.5. Jenis Usaha Asuransi

Jenis usaha asuransi meliputi:
1. Usaha asuransi terdiri dari:
a. Usaha asuransi kerugian yang memberikan jasa dalam penanggulangan risiko atas
kerugian, kehilangan manfaat, dan tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga
yang timbul dari peristiwa yang tidak pasti;
b. Usaha asuransi jiwa yang memberikan jasa dalam penanggulangan risiko yang
dikaitkan dengan hidup atau meninggalnya seseorang yang dipertanggungkan.
c. Usaha reasuransi yang memberikan jasa dan pertanggungan ulang terhadap risiko
yang dihadapi oleh Perusahaan Asuransi Kerugian dan atau Perusahaan Asuransi
Jiwa.
2. Usaha penunjang industri asuransi terdiri dari;
a. Usaha pialang asuransi memberikan jasa keperantaraan dalam penutupan asuransi
dan penanganan penyelesaian ganti rugi asuransi dengan bertindak untuk
kepentingan tertanggung;
b. Usaha pialang reasuransi yang memberikan jasa keperantaraan dalam penempatan
reasuransi dan penanganan penyelesaian ganti rugi reasuransi dengan bertindak
untuk kepentingan perusahaan asuransi;
c. Usaha penilai kerugian asuransi yang memberikan jasa penilaian terhadap
kerugian pada obyek asuransi yang dipertanggungkan.
d. Usaha konsultan aktuaria yang memberikan jasa konsultasi aktuaria;
e. Usaha Agen Asuransi yang memberikan jasa keperantaraan dalam rangka
pemasaran jasa asuransi untuk dan atas nama penanggung.
109
Ali Ghufron Mukti
5.6. Penilaian Kemampuan dan Kepatutuan bagi Direksi dan

Komisaris Perusahaan Asuransi
Penilaian kemampuan dan kepatutan bagi direksi dan komisaris perusahaan
perasuransian diputuskan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 421/KMK.06/2003
dengan ketentuan umum sebagai berikut:
1. Perusahaan Perasuransian adalah perusahaan perasuransian sebagaimana dimaksud
dalam Undang-undang tentang Usaha Perasuransian.
2. Direksi adalah direksi untuk perseroan terbatas atau persero, atau yang setara dengan
itu untuk koperasi dan usaha bersama.
3. Komisaris adalah komisaris pada perseroan terbatas atau persero, atau yang setara
dengan itu untuk koperasi dan usaha bersama.
4. Komite Evaluasi adalah komite yang terdiri dari unsur pejabat dan pegawai Direktorat
Jenderal Lembaga Keuangan, Departemen Keuangan dan unsur pihak independent.
5. Direktur Asuransi adalah Direktur Asuransi pada Direktorat Jenderal Lembaga
Keuangan, Departemen Keuangan.
6. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Lembaga Keuangan pada Departemen
Keuangan.
Dalam hal pengaturan Kewajiban Memenuhi Kemampuan dan Kepatutan diatur
sebagai berikut:
(1) Direksi, Komisaris, dan pemegang saham dari Perusahaan Asuransi Kerugian,
Perusahaan Asuransi Jiwa, Perusahaan Reasuransi, Perusahaan Pialang Asuransi,
Perusahaan Pialang Reasuransi, Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi, dan
Perusahaan Konsultan Aktuaria setiap saat wajib memenuhi persyaratan kemampuan
dan kepatutan.
(2) Direktur Jenderal melakukan penilaian kemampuan dan kepatutan serta menetapkan
bahwa Direksi dan Komisaris memenuhi atau tidak memenuhi persyaratan
kemampuan dan kepatutan.
(3) Penilaian kemampuan dan kepatutan sebagaimana dimaksud di atas dilakukan :
a. Pada saat seseorang akan memangku jabatan sebagai Direksi atau Komisaris; dan
b. Setiap waktu apabila dianggap perlu oleh Menteri
Penilaian setiap waktu tersebut dilakukan apabila Direksi dan Komisaris diduga atau
patut diduga tidak lagi memenuhi persyaratan kemampuan dan kepatutan bardasarkan
hasil analisis, hasil pemeriksaaan, dan atau pengaduan.
(4) Direksi atau Komisaris yang menolak untuk dilakukan penilaian setiap waktu,
dinyatakan tidak memenuhi persyaratan kemampuan dan kepatutan dan dinyatakan
tidak lulus.
110
Ali Ghufron Mukti
Penilaian kemampuan dan kepatutan dilakukan terhadap kompetensi dan integritas

dengan hal tersebut di bawah ini:
(1) Faktor kompetensi yang merupakan kriteria kelulusan meliputi :
a. Pengetahuan yang memadai dan relevan dengan jabatannya;
b. Pemahaman tentang peraturan perundang-undangan di bidang perasuransian dan
peraturan perundang-undangan lain yang berhubungan dengan Usaha
Perasuransian;
c. Pengalaman dan keahlian di bidang perasuransian dan atau bidang lainnya yang
relevan dengan jabatannya; dan
d. Kemampuan untuk melakukan pengelolaan strategis dalam rangka pengembangan
Usaha Perasuransian yang sehat.
(2) Faktor integritas yang merupakan kriteria ketidaklulusan meliputi :
a. Praktek-praktek tercela di bidang Usaha perasuransian atau jasa keuangan
lainnya;
b. Perbuatan tindak pidana di bidang perasuransian dan perekonomian;
c. Perbuatan tidak memenuhi komitmen yang telah disepakati dengan instansi
pembina dan pengawas Usaha Perasuransian;
d. Perbuatan yang memberikan keuntungan secara tidak wajar kepada pemegang
saham, Direksi, Komisaris, pegawai dan atau pihak lainnya yang dapat merugikan
atau mengurangi keuntungan pemegang polis dan atau Perusahaan Perasuransian;
e. Perbuatan yang melanggar prinsip kehati-hatian di bidang Usaha Perasuransian;
f. Perbuatan yang menunjukkan bahwa Direksi atau Komisaris yang bersangkutan
tidak memiliki kewenangan atau tidak mampu menjalankan kewenangan masingmasing sebagai Direksi atau Komisaris; dan atau
g. Perbuatan yang melanggar peraturan perundang-undangan di bidang
perasuransian dan atau peraturan perundang-undangan lain.
Sedangkan Pengaturan Pelaksanaan Penilaian adalah sebagai berikut:

(1) Penilaian dilakukan oleh Komite Evaluasi.
(2) Komite Evaluasi ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal, dengan jumlah
anggota paling banyak 30 (tiga puluh) orang dan masa kerja 1 (satu) tahun.
(3) Penunjukan anggota Komite Evaluasi dilakukan dengan mempertimbangkan faktorfaktor kompetensi, integritas, dan independensi.
(4) Pelaksanaan penilaian terhadap 1 (satu) orang Direksi atau 1 (satu) orang Komisaris
dilakukan oleh 5 (lima) orang anggota Komite Evaluasi yang terdiri dari :
a. 2 (dua) orang dari Direktorat Asuransi, Direktorat jenderal Lembaga Keuangan,
Departemen Keuangan; dan
111
Ali Ghufron Mukti
b. 3 (tiga) orang dari pihak selain Direktorat Asuransi Direktorat Jenderal Lambaga
Keuangan, Departemen Keuangan, meliputi pemerhati atau orang yang
berpengalaman di bidang Usaha Perasuransian.
(5) Salah seorang dari anggota Komite Evaluasi ditetapkan sebagai ketua Komite
Evaluasi.
(6) Anggota dan ketua Komite Evaluasi ditetapkan oleh Direktur Asuransi.
5.6.1. Prosedur Penilaian

(1) Pelaksanaan penilaian terhadap calon Direksi atau Komisaris Perusahaan
Perasuransian dilakukan atas pengajuan permohonan tertulis pemegang saham atau
yang setara dengan itu.
(2) Jumlah calon Direksi atau Komisaris yang diajukan untuk penilaian kemampuan dan
kepatutan sesuai dengan jumlah jabatan yang akan diisi.
(3) Pengajuan permohonan tertulis sebagaimana dimaksud di atas harus dilengkapi
dengan :
a. Daftar riwayat hidup beserta dokumen pendukung dari calon direksi atau
komisaris yang akan dinilai;
b. Surat referensi mengenai kemampuan dan kepatutan dari pengawas perasuransian
dari negara domisili terakhir, bagi calon Direksi atau Komisaris yang berasal dari
luar negeri;
c. Surat keterangan mengenai catatan reputasi (track record) dari asosiasi
perasuransian, bagi calon Direksi atau Komisaris yang berasal dari dalam negeri;
dan
d. Surat pernyataan dari calon Direksi atau Komisaris yang akan dinilai mengenai :
1) Kesediaan untuk diangkat menjadi Direksi atau Komisaris;
2) Kesediaan untuk menerima hasil penilaian tanpa syarat;
3) Tidak pernah dan tidak akan melakukan praktek-praktek perasuransian yang
menyimpang dari ketentuan perundang-undangan di bidang perasuransian;
4) Tidak pernah dan tidak akan melakukan tindak pidana kejahatan keuangan;
dan
5) Hal-hal lain yang relevan dan dianggap perlu oleh Direktur Jenderal sebagai
dokumen pendukung pelaksanaan penilaian.
(4) Komite Evaluasi harus melaksanakan penilaian kemampuan dan kepatutan terhadap
calon Direksi atau Komisaris yang diajukan dan memberitahukan hasilnya kepada
pemegang saham Perusahaan Perasuransian dimaksud paling lambat 30 (tiga puluh)
hari terhitung sejak tanggal diterimanya pengajuan permohonan secara lengkap oleh
Direktur jenderal.
112
Ali Ghufron Mukti
(5) Komite Evaluasi dapat menerima dokumen pendukung tambahan yang relevan
dengan pelaksanaan penilaian kemampuan dan kepatutan dari calon Direksi atau
Komisaris yang dinilai.
Penilaian kemampuan dan kepatutan dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :
a. Analisis pendahuluan;
b. Pengujian kemampuan dan kepatutan; dan
c. Pengajuan hasil penilaian.
Berdasar hasil penilaian kemampuan dan kepatutan, Direktur Jenderal melakukan halhal sebagai berikut :
a. Penambahan atas usulan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan, apabila
dianggap perlu;
b. Penetapan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan; dan
c. Penyampaian hasil penilaian kemampuan dan kepatutan kepada pemegang saham
yang mengajukan permohonan penilaian dan pihak yang dinilai.
5.6.2 Hasil Penilaian dan Tindak Lanjut

(1) Hasil penilaian kemampuan dan kepatutan diklarifikasikan menjadi 2 (dua) predikat
sebagai berikut :
a. Lulus; atau
b. Tidak Lulus.
(2) Penentuan hasil penilaian didasarkan pada :
a. Penjumlahan atas hasil kali antara nilai dan bobot dari masing-masig faktor
kompetensi dan integritas dan satu atau lebih faktor dalam kompetensi dan
integritas yang merupakan prasyarat untuk mendapatkan predikat lulus.
(3) Skala nilai, bobot dan faktor-faktor tertentu diatur dengan Keputusan Direktur
Jenderal.
Bagi Calon Direksi atau Komisaris yang tidak lulus maka akan diatur sebagai berikut:
(1) Calon Direksi atau calon Komisaris yang tidak lulus penilaian kemampuan dan
kepatutan tidak dapat diangkat sebagai Direksi atau Komisaris Perusahaan
Perasuransian.
(2) Direksi atau Komisaris yang dinyatakan tidak lulus penilaian kemampuan dan
kepatutan wajib melepaskan jabatan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal
penetapan Direktur Jenderal tentang penilaian Direksi atau Komisaris dimaksud.
113
Ali Ghufron Mukti
Calon Direksi, Calon Komisaris, Direksi dan Komisaris yang dinyatakan tidak lulus
dapat mengajukan permintaan keterangan mengenai ketidak-lulusan penilaian
kemampuan dan kepatutan dimaksud kepada Direktur Jenderal.
5.6.3 Kerahasiaan
Anggota Komite Evaluasi atau yang pernah menjadi anggota Komite Evaluasi wajib
merahasiakan dokumen, informasi, dan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan, kecuali
karena jabatan yang bersangkutan diwajibkan berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
5.7. Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi dan

Perusahaan Reasuransi
Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi Dan Perusahaan Reasuransi diatur
berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Indonesia Nomor 422/KMK.06/2003 dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Polis Asuransi adalah polis atau perjanjian asuransi, atau dengan nama apapun, serta
dokumen lain yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
perjanjian asuransi termasuk tanda bukti kepesertaan asuransi bagi pertanggungan
kumpulan, antara pihak penanggung dan pihak pemegang polis atau tertanggung.
5.7.1 Produk Asuransi Baru

Suatu produk asuransi dinyatakan sebagai produk asuransi baru apabila :
(1) Produk asuransi tersebut belum pernah dipasarkan oleh Perusahaan Asuransi yang
bersangkutan; atau
(2) Produk asuransi tersebut merupakan perubahan atas produk asuransi yang sudah
dipasarkan, yang perubahannya meliputi resiko yang ditutup, ketentuan polis,
rumusan premi, metode cadangan premi atau nilai tunai.
Pelaporan tentang pemasaran produk baru diatur sebagai berikut:

(1) Pelaporan mengenai rencana memasarkan produk asuransi baru sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 18 Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang
Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999, untuk produk asuransi kerugian dilengkapi
dengan :
114
Ali Ghufron Mukti
a. Spesimen Polis Asuransi;

b. Pernyataan tenaga ahli yang berisi uraian dan dasar perhitungan tingkat premi dan
cadangan teknis, lengkap dengan asumsi-asumsi dan data pendukungnya;
c. Proyeksi underwriting untuk 3 (tiga) tahun mendatang;
d. Dukungan reasuransi untuk produk asuransi dimaksud;
e. Uraian cara pemasaran dan contoh brosur yang dipergunakan;
f. Perjanjian kerja sama dalam hal produk asuransi dimaksud dipasarkan bersama
pihak lain;
g. Pengesahan oleh Dewan Pengawas Syariah bagi Perusahaan Asuransi yang
diselenggarakan dengan prinsip syariah.
(3) Pelaporan mengenai rencana memasarkan produk asuransi baru sebagaimana
dimaksudkan dalam Pasal 18 Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang
Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999, untuk produk asuransi jiwa harus dilengkapi
dengan :
a. Spesimen Polis Asuransi;
b. Pernyataan aktuaris yang berisi uraian dan perhitungan mengenai :
i. Tarip premi, cadangan teknis, berikut asumsi aktuaria dan data pendukungnya;
ii. Nilai tunai, dividen polis atau yang sejenis dalam hal produk asuransi tersebut
mengandung nilai tunai, dividen polis atau yang sejenis
c. Profit testing atau asset share;
d. Dukungan reasuransi untuk produk asuransi dimaksud;
e. Uraian cara pemasaran dan contoh brosur yang dipergunakan;
f. Contoh perjanjian kerja sama dalam hal produk asuransi dimaksud dipasarkan
bersama pihak lain;
g. Pengesahan oleh Dewan Pengawas Syariah bagi Perusahaan Asuransi atau kantor
cabang Perusahaan Asuransi yang diselenggarakan dengan prinsip syariah.
Perusahaan Asuransi Kerugian yang akan memasarkan produk asuransi baru surety
bond dan atau yang sejenis, selain harus memenuhi ketentuan harus memenuhi
ketentuan sebagai berikut :
a. Memiliki tenaga ahli dengan kualifikasi ajun ahli manajemen asuransi kerugian
dengan pengalaman di bidang surety bond sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun;
b. Jenis jaminan yang ditutup terbatas hanya pada penjamin konstruksi (construction
bond) dan custom bond.
Sedangkan Perusahaan Asuransi Jiwa yang akan memasarkan produk asuransi baru
yang dikaitkan dengan investasi, antara lain untuk produk asuransi unit link dan atau
yang sejenis, selain harus memenuhi ketentuan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a. Memiliki tenaga ahli dengan kualifikasi wakil manajer investasi dengan
pengalaman di bidangnya sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun;
b. Memiliki sistem informasi yang memadai;
115
Ali Ghufron Mukti
Perusahaan Asuransi yang akan memasarkan produk asuransi baru harus memenuhi
ketentuan tingkat solvabilitas dan tidak sedang dikenakan sanksi administratif. Ketentuan
lebih lanjut mengenai produk asuransi baru diatur dengan Keputusan Direktur Jenderal
lembaga Keuangan.
5.7.2 Polis
Dalam setiap penutupan asuransi, Polis Asuransi harus sesuai spesimen Polis
Asuransi yang dilaporkan kepada Menteri Keuangan RI. Polis Asuransi harus memuat
sekurang-kurangnya ketentuan mengenai :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
Saat berlakunya pertanggungan,

Uraian manfaat yang diperjanjikan,
Cara pembayaran premi,
Tenggang waktu (grace period) pembayaran premi,
Kurs yang digunakan untuk Polis Asuransi dengan mata uang asing apabila
pembayaran premi dan manfaat dikaitkan dengan mata uang rupiah,
Waktu yang diakui sebagai saat diterimanya pembayaran premi,
Kebijakan perusahaan yang ditetapkan apabila pembayaran premi dilakukan melewati
tenggang waktu yang disepakati;
Periode dimana pihak perusahaan tidak dapat meninjau ulang keabsahan kontrak
asuransi (incontestable period);
Tabel nilai tunai, bagi Polis Asuransi jiwa yang mengandung nilai tunai;
Perhitungan deviden polis atau yang sejenis, bagi Polis Asuransi jiwa yang
menjanjikan deviden polis atau yang sejenis;
Penghentian pertanggungan, baik dari pihak penanggung maupun dari pihak
pemegang polis, termasuk syarat dan penyebabnya;
Syarat dan tata cara pengajuan klaim, termasuk bukti pendukung yang diperlukan
dalam pengajuan klaim;
Pemilihan tempat penyelesaian perselisihan;
Bahasa yang dijadikan acuan dalam hal terjadi sengketa atau beda pendapat, untuk
Polis Asuransi yang dicetak dalam 2 (dua) bahasa atau lebih.
Polis Asuransi harus dicetak dengan jelas sehingga dapat dibaca dengan mudah dan
dimengerti baik langsung maupun tidak langsung oleh pemegang polis dan atau tertanggung.
(1) Setiap Polis Asuransi yang diterbitkan dan dipasarkan di wilayah hukum Indonesia
harus dibuat dalam Bahasa Indonesia.
(2) Dalam hal diperlukan, Polis Asuransi dapat dibuat dalam bahasa asing berdampingan
dengan Bahasa Indonesia.
(3) Apabila dalam Polis Asuransi terdapat perumusan yang dapat ditafsirkan sebagai
pengecualian atau pembatasan penyebab resiko yang ditutup berdasarkan Polis
Asuransi yang bersangkutan, bagian perumusan dimaksud harus ditulis atau dicetak
sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah diketahui adanya pengecualian atau
pembatasan tersebut.
116
Ali Ghufron Mukti
(4) Apabila dalam Polis Asuransi terdapat rumusan yang dapat ditafsirkan sebagai
pengurangan, pembatasan, atau pembebasan kewajiban penanggung, bagian
perumusan dimaksud harus ditulis atau dicetak sedemikian rupa sehingga dapat
dengan mudah diketahui adanya pengurangan, pembatasan, atau pembebasan
penanggung tersebut.
Besarnya nilai tunai untuk polis-polis yang diterbitkan sejak ditetapkannya peraturan
baru sekurang-kurangnya sebesar :
a. 95% (sembilan puluh lima perseratus) dari cadangan premi, untuk produk asuransi
jiwa seumur hidup;
b. 80% (delapan puluh perseratus) dari cadangan premi, untuk produk asuransi jiwa
lainnya; atau
c. Akumulasi dana pemegang polis untuk polis yang dikaitkan dengan investasi dan
polis lainnya yang sejenis.
Pembayaran premi atau klaim dengan mata uang asing diatur sebagai berikut:
(1) Dalam hal pembayaran premi dan atau klaim dari Polis Asuransi dengan mata uang
asing dilakukan dengan mata uang rupiah, pembayaran tersebut harus menggunakan
kurs yang ekivalen yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada saat pembayaran.
(2) Kurs yang ekivalen sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus menghasilkan
sejumlah mata uang asing yang seharusnya diterima oleh si penerima pembayaran
tersebut apabila pembayaran dilakukan dengan mata uang asing dimaksud.
(3) Dalam polis asuransi dengan indeks rupiah, pembayaran premi atau manfaat harus
didasarkan pada rasio indeks yang berlaku pada saat pembayaran.
(4) Dalam Polis Asuransi yang diterbitkan oleh Perusahaan Asuransi yang berbentuk
usaha bersama harus dicantumkan ketentuan tentang memiliki atau tidak memiliki
hak suara bagi pemegang polis.
(5) Ketentuan tentang memiliki atau tidak memiliki hak suara harus sesuai dengan
anggaran dasar perusahaan yang bersangkutan.
Dalam Polis Asuransi dilarang dicantumkan suatu ketentuan yang dapat ditafsirkan
bahwa tertanggung tidak dapat melakukan upaya hukum sehingga tertanggung harus
menerima penolakan pembayaran klaim.
Dalam Polis Asuransi dilarang dicantumkan ketentuan yang dapat ditafsirkan sebagai
pembatasan upaya hukum bagi para pihak dalam hal terjadi perselisihan mengenai ketentuan
polis. Ketentuan dalam Polis Asuransi yang mengatur mengenai pemilihan pengadilan dalam
hal terjadi perselisihan yang menyangkut perjanjian asuransi, tidak boleh membatasi
pemilihan pengadilan hanya pada pengadilan negeri di tempat kedudukan penanggung.
Apabila Menteri menilai bahwa dalam ketentuan polis terdapat hal-hal yang dapat merugikan
pihak tertanggung atau pihak penanggung, Menteri dapat meminta Perusahaan Asuransi dan
Perusahaan Reasuransi untuk meninjau ulang ketentuan polis dimaksud.
117
Ali Ghufron Mukti
5.7.3 Premi
(1) Perhitungan tingkat premi harus didasarkan pada asumsi yang wajar dan praktek
asuransi yang berlaku umum.
(2) Penetapan tarif premi asuransi kerugian harus dilakukan dengan mempertimbangkan
sekurang-kurangnya :
a. Premi murni yang dihitung berdasarkan profil kerugian (risk and loss profile)
jenis asuransi yang bersangkutan untuk sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
terakhir;
b. Biaya akuisisi, biaya administrasi dan biaya umum lainnya.
(3) Penetapan tarif premi asuransi jiwa harus dilakukan dengan mempertimbangkan
sekurang-kurangnya :
a. Premi murni yang dihitung berdasarkan tingkat bunga, tabel mortalitas, atau tabel
morbiditas yang dipergunakan;
b. Biaya akuisisi, biaya administrasi dan biaya umum lainnya;
c. Prakiraan hasil investasi dari premi.
5.7.4 Penghentian Pertanggungan

Penghentian pertanggungan, baik atas kehendak penanggung maupun tertanggung,
harus dilakukan dengan pemberitahuan secara tertulis.
5.7.5 Reasuransi
(1) Perusahaan Asuransi wajib memperoleh dukungan reasuransi otomatis untuk setiap
produk asuransi pada setiap cabang asuransi yang dipasarkan.
(2) Dukungan reasuransi otomatis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diperoleh
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Untuk Perusahaan Asuransi Kerugian, sekurang-kurangnya diperoleh dari 1 (satu)
Perusahaan Reasuransi dan 1 (satu) Perusahaan Asuransi Kerugian lainnya di
dalam negeri;
b. Untuk Perusahaan Asuransi Jiwa, sekurang-kurangnya diperoleh dari 1 (satu)
Perusahaan Reasuransi di dalam negeri.
(3) Ketentuan wajib dukungan reasuransi tidak berlaku dalam hal tidak ada Perusahaan
Reasuransi yang memberikan dukungan reasuransi otomatis terhadap produk asuransi
yang dipasarkan tersebut, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama.
(4) Dukungan reasuransi otomatis dari penanggung ulang di luar negeri bagi Perusahaan
Asuransi Kerugian, hanya dapat dilakukan apabila perusahaan dimaksud telah
118
Ali Ghufron Mukti
terlebih dahulu memperoleh dukungan reasuransi otomatis di dalam negeri dalam

jumlah atau prosentase tertentu.
(5) Dukungan reasuransi fakultatif hanya dapat dilakukan dalam hal dukungan reasuransi
otomatis tidak mencukupi atau jenis risiko yang ditutup tidak termasuk dalam
dukungan reasuransi otomatis, dengan mempertimbangkan ketersediaan kapasitas
dalam negeri.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai dukungan reasuransi otomatis ditetapkan dengan
Keputusan Derektur Jenderal Lembaga Keuangan.
(7) Dukungan reasuransi dari perusahaan penanggung ulang di luar negeri hanya dapat
dilakukan pada perusahaan penanggung ulang yang pada saat penempatan memiliki
peringkat sekurang-kurangnya BBB atau yang setara dengan itu.
(8) Dalam hal penanggung ulang memiliki peringkat yang berbeda maka peringkat yang
digunakan adalah peringkat yang terendah.
(9) Dalam hal perusahaan penanggung ulang di luar negeri tidak memiliki peringkat dari
badan pemeringkat, maka perusahaan penanggung ulang dimaksud harus memiliki
reputasi baik yang dapat dibuktikan dengan surat keterangan dari badan pembina dan
pengawas asuransi setempat, yang menjelaskan bahwa :
a. Perusahaan yang bersangkutan masih memiliki izin usaha;
b. Perusahaan yang bersangkutan tidak sedang dikenakan sanksi oleh badan pembina
dan pengawas asuransi setempat; dan
c. Kondisi keuangan perusahaan yang bersangkutan memiliki modal sendiri
sekurang-kurangnya 150% (seratus lima puluh per seratus) dari minimum modal
disetor Perusahaan Reasuransi di dalam negeri.
5.7.6 Pengalihan Portofolio Pertanggungan

(1) Pengalihan sebagian atau seluruh portofolio pertanggungan oleh Perusahaan Asuransi
atau Perusahaan Reasuransi hanya dapat dilakukan setelah terlebih dahulu mendapat
persetujuan Menteri Keuangan RI.
(2) Pengalihan portofolio pertanggungan harus memenuhi persyaratan bahwa pengalihan
dimaksud tidak mengurangi hak pemegang polis, tertanggung, atau ahli waris;
dilakukan pada Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi sejenis; dan tidak
menyebabkan Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang menerima
pengalihan dimaksud melanggar ketentuan yang berlaku di bidang usaha
perasuransian.
(3) Dalam hal Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi mengalihkan seluruh
portofolio pertanggungan, Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi
119
Ali Ghufron Mukti
dimaksud harus menyampaikan permohonan pemegang saham untuk mengembalikan

izin usaha setelah selesainya pengalihan portofolio pertanggungan.
(4) Persetujuan tersebut diberikan oleh Menteri paling lambat 30 (tiga puluh) hari
terhitung sejak tanggal diterimanya permohonan.
(5) Apabila dalam jangka waktu tersebut Menteri tidak menolak persetujuan dimaksud,
Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang bersangkutan dapat
melakukan pengalihan portofolio pertanggungan yang diajukan.
(6) Setelah mendapat pesetujuan Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang
akan mengalihkan portofolio pertanggungan wajib terlebih dahulu memberitahukan
secara tertulis kepeda setiap pemegang polis.
(7) Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi yang mengalihkan portofolio
pertanggungan harus mengumumkan pengalihan tersebut pada surat kabar atau harian
Indonesia yang berperedaran luas sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) hari berturutturut.
(8) Setelah selesainya pengalihan portofolio pertanggungan, Perusahaan Asuransi atau
Perusahaan Reasuransi harus melaporkan kepada Menteri hasil pelaksanaan
pengalihan portofolio pertanggungan dimaksud.
Menteri Keuangan mencabut izin usaha Perusahaan Asuransi atau Perusahaan
Reasuransi yang telah selesai mengalihkan seluruh portofolio pertanggungan.
5.7.7 Penyelesaian Klaim

Tindakan yang dapat dikategorikan memperlambat penyelesaian atau pembayaran
klaim sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun
1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999, adalah tindakan Perusahaan Asuransi atau
Perusahaan Reasuransi yang :
a. Memperpanjang proses penyelesaian klaim dengan meminta penyerahan dokumen
tertentu, yang kemudian diikuti dengan meminta penyerahan dokumen lain yang pada
dasarnya berisi hal yang sama;
b. Menunda penyelesaian dan pembayaran klaim dengan mengaitkannya pada
penyelesaian dan atau pembayaran klaim reasuransinya;
c. Tidak melakukan penyelesaian klaim yang merupakan bagian dari penutupan asuransi
dengan mengaitkannya pada penyelesaian klaim yang merupakan bagian lain dari
penutupan asuransi dalam 1 (satu) polis yang sama;
d. Memperlambat penunjukan Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi, apabila jasa
Penilai Kerugian Asuransi dibutuhkan dalam proses penyelesaian klaim; atau
e. Menerapkan prosedur penyelesaian klaim yang tidak sesuai dengan praktek usaha
asuransi yang berlaku umum.
120
Ali Ghufron Mukti
f. Perusahaan Asuransi hanya dapat meminta dokumen sebagai syarat pengajuan klaim
sesuai dengan yang tertera dalam Polis Asuransi.
g. Dalam hal Polis Asuransi mencantumkan syarat lain-lain sebagai persyaratan
pengajuan klaim, syarat lain-lain tersebut harus :
1. relevan dengan pertanggungan; dan
2. wajar dalam proses penyelesaian klaim.
Perusahaan Asuransi harus telah membayar klaim paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sejak adanya kesepakatan antara tertanggung dan penanggung atau kepastian mengenai
jumlah klaim yang harus dibayar.
5.7.8 Pelaporan
Perusahan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi setiap tahun wajib menyampaikan
laporan program reasuransi otomatis (treaty) untuk kegiatan tahun berjalan kepada menteri,
paling lambat pada tanggal 15 Januari.
(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi wajib menyampaikan laporan
operasional tahunan untuk periode yang berakhir per 31 Desember kepada Menteri.
(2) Laporan operasional tahunan harus disampaikan selambat-lambatnya tanggal 30 April
tahun berikutnya.
(3) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi wajib menyampaikan laporan
operasional untuk kegiatan setiap satu triwulan yang berakhir per 31 Maret, 30 Juni,
30 September, dan 31 Desember, kepada Menteri.
(4) Laporan operasional masing-masing harus disampaikan selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan setelah berakhirnya triwulan yang bersangkutan.
(5) Laporan Operasional bagi Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi dengan
prinsip Syariah, atau Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi yang memiliki
cabang dengan prinsip syariah, harus dilengkapi dengan Pernyataan Dewan Pengawas
syariah bahwa penyelenggaraan usaha Perusahaan Asuransi atau Perusahaan
Reasuransi dimaksud untuk triwulan yang bersangkutan tidak menyimpang dari
prinsip syariah.
(6) Aktuaris Perusahaan wajib menyampaikan laporan mengenai perkiraan kemampuan
perusahaan untuk memenuhi kewajibannya untuk jangka waktu sekurang-kurangnya
5 (lima) tahun mendatang. Laporan tersebut disampaikan kepada Menteri paling
lambat tanggal 30 April tahun berikutnya.
121
Ali Ghufron Mukti
5.7.9 Denda Administratif

(1) Pembayaran denda administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 angka 11
Peraturan Pemerintah Nomor 73 tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha
Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Nomor 63
Tahun 1999 dilakukan dengan tata cara sebagai berikut :
a. Mengisi formulir Surat Setoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (SSBP) yang
menunjuk rekening kas negara dengan menyebutkan uraian penerimaan sebagai
pendapatan anggaran lainnya;
b. Membayar denda melalui Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara, atau bank
yang ditunjuk oleh Pemerintah (bank persepsi), atau kantor pos.
(2) Pembayaran denda sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan paling lambat 7
(tujuh) hari kerja sejak tanggal penyampaian laporan tahunan.
(3) Dalam hal Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi dikenakan sanksi
Pembatasan Kegiatan Usaha karena tidak menyampaikan laporan tahunan, maka
pencabutan sanksi Pembatasan Kegiatan Usaha hanya dapat dilakukan apabila
laporan tahunan dan bukti pembayaran denda telah disampaikan kepada Menteri.
(4) Bukti pembayaran denda berupa tembusan SSBP disampaikan kepada Direktorat
Asuransi paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal pembayaran denda
dimaksud.
5.8. Pemeriksaan Perusahaan Perasuransian

Pemeriksaan Perusahaan Perasuransian diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan
Nomor 423/KMK.06/2003 dengan ketentuan umum sebagai berikut:
1. Perusahaan Perasuransian adalah Perusahaan Perasuransian sebagaimana dimaksud
dalam Undang-undang tentang Usaha Perasuransian.
2. Pemeriksa adalah pegawai Direktorat Asuransi atau pihak lain yang ditunjuk oleh
Direktur Jenderal Lembaga Keuangan.
3. Pemeriksaan adalah rangkaian kegiatan mengumpulkan, mencari, mengolah dan
mengevaluasi data dan informasi mengenai kegiatan Perasuransian, yang bertujuan
untuk memperoleh keyakinan atas kebenaran laporan periodik, kepatuhan terhadap
ketentuan dalam peraturan perundang-undangan di bidang Usaha Perasuransian serta
memastikan bahwa laporan periodik sesuai dengan keadaan perusahaan yang
sebenarnya.
4. Surat Perintah Pemeriksaan adalah surat yang dikeluarkan oleh Direktur Asuransi atas
nama Direktur Jenderal Lembaga Keuangan yang digunakan oleh Pemeriksa sebagai
dasar untuk melakukan Pemeriksaan.
5. Surat Pemberitahuan Pemeriksaan adalah surat yang dikeluarkan Direktur Asuransi
atas nama Direktur Jenderal Lembaga Keuangan yang disampaikan kepada
Perusahaan Perasuransian yang akan diperiksa.
122
Ali Ghufron Mukti
6. Menteri adalah Menteri Keuangan Republik Indonesia.
5.8.1 Fungsi, Dasar dan Rencana Pemeriksaan

Dalam rangka pelaksanaan fungsi pembinaan dan pengawasan, pemeriksaan terhadap
Perusahaan Perasuransian dilakukan oleh Direktur Jenderal Lembaga Keuangan dengan
ketentuan sebagai berikut:
(1) Pemeriksaan terhadap Perusahaan Perasuransian dilakukan secara berkala sekurangkurangnya sekali dalam 5 (lima) tahun atau setiap waktu bila diperlukan. Pemeriksaan
bersifat lengkap yang meliputi kebenaran aspek substansi laporan periodik, kepatuhan
terhadap peraturan perundang-undangan di bidang Usaha Perasuransian, dan aspek
manajemen. Pemeriksaan berkala tersebut dimuat dalam Rencana Pemeriksaan
Tahunan dan disesuaikan dengan skala prioritas dari jenis usaha perasuransian yang
ditetapkan oleh Direktur Asuransi.
(2) Pemeriksaan setiap waktu bersifat khusus dan dilakukan apabila :
a. Berdasarkan hasil analisis atas laporan periodik perusahaan perasuransian, patut
diduga bahwa penyelenggaraan kegiatan usaha perasuransian dimaksud
menyimpang dari ketentuan Undang-undang tentang Usaha Perasuransian dan
peraturan pelaksanaannya, sehingga dapat membahayakan kepentingaan para
pemegang polis;
b. Berdasarkan penelitian atas keterangan yang didapat atau surat pengaduan yang
diterima oleh Direktorat Asuransi, patut diduga bahwa penyelenggaraan kegiatan
usaha perasuransian yang dimaksud menyimpang dari Undang-undang tentang
Usaha Perasuransian dari peraturan pelaksanaannya sehingga dapat
membahayakan kepentingan para pemegang polis;
c. Terdapat alasan khusus yang mendasari perlunya dilakukan pemeriksaan
termasuk dalam hal terjadi merger, akuisisi atau pengalihan portofolio
pertanggungan.
Waktu rencana, pelaksanaan dan pelaporan pemeriksaan perasuransian diatur sebagai
berikut:
(1) Tiga bulan sebelum berakhirnya tahun takwin Direktur Asuransi wajib
menyampaikan Rencana Pemeriksaan untuk 1 (satu) tahun takwin berikutnya kepada
Direktur Jenderal Lembaga Keuangan.
(2) Setiap 6 (enam) bulan sekali Direktur Asuransi melaporkan hasil pelaksanaan
pemeriksaan kepada Direktur Jenderal Lembaga Keuangan paling lambat 1 (satu)
bulan sesudah pelaksanaan pemeriksaan.
(3) Setiap tahun Direktur Jenderal Lembaga Keuangan melaporkan pelaksanaan
pemeriksaan kepada Menteri paling lambat 2 (dua) bulan sesudah tahun takwin
berakhir.
123
Ali Ghufron Mukti
(4) Laporan pelaksanaan pemeriksaan berisi sekurang-kurangnya:

a. Rencana pemeriksaan;
b. Pelaksanaan dari rencana pemeriksaan;
c. Temuan dari hasil pemeriksaan;
d. Hambatan pemeriksaan; dan
e. Usulan pemecahan masalah.
5.8.2 Tata Cara Pemeriksaan

(1) Pemeriksaan dilaksanakan oleh Pemeriksa berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan
dan Pemberitahuan dan Surat Pemberitahuan Pemeriksaan.
(2) Sebelum dilakukan Pemeriksaan terlebih dahulu disampaikan Surat Pemberitahuan
Pemeriksaan Kepada Perusahaan Perasuransian.
(3) Pemeriksaan dapat dilakukan tanpa terlebih dahulu menyampaikan Surat
Pemberitahuan Pemeriksaan apabila diduga bahwa penyampaian Surat Pemberitahuan
Pemeriksaan akan dapat memungkinkan dilakukannya tindakan untuk mengaburkan
keadaan yang sebenarnya atau tindakan untuk menyembunyikan data, keterangan atau
laporan yang diperlukan dalam pelaksanaan Pemeriksaan. Pemeriksaan dilaksanakan
berdasarkan Pedoman Pemeriksaan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Lembaga
Keuangan yang meliputi pedoman sekurang-kurangnya dalam hal:
a. Penentuan obyek pemeriksaan;
b. Prosedur dan program pemeriksaan;
c. Penyusunan kertas kerja pemeriksaan
d. Pelaporan pemeriksaan;
e. Tindak lanjut pemeriksaan; dan
f. Pengawasan pemeriksaan.
5.8.3 Tahapan Pemeriksaan

(1) Pemeriksaan dilakukan melalui tahapan sebagal berikut:
a. Persiapan Pemeriksaan;
b. Pelaksanaan Pemeriksaan;
c. Pelaporan hasil Pemeriksaan.
(2) Persiapan Pemeriksaan harus dibuat berdasarkan hasil analisis laporan periodik dan
data lain yang mendukung.
(3) Pelaksanaan Pemeriksaan dilakukan di kantor perusahann perasuransian yang
diperiksa, dan apabila dianggap perlu dapat dilakukan konfirmasi kepada pihak ketiga
yang terkait dengan perusahaan yang bersangkutan.
124
Ali Ghufron Mukti
(4) Pelaporan hasil Pemeriksaan harus disusun segera setelah pelaksanaan Pemeriksaan
selesai dan harus berdasarkan atas data atau keterangan yang diperoleh selama proses
pemeriksaan berlangsung yang dituangkan dalam kertas kerja Pemeriksaan.
(5) Pemeriksa wajib merahasiakan data dan atau keterangan yang diperoleh selama
Pemeriksaan terhadap pihak yang tidak berhak.
(6) Perusahaan Perasuransian yang diperiksa dilarang menolak dan atau menghambat
kelancaran proses Pemeriksaan.
Dalam pelaksanaan Pemeriksaan, Perusahaan Perasuransian yang diperiksa

berkewajiban untuk:
a. Memenuhi permintaan untuk memberikan atau meminjamkan buku, catatan-catatan,
dan dokumen-dokumen yang diperlukan untuk kelancaran Pemeriksaan dan
memberikan keterangan dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari sejak tanggal
penyampaian surat permintaan;
b. Memberikan keterangan yang diperlukan secara tertulis dan atau lisan;
c. Memberi kesempatan kepada Pemeriksa untuk memasuki tempat atau ruangan yang
dipandang perlu;
d. Memberikan keterangan dan atau data ying diperlukan dari pihak ketiga yang
mempunyai hubungan dengan Perusahaan Perasuransian yang diperiksa.
Perusahaan Perasuransian dianggap menghambat kelancaran proses Pemeriksaan
apabila tidak melaksanakan kewajiban atau meminjamkan buku, memberikan catatan,
dokumen atau keterangan yang tidak benar. Dalam hal Perusahaan Perasuransian menolak
dilakukan pemeriksaan maka Perusaham Perasuransian wajib menandatangani Berita Acara
Penolakan Pemeriksaan. Setelah berakhir pelaksanaan Pemeriksaan Pemeriksa wajib
menyusun laporan hasil Pemeriksaan. Laporan hasil Pemeriksaan terdiri dari: laporan hasil
Pemeriksaan sementara dan laporan hasil Pemeriksaan final.
5.8.4 Pembahasan Laporan Hasil Pemeriksaan

(1) Direktur Asuransi menyampaikan laporan hasil Pemeriksaan sementara kepada
Pengurus atau Direksi Perusahaan Perasuransian paling lama 30 (tiga puluh) hari
setelah berakhirnya pelaksanaan Pemeriksaan.
(2) Perusahaan Perasuransian yang diperiksa dapat mengajukan tanggapan atas. laporan
hasil Pemeriksaan sementara sebagaimana dimaksud dalam. ayat (1) kepada Direktur
Asuransi paling lama 15 (lima belas) hari setelah diterimanya laporan hasil
Perneriksaan sementara.
(3) Tanggapan disampaikan kepada Direktur Asuransi dan disertai alasannya.
125
Ali Ghufron Mukti
(4) Tanggapan dapat dilakukan pembahasan dalam jangka waktu paling lama 10
(sepuluh) hari sejak diterimanya surat tanggapan dari Perusahaan Perasuransian yang
diperiksa.
(5) Dalam hal sampai batas waktu, Perusahaan Perasuransian yang diperiksa tidak
mengajukan tanggapan atau berdasarkan hasil pembahasan atas tanggapan laporan
hasil Pemeriksaan sementara, maka Direktur Asuransi menetapkan laporan hasil
Pemeriksaan sementara menjadi laporan hasil Pemeriksaan final.
(6) Direktur Asuransi nenyampaikan laporan hasil Pemeriksaan final sebagaimana
dimaksud dalam ayat (5) kepada Pengurus atau Direksi dan Komisaris Perusahaan
Perasuransian yang diperiksa.
5.8.5 Sanksi
Dalam hal Perusahaan Perasuransian menolak dan atau menghambat kelancaran
proses pemeriksaan Menteri mengenakan sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku.
5.9 Kesehatan Keuangan Perusahaan Asuransi dan Perusahaan

Reasuransi
Kesehatan Keuangan Perusahaan Asuransi Dan Perusahaan Reasuransi diatur dalam
SK Menkeu Nomor 424/KMK.06/2003 dengan ketentuan umum sebagai berikut:
1. Bank adalah bank Umum sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang tentang
Perbankan.
2. Kekayaan Yang Diperkenankan adalah kekayaan yang diperhitungkan dalam
perhitungan tingkat solvabilitas.
3. Prinsip Syariah adalah prinsip perjanjian berdasarkan hukum Islam antara Perusahaan
Asuransi atau Perusahaan Reasuransi dengan pihak lain, dalam menerima amanah
dengan mengelola dana peserta melalui kegiatan investasi atau kegiatan lain yang
diselenggarakan sesuai syariah.
4. Produk Asuransi Yang Dikaitkan Dengan Investasi adalah produk asuransi yang
memberikan hasil investasi yang sepenuhnya mengacu kepada hasil investasi pasar.
5. Premi Neto adalah premi neto sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 Peraturan
Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999.
6. Modal Sendiri adalah jumlah modal sendiri yang tercantum dalam neraca yang
disusun berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan (SAK).
126
Ali Ghufron Mukti
7. Deposito jaminan adalah deposito berjangka yang ditatausahakan atas nama Menteri
sebagai jaminan terakhir dalam rangka melindungi kepentingan pemegang polis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1992
tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 6.3 Tahun 1999.
5.9.1 Tingkat Solvabilitas

Batas Tingkat Solvabilitas diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi setiap saat wajib rnemenuhi tingkat
solvabilitas paling sedikit 120% (seratus dua puluh per seratus) dari risiko kerugian
yang mungkin timbul sebagai akibat dari deviasi dalam pengelolaan kekayaan dan
kewajiban.
(2) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi yang tidak memenuhi ketentuan
tingkat solvabilitas, namun memiliki tingkat solvabilitas paling sedikit 100% (seratus
per seratus), diberikan kesempatan melakukan penyesuaian dalam jangka waktu
tertentu untuk memenuhi ketentuan tingkat solvabilitas.
(3) Risiko kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat dari deviasi dalam pengelolaan
kekayaan dan kewajiban terdiri dari:
a. Kegagalan pengelolaan kekayaan;
b. Ketidak-seimbangan antara proyeksi arus kekayaan dan kewajiban;
a. Ketidak-seimbangan antara nilai kekayaan dan kewajiban dalam setiap jenis mata
uang;
b. Perbedaan antara beban klaim yang terjadi dan beban klaim yang diperkirakan;
c. Ketidak-cukupan premi akibat perbedaan hasil investasi yang diasumsikan dalam
penetapan premi dengan hasil investasi yang diperoleh;
d. Ketidak-mampuan pihak reasuradur untuk memenuhi kewajiban membayar klaim.
(4)
Jumlah dana yang diperlukan untuk menutup risiko kerugian yang mungkin timbul
sebagai akibat dari deviasi daIam pengelolaan kekayaan dan kewajiban merupakan
batas tingkat solvabilitas minimum.
(5) Perhitungan besarnya risiko kerugian yang mungkin timbul didasarkan pada pedoman
yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur Jenderal Lembaga Keuangan.
127
Ali Ghufron Mukti
Pelaporan Perhitungan Tingkat Solvabilitas dan Pengumuman Laporan Keuangan

diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi wajib menyusun laporan keuangan
non-konsolidasi berdasarkan standar akuntansi keuangan yang berlaku di Indonesia.
(2) Laporan keuangan non-konsolidasi digunakan untuk menghitung tingkat solvablitas.
Pemenuhan Tingkat Solvabilitas diatur dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusaliaan Reasuransi yang tidak memenuhi ketentuan
tingkat solvabilitas wajib menyampaikan rencana penyehatan keuangan yang
disetujui oleh pemegang saham atau yang setara dengan itu dalam rangka memenuhi
ketentuan tingkat solvabilitas.
(2) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi wajib pula menyampaikan laporan
perhitungan tingkat solvabilitas bulanan per akhir bulan vang dilengkapi dengan
laporan perkembangan penyehatan keuangan perusahaan paling lambat tanggal 15
(lima belas) bulan berikutnya.
(3) Rencana penyehatan keuangan harus disampaikan kepada Menteri bersamaan dengan
penyampaian laporan perhitungan tingkat solvabilitas triwulan berikutnya.
(4) Rencana penyehatan keuangan sekurang-kurangnya memuat langkah-langkah
penyehatan yang disertai dengan jangka waktu tertentu yang dibutuhkan untuk
memenuhi ketentuan tingkat solvabilitas.
(5) Menteri berwenang memerintahkan Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi
untuk melakukan perbaikan atas rencana penyehatan keuangan.
Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi yang tidak memenuhi ketentuan

tingkat solvabilitas wajib;
a. Melaksanakan rencana penyehatan dan
b. Memenuhi tingkat solvabilitas dalam jangka waktu sebagaimana telah ditetapkan
dalam rencana penyehatan.
5.9.2 Kekayaan yang diperkenankan

Kekayaan yang diperkenankan harus dimiliki dan dikuasai oleh Perusahaan Asuransi
atau Perusahaan Reasuransi, dalam bentuk:
a. Investasi;
b. Bukan investasi.
128
Ali Ghufron Mukti
Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi dengan Prinsip Konvensional diatur

dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Jenis investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi terdiri dari :
a. Deposito berjangka dan sertifikat deposito pada Bank, termasuk deposit on call
dan deposito yang berjangka waktu kurang dari atau sama dengan 1 (satu) bulan;
b. Saham yang tercatat di bursa efek;
c. Obligasi dan Medium Term Notes dengan peringkat paling rendah A atau yang
setara pada saat penempatan;
d. Surat berharga yang diterbitkan atau dijamin oleh Pemerintah atau Bank
Indonesia;
e. Unit penyertaan reksadana;
f. Penyertaan langsung (saham yang tidak tercatat di bursa efek);
g. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, untuk
investasi;
h. Pinjaman hipotik;
i. Pinjaman polis.
(2) Jenis kekayaan yang bukan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan
Reasuransi, terdiri dari:
a. Kas dan bank;
b. Tagihan premi penutupan langsung:
c. Tagihan reasuransi;
d. Tagihan hasil investasi;
e. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, untuk
dipakai sendiri;
f. Perangkat keras komputer.
Yang dimaksud peringkat di atas adalah peringkat yang dikeluarkan oleh lembaga
pemeringkat yang terdaftar pada instansi yang berwenang atau yang telah memperoleh
pengakuan internasional. Dalam hal peringkat diterbitkan oleh lebih dari satu lembaga
pemeringkat, maka peringkat yang digunakan adalah peringkat yang paling rendah. Penilaian
atas kekayaan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi adalah
sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
Deposito berjangka, berdasarkan nilai nominal;

Sertifikat deposito, berdasarkan nilai tunai;
Saham yang tercatat di bursa efek, berdasarkan nilai pasar;
Obligasi dan Medium Term Notes, berdasarkan nilai pasar;
Surat berharga yang diterbitkan atau dijarnin oleh Pemerintah atau Bank Indonesia,
berdasarkan nilai pasar, atau nilai tunai dalam hal nilai pasar tidak tersedia;
f. Unit penyertaan reksadana, berdasarkan nilai aktiva bersih;
g. Penyertaan langsung (saham yang tidak tercatat di bursa efek), berdasarkan nilai
ekuitas;
129
Ali Ghufron Mukti
h. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, untuk
investasi, berdasarkan nilai yang ditetapkan oleh lembaga penilai yang terdaftar pada
instansi yang berwenang, atau Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) dalam hal tidak
dilakukan penilaian oleh lembaga penilai;
i. Pinjaman hipotik, berdasarkan nilai sisa pinjaman;
j. Pinjarnan polis, berdasarkan nilai sisa pinjaman.
Sedangkan penilaian atas kekayaan bukan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan
Perusahaan Reasuransi adalah sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.
e.
Kas dan bank, berdasarkan nilai nominal;

Tagihan premi penutupan langsung, berdasarkan nilai sisa tagihan;
Tagihan reasuransi, berdasarkan nilai sisa tagihan;
Tagihan hasil investasi, berdasarkan nilai sisa tagihan;
Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan, yang dipakai
sendiri, berdasarkan nilai vang ditetapkan oleh lembaga penilai yang terdaftar pada
instansi yang berwenang, atau Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) dalam hal tidak
dilakukan penilaian oleh lembaga penilai;
f. Perangkat keras komputer, berdasarkan nilai buku.
Pembatasan atas kekayaan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan

Reasuransi adalah sebagai berikut:
a. Investasi dalam bentuk deposito berjangka dan sertifikat deposito pada setiap Bank,
tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumlah investasi;
b. Investasi dalam bentuk saham yang emitennya adalah badan hukum Indonesia, untuk
setiap emiten masing-masing tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumlah
investasi;
c. Investasi dalam bentuk obligisi dan Medium Term Notes yang penerbitnya adalah
badan hukum Indonesia, untuk setiap penerbit masing-masing tidak melebihi 20%
(dua puluh per seratus) dari jumlah investasi;
d. investasi dalam bentuk unit penyertaan reksadana, untuk setiap penerbit tidak
melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari jumiah investasi;
e. Investasi dalam bentuk penyertaan langsung (saham yang tidak tercatat di bursa efek),
seluruhnya tidak melebihi 10% (sepuluh per seratus) dari jumlah investasi;
f. Investasi yang ditempatkan dalam bentuk bangunan dengan hak strata (strata title)
atau tanah dengan bangunan, seluruhnya tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus)
dari jumlah investasi;
g. Ivestasi yang ditempatkan dalam bentuk pinjaman hipotik, seluruhnya tidak melebihi
20% (dua puluh per seratus) dari jumlah investasi dan memenuhi persyaratan bahwa
pinjaman tersebut:
2) Diberikan hanya kepada perorangan;
3) Dijamin dengan hipotik pertama;
4) Penghipotikan tersebut dilakukan seguai dengan ketentuan yang berlaku; dan
130
Ali Ghufron Mukti
5) Besamya setiap pinjaman tidak melebihi 75% (tujuh puluh lima per seratus) dari
nilai jaminan yang terkecil di antara nilai yang ditetapkan oteh lembaga penilai
yang terdaftar pada instansi yang berwenang dan Nilai Jual Obiek Pajak (NJOP);
h. Investasi dalam bentuk pinjaman polis besarnya tidak melebihi 80% (delapan puluh
per seratus) dari nilai tunai polis yang bersangkutan.
Jumlah investasi yang digunakan sebagai dasar perhitungan batasan adalah nilai
seluruh jenis investasi per tanggal neraca yang penilaiannya didasarkan pada ketentuan yang
berlaku. Dalam hal Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi memiliki penempatan
investasi di luar negeri, maka jumlah Investasi yang digunakan sebagai dasar batasan adalah
jumlah investasi ditambah dengan jumlah investasi di luar negeri. Pembatasan atas kekayaan
bukan investasi untuk Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi adalah sebagai
berikut:
a. Tagihan premi penutupan langsung, umurnya tidak lebih dari 2 (dua) bulan dihitung
sejak:
1) Pertanggungan dimulai bagi polis dengan pembayaran premi tunggal; atau
2) Jatuh tempo pembayaran premi bagi polis dengan pembayaran premi cicilan;
a. Tagihan reasuransi, umurnya tidak lebih dari 2 (dua) bulan dihitung sejak tanggal
jatuh tempo pembayaran;
b. Tagihan hasil investasi, umurya tidak lebih dari 2 (dua) bulan dihitung sejak tanggal
hasil investasi menjadi hak Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi;
c. Bangunan dengan hak strata (strata title) atau tanah dengan bangunan yang dipakai
sendiri, seluruhnya tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) bagi Perusahaan
Asuransi Kerugian dan Perusahaan Reasuransi, atau 30% (tiga puluh per seratus) bagi
Perusahaan Asuransi Jiwa, masing-masing dari Modal Sendiri periode berjalan;
d. Perangkat keras komputer seluruhnya tidak melebihi 20% (dua puluh per seratus) dari
Modal Sendiri periode berjalan.
5.9.3 Cadangan Teknis Asuransi Kerugian

Besarnya cadangan atas premi yang belum merupakan pendapatan bagi jenis Asuransi
Kerugian, paling sedikit sebesar:
a. 10% (sepuluh per seratus) dari Premi Neto untuk polis dengan masa pertanggungan
tidak lebih dari 1 (satu) bulan; dan
b. 40% (empat puluh per seratus) dari Premi Neto untuk polis dengan masa
pertanggungan lebih dari 1 (satu) bulan.
Pernbentukan cadangan klaim bagi jenis Asuransi Kerugian harus memenuhi
beberapa ketentuan misalnya untuk cadangan atas klaim yang masih dalam proses
penyelesaian, dihitung berdasarkan estimasi yang wajar atas klaim yang sudah terjadi dan
sudah dilaporkan tetapi masih dalarn proses penyelesaian, berikut biaya jasa penilai kerugian
asuransi, dikurangi dengan beban klaim yang akan menjadi bagian penanggung ulang.
131
Ali Ghufron Mukti
5.9.4. Cadangan Teknis-Asuransi jiwa

(1) Pernbentukan cadangan premi asuransi jiwa termasuk anuitas, harus menggunakan
metode prospektif, dengan ketentuan besarnya cadangan premi dimaksud tidak
kurang dari besarnya cadangan premi yang dihitung dengan metode prospektif premi
neto dengan biaya tahun pertama yang diamortisasikan 30 0/00 (tiga puluh per seribu)
dari uang pertanggungan.
(2) Dalam rangka perhitungan cadangan premi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
tingkat bunga yang diterapkan tidak melebihi 9% (sembilan per seratus) untuk
pertanggungan dalam mata uang Rupiah dan tidak melebihi 5% (lima per seratus)
untuk pertanggungan dalam mata uang asing.
5.9.5 Perimbangan Kekayaan dengan Kewajiban

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi harus memiliki kekayaan dalam
bentuk investasi yang telah memenuhi ketentuan mengenai jenis, penilaian, dan
pembatasan kekayaan yang diperkenankan paling sedikit sebesar jumlah cadangan
teknis dan kewajiban pembayaran klaim retensi sendiri. Aturan-aturan lain
perimbangan kekayaan dengan kewajiban dapat dilihat di keputusan Menteri
Keuangan tentang peasuransian.
5.9.6 Deposito Jaminan

(1) Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi setiap tahun harus menyesuaikan
jumlah Deposito jaminan sehingga jumlah Deposito jaminan yang dimiliki memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dan ayat (4) Peraturan
Pemerintah Nomor 73 tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 tihun 1999,
dengan ketentuan jumlah Deposito Jaminan minimum yang harus dimiliki telah diatur
dalam ketentuan keputusan Menteri.
5.10. Perizinan Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Perusahaan

Penunjang Usaha Asuransi
Perizinan penyelenggaraan kegiatan usaha perusahaan penunjang usaha asuransi
dituangkan dalam surat keputusan nomor 425/KMK.06/2003
Dalam Keputusan Menteri Keuangan tersebut yang dimaksud dengan:
2
Direksi adalah direksi pada perseroan terbatas atau persero, atau yang setara dengan
132
Ali Ghufron Mukti
Komisaris adalah komisaris pada perseroan terbatas atau persero, atau yang setara
Asosiasi adalah asosiasi dari perusahaan yang mempunyai lingkup usaha penunjang
usaha asuransi atau profesi keahlian di lingkup usaha penunjang usaha asuransi.
Menteri adalah Menteri Keuangan Republik Indonesia.
5.10.1 Izin Usaha

(1) Untuk mendapatkan izin usaha, Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi harus
mengajukan permohonan tertulis kepada Menteri dengan melampirkan hal-hal
sebagai berikut:
a. Bukti pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Peraturan
Pernerintah Nomor 73 Tahun 1992 tentang Penyelenggaraan Usaha Perasuransian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999;
b. Dokumen pendukung lainnya yang meliputi:
1. Susunan organisasi dan kepengurusan termasuk uraian tugas dan sistem
pengolahan data;
2. Surat keterangan dari lembaga pembina dan pengawas usaha perbankan
bahwa pemegang saham tidak termasuk dalam daftar orang tercela;
3. Neraca pembukaan yang dilengkapi dengan bukti pendukungnya;
4. Studi kelayakan usaha yang antara lain memuat rencana pengembangan usaha
dan pengembangan sumber daya manusia;
5. Bukti mempekerjakan tenaga ahli;
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan berikut NPWP dari Direksi,
Komisaris, dan pemegang sahamnya;
7. Bukti identitas diri dan daftar riwayat hidup Direksi, Komisaris, pemegang
saham, dan tenaga ahli yang dipekerjakan;
a). Pernyataan Direksi tidak merangkap jabatan pada perusahaan lain;
b). Pernyataan tenaga ahli tidak bekeja di perusahaan lain; dan
c). Bukti perjanjian keagenan dengan Perusahaan Asuransi, khusus bagi Agen
Asuransi yang berbentuk badan hukum.
(1) Bagi Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi yang terdapat kepemilikan pihak asing
selain harus memenuhi ketentuan diatas harus pula menyampaikan dokumen
tambahan seperti referensi atau rekomendasi dari badan pembina dan pengawas usaha
perasuransian pihak asing tempat yang bersangkutan berdomisili dan perjanjian
kerjasama antara pihak Indonesia dan pihak asing.
Pemberian atau Penolakan Permohonan Izin Usaha bagi Perusahaan Penunjang Usaha
Asuransi diberikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal permohonan
diterima secara lengkap.
133
Ali Ghufron Mukti
5.10. 2 Persyaratan Umum

Susunan Organisasi
Susunan organisasi Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
a. Sekurang-kurangnya menggambarkan secara jelas adanya fungsi pengelolaan
keuangan dan fungsi pelayanan yang terpisah satu dengan yang lainnya, bagi
Perusahaan Pialang Asuransi dan Perusahaan Pialang Reasuransi; dan fungsi teknis
sesuai dengan bidang usaha yang diselenggarakannya, bagi Perusahaan, Penilai
Kerugian Asuransi, Perusahaan Konsultan Aktuaria, dan Perusahaan Agen Asuransi;
dan
a. Dilengkapi dengan uraian tugas, wewenang, tanggung jawab, dan prosedur kerja dari
masing-masing unit organisasi.
Direksi, Komisaris, dan Pemegang Saham

(1) Setiap Direksi Komisaris, dan pemegang saham Perusahaan Penunjang Usaha
Asuransi setiap saat harus memenuhi ketentuan mengenai penilaian kemampuan dan
kepatutan.
(2) Dalam hal ketentuan mengenai penilaian kemampuan dan kepatutan bagi pemegang
saham belum diberlakukan, pemegang saham dianggap memenuhi ketentuan
mengenai penilaian kernampuan dan kepatutan apabila yang bersangkutan tidak
termasuk dalam daftar orang tercela di bidang perbankan.
Tenaga Ahli
(5) Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi harus. mengangkat tenaga ahli yang
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Memiliki kualifikasi sebagai:
3) Ahli pialang asuransi bersertifikat dari Asosiasi Broker Asuransi Indonesia
(ABAI), atau ajun ahli asuransi dari Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi
Indonesia (AAMAI), atau dari asosiasi sejenis di luar negeri setelah terlebih
dahulu memperoleh pengakuan dari ABAI atau pengakuan dari AAMAI bagi
Perusahaan Pialang Asuransi;
4) Ahli asuransi bersertifikat dari Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia
(AAMAI), atau dari asosiasi sejenis di luar negeri setelah terlebih dahulu
memperoleh pcngakuan dari AAMAI, bagi Perusahaan Pialang Reasuransi;
134
Ali Ghufron Mukti
5) Adjuster bersertifikat dari Asosiasi Adjuster Asuransi Indonesia (AAAI) atau

dari asosiasi sejenis di luar negeri setelah terlebih dahulu memperoleh
pengakuan dari AAAl, bagi Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi;
6) Aktuaris bersertifikat dari Persatuan Aktuaris Indonesia (PAI) atau dari
asosiasi sejenis di luar negeri setelah terlebih dahulu memperoleh pengakuan
dari PAI, bagi Perusahaan Konsultan Aktuaria;
1) Agen bersertifikat dari asosiasi industri asuransi sejenis di Indonesia, bagi
Agen Asuransi;
a). Memiliki pengalaman kerja dalam bidang perasuransian sekurangkurangnya 3 (tiga) tahun;
b). Tidak sedang dalam pengenaan sanksi dari asosiasi profesinya; dan
c). Terdaftar sebagai tenaga ahli di Direktorat Jenderal Lembaga Keuangan,
Departemen Keuangan.
(6) Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi harus melaporkan pengangkatan tenaga ahli
kepada Menteri, paling lambat 14 (empat belas) hari sejak tanggal pengangkatan.
Tenaga ahli wajib melakukan tugasnya dengan berpedoman pada standar praktek dan
kode etik profesi yang berlaku.
(1)
Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi wajib memberhentikan tenaga ahli yang

melanggar peraturan perundang-undangan di bidang usaha perasuransian paling
lambat 7 (tujuh) hari sejak ditemukannya pelanggaran.
(2)
Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi yang memberhentikan tenaga ahli wajib

mengangkat tenaga ahli baru dan melaporkan kepada Menteri paling lambat 14
(empat belas) hari kerja sejak tanggal pemberhentian.
Setiap tenaga ahli wajib mendaftarkan diri dengan mengajukan permohonan

pendaftaran secara tertulis kepada Direktur Jenderal Lembaga Keuangan dengan
melampirkan:
a. Daftar riwayat hidup yang dilengkapi dengan data pendukungnya;
b. Copy sertifikat gelar profesi; dan
c. Keterangan tidak sedang dalam pengenaan sanksi dari asosiasi profesi.
Pendaftaran tenaga ahli dapat dibatalkan apabila tenaga ahli dimaksud:

a. Dinyatakan melanggar kode etik dan standar praktek oleh asosiasi profesi tenaga ahli
yang bersangkutan;
b. Dicabut gelar profesinya oleh asosiasi profesi yang mengeluarkan gelar tersebut;
135
Ali Ghufron Mukti
c. Melakukan perbuatan tercela di bidang usaha perasuransian; atau

d. Tidak lulus pengujian kemampuan dan kepatutan karena faktor integritas, dalam hal
tenaga ahli pernah mengikuti pengujian dimaksud.
Bagian keempat tentang sistem administrasi dan pengolaan data serta bagian kelima
tentang penggunaan tenaga asing dan bagian keenam tentang dana pendidikan dan pelatihan
dapat dibaca lebih rinci pada keputusan menteri keuangan tentang perizinan usaha dan
kelembagaan perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi.
5.11. Perizinan Usaha dan Kelembagaan Perusahaan Asuransi

dan Perusahaan Reasuransi
Perizinan Usaha dan Kelembagaan Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi
Dalam Keputusan Menteri Nomor 426/KMK.06/2003
Dalam Keputusan Menteri Keuangan ini, yang dimaksud dengan:
1
Prinsip Syariah adalah prinsip perjanjian berdasarkan hukum Islam antara Perusahaan
Asuransi atau Perusahaan Reasuransi dengan pihak lain dalam menerima amanah
dengan mengelola dana peserta melalui kegiatan investasi atau kegiatan lain yang
diselenggarakan sesuai syariah.
Direksi adalah direksi untuk perseroan terbatas atau persero, atau yang setara dengan
Komisaris adalah komisaris untuk perseroan terbatas atau persero, atau yang setara
Kantor Pemasaran adalah kantor selain kantor cabang sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 29 ayat (4) Peraturan Pernerintah Nornor 73 Tahun 1992 tentang
Pernerintah Nomor 63 Tahun 1999.
Asosiasi adalah asosiasi dari Perusahaan-perusahaan Asuransi Kerugian, Perusahaanperusahaan Asuransi jiwa, atau Perusahaan-perusahan Reasuransi.
5.11.1 Izin Usaha

Persyaratan dan Tata Cara Memperoleh Izin Usaha Perusahaan Asuransi dan
Perusahaan Reasuransi Konvensional. Untuk mendapatkan izin usaha, Perusahaan Asuransi
atau Perusahaan Reasuransi harus mengajukan permohonan tertulis kepada Menteri dengan
melampirkan bukti pemenuhan persyaratan dan dokumen pendukung lainnya.
136
Ali Ghufron Mukti
Persyaratan dan Tata Cara Memperoleh Izin Usaha

Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi dengan Prinsip Syariah. Setiap pihak
dapat melakukan usaha asuransi atau usaha reasuransi berdasarkan Prinsip Syariah yang
diatur di Kepmen.
Pernberian atau Penolakan Permohonan Izin Usaha

(1) Pemberian atau penolakan permohonan izin usaha bagi Perusahaan Asuransi atau
Perusahaan Reasuransi diberikan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
tanggal permohonan diterima secara lengkap.
(2) Setiap penolakan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus disertai dengan
penjelasan secara tertulis.
Selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak tanggal pemberian izin usaha,
Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi harus menyampaikan program
dukungan reasuransi otomatis.
5.11.2 Kelembagaan
Susunan organisasi Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi harus
memenuhi persyaratan sekurang-kurangnya menggambarkan secara jelas adanya fungsi
pengelolaan risiko, fungsi pengelolaan keuangan dan fungsi pelayanan, yang terpisah satu
dengan yang lainnya; dan dilengkapi dengan uraian tugas, wewenang, tanggung jawab dan
prosedur kerja dari masing-masing unit organisasi.
Perusahaan Asuransi atau Perusahaan Reasuransi wajib memiliki sekurang-kurangnya
2 (dua) orang anggota Direksi dan memiliki paling sedikit 1 (satu) orang Komisaris
independen, yaitu Komisaris yang tidak mempunyai hubungan afiliasi dengan pemegang
saham dan atau Direksi.
Tentang masalah yang terkait dengan tenaga ahli, sistem administrasi dan pengolahan
data, penggunaan tenaga asing, pelaksanaan pendidikan dan pelatihan, keanggotaan asosiasi
serta tentang pemasaran melalui jasa agen dan melalui kerjasama dengan pihak bank dapat
dibaca secara rinci di dalam naskah asli Keputusan Menteri.
Pembaca juga dianjurkan untuk membaca beberapa undang-undang dan peraturan
pemerintah yang terkait dengan asuransi/jaminan kesehatan seperti UU No 40 tahun 2004
yang ditetapkan tanggal 28 September 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan
beberapa Peraturan pemerintah di bawah ini:
137
Ali Ghufron Mukti
NO
PERATURAN
TGL
DITETAPKAN
TENTANG
PP No 28 Tahun 2003
9 Juni 2003
Subsidi
dan
iuran
pemerintah
dalam
penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi
pegawai negeri sipil dan penerima pensiun.
PP No 28 Tahun 2003
9 Juni 2003
Subsidi
dan
iuran
pemerintah
dalam
penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi
pegawai negeri sipil dan penerima pensiun
Keputusan Bersama Mentenaker

dan Menkes No 312a/Men/93,
No 636/Menkes/SKB/VII/93
27 Juli 1993
Susunan badan kerjasama jaminan pemeliharaan

kesehatan jaminan sosial tenaga kerja
(Jamsosotek).
Kepmenkes No 595/ Menkes/

SK/VII/93
17 Juli 1993
Standar pelayanan medis.
Permenkes No 571/ Menkes/

SK/V/93
14 Juli 1993
Penyelenggaraan program jaminan pemeliharan

kesehatan masyarakat.
Permenkes No 527/
Per/VII/93
Menkes/
6 Juli 1993
Paket
pemeliharaan
kesehatan
penyelenggaraan program JPKM.
Kepmenkes No 512/ Menkes/

SK/VII/93
2 Juli 1993
Satuan tugas pengembangan pembinaan dan

pengawasan penyelenggaraan program JPKM.
Kepmenkes No 512a/ Menkes/

SK/VII/93
2 Juli 1993
Tim koordinasi pemasyarakatan JPKM.
PP No 69 Tahun 1991
23 Desember 1991
Pemeliharan kesehatan pegawai negeri sipil

penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan
beserta keluarganya.
10
PP No 22 Tahun 1984
30 Agustus 1984
Pemeliharaan kesehatan pegawai negeri sipil

dan penerima pensiun beserta anggota
keluarganya.
11
PP No 23 tahun 1984
30 Agustus 1984
Perusahaan Umum (perum) Husada Bhakti.
12
PP No 42 Tahun 1981
19 November 1981
Pelayanan kesejahteran sosial bagi fakir miskin.
13
PP No 36 Tahun 1980
29 Oktober 1980
Usaha kesejahteraan sosial bagi penderita cacat.
14
UU No 6 Tahun 1974
6 November 1974
Ketentuan-ketentuan Pokok kesejahteraan sosial.
15
PP No 27 Tahun 1953
17 Juli 1953
Penunjukan rumah sakit-rumah sakit partikulir

yang merawat orang-orang miskin dan orangorang yang kurang mampu.
16
UU No 18 Tahun 1953
3 Juni 1953
Penunjukan rumah sakit-rumah sakit partikulir

yang merawat orang-orang yang miskin dan
orang-orang yang kurang mampu.
138
Ali Ghufron Mukti
dalam
Daftar Rujukan
1. Kumpulan Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perasuransian, Departemen Keuangan
RI, Direktorat Jenderal Lembaga Keuangan Direktorat Asuransi, Jakarta 2003.
2. Kumpulan Peraturan perundangan Pemerintah mengenai Jaminan Sosial Tenaga kerja,
PT Jamsostek, Jakarta 2001
3. Mukti, AG., Thabrany, H., Trisnantoro, L., 2001, Critical appraisal on the implementation
of managed care system in Indonesia, Journal Of Health Service Management, Vol.
04/No.03
4. Trisnantoro L. Introduction of Social Health Insurance: Frame of Analysis. Presented at
Ministry of Health, 22nd of July, 2005.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 dan Peraturan Pelaksanaan
Tentang Usaha Perasuransian, Sekretariat Jenderal Dewan Asuransi Indonesia.
139
Ali Ghufron Mukti
BAB 6
Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud)
Yaslis Ilyas
Pendahuluan
Pemanfaatan Tehnologi
Pengertian Fraud
Pendidikan Pasien dan Peserta Asuransi
Kecurangan Pelayanan Kesehatan
Pendidikan Pegawai
Tipe Kecurangan Pelayanan Kesehatan
Tehnik Investigasi dan Preparasi Kasus
Penyalahgunaan Pelayanan Kesehatan
Pencatatan Publik dan Swasta
Usaha Anti Fraud
Pengumpulan Bukti
Komponen Anti Fraud Program

Perusahaan
Pelaporan Investigasi
Peraturan dan Perundang-undangan tentang

Fraud
Kasus Kecurangan Asuransi Kesehatan
Jaringan Kerja
6.1 Pendahuluan
Pembahasan masalah fraud merupakan sesuatu yang masih baru di Indonesia.
Kepustakaan mengenai hal ini boleh dikatakan belum pernah ada, sedangkan riset yang
meneliti atau menggali materi ini juga belum pernah dilakukan. Sebenarnya mungkin ada
sejumlah pengalaman perusahaan asuransi yang pernah dicurangi oleh PPK atau peserta,
tetapi belum pernah dipublikasikan. Boleh dikatakan masalah fraud ini masih merupakan
bidang manajemen yang belum cukup digeluti oleh para ahli asuransi kesehatan. Dengan
kondisi keterbatasan seperti ini, pembahasan tentang fraud banyak merujuk kepada referensi
yang berasal dari Amerika dan dicoba untuk menuliskan pengalaman sejumlah fraud
perusahaan asuransi kesehatan di Indonesia.
Seperti telah dibahas sebelumnya bahwa manajemen klaim merupakan salah satu
determinan paling penting yang sangat berpengaruh terhadap reputasi dan kondisi keuangan
yang nantinya akan berpengaruh terhadap solvabilitas perusahaan asuransi, terutama dalam
industri asuransi kesehatan yang lebih kompleks dibanding asuransi jiwa dan kerugian.
Perusahaan asuransi kesehatan harus mau dan mampu untuk mengidentifikasi berbagai
kecurangan dalam pengajuan klaim, serta melakukan telaah utilisasi yang benar dan
berkesinambungan. Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal
kerah putih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta.
Di Amerika Serikat, berdasarkan laporan Kantor Akuntansi Umum (General Accounting
Kecurangan Asuransi Kesehatan (FRAUD)
140
Yaslis Ilyas
Office) kepada Kongres, Mei 1992, biaya fraud dan penyalahgunaan pelayanan kesehatan
yaitu sebesar 10% dari uang yang dibelanjakan untuk kesehatan selama setahun. Apabila
diperkirakan bahwa pengeluaran kesehatan nasional per tahun sebesar satu triliun dolar,
kerugian akibat fraud bisa mencapai 100 milyar dolar.
Kantor Akuntansi Umum tersebut melaporkan bahwa hanya sebagian kecil fraud dan
penyalahgunaan sistem pelayanan kesehatan yang dapat diidentifikasi. Fraud pelayanan
kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan
kesehatan di Amerika Serikat. Walaupun demikian, faktor ini dapat dikurangi dengan
melakukan gerakan anti-fraud.
Muncul pertanyaan bahwa di negara Amerika Serikat saja yang sudah maju sistem
manajemen asuransinya dan dipagari dengan perangkat perundang-undangan yang baik,
fraud-nya masih sebesar 10%; bagaimana di Indonesia? Berapa kecurangan asuransi di
Indonesia? Sampai saat ini belum ada riset yang dilakukan untuk menggali data yang
berkaitan dengan kecurangan asuransi, baik dilakukan oleh PPK maupun oleh peserta.
Namun, kalau dilihat dari over-utilization pelayanan kesehatan, seperti: tingginya persentase
(pada RS tertentu di Jakarta dapat mencapai 90%) tindakan bedah caesar di rumah sakit ibu
dan anak kota-kota besar dapat merupakan indikasi kemungkinan terjadinya kecurangan
pelayanan juga tinggi di Indonesia. Pada tahun 2001, penulis pernah diundang oleh PT.
Jamsostek, untuk mempelajari kasus kecurangan sebuah apotik di Bekasi yang menagih
klaim obat dengan nilai lebih dari 400 jutaan. Setelah diselidiki, sebenarnya tagihan itu
merupakan kecurangan oknum pegawai rumah sakit yang bekerja sama dengan perawat,
membuat resep palsu yang kemudian dibebankan kepada PT. Jamsostek. Kasus-kasus seperti
ini rasanya cukup banyak diderita perusahaan asuransi, kadang cukup sulit membuktikannya.
Sudah menjadi rahasia umum, bila pasien yang ditanggung perusahaan asuransi, terdapat
kecenderungan pelayanan yang diberikan PPK selalu berlebihan, fiktif dan dengan harga
yang lebih mahal (khusus untuk asuransi kesehatan komersial). Bangkrutnya International
Health Benefit Indonesia pada beberapa tahun yang lalu, diperkirakan bukan hanya karena
kesalahan manajemen, tetapi kemungkinan juga adanya faktor fraud yang berperan sehingga
perusahaan tersebut tidak sanggup membayar klaim.
6.2. Definisi fraud

Banyak definisi tentang fraud, sesuai kondisi dan pengertian formal tentang tindakan
tersebut. Definisi fraud yang tertera di dalam Blacks Law Dictionary menyebutkan bahwa
fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan
mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau mendapatkannya dengan
membelokkan hukum atau kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun
tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi
sesuatu yang seharusnya terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan
merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di
atas hukum yang salah.
141
Yaslis Ilyas
Definisi tersebut di atas menjelaskan bahwa fraud sebagai pengertian formal dan
lebih pada definisi hukum. Definisi tersebut menggambarkan elemen prasyarat terjadinya
fraud. Elemen-elemen yang dimaksudkan tersebut adalah:
1. Fakta pernyataan materil harus ada.
2. Pernyataan materil adalah suatu kesalahan dan orang yang berbuat mengetahui hal
tersebut salah.
3. Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk mengetahui tindakan
tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan tersebut.
4. Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan
tersebut.
5. Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapatkan sesuatu yang bernilai
atau berbuat sesuatu yang merugikan ke pihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.
Semua bentuk fraud harus memenuhi elemen dasar tersebut di atas, tetapi peraturan
dan regulasi dapat membuat definisi yang berbeda dan mungkin lebih spesifik. Tindakan
kecurangan asuransi berarti tindakan atau perilaku curang yang dilakukan seseorang yang
mengetahui dan merencanakan, berbuat curang atau menutupi informasi materil berkaitan
dengan satu atau lebih dari hal-hal sebagai berikut:
Dengan sepengetahuan menyampaikan atau menyiapkan atau mempercayai bahwa hal itu
akan dipresentasikan kepada atau oleh asuransi, reasuransi, broker atau agen, informasi
salah sebagai bagian untuk mendukung fakta materil yang berkaitan dengan satu atau
lebih dari hal sebagai berikut:
- Aplikasi untuk menerbitkan atau memperbaharui polis asuransi atau kontrak
reasuransi
- Penentuan premi polis asuransi atau reasuransi kontrak
- Klaim pembayaran atau mendapatkan manfaat asuransi polis atau reasuransi kontrak
- Pembayaran premi polis asuransi atau reasuransi kontrak
- Pelaksanaan pembayaran dalam kaitan dengan terminologi polis asuransi atau
reasuransi kontrak
- Dokumen yang disampaikan kepada Komisi atau kepala kantor regulasi asuransi
(negara bagian Amerika).
- Kondisi finansial asuransi atau reasuransi
- Formasi, akuisisi, merger, rekonsolidasi, dissolusi atau keluar dari satu atau lebih
bidang asuransi atau reasuransi sebagian atau keseluruhan dari kondisi ini oleh
asuransi atau reasuransi
- Penerbitan bukti tulisan asuransi, atau
- Mengaktifkan kembali polis asuransi
Pengajuan atau penerimaan polis asuransi baru atau diperbaharui dengan resiko atas
perusahaan asuransi, reasuransi atau orang lain dalam bisnis asuransi, oleh seseorang
yang mengetahui atau seharusnya mengetahui bahwa perusahaan asuransi atau orang lain
yang bertanggung jawab terhadap resiko adalah insolvent pada saat transaksi
Melepaskan, menutupi, mengubah atau merusak harta benda (assets) atau pencatatan
perusahaan asuransi, reasuransi atau orang lain dalam bisnis asuransi, atau
142
Yaslis Ilyas
Berniat melakukan kecurangan, mengurangi, mencuri, atau mengkonversi uang dana,

premi, kredit atau properti lain perusahaan asuransi atau orang yang bekerja pada bisnis
asuransi
Transaksi bisnis asuransi yang melanggar prasyarat hukum seperti: surat izin, sertifikat
otoritas atau otoritas legal untuk transaksi bisnis asuransi, atau
Berusaha untuk curang, membantu perbuatan curang atau melakukan konspirasi untuk
melakukan kecurangan
6.3. Kecurangan Pelayanan Kesehatan

Definisi operasional yang dikembangkan oleh Dewan Gubernur National Health
Care Anti-Fraud Association (NHCAA) tentang kecurangan pelayanan kesehatan kesehatan
adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah
(misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat
menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.
NHCAA juga memberikan catatan bahwa bentuk umum fraud adalah pernyataan
yang salah, keterangan yang salah atau dengan sengaja menghilangkan fakta.
Di banyak negara bagian di Amerika Serikat, fraud merupakan tindakan kriminal,
tetapi dakwaan kriminal kecurangan pelayanan kesehatan jarang menjadi prioritas dari
penegak hukum. Begitu juga, Departemen Kehakiman Amerika Serikat menetapkan
kecurangan pelayanan kesehatan sebagai prioritas kedua. Kasus fraud yang diprosekusi
apabila sudah menyangkut sejumlah uang yang cukup besar. Beban berat ini menjadi
tanggung jawab perusahaan asuransi untuk mendeteksi, investigasi dan aktif melobi untuk
prosekusi fraud atau penegakan hukum terhadap tindakan fraud atau kecurangan pelayanan
kesehatan.
6.4. Tipe Kecurangan Pelayanan Kesehatan

Tahun 1993, Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika (AAKA) melakukan survei
kepada perusahaan asuransi swasta dan pembayar pihak ketiga untuk menentukan komposisi
kecurangan pelayanan kesehatan yang diidentifikasi oleh mereka melalui program anti-fraud.
Perusahaan-perusahaan tersebut ditanya untuk mengkategorisasikan pengalaman mereka ke
dalam dua kelompok yaitu tipe pelaku yang melakukan fraud dan bentuk fraud.
Sebagai hasil survei, AAKA mengelompokkan tipe utama pelaku fraud sebagai berikut:
6.4.1. PPK
Bentuk utama dari kecurangan PPK yang terdeteksi sebagai berikut:
Penagihan jasa yang tidak diberikan.
Misalnya: pemberian bermacam-macam obat ke pasien rawat inap, tetapi sebenarnya
tidak semuanya diberikan kepada pasien.
143
Yaslis Ilyas
Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan tersedianya dukungan dokumen,
misalnya untuk tindakan pemeriksaaan laboratorium dan radiologi.
Kecurangan diagnosa atau tanggal.
Misalnya, tanggal dicurangi sehingga tidak sesuai lagi dengan fakta dan kronologi kasus.
Obat nama dagang untuk obat generikbiasanya terjadi di rumah sakit atau apotek
Menghilangkan co-payment dan deductibles.
Kesalahan klaim berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium.
Unbundling (tidak dibundel)
Suatu tindakan tidak dijadikan satu, misalnya, setiap gigi pasien dicabut selalu dilakukan
tindakan incisi (pengirisan), baru giginya dicabut, jadi keduanya merupakan satu
tindakan. Biasanya kecurangan PPK adalah melakukan penagihan yang berbeda untuk
dua tindakan ini
Ada pertanyaan terhadap fungsi PPK.
Misalnya, pasien pergi ke rumah sakit bersalin untuk berobat Thpus atau yang ekstrim
sakit gigi.
Karakteristik umum tindakan kecurangan klaim oleh PPK termasuk:

Tagihan untuk pembayaran yang tidak disertai dengan tersedianya dukungan dokumen
seperti Sinar X atau hasil laboratorium.
Tagihan jasa yang tidak pernah dilakukan (kasus ini sering diidentifikasi oleh pasien,
ketika mereka mendapatkan penjelasan tentang jasa yang ditagih oleh PPK tersebut).
Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang tidak dibutuhkan dan tarif yang
mahal.
Tanggal services, prosedur dan supply yang telah disampaikan tidak sesuai dengan fakta
dan kronologi kasus.
PPK tidak qualified, tetapi memiliki izin sebagai PPK dan spesialis.
6.4.2. Konsumen
Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan konsumen sebagai berikut:
Kecurangan dengan memberikan keterangan palsu pada aplikasi asuransi.
Kecurangan pelamar dilakukan oleh pelamar asuransi, agennya atau orang yang
bertindak atas nama pelamar. Kecurangan ini dilakukan bila fakta pemberian informasi
bohong dibuat dengan rencana untuk:
a. Meyakinkan bahwa lamaran diterima oleh perusahaan asuransi dan tidak ada
limitasi kondisi atau pengecualian tercantum pada jaminan yang diterbitkan untuk
pelamar.
b. Memperluas jaminan kepada individu yang sebenarnya tidak ada atau individu
tersebut sebenarnya tidak legal sebagai anggota keluarga atau pegawai perusahaan
Kesalahan pencatatan pekerjaan atau eligibilitas.

Kecurangan eligibilitas adalah usaha curang untuk mendapatkan jaminan asuransi yang
sebenarnya bukan haknya. Bentuk kecurangan dapat berupa tindakan penipuan,
144
Yaslis Ilyas
misrepresentasi atau menyembunyikan informasi pada formulir aplikasi asuransi.

Beberapa contoh dari fraud eligibilitas adalah:
a. Sejumlah orang melakukan kolusi dengan membentuk perusahaan palsu untuk
maksud semata-mata membeli produk asuransi.
b. Perusahaan menambahkan daftar anggota yang berhak mendapatkan jaminan
pelayanan kesehatan pegawai, tetapi anggota tersebut bukanlah pegawai.
c. Karyawan menambahkan daftar anggota keluarga untuk mendapatkan jaminan
pelayanan kesehatan pegawai, tetapi anggota keluarga tersebut sebenarnya tidak
berhak dengan status tersebut, sesuai dengan terminology asuransi kontrak (contoh,
anak angkat yang tidak disahkan oleh hukum yang berlaku).
Kecurangan eligibiltas dapat dilakukan oleh agen, perusahaan, karyawan, orang yang
dijamin dan pelamar asuransi.
Pemalsuan klaim
Kecurangan klaim bisa berupa pemalsuan tagihan rekening, penyampaian klaim untuk
anggota keluarga yang tidak berhak dan misrepresentasi respon pada pertanyaan spesifik
dalam formulir klaim.
Contoh, bila pasangan karyawan keduanya bekerja dan dijamin oleh kedua perusahaan,
namun ketika mengisi pertanyaan pada formulir klaim manfaat, mereka tidak menjawab
dengan benar bahwa mereka memiliki dua jaminan kesehatan. Pemegang polis mungkin
mengambil manfaat klaim dua kali. Padahal, kedua perusahaan asuransi seharusnya
dapat berkoordinasi tentang pembayaran manfaat (Coordination of Benefits).
Contoh lain, bila orang yang dijamin menghapus besaran jumlah dolar untuk tarif jasa
dokter dan menggantinya dengan nilai yang lebih tinggi pada formulir klaim.
6.4.3. Agen/lainnya
Bentuk utama fraud yang terdeteksi dilakukan agen atau internal fraud sebagai berikut:
Agen menerima pembayaran dari karyawan, tetapi tidak menyampaikan laporan calon
peserta kepada perusahaan, sedangkan uangnya dikantongi.
Agen memberikan informasi salah tentang cakupan polis untuk mendorong konsumen
menukar polis agar meningkatkan komisi untuk agen.
Karyawan menciptakan peserta fiktif ke dalam catatan jaminan kepesertaan,
menyampaikan klaim palsu dan uangnya dikantongi.
6.5. Penyalahgunaan Pelayanan Kesehatan

Penyalahgunaan pelayanan kesehatan adalah bentuk lain ancaman terhadap sistem
pelayanan kesehatan. Istilah ini umum digunakan di asuransi dan siklus investigasi, namun
tidak didefinisikan secara akurat. Perusahaan asuransi umumnya mendefinisikan istilah ini
sebagai setiap tindakan yang merampok atau mencuri sistem pelayanan kesehatan, tetapi
tidak terjerat oleh definisi kecurangan menurut undang-undang.
145
Yaslis Ilyas
Kasus penyalahgunaan pelayanan kesehatan sering dikelompokkan kepada dua

kategori, yaitu penyalahgunaan fisik pasien serta over-utilisasi dan under-utilisasi.
6.5.1. Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek

Penyalahgunaan fisik pasien biasanya tidak diketahui dengan jelas pada telaah klaim
pelayanan kesehatan. Hal ini biasanya menjadi perhatian penyelidik kecurangan pelayanan
kesehatan sebagai hasil dari informasi yang diperoleh dari proses investigasi. Jelas, bahwa
penyalahgunaan tidak dapat ditoleransi dan harus segera diperhatikan oleh lembaga penegak
hukum atau pemilik otoritas perizinan.
Sementara itu, malpraktek juga dapat ditemukan dari hasil pengembangan informasi
melalui proses investigasi. Malpraktek dapat berupa tidak dimilikinya kompetensi tindakan
tertentu, misalnya pembedahan, yang berakibat luka atau kematian pasien. Selain itu,
malpraktek bisa berupa terapi tidak tepat atau instrumen medis cacat sehingga
membahayakan pasien.
6.5.2. Underutilisasi dan overutilisasi
Underutilisasi adalah menahan pengobatan atau pengujian yang seharusnya secara
medis dibutuhkan. Hal ini sering terjadi pada pelayanan kesehatan terkendali atau asuransi
managed care dengan pembayaran kapitasi. Penyelidik yang menemukan tanda atau bukti
kompetensi medis tidak terpenuhi harus mencatat dan melaporkan bukti tersebut kepada
lembaga yang berwenang.
Sementara itu, overutilisasi terjadi ketika pasien digunakan sebagai subjek
pengobatan dan test yang tidak dibutuhkan diberikan berulang-ulang. Penagihan biaya
overutilisasi terencana adalah fraud. Walaupun demikian, jika PPK yakin dengan niat tulus,
pemberian pelayanan kesehatan ini disebut penyalahgunaan (abuse). Overutilisasi merupakan
bentuk umum dari penyalahgunaan pelayanan yang banyak ditemukan terutama dalam
asuransi indemnity dengan mekanisme reimbursement. Pembuktian bahwa overutilisasi
adalah fraud membutuhkan bukti bahwa PPK tidak memberikan pelayanan dengan tulus.
Pembuktian ini tidaklah mudah, tetapi bukan tidak mungkin. Contoh:
Apakah PPK melihat hasil test yang dia order?
Apakah PPK mengerti hasil test yang dia order?
Apakah dia mengobati pasien secara berbeda atas dasar test laboratorium tersebut ?
Overutilisasi ditemukan pada system pembayaran langsung (fee for services) atau
pembayaran langsung sebagian pada program pelayanan kesehatan terkendali (managed
care).
Batas antara penyalahgunaan dan kecurangan sangat kabur karena yang membedakan
keduanya adalah adanya bukti niat buruk dari PPK. Oleh sebab itu, penyalahgunaan
merupakan kecurangan yang tersembunyi dibalik selimut PPK. Adanya niat over/under
utilisasi adalah kecurangan dan dapat dijerat hukum. Penyidik asuransi dapat membantu
146
Yaslis Ilyas
penegak hukum dengan mengembangkan kasus untuk membantu penegak hukum

membuktikan adanya niat buruk.
6.6. Usaha Anti-Fraud

Kecurangan pelayanan kesehatan sulit untuk diketahui dan peraturan yang ada dapat
menimbulkan kendala bagi perusahaan untuk mendeteksi dan menyelidiki fraud. Contoh,
peraturan negara bagian di Amerika Serikat mengharuskan pembayaran klaim sesegera
mungkin, sedangkan penyelidikan fraud membutuhkan waktu yang lama.
Oleh karena itu, adanya tekanan untuk membayar klaim sesegera mungkin
menyebabkan perusahaan mungkin memperpendek proses penyelidikan fraud dan segera
melakukan pembayaran klaim. Umumnya, PPK yang terlibat fraud tidak hanya melakukan di
satu perusahaan saja tetapi biasanya melakukan transaksi dengan sejumlah perusahaan
asuransi lainnya. Akibat sulitnya perusahaan asuransi mendeteksi fraud secara individual,
maka perlu kerja sama dalam berbagi informasi tentang fraud di antara perusahaanperusahaan asuransi.
Di antara perusahaan yang mempunyai program anti kecurangan pelayanan
kesehatan, melakukan aktivitas sebagai berikut:
Membuat jaringan kerja dengan organisasi lain
Merujuk kasus kepada lembaga hukum yang berwenang
Bekerja sama dengan lembaga yang berwenang untuk menyediakan bukti bagi prosekusi
kasus
Penggunaan program komputer untuk mendeteksi potensial kasus fraud
Melakukan telaah dan audit klaim
Mengembangkan hotline konsumen
Penyuluhan konsumen dan kesadaran karyawan tentang fraud
Telaah klaim yang dipertanyakan atau meragukan
Mengembangkan program pelatihan dan menghadiri seminar anti-fraud
Menentukan PPK dan peserta yang dicurigai melakukan fraud
Menentukan kecenderungan baru dan tetap mendapatkan informasi tentang teknik
pencegahan fraud terbaru
Perusahaan-perusahaan asuransi umumnya menentukan kebutuhan personel untuk
program anti-fraud berdasarkan jumlah kasus, jumlah rujukan fraud dan analisis biaya
manfaat.
6.7. Komponen Anti-Fraud Program Perusahaan

Sejumlah item yang direkomendasikan sebagai komponen strategi program anti
kecurangan asuransi, yaitu:
147
Yaslis Ilyas
Pernyataan kebijakan anti-fraud
Kecurangan pelayanan kesehatan bisa berasal dari luar atau dari dalam perusahaan.
Oleh sebab itu, perhatian pertama perusahaan asuransi adalah mendidik karyawannya tentang
fraud. Idealnya, dimulai dengan perusahaan mengadopsi pernyataan formal kebijakan
kecurangan pelayanan kesehatan. Pernyataan kebijakan atau misi anti kecurangan pelayanan
kesehatan dapat dibuat dalam bentuk publikasi, video tape, bahan promosi dan surat. Usaha
lainnya seperti membuat pesan yang menekankan bahwa perbuatan curang tidak akan
dimaafkan oleh perusahaan.
Pernyataan kebijakan bisa sangat bernilai untuk membentuk program anti kecurangan
pelayanan kesehatan. Penting juga bila setiap mitra mengerti secara jelas tentang maksud dan
tujuan usaha-usaha program anti kecurangan pelayanan kesehatan. Pernyataan kebijakan
yang baik akan menciptakan kejelasan tujuan.
Rencana anti kecurangan asuransi
Rencana anti kecurangan asuransi membentuk langkah-langkah konkrit perusahaan

untuk mencapai tujuan kebijakan anti kecurangan asuransi. Sejumlah negara bagian
mewajibkan perusahaan asuransi untuk mengembangkan rencana anti kecurangan dan apa
yang harus dimasukkan ke dalam rencana.
Unit penyidikan spesial
Special Investigation Unit (SIU) atau Unit Penyidikan Spesial (UPS) adalah struktur
organisasi pada perusahaan asuransi yang tugas utamanya untuk menyelidiki klaim yang
diragukan. UPS juga dapat berfungsi untuk melakukan pelatihan dan pendidikan kepada staf
klaim dan personel kunci lainnya agar mereka dapat mendeteksi kecurangan, melakukan
investigasi sosial, melaksanakan red flag program secara efektif dan menyelesaikan klaim
yang diragukan. Besaran, struktur dan tanggung jawab unit anti kecurangan ditentukan oleh
analisis biaya manfaat perusahaan menurut yang ditentukan oleh undang-undang.
Beberapa tujuan yang perlu dipertimbangkan dalam mengembangkan unit anti
kecurangan yaitu:
1.
Mempunyai penyidik yang berpengetahuan dan yakin bahwa mereka mengerti
tanggung jawab serta misi mereka
2.
Menetapkan prosedur yang jelas, termasuk persyaratan laporan dan garda pengaman
internal, serta
3.
Mengembangkan standar spesifik untuk investigasi aktivitas yang mencurigakan
148
Yaslis Ilyas
Pelaporan dugaan kecurangan
Perusahaan harus mengembangkan kebijakan untuk melaporkan dugaan kecurangan

sesuai dengan undang-undang atau peraturan lembaga yang berlaku. Perusahaan harus
mengetahui tentang prasyarat laporan yang memenuhi peraturan.
Pedoman prosekusi/ penyidikan
Bila bekerja sama dengan departemen hukum atau konsultan luar, perusahaan harus
membuat peraturan untuk pedoman staf klaim yang dapat disampaikan kepada lembaga
penyidik atau perusahaan konsultan untuk pertimbangan dakwaan pidana atau perdata.
6.8. Peraturan dan Perundang-undangan Tentang Fraud

Dalam upaya meminimalisasi fraud atau kecurangan dalam pelayanan kesehatan, di
Amerika telah dikembangkan produk hukum baik berupa peraturan atau undang-undang yang
mengatur segala sesuatu yang berhubungan dengan fraud, aktivitas anti fraud dan penjatuhan
sangsi kepada pihak yang terkait dengan tindakan fraud. Berikut ini model-model hukum dan
regulasi tentang fraud yang berlaku di Amerika Serikat:
6.8.1. NAIC Insurance Fraud Prevention Model Act (Undang-undang Model

Pencegahan Kecurangan Asuransi NAIC).
Juni 1995, National Association of Insurance Comissioners (NAIC) mengadopsi
undang-undang model pencegahan kecurangan asuransi. Undang-undang model NAIC
dikembangkan untuk memberikan prototype undang-undang tentang kecurangan asuransi
kepada setiap negara bagian.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Pencegahan kecurangan asuransi NAIC didukung oleh industri asuransi, seperti:

Mewajibkan perusahaan untuk melaporkan insiden dugaan kecurangan asuransi, tetapi
mendelegasikan kepada komisi asuransi negara bagian tentang bagaimana penentuan dan
bentuk formulir pelaporan harus dibuat.
Memberikan imunitas sipil kepada perusahaan asuransi yang melaporkan dugaan
kecurangan dan pihak yang memberikan informasi kecurangan asuransi dengan
perusahaan asuransi lain.
Membuat kecurangan asuransi sebagai tindakan kriminal pada hukum negara bagian.
Mewajibkan tulisan peringatan kecurangan pada formulir klaim dan aplikasi.
Mewajibkan perusahaan untuk mempunyai insiatif anti kecurangan yang didasari
perhitungan untuk mendeteksi, menindak dan mencegah aktivitas kecurangan asuransi.
Inisiatif ini termasuk pembuatan rencana anti kecurangan asuransi.
Menuntut secara hukum restitusi finansial (pengembalian uang yang dicuri) secara penuh
terhadap setiap orang atau perusahaan yang melakukan kecurangan.
149
Yaslis Ilyas
6.8.2. Hukum anti kecurangan asuransi negara bagian.

Hukum anti kecurangan biasanya berlaku untuk kecurangan asuransi pada umumnya.
Sejumlah negara bagian di Amerika Serikat menerbitkan undang-undang yang secara spesifik
ditujukan untuk mencegah tindakan kecurangan asuransi pelayanan kesehatan. Hukum
negara bagian mewajibkan perusahaan untuk:
a.
Menciptakan dan menyampaikan rencana anti kecurangan kepada komisi asuransi.
b.
Melaporkan dugaan kasus kecurangan kepada komisi.
c.
Mencetak peringatan anti kecurangan pada aplikasi dan formulir klaim.
d.
Mendirikan unit investigasi spesial di perusahaan.
e.
Melatih penyidik dengan pelatihan tingkat minimum yang dibutuhkan.
6.8.3. Undang-undang praktek tidak jujur dalam penentuan klaim

Peraturan pemerintah tentang praktek penentuan klaim tidak jujur adalah salah satu
hukum yang terpenting di negara bagian dan diterapkan pada masalah klaim. Bentuk lain dari
NAIC model undang-undang praktek tidak jujur penentuan klaim, telah diadopsi pada
Desember 1997.
Persyaratan penanganan klaim ini memberikan tekanan kepada tindakan penyelidikan
kecurangan asuransi. Pada konteks penundaan klaim yang disebabkan dugaan kecurangan,
adanya informasi tentang permintaan penundaan oleh pengaju klaim dapat menyadarkan
pelaku kecurangan bahwa klaim sedang diselidiki. Informasi selanjutnya, memberikan
kesempatan kepada pelaku kecurangan untuk merelokasi sehingga tidak dapat dilakukan
tindakan hukum.
6.8.4. Kerahasiaan informasi asuransi

Seluruh manfaat klaim asuransi kesehatan merupakan informasi rahasia yang
berkaitan dengan pelaku klaim. Data medis untuk mendukung klaim dan informasi latar
belakang pada berkas klaim dapat berisi informasi sensitif, problem psikiatrik atau riwayat
kesehatan keluarga. Perusahaan asuransi wajib melindungi dengan aman informasi tersebut,
bila tidak maka bisa mendapatkan sangsi administratif dan hukum.
6.8.5. Hukum kekebalan

Untuk melindungi perusahaan asuransi dari tuntutan hukum dalam melaksanakan
aktivitas anti kecurangan, negara memberlakukan peraturan hukum kekebalan perusahaan
terhadap kecurangan.
Tujuan dari peraturan kekebalan ini yaitu untuk melindungi perusahaan yang
mempunyai niat baik dalam melaporkan dugaan kecurangan kepada lembaga yang
berwenang. Peraturan ini melindungi perusahaan dari tuntutan hukum yang diajukan oleh
150
Yaslis Ilyas
orang yang namanya disebut dalam laporan kecurangan. Peraturan ini tercantum dalam
undang-undang model NAIC.
Masalahnya, apakah ada perlindungan hukum bagi pihak yang mungkin menderita
secara finansial maupun fisik oleh karena kecurangan pihak lain di Indonesia? Pertanyaan
sekarang adalah Apakah ada produk hukum yang melindungi setiap pihak yang terlibat
dalam bisnis asuransi kesehatan di Indonesia? Sepengetahuan penulis, belum ada produk
hukum yang khusus mengenai fraud di Indonesia, tetapi menghadapi masalah ini dapat
digunakan hukum yang ada seperti KUH Perdata pasal 1365 tentang perbuatan melanggar
hukum yang berbunyi : Setiap perbuatan yang melanggar hukum sehingga membawa
kerugian kepada orang lain, maka si pelaku yang menyebabkan kerugian tersebut
berkewajiban untuk mengganti kerugian tersebut. Diperkuat dengan ketentuan pasal 1366
yang berbunyi : Setiap orang bertanggung jawab tidak saja terhadap kerugian yang
ditimbulkan karena suatu tindakan, tetapi juga yang diakibatkan oleh suatu kelalaian .
Disamping itu, dapat digunakan Undang-Undang RI No. 8 tahun 1999 tentang
perlindungan konsumen dimana tercantum sejumlah pasal yang melindungi konsumen dari
produk dan jasa yang mereka beli dari produsen. Pada pasal 62 Undang-undang ini,
menyatakan pelaku usaha yang melanggar ketentuan hukum dapat dipidana penjara paling
lama 2 (dua) atau 5 (lima) tahun sesuai dengan pelanggaran pada pasal-pasal undang-undang
ini. Dengan ketentuan kedua Undang-undang dan peraturan lainnya, sebenarnya pelaku
kecurangan asuransi kesehatan dapat dijerat secara hukum. Yang barangkali tidak mudah
adalah mengumpulkan bukti material terjadinya kecurangan itu sendiri.
6.9. Teknik dan Instrumen Untuk Mencegah Fraud

Perusahaan asuransi menggunakan sejumlah teknik dan variasi instrumen untuk
memerangi berbagai bntuk fraud atau kecurangan dalam pelayanan kesehatan. Berikut ini
beberapa elemen dasar program anti fraud:
6.9.1. Jaringan kerja
Jaringan kerja di antara penyelidik kecurangan asuransi adalah penting. Banyak
pelaku kecurangan pelayanan kesehatan mempunyai target kepada sejumlah perusahaan
secara majemuk dan simultan. Pelaku kecurangan lebih suka melakukan kecurangan dalam
jumlah uang yang kecil-kecil tetapi melibatkan banyak perusahaan daripada melakukan
kecurangan pada satu perusahaan dengan jumlah nominal yang besar. Melalui jaringan kerja,
perusahaan dapat mempelajari bahwa pelaku telah melakukan kecurangan.
Jaringan kerja sekarang tidak dibatasi oleh logistik geografis atau batasan bagian
organisasi saja. Jaringan kerja kecurangan asuransi adalah bahasa atau media agar setiap
orang dapat berbicara tentang problem yang sama. Jaringan kerja dan kumpulan intelejen
yang sukses adalah tidak jauh dari telepon, kotak surat dan fax. Peluang kerja sama asuransi
151
Yaslis Ilyas
untuk mendapatkan pelatihan anti kecurangan dan seminar pelatihan tersedia pada tingkat
nasional melalui organisasi seperti HIAA, NCHAA, dll.
6.9.2. Telaah Komparasi Klaim

Dengan meningkatnya otomatisasi proses pembayaran klaim, teknik telaah klaim
perusahaan juga harus berubah. Perusahaan kehilangan kemampuan untuk memverifikasi
tulisan tangan atau tanda tangan dokter, juga untuk melakukan pemeriksaan silang karakter
tulisan dari tagihan yang disampaikan oleh PPK yang sama. Hal ini disebabkan mudahnya
membuat kesalahan angka atau huruf pada Personal Computer. Penyampaian klaim asuransi
yang salah secara elektronik menjadi sangat sederhana dan mudah terjadi baik disengaja
maupun tidak disengaja. Oleh sebab itu, penting bagi perusahaan untuk menciptakan kriteria
telaah pada sistem komputer pembayaran klaim yang dapat menanggulangi masalah ini.
Telaah sistem komputer ini akan banyak membantu juru bayar untuk mengidentifikasi
problem potensial.
Disamping staf yang handal untuk mendeteksi kecurangan klaim, peningkatan
komputer juga dapat digunakan untuk membantu staf klaim menemukan dan menginvestigasi
kemungkinan kecurangan.
6.9.3. Prevailing Fee Databases (Database Tarif Umum Profesional).

Untuk mengontrol biaya dan penyalahgunaan, banyak perusahaan menggunakan
database dari tarif tindakan bedah, medis, farmasi dan gigi. Melalui aktivitas ini, tingkat dan
kecenderungan tarif dari profesional dapat diketahui berdasarkan area. Database ini dapat
membantu mengidentifikasi klaim yang mencurigakan misal, terjadi perbedaan tarif obat, lab
maupun pelayanan yang menyolok . Bila perusahaan asuransi tidak cukup mempunyai data
yang tersedia berdasarkan pengalaman klaim, perusahaan dapat menggunakan data bank
HIAA tentang prevailing tarif bedah, medis dan gigi.
6.9.4. Telaah Dengan Kode Kecelakaan

Analisis atau telaah pengalaman klaim dengan kode kecelakaan dapat menjadi jalan
untuk meneliti kemungkinan kecurangan, terutama bila pembayaran klaim harus melakukan
koordinasi manfaat dengan perusahaan pembayar lain. Teknik ini juga menolong untuk
menentukan apakah peserta mempunyai kecenderungan kecelakaan. Informasi ini bukanlah
indikasi kecurangan tetapi ini mungkin sebagai tanda bahwa dibutuhkan untuk investigasi
lebih lanjut.
152
Yaslis Ilyas
6.9.5. Audit Sesudah Pembayaran

Walaupun lebih baik mendeteksi tindakan kecurangan sebelum dilakukan
pembayaran klaim, tindakan ini tidak selalu dapat dicapai. Sebenarnya, pencegahan
kecurangan yang akan datang lebih realistis untuk dilakukan. Jelasnya, PPK yang tidak jujur
tidak pernah melakukan kecurangan sekali. Data empirik dan pendapat logis meyakinkan kita
bahwa PPK yang telah melakukan kecurangan terhadap perusahaan asuransi satu kali akan
berusaha untuk melakukan kecurangan kembali pada klaim yang akan datang. Jika personel
klaim merujuk klaim yang janggal kepada unit investigasi untuk melihat kemungkinan
kecurangan atau penyalahgunaan, penyidik harus menelaah seluruh klaim yang sebelumnya
dari PPK tersebut. Hal ini penting untuk menentukan apakah kejanggalan tersebut merupakan
klaim tersembunyi atau bentuk dari skema klaim yang lebih besar. Semua perusahaan
asuransi menemukan bahwa melakukan audit PPK sesuai dengan kebutuhan adalah sangat
menolong untuk mencegah terjadinya kecurangan pelayanan kesehatan.
6.10. Pemanfaatan Teknologi

6.10.1. Otomatisasi-Pemprosesan Data Elektronik (PDE)
Saling tukar data elektronik melalui transmisi data antara dua komputer. Transaksi
PDE semakin meningkat pada industri asuransi kesehatan. Transaksi tersebut termasuk
transmisi informasi manfaat, informasi eligibilitas dan penyampaian klaim dengan
menggunakan transmisi jaringan komputer.
a.
b.
c.
d.
e.
Beberapa manfaat PDE, yaitu:

Biaya administrasi dapat lebih rendah.
Estimasi penghematan sebesar 8-10 milyar dolar per tahun, jika industri asuransi
berubah ke lingkungan PDE.
Lebih efisien sebab lebih banyak klaim yang dapat diproses dengan biaya yang
dikeluarkan.
Menyediakan perubahan informasi yang cepat untuk proses klaim kesehatan
Menghasilkan format standar di antara seluruh organisasi yang menyampaikan dan
membayar klaim asuransi.
6.10.2. Scanning
Banyak orang melihat PDE sebagai cara yang dapat meningkatkan atau menurunkan
biaya administrasi pelayanan kesehatan. Penyampaian klaim melalui PDE tidak segera
diterima oleh sebagian perusahaan. Sebagai langkah untuk masuk ke dalam interchange data
elektronik, banyak perusahaan menggunakan teknologi scanning, sehingga PPK dapat
mengirimkan formulir klaim lalu dilakukan proses klaim. Scanning seperti juga PDE
menimbulkan masalah potensial yang sama. Hal itu dikarenakan tidak adanya formulir klaim
yang dapat ditelaah oleh peneliti klaim yang ahli dan berpengalaman.
153
Yaslis Ilyas
6.10.3. Mikro film

Mikro film menjadi praktek bisnis yang standar pada industri asuransi. Selama proses
prabayar, secara rutin perusahaan melakukan pembuatan mikro film klaim,. Mikro film juga
dapat dibuat setelah pembayaran klaim dilakukan. Mikro film membuat perusahaan asuransi
dapat menyimpan dokumen dalam jumlah yang sangat besar di dalam ruang yang relatif
kecil.
Walaupun demikian, mikro film dapat menimbulkan masalah. Penilai klaim tidak
dapat menilai dokumen original, ketika pembayaran klaim dilakukan. Perbedaan warna tidak
dapat ditampilkan pada mikro film, sehingga penilai klaim tidak awas dengan kemungkinan
adanya kecurangan. Mikro film tidak dapat membedakan warna dan tanda penghapusan yang
merupakan indikasi kemungkinan kecurangan serta dapat hilang bila klaim ditransfer ke
dalam mikro film. Mikro film juga tidak sejelas seperti dokumen aslinya.
Pada mikro film yang dibuat setelah pembayaran, perusahaan asuransi membuat
mikro film dari cek tunai dan bukti pembayaran manfaat asuransi. Penyimpanan tanda
penerimaan pembayaran adalah sangat penting. Mikro film dapat menghilangkan elemen
yang dibutuhkan dalam membandingkan tulisan tangan. Dengan demikian, tanda yang
tampak pada mikro film dapat mengurangi kemampuan penegak hukum untuk menjerat
pelaku kecurangan asuransi.
6.11. Pendidikan Pasien dan Peserta Asuransi

Sebenarnya peserta asuransi mungkin bukan menjadi target pelaku kecurangan, tetapi
mereka sering menjadi media, dimana PPK dapat melakukan kecurangan untuk mendapatkan
manfaat pembayaran dari perusahaan asuransi. Sebab itu menjadi penting bagi perusahaan
asuransi untuk memberikan informasi kepada peserta tentang pembayaran klaim yang dapat
menjadi tanggung jawab mereka. Perusahaan memberikan informasi tentang kecurangan
pelayanan kesehatan secara umum dan membuat mereka awas terhadap bentuk spesifik
kecurangan. Di bawah ini adalah skema umum yang digunakan sebagai umpan atau
informasi yang tidak mendidik dan tidak dimengerti oleh konsumen kemungkinan akan
terjadi kecurangan.
Gratis pelayanan medis

Salah satu skema kecurangan yang paling sering adalah memberikan pelayanan
kesehatan secara gratis. Pasien dibujuk untuk menggunakan jasa PPK dan
mempercayai bahwa kunjungan dan jasa lainnya adalah gratis. Pasien biasanya tidak
menyadari bahwa perusahaan asuransi ditagih pembayaran untuk kunjungan dan
pengobatan yang mereka terima. Dalam banyak contoh, bentuk skema seperti ini dapat
dibuka dengan mengirimkan penjelasan manfaat kepada peserta ketika klaim dibayar.
Penjelasan manfaat menginformasikan kepada peserta tentang jumlah uang yang
dibayarkan kepada setiap PPK dan mengapa dibayarkan.
154
Yaslis Ilyas
Penghapusan co-pay dan deductible (ikut iurr dan pengurangan).

Bentuk skema umum yang lain adalah PPK memasang iklan dengan janji bahwa pasien
tidak membayar dari kantong mereka. PPK mengaku bahwa mereka akan menghapus
jumlah uang co-payment dan deductible yang dibebankan kepada perusahaan asuransi.
Ada dua cara bagi PPK untuk membuat janji tentang hal tersebut di atas:
a. Dengan mengurangi co-pay atau deductible dari total pembayaran klaim. Janji bisa
kecurangan atau penyalahgunaan, tergantung dari niat PPK dan hukum negara
bagian.
b. Dengan meningkatkan jumlah klaim sehingga jumlah klaim sama dengan biaya
actual dari pengobatan. Janji ini dapat dikategorikan kecurangan.
Co-pay dan deductible dimaksudkan untuk mencegah over-utilisasi pelayanan medis

dengan cara mewajibkan peserta untuk membayar sejumlah uang untuk setiap pelayanan
kesehatan. Hal itu merupakan insentif kepada peserta untuk hanya menggunakan pelayanan
medis bila benar-benar membutuhkan dan membuat peserta cerdik terhadap pelayanan
medis. Penghapusan co-pay dan deductible oleh PPK dapat menghilangkan insentif tersebut.
PPK yang tidak jujur dapat mendorong over-utilisasi, ketika pasien sama sekali tidak
menanggung beban biaya terhadap pelayanan PPK.
Karena deductibles dan co-pays adalah wajib, sesuai kontrak asuransi, peserta
melanggar kontrak bila tidak membayar kedua hal tersebut. Ini penting untuk dicatat bahwa
banyak peserta asuransi tidak menyadari bahwa menghapus co-pay dan deductible dapat
merupakan suatu kecurangan dan melanggar kontrak asuransi. Penyuluhan merupakan kunci
untuk menolong peserta mengidentifikasi kecurangan asuransi dan menyadarkan mereka atas
ketidaktahuan hal tersebut.
6.12. Pendidikan Pegawai

Di dalam perusahaan asuransi, kontrol kecurangan berangkat dari personel yang
menangani klaim. Personel tersebut bertanggung jawab untuk identifikasi pertama klaim
yang harus diteliti dengan baik dan kemungkinan diinvestigasi. Oleh sebab itu, sangat
penting bagi personel klaim, seperti juga personel underwriting, mendapatkan pelatihan anti
kecurangan asuransi, seperti di bawah ini:
6.12.1 Program pelatihan formal

Pelatihan ini direkomendasikan untuk diadakan setahun sekali. Pelatihan sadar
kecurangan asuransi dapat diberikan sebagai pelatihan standar kepada setiap personel baru.
Kepada seluruh pembayar klaim harus dilengkapi dengan daftar indikator kecurangan atau
red flags. Prosedur penanganan kemungkinan adanya kecurangan harus dilengkapi dengan
manual prosedur untuk hal tersebut.
155
Yaslis Ilyas
6.12.2. Program Bounty

Beberapa perusahaan asuransi mengembangkan program bounty (program insentif)
untuk mendorong peserta dalam melaporkan dugaan kecurangan klaim kepada perusahaan
asuransi. Melalui program bounty, bila penyelamatan uang lebih dari 1000 dolar, maka
berdasarkan jumlah yang diselamatkan akan menjadi hak dari pelapor. Hal ini penting
diketahui oleh seluruh personel perusahaan, bila program ini diterapkan pada area kerja
mereka. Program ini menolong untuk meningkatkan kesadaran kecurangan asuransi.
6.12.3. Manual pendeteksian kecurangan

Manual pendeteksian kecurangan sangat bernilai bagi personel. Manual tidak hanya
menolong mereka untuk mendeteksi kecurangan, tetapi juga bagaimana menginvestigasinya.
Manual prosedur kecurangan merupakan sumber referensi untuk penyelidik agar dapat
memenuhi prosedural investigasi klaim. Pada negara bagian tertentu di Amerika Serikat,
perusahaan asuransi diwajibkan mempunyai manual tersebut.
6.13. Teknik Investigasi Dan Preparasi Kasus

Fakta bahwa setiap tahun di Amerika asuradur mengalami kerugian, jutaan dolar
akibat kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bukti sulitnya mendeteksi,
menginvestigasi dan memprosekusi kecurangan tersebut. Satu hal yang penting yaitu
pembayar pihak ketiga membuat prioritas pendeteksian dan penghentian kecurangan tersebut.
Pada bagian ini akan disampaikan bagaimana melakukan pendeteksian, investigasi,
dan preparasi kasus kecurangan pelayanan kesehatan.
6.13.1. Deteksi
Dasar dari program pendeteksian kecurangan pelayanan kesehatan adalah adanya
asumsi bahwa sebagian besar dari kecurangan tidak terdeteksi. Hanya dengan ketekunan,
dedikasi dan instrumen yang benar, maka hampir semua kecurangan dapat dibongkar.
Di bawah ini adalah instrumen yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk
membuat pendeteksian kecurangan pelayanan kesehatan berjalan efektif.
Audit Red Flags (Tanda Merah Audit)

Apakah dilaksanakan manual atau komputerisasi, maka audit klaim merupakan usaha
pemeriksaan pertama yang penting dilakukan oleh perusahaan asuransi. Berikut ini adalah
red flags sebagai tanda dibutuhkannya investigasi lanjut:
156
Yaslis Ilyas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tanggal services tampak diubah atau fabricated.

Tagihan jasa rutin pada hari Minggu dan libur.
Ketik ulang, penghapusan, tanda larutan koreksi ada pada tagihan.
Harga tidak konsisten dengan tarif jasa yang umum.
Biaya jasa pada kuitansi tidak konsisten atau tidak cocok untuk indikasi diagnosa.
Utilisasi multiple farmasi.
Multiple resep dokter.
Berulangnya penggunaan obat adiktif.
Instrumen Otomatis
Alat otomatis semakin penting dalam pendeteksian pada lingkungan klaim elektronik.
Alat tersebut unggul sebagai alarm pendeteksian kecenderungan PPK, konfirmasi atau tidak
terbuktinya dugaan kecurangan dengan identifikasi pola dan proses cepat kuantitas data yang
besar.
Alat otomatis dapat menghilangkan sebagian pekerjaan investigator untuk
memperkirakan kemungkinan terjadi kecurangan. Hal ini yang membuat beban pekerjaan
perkiraan investigasi menjadi turun dan akhirnya menurunkan pembiayaan.
Rujukan Telaah Medis.

Kecurangan pelayanan kesehatan oleh karena prosedur medis dan diagnosa yang
kompleks seringkali sulit untuk diidentifikasi atau dikonfirmasi tanpa bantuan Medical
Assistant Personnel. Untuk itu, banyak perusahaan yang mempunyai staf medis yang terdiri
dari dokter, perawat, tenaga farmasi dan personel lainnya untuk melakukan telaah klaim,
kebutuhan medis dan manajemen kasus medis.
Pihak ketiga juga dapat digunakan untuk melakukan telaah jasa medis. Profesional
medis sangat unggul untuk melakukan telaah tentang pengobatan yang masih dipertanyakan,
overutilisasi, pembayaran berlebihan, tapi mereka bukan sumber yang cukup bernilai untuk
rujukan dari unit investigasi. Ketika mereka melakukan telaah terhadap klaim normal,
mereka dapat memberi perhatian pada area lain yang harus diperhatikan oleh unit investigasi.
Informasi Intelejen Investigasi
Salah satu manfaat dalam pengumpulan informasi intelejen yaitu adanya basis
informasi dan fakta untuk meng-inisiasi penyelidikan dari informasi yang didapat dari proses
investigasi. Contoh, diperolehnya infomasi intelejen tentang kecurangan potensial dokter
dapat dilanjutkan untuk melakukan identifikasi kecurangan kuitansi dari dokter lainnya.
Keputusan kapan meng-inisiasi penyelidikan seperti tersebut menjadi begitu penting.
Momen akan tergantung dari sumber investigasi dan apakah pekerjaan investigasi tambahan
diperlukan agar dapat memenuhi fakta yang dibutuhkan untuk preparasi kasus.
157
Yaslis Ilyas
6.13.2. Preparasi Kasus

Ketika pemeriksa menentukan bahwa kecurangan pelayanan kesehatan perlu
dilakukan penyelidikan, pemeriksa harus melakukan preparasi kasus. Idealnya, penentuan
tersangka perbuatan kecurangan dan bagaimana proses kecurangan dilakukan n melalui
penyelidikan.
Langkah-langkah preparasi kasus harus melakukan telaah catatan-catatan penting
sebagai berikut:
1. Pencatatan penanganan klaim.
2. Pencatatan medis riwayat pembayaran finansial.
3. Informasi latar belakang tersangka.
4. Aplikasi perijinan dan catatan perijinan lainnya.
5. Pencatatan kendaraan bermotor.
6. Pencatatan surat izin mengendarai.
7. Keterangan asuransi lainnya.
Berkas Credentialing (Proses pemantauan perilaku) PPK.

Berkas proses pemantauan PPK merupakan informasi yang penting dan sejumlah data
tersebut dapat digunakan untuk investigasi. Perusahaan asuransi menyimpan berkas
pemantauan PPK yang ber-partisipasi dengan program asuransi kesehatan. Walaupun
begitu, banyak informasi yang dapat digunakan pemeriksa. Tetapi, sejumlah informasi
dilindungi oleh hukum kerahasiaan dan privacy negara bagian serta federal. Pemeriksa
harus melakukan konsultasi dengan pengacara sebelum masuk menyelidik kedalam
berkas pemantauan PPK. Keputusan informasi apa yang akan digunakan untuk
investigasi harus dibuat oleh departemen hukum perusahaan asuransi atau konsulen
hukum pemeriksa.
Sejumlah informasi yang terdapat pada berkas pemantauan perilaku PPK, sebagai
berikut:
a. Nama PPK.
b. Keahlian PPK (dokter, dokter gigi, dll.).
c. Partisipasi program (PPO, HMO, dsb.)
d. Alamat kantor.
e. Nomor Pembayar Wajib Pajak.
f. Praktek spesialis.
g. Sertifikasi izin usaha.
h. Hak istimewa rumah sakit.
i. Informasi perizinan profesional.
j. Informasi pendaftaran ulang.
k. Riwayat pendidikan personel : S-1, profesional, magang, residensi, pelatihan spesial, dan
beasiswa.
l. Riwayat pelayanan kesehatan sebelumnya.
m. Keanggotaan profesional.
n. Keanggotaan asuransi pertanggungan profesional.
o. Partisipasi dalam program pemerintah (Medicare, Medicaid, dll.).
158
Yaslis Ilyas
p.
q.
r.
Terpidana tindakan kriminal sebelumnya (kejahatan, tindakan hukum ringan).

Informasi kedisiplinan (perijinan, fasilitas hak istimewa, keanggotaan profesional,
malpraktek).
Berkas investigasi awal.
Yang penting, berkas investigasi komprehensif disempurnakan sebelum tuduhan

kecurangan dibuat terhadap PPK. Walaupun demikian, ketika investigasi sudah lengkap dan
kasus kecurangan telah dibuat, selanjutnya pejabat harus menyerahkan kasus ini kepada
personel penegak hukum yang akan memutuskan apakah kasus akan dilanjutkan atau tidak ke
pengadilan.
6.13.3. Investigasi Kecurangan

Perusahaan asuransi harus mempertimbangkan bahwa investigasi kecurangan penting
dilakukan untuk melindungi mereka dan melindungi pemegang polis. Informasi penyelidikan
dikumpulkan dengan beberapa cara, sebagai berikut:
Wawancara.
Penglepasan informasi untuk melihat respon dari pelaku kecurangan.
Pencatatan informasi yang dikumpulkan.
Bukti yang dikumpulkan.
Pernyataan yang ditandatangani.
Pengakuan.
Surveilens.
Operasi terselubung.
Pembicaraan yang direkam.
Kelompok kerja dan jaringan kerja.
6.14. Pencatatan Publik dan Swasta

Catatan-catatan berikut ini penting untuk membuktikan dan tidak membuktikan
pernyataan kecurangan.
6.14.1. Catatan medis

Catatan medis mungkin sulit didapatkan oleh perusahaan asuransi, tetapi pencatatan
pelayanan kesehatan merupakan syarat yang harus dipenuhi ketika penyampaian klaim. PPK
mungkin tidak akan melepas catatan medis kepada pihak lain tanpa otoritas yang tepat. Hal
ini sangat penting jika catatan berisi tentang rehabilitasi Narkoba. Catatan rehabilitasi dan
terapi Narkoba dilindungi oleh federal dan hanya dapat dilepas oleh perintah pengadilan atau
persetujuan tertulis dari pasien.
159
Yaslis Ilyas
6.14.2 Catatan keuangan

Catatan keuangan sangat berguna bagi penyelidik, jika ia mencoba membuktikan
kecurangan dengan mengikuti aliran uang yang terjadi. Catatan keuangan, cek dibatalkan,
transfer, deposit elektronik dan catatan finansial lainnya dapat digunakan untuk menelusuri
proses aliran skema kecurangan. Catatan rekening bank, dokumen pinjaman dan informasi
instrumen keuangan lainnya, umumnya tidak akan diberikan tanpa otorisasi pelanggan.
6.14.3. Informasi asuransi

Informasi ini mungkin dapat menolong bila pemegang polis sedang berusaha
mengumpulkan tagihan pembayaran dari sejumlah perusahaan asuransi.
6.15. Pengumpulan Bukti

Langkah pertama pengumpulan bukti adalah menentukan jenis bukti apa yang
dibutuhkan untuk membuktikan atau tidak membuktikan kemungkinan terjadi kecurangan.
Bukti yang dibutuhkan untuk investigasi kecurangan pelayanan kesehatan adalah sebagai
berikut:
Formulir klaim.
Penjelasan manfaat (Explaination of benefits).
Kuitansi tagihan.
Catatan medis.
Amplop dengan cap perangko.
Cek yang dibatalkan.
Catatan rumah sakit.
Catatan resep, obat resep.
Brosur marketing.
Audio dan video tape.
Catatan asuransi.
Pendapat telaah medis.
Pengakuan dan contoh tulisan tangan.
6.16. Pelaporan Investigasi

Laporan investigasi merupakan ringkasan dari investigasi yang lengkap. Bagianbagian dari laporan penyeklidikan dapat dimulai pada tahap investigasi aktif. Segmen ini
(laporan interview atau lainnya) harus ditulis dengan lengkap ketika informasi masih segar
diingatan pemeriksa. Laporan harus objektif berdasarkan fakta.
160
Yaslis Ilyas
Pelaporan investigasi selayaknya harus berisi sebagai berikut:

6.16.1. Latar belakang.
Bagian latar belakang memberikan ringkasan tentang suatu dugaan kecurangan dan
bagaimana keluhan atau rujukan menjadi perhatian departemen investigasi. Bagian ini
biasanya pendek dan diakhiri dengan penyelidikan diinisasi.
6.16.2. Sinopsis.
Sinopsis adalah ringkasan padat dari investigasi. Ini biasanya ditulis secara
kronologis, rujukan kumpulan bukti dan lampiran laporan. Bagian kunci dari penyelidikan
harus disebutkan pada sinopsis dan informasi harus berhubungan dengan daftar dugaan pada
latar belakang.
6.16.3. Kemungkinan pelanggaran hukum.

Laporan harus memasukkan daftar undang-undang yang kemungkinan dilanggar,
karena ini akan memberikan ide atau informasi bagi agen Lembaga Penegak Hukum tentang
kemungkinan undang-undan atau peraturan pemerintah yang dilanggar tersangka.
6.16.4. Daftar saksi.

Bagian daftar saksi memberikan nama, alamat dan nomor telepon setiap saksi serta
pernyataan ringkas mengenai informasi yang merupakan kesaksian saksi. Ketika
penyelidikan hanya melibatkan sedikit saksi, bagian ini bisa dihilangkan dan informasi saksi
dapat disebutkan di dalam sinopsis.
6.16.5. Lampiran-lampiran.
Lampiran adalah bagian-bagian informasi yang dikumpulkan selama investigasi,
seperti salinan bukti, laporan interview, dll. Setiap bukti yang digunakan pada penyelidikan
untuk membuktikan/tidak membuktikan dugaan kecurangan harus dibuat daftar.
Kelima bagian laporan investigasi tersebut harus terpenuhi untuk rujukan kepada
Otoritas Penegak Hukum, Otoritas Hukum dan Biro Kecurangan Asuransi.
161
Yaslis Ilyas
6.17. Kasus Kecurangan Asuransi Kesehatan

Berikut disampaikan beberapa bentuk kasus kecurangan asuransi kesehatan yang
diambil dari beberapa pengalaman perusahaan asuransi kesehatan yang dapat disampaikan
sebagai pelengkap pengertian pembaca tentang fraud.
Kasus 1
Dokter T yang berpraktek di RS R mengajukan klaim fiktif atas nama beberapa peserta
dari perusahaan asuransi I sebesar kurang lebih Rp. 10.000.000.- atas biaya obat yang
berulang-ulang dengan jenis penyakit yang berbeda.
Prosedur investigasi :
Dilakukan audit ulang oleh pihak ketiga yang ditunjuk oleh perusahaan asuransi I yaitu
perusahaan asuransi A, ditemukan bukti-bukti sebagai berikut :
Setelah dicek di RS tidak ada perlakuan pengobatan terhadap peserta-peserta yang

tersebut didalam formulir klaim.
Tanda tangan dalam kuitansi terbukti palsu.
Jenis obat yang diberikan pada setiap peserta sama untuk setiap kelas umur dan jenis
penyakit yang berbeda.
Kesimpulan :
Dokter tersebut melakukan kecurangan dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan.
Kasus 2
Karyawan A dari kelompok asuransi kesehatan mengajukan klaim ke perusahaan asuransi
atas biaya pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan di rumah sakit pada seorang dokter
spesialis.
Kuitansi rumah sakit dalam bentuk fotocopy. Biaya-biaya merupakan biaya gabungan antara
biaya administrasi dan jasa dokter yang diluar standar harga tarif rumah sakit.
Prosedur investigasi
Dilakukan audit klaim dan disesuaikan dengan standar yang telah ditentukan oleh perusahaan
asuransi, yaitu:
Kuitansi harus asli
Ada rincian biaya yang jelas untuk masing-masing item
Biasanya sesuai dengan standar yang ada
Ketika klaim ini di investigasi lebih lanjut, unit klaim menghubungi pihak rumah sakit untuk
meminta rincian biaya klaim. Rumah sakit mengirimkan salinan kuitansi dari klaim tersebut,
ternyata billingnya berbeda dengan nilai tagihan. Selanjutnya, hal yang sama dilakukan
kepada apotik yang mengeluarkan kuitansi, ternyata kuitansi klaim tersebut palsu.
162
Yaslis Ilyas
Kesimpulan:
Ada rencana pelaku untuk melakukan kecurangan dengan pemalsuan kuitansi untuk
mendapatkan keuntungan dari pihak perusahaan asuransi.
Kasus 3
Seorang pria berumur 41 tahun membeli paket asuransi perorangan dengan bentuk rider
hospitalization cash plan (HCP) pada bulan Maret 1977 dengan manfaat rawat inap dalam
mata uang asing dolar Amerika. Pada pengisian aplikasi kepesertaan, didapatkan informasi
bahwa kesehatan peserta baik dan tidak ada histori penyakit katastropik dan belum pernah
mendapatkan perawatan rawat inap.
Dua tahun kemudian, peserta mengajukan klaim rawat inap di rumah sakit luar negeri selama
16 hari (tanggal 03/12/1999 sampai dengan 18/12/1999) dengan diagnosa dan semua
tindakan operasi yang dilakukan dapat dijamin asuransi.
Prosedur investigasi:
Dilakukan audit klaim, terlihat adanya kejanggalan pada kuitansi seperti :
Tampak tanggal keluar dari RS di retype dengan mesin tik terlihat huruf yang berbeda
dengan tulisan aslinya.
Ujung struk billing dimana semestinya tertera tulisan tanggal sudah dirobek
Unit klaim melakukan investigasi dengan menelepon ke RS meminta penjelasan tentang
lama hari rawat inap, fotokopi billing dan resume medis. RS memberikan respon yang baik
dengan mengirimkan fotokopi billing. Dari pengamatan dokumen yang ada, terdapat indikasi
sebagai berikut:
Tanggal keluar dari rumah sakit telah dirubah
Tanggal keluar pada struk billing rumah sakit telah dirobek, yang tidak sengaja tersobek
tepat diantara angka 1 dan 8 sehingga seolah klaim bertanggal 18/12/1999. Hal ini
dimaksudkan penagih agar dapat jaminan rawat inap selama 16 hari.
Kesimpulan
Adanya rencana dari peserta untuk melakukan kecurangan dengan merekayasa billing.
Kerja sama antara lembaga sektor terkait perlu dikembangkan untuk mengatasi fraud
bersama-sama.
Kasus 4
Suatu perusahan asuransi kesehatan menerima klaim dari peserta, wanita berumur 27 tahun
dengan klaim karena penyakit Thypoid Fever dan rawat inap selama 14 hari. Paket asuransi
kesehatan yang dibeli peserta memberi jaminan rawat inap yang melindungi kemungkinan
resiko yang diderita oleh peserta.
163
Yaslis Ilyas
Prosedur investigasi
Unit klaim melakukan investigasi, diketahui kuitansi klaim berasal dari klinik bersalin yang
tidak berhak melakukan rawat inap. Hasil investigasi, bidan mengakui bahwa biaya tersebut
untuk persalinan dan bukan karena penyakit Thypoid Fever. Klaim rawat inap dengan
penyakit tersebut dibuat atas permintaan pasien. Bidan tidak mengetahui efek yang
ditimbulkan terhadap perusahaan asuransi.
Kesimpulan
Peserta tidak berhak atas maternity benefit, tetapi ingin mendapatkan benefit dengan
mempengaruhi orang lain untuk merubah kode penyakit.
Masih banyak PPK yang tidak menyadari bahwa manipulasi klaim medis atas permintaan
pasien dapat merugikan pihak lain.
Daftar Rujukan
1. Appleton, Jo Ann S.; Claim Administration, Principles and Practices, second edition,
International Claim Association, 1989.
2. Guwandi, J; Dokter, Pasien dan Hukum, Balai Penerbit FK-UI, 1996.
3. HIAA; Fundamental Health Insurance Part A, 1995.
4. HIAA; Fundamental Health Insurance Part B, 1997.
5. HIAA; Managed Care Part A, 1997.
6. HIAA; Managed Care Part B, 1996.
7. HIAA; Medical Expence Insurance, 1997.
8. HIAA; Fraud: The Hidden Cost of Health Care, diterjemahkan: Yaslis Ilyas, Pusat
Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI, 2000.
9. Kongstvedt, P.T; Essentials of Managed Health Care, second Edition, An Aspen
Publication, 1997.
10. Republik Indonesia; Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, YLKI, 2001.
11. Republik Indonesia; Undang-undang Nomor 2 /1992 tentang Jamsostek.
12. 12. Utarini, Adi; Peran Provider dan Organisasi Profesi Keseharan dalam Akreditasi dan
Lisensi Tenaga Kesehatan, makalah DIY, November, 2000.
164
Yaslis Ilyas

Dasar Dasar Asuransikesehatan Bagian B

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dasar Dasar Asuransikesehatan Bagian B

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN

ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

Edisi Agustus 2005

Yaslis Ilyas, Editor

Edisi Agustus 2005

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan

Yaslis Ilyas, Editor

Hak Cipta dilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak isi buku ini

Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987

Telaah Utilisasi (Utilization Review)

Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Manajemen Kasus (Case Management)

Pembiayaan Kesehatan Negara Lain : Pengalaman

Upaya Penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui

Promosi, Pencegahan dan Pendidikan

Kontrol Terhadap Pembayaran

Kecenderungan Yang Muncul

kemampuan daerah bervariasi.. Negara-negara berkembang umumnya masih menghadapi

1.2. Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Tabel 1. Total Pengeluaran Biaya Kesehatan 1995 - 2002

1.3. Pembiayaan Kesehatan di negara lain : Pengalaman

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

Penyebab Meningkatnya biaya-biaya Pelayanan Kesehatan: Belajar dari pengalaman

Upaya penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pembayaran Ganti Rugi Maksimal (Maksimum Reimbursement Level)

Financial Incentive Program

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

Coordination of Benefits (COB)

1.4.2. Alternatif-Alternatif yang Cost-effective

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

Pemeriksaan Sebelum Admisi RS (Preadmission Testing)

Pelayanan Gawat Darurat (Emegency Room Treatment)

Admisi di akhir pekan (Weekend Admission)

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

Tindakan Bedah Rawat Jalan (Outpatient Surgery)

Pelayanan Rawat Jalan (Ambulatory Care)

Klinik Bersalin (Birthing Center)

Perawatan yang Progresif (Progressive Care)

alternatif murah untuk perawatan RS tanpa mengabaikan kualitas perawatan bagi

Skilled Nursing Facility (SNF)

Perawatan Kesehatan di Rumah (Home health care)

Intermitten nursing care disediakan dibawah pengawasan perawat terdaftar

Keputusan dokter untuk menggunakan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan di

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

1.5. Kontrol Terhadap Pembayaran

1.5.1. Hospital Billing Audit

Tarif aktual dokter

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

1.5.3. Mengontrol Pengeluaran Administrasi

Pemegang polis sangat resisten terhadap premium yang tinggi

Pengeluaran Untuk Pemasaran

Pengeluaran Untuk Underwriting

Pengeluaran Untuk Penanganan Klaim

1.6. Telaah Utilisasi (Utilization Review)

Telaah Utilisasi Untuk Rawat Inap/ TURI (Inpatient utilization review)

Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan

Sertifikasi sebelum Perawatan (Preadmission certification).

Proses pengesahan preadmision (sebelum dirawat) mewajibkan pihak tertanggung

Telaah Pada Saat Dirawat (Concurrent Review atau CR).

CR dilakukan di RS (on-site) ketika pasien dirawat. Konsep tersebut meliputi