SURAT PERNYATAAN

dan
FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

: ..........................................................................................................................
(Sesuai dengan akte kelahiran)

2. NPM

: - . - .

3. Tempat / Tanggal Lahir

: ...................................., ....................................................................................
(Sesuai dengan akte kelahiran)

4. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan (Coret yang tidak perlu)

5. Alamat Rumah

: ..........................................................................................................................

(Rumah orangtua / bukan kost)

RT. ............ / RW. .............. Kelurahan : ........................................................

Kota : .................................................. Kode Pos

: ...............................

6. E-mail

: ..........................................................................................................................

7. Agama

: a. Islam

b. Protestan

c. Katolik

d. Hindu

e. Budha

(Coret yang tidak perlu)

8. Telepon

: .......... - ..................................... HP.

: .....................................................

9. Asal Sekolah
SMTA / SMK

: ...........................................................................................................................

Alamat

: ...........................................................................................................................

10. Masuk UKRIDA

: Tahun .............................. / Mahasiswa Pindahan : Tahun ............................

11. Lulus Yudisium

: Bulan ............................................... Tahun .....................................................

12. Pelaksanaan Wisuda

: Hari .............................., Tanggal ..................................................... 20 ..........

13. Ukuran Baju Toga

: SS / S / M / L / X L / L L L

Bagi yang sudah aktif bekerja

14. Nama Perusahaan

: ............................................................................................................................

15. Alamat

: ............................................................................................................................

16. Nomor Telepon

: ............................................................................................................................

PERSYARATAN PENGISIAN :
Ditulis dengan rapi, menggunakan huruf cetak / kapital
Penulisan Nama harus disesuaikan dengan :
AKTE KELAHIRAN dan atau ada PERUBAHAN NAMA (apabila berubah)
Melampirkan Fotokopi
AKTE KELAHIRAN dan atau ada PERUBAHAN NAMA (apbila berubah)
Foto ( Dicetak dengan Kertas Doff ) :
Ijazah
Pria
: Menggunakan Jas Almamater dan dasi (uk.4 X 6 = 4 lembar)
Wanita : Menggunakan Jas Almamater
(uk.4 X 6 = 4 lembar)
Buku Kenangan Pria
: Menggunakan Jas Almamater dan dasi (uk.3 X 4 = 1 lembar)
Wanita : Menggunakan Jas Almamater
(uk.3 X 4 = 1 lembar)
(Foto menggunakan latar belakang warna merah)
Demikian Surat Pernyataan Formulir Calon Wisudawan diisi sesuai dengan AKTE KELAHIRAN dan sebenarnya.
Jakarta, ............................................... 20 .......
Yang membuat,

Materai 6000

( .................................................................... )
nama jelas

CATATAN PENTING :
Apabila calon wisudawan tidak menyerahkan foto dan biodata pada batas waktu yang ditentukan, tidak akan
dimuat kedalam BUKU KENANGAN WISUDAWAN.
Biodata ini digunakan untuk pengisian Ijazah, mohon diisi dengan sebenarnya.