Professional Documents
Culture Documents
Medicina Rada, Delovanja Opasnih Materija!!! +++
Medicina Rada, Delovanja Opasnih Materija!!! +++
Univerzitet u Niu
MEDICINA RADA
Prvo elektronsko izdanje za studente integrisanih akademskih i osnovnih
strukovnih studija
Prof. dr Mirjana
Aranelovi
Prof. dr Jovica
Jovanovi
2009.
MEDICINA RADA
Prvo elektronsko izdanje za studente integrisanih akademskih i osnovnih strukovnih studija, 2009.
Autori
Prof. dr Mirjana Aranelovi
Prof. dr Jovica Jovanovi
Recenzenti
Prof. dr Nurka Prani
Prof. dr Miroslav Spasi
Prof. dr Konstadin Trikovi
Izdava
Medicinski fakultet, Ni
Za izdavaa
Prof. dr Milan Vinji, dekan Medicinskog fakulteta
ISBN 86-80599-52-2
Odlukom Naunonastavnog vea Medicinskog fakulteta u Niu br. 14-74/2-4 od 12. 01. 2007.
godine, prihvaeno je da se rukopis Medicina rada tampa kao udbenik.
..Medicina rada
SADRAJ .........................................................................1
1. FIZIOLOGIJA RADA ........................................................... 3
UVOD U FIZIOLOGIJU RADA............................................................................................................................. 1
RADNA OPTEREENJA....................................................................................................................................... 1
ZAHTEVI RADA.................................................................................................................................................... 3
NAPOR ....................................................................................................................................................................3
BIOENERGETIKA PRI RADU ............................................................................................................................. 4
TERMOREGULACIJA... 4
KVS U USLOVIMA FIZIKOG NAPORA........................................................................................................5
STRES ......................................................................................................................................................................6
PROFESIONALNI STRES ......................................................................................................................................8
BIOLOKI RITMOVI..9
TEINA RADA 11
ZAMOR. 12
PREMOR .. 14
2. ZATITA NA RADU........................................................... 15
SIGURNOST NA RADU I OUVANJE ZDRAVLJA RADNIKA......................................15
KONTINUIRANO POBOLJANJE SIGURNOSTI NA RADU I UNAPREENJE ZDRAVLJA.................... 15
TEHNIKE MERE ZATITE.............................................................................. 16
ORGANIZACIONE MERE ZATITE .................................................................................................................17
HIGIJENSKE MERE ZATITE ...........................................................................................................................17
MEDICINSKE MERE ZATITE .18
SOCIJALNA ZATITA RADNIKA.................................................................................................................19
ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE........................................................................................... 20
..Medicina rada
..Medicina rada
TOKSIKOKINETIKA....................................94
APSORPCIJA.....................................................................................................................................................94
DISTRIBUCIJA..................................................................................................................................................... 95
BIOTRANSFORMACIJA......................................................................................................................................96
ELIMINACIJA........................................96
INTERAKCIJA ............................................. 97
PROCENA RIZIKA...... ....... .97
BIOLOKI MONITORING ............................................. 97
TROVANJA METALIMA I NEMETALIMA.....................................................................................................100
TROVANJE OLOVOM....................................................................................................................................... 100
TROVANJE OLOVNIM ALKILIMA ....................................................................................................103
TROVANJE IVOM............................................................................................................................................103
TROVANJE KADMIJUMOM.........106
TROVANJE MANGANOM ............................................................................................................................108
TROVANJE ARSENOM .....................................................................................................................................110
TROVANJE. FOSFOROM ..................................................................................................................................112
TROVANJE BERILIJUMOM .........113
TROVANJE SELENOM ..........................115
TROVANJE HROMOM...... 116
TROVANJE NIKLOM ........................................................................................................................................ 118
LIVAKA GROZNICA........................................................................................................................................119
TROVANJA GASOVIMA .................................................................................................................................. 120
TROVANJA NADRALJIVCIMA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA....................................................................................120
..Medicina rada
TROVANJE UGLJEN DISULFIDOM .............................................................................................................146
TROVANJE PESTICIDIMA ......................................................147
TROVANJE PLASTINIM MASAMA ........................................................................................................... 151
ZATITA OD HEMIJSKIH AGENASA....153
..Medicina rada
..Medicina rada
NAJEI BIOLOKI PROFEIONALNI KANCEROGENI...............................................................................215
NAJEI PROFESIONALNI MALIGNI TUMORI.......................................................................................... 215
PREVENTIVNE MERE..........................................................................................................................................217
KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE PROFESIONALNIH MALIGNIH BOLESTI.......... 217
..Medicina rada
RADNA OPTEREENJA
Obavljanje svakog rada je svojevrsno
optereenje za organizam, a od rada zavisi vrsta,
intenzitet i trajanje tog optereenja. Fizioloki
optereenja treba da budu tolika da organizam moe
na njih da odgovori fiziolokim funkcijama, tj. da se
pri radu odri homeostaza.
Optereenje koje ne moe da se savlada dovodi
do
poremeaja
homeostaze
i
predstavlja
preoptereenje te dovodi do zamora. U sluaju daljeg
poveanja intenziteta preoptereenja, dolazi do
patolokog reagovanja organizma odnosno premora.
Fiziologija rada
frekvencije uslovljen je nedovoljnim snabdevanjem
radnih miia kiseonikom (krvlju). U tom trenutku
nastaje kiseoniki dug.
Uspostavljanje stabilnog stanja oznaava, da je
sinergija plune ventilacije i cirkulcije dovela do
izjednaavanja zahteva radnih miia za kiseonikom i
do snabdevanja njime. Po prestanku rada, kriva
potronje kiseonika i srane frekvence postepeno se
sputa na vrednost u mirovanju. Za to vreme se vraa
kiseoniki dug.
II - Statiki rad
Statiki rad je rad miia u kome nema premetanja u
prostoru, pa se zove i statiki napor jer je spoljni
mehaniki uinak jednak nuli. U toku statikog rada
troi se energija za zatezanje odreenih miinih
grupa, koje su neophodne da bi organizam odrao
odreeni poloaj u prostoru (dugo stajanje, dizanje
alata, pridravanje tereta ...).
Statiki rad predstavlja izometrijsku kontrakciju u
toku koje dolazi do poveanja tonusa miia.
Karakterie ga: manja energijska potronja u odnosu
na dinamiki rad ali bre dovodi do zamora i premora,
zbog toga to u toku statikog rada dolazi do
poveanja tonusa miia koji vre kompresiju na
krvne sudove, oteana cirkulacija, smanjuje dotok
hranljivih materija (kiseonik, glukoza) i smanjuje
odvod raspadnih produkata metabolizma (mlena
kiselina) pa se bre javlja zamor.
Za vreme statikog rada, zbog izometrijske
kontrakcije miia, potronja kiseonika je znatno
manja od zahteva za kiseonikom, pri emu se stvara
veliki kiseoniki dug. Po prestanku rada, potronja
kiseonika i dalje raste, zatim se vrlo sporo vra na
vrednost u mirovanju. Srana frekvenca nije linearna
sa potronjom kiseonika kao u sluaju dinamikog
rada.
Poveana potronja kiseonika po prestanku statikog
rada zove se Linhardov fenomen.
U toku statikog rada zbog izometrijske kontrakcije
oteana je cirkulacija krvi to znai oteano je
snabdevanje aktivnih miia kiseonikom kao i
eliminacija mlene kiseline i ugljendioksida iz
aktivnih miia pa se statiki rad obavlja u
anaerobnim uslovima to dovodi do stvaranja velikog
kiseonikog deficita pa je po prestanku rada za
vraanje kiseonikog duga potreban vei utroak
kiseonika.
osvetljenost i dr.
Pomenuti faktori deluju negativno na efikasnost
i oseaj udobnosti na poslu, mada u odreenim
okolnostima njihov uticaj subjektivno moe biti
doivljen i drugaije. Npr. kod monotonih poslova
buka umerenog intenziteta aktivira organizam i
pozitivno deluje na uinak.
Ukoliko vie faktora deluje istovremeno krajnji
uticaj moe biti razliit.
Akumulacija - Ukupno tetno dejstvo jednako je
zbiru pojedinanih tetnih dejstava.
Kompenzacija - Meusobno ponitavanje vie
faktora tako da je krajnji efekat manje nepovoljan
nego kad bi delovao samo jedan faktor.
Multipliciranje - Ukupno tetno dejstvo je vee
od zbira pojednanih tetnih dejstava, to za rezultat
moe da ima veoma tetne posledice.
II - Zahtevi posla i njegove organizacionotehnike karakteristike
Ovde se moe govoriti o direktnom delovanju
psiholokih faktora vezanih za karakteristike posla
koji dovode do psihosenzornog i psihomotornog
optereenja,
intelektualnog
i
emocionalnog
optereenja.
Re je o opasnim, rizinim, sloenim, stresnim i
odgovornim poslovima koji zahtevaju odgovarajue
sposobnosti, znanje i vetine radnika tj. visok stepen
angaovanja psihofizikih kapaciteta radnika.
Psiholoki fatori koji deluju na ovakvim
poslovima dovode do psihofiziolokog naprezanja ija
veliina zavisi pre svega od karakteristika posla (uslova
i zahteva), ali i od karakteristika linosti.
Ukoliko ovi faktori deluju due dolazi do
psihofizioloke prenapregnutosti (stanje izmeu
normalnog fiziolokog i patolokog, sa tendencijom
da pree u patoloku formu tj. bolest).
Individualne karakteristike pojedinca tj. osobine
radnika
koje
su
definisane
linosti
naslednokonstitucionim osobinama, uz rizike koji
potiu iz radne sredine mogu da pogoduju nastanku
prenaprezanja i njegovih negativnih posledica po
zdravlje radnika.
Od posebnog znaaja je:
emocionalna stabilnost,
otpornost na stres i frustracije,
anksioznost,
neurotine crte linosti,
depresivno reagovanje,
samopouzdanost dr.
Loa usklaenost individualnih osobina i
sposobnosti sa zahtevima posla moe dovesti do:
stresa,
psihikog umora,
neprilagoenog ponaanja (alkoholizam,
nedisciplina i dr.),
psihikih poremeaja (depresija, anksioznost) i
psihosomatskih oboljenja (hipertenzija, astma,
endokrini poremeaji i dr.).
Fiziologija rada
ZAHTEVI RADA
Zahtevi rada definiu ta optereenja i tetnosti
zahtevaju od organizma radnika. Razlikujemo:
Zahteve za pojedinim funkcijama organizma.
Pored opteg zdravstvenog stanja rad zahteva i neke
posebno ouvane funkcije organa i sitema ili pak neke
posebno
ouvane
ili
izraene
morfoloke
karakteristike oveka.
Npr. rad sa mikroskopom zahteva odreene
vidne funkcije.
Zahteve za odreenim starosnim granicama
izvrioca. Zavisno od starosti neke funkcije se
uspostavljaju, neke menjaju, neke nestaju ili se
smanjuju, tako da jedan te isti rad nee postavljati iste
zahteve sasvim mladim, sredovenim ili starijim
radnicima.
Npr. rad u nonoj smeni zahteva da radnik ne
bude stariji od 55 godina.
Zahteve za odreenim polom izvrioca. Nisu
tako esti, a zasnivaju se na specifinim razlikama u
fiziologiji enskog i mukog organizma.
Razliite zahteve enama i mukarcima
postavlja noni rad, rad sa fizikim optereenjem i rad
u pojedinim tehnologijama.
NAPOR
Da bi ovek savladao optereenje koje namee
odreeni rad on mora da uloi odreeni napor.
Analizom rada moe se odrediti koje e funkcije
organizma biti izloene uticajima tog rada. Zato uvek
Fiziologija rada
Nalaz bi trebao da sadri:
stanje organa i sistema koji je izoloen zahtevima
rada,
stanje relevantnih funkcija izoloenih organa,
vrednost relevantnih parametara tih funkcija.
TERMOREGULACIJA
Termoregulacija je fizioloki proces kojim se
odrava
telesna
temperatura
homeotermnih
organizama u uskim granicama, to je preduslov za
odvijanje biolokih procesa.
Fizioloka telesna temperatura kod oveka kree
se od 36,1 do 37,2C merena ispod pazuha.
Temperatura koe moe da varira od 29,5 do 33,9C,
dok unutranji organi imaju stalnu temperaturu od
37,8 do 38C
Termoregulacija je zasnovana na procesu
proizvodnje i odavanja toplote.
Toplotna ravnotea moe se izraziti formulom:
M=ERCKWS
gde je:
M - Nivo toplotne produkcije
E - Odavanje toplote evaporacijom (isparavanjem)
R - Odavanje toplote radijacijom (zraenjem)
C - Odavanje toplote kondukcijom (provoenjem)
K - Odavanje toplote konvekcijom (strujanje)
W- Toplota koja se oslobaa pri radu
S - Toplota akumuirana u organizmu
MEHANIZAM TERMOREGULACIJE
Mehanizam termoregulacija zasniva se na
Neurorefleksnim reakcijama
Reflesksni luk poinje delovanje drai (toplote)
na termoreceptore za hladnou i toplotu koji se nalaze
prvenstveno u koi, sluokoi oka, disajnih puteva,
digestivnom traktu i CNS-u. Receptori za hladnou su
brojniji i smeteni su blie povrini koe.
Dra se aferentnim mijelinskim vlaknima
prenosi u kimenu modinu kao nii termoregulacioni
centar i u vie strukture CNS-a (hipotalamus,
preoptika area i retikularna formacija).
lezde sa unutranjim luenjem
Pored neurorefleksnih reakcija, u termoregulaciji znaajnu ulogu imaju i titasta i nadbubrena
lezda.
HEMIJSKA TERMOREGULACIJA
Promena intenziteta metabolizma
Hemijska
termoregulacija
podrazumeva
regulisanje telesne temperature promenom intenziteta
metabolizma, ime se smanjenje ili poveava
produkcija toplote u organizmu. Produkcija toplote je
hemijski proces oksidacije organskih materija u
aerobnim uslovima pri emu se oslobaa toplota.
4
Fiziologija rada
Fiziologija rada
STRES
Stres se moe definisati kao opta nespecifina
reakcija organizma izazvana nepovoljnim i tetnim
uticajima iz spoljne i unutranje sredine. Stresna
reakcija ima zatitni karakter, usmeren na to da se
mobiliu svi resursi organizma u cilju zatite od
nepovoljnih i tetnih uticaja.
Prema medicinskom shvatanju stres je bilo koje
tetno dejstvo spoljanjeg ili unutranjeg porekla koje
naruava prirodnu ravnoteu organizma, tako da se
Fiziki stres
Izazvan energetskim promenama u okolini
organizma, odnosno mehanikim i fizikim dejstvom
npr. udari, potresi, nagla promena temperature, buka i
dr.
Bioloki stres
Izazvan biolokim i fiziolokim iniocima kao
to su: povrede, gubitak tenosti, toksini i infektivni
agensi, gladovanje, poremeaji biolokog ritma itd.
Psiholoki stres
Izazvan iznenadnim i neoekivanim ivotnim
dogaajima, opasnim situacijama, raznim liavanjima,
konfliktima i dr.
Socijalni stres
Izazvan iniocima socijalne prirode kao to su
nagle: drutvene promene, socijalne krize,
interpersonalni sukobi, revolucije, pljake, progoni,
ratovi...
Psiho-socijalni stres
Termin koji se sve vie koristi kako bi obuhvatio
i psiholoku i socijalnu komponentu stresa imajii u
vidu da se one najee javljaju zajedno.
PREMA IVOTNIM SITUACIJAMA U KOJIMA
NASTAJE
ivotni stresovi
Vezani su za dogaanja u svakodnevnom ivotu
ili porodici.
Profesionalni stresovi
Vezuju se za posao koji ovek obavlja.
Razvojni stresovi
Vezuju se za ivotne krize i odreene periode u
ovekovom ivotu npr.: polazak u kolu, pubertet,
adolescencija, zaposlenje, stupanje u brak, odlazak u
penziju i sl.
Akcidentalni stresovi
Vezuju se za vanredne situacije ili iznenadne
dogaaje: elementarne nepogode, saobraajni udesi,
havarije, smrt u porodici, gubitak imovine, posla i sl.
PREMA UTICAJU NA ORGANIZAM
Fiziologija rada
Fiziologija rada
Kod profesionalnog stresa fiziki i psihosocijalni faktori radne sredine se posmatraju kao
faktori stresa koji mogu da dovedu do poremeaja
fizikog i mentalnog zdravlja radnika. U vezi stim
razlikujemo:
fiziki profesionalni stres i
psihiki profesionalni stres.
U zavisnosti od vremenskog perioda nastanka i
manifestacija razlikujemo;
akutni profesionalni stres i
hronini profesionalni stres.
Etiologija
Za nastanak profesionalnog stresa bitni su:
uslovi i zahtevi posla (Radno optereenje) - sa
jedne strani i sa druge strane i
individualne karakteristike samog radnika - tj.
njegovo doivljavanja samog posla.
Stres na poslu se moe opisati kroz dva
fenomena:
kvantitativan - kada posao predstavlja izvor
nedovoljnog optereenja (suvie malo) ili
prevelikog optereenja (suvie mnogo) i
kvalitativan - kada posao radniku prua
nedovoljnu stimulaciju (suvie lako) ili
prekomernu stimulaciju (suvie teko)
Npr. jednostavni, monotoni poslovi (suvie
lako) ako se rade pod vremenskom presijom (suvie
mnogo), kao i poslovi koji se obavljaju retko (suvie
malo) ali sa izuzetno komplikovanim odluivanjem
(suvie teko) mogu predstavljati stresne faktore.
Izvori psihikog stresa
Postoji veliki broj pojedinanih faktora i
njihovih kombinacija koji se mogu izdvojiti kao izvori
psihikog stresa na nekom poslu. Uglavnom se
izdvajaju sledei psiholoki faktori profesionalnog
stresa:
odgovornost za bezbednost ljudi - pri rukovanju
mainama i ureajima npr. vozai, piloti, kranisti.
Fiziologija rada
BIOLOKI RITMOVI
Definicija
Veliki broj funkcija u ljudskom organizmu
podleu promenama u skladu sa vremenskim
ciklusima. Ove periodine promene ili vremenski
9
Podela
Prema vremenskom trajanju:
cirka-dijalni - traju oko 24 sata
cirka-septalni- traju oko nedelju dana
cirka-anularni - traju oko godinu dana
ultra-dijalni - kai od 24 sata
infra-dijalni - dui od 24 sata
Detaljnija podela
ritmovi visoke uestalosti
ritmovi srednje uestalosti
mezo-ritmovi
makro-ritmovi
mega-ritmovi
prema sferi na koju deluju
Fiziologija rada
Fiziologija rada
TEINA RADA
Svaki rad odlikuje se odreenim stepenom
teine. Teina nekog konkretnog rada ne bi smela da
bude vea od onog koji odreeni pojedinac moe da
realizuje, a da pri tom ne narui homeostazu svog
organizma. Teinu rada dakle odreuje konkretan rad
prema konkretnom oveku.
PROCENA TEINE RADA
Procena teine rada u fiziologiji vri se u cilju:
normiranja radnog optereenja
programiranja reima rada i odmora
vrenja profesionalne selekcije
Procena teine rada moe se izvriti na osnovu
odreivanje utroene energije tokom rada.
11
Fiziologija rada
ZAMOR
Zamor je fenomen koji nastaje kao posledica
aktivnosti pojedinih organa, organskih sistema ili
organizma u celini prilikom savlaivanja razliitih
vidova optereenja.
Moe se manifestovati kao lokalni zamor ili kao
zamor celog organizma.
Zamor je pojava koja se jo uvek nalazi u
domenu fiziolokih reakcija organizma, jer u sutini
predstavlja signal koji opominje organizam da treba
da prekine aktivnost zbog prekomernog optereenja.
Tri su osnovne karakristike zamora:
zamor je individualna pojava - npr. jednom smo u
stanju umora gladni, a drugi put izgubimo apetit
reverzibilnost unutar 24h -posle odmora oseaj
zamora nestaje i sve funkcije se vraaju u normalu
izazvan je raznim ivotnim i radnim okolnostima
TEORIJE NASTANKA ZAMORA
Postoje mnoge teorije koje objanjavaju
nastanak zamora, ali ni jedna od njih nije sa
sigurnou objasnila uzrok nastanka zamora, tako da
verovatno ovaj fenomen nastaje kao posledica vie
faktora.
12
Fiziologija rada
gde je:
- Vo2 max (predvieni)
13
Psihomotorna usporenost,
nespretni i suvini pokreti,
pojava spontanih pauza,
opadanje radnog uinka i greke u radu,
povean traumatizam na radnom mestu,
iscrpljenost, bezvoljnost i apatinost,
promena raspoloenja,
razdraljivost i svadljivost,
paspanost i zaboravnost,
oseaj nelagodnosti ili ak bola,
poveana frekfencija disanja i pulsa,
lako poveanje krvnog pritiska,
poveana kona temperatura,
poveana koliina izluenog znoja,
povean broj treptaja onih kapaka
Subjektivni znaci zamora su veoma znaajni za
njegovu procenu, ali imaju dva bitna nedostatka.
Subjektivan doivljaj zamora vremenski
zaostaje za promenama koje su se u organizmu
dogodile.
Fiziologija rada
14
Zatita na radu
I Preduzee
II Radnici
II - Stav preduzea
15
Zatita na radu
16
Zatita na radu
17
Zatita na radu
PROFESIONALNA
ORJENTACIJA I SELEKCIJA
I - PROFESIONALNA ORJENTACIJA
Profesionalna orjentacija je usmeravanje ljudi na
odreene grupe poslova ili zanimanja koje bi
odgovarale njihovim sposobnostima, spretnostima i
interesovanju.
To je pomo kandidatu da odabere onu vrstu
strunog osposobljavanja koja e mu omoguiti da
koristei svoje potencijale, zadovolji zahteve eljenog
zanimanja. Primenjuje se obino pri upisu u strune
kole.
II - PROFESIONALNA SELEKCIJA
Profesionalna selekcija je postupak pri kome se za
jedno radno mesto, izmeu vie kandidata, bira onaj ili
oni ije sposobnosti optimalno odgovaraju zahtevima
tog radnog mesta.
Profesionalna selekcija odgovara pojmu prethodni
pregled koji bi trebalo da se obavlja pri zapoljavanju
na bilo koje radno mesto.
Kontraindikacije za rad sa odreenim tetnostima
Izvesna stanja i oboljenja onemoguavaju
bavljenje nekim poslom te predstavljaju kontraindikaciju za zapoljavanje na odreenim radnim
mestima.
PREVENTIVNI
ZDRAVSTVENI
PREGLEDI RADNIKA
I - PRethodni pregledi
Prethodni pregledi su pregledi koji se obav-laju
prilikom zapoljavanja na odreeno radno mesto.
Ovim pregledom se utvruje da li je zdravstveno stanje
kandidata u skladu sa zahtevima radnog mesta radi
kojeg se pregled vri. Preduslov je dobro poznavanje
radnog mesta. Prethodni pregledi su zakonski obavezni
za sve radnike koji rade na radnim mestima sa
posebnim uslovima rada.
II - Perodini pregledi
Periodini pregledi su pregledi kojima se ispitaje
zdravstveno stanje radnika i daje miljenje o tome da li
Zatita na radu
ZDRAVSTVENO
PROSVEIVANJE I EDUKACIJA
MEDICINSKA I
PROFESIONALNA
REHABILITACIJA
I - Medicinska rehabilitacija
Medicinska rehabilitacija je vraanje obolelog u
njegovu punu fiziku, psihiku, emocionalnu,
socijalnu, profesionalnu i ekonomsku aktivnost i
sposobnost za rad.
Ona obuhvata sve postupke leenja od nastanka
oboljenja ili povrede do konanog ishoda.
II - Profesionalna rehabilitacija
Profesionalna rehabilitacija najee predstavlja
nastavak medicinske rehabilitacije i usmerena je na
vraanje radnika na ranije radno mesto, a ako to nije
mogue putem prekvalifikacije osposobljavanje istog
za posao koji odgovara njegovoj preostaloj radnoj
sposobnosti.
SOCIJEALNE
ZATITE
Zatita na radu
20
NAIN RADA
U praktinom delu higijena rada reava pitanja
sanitarnog nadzora u proizvodnji putem periodine
kontrole i merenja uslova rada i profesionalnih tetnih
faktora u fabrikama i drugim proizvodnim
ustanovama. Veliki znaaj ima i sanitarni nadzor nad
projektovanjem, izgradnjom i rekonstrukcijom
proizvodnih objekata. U saradnji sa tehnikim
slubama higijena rada reava pitanje ambijentalnog
monitoringa, a koristei princip fiziologije reava
ergonomske probleme radnog mesta.
ZADACI HIGIJENE RADA
1. Otkrivanje, identifikacija i kvantifikacija fizikih,
hemiskih i biolokih faktora u radnoj sredini i
njihova evaluacija.
2. Evaluacija drugih faktora uslova rada i radne sredine
koji deluju na organizam kao stesori
3. Predlaganje mera za poboljavanje uslova rada i
smanjivanje rizika od nastanka profesionalnih
oboljenja i povreda na radu.
4. Izuavanje i predlaganje mera za obezbeenje
fiziolokih uslova rada u toku radnog procesa uz
prilagoavanje tehnikih sistema i tehnologije
ljudskim mogunostima (ergonomija rada i radne
sredine).
EKOLOGIJA RADA
Nejonizujue zraenje,
Jonizujue zraenje,
Aerozagaenje (Hemijski neaktivna praina),
Mehanika sila,
Elektrina struja.
Svojim dejstvom u radnoj sredini fiziki agensi
mogu dovesti do povreda na radu i pojave
profesionalnih i drugih oboljenja vezanih za rad.
23
AMBIJETALNI MONITORING
Pod pojmom ambijentalni monitoring podrazumeva
se praenje nekog objektivnog parametra u odreenom
prostoru. Za medicinu rada bitno je praenje odreenih
parametara u radnoj sredini koji mogu tetno delovati na
zdravlje radnika, kao to su razni fiziki, hemiski i
bioloki faktori.
VRSTE AMBIJENTALNIH MONITORINGA
I - Prema nameni
1. Tehnoloki monitoring - za obezbeenje
kvaliteta proizvoda,
2. protivpoarni monitoring
- za zatitu
od poara,
3. monitoring faktora radne sredine - za zatitu
zdravlja ljudi.
II - Prema broju parametara koji se prate
24
BIOLOKI MONITORING
Ambijetalnim monitoringom ne moe se
pouzdano odredi interna ekspozicija radnika zato to:
prisustvo materija u vazduhu radne atmosfere ne
znai da e one biti i unete u organizam,
mnoge hemijske materije se pored inhalacije unose u
organizam i preko koe ili ingestijom,
koliina udahnutog toksikanta zavisi od veliine
plune ventilacije,
postoje individualne razlike u toksikokinetici u
organizam unetih toksikanata,
mogui su sinergiki i antagonistiki efekati kod
ekspozicije razliitim agensima,
radnici mogu biti izloeni istom toksikantu i na
radnom mestu i u ivotnoj sredini.
Ljudski organizam predstavlja individualni monitor toksikanata kojima je izloen tokom 24 sata. Zato
se pouzdan uvid u internu ekspoziciju moe dobiti
samo analizom pogodnih uzoraka biolokog materijala
(krv, mokraa i dr.) odnosno biolokim monitoringom.
U okviru biolokog monitoringa odreuju se:
biomarkeri ekspozicije - primarna supstanca,
metabolit i/ili
biomarkeri efekta - produkt toksinog delovanja.
Za mnoge toksikante postoje testovi ekspozicije sa
vrednostima MDK za bioloki materijal (indikatori
bioloke ekspozicije). Za neke supstance je, meutim
nemogue uraditi testove ekspozicije.
Ambijetalni i bioloki monitoring treba sprovoditi
paralelno i istovremeno, po mogunosti zajedno sa
periodinim
medicinskim
pregledom
tj.
sa
medicinskim monitoringom.
Uticaj na zdravlje
Ocena
Izuzetno utie
Veoma utie
Utie
Malo utie
Vrlo malo utie
Ne utie
Tabela 2.
Rizinost radnog mesta
Izuzetno rizino radno mesto
Vrlo rizino radno mesto
Rizino radno mesto
Malo rizino radno mesto
Vrlo malo rizino radno mesto
Radno mesto bez rizika
Tabela 1.
5
4
3
2
1
0
Ocena
5
4
3
2
1
0
ISHRANA I RAD
Pravilna ishrana je neophodna za odravanje
dobrog zdravlja svake individue. Ona podrazumeva
kombinaciju namirnica koje obezbeuju dovoljan
unos svih esencijalnih hranljivih materija
neophodnih za ouvanje, obnovu i rast tkiva, a bez
vika kalorija. Radna sposobnost umnogome zavisi
od ishrane.
Energetske potrebe su onaj unos energije iz
hra-ne koji e biti u ravnotei sa energetskom
potro-njom i koji omoguuje odravanje poeljnog
nivoa fizike aktivnost osobe.
Ako je unos energije iznad ili ispod potreba pojedinca doi e do promena u energetskim depoima,
a ako se neravnotea produi promenie se i sastav
tela uz mogunost naruenja zdravlja.
ELEMENTI UKUPNE ENERGETSKE
POTRONJE
Energetska potronja u mirovanju
Predstavlja koliinu E koju organizam troi u
stanju mirovanja pri temperaturi okoline od 20250C.
Ona ini proseno oko 40% ukupno
genergetskog rashoda. Njena vrednost zavisi od
veliine telesne mase bez masnog tkiva, gde najvei
udeo imaju miii. Otuda i razlike u vrednosti kod
mukaraca i ena, mladih i starih osoba, kao i kod
osoba razliite telesne mase.
Energetska potronja u mirovanju procenjuje
se na oko 105 kJ/kg/dan za mukarce, odnosno 100
kJ/kg/dan za ene.
MAKRONUTRIJENTI
Od svih sastojaka raznovrsnih namirnica, samo
makronutrijenti (UH, masti i proteini) mogu biti
iskorieni kao izvor energije za miini rad.
UGLJENI HIDRATI
Rezerve ugljenih hidrata u organizmu (glikoza
u krvi i glikogen u jetri i miiima) su ograniene i
dovoljne za poludnevnu energetsku potronju pri
umereno tekoj fizikoj aktivnosti.
Vei deo profesionalnih aktivnosti obavlja se
na niem nivou pri emu se kao osnovno gorivo
koriste slobodne masne kiseline i tako tede
glikogenski depoi. Izostavljanje UH iz ishrane
samo jedan dan, dovodi do potpunog iscrpljenja
ovih rezervi, nagomilavanja ketonskih tela, gubitak
vode i minerala, poveanja razgradnje telesnih
proteina, hipoglikemije i znatnog smanjenja radnog
kapaciteta.
Za spreavanje ovakvih metabolikih promena,
neophodan je minimalni unos UH, u koliini od
100g dnevno. Unos UH treba da obezbedi 55-60%
ukupnih energetskih potre-ba, ime se obezbeuje
konpletno svako-dnevno obnavljanje rezervi UH u
organizmu. Viak energije iz UH pretvara se u
masti i deponuje kao trigliceridi u masnim elijama
Namirnice nosioci UH su iz grupe itarica,
povra i voa. Najvei deo energije trebalo bi da se
obezbedi iz skroba. Namirnice kao to su itarice,
testenine, kukuruz, pirina, krompir i pasulj su
30
BELANEVINE
Glavna uloga belanevina u organizmu je
gradivna (obnova oteenih delova elija).
Uee belanevina kao goriva u uslovima
kada su glikogenske rezerve visoke je
zanemarljiv (2-5%) pri emu se uglavnom
iskoritavaju
cirkuliue
aminokiseline.
Meutim pri dugotrajnim tekim fizikim
poslovima ili pri nedovoljnom unosu UH javlja
se manjak UH-rezervi pri emu organizam
pokuava da obezbedi nove koliine glikogena
razgradnjom belanevina. U takvim uslovima
ak 45% glikoze moe da se obezbeuje iz
belanevina.
Uee belanevina u ukupnom energetskom
unosu treba da bude 12-15%. Za veinu
odraslih ljudi dovoljan je unos od 0.75 g/kg
telesne mase dnevno takozvanih referentnih
proteina, to podrazumeva belanevine jaja.
Belanevine jaja uzete su kao referentne jer je
sastav AK u njima najbolji i njima je dat
indeks 100, u odnosu na jaja se procenjuje
bioloka vrednost drugih namirnica koje sadre
proteine npr. Riba ima indeks 70, Junee meso
69, Pirina 57, Pasulj i krompir 34.
Namirnice biljnog porekla takoe sadre
esencijalne AK, ali nekompletne. Ukoliko su u
ishrani glavni izvori proteina biljnog porekla
planirani dnevni unos treba korigovati
Faktorom neto proteinske iskoristljivosti koji
iznosi 0,55 (telesna masa X 0,75 pa to uveati
za 55%).
Kod meovite ishrane gde belanevine
ivotinjskog porekla uestvuje sa bar 50%,
potreba za proteinima iznosi 0.8 g/kg telesne
mase dnevno. Poveana potreba postoji kod
deaka izmeu 15-18 godine (0,9 g/kg.), kao i
kod tekog fizikog rada u toplim pogonima
gde se usled poveanog znojenja gubi azot.
VITAMINI
1.
2.
3.
4.
VODA I ELEKTROLITI
MINERALNE MATERIJE
hipertonini
rastvor
izvui
vodu
u
interstinijum. Zato se za manje gubitke
preporuuje dodavanje neto vie soli u hranu.
KOLEKTIVNA ISHRANA
32
1. PRVI OBROK
Navike naih ljudi su takve da oni najee ne
dorukuju, a obilno ruaju i veeraju, tako da u
prvu jutarnju smenu dolaze gladni. Tokom noi
jetra je svoje rezerve glikogena sa 80-100 g svela
na 20 grama. Zato bi bilo nepohodno na samom
poetku jutarnje smene obezbediti mali mlenougljenohidratni obrok (10-15 minuta pre poetka
rada dati koktel od 200ml jogurta i 200ml vonog
soka, 30g meda i na kraju kafa kao napitak) ukupno
380 kcal.
2. DRUGI OOBROK
Drugi obrok bi trebalo dati 4-5 sati nakon poetka
rada, u vreme kada je zamor najizraeniji. Ovaj
obrok bi bio pogodan za unos vrednih belanevina,
minerala i vitamina koji bi mogli nedostajati.
Drugim reima to bi bio meoviti obrok mesa i
povra koji bi obezbeiva ododatnih 20-25%
ukupne energije.
Primer: 240g hleba, 100g mesa ili ribe, ili
prerevina, sira ili jaja, 30g ulja (mast ili margarin
ili buter), 220g povra ili 70g leguminoza, 150g
salate i 130g voa.
U uslovima poviene temperature okoline ili
poveane radiacione toplote, neophodno je
obezbediti dovoljne koliine hladnih napitaka.
Objekat, restoran i kuhinja za pripremu obroka
treba da zadovoljavaju osnovne higijenske norme,
Takoe treba voditi rauna i o ureenju tog
prostora, kao i o nainu serviranja hrane i drugim
momentima s`obzirom da hrana nema samo
svojstvo da zasiti. Ona je esto faktor okupljanja,
sredstvo komunikacije meu ljudima, te nije
zanemarljiv elemenat i u stvaranju dobre radne
atmosfere.
KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE
PROFESIONALNE BOLESTI
I - KRITERIJUMI ZA UZRONOST Zasnivaju se na:
1. Postojanju statistiki znaajne povezanosti
izmeu ekspozicije tetnom agensu i
oteenja zdravlja
2. Postojanju povezanosti izmeu intenziteta
ekspozicije i veliine poremeaja zdravlja
3. Viim koncentracijama agenasa ili
njihovih metabolita kod eksponovanih
radnika
4. injenici da se slini poremeaji mogu
dokazati i u eksperimentu na ivotinjama
II - KRITERIJUMI ZA MORFOLOKE I
FUNKCIONALNE PROMENE
1. Sigurni kriterijumi - Znae da je pojava
jedne morfoloke promene na jednom
organu ili sistemu dovoljna za utvrivanje
profesionalne bolesti.
2. Verovatni kriterijumi - Znae da je neko
stanje ili poremeaj verovatno posledica
uticaja profesionalnog tetnog faktora, ali
je za utvrivanje profesionalne bolesti
potrebna i morfoloka ili funkcionalna
promena na bar jo jednom organu ili
sistemu.
3. Mogui kriterijumi - Radi se o
profesionalnim bolestima za ije su
utvrivanje neophodne promene na
najmanje tri organa ili sistema.
III - KRITERIJUMI ZA TRAJANJE BOLESTI
I VREME EKSPOZICIJE
Duina izloenosti noksi moe uticati na
veliinu poremeaja zdravstvenog stanja pa je
minimalna duina ekspozicije kod nekih
bolesti definisana u Listi profesionalnih bolesti.
Vremensko trajanje poremeaja zdravlja je
kod nekih profesionalnih bolesti definisano u
Listi ali samo u sluaju kada se poremeaj
moe popraviti bez ikakvih posledica.
POVREDA NA RADU
1.
2.
3.
4.
34
2.
3.
4.
1.
2.
Utvrivanje
uzrono-posledinog
odnosa
izmeu obavljanja poslova i nastanka
patolokog stanja, kao i procena oteenja ili
gubitka pojedinih funkcija organa ili organskih
RADNA ANAMNEZA
Uzroci i izvori povreda na radu najee su
oigledni. Dokazati uzronu povezanost nekog
hroninog patolokog stanja ili bolesti sa
radom najee nije jednostavno. Pored dobrog
poznavanja tehnolokog procesa (opisa) i
podataka o profesionalnih tetnosti dobijenih
ambijentalnim monitoringom, za utvrivanje
35
2.
LEENJE
Specifinosti u terapiji profesionalnih oteenja
svodi se na prekid daljeg delovanja
profesionalnog uzronika i eventualno ubrzano
eliminisanje uzronika iz organizma (terapija
helatima).
Odluka o trajanju prekida kontakta sa
uzronikom, koji je do oteenja doveo, o
odsustvovanju sa posla i o tome dali pacijent
sme opet biti izloen istoj ili slinoj
profesionalnoj tetnosti, specifina je delatnost
medicine rada i spada u domen ocenjivanja
radne sposobnosti.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
36
SPECIFINOSTI
DIJAGNOSTIKOVANJA
PROFESIONLANIH BOLESTI
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Profesionalna
bolest
Trovanje
olovom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
ivom ili
njenim jedinjenjima
Trovanje
arsenom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
fosforom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
manganom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
berilijumom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
kadmijumom ili
njegovim jedinjenjima
Selenom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
vanadijumom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
Hromom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
Niklom ili
njegovim jedinjenjima
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Red
br.
18.
Trovanje
cinkom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanj
bakrom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
aluminijumom ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
kobaltom ili njegovim
jedinjenjima
Trovanje
kalajem ili
njegovim jedinjenjima
Trovanje
antimonom ili
njegovim jedinjenjima
Profesionalna
bolest
Trovanje
halogenim
elementima i njihovim
derivatima
19.
Trovanje
sumporom ili
njegovim jedinjenjima
20.
Trovanje
azotnim jedinjenjima
21.
Trovanje
ugljenmonoksidom
22.
Trovanje
cijanom ili
njegovim jedinjenjima
23.
Trovanje
alifatinim
uglovodonicima
24.
Trovanje
ciklinim
uglovodonicima ili
njihovim homolozima
25.
26.
Trovanje
halogenim derivatima
ugljovodonika
27.
Trovanje
ugljendisulfidom
38
1.2.TROVANJA GASOVIMA
Poslovi i radna mesta
Uslovi za priznavanje bolesti
na kojima se bolest pojavljuje
kao profesionalne
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim
ekspozicija halogenim elementima ili
efektom na koi, sluzokoama i respiratornom
njihovim jedinjenjima
sistemu
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije)
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim
ekspozicija sumporu ili njegovim
efektom na koi, sluzokoama i respiratornom
jedinjenjima
sistemu
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije)
Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
efektom na koi, sluzokoama i respiratornom
ekspozicija azotnim jedinjenjima
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) sistemu
Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
od sledeih organa ili organska sistema CNS, Srce i
ekspozicija ugljenmonoksidu
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) krvni sudovi, Krv i krvotvorni organi
Klinika slika trovanja sa asteno-vegetativnim
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
manifestacijama i specifinim oteenjima dva od
ekspozicija cijanu ili njegovim
sledeih organa ili organska sistema Nervni sistem,
jedinjenjima
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) titasta lezda, Krv i krvotvorni organi.
1.3.TROVANJA RASTVARAIMA
Izraena klinika slika trovanja sa specifinim
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
oteenjima dva od sledeih organa ili organskih
ekspozicija alifatinim ugljovodonicima
sistema Krv i krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije)
Nervni sistem
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
Izraena klinika slika trovanja sa specifinim
ekspozicija ciklinim ugljovodonicima ili oteenjima dva od sledeih organa ili organskih
njihovim homolozima
sistema Krv i krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Nervni sistem
Klinika slika trovanja sa pojavom katarakte ili
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
specifinim oteenjem dva od sledeih organa ili
ekspozicija nitro i amino derivatima
organskih sistema Krvi i krvotvorni organi, Jetra,
ugljovodonika
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Bubrezi i Nervni sistem
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva
ekspozicija halogenim derivatima
od sledeih organa ili organska sistema Krv i
ugljovodonika
krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i Nervni sistem
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije)
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva od
sledeih organa ili organska sistema Organ vida, CNS,
ekspozicija ugljendisulfidu
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) PNS, ili tri od ostalih organa ili organskih sistema
29.
Trovanje pesticidima
koji nisu obuhvaeni
po drugim takama
Pravilnika
Red
br.
Profesionalna
bolest
30.
Oboljenja izazvana
jonizujuim
zraenjem
1.4.TROVANJA PESTICIDIMA
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
ekspozicija pesticidima koji nisu
Izraena klinika slika trovanja sa specifinim
obuhvaeni pod drugim takama
oteenjima dva organa ili organskih sistema
(dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije)
31.
32.
Oboljenja izazvana
nejonizujuim
zraenjem
Oboljenja izazvana
povienim ili
snienim
atmosferskim
pritiskom
33.
Oboljenja izazvana
bukom
34.
Oboljenja izazvana
vibracijama
35.
36.
37.
38.
Hronini burzitis
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
zglobova nastao usled
dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan
prenaprezanja i
pritisak na burze (najmanje 5 godina)
dugotrajnog pritiska
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
Sindrom karpalnog
dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan
tunela
pritisak na aku i podlakticu
Paraliza nerava usled Poslovi i radna mesta na kojima postoji
dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan
prenaprezanja i
dugotrajnog pritiska pritisak na periferni nerv
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
Oteenje meniskusa optereenje kolena u nefiziolokom
kolena usled dugog poloaju (dokaz o trajanju optreenja
optereenja u
kolena - najmanje 5 godina, sa dnevnim
nefiziolokom poloaju optereenjem od najmanje 1/3 radnog
vremena)
Tropske, importovane
bolesti: visusne,
bakteriske, parazitarne
Antropozoonoze
41.
Virusni hepatitis
42.
Parenteralne infekcija
virusom SIDE
43.
Tuberkuloza
Redb
r.
Profesionalna
bolest
44.
Silikoza plua
45.
Siliko-tuberkuloza
46.
Azbestoza plua
47.
Pneumokonioza rudara
ugljenokopa
48.
Pneumokonioza
uzrokovana tvrdim
metalima
49.
Bisinoza plua
4.0.BOLESTI PLUA
Poslovi i radna mesta
na kojima se bolest pojavljuje
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
ekspozicija praini slobodnog silicijumdioksida
(dokaz o intenzitetu i trajnju ekspozicije)
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
ekspozicija praini slobodnog silicijumdioksida
(dokaz o intenzitetu i trajnju ekspozicije)
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
ekspozicija azbestnim vlaknima (dokaz o
intenzitetu i trajnju ekspozicije)
Poslovi i radna mesta u rudnicima uglja sa
podzemnom eksploatacijom (dokaz o
intenzitetu i trajnanju ekspozicije)
Poslovi proizvodnje i obrade tvrdog
metala(dokaz o intenzitetu i trajanju
ekspozicije)
Poslovi i radna mesta na kojima postoji
ekspozicija praini pamuka, lana i konoplja,
posebno u poetnim fazama prerade (dokaz o
intenzitetu i trajanju ekspozicije najmanje 10
godina)
Poslovi i radna mesta na kojima dolazi do
kontakta sa materijamakoje izazivaju alergijsko
ili iritativno dejstvo na disajne puteve (dokaz o
ekspoziciji)
50.
Astma
51.
Egzogeni alergijski
bronhoalveolitis
52.
Angioneurotski edem
gornjih disajnih puteva
53.
Hronini opstruktivni
bronhitis
Maligne bolesti
40
Pod
klimom
jednog
kraja
odnosno
mikroklimom ambijenata podrazumeva se skup
prosenih vrednosti fizikih faktora u toku
odreenog vremena u dotinom kraju odnosno
u nekom zatvorenom prostoru.
TEMPERATURA VAZDUHA
TOPLOTNI UDAR
ETIO-PATOGENEZA
Javlja se kod neklimatizovanih osoba koje su
izloene teem fizikom radu u toploj i vlanoj
sredini.
Moe se ispoljiti u vidu lakog ili tekog
poremeaja termoregulacije.
Osnovni poremeaj je intra i ekstracelularna dehidratacija. Zbog intracelularne
dehidratacije elije propadaju, pa se u
ekstracelularnoj tenosti nalaze produkti
raspadanja. U krvi se poveava sadraj
kalijuma, fosfora, lipida. eera, ureje i
mokrane kiseline. Alkalna rezerva se
smanjuje i pH opada. Produkti raspadanja
elija i poveana temperatura naruavaju
termoregulacionu funkciju hipotalamusa, pa
nastaje paradoksalna reakcija vazokonstrikcije
krvnih sudova u koi.
KLINIKA SLIKA
I - LAK TOPLOTNI UDAR (Toplotna slabost)
- Opta slabost
- Vrtoglavica
- um u uima
- e
- Glavobolja
- Znojenje
- Treperenje pred oima
- Poviena T (38-390)
- Pad krvnog pritiska
- Koa crvena, topla i vlana
- Ubrzan i slabo punjen puls
- Ubrzano i povrno disanje.
II - TEAK TOPLOTNI UDAR
Nastaje kao posledica gubitka tenosti i
elektrolita putem znojenja, to dovodi do
cirkulatornog oka.
Javlja ju se svi simptomi kao i kod lakog
oblika, ali se brzo razvija:
- Hipertermija do 420C
- Koa bleda, suva, topla i cijanotina
- Fascikulatorna podrhtavanja miia
- Mogue su epileptiformne i tetaniformne
krize
- Plitak gubitak svesti do duboke kome
- Smrt ako se ne prui pomo
43
TOPLOTNI GREVI
ETIO-PATOGENEZA
Javljaju se posle dugotrajnog dejstva visokih
spoljnih temperatura i u toplim pogonima kod
radnika koji obavljaju teak fiziki rad.
Osnovni poremeaj je povean gubitak soli
iz organizma putem znojenja.
KLINIKA SLIKA
- e
- Slabost
- Glavobolja
- Bolni grrvi u rukama i nogama
- Podrhtavanja i grenja raznih grupa miia
- Koa bleda, suva, ponekad cijanotina, nos
uiljen
- Rad srca ubrzan, tonovi tihi
- Krvni pritisak obino snien
- Telesna temperatura normalna ili sniena
- Poveanje koliine Er i Hg uz smanjenje hlorida.
SUNANICA
ETIOPATOGENEZA
Poremeaj termoregulacije koji nastaje
direktnim dejstvom sunevih zraka na
otkrivenu glavu.
Pri direktnom dejstvu sunca na glavu oko 99%
toplotne energije apsorbuje se u koi i kostima
glave. Jedan manji deo IC-zraka (oko 1%)
prodire do tvrde modanice izazivajui njenu
hipertermiju sa prateom hiperemijom
modanica i mozga.
KLINIKA SLIKA
- Opta slabost
- Glavobolja
- Vrtoglavica
- Treperenje pred oima
- Munina, povraanje
- Crvenilo lica
- Poveana telesna T
- Ubrzan puls i disanje
- Pojaano znojenje
- Cheyne-Stokes disanje - kod tekih oblika
- Poremeaj svesti sve do duboke kome
- Zastoj rada srca i disanja i smrt.
PREVENCIJA
Zatita glave od direktnog dejstva sunca.
KLINIKA SLIKA
1. Neurastenija
2. Hipotonija
3. Smanjena sekretorna funkcija eludca
4. Disfunkcija bubrega.
ZATITA OD VISOKE
TEMPERATURE
4.
5.
6.
2.
2.
3.
SKRAENJE EKSPOZICIJE
Dobrom organizacijom postie se da manji broj
radnika bude izloen visokoj temperaturi, kao i
da se odreeni poslovi obave pre nego to se
ureaji koji stvaraju toplotu puste u rad.
RACIONALIZACIJA REIMA RADA I
ODMORA
Podrazumeva vei broj pauza u toku rada.
HIDROPROCEDURE
Obezbeivanje
tuiranja za vreme i nakon rada kako bi se
spreila hipertermija.
PRAVILNA ISHRANA - Sa dosta vitamina i
minerala i dovoljan unos tenosti.
2.
3.
4.
RADNA ODELA
Od prirodnih materijala (pamuk, lan)
Od azbesta ili aluminijumskih folija -Za rad
pri livenju, topljenju i gaenju poara.
KAPULJAE OD AZBESTA ILI ALUMIJUMA
Mogu biti izraene zajedno sa titnikom za
lice, vrat i ramena, i kobaltnim staklima za
zatiu oiju.
ZATITNE PREAGE OD KOE ILI
AZBESTA
Za zatitu varilaca i kovaa.
RUKAVICE OD AZBESTA
Za zatitu ruku od plamena, zagrejanih
predmeta i toplotnog zraenja.
PROFESIONALNA ORJENTACIJA I
SELEKCIJA
Kontraindikacije za rad u uslovima poviene
temperature su:
- Oboljenja CNS-a, PNS-a, KVS-a, RES-a,
GIT-a
- Oboljenja bubrega, jetre i endokrinih lezda
- Opravak posle operacija i oboljenja
- Tei poremeaji termoregulacije
- Anemije
44
2.
3.
4.
5.
6.
- Graviditet
RADNA MESTA SA POSEBNIM
USLOVIMA RADA
Radna mesta na kojima je temperatura visoka
proglaavaju se za radna mesta sa poveanim
rizikom.
PREVENTIVNI PREGLEDI (Prethodni i
periodini )
SKRAENJE RADNOG VREMENA I
PRODUENJE GODINJEG ODMORA
Mere zatite koje se primenjuju ako je
temperature izuzetno visoke, a pri tom su
prisutne i druge tetnosti.
EDUKACIJA RADNIKA
U cilu upoznavanja radnika sa dejstvom i
posledicama visokih temperatura.
REKREACIONI TRETMANI
Boravak
u
klimatskim
centrima
uz
odgovarajue fizikalne procedure.
2.
45
AKUTNE PROMRZLINE
Nastaju pri kratkotrajnom izlaganju delova tela
veoma niskim temperaturama (-30 do -500C).
Npr. pri naputanju aviona na velikim
visinama kada se neki deo zatitne opreme
otrgne.
HRONINE PROMRZLINE
Nastaju usled dugotrajnog izlaganja relativno
niskim temperaturama (-5 do -150C).
Najee su promrzline nogu (80-90%), ruku
(5%), a ostalo otpada na ui, nos, genitalije i
drugo.
2.
ROVOVSKO STOPALO
Sree se kod vojnika i radnika izloenih niskoj
temperaturi i vlazi, koji dugo rade u stojeem
poloaju.
Kliniki na delovima stopala koji su izloeni
pritisku javlja se nekroza tkiva i otoci stopala.
BLEDILO PRSTIJU
Nastaje pri ponovljenom izlaganju niskoj
temperaturi, a zahvata jedan prst ili vie njih.
Kliniki bledilo i hladnoa koe, parastezije,
oteani pokreti prstiju i gubitak osetljivosti.
LEENJE
1. LOKALNO ZAGREVANJE
2. TOPLI NAPICI
3. BORAVAK U TOPLOJ PROSTORIJI
NORMATIVI
1.
2.
ZATITA OD NISKE
TEMPERATURE
2.
3.
TOPLOTNA
IZOLACIJA
GRAEVINSKIH OBJEKATA
MEHANIZACIJA I AUTOMATIZACIJA
IZOLACIJA RADNIKA KOJI PRATE
PROCES RADA U ZAGREJANE
PROSTORIJE
1.
2.
3.
4.
5.
PROFESIONALNA ORIJENTACIJA
Kontraidikacije za rad na niskim temperaturama
su:
- Osobe koje su ranije prelaale promrzline
- KVS-oboljenja
- Hronina respiratorna oboljenja
- Oboljenja bubrega
- Oboljenja kotano-miinog sitema
- Endokrini poremeaji
- Metaboliki poremeaji
- Neurovaskularni poremeaji
- Kahektini rekovalescenti
- Starije osobe sa poremeajem cirkulacije.
RADNA MESTA SA POVEANIM
RIZIKOM
SKRAENJE EKSPOZICIJE I
PRODUENJE GODINJEG ODMORA
EDUKACIJA RADNIKA - O znaaju
primene mera zatite i tetnosti konzumacije
duvana i alkohola.
REKREACIONI TRETMANI - Boravak u
klimatskim centrima uz odgovarajue fizikalne
procedure.
VLANOST VAZDUHA
1.
2.
3.
- od koe,
4.
5.
46
6.
BIOLOKO DEJSTVO
SNIENE VLANOSTI
NORMATIVI
MIKROBIOLOKA OBOLJENJA
1.
2.
3.
4.
Visoka
vlanost
pogoduje
razvoju
mikroorganizama pa su ea razna bakteriska,
gljivina, parazitarna i virusna oboljenja.
Razvoj, opstanak i prenos izazivaa ovih
oboljenja na oveka direktno zavisi od
prisustva vode i vlage u vazduhu jer su svi ovi
izazivai osetljivi na sasuenje.
Niska temperatura praena visokim procentom
vlage u vazduhu pogodna je za razvoj i irenje
virusa koji izazivaju zapaljenja gornjih disajnih
puteva (influenca, velika grupa adenovirusa
itd.).
ALERGIJSKA OBOLJENJA
47
VRSTE VENTILACIJA
PRIRODNA VENTILACIJA
KRETANJE VAZDUHA
BIOLOKO DEJSTVO
POVEANE VLANOSTI
BAKTERIOLOKA OBOLJENJA
VIRUSNA OBOLJENJA
GLJIVINA OBOLJENJA
PARAZITARNA OBOLJENJA
VETAKA VENTILACIJA
BIOLOKO DEJSTVO
KRETANJA VAZDUHA
NORMATIVI
1.
TOPLOTNO ZRAENJE
1.
2.
3.
4.
IZVORI EKSPOZICIJE
BIOLOKO DEJSTVO
TOPLOTNOG ZRAENJA
NORMATIVI
Dozvoljena energija
zraenja
max. 35W/m2
max. 70 W/m2
max. 100 W/ m2
OCENA MIKROKLIMATSKIH
USLOVA
48
5.
6.
BAROMETARSKI PRITISAK
metara visine
iznad nivoa poda ili
platforme.
2. Stalna radna mesta - Mesto na kome
radnik provodi vie od 50% radnog
vremena ili 2 sata neprekidno u toku
radnog vremena
3. Povremena radna mesta.
49
Optimalni
mikroklimatski
uslovi
podrazumevaju:
1. Temperatura vazduha
18 - 230C
2. Kretanje vazduha
0,18 - 0,6 m/sec
Optimalne vrednosti efekivne temperature
iznose:
2. Za lak rad
17 - 210C
3. Za umereno teak rad
15 - 180C
4. Za teak rad
12 - 150C
FIZIKE ZAKONITOSTI
Volumenski procenat kiseonika u vazduhu je
prilino stala oko 21%, ali se njegov parcijalni
pritisak (pO2) sa visinom smanjuje.
BIOLOKO DEJSTVO
POVIENOG PRITISKA
III - HIPEROKSIJA
1.
2.
3.
4.
5.
50
6.
BIOLOKO DEJSTVO
SNIAVANJA
BAROMETARSKOG PRITISKA
2.
51
SINDROM HIPOKSIJE
1.
KESONSKA BOLEST
- Afazija
- Prolazno slepilo i dr
2.
AKUTNI OBLIK
Karakterie se pojavom simptoma nekoliko
asova po izlasku iz kesona
- Bolovi u miiima i zglobovima
(naroito u kolenima i rukama)
- Bolovi u uhu
- Poremeaj sluha
- Vtrtoglavica
- Emfizem.
3.
HRONINI OBLIK
Nastaje kao posledica prethodnog akutnog
oboljenja ili kao primarna hronina bolest
usporenog toka
Oteenje kotano zglobnih struktura - je
dominantni poremeaj.
Nakon kratkog asimptomatskog perioda
javljaju se bolovi i razliite smetnje u
zglobovima.
Na rendgenskom snimku se vide
- arita aseptine nekroze
- Polja osteoskleroze u zglobnim glavama
dugih cevastih kostiju
- Deformirajue osteoartroze (kasnije).
PERAKUTNI OBLIK
Karakterie se pojavom simptoma odmah
nakon izlaska iz kesona Kod ove forme
bolesti moe se nai veliki broj gasnih
mehuria u cirkulaciji koji ispunjavaju venski
sitem i desno srce.
- Dispneja
- Cijanoza
- Edem plua
- Tahikardija
- Oduzetost ekstremiteta
BOLEST AVIJATIARA
(Subatmosferska dekompresiona
bolest)
1.
52
2.
3.
SIMPTOMI
HLADNOG
VRENJA
TENOSTI
- Visinski tkivni emfizem - tek na visinama
veim od 19000 metara.
DIJAGNOZA DEKOMPRESIONOG
SIDROMA
1.
2.
Radna anamneza
Klinika slika
LEENJE DEKOMPRESIONOG
SIDROMA
1.
2.
3.
Rekompresija
Kiseonik pod povienim pritiskom
Siptomatska terapija
PREVENCIJA DEKOMPRESIONOG
SIDROMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
SINDROM HIPOKSIJE
53
KLINIKA SLIKA
- Hiperventilacije
- Poveanje minutnog volumena
- Hiperkapnija usled hiperventilacije
- Opta slabost i adinamija
- Glavobolja i Vrtoglavica
- Euforija ree Depresija
- Poremeaj fine koordinacije pokreta
- Pad otrine vida i slabljenje akomodacije
- Poremeaj sluha (kasnije)
- Gubitak svesti, duboka koma i smrt
KLINIKE FORME
1. Kolaptoidna forma - Ispoljava se nizom
poremeaja pre nego to bolesnik izgubi svest.
2. Nagli gubitak svesti - Karakterie se naglim
brutalnim gubitkom svesti bez prethodnih
simptoma.
EEG - Sporiji talasi sniene amplitude
EKG - Tahikardija, denivelacija ST segmenta,
sniena amplituda R i T zubca.
LABORATORIJA - Javlja se mlena i
pirogroena kiselina, smanjuje se procenat
Oksih-Hb i pH krvi.
LEENJE
Davanje kiseonika (ist ili karbogen) i
Simptomatska terapija (analgetici, kardiotonici,
antiaritmici).
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI
Posle teih oblika hipoksije mogu se javiti
glavobolja, oseaj teine u glavi, nemogunost
koncentracije, psihika i fizika slabost i sl.
Takvim licima treba zabraniti letenje i druge
aktivnosti koje su vezane za psihiki i fiziki
napor.
Utvreno je da postoji razliita osetljivost na
hipoksiju to je bitno kod profesionalne
selekcije.
VISINSKA BOLEST
VIsinska bolest
manifestuje kao:
1.
2.
3.
4.
kliniki
moe
da
KRITERIJUMI ZA VERIFIKACIJU
PROFESIONALNOG OBOLJENJA
IZAZVANOG VARIJACIJAMA
ATMOSFERSKOG PRITISKA
5. Audio-vestibularni aparat
6. ulo vida
se
Opti pregled
ORL pregled (obavezno ispitivanje sluha i
ravnotee)
Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca)
Radiografija karlice i kolena na tri godine
posle desetogodinje ekspozicije (asepine
nekroze)
ZATITA OD IZMENJENOG
BAROMETARSKOG PRITISKA
HIGIJENSKE MERE ZATITE
1.
LINA HIGIJENA
54
ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE
MERE
6.
7.
OSVETLJENOST
1.
2.
3.
4.
5.
55
8.
VRSTE OSVETLJENOSTI
PRIRODNA OSVETLJENOST
1.
VETAKA OSVETLJENOST
Izvori vetakog osvetljenja su
BIOLOKO DEJSTVO
OSVETLJENOSTI
II - SVETLOSNI UREAJI SA
ELEKTRINIM PRANJENJEM
1.
2.
SVETLOSNE ARMATURE
Imaju vanu funkciju u raspodeli svetlosne
energije. Mogu biti postavljene na plafonu,
zidovima ili samim radnim mestima. Pomou
njih se na radnim mestima moe ostvariti
direktna, indirektna ili difuzna svetlost, ime se
utie na kvalitet osvetljenosti na radnom
mestu.
KOMBINOVANA OSVETLJENOST
1.
2.
3.
NORMATIVI
1.
2.
3.
i
56
4.
ZVUK - BUKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
57
9.
TIPOVI BUKE
2.
3.
4.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
INTENZITET BUKE
Buka veeg intenziteta dovodi do breg
oteenja sluha.
DUINA EKSPOZICIJE
Poveanjem duine ekspozicije poveava se i
stepen oteenja.
SPEKTAR BUKE
Visokofrekventna buka bre dovodi do
oteenja od niskofrekfentne.
KARAKTER BUKE
Stalnost i isprekidanost buke, vremenska
promenjivost i usmerenost buke su faktori koji
utiu na veliinu i progresiju oteenja sluha.
INDIVIDUALNA OSETLJIVOST
Neke osobe su osetljivije na buku i kod njih
bre dolazi do nastanka i progresije oteenja
sluha.
GODINE STAROSTI
Mlai ljudi su otporniji na dejstvo buke od
starijih.
USLOVI RADA
Rad na otvorenom prostoru je manje rizian u
odnosu na rad u zatvorenoj prostoriji, gde je
usled refleksije zvuka oteenje sluha vee.
58
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
3.
HRONINE AKUSTIKE
TRAUME (PROFESIONALNA
GLUVOA I NAGLUVOST)
KLINIKA SLIKA
1.
ETIOLOGIJA
2.
3.
4.
PATOGENEZA
59
KARAKTERISTIKE PROFESIONALNE
GLUVOE
1.
2.
3.
DIJAGNOZA
4.
5.
1. ANAMNEZA
- Radna anamneza - Podatak o radu na
radnim mestima gde postoji ekspozicija buci.
- Lina anamneza - Obratiti panju na ranija
oboljenja ula sluha i uzimanje ototoksinih
lekova.
- Socijalna anamneza - Znaajni su podaci
koji se odnose na konzumiranje alkohola i
cigareta.
2. KLINIKA SLIKA
Oslabljen sluh i tegobe koje potiu od
ekstraauditivnih efekata buke.
DEJSTVO NA KVS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
POREMEAJ BIOELEKTRINIH
POTENCIJALA MODANIH ELIJA
(EEG-promene)
RAZDRALJIVOST, NEVOLJNOST,
ANKSIOZNOST I OSEAJ NESIGURNOSTI
NARUAVANJE PSIHOMOTORNE
RAVNOTEE (Dovodi do poveanja broja
greaka pri radu)
OTEENJE MENTALNIH FUNKCIJA
SMANJENJE PRECIZNOSTI I
KOORDINACIJE POKRETA
VRTOGLAVICA I GUBITAK RAVNOTEE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
POVEANO
LUENJE
HORMONA
NADBUBREGA (kortizola, adrenalina i
noradrenalina)
POVEANO LUENJE TIROKSINA
POJAVA INTOLERANCIJE NA GLUKOZU
DEJSTVO NA REPRODUKTIVNI
SISTEM
1.
2.
3.
RAANJE
NOVOROENADI
SA
MANJOM TELESNOM TEINOM
EI SPONTANI POBAAJI naroito
ako je buka udruena sa vibracijama
DISMENOREINE TEGODE
DEJSTVO NA GIT
1.
2.
3.
PILOROSPAZAM
POREMEAJ LUENJA ELUDANE
KISELINE
EA POJAVA IRA NA 12TOPALANOM CREVU
60
POVEANJE LEUKOCITA
POVEANJE LIMFOCITA
POVEANJE NEUTROFILA
POVEANJE TRANSAMINAZA
POVEANJE FOSFATAZA
POVEANJE HOLESTEROLA, TGL I LDL
2.
3.
4.
5.
6.
KRITERIJUMI DA SE
OTEENJE ULA SLUHA
PRIZNA ZA PROFESIONALNO
OBOLJENJE
1. Da je radnik due vreme obavljao poslove ili se
2.
3.
61
4.
Karakteristian
audigram
(bilateralno,
simetrino oteenje, karakteristian skotom na
4000 Hz, perceptivno oteenje).
ZATITA OD BUKE
ZATITA NA IZVORU ZVUKA
I - SMANJENJE POBUDNIH SILA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I - EPOVI (ANTIFONI)
1. epovi od vate
Za zatitu sluha esto se koristi obina vata od
koje se formira ep za sluni kanal. Bolji ep se
dobija kada se vata pomea sa voskom ili nekim
drugim plastinim materijalom. Nedostatak im je
to posle odreenog vremena ne prijanjaju uz
sluni kanal pa se moraju promeniti, zata obino
nepostoje higijenski uslovi. ep od vate smanuje
buku za svega nekoliko dB na niskim i 10-15 dB
na visokim .
2. epovi od staklene vune
Staklena vuna prenika oko 1 mikrometar je
pogodnija za izradu epova jer se lake
oblikuje, bolje prijanja, ne iritira kou. epovi
od staklene vune smanjuju buku za 5 do 10 dB.
3. Fabriki epovi
Prave se od materijala koji loe prenose zvuk,
ne nadrauju uni kanal, lako se odravaju
(peru i dezinfikuju), koji nisu lako zapaljivi, ne
putaju boju i ne menjaju oblik pri temperaturi
tela. Mogu se koristiti vie puta. Proizvode se u
vie veliina. Bolje prijanjaju uz uni kanal jer
su fiksirani pomou elastinih draa. U
poslednje vreme se proizvode epovi sa
nekoliko tankih pregrada koje formiraju vie
zatvorenih prostora koji priguuju zvuk.
Dobrim epovima zvuk se moe priguiti i za
preko 30 dB. epovi slue i za zatitu od UZtalasa.
II - NAUNICE (TITNICI)
Obuhvataju ceo predeo uva zajedno sa unom
koljkom. Sastoje se od dve koljke i
elastinog polukrunog nosaa. koljka se
sastoji od tela koljke i jastuia, a elastini
polukruni nisa od jedne ili dve elastine
trake savijene prema obliku lobanje i povezane
tako da se mogu podeavati prema veliini
62
2.
3.
ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE
MERE
ULTRAZVUK
63
1.
2.
3.
4.
BITNE VELIINE
Ukupna snaga UZ izvora - izraava se u W.
Intenzitet ultrazvuka - izraava se u W/m2.
Nivo intenziteta ultrazvuka - izraava se u
dB.
Nivo pritiska ultrazvuka - izraava se u dB.
IZVORI ULTARAZVUKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PRIRODNI
U prirodi ultrazvuni talasi stvaraju se u toku
grmljavine, oluje, bure i drugih nepogoda.
Mnoge ivotinje (slepi mievi, kitovi, delfini,
neki insekti) proizvode UZ, nekima on slui za
orijentaciju.
VETAKI
Neka svojstva UZ kao to su zagrevajue,
mehaniko, kavitaciono, osobina da se odbija i
vraa ka izvoru (Doplerov efekt) nala su svoju
primenu u tehnici, medicini, industriji kao i u
svakodnevnom ivotu:
Za
otkrivanje
podvodnih
objekata,
ispitivanje podvodnih reljefa, merenje
dubine i praenje riba.
U daljinskim upravljaima za TV, otvaranje
daljinski vrata, u alarmnim sistemima
protiv provala.
Za odreivanje daljine kod fotokamera
U aparatima za rasterivanje glodara, ptica,
insekata, pasa i dr.
Za seenje, zavarivanje, buenje i obradu
metala.
Za ienje metalnih delova potopljenih u
UZ kadu.
7.
BIOLOKO DEJSTVO
ULTRAZVUKA
4.
5.
ULTRAZVUNA BOLEST
Podrazumeva niz promena koje se javljaju kod
ljudi dugotrajno izloenih dejstvu UZ iz
vazduha niih frekfencija (preko 100 dB) i buci
veeg intenziteta. Manifestuje se
1. Oseaj neprijatnosti, punoe, zujanja i
bola u uima
2. Bol u slepoonicama i glavobolja
3. Umor i poremeaj sna
4. Muka i povraanje
5. Vrtoglavica i nestabilnost pri hodu
6. Prolazno oteenje sluha
Navedene smetnje objanjavaju se dejstvom
UZ na nervni sistem, KVS, ulo sluha i
vestibularne funkcije. Mnogi autori osporavaju
postojanje ove bolesti kao posebnog entiteta.
ZATITA OD ULTRAZVUKA
TEHNIKE MERE ZATITE
1.
1.
2.
1.
ZAGREVANJE TELA
Javlja se pri izlaganju UZ preko 140 dB
2.
ANGIO-DISTONINI
SINDROM
I
POLINEURITIS RUKU
Oteenja perifernih nerava i vaskularnih
struktura prstiju aka i podlaktice, koja se
javljaju pri direktnom, dugotrajnom i
ponavljanom izlaganju UZ niskih frekvencija,
a velikog intenziteta.
OSEAJ PARASTEZIJE ILI SVRABA
Pri
kratkotrajnoj
izloenosti
malim
intenzitetima UZ
3.
PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI
PREGLEDI
Prethodni i periodini pregledi - sa
elementima kao pri ekspoziciji buci.
2.
PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I
SELEKCIJA
Kontraindikacije za rad sa ultrazvukom su:
oteenja nerava , oteenja sluha, KVSoboljenja.
64
ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE
MERE
INFRAZVUK
OSTALI SIMPTOMI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
ZATITA OD INFRAZVUKA
TEHNIKE MERE ZATITE
1.
2.
3.
BIOLOKO DEJSTVO
65
Oseaj punoe, pritisak i bolovi u uima Izaziva IZ frekfenca 5-10 Hz, dovoljno velikog
intenziteta.
Prolaznim ispadima u pragu ujnosti - Po
prestanku ekspozicije moe.
IZVORI EKSPOZICIJE
Zamor
Malaksalost
Pospanost
Kaalj
Glavobolja
Snien apetit
Muka i bol u eludcu
Poremeaj ravnotee
Pritisak u grudima i abdomenu
Umor i nedostatak koncentracije
Oseaj suvoe i grebanja u drelu
Uznemirenost i razdraljivost ili tromost i
apatija
ZAKONO-ADMINISTRATIVNE MERE
VIBRACIJE
1. FREKFENCIJA VIBRACIJA
Predstavlja broj oscilacija u jedinici vremena i
izraava se u Hz. Prema frekvenciji vibracije
mogu biti: visokofrekventne, srednje
frekventne i niskofrekventne (ispod 16 Hz potresi).
OPTE VIBRACIJE
Javljaju se kada se ovek nalazi u vibrirajuem
medijumu i deluju na celo telo npr. kada sedi,
lei ili stoji na nekoj vibrirajuoj potpornoj
povrini. Pravci delovanja optih vibracija
odreeni su prema trima anatomskim osama
oveka (X, Y i Z) koje se seu u predelu srca.
2.
LOKALNE VIBRACIJE
Deluju na pojedine delove oveijeg tela npr.
lokalne rune vibracije, gde je pravac
delovanja odreen pravouglim koordinatnim
sistemom koga ine tri ose (Xh, Yh i Zh) koje
se seku u predelu tree metakarpalne kosti
ake.
IZVORI EKSPOZICIJE
VRSTE VIBRACIJA
1.
2.
PERIODINE VIBRACIJE
Ovde se oscilatorno kretanje tela posle
odreenog vremenskog intervala ponavlja na
isti nain. Najkrai vremski interval u kome se
vibraciono kretanje ponovi je perioda, a broj
perioda u jedinici vremena je frekfenca
periodine oscilacije. Periodine vibracije
mogu biti:
- Prostoperiodine Oscilatorno kretanje se
vri samo sa jednom uestalou
- Sloenoperiodine - Oscilatorno kretanje je
sastavljeno od veeg broja prostoperiodinih
vibracija, sa razliitim frekfencijama, odnosno
veeg broj frekfentnih konponenti ili
harmonika. Harmonik sa najniom frekfencom
je osnovni harmonik, a ostali su vii harmonici
NEPERIODINE VIBRACIJE
Ovde se promene karakteristinih parametara
(pomeraj, brzina, ubrzanje) u toku vremena
deavaju sluajno, nema ponavljanja. Zato kod
njihovog ispitivanja nema smisla govoriti o
pojedinanim frekfentnim konponentama ve o
uim ili irim intervalima frekfencija, koji se
mogu izdvojiti iz ukupnog frekfentnog spektra
(spektralna
tj.
frekventna
analiza).
1.
2.
3.
BIOLOKO DEJSTVO
VIBRACIJA
66
VASKULARNI POREMEAJI
1.
2.
1.
2.
3.
VIBRACIONA BOLEST
PATOGENEZA
KLINIKA SLIKA
NEUROLOKI POREMEAJI
1.
MIINI POREMEAJI
1.
2.
67
SMANJENJE
RAZDRALJIVOSTI,
TONUSA I REFLEKSA MIIA
PROMENA MIINE SNAGE
5.
KOTANO-ZGLOBNI POREMEAJI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
POREMEAJ SLUHA
Kod rada sa vibrirajuim alatima, na radnik
pored vibracija deluje i buka. Meutim
snienje percepcije zvunih nadraaja
u
niskim frekvencijama se pripisuje uticaju
vibraija, koje se preko kostiju prenose do
Kortijevog organa u unutranjem uvu. Sa druge
strane utvreno je da dugotrajno dejstvo
vibracija pojaava tetno dejstvo buke, to
dovodi do jo breg i teeg oblika
profesionalne gluvoe.
POREMEAJ VIDA
Kod obavljanja poslova koji zahtevaju veliku
preciznost uz istovremeno dejstvo vibacija
zapaena je pojava dvosrukog vida, stvaranja
mree pred oima i slabijeg vida. Pored toga
utvreno je postojanje izrazitog spazmana
krvnim sudovima mrenjae pod uticajem
vibracija.
POREMEAJ VESTIBULARNOG SISTEMA
TROFIKE PROMENE
1.
2.
3.
POREMEAJ SENZIBILITETA
Najmanje
izraeno,
obino
kod
visokofrekventnh vibracija.
PAREZE I PARALIZE I SINDROM
KARPALNOG TUNELA - ree se javljaju.
4.
5.
6.
HIPERKERATOZE,
ZARAVNJENJE
KONIH NABORA I RAGADE NA KOI
HIPOTROFIJA I ATROFIJA MIIA
AKE
FENOMEN PRAZNIH PRSTIJU - Pri
palpaciji jagodica prstiju uoava se nedostatak
turgora uz utisak da postoji viak koe na tom
delu prsta i oseaj da je koe nalegla na kost
distalne falange
DUPUYTRENOVA KONKRATURA 3 I 4
PRSTA
TENDO-ANGINITIS - Recidivirajui i
hronini.
GANGRENOZNA STANJA - U najteim
sluajevima.
SEKRETORNI POREMEAJI
1. HIPO ILI HIPERHIDROZA - Ispoljavaju se
u vidu preterano suve koe ili preteranog
znojenja aka.
RAYNAUDOV SINDROM
68
mogunost
generalizacije
vaskularnih
poremeaja u zavrnom stadijumu bolesti.
2.
PATOGENEZA
I - REVERZIBILNA FAZA
KLINIKA SLIKA
I - PRVI STADIJUM
1. Lako izraeni bolovi u prstima i rukama
2. Parastezije u rukama (oseaj trnjenja,
mravinjanja, ukoenost i umrtvljenosti) naroito van rada
3. Pojava otoka i oseaj zatezanja i napetosti u
prstima
4. Snienje vibracionog senzibiliteta
5. Lake promene trofike miia ramenog
pojasa
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
IV - ETVRTI STADIJUM
Retko se sree. Karakterie se generalizacijom
vaskularnih poremeaja nastalog kao posledica
oteenja viih delova CNS-a koji regulie
funkcije vaskularnog sistema. Nastale promene
su praktino ireverzibilne i uslovljavaju znatno
smanjenje radne sposobnosti, ak i njen
potpuni gubitak.
Vaskularni poremeaji ispoljavaju se ne samo
na rukama ve bivaju izraeni i na nogama
Angiospastike krize mogu zahvatiti koronarne
i cerebalne krvne sudove pa se mogu jeviti
anginozni
bolovi,
napadi
vrtoglavice,
glavobolje i omaglice
Veoma su izraeni i rasprostranjeni poremeaji
senzibiliteta.
CEREBRO-VASKULARNI
SINDROM
II - DRUGI STADIJUM
1. Bolovi i parastezije su jae izraeni i
postojaniji su
2. Temperatura koe prstiju pa ak i itave
ake je sniena
3. esta je cijanotina prebojenost koe i
pojaano znojenje aka
4. Snienje senzibiliteta zahvata sve prste aka
i iri se na predeo podlaktice
5. U miiima se palpiraju izraeni bolni
vorovi u predelu podlaktice i lopatice
1.
2.
3.
4.
5.
5.
69
1.
2.
3.
4.
SPINALNI SINDROM
4.
KOMPENZATORNA FORMA
VIBRACIONE BOLESTI
LEENJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vazodilatatori
Analgetici
Vitaminski preparati
Fizikalne procedure
Sredstva sa tonizirajuim dejstvom
Sredstva sa antiinflamatornim dejstvom
KRITERIJUMI ZA
PRIZNAVANJE VIBRACIONE
BOLESTI ZA PROFESIONALNO
OBOLJENJE
1.
2.
3.
ZATITA OD VIBRACIJA
I - LINA ZATITNA SREDSTVA
1.
2.
3.
PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI
PREGLEDI
1. Prethodni pregledi - Od specifinih
pregleda ispituje se
Periferna cirkulacija, neuropsihijatriski nalaz,
Rtg-distalnih delova ekstremiteta i ortopedski
nalaz.
2. Periodini pregledi - Su obavezni jednom
godinje, imaju za cilj sagledavanje dejstva
vibracija.
70
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I
SELEKCIJA
Kontraindikacije za rad sa vibrirajuim alatima
su:
- Oboljenja CNS i PNS
- Oboljenja krvnih sudova i srca
- Oboljenja nerava
- Endokrini poremeaji
- Psihiki poremeaji (Psihoneuroze)
- Oboljenja kotano-zglobnog sistema
- Oboljenje sluha i vestibularnog aparata
- Trudnoa
ZDRAVSTVENO PROSVEENJE I
EDUKACIJA
Upoznavanje radnika sa tetnostima
Znaaj primene mera zatite
Uticaj puenja i konzumacije alkohola
Znaaj pravilne ishrane i dr.
RANO OTKRIVANJ PROFESIONALNOG
OTEENJA
Opti pregled
Kona termometrija
Radiografija aka na 5 godina
Pletizmografija ekstremiteta
Dinamometrija
ULTRAVIOLETNO
ZRAENJE
1.
IZVORI EKSPOZICIJE
Organizovan prevoz
Adekvatna ishrana
Boravak u zagrejanim prostorijama
Godinji odmor uz organizovan preventivni
fizikalni tretman.
IV - ZAKONODAVNO
ADMINISTRATIVNE MERE
Naim
zakonodavstvom
nisu
posebno
propisane dozvoljene vrednosti ekspozicije
vibracijama. Koriste se ISO standardi za
ekspoziciju vibracijama koje se prenose preko
ruku i koje deluju na celo telo.
Prema ovim standardima dozvoljena vrednost
za opte vibracije je 1-80 Hz, a za lokalne 81000 Hz.
NEJONIZUJUE ZRAENJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
71
SUNCE
Prirodno UV-zraenje potie od sunca, najvei
deo ovog zraenja apsorbuje se u atmosferi,
naroito u ozonu tako da do zemljine povrine
dopire samo UV zraenje talasne duine vee
od 290 nm.
Prirodnom UV zraenju su u veoj meri
izloeni ljudi koji po prirodi posla vei deo
godine provode na otvorenom prostoru
- Zemljoradnici
- Graevinski radnici
- Mornari i ribari
- Radnici u solanama
- Geometri
- Radnici na dalekovodima
- Radnici na odravanju pruga
- Putari
- Planinari i skijai i sl.
2.
3.
4.
5.
USIJANI IZVORI
Tungstenske i Halogene lampe
IZVORI SA ELEKTRINIM
PRANJENJEM KROZ GASOVE
ivine lampe, Fle cevi, Elektroluno
zavarivanje
FLURESCENTNE LAMPE
Fluorescentne cevi, Fluorescentni sunani
emiteri, UV emiteri suneve svetlosti
LASERI i dr.
BIOLOKO DEJSTVO
ULTRAVIOLETNOG ZRAENjA
1.
2.
3.
4.
5.
OTEENJE KOE
I - ERITEM, OPEKOTINE,
HIPERPIGMENTACIJA I HIPERPLAZIJA
EPIDERMA
Za razliku od UV-B zraka, UV-A zraci
izazivaju hiperpigmentaciju bez prethodnog
eritema.
II - FOTOSENZIBILIZACIJA KOE
Pojava preosetljivosti koe prema UV zraenju,
pri emu promene nastaju ve pri izlaganju
veoma maloj dozi zraenja. Fotosenzibilizacija
moe biti endogenog i egzogenog porekla.
ENDOGENA FOTOSENZIBILIZACIJA
Javlja se kod osoba koje boluju od
limnfagranulomatoze, herpesa, folikularne keratoze
KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE
MALIGNIH
OBOLJENJA
KOE
IZAZVAN
UV-ZRAENJEM
ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
OTEENJA OKA
I - AKUTNI FOTO-KERATO-KONJUKTIVITIS
(Sneno slepilo)
Etiologija - Javlja se kod izlaganja UV-B
zraenju (najee kod varioca).
Patogeneza - Dolazi do zapaljenja venjae
(konjuktivitis) i oteenja i ljutenja povrine
72
1.
2.
3.
INFRACRVENO ZRAENJE
NASTANAK KATARAKTE
Dugotrajnog izlaganja UV-A zraenju.
GENETSKOG MATERIJALA
Oteuje DNK lance moe da dovede do smtri
elije ili do hromozomskih aberacija,
mutageneze i verovatno do zapoinjanja
kancerogeneze.
MERE ZATITE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
LEENJE
73
IZVORI EKSPOZICIJE
PRIRODNI IZVORI IC ZRAENJA
1.
SUNCE
Prirodno IC- zraenje potie od sunca. Pri
prolasku kroz atmosferu intenzitet ovog
zraenja se smanjuje naroito onog sa talasnom
duinom preko 1000 nm.
Prirodnom IC zraenju su u veoj meri izloeni
ljudi koji po prirodi posla vei deo godine
provode na otvorenom prostoru:
- Zemljoradnici
- Graevinski radnici
- Mornari i ribari
- Radnici u solanama
- Geometri
- Radnici na dalekovodima
- Radnici na odravanju pruga
- Putari
- Planinari i skijai i sl.
1.
2.
3.
BIOLOKO DEJSTVO
INFRACRVENOG ZRAENjA
SUNANICA
OTEENJA KOE
8. ATROFIJA KOE
9. APSCES ZNOJNIH LEZDA
OTEENJA OKA
IC-A ZRACI - mogu izazvati:
1. TERMIKO OTEENJE MRENJAE
Nastaje zbog toga to ono soivo fokusira IC
zrake na retinu izazivajui termiku
koagulaciju na njoj posle ega nastaje oiljak
koji za posledicu ima skotom sa definitivnim
oteenjem centralnog vida. Obino nastaje
usled trenutne ekspozicije jakom izvoru
zraenja pri emu zatitni mehanizmi
(okretanje glave i zatvaranje kapaka) ne stignu
da reaguju npr. laser, snani reflektori, due
gledanje u sunce
2. ZAPALJENJE KAPKA, KONJUKTIVITIS
I SUVO OKO
IC-B ZRACI - mogu izazvati
1. KATARAKTA
Nakon viegodinje ekspozicije, najpre se u
zadnjem delu soiva stvore vakuole, koja
kasnije prelaze u zrnasta zamuenja koja na
kraju zahvate celo soivo. esto se javlja u
industriji stakla, topionicama i livnicama.
Katarakta izazvana dejstvom IC zraenja nalazi
se na listi profesionalnih bolesti.
IC-C ZRACI - Ne prolaze kroz medije oka.
MERE ZATITE
MERE ZATITE KOD RADA NA
OTVORENOM PROSTORU
1.
74
7.
Stvaranje uslova
zavretka posla.
za
tuiranje
nakon
2.
PRIMENA RF ZRAENJA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IZVORI EKSPOZICIJE
PRIRODNI IZVORI RF ZRAENJA
1.
2.
3.
75
BIOLOKO DEJSTVO
RADIOFREKFENTNOG
ZRAENjA
RADIOFREKFENTNO (RF)
ZRAENJE
TERMIKI EFEKTI
I - OPTA HIPERTERMIJA
Nastaje usled termikog optereenja organizma
koje regulacioni mehanizmi ne mogu da
kompenzuju.
Najvee zagrevanje tkiva izaziva zraenje
frekvencije 30-300 MHz jer se najvie
apsorbuje u telu.
II - LOKALNA HIPER-TERMIJA
Povrinsko zagrevanje tkiva izaziva zraenje
frekfence preko 2000 MHz i manje od 30
MHz
1.
2.
3.
4.
5.
LEENJE
1.
2.
3.
1.
2.
3.
MERE ZATITE
NETERMIKI EFEKTI
1.
2.
3.
4.
SKAKANJE VARNICA
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
76
II - PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I
SELEKCIJA
Kontraindikacije za rad sa izvorima ovih
zraenja su:
- Organske lezije i funkcionalni
poremeaji CNS-a
- Zamuenje soiva
- Poremeaji hematopoeznog sistema
- Endokrini pormeaji
- Tuberkuloza
- Maligna oboljenja
- Graviditet
Skraenje ekspozicije
Skraenje radnog vrmena
Produenje godinjeg odmora
ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE
MERE
1.
2.
ELEKTRINA I MAGNETNA
POLJA
1.
2.
77
1.
2.
3.
4.
IZVORI EKSPOZICIJE
PRIRODNI IZVORI E I M POLJA
1. PRIRODNO ZEMLJINO ELEKTRINO
POLJE
Potie od naelektrisanja zemlje i njenog
omotaa i ima srednju vrednost oko 130 V/m.
Varira u toku dana i godinjeg doba, a zavisi i
od atmosferskih prilika.
2. PRIRODNO ZEMLJINO MAGNETNO
POLJE
Potie od zemlje kao velikog magneta.
Horizontalna
komponenta
zemljinog
magnetnog polja je najvea na ekvatoru, a
vertikalna na polovima.
BIOLOKO DEJSTVO E I M
POLjA
1.
2.
3.
OSEAJ DIKONFORA
VIBRACIJU KOSE
PECKANJE ISPOD ODEE
MERE ZATITE
1.
2.
3.
NORMATIVI
LASERSKO ZRAENJE
pa ak i ventrikularne fibrilacije.
Udavaljanje od izvora
Skraenje vremena izlaganja
Oklapanje izvora i ekranizacija za E polja
(za M polja ovo je malo efikasno, a i skupo).
LASERSKI APARATI
78
KARAKTERISTIKE LASERSKOG
ZRAENJA
2.
3.
4.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
zraenju
4.
U graevinarstvu
- Za dranje pravca u tunelogradnji
- Za merenje daljine
- Za nivelisanje terena
U tamparijama
- Kod ofset tampe
- Kao optiki itai
U vojne svrhe
- Kad daljinomera
- Za navoenje raketa
U trgovini
- Za oitavnje bar kodova
U medicini
- Za ispitivanje i leenje oka
- Za otkrivanje malignoma
- Za incizije i zavarivanje tkiva
- Za biostimulaciju
- Za razbijanje kamena u bubregu
U svakodnevnom ivotu
- Vzuelni efekti na estradi
- Oitavanje kompakt diskova
BIOLOKO DEJSTVO
LASERSKOG ZRAENJA
79
5.
6.
4. Apsorbuje
Apsorpcija u tkivu podrazumeva pretvaranje
energije fotona laserskog zraenja u neki drugi
vid energije to izaziva odreene bioloke
efekte ukljuujui i oteenje tkiva naroito
oiju i koe.
Osnovni vidovi interakcije laserskog zraenja
sa ivim tkivom jesu:
ZAGREVANJE TKIVA
Nastaje pri transformacije energije laserskog
zraenja u toplotu kao posledica ega mogu da
nastanu opekotine, suenje tkiva (vaporizacija)
ili ugljenisanje tkiva.
FOTOHEMIJSKI EFEKTI
Nastaju kad se usled apsorpcije energije
laserskog zraenja molekuli u tkivu podignu na
vii energetski nivo ime se olakava njihova
interakcija sa drugim hemijskim strukturama,
to izaziva oteenje tkiva, a pri tom mogu da
se stvaraju i slobodni radikali. npr.
fotohemijsko oteenje ronjae i mrenjae
oka.
RASKIDANJE MOLEKULSKIH VEZA
Nastaje kada u tkivu doe do direktnog
transfera energije laserskog zraenja u energiju
koja dri molekul u celini, te nastaje raskidanje
veza i cepanje molekula.
FLURESCENCIJA
Pojava da posle apsorpcije energije laserskog
zraenja u tkivu (kome je dodata strana
supstanca), dolazi do re-emitovanja vidljive
svetlosti. Ovo je nalo primenu u
dijagnostikovanju tumora.
POJAVA UDARNOG TALASA
Javlja se kod upotrebe lasera sa kratkim
trajanjem impulsa, pri emu se fokusiranjem
postie velika gustina snage na maloj povrini,
pri tom dolazi do naglog stvaranja visoke T i
mehanikog udarnog talasa to rezultira veoma
velikim oteenjima. Ovo je nalo primenu u
razbijanju kamena u bubregu.
JONIZACIJA
Neki laseri velike snage iz podruija
nejonizujueg zraenja mogu u ivom tkivu
dovesti do jonizacije zbog apsorpcije vie od
jednog fotona u tzv. multi-fotonskom procesu.
OTEENJA OKA
I - OTEENJE SOIVA (Akutna katarakta)
1. TERMIKO OTEENJE SOIVA Izaziva lasersko zraenje iz IC spektra.
2. FOTOHEMIJSKO OTEENJE SOIVA
- Izaziva lasersko zraenje iz UV spektra.
II - OTEENJE RONJAE
1. RUPURA RONJAE - Moe je izazvati
lasersko zraenje iz UV i IC spektra.
IV - ZABLETAVANJE I ZASLEPLJIVANJE
Mogu izazvati laseri manje snage.
OTEENJE KOE
1. ERITEM, OPEKOTINE I HIPER
2.
3.
MERE ZATITE
I - TEHNIKE MERE ZATITE
1. Tehnika kontrola svih delova lasera
2. Izolacija laserskih ureaja u specijalno
graene prostorije
3. Automatizacja rada sa laserskim ureajima
4. Povrine podova i zidova treba da budu od
materijala sa loom refleksijom
5. Metalne povrine treba da budu crne ili
tame boje sa takoe loom refleksijom
6. Na prozore se stavljaju zastori crne boje
II - ORGANIZACIONE MERE ZATITE
1. Ograniavanje pristupa u opasnim zonama
LEENJE
I - POVREDE RONJAE
1. Lokalno midrijatici i antibiotici
2. Pokrivanje povreenog oka gazom
3. U sluaju perforacije ronjae oko se
pokriva posebnim titnikom i ne stavljaju
se kapi
II - POVREDE MRENJAE
1. Oko ne treba prekrivati
2. Pri krvarenju u staklastom telu glavu prvih
nekoliko dana drati podignuto
3. Vitrektomija - kasnije ako ne doe do
resorpcije krvi
III - OPEKOTINE KOE
Obino nisu duboke, a princip leenja je isti kao
i kod savake druge opekotine.
KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE
KATARAKTE IZAZVANE
DEJSTVOM NEJONIZUJUEG
80
ZRAENJA ZA PROFESIONALNO
OBOLJENJE
VRSTE JONIZUJUEG
ZRAENJA
1. ALFA ZRAENJE
JONIZUJUE ZRAENJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
81
2. BETA ZRAENJE
3. NEUTRONSKO ZRAENJE
4. RENDGENSKO ZRAENJE
5. GAMA ZRAENJE
EM-zraenje neto krae talasne duine od Xzraenja. Jedina razlika izmeu ove dve vrste
jonizujuih zraenja je u tome to gama
zraenje potie iz jezgra atoma, a X- zraenje
iz njegovog omotaa. Gama zraenje kao i Xzraenje ima veliku prodornu mo i veliki
domet.
IZVORI EKSPOZICIJE
PRIRODNI IZVORI JONIZUJUEG
ZRAENJA
1.
2.
DEJSTVO
JZ
NA
NUKLEINSKE
KISELINE - Sobzirom da je difuzija
slobodnih radikala u jedro mala predpostavlja
se da jonizujue zraenje oteuje DNK
direktnim dejstvo u sluaju kada radioaktivne
estice prolaze kroz samu DNK ili hromatin,
pri emu nastaju oteenja u vidu radiacionih
grozdova. Pri tom se sva energija zraenja
deponuje u malom delu hromatina i DNK to
izaziva velike promene na genetikom
materijalu - genske mutacije.
1. Genska mutacija u gametima - dovodi
do naslednih genetskih bolesti, a
2. Genska mutacija u somatskim elijama dovodi
do
poremeajem
sinteze
belanevina. Mutacije u somatskim elijam
mogu da izazovu aktivaciju elijskih
onkogena i time zaponu kancerogenezu
(sinteza izmenjenih belanevina koje
deluje kancerogeno).
BIOLOKO DEJSTVO
JONIZUJUEG ZRAENJA
3.
1.
DIREKTNO DEJSTVO JZ
Podrazumeva nastanak biolokih efekata kao
posledicu direktnog jonizujueg dejstva
zraenja na organske molekule u organizmu.
Apsorbovana energija zraenja ovde direktno
dovodi do jonizacije.
4.
2.
INDIREKTNO DEJSTVO JZ
1. KOSMIKO ZRAENJE
2. RADIONUKLEIDI ZEMALJSKOG
POREKLA
Od znaaja su oni ije je vreme poluraspada
izuzetno dugo kao to su 40K, 238U, 232Th od
manjeg su znaaja 87Rb i 235U. Tehnoloki
izmenjeni prirodni izvori jonizujuih zraenja
nalaze se u ostacima sagorevanja nafte i uglja,
ima ih i u vetakom ubrivu, a posebno je
znaajan gas radon koji se oslobaa iz
zemljita i graevinskog materijala u atmosferu
gde se zadrava.
82
1.
2.
AKUTNI RADIACIONI
SINDROM (BOLEST)
1.
2.
3.
4.
83
DIJAGNOZA
1.
2.
3.
4.
5.
LEENJE
1.
2.
3.
4.
5.
HOSPITALIZACIJA
U aseptinim uslovima uz apsolutni fiziki i
psihiki mir.
SIMPTOMATSKA TERAPIJA
antiemetici, analgetici, antipiretici, antiaritmici
itd.
PARENTERALNA ISHRANA
Sa ukljuivanjem elektrolitnih rastvora.
PROFILAKSA I LEENJE INFEKCIJA
Sterilni uslovi, higijena, dekontaminacija
creva, antibiotici.
LEENJE KRVARENJA
Transfuzija
koncentrovanih
trombocita,
transplatacija kostne sri.
KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE
PROFESIONALNOG OBOLJENJA
1.
2.
3.
4.
HRONINI RADIACIONI
SINDROM (HRS)
Pri
akutnom
ozraivanju
jonizujuim
zraenjem brojni poremeaji nastaju kao
posledica oteenja krvnih sudova u
organizmu.
Prvo se javlja prolazna vazodilatracija zbog
ega dolazi do jaeg protoka krvi i hiperemije.
Sledi poveanje propustljivosti malih arterija
zbog ega nastaje edem. U elijama zida
krvnog suda nastaje degeneracij, elastina
vlakna postaju kruta tako da irina lumena
krvnog suda ne moe da se menja . Endotel
zadebljava pa se lumen i dalje suava.
Unutranja povrina krvnog suda zbog ovih
promena postaje neravna pa se na njoj stvaraju
trmbi koji zaepe lumen krvnog suda tako da
cirkulacija prestaje. Tkivo u okolini postaje
ishemino pa nastaje nekroza.
Opisani nain poremeaj prokrvljenosti moe
da zahvati razna tkiva.
Hronina
ekspozicija
predstavlja
kontinuiranu ili intermitentnu izloenost
uticaju jonizujueg zraenja due od 5 god. i
ona je
najee profesionalna. Pri
profesionalnoj ekspoziciji radnici primaju male
doze koje su limitirane zakonom.
Male doze - su doze bliske prirodnom fonu.
Na gornjoj granici malih doza poinju da se
javljaju razliita radiaciona oteenja. Gornja
granica malih doza razliita je za razliita tkiva
HRS je skup simptoma i znakova koji su
posledica efekata malih doza jonizujueg
zraenja na dva ili vie radiosenzitivna tkiva.
Moe nastati kao posledica
1. Spoljanjeg ozraivanja - Pri radu sa
zatvorenim radioaktivnim izvorima ili
2. Unutranjeg ozraivanja - Pri radu sa
otvorenim izvorima (interna kontaminacija).
84
I - USPORENA MATURACIJA I
DIFERENCIJACIJA KRVNIH PREKURSORA
Hipofunkcija kosne sri dovodi do smanjenja
broja elija u perifernoj krvi
II - POREMEAJ U METABOLIZMU
ZRELIH KRVNIH ELIJA
Opadanje njihove funkcije, skraenje ivotnog
veka, poremeaj kinetike i dr.
1. Poremeaji u eritrocitima
ivotni vek eritrocita je skraen (zbog
poremeaja u procesu glikolize), to dovodi do
konpenzatornog
poveanja
produkcije
eritrocita koja posle dueg vremena dovdi do
hipoplazije eritrocitne loze.
Poremeena je sinteza Hg zbog slabijeg
ugraivanja gvoa u hem.
2. Poremeaj u granulocitima
Funkcija granulocita je poremeena usled
smanjene ktivnosti njenih enzima.
- Inhibicija mijeloperoksidaze (MPO) - remeti
migraciju granulocita i smanjuje zapaljenjski
odgovor.
- Inhibicija alkalne fosfataze (ALP) - utie na
specifinu odbranu i reakcije preosetljivosti.
3. Poremeaj u trombocitima
Smanjena aktivnost enzima trombocita moe
uticati na njihovu ulogu u procesu hemostaze.
4. Poremeaj u limfocitima
Linfociti su veoma radiosenzitivni zbog
obilnog DNK materijala, te kao posledica
zraenja moe doi do Mutacija i Aberacija.
Prvi znak depresije kosne sri je Limfocitoza
koja brzo prelazi u limfopeniju.
6.
7.
Kao
posledica
dugotrajne
ekspozicije
jonizujuem zraenju vremenom dolazi do
hipoplazije kotane sri sa hroninim
citopenijam, a potom i do aplazije, fibroze i
displazije kotane sri.
Oteenja
DNK
uzrok
su
nastanka
leukeminog klona elija.
Kao posledice oteenja hematopoeznog
sistema malim dozama zraenja moe doi do
nastanka:
1. ANEMIJA
2. LEUKOPENIJA I LEUKOCITOZA
3. TROMBOCITOPENIJA
4. TROMBOCITOASTENIJA
5. MIJELOFIBROZA
6. MIJELOSKLEROZA
7. MIJELODISPLASTINOG SINDROMA
8. MIJELOPROLIFERATIVNE BOLESTI
9. LEUKEMIJA
10. STEENE IMUNODEFICIJENCIJE
DIJAGNOZA
85
1.
8.
AKUTNI RADIODERMATITIS
RADIODERMATITIS ERYTHEMATOSA
(Doza od 4-8 Gy)
1. ERITEM - nastaje 4-7 dana nakon ozraivanja
i prolazi posle 3-4 nedelje.
RADIODERMATITIS BULOSA
(Doza od 8-12 Gy)
1. BOLNI INFILTRATI SA
LIMFADENITISOM
RADIODERMATITIS ULCEROSA
(Doza od 12-15 Gy)
Nakon latentnog perioda od 1-2 dana javlja se:
RADIACIONA KATARAKTA
HRONINI RADIODERMATITIS
Nastaju
usled
kumulativnih
efekata
dugogodinje lokalizovane ekspozicije koe
malim dozama jonizujueg zraenja, mada
moe nastati i posle akutnog radiodermatitisa.
Lokalizacija promena zavisi od naina rada i
najee je na rukama, ree na licu, vratu i
grudima.
Hronini radiodermatiris zavisi od doze i
duine izloenosti. Razlikujemo tri stepena
ovog oboljenja:
KUTANE DISTROFIJE
1.
2.
3.
1.
2.
3.
U POETKU
Koa je prozirna, sjajna i ispucala
Depigmentacija i hiperpigmentacija
Epilacija
KASNIJE
Koa je hrapava i puca
Javljaju se ragade (inficiraju se)
Nokti krti, izbrazdani bez sjaja
NA KRAJU
1. Hiperkeratoza
2. Papilomi
3. Bradavice
TARDIVNE RADIONEKROZE
1.
RADIACIONI KARCINOM
NAIN NASTANKA
1.
2.
POETAK BOLESTI
1.
KLINIKE KARAKTERISTIKE
1.
2.
3.
Kliniki
ima
karakteristike
presenilne
katarakte:
Opaanje tamnih mrlja i magle prema svetloj
podlozi.
Kod aksijalnog zamuenja vid je bolji pri
slabijem osvetljenju, a obrnuto kod periferno.
Lateralna diplopija i neraspoznavanje boja
(plave i ljubiaste).
86
to
je
raniji
stadijum
trudnoe
radiosenzitivnost ploda je vea pa su
najopasnija zraenja u prva 3 meseca
1. POBAAJ - Obino nastaje pri ozraivanju
trudnice u prvom mesecu trudnoe
2. NAKAZNOSTI DETETA - Ozraivanja u
kasnijim mesecima trudnoe dovodi do
poremeaji u razvoju onih organa koji se u tom
trenutku najitenzivnije razvijaju.
Zbog ovoga se predlae zabrana Rtg-snimanja ena
u reproduktivnom periodu od desetog dana
menstruacije.
MALIGNITET IZAZVAN
JONIZUJUIM ZRAENJEM
Reproduktivni
organi
su
izuzetno
radiosenzitivni, naroito muki i mogu dovesti
do:
I - KOD MUKARACA
1. Usporena produkcija spermatogonija
2. Oligospermija
3. Smanjena pokretljivost spermatozoida
4. Sterilnost - Prolazna (Doza od 0,1 Gy)
Trajna (Doza od 8 Gy)
II - KOD ENA
1. Poremeaj funkcije ovarijuma
2. Promene u menstrualnom ciklusu
3. Sterilnost - Prolazna pri dozi od 3 Gy.
1.
2.
TERATOGENO DEJSTVO
JONIZUJUEG ZRENJA
87
INTERNA RADIOAKTIVNA
KONTAMINACIJA (ARIK)
1.
IZVORI EKSPOZICIJE
2.
1.
2.
PRIRODNI
Zemaljskog ili kosmikog porekla (C14, 3H,
Tricijum, 40K, Uran, Torijum, Radijum i Radon
VETAKI
Iz tehnoloki otvorenih izvora - Radioaktivni
jod, Radiocezijum i Stroncijum
U radnoj sredini - Do kontaminacije dolazi
pri radu sa otvorenim izvorima jonizujueg
zraenja.
Radioaktivni izotopi se primenjuju u medicini,
farmaceutici, laboratorijama, izradi asovnika,
kompasa, mernih instrumenata, nonih niana,
zatim u proizvodnji oruija i svetleih boja, u
nuklearnim postrojenjima, u nalazitima
radioaktivnih ruda i njihovoj preradi.
To su najee 131J, 99mTc, 59Fe, 57Co, 58Co,
59
Co, 60Co, 51Cr, 3H.
APSORPCIJA RADIONUKLIDA
1.
2.
3.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
88
KLINIKA SLIKA
I - AKUTNA KONTAMINACIJA VELIKIM
KOLIINAMA RN
- Dominiraju Simptomi i Znaci Akutnog
radiacionog sindroma.
- Trajanje bolesti i ishod zavise od vrste RN
koji je postao unutranji izvor kontaminacije.
1. Ako se radi o dugoivuim RN
Klinika slika zavisi od tipa radioaktivne
emisije i predilekcionog organa depozicije
Simptomi i znaci mogu veno trajati i
ukoliko se ne lee dovesti do smrti
2. Ako se radi o kratkoivuim RN
Klinika slika zavisi od brzine eliminacije
i fizikog poluraspada.
Nakon eliminacije ovih RN dolazi do
oporavka ije vreme zavisi od doze koja je
bila apsorbovana.
Pri izuzetno visokim dozama mogu ostati i
trajna oteenja u vidu
- Hroninih bolesti (hematoloke bolesti,
hipotireoza, katrakta, fibroza plua itd.), a
- Maligne bolesti - posle latentnog
perioda.
II - HRONINA KONTAMINACIJA MALIM
DOZAMA
Dominiraju Simptomi i Znaci Hroninog
radiacionog sindroma.
Kontaminacija iz ivotne okoline zavisi od
radioaktivnosti hrane i vode, a profesionalna
od kontaminacije radnih povrina i predmeta.
Posledice hronine kontaminacije zavise od
apsorbovane doze i toksinih osobina
radionukleida i ispoljavaju se efektima na
radiosenzitivnim organima i tkivima.
II - SPREAVANJE APSORPCIJE
1. Ispiranje eludca
2. Jonski izmenjivai
3. Antacidi sa Al-solima
4. Emetici i Mukolitici
5. Soli aliginata
6. Ba, Na, Al i Mg- sulfat
III - SPREAVANJE AKUMULACIJE RN
1. Akumulacija radiojodida inhibira se primenom
Stabilnog jodida (K i Na-jodida)
2. Akumulacija stroncijuma moe se smanjiti
davanjem
Stabilnih
stroncijumovih
jedinjenja.
IV - BLOKIRANJE I IZVLAENJE RN IZ
DEPOA
1. Hormonski preparati
2. Antitireoidni preparati
3. Propiltiuracil
4. Metimazol
V - UBRZANJE ELIMINACIJE RN
1. Diuretici
2. Ekspektoransi
3. Amonijumhlorid
4. Helati (DTPA)
VANIJI RADIONUKLIDI
URAN
TOKSIKOKINETIKA
- MERENJE RADIOAKTIVNOSTI U
BIOLOKOM MATERIJALU
Vri se radiotoksikolokom kvalitativnom i
kvantitativnom analizom koja prua uvid u
spektara RN.
Na osnovu gama-spektometriske analize
mogue je izraunati apsorbovanu dozu.
II - PROCENA APSORBOVANE DOZE NA
OSNOVU BIOLOKIH EFEKATA
Analiza
frekvencije
hromozomskih
aberacija u limfocitima periferne krvi.
Postojanje samo jedne karakteristine promene
na 200 elija ukazuje na poveanu
apsorbovanu dozu iznad dozvoljene.
APSORPCIJA
- Inhalacijom ili kroz Kou (preko GIT-a se
resorbuje do 5% unete koliine).
2. DISTRIBUCIJA
Rastvorljiva jedinjenja urana iz RES-a prelaze
u krv, dok se manje rastvorljiva zadravaju u
pluima.
Transportuje se krvlju vezan za proteine
plazme, manjim delom za Er.
Deponuje se:
- U pluima - se deponuju manje rastvorljiva
jedinjenja.
- U bubrezima i kostima - se deponuje
estovalentni uran.
- U jetri - se deponuje etvorovalentni uran.
- U slezini, pankrasu i nadbubregu - se
deponuje samo manji deo urana.
3. ELIMINACIJA
Oko 54% resorbovanog urana se nakon sat
vremena direktno eliminie.
- Urinom - najvei deo
- Preko ui stolicom - manji deo.
LEENJE
TOKSIKODINAMIKA
I - DEKONTAMINACIJA
1. Ca ili Na-alginat - Kod unosa stroncijumom
2. Feri-fero-cijanid - Kod unosa radiocezijuma
3. Kalijum-jodid - Kod unosa radioaktivnog joda
4. Ca-DTPA - Kod unosa transuranskih
elemenata.
DIJAGNOZA
I
89
1.
1.
OTEENJE BUBREGA
Je najvee jer je to organ u kome se uran i
deponuje i preko koga se ekskretuje. Dolazi do
oteenja tubulskih elija i glomerulske
membrane. Nastaje neravnomerno oteenje
nefrona u celini. Najvie su pogoeni
proksimalni kanalii gde dolazi do nekroze
TOKSIKOKINETIKA
1.
2.
KLINIKA SLIKA
I - KOD AKUTNE KONTAMINACIJE
1. Bubrena insuficijencije - Manifestuje
oligurijom, proteinurijom, mikrohematurijom i
leukociturijom i kao posledica toga
elektrolitnim disbalansom i acidozom.
2. Akutna intravskularna hemoliza - je mogua
nakon intenzivne interne kontaminacije.
3. Oteenje pankreasa, nadbubrega i nervnog
sistema - je takoe mogue.
II - KOD HRONINE KONTAMINACIJE
1. Hronina hemoliza pa i manifestna anemije
- usled deponovanja urana u kostima.
2. Leukocitopenija
zbog
iscrpljenja
leukocitopoeze u kosnoj sri.
3. Bronhitis, emfizem i fibroza plua - kod
rudara usled dugotrajnog udisanja praine
urana.
4. Periferne neuropatije, ataksija i nistagmus
5. Maligni tumori (Ca-bronha, osteosarkom,
leukoze, tumori jetre) - Javljaju se nakon 2025 godina.
4. neberska
bolest
plua
(Radiacioni
pneumonitis) Karcinom plua
nastao
udisanjem radona odnosno radioaktivnog
uranijuma. Javlja se kod rudara u rudnicima
uranijuma posle latentnog perioda od oko 20
godina. Moe se proglasti za profesionalno
oboljenje.
LEENJE
RADON
IZVORI EKSPOZICIJE
KLINIKA SLIKA
1.
2.
JOD 131
IZVORI EKSPOZICIJE
TOKSIKOKINETIKA
1.
2.
3.
APSORPCIJA
Izrazita isparljivost joda omoguava da jod
brzo ulazi u telo inhalacijom, ali i ingestijom
DISTRIBUCIJA
Radiojod se brzo apsorbuje u krv odakle 30%
unetog joda odlazi u tireoideju, a 70% se
izluuje urinom.
Jod u titnjai prelazi u organski jod koji se
vraa u krv i distribuira u sva tkiva u telu.
ELIMINACIJA
20% organskog radiojodida izluuje se
mokraom, a preostalih 10% fecesom.
KLINIKA SLIKA
HEMATOLOKE BOLESTI
- Hipoplazija i aplazija kosne sri
90
6.
7.
DRUGIM
ZATITA OD JONIZUJUEG
ZRAENJA
4.
5.
6.
7.
91
3.
nad
osobama koje su profesioanlno izloene
jonizujuem zraenju. Obuhvataju prethodne
preglede, kontrolno-periodine preglede i
preglede u sluaju akcidenata.
I - PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I
SELEKCIJA
II - KONTROLNO PERIODINI PREGLED Treba da obuhvati
OPTI PREGLED - Posebno obratiti panju
na kou, sluzokoe, nokte i kosu
RUMPEL LEEDOV TEST
LABORATORISKO ISPITIVANJE
1. Pregled urina
2. Urea
3. Kretinin
4. Hepatogram
5. Transaminaze
6. Proteinogram
7. Alkalna fosfataza
8. Vreme krvarenja i koagulacije
9. Koncentracija hemoglobina
10. Broj Le, Tr i Er
11. Razmaz periferne krvi - trae se
- Toksine granulacije
- Karioshizme
- Vakuolizacija jedara
- elije sovine oi
- Binuklearni limfociti
EKG
PREGLED ONOG SOIVA - Zbog
sumnje na kataraku
PLETIZMOGRAFIJA
KAPILAROSKOPIJA
SPERMATOGRAM
Kod
branog
steriliteta
PREGLED HROMOZOMA - Jednom u 3
godine
RTG PLUA - Jednom u 2 godinae
SPIROMETRIJA - Jednom u 2 godine
SPECIJALISTIKI PREGLEDI
1. Ginekolog
2. Otorinolaringolog
3. Dermatolog
4. Neuropsihijatar
5. Oftamolog
II - RANO OTKRIVANJE
PROFESIONALNOG OTEENJA
1. Opti pregled
2. Detekcija radionukleida u 24 satnom urinu
3. Aktivnost alkalne fosfataze u granulocitima
4. Pregled onog soiva na 24 meseca
5. Hromozomske aberacije na 36 meseci
IV - MEDICINSKA PROFILAKSA
Zadatak ovih mera je da se raznim jedinjenjima
povea otpornost ljudskog organizma na
dejstvo radijacije. Najpoznatiji su Cistein i
Cistamin koji se vezuju za slobodne radikale
koji nastaju radiolizom vode, spreavajui na
taj nain njihovo tetno dejstvo.
Poto ovi radikali imaju kratak vek trajanja,
potrebno je da se daju neposredno pre
oekivane ekspozicije radijaciji, npr. kod
radnika koji se spremaju da izvre popravku
nuklearnih reaktora.
OCENJIVANJE RADNE
SPOSOBNOSTI
1.
2.
3.
4.
5.
92
6.
7.
8.
VERIFIKACIJA PROFESIONALNOG
OBOLJENJA IZAZVANOG
JONIZUJUIM ZRAENJEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
93
OPTI KRITERIJUMI ZA
VERIFIKACIJU PROFESIONALNIH
OBOLJENJA IZAZVANIH
JONIZUJUIM ZRAENJEM
kontakt
sa
ksenobiotikom u spoljnoj sredini.
2. Toksikokinetiku
Apsorpcija,
Distribucija, Depozicija, Dezintegracija,
Transformacija, Eliminacija.
Toksikodinamika faza
Ishod trovanja - zavisi od
1. Fiziko-hemiskih
osobina
hemiske
supstance.
2. Biolokih karakteristika organizma - pol,
starosti, fizioloka stanja, obpljenja,
genetske varijacije i dr.
Transport toksikanata kroz membrane
Prosta difuzija Bazira se na razlici
koncentracija molekula ispred i iza membrane.
Brzina difuzije proporcionalna je povrini
membrane, gradijentu koncentracije i koeficijentu
difuzije toksikanta, a obrnuto proporcionalna
debljini membrane. Prolazak molekula zavisi i od
veliine pora i veliine i konfiguracije molekula.
Prolazak jona zavisi od naboja u kanalu pora.
Prolazak slabih kiselina i baza zavisi od njihove
rastvorljivosti u lipidima.
Olakana difuzija Ovde se toksikant unosi
u eliju tako to se prethodno vee za specifini
proteinski nosa na membrani koji ga potom unese
u eliju. Brzina transporta je karakteristina za
svaki tip nosaa, a kapacitet zavisi od broja nosaa.
Filtracija Prolazak rastvora kroz pore
membrana pod dejstvom hidrostatikog ili
osmotskog pritiska. Prolazak zavisi od irine kanala
pora koji se razlikuje kod razliitih membrana.
Aktivan transport Odvija se pomou
nosaa koji veu za sebe supstancu unesu je u eliju
i potom se vrate nazad. Ovaj transport odvija se
samo u jednom pravcu i to suprotno
elektrohemiskom i koncentracionom gradijentu uz
utroak energije iz ATP-a.
Endocitoza Ovde membrana obavija
esticu ili kapljicu ksenobiotika stvarajui vezikulu
koja se transportuje u eliju. est nain transporta u
elijama GIT-a, jetre i bubrega.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
U profesionalnim uslovima ksenobiotici u
organizam najee dospevaju inhalacijom, ree
ingestijom ili preko koe, a izuzetno retko putem
implatacije strane materije.
Apsorpcija preko respiratornog trakta Toksini efekti mogu se ispoljiti na mestu kontakta
kao direktno oteenje respiratornog epitela ili se
nakon apsorpcije ispoljavaju kao sistemska bolest.
Gasovi i pare
Nain apsorpcije - Procesom direktne
difuzije kroz epitelne elije alveolarnih prostora.
Veliina
apsorpcije
Zavisi
od
rastvorljivosti gasa u vazduhu i krvi (Deobnog
koeficijenta gas-krv). Hemikalije sa visokim
deobnim koeficijentom gas-krv prodiru u
94
95
DISTRIBUCIJA
Rana faza distribucije kesenobiotika zavisi
prvenstveno od protoka krvi. Distribucija je mnogo
bra u visoko perfundovana tkiva, kao to su
mozak, jetra i bubrezi, nego u masno tkivo i miie.
Prelazak
ksenobiotika
iz
krvi
u
ekstracelularni prostor ili intersticijum odvija se
kroz kapilarnu membranu i zavisi od njegove
rastvorljivosti u mastima i vodi, vezanosti za
proteine plazme, naelektrisanja i vezivanja u
intracelularnom prostoru. Krvno-modana barijera
predstavlja anatomsku prepreku za hidrosolubilne
materije, dok liposolubilne materije lako difunduju
kroz nju.
Distribucija
hemijskih
supstanci
po
razliitim organima zavisi od mogunosti transporta
tih sustanci u elije. Proces je aktivan u jetri,
bubrezima, crevima i pluima. Primarna funkcija
ovog procesa je eliminacija stranih supstanci iz
krvi.
Mesto apsorpcije znatno utie na dalju
distribuciju i toksine efekte ksenobiotika. Sve
supstance apsorbovane u digestivnom traktu
portnim krvotokom prvo dospevaju u jetru koja
raspolae velikim kapacitetom ekstrakcije i
biotransformacije
ksenobiotika.
Ksenobiotici
BIOTRANSFORMACIJA
Veina hemijskih supstanci unetih spolja
podlee hemijskoj transformaciji, koja menja
njihovu strukturu i karakteristike. Proces reguliu
enzimski sistemi, koji preko serije nestabilnih
meuprodukata
daju
stabilne
metabolite.
Biotransformacija ksenobiotika ima za cilj da
pretvori nepolarne liposolubilne materije u polarne,
hidrosolubilne metabolite, koji lake prolaze kroz
bioloke membrane, manje se distribuiraju u tkiva,
lake resorbuju i izluuju.
Proces biotransformacije vodi stvaranju
manje toksinih ili netoksinih produkata i
predstavlja detoksikaciju ksenobiotika. Meutim
esto su stvoreni metaboliti aktivniji od polazne
supstance i ispoljavaju iste ili druge toksine efekte.
Bitransformacija se odvija u svim tkivima,
ukljuujui i krv, ali je naroito izraena u jetri,
pluima i bubrezima. Sposobnosti pojedinih organa
da transformiu ksenobiotike vezane su za
specifinosti enzimskih sitema u njima. Proces
biotransformacije moe se podeliti u dve faze:
Prva faza - U kojoj se odvijaju reakcije koje
menjaju funkcionalne hemijske grupe ksenobiotika
pri emu nastaju inaktivni, aktivni ili metaboliti sa
izmenjenim tipom aktivnosti. Najee reakcije u
ovoj fazi su:
Oksidacija - Reakcija oksidacije je najei
hemijski proces prve faze biotransformacije. Odvija
se pod uticajem enzimskog sistema koji se naziva
Monooksidanzni sistema meovitih funkcija
(MFO), u kome Citohrom P450 igra glavnu ulogu.
Redukcija - Reakcija redukcije mnogo je rea i
obuhvata transformaciju azotnih jedinjenja,
aromatinih nitrata i izvesne halogene derivate
ugljovodonika.
ELIMINACIJA
Naini eliminacije - Najznaajniji naini
izluivanja ksenobiotika iz organizma jesu:
Izdahnutim vazduhom - Eliminiu se supstance
slabo rastvorljive u krvi i sa visokim pritiskom
pare.
Preko bubrega urinom - Eliminiu se supstance
dobro rastvorljive u vodi jer nakon glomerularne
filtracije one ne mogu da difunduju kroz tubularnu
membranu, za razliku od liposolubilnih koje
difuduju iz lumena tubula i vraaju se u
intersticijalni prostor i krv.
Preko ui - U hepatocitima ksenobiotici podleu
procesima biotransformacije gradei polarne
metabolite koji se aktivnim transportom mogu
eliminisati putem ui. Putem ui se sekretuju
polarni metaboliti molekulske mase od 325 do 350
daltona, dok se hemikalije sa manjom masom
preteno izluuju urinom.
Ostali putevi izluivanja hemijskih supstanci su
manje znaajni:
Preko pljuvanih lezdi - Joni nekih metala (Pb,
Hg, As, Cu i dr.), bromidi, jodidi, metanol i dr.
Preko koe znojnim i lojnim lezdama - Mnogi
organski rastvarai i neki metali (Pb, Hg,As).
Preko mlenih lezda - Metali, organski
rastvarai, pesticidi. Od znaaja je za majke dojilje.
Ugraivanjem u dlake i nokte - Teki metali i dr.
Moe posluiti kao pokazatelj stepena ekspozicije
Preko sluzokoe digestivnog trakta.
Bioloko vreme izluivanja - predstavlja
vreme koje je potrebno da se iz organizma
eliminie, svim putevima eliminacije, 50% od
ukupne koliine toksikanta u organizmu. Brzina i
veliina eliminacije zavisi od fiziko-hemijskih
osobina hemijske supstance, nivoa ekspozicije,
vremena proteklog od prestanka ekspozicije,
puteva ulaska, distribucije, kumulacije, perfuzije
tkiva i dr.
Ubrzanje eliminacije - Eliminacija toksinih
supstanci iz organizma moe se ubrzati
1. Hiperventilacijom
2. Hiperbarinom oksigenacijom
96
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ispiranjem eludca
ienjem creva
Forsiranom diurezom
Peritonealnom dijalizom
Hemodijalizom
Hemoperfuzijom
Plazmaferezom
Eksagvinotransfuzijom
Davanjem helata
Volumen distribucije - hemijskih supstanci
zavisi od njihove rastvorljivosti u mastima i vodi,
vezanosi za proteine plazme i vezivanja u
intracelularnom prostoru. Volumen distribucije je
neophodan za procenu Telesnog optereenja
(ukupne koliine hemikalije u telu u odreeneom
vremenskom trenutku).
Klirens je termin koji oznaava sposobnost
organizma da oisti krv od neke supstance u
jedinici vremena.
INTERAKCIJA
U profesionalnoj toksikologiji retki su
primeri
izolovane
ekspozicije
jednom
ksenobiotiku. Obino se radi o kombinaciji vie
hemijskih materija, eventualno i o istovremneom
delovanjui fizikih i biolokih agenasa. U
meusobnu reakciju mogu stupiti hemijske materije
sa radnog mesta, iz kue, lekovi, unete hranom,
piem i dr. Broj potencijalnih kombinacija je
beskonaan pa ih je nemogue sistematizovati.
Prilikom
simultanog
delovanja
na
organizam vie agenasa, interakcija moe biti:
1. Nezavisna - kada svaki agens usled razliitih
mehanizama delovanja izaziva razliite
nezavisne efekte.
2. Aditivana - kada je udrueni efekat vie
agenasa jednak zbiru njihovih pojedinanih
efekata.
3. Sinergetska - kada je efekat udruenog
delovanja vei od aditivnog.
4. Antagonistika - kada je komnbinovani efekat
manji od aditivnog.
PROCENA RIZIKA
Osnovni zadatak u zatiti od neeljenih
efekata ksenobiotika jeste procena rizika. Taj
zadatak
se
najpreciznije
moe
ostvariti
biomarkerima ekspozicije, efekta i osetljivosti.
Proces procene rizika podrazumeva
Identifikaciju
rizika
Kvalitativna
evaluaciju po zdravlje nepovoljnih efekata neke
hemijske supstance. Procena da li ekspozicija
hemijskim agensima predstavlja rizik po zdravlje
oveka je konpleksan proces.
Procenu odnosa doza-ogovor - Proces
kojim se ocenjuje odnos izmeu doze neke
97
BIOLOKI MONITORING
Bioloki monitoring u toksikologiji oznaava
procenu
ukupne
ekspozicije
hemijskim
BIOMARKERI EKSPOZICIJE
Odreuju se kvalitativnim i kavantitativnim
analizama hemijskih supstanci, njihovih metabolita
ili produkata interakcije u tkivima, telesnim
tenostima i ekskretima. Merenja se mogu vriti u
krvi, urinu, fecesu, izdahnutom vazduhu, sputumu,
salivi, pulmonalnom lavatu, kosi, noktima, znoju,
zubima, mleku, amnionskoj tenosti, spermi,
bioptikom materijalu i dr.
Biomarkeri ekspozicije mogu se primeniti
samo za hemijske tetnosti sa poznatom
toksikokinetikom i toksikodinamikom. Primenjuju
se radi iskljuivanja tetne ekspozicije, odreivanja
nivoa ekspozicije i praenja efekta preterane
ekspozicije. U biomarkere ekspozicije spadaju
Hemijske supstance u biolokom materijalu
(metali, organski rastvarai i dr.);
Intermedijarni i krajnji produkti biotransformaije
(hipurna kiselina, aminofenol, nitrofenol i dr.);
Bioloki pokazatelji odgovora (methemoglobin,
sulfhemoglobin, acetilholinesteraza i dr.);
Navedenim biomarkerima ne moe se
precizno proceniti ukupni unutranji teret otrova za
hemijske supstance koje se sa posebnim afinitetom
deponuju u odreenim tkivima.
uvek
reverzibilne
biomarkeri efekta su:
Najznaajniji
Biomarkeri
tiksinog
oteenja
hematopoeznih organa i periferne krvi
Markeri hipoplastikog i aplastikog delovanja
(citopenije, hipoplazija i aplazija kosne sri);
Markeri mijelotoksinosti (ferokinetika);
Markeri poremeaja sinteze hema (intremedijari
sinteze hema, enzimi koji reguliu sintezu hema);
Markeri promene hemoglobina (methemoglobin,
sulfhemoglobin);
Morfoloke i strukturne promene u elijama krvi.
BIOMARKERI EFEKTA
Otkrivaju
biohemijske,
fizioloke,
bihevioralne i druge promene organa i sistema u
preklinikoj fazi i procenjuju rizik od kancerogena.
Koriste se u identifikaciji tetnosti ili kao deo
procene odnosa doza-odgovor. Mnogi biomarkeri
efekta koriste se u klinikoj dijagnostici, a za
prevenciju su bitni biomarkeri koji registruju jo
promene.
98
Biomarkeri
toksinih
efekata
reprodukciju i plod
Broj i karakteristike spermatozoida;
Odreivanje hormonskog statusa;
Rana fetalna smrt;
Spontani prekid trudnoe;
Smanjenje teine na roenju;
Malformacija organa.
i
na
BIOMARKERI OSETLJIVOSTI
Biomarkerima osetljivosti identifikuju se
uroene ili steene individualne razlike u reakciji
organizma na tetne efekte ksenobiotika.
Individualne karakteristike obuhvataju godine
starosti, pol, zdravstveni status, preegzistentnu
ekspoziciju, istovremenu ekspoziciju drugim
.
99
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
Apsorpcija preko respiratornog trakta je glavni
put unoenja olova u profesionalnim uslovima.
Preko digestivnom trakta olovo se unosi hranom,
vodom i prljavim rukama.
Apsorpcija preko koe mogua je samo u sluaju
ekspozicije tetraetil i tetrametil olovu.
DISTRIBUCIJA
Nakon apsorpcije olovo se transportuje
krvlju, najveim delom vezano za eritrocite (oko
95%), zatim za albumine plazme i najmanjim
delom
u
obliku
jona
ili
vezano
sa
niskomolekulskim proteinima (difuzibilna frakcija).
Samo deo olovo u jonizovanom stanju je
odgovorno za toksine efekte. Olovo se u poetku
vezuje za opnu eritrocita, odakle prodire u eritrocit i
vezuje se najveim delom za hemoglobin (oko
90%), a manji deo za proteine niske molekulske
mase (slini metalotioneinima).
TOKSIKODINAMIKA
Toksinost
se prvenstveno vezuju za
inerakciju olova sa brojnim enzimima koji sadre
sulfhidrilne grupe pri emu nastaju merkaptidi, a
sami enzimi gube svoju funkciju (inaktiviu se).
Izaziva:
I Anemija
Do nastanaka anemije kod trovanja olovom
dolazi iz vie razloga. Olovo:
1. Inhibie dehidratazu delta-amino-levulonske
kiseline,
- Enzima koji reguliu biosintezu hema kao
posledica ega dolazi do gomilanja ALA,
Koproporfirina i Protoporfirina u Er, plazmi i
urinu. Nagomilana ALA autooksidacijom
stvara slobodne radikale.
2. Oteava ugradnju gvoa u hem
- to dovodi do gomilanja Fe i pojave
Sideroblasta u kosnoj sri, odnosno Siderocita u
perifernoj krvi.
3. Inhibie enzime koji razgrauju ribozomalnu
RNK u eritrocitima
- to dovodi do gomilanja nepotpuno
razgraenih ribozoma u vidu bazofilnih
punktacija - BPE
4. Izaziva hemolizu eritrocita
- Poremeaji u sazrevanju Er stvaraju defektne
eritrocite koji bre i lake podleu hemolizi.
Pored toga olovo oteuje i zdrave Er
formiranjem Haptena na njihovoj povrine koji
pokreu imunoloku reakciju.
II - Olovna encefalopatija
Do oteenja CNS-a verovatno dolazi usled
poremaaja funkcije brojnih enzima u neuronima,
to izaziva niz poremeaja kao to su:
1. Promene u permeabilitetu membrane
nervne elije (inhibicija ATP-aze);
100
2.
IX - OTEENJE KVS-a
Nema sigurnih dokaza o oteenju KVS-a pri
akutnom trovanju olovom. Kod hroninog trovanja
postoji:
1. Poveani rizik od cerebro-vaskularnog insulta;
2. Uestalija pojava hipertenzije.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
AKUTNO
PERORALNO
TROVANJE
- Gaanje i Povraanje
- Bledilo i Hipertenzija
- Abdominalni bolovi
- Albuminurija,
Oligurija
- Metalni ukus u ustima
- Znaci oteenja jetre
AKUTNO
INHALACIONO
TROVANJE
- Slab lokalni nadraaj
sluzokoe disajnih puteva
- Livanka groznica - kod
udisanje sveih oksida.
-Razdraljivost,
-Gubitak apetita
-Bolovi u
miiima i
zglobovima
-Bledilo,
-Bledoukasta
prebojenost koe i
sluzokoe,
-Olovni rub du
ivica desni (olovni
sulfid).
101
TEI OBLIK
GASTROINTESTINALNI
POREMEAJI
- Olovne kolike
- Muka i Povraanje
- Prolivi ili uporne opstipacije
- Usporen puls i Povean TA
- Trbuh uvuen i zategnut u
obliku una
- Meteorizam i Fetor ex ore
- Oligurija sa estim nagonom
na mokrenje
NEUROMUSKULARNI
POREMEAJI
- Pareze i paralize Najee ekstenzora aka, ree
su zahvaeni bicepsi i
deltoideus
ENCEFALOPATSKI
POREMEAJI
- Pospanost i Umor
- Glavobolja
- Vrtoglavica
- Razdraljivost
- Apatija
- Poremeaj pamenja
- Delirijum sa
halucinacijama
- Konvulzije i koma
- Razliiti cerebralni
ispadi
OSTALI
POREMEAJI
- Znaci oteenja jetre
i bubrega
- Olovni giht praen
gojaznou i
dijabetom (retko)
EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
LEENJE
Provokacija povraanja i gastrina lavaa - kod
ingestije otrova;
Kalcijum glukonatom - za kupiranje olovnih
kolika;
Barbiturati - kod konvulzija i Manitol - u sluaju
pojave cerebralnog edema;
Helatna terapija - kod akutnog trovanja
kombinovana helatna kura BAL-om i
CaNa2EDTA. Kod hroninog trovanja daje se
samo CaNa2EDTA u trajanju od 5 dana.
102
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije da je radnik radio na poslovima i radnim mestima
na kojima postoji ekspozicija olovu ili njegovim
jedinjenjima.
Izraena klinika slika trovanja ili specifina
oteenja jednog od sledeih organa:
Krvi i krvotvorni organa;
Periferni nervni sistem;
Centralni nervni sistem;
Bubreg.
RANO OTKRIVANJE
PROFESIONALNOG OTEENJA
1.
2.
3.
4.
Opti pregled;
Neuropsihijatrijski pregled - na 24 meseca;
Pregled psihologa - psihofizike sposobnosti,
karakteristike
linosti,
psihoorganski
poremeaji;
Laboratorijski pregled - Olovo u krvi na kraju
petodnevne radne nedelje, ALA u urinu,
eritrocitni protoporfirin 9, kreatinin.
IZVORI EKSPOZICIJE
Proizvodnja olovnih alkila
Transport i uskladitenje etilizovanog bezina i
meanje sa benzinom
ienju cisterni i rezervoara u kojima je bio
etilizirani benzin
Remont benzinskih motora (automehaniari)
Toenje benzina na benzinskim pumpama.
TOKSIKOKINETIKA
Apsorpcija - Najzanajniji put unosa je
inhalacija, ali se mogu uneti i ingestijom i preko
koe.
Distribucija - U krvi se vezuju za lipidnu
frakciju pa se najvie kumuliraju u nervnom
sistemu.
U
jetri
podleu
metabolikoj
transformaciji gradei trialkilna jedinjenja i
neorgansko olovo.
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
KLINIKA SLIKA
LEENJE
1. Visoke doze sedativa
2. Korekcija acidobaznog stanja
3. Dvanjem helata postie
poboljanje
KASNI SIMPTOMI
- Poremeaj sna
- Anoreksija,
- Muka i Povraanje
- Metalni ukus u ustima
- Razdraljivost,
- Nervoza i Strah
- Poremeaj vida
- Bledilo i Bradikardija
- Tremor
- Anksioznost
- None more
- Miina slabost
- Ataksija
- Pojaani refleksi
- Pad temperature i TA
- Dezorijentacija,
- Manijakalna stanja i
halucinacije
- Smrt u komi ili za
vreme konvulzija
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Poviena koncentracija olova u urinu
neznatno
2. TROVANJE IVOM
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
RANI SIMPTOMI
(6-12 sati nakon nosa)
se
2.
3.
4.
OPTOJ
103
TOKSIKOKINETIKA
I - ELEMENTARNA METALNA IVA
Apsorpcija - Pare elementarne ive gotovo
se 100% apsorbuju u pluima.
Apsorpcija preko digestivnog trakta i koe je
zanemarljiva.
Distribucija - Posle apsorpcije metalna iva
se preteno nalazi u Eritrocitima gde se oksidie u
dvovalentnu ivu koja se potom vezana za eritrocite
ili proteine plazme transportuje do svojih depoa u
bubrezima, jetri, zidu tankog creva, miiima,
slezini, srcu i pluima. Deo ive koji pree u CNS
pre nego to se oksiduje deponuje se u CNS-u jer
ne moe da proe nazad kroz hematoencefalnu
barijeru.
II - NEORGANSKA JEDINJENJA IVE
Asorpcija - Glavni put apsorpcije je preko
Respiratornog trakta
Apsorpcija preko GIT-a je oko 10%, a preko
koe je zanemarljiva.
Distribucija - Neorganska jedinjenja se posle
apsorpcije preteno nalaze u plazmi i podleu
oksidaciji (jonizaciji), nakon ega se vezuju za
proteine plazme i transportuju do svojih depoa.
glavni depo su bubrezi (posebno tubulociti
proksimalnih tubula u kojima se iva vezuje za
metalotioneine).
III - ORGANSKA JEDINJENJA IVE
Asorpcija - Organska jedinjenja imaju visok
stepen apsorpcije u pluima
Apsorpcija u digestivnom traktu je oko 90%, a
kroz kou maksimalno do 5%.
Distribucija - Organska jedinjenja ive se
nakon apsorpcije transportuju u jetru gde se
metaboliu pri emu se odvaja organski deo i
nastaje jon dvovalentne ive iji je dalji
metabolzam isti kao kod neorganske ive.
Eliminacija - Elementarna iva, kao i
neorganska i organska jedinjenja ive
uglavnom s eliminiu urinom. Znatno manji
deo eliminie se preko GIT-a, ui, plua,
mlenih, znojnih, lojnih i pljuvanih lezda,
kao i preko koe i njenih andeksa.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
INHALACIJA IVINIH PARA
- Slabost i Malaksalost
- Kaalj,
- Drhtavica i Glavobolja
- Dispneja i
- Gingivitis, Stomatitis i
- Tahipneja
- Faringitis
- Bol u grudima i
- nakon 3-4 dana
trbuhu
- ivin rub - tamna
- Oseaj metalnog
prebojenost upaljenih
ukusa u ustima
gingiva
- Hipersalivacija
- Gastroenteritis sa
- Muka, Gaenje i
ulceracijama
- Povraanje
- u teim sluajevima
- Krvave stolice
- Edem plua i Smrt - kod
visoke ekspozicije
INGESTIJA NEORGANSKIH JEDINJENJA
IVE
- Muka i
Ukoliko je ingestirana vea
Gaenje
koliina ive
- Povraanje
- Sluzavo-krvave stolice
- Bol u ustima
- Poremaejem elektrolita
- Bol u predelu
- Mogua perforacija creva
eludca
- Poremeaj rada srca
- Hepato-renalna
insuficijencija
INHALACIJA ORGANSKIH JEDINJENJA
IVE
- Gubi se osetljivost u
- Slabost
prstima, jeziku i oko usana
- Oseaj
- Ataksija uz poremeaj
neprijatnosti
govora, gutanja i pisanja
- Glavobolja
- Intencioni tremor
- Emocionalna
- Koncentrino suenja
nestabilnost
vidnog polja i Gubitak
- Slabljenje
sluha
pamenja i
- Konvulzije
koncentracije
TOKSIKODINAMIKA
HRONINO TROVANJE
Pored
nespecifinih
simptoma
(slabost,
malaksalost, stalni umor, gubitak apetita i
teine) javlja se:
104
OROFARINGEALNI SINDROM
- Oseaj suvih usta
- Upala desni
- Bol u ustima
- Zubi se klimaju i spontano ispadaju
NEURASTENINI SINDROM
1.
2.
3.
ASTENO-VEGETATIVNI
- Trajni umor - Loe raspoloenje
- Gubitak pamenja
SINDROM
- Nesanica
- Gubitak volje za rad
- Nervoza
IVIN TREMOR - prvo na onim kapcima i sitnim miiima jezika (oteava govor). Izraen je i tipini
intencioni tremor koji se pojaava pri voljnim pokretima i pokuajima pacijenta da ga suzbije. U poetku se javlja
sitan, brzi tremor koji vremenom postaje sve grublji i nepravilniji. Daljom ekspozicijom tremor se iri iz distalnih
delova ka proksimalnim da bi na kraju zahvatio itavo telo.
IVIN ERETIZAM - javlja se kod osoba koje usled dugotrajne ekspozicije ve imaju izraen tremor. Odlikuje se
razdraljivou pacijenta. Ova pojava povezana je sa gubitkom samopouzdanja, strahom od gubitka posla i
naroito burno se manifestuje ukoliko ga neko posmatra dok radi. U periodima izmeu ataka agitacije bolesnik je
depresivan, moe imati halucinacije, pa ak i suicidalne tendencije
OSTALI POREMEAJI
1.
2.
3.
SENZOMOTORNA POLINEUROPATIJA
OTEENJE BUBREGA
ATKINSONOV ZNAK
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracije ive u krvi, kosi,
urinu i izdahnutom vazduhu;
Petodnevni test mobilizacije ive DPenicilaminom.
LEENJE
1. Akutno trovanje
Gastrina lavaa, primena emetika i laksativa kod ingestije;
Helatna
terapija
(Dimerkaprol-BAL,
Dimeraptosukcinilna
kiselina
ili
2,3
Dimerkaptopropan-l-sukcinat);
Simptomatska i antiok terapija.
2. Hronino trovanje
1. Terapija helatima (D-penicilamin).
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intezitetu i trajanju ekspozicije - Da
je radnik radio na poslovima i radnim mestima na
kojima postoji i ekspozicija ivi ili njenim
jedinjenjima.
PRVI KRITERIJUM
Da je eliminacija ive urinom vea od 4 mmol-a
tokom, petodnevnog mobilizacionog testa sa
penicilaminom ili da su poviene vrednosti ive u
urinu (vee od 0,5 mmola/L) pri tri uzastopna
merenja (uz prekid ekspozicije) sa vremenskom
distancom od 15 dana izmeu svakog merenja.
Da postoji jedan od tri navedena poremeaja:
Oteenja bubrega (poremeaj tubulske ili
gromerularne funkcije),
ivin tremor
ivin eretizam (razdraljivost,strah, svadljivost,
halucinacije)
DRUGI KRITERIJUM
Da je eliminacija ive urinom vea od 4 mmola
tokom petodnevnog mobilizacionog testa s
penicilaminom ili da su vrednosti ive u urinu
poviene (vee od 0,5 mmola/L odnosno vee od
105
Opti pregled
Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca)
Pregled psihologa (psihofizike sposobnosti,
karakteristike
linosti,
psihoorganski
poremeaji)
Laboratorija (iva u krvi i urinu na kraju
petodnevne radne nedelje).
3. TROVANJE KADMIJUMOM
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
106
TOKSIKODINAMIKA
Toksino delovanje kadmijuma svodi se
nanjegovo vezivanje za enzime sa SH-grupama
(inaktivacija enzima).
I - OTEENJE BUBREGA
Poremeaj glomerularne filtracije i tubularne
resorpcije - Mehanizam ovih oteenja nije poznat.
Urinom se gube najpre niskomolekularni proteini
(2-mikroglobulini), potom i proteini vee
molekuske mase (albumini, transferini, Ig-G), a
kasnije i fosfati, glukoza, aminokiseline, kalcijum i
dr.
II - OTEENJE KOSTIJU
Osteomalacija i osteoporoza - Nastaje usled
Gubitka fosfata, glukoze i proteina
Poveanja nivoa paratireoidnog hormona
Inhibicije enzima koji uestvuju u produkciji
vitamina D
Inhibicije enzima koji uestvuju u metabolizmu
kolagena.
III - OTEENJE RES-a
Iritacija sluzokoe disajnih puteva i oka
Edem plua - kod ekspozicije veoma visokim
koncentracijama kadmijuma usled oteenja
V - OTEENJE JETRE
3.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
PRI INHALACIJI
Posle latentnog perioda od nekoliko sati
javlja se klinika slika koja podsea na metalnu
groznicu:
Groznica i glavobolja
Dispneja i kaalj
Bolovi u grudima
Konjuktivitis i rinitis.
Kod ekspozicije veim koncentracijama:
Akutni pneumonitis
Bronhopneumonija
Edema plua.
R plua pri akutnom edemu - pojaan
pluni crte, hilusi voluminozni nejasno ogranieni,
perihilarno blaga, nehomogeno, nejasno ograniena
pahuljasta zasenenja prenika od nekoliko mm do
nekoliko cm. Vremenom pahuljaste senke postaju
sve brojnije tako da u razvijenom edemu prekrivaju
sva pluna polja sem vrhova i periferije. U najteim
sluajevima razvija se akutna respiratorna
insuficijencija i smrt.
PRI INGESTIJI
Nakon latentnog perioda od 15-30 minuta
Muka i Gaenje
Povraanje i Proliv
U najteim sluajevima se razvija
Hepatorenalna i kardiovaskularna insuficijencija
ok i Smrt - nekoliko dana posle ingestije.
HRONINO TROVANJE
do
4.
PROGNOZA
Simptomi nakon peroralnog uzimanja
kadmijuma obino ne traju due od 24 asa. Posle
udisanja kadmijuma preivljavanje vie od 4 dana
vodi ozdravljenju, ali je za potpuni oporavak
potrebno 6 meseci, nakon ega sledi oscena redne
sposobnosti.
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Poveana koncentracija kadmijuma u krvi, kosi
i urinu
2. Opti pregled urina (Proteinurija. Glikozurija,
Aminoacidurija, Povean NAG - ukazuje na
nekrozu)
3. Poveana koncentracija fosfata i kalcijuma u
urinu
Petodnevni
test
mobilizacije
helatima
(CaNa2EDTA) - koristi se za procenu veliine
depoa
Rtg karlice i plua
Pregled prostate - posle etrdesete godine ivota
je obavezan
LEENJE
1.
2.
3.
2.
4.
5.
107
funkcionalnih
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Da je radnik radio na poslovima i radnim
mestima na kojima postoji ekspozicija kadmijumu
ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i
trajanju ekspozicije)
I - PRVI KRITERIJUM
1. Da postoji eleminacija kadmijuma urinom vea
od 10 mg/g kreatinina prilikom 3 uzastopna
odreivanja, bez obzira na vremensku distancu
izmeu merenja.
2. Da postoji oteenje bar jedanog od sledea dva
organa i sistema
Bubreg (Oteenje tubularne funkcije)
Kosti (Rtg-dokazane promene na kostima
Osteoporoza, Osteomalacija, Spontane frakture)
II - DRUGI KRITERIJUM
1. Da postoji eliminacija kadmijuma urinom vea
od 10 mg/g kreatinina prilikom 3 uzastopna
odreivanja, bez obzira na vremensku distancu
izmeu merenjA
2. Da postoji oteenje bar dva od sledea tri
organa ili sistema:
Respiratorni sistem (emfizem plua, anosmija usled perforacije nosne pregrade)
Jetra (nekroza jetre),
Krv i krvotvorni organi
108
4. TROVANJE MANGANOM
Srebrnasto-beli, krt metal, izuzetne tvrdoe. U
prirodi se javlja u vidu oksida - Manganit.
Esencijalni element neophoda za pravilan razvoj
kostiju, funkciju melanocita i CNS-a.
Maksimalno dozvoljena koncentracija mangana i
njegovih jedinjenja u radnoj sredini je 2 mg/m3.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Najee inhalacijom, ali je
mogua i ingestijom i preko koe.
DISTRIBUCIJA - Krvotokom se distribuira u
mozak, jetru, bubrege, pankreas, miie i creva.
ELIMINACIJA -Eliminie se preko ui u GIT i
izbacuje fecesom. urinom se eliminie minimalno.
TOKSIKODINAMIKA
OTEENJE
CNS-a
(Degenerativne
promene u mozgu, bazalnim ganglijama i
meumozgu)
Mehanizam nastanka oteenja nije do kraja
jasan, a povezuje se sa Smanjenjem koliine
dopamina u zahvaenim regijama CNS-a do koje
dolazi usled inhibicije enzima Tiroksinhidroksilaze.
Jon
trovalentnog
mangana
potencira
autooksidaciju dopamina, pri emu nastaju
slobodni radikali koji izazivaju peroksidaciju
lipida ime nastaju trajna oteenja neurona.
IRITACIJA KOE I SLUZOKOE RES-a i
OKA - Pri ekspoziciji solima mangana.
OTEENJE BUBREGA I JETRE
OTEENJE KRVI I KRVOTVORNIH
ORGANA
KLINIKA SLIKA
EKSPOZICIJA MANGAN OKSIDU
Groznica i Glavobolja
Dispneja i Kaalj
Bolovi u grudima
Konjuktivitis i Rinitis
Funkcionalni poremeaji RES-a
Pneumonija esto
EKSPOZICIJA SOLIMA MANGAN
OKSIDA
AKUTNO TROVANJE
Edemi
Krvarenje
Hipotenzija
Atrofija neravaOteenje bubrega
Konvulzije i Koma
HRONINO TROVANJE
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija mangana u krvi i
urinu. Normalne vrednosti ne iskljuuju trovanje
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
1. Parkinsonova bolest
2. Wilsonova bolest
3. Multipla skleroza
4. Trovanje CO i druga degenerativna oboljenja
mozga
PROGNOZA
Poetni stadijumi bolesti imaju relativno
dobru prognozu i po prekidu ekspozicije dolazi do
potpunog oporavka u toku nekoliko meseci.
U sluaju manifestnog trovanja prognoza je
mnogo nepovoljnija jer je dolo do trajnih oteenja
CNS-a.
Na razvoj i ishod bolesti utie i individualna
osetljivost. Smatra se da su anemine osobe
osetljivije na toksino delovanje mangana.
LEENJE
1.
2.
3.
4.
109
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzititetu i trajanju ekspozicije
- Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima
na kojima postoji ekspozicija manganu ili njegovih
jedinjenjima.
Da postoji klinika slika trovanja sa:
I - Oteenjem nervnog sistema
ILI
RANO OTKRIVANJE
PROFESIONALNOG OBOLJENJA
1.
2.
3.
Opti pregled
Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca)
Pregled psihologa (psihofizike sposobnosti,
karakteristike
linosti,
psihoorganski
poremeaji)
5. TROVANJE ARSENOM
Arsen je nemetal koji se javlja u dve alotropske
modifikacije kao uti i sivi arsen.
Arsenovodonik (Arsin) - veoma otrovan,
bezbojan gas koji lako gori obrazujui
Arsentrioksid.
IZVORI EKSPOZICIJE
Topionice Ag, Cu, Pb, Ni i Sn - arsen je primesa
ovih ruda
Konzerviranje koe, krzna i drveta
Proizvodnja stakla, emajla i boja
Proizvodnja pesticida
Industrija bojnih otrova
Prepariranje ivotinja
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
Arsenova jedinjenja se u organizam se mogu
uneti preko plua, digestivnog trakta i koe.
DISTRIBUCIJA
Transportuje se krvlju najveim delom vezan
za hemogobin Er, manja koliina za proteine
plazme.
Poetna akumulacija je najvea u jetri,
bubrezima i pluima, dok je dugotrajna depozicija
najvea u koi, kosi, noktima, zubima, skeletu,
tireoideji, soivu, epididimisu i epitelu digestivnog
trakta.
Biotransformacija neorganskih arsenovih
jedinjenja podrazumeva oksidaciju trovalentnih u
110
TOKSIKODINAMIKA
Toksini efekti se objanjavaju velikim
afinitetom arsena za sulfhidrilne grupe (SH-grupe)
enzima.
1. remeti tkivno disanje i mitozu - vezivanjem
za fosfataze,
2. oteuje krv i krvotvorne organe,
3. oteuje nervni sistem,
Izaziva degeneraciju i nekrozu aksona i
perifernih nerava (Arsenska polineuropatija)
Izaziva cerebralni edem i intracerebrale
hemoragije,
4. Oteuje jetru, bubrege i srce - izaziva
degeneraciju i nekrozu u njima,
5. deluje paralitiki na glatke miie krvne
sudove (poveava njihovu permeabilnosti),
6. oteuje kou i andeksa,
7. oteuje sluzokoe res-a i oka,
8. izaziva protein lizin enteropatiju,
9. ima kancerogeno dejstvo.
KLINIKA SLIKA
PERAKUTNO TROVANJE
Znaci oteenja jetre
Znaci oteenja bubrega
Stupor
Konvulzije
Koma
Smrt - za nekoliko sati
AKUTNO TROVANJE IZAZVANO
INHALACIJOM
Peenje u oima
Peenje u nosu i drelu
Stezanje u grudima
Kaalj
Dispneja
Edem plua retko
AKUTNO TROVANJE IZAZVANO
INGESTIJOM
GIT
Gaenje i Povraanje
Bol u trbuhu
Prolivi - mirisa na beli luk
KVS
Cijanoza
Hladna i vlana koa
Aritmije
CNS
Glavobolja i Letargija
Kvadriplegija
Delirijuma
Konvulzija i Koma
Poremeaj vida
Smrt - za 24h - 4 dana
LEENJE
HRONINO TROVANJE
1. PROMENE NA KOI
Eritem i Edem
Folikulitis
Bule i Ulceracije
Papulo-pustulozni egzantem
Psorijatiformne promene
Hiperpigmentacija aka i stopala
Hiperkeratoza
Pojava bradavica
Ekcematozne promene.
2. PROMENE NA ANDEKSAMA Trofike promene na noktima
Mesove pruge (sivo-bele pruge irine 1-2mm uz
matriks nokta)
Trofike promene na kosi
Alopacija.
2. PROMENE NA SLUZOKOAMA
Oteenje i perforacija membranoznog septuma u
nosu
Hronini faringitis, traheitis i bronhitis.
3. ARSENSKA POLINEUROPATIJA
Parastezije
Bolne senzacije
U teim sluajevima
Gubitak dubokog senzibiliteta i motorne paralize.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
EKSPOZICIONI TESTOVI
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima
na kojima postoji ekspozicija arsenu ili njegovim
jedinjenjima.
Klinika slika trovanja sa karakteristinim
promenama na koi i oteenjem:
I - Bar jednog od sledea dva organa i sistema
Krvi i krvotvornih organa, Jetra
II - Bar dva od sledea tri organa i sistema
Srce
Bubrezi
Nervnog sistema (arsenska polineupopatija)
RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG
OBOLJENJA
1.
2.
111
6. TROVANJE FOSFOROM
Beli (uti) fosfor - meka kristalna masa koja
na svetlosti uti i spontano se pali na 300 C pri emu
se stvara fosfor-pentoksid. Isparava na sobnoj
temperaturi dajui pare fosfor-trioksida mirisa
belog luka. Nerastvorljiv u vodi, a rastvorljiv u
mastima. Ima veliki afinitet prema O2 pa je jako
reduktivno sredstvo.
Crveni fosfor - tamnocrveni prah,
nerastvorljiv, neisparava i praktino se neresorbuje.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
Beli fosfor se moe uneti inhalacijom,
ingestijom i transkutano.
Crveni fosfor se zbog neastvorljivosti
praktino ne resorbuje.
DISTRIBUCIJA
Prenosi se krvlju verovatno nepromenjen i
deponuje se u masnom tkivu, endotelu kapilara i
jetri.
ELIMINACIJA
Eliminie se izdahnutim vazduhom,
pljuvakom i neznatno preko bubrega.
TOKSIKODINAMIKA
BLOKADA
ELIJSKOG
DISANJA
(Oksidativne fosforilacije)
Usled blokade enzima to dovodi do poremeaja
metabolizma ugljenih hidrata, masi i proteina sa
redukcijom glikogena i depozicijom masti.
Razvija se:
Masna infiltracija i nekroza jetre, bubrega i
miokrada
Oteenje krvi i krvotvornih organa
Ulceracije i krvarenja u GIT-u
Oteenje nervnog sistema
Edem plua i kongestija
Hiperemija
OTEENJE
KOSTIJU
(Osteoporoza,
Dekacifikacija i Rarefrakcija)
Kod hronine ekspoziciji kao posledica
poremeaja cirkulacije u kostima zbog oteenja
krvnih sudova. Sekundarne infekcije ovako
izmenjenih kostiju dovode do nekroze i
sekvestracije sa periostalnom reakcijom. Najee je
112
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
1. PRI INHALACIJI
- Kaalj
- Dispneja
- Peenje i grbanje u nosu i drelu
- Stezanje u grudima
- Toksini edem plua - U teim sluajevima
- Hemijski bronhitis i Astma - Kod ponovljene
inhalacije.
Ako se preivi etvrti dan obino dolazi do
ozdravljenja.
2. PRI KONTAKTU SA KOOM
Opekotine II i III stepena- nastaju pri kontaktu
koe sa utim fosforom (bolne, duboke, sporo
zarastaju)
Koagulaciona nekroza- nastaju pri kontaktu koe
sa kiselinama fosfora
3. PRI INGESTIJI
U prvim satima iritacija GIT-a
- Muka, Povraanje i Dijarea
- Abdominalni bol i Hematemeza
- Miris izdahnutog vazduha na beli luk
Smrtnost je visoka i do 75%.
Nakon 2-3 dana bez simptoma javlja se
-Hepato-renalna insuficijencija
-utica, Hipoglikemija, Oligurija
-Poremeaj KVS-a
- Hipotenzija, Cirkulatorni kolaps
-Poremeaj RES-a
-Dispneja
-Poremeaj CNS-a
-Tetanija, Stupor, Konvulzije, Koma
- Petehije i ekhimoze.
HRONINO TROVANJE
Nekroza vilice
U poetku se javlja hipersalivacija, fetor ex
ore, bol u karioznim zubima i ponekad crvena mrlja
na bukalnoj sluzokoi. Kasnije se bolovi
pojaavaju, javlja se otok desni i hronini apscesi
ree fistule. Proces se moe proiriti na orbitu pa
ak i na meninge to se obino zavrava letalno.
Dugotrajni procesi dovode do tekih deformacija i
nakaznosti. Rengenski se vidi osteoporoza i
nekroza.
Promene na jetri i bubrezima - Manje su
izraene nego pri akutnom trovanju.
Kontaktni dermatitis - Kod hronine
ekspozicije Tetrafosfornom trisulfidu.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija fosfora u krvi i urin
Znaci oteenja jetre i bubrega (bilirubin,
albumini, transaminaze, alkalna fosfataza,
kreatinin)
Promene u krvnoj slici i elektrolitima
EKG - promene u obliku akutnog infarkta
miokarda, nespecifine promene na ST segmentu
i T-talasu
LEENJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Opti pregled
Laboratorija (bilirubin, albumini, transaminaze,
alkalna fosfataza, kreatinin)
Radiografija donje vilice na 5 godina posle
desetogodinje ekspozicije
7. TROVANJE BERILIJUMOM
Berilijum je zemnoalkalni metal poznat po
svojoj lakoi i visokoj otpornosti na istezanje i
koroziju. Dobija se iz rude Berila koja sadri 1013% berilijum oksida. Berilijum ima najveu
primenu u raznim legurama (najee sa bakrom), a
manjim delom se koristi kao slobodni metal i kao
oksid.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. U automobilskoj, avionskoj i kosmikoj
industriji - izrada motora, reaktora, opruga,
leita i konica.
2. U elektronici - za izradu raznih delova
elektroureaja i keramikih aplikacija.
3. U nuklearnim reaktorima - mea se sa
uranijumom ime se smanjuje izlazak neutrona
4. U vojnoj industriji - u proizvodnji nukleranog
oruija i sistema za navoenje.
5. U izradi rendgenskih i laserskih cevi
6. U izradi flurescentnih sijalica i neonskih
lampi
7. Za izradu elktroda za zavarivanje.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
Glavni put unosa u organizam jeste
inhalacija (preko GIT-a i koe beznaajno). Nakon
inhalacije vei deo se fiksira u pluima gde moe
da perzistira due vreme.
DISTRIBUCIJA
Deo berilijuma koji pree u cirkulaciju
transportuje se vezan za proteine plazme i
najveim delom se distribuira u jetru, bubrege i
kosti.
113
ELIMINACIJA
Najveim delom stolicom, manjim delom
urinom. Bioloko poluvreme je dugo zbog
odlaganja berilijuma u skeletu i pluima. Detektuje
se u urinu i 20 godina nakon prekida ekspozicije.
TOKSIKODINAMIKA
ALERGOGENO DEJSTVO
Pretpostavlja se da je mehanizam toksinog
delovanja berilijum alergogene prirode, emu idu u
prilog i pozitivni koni testovi na ovaj metal po tipu
kasne preosetljivosti. Smatra se da se vezivanjem
berilijuma za tkivne proteine stvaraju antigeni koji
pokreu imunoloku reakciju pri emu nastaje
autoagresija i oteenje plua i drugih tikva i
organa. Razvoj bolesti u mnogome zavisi i od
individualne osetljivosti na berilijum (samo kod 2
% izloenih radnika razvija se pluna reakcija).
INHIBIRA REPLIKACIJU I
PROLIFERACIJU ELIJA
Dejstvom na enzime koji uestvuju u metabolizmu
nukleinskih kiselina.
REMETI METABOLIZAM FOSFATA
Inhibirajui vane enzime, posebno alkalnu
fosfatazu.
DOVODI DO OTEENJA
Plua - Zapaljenjske i fibrozne promene sa ili bez
granuloma.
Jetre - Degeneracija i nekroza hepatocita.
Koe - Dermatitis, ulkus i granulomi u koi.
Oka - Konjuktivitis, Blefaritis.
Kore nadbubrega.
Hematopoeznog sistema - Pojava anemije.
Kosti - Osteoskleroza kostiju karlice.
KLINIKA SLIKA
AKUTNA BERILIJUMSKA BOLEST
Nazo-faringitis - Otok i hiperemija mukoze,
Takasta krvarenja, Fisure i ulceracije, Mogua
perforacija nosne pregrade.
Traheo-bronhitis - Neproduktivni kaalj
Substernalni bol i Dispneja, Niskotonski vizing
(Auskultatorno), Pojaana bronhovaskularna ara
(Radioloki).
Akutni pneumonitis - U poetku
Fibroza plua - Kasnije (Septalna bez
stvaranja granuloma).
Alergiski kontaktni dermatitis - Eritem,
Papule i Vezikule praene Svrabom
Alergiski stomatitis - Verovatno izazvan
berilijumom iz keramikih proteza.
Konjuktivitis,
ulceracije korneje
i
alergiski blefaritis
Oporavak od akutne berilioze traje 2-6
nedelja po prekidu ekspozicije, pri emu se laki
oblici povlae bez rezidua. Bolest moe da se
komplikuje trajnim oteenjem disajnih organa,
bronhitisom ili fibrozom
114
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Testovi inhibicije makrofaga i blastne
transformacije limfocita - za dokazivanje
hipersenzitivnosti.
2. Pozitivna kona proba sa berilijumom - za
dokazivanje hipersenzitivnosti (ne preporuuju
se).
3. Odreivanje berilijuma u biomaterijalu (urinu).
4. Ispitivanje funkcije jetre (proteinogram hiperglobulinemija)
5. Poveana koncentracija kalcijuma u krvi i urinu
RTG PLUA - Vidi se granulomatozna, difuzna
intersticijalna fibroza.
BIOPSIJA PLUA.
LEENJE
1.
2.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
7.
8.
Opti pregled
Upitnik za hronine respiratorne simptome
Radiografija plua PA na 2 godine posle
petogodinje ekspozicije
8. TROVANJE SELENOM
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
Selen se apsorbuje iz digestivnog trakta i
preko plua.
DISTRIBUCIJA
Transportuje se vezan za Er. Deponuje se u
bubrezima, jetri i miiima.
U jetri se vri metilacija selena. Metilisani
selen prolazi kroz placentnu.
ELIMINACIJA
Najvei deo selena (75%) eliminie se
urinom, a manji deo putem ui i GIT-a.
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE SELENOM
Za sada u literaturi ne postoje opisani
sluajevi akutnog trovanja elementarnim selenom,
podaci o njegovom toksinom dejstvo potiu iz
eksperimenata na ivotinjama.
Inhalacija selena
- Znaci nadraaja RES-a
- Edema plua - ponekad
Ingestija selena
- Lezije u GIT-u.
- Oteenje jetre,
bubrega i CNS-a
115
AKUTNO TROVANJE
SELENVODONIKOM
INHALACIJA SELENVODONIKA
Iritacija gornjih disajnih puteva
Iritacija konjuktiva
Pojave metalnog ukusa u ustima
Dispneja - Kasnije
Pluni edem i Pleuromedijastinum - Ree
Poremeaji plunih funkcija - Koji dugo
perzistiraju
Nema sistemskih efekata jer zbog otrog i
neprijatnog mirisa radnici brzo naputaju radnu
prostoriju.
INGESTIJA SELENVODONIKA
Munina i Povraanje
Proliv
Abdominalni bol
Hipotenzija
Depresija RES-centra i Apneja
Asistolija i Smrt
Opadanje kose - desetak dana nakon trovanja
Izdahnuti vazduh ima miris na beli luk
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija selena u krvi i urinu.
LEENJE
Ingestirani otrov odstraniti provociranim
povraanjem ili gastrinom lavaom.
Visoke doze vitamina C - pretvaraju selenite u
elementarni oblik selena.
Leenje
kardiovaskularne
i
respiratorne
insuficijencije.
116
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije
Da je radnik radio na poslovima i radnim
mestima na kojima postoji ekspozicija selenu ili
njegovim jedinjenjima.
Da postoje bar tri od navedenih est poremeaja:
1. Emfizem plua sa smanjenjem FVC za
vie od 20% u odnosu na vrednosti pri
zapoljavanju
2. Oteenje jetre
3. Oteenje bubrega
4. Oteenje srca
5. Oteenje perifernog nervnog sistema
6. Oteenje centralnog nervnog sistema
RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG
OBOLJENJA
1.
2.
3.
Opti pregled
Laboratorija (bilirubin, albumini, transaminaze,
alkalna fosfataza, kreatinin)
Neuropsihijatrijski pregled (na godinu dana)
9. TROVANJE HROMOM
Izuzetno tvrd, sjajan, rastegljiv metal,
otporan na koroziju. Esencijalni je oligoelement
biljaka i ivotinja.
U prirodi se nalazi u oblku raznih jedinjenja
(Hromiti, Hromati, Hromidi) najee u
trovalentnom obliku. Od posebnog toksikolokog
znaaja su estovalentna jedinjenja.
IZVORI EKSPOZICIJE
1. U topionicam - za izradu legura
2. Za hromiranje i galvanizaciju - metalnih predmenta
3. U tekstilnoj i koarskoj industriji - za bojenje i
tavljenje
4. U litografiji i izradi fotografija
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOKSIKOKINETIKA
ESTOVALENTI HROM (Cr6+)
APSORPCIJA
Najee u gornjim delovima RES-a (u
donjim delovima se redukuje u Cr3+ ija je
apsorpcija slabija) i preko koe. eludani sok ga
brzo redukuje u Cr3+ koji se slabo apsorbuje -oko
10%.
DISTRIBUCIJA
Transportuje se vezan za transferin seruma.
Distribuira se u jetru, slezinu, miie, masno
tkivo i kosti. Lako prolazi kroz eliske membrane i
u citoplazmi se redukuje u Cr3+. Na taj nain ulazi u
eritrocite i Vezuje se za hemoglobin.
ELIMINACIJA
Nakon inhalacije glavni put izluivanja je
preko stolice, a nakon ingestije Urinom.
TROVALENTNI HROM (Cr3+)
APSORPCIJA - Slabo se apsorbuje u
pluima, a veoma teko u digestivnom traktu i kroz
kou
DISTRIBUCIJA - Izuzetno teko prolazi
eliske membrane
TOKSIKODINAMIKA
ESTOVALENTNI HROM (Cr6+)
1.
1.
2.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE ESTOVALENTNIM
HROMOM
KOD INHALACIJE
- Grebanje u drelu
- Stezanjem iza grudne kosti
- Kaalj - kasnije sa sukrviavim ispljuvkom
- Fokalne pneumonije sa hemoragijama
- Pleuritis
- Groznica i gubitak telesne teine
- Oteenja jetre i, bubrega i smrt
KOD INGESTIJE
- Gastroenteritis
- Muka, Bol u trbuhu, Povraanje, Prolivi
- Trombocitopenija - Koagulopatija, Hemoragijska
dijateza
- Insuficijencija jetre -U toku prva 4 dana
- Toksini nefritis - Oligurija do anurije
- KVS-ok
- Konvulzije,koma
- Smrt
HRONINO TROVANJE
ESTOVALENTNIM HROMOM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija hroma u krvi i urinu.
LEENJE
1.
2.
3.
4.
117
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je
radnik radio na poslovima i radnim mestima na
kojima postoji ekspozicija hromu ili njegovim
jedinjenjima.
Klinika slika trovanja sa specifinim
oteenjima bar tri od navedenih pet organa ili
organska sistema: Respiratorni (perforacija nosne
pregrade)
1. Koa (hronini alergijski drmatitis, hromni
ulkusi)
2. Jetra (degeneracija i nekroza hepatocita)
3. Bubrezi (degeneracija i nekroza tubula)
4. GIT (Hromna enteropatija)
RANO OTKRIVANJE
PROFESIONALNOG OTEENJA
1.
2.
3.
4.
118
IZVORI EKSPOZICIJE
1. Za niklovanje drugih metala
2. U proizvodnji aparature otporne na alkalije - u
hemijskoj industriji
3. U proizvodnji legura sa gvoem, bakrom i
hromom
4. U elektrogalvanizaciji
5. U izradi nikl-kadmijumskih baterija
6. Za bojenje stakla, pravljenje keramikih
glazura i emajla
7. Za izradu galvanskih kada
8. Kao nagrizajue sredstvo pri bojenju
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
Inhalacija je glavni put ulaska u organizam.
Mogua je i apsorpcija preko GIT-a, dok je
apsorpcija preko koe minimalna ali znaajna zbog
mogueg kontaktnog alergiskog dermatita.
DISTRIBUCIJA
psorbovani nikl transportuje se plazmom
vezan za makroglobuline.
Ima tendenciju kumulacije u pluima,
regionalnim linfnim vorovima, jetri, bubrezima i
mozgu.
ELIMINACIJA
Nikl se izluuje stolicom, a kod poveane
ekspozicije viak se izluuje urinom.
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
KLINIKA SLIKA
AUTNO TROVANJE
Akutna toksinost nikla i njegovih jedinjenja
(izuzev karbonila) je mala. Mogu se javiti znaci
iritacije koe i sluzokoe - pri ekspoziciji visokim
nivoima rastvorljivih soli nikla.
HRONINO TROVANJE
Kontaktni
dermatitis
Hronini rinitis
i sinuzitis
Intersticijalna
fibroza plua
Prolazna
nefrotoksinost
Maligna
oboljenja RESa
Iritativni i Alergijski
Erozije - Perforacija nosne pregrade
Ulceracije- Hiposmija do anosmije
Praena Bronhitisom, ree Astmom
EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
2.
LEENJE
I - AKUTNO TROVANJE
1. Privremeni prekid ekspozicije
2. Simptomatska terapija (respiratorna
reanimacija i dr.)
3. Kod dermatita
Kortikosteroidne kreme i masti
Antibiotici
Obloge 3% Acidi borici
Sedativi
II - HRONINO TROVANJE
1. Trajni prekid ekspozicije
2. Leenje komplikacija
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Opti pregled
Standardni upitnik za respiratorne simptome
ORL pregled
Radiografija plua PA na 3 godine posle
petogodinje ekspozicije
LIVAKA GROZNICA
Nastje kao posledica udisanja dimova ili
para metalnih oksida in status nascendi, uglavnom
cinka i bakra, amoe i oksidima kadmijuma,
aluminijuma, antimona, ive, nikla, selena, srebra i
berilijuma.Bolest se ispoljava prvog dana nakon
prekida ekspozicije od nekoliko dana.
PATOGENEZA
Nije u potpunosti razjanjena. Objanjava
se delovanjem sveih oksida na plua gde zbog
velike kinetike energije i elektrinog naboja
oksida dolazi do deskvamacije elija i denaturacije
proteina alveola, koji prodorom u krvotok deluju
pirogeno kao strane belanevine ili zbog
oslobaanja pirogenih materija iz leukocita,
tranzitorne
insuficijencije
nadbubrega
i/ili
pokretanja imunolokih mehanizama.
KLINIKA SLIKA
Karakteristino je da do ataka ne dolazi
kada su kratki intervali izmeu ekspozicija,
odnosno razvija se neka vrsta imuniteta. Prekid
ekspozicije za vikend, dovoljno je dug da se jave
simptomi prvog radnog dana groznica u
ponedeljak. Nakon latencije od 4 -8 h javljaju se
simptomi u vidu bolova u miiima, nelagodnosti,
hiperemije konjunktiva, groznice manjeg ili veeg
stepena, malaksalosti umora i iscrpljenosti. Oboleli
imaju nagon na povraanje, bolove u trbuhu, a
temperatura moe biti poviena i do 39C,
drhtavica traje 1-3h, iza toga nastaje dubok san iz
kojeg se radnik budi potpuno oporavljen.
Objektivno u napadu se zapaa hiperemija
konjunktiva, nadraaj sluzokoe gornjih disajnih
puteva, bronhitis, au teim sluajevima i
pneumonija, lako uveana i bolno osetljiva jetra,
tremor i midrijaza. U tipinim sluajevima u krvnoj
slici javlja se tranzitorna leukocitoza (DDg znaaj
prema influenci ili poetnim znacima tekih
toksinih oteenja plua nekim metalima).
LEENJE
Terapija je simptomatska.
119
TROVANJA GASOVIMA
Akutno trovanje gasovima ima znaajno
mesto u profesionalnoj patologiji.
Klinika slika akutnog trovanja predstavlja
skup sindroma meu kojima mogu dominirati:
1. Respiratorni
2. Kardiovaskularni
3. Neuropsihiki
4. Renalni
5. Hepatini
6. Hematoloki
7. Gastrointestinalni
8. Poremeaji acido-bazne ravnotee.
Klinika slika zavisi od
1. Koncentracije i parcijalnog pritiska gasa
2. Duine izloenosti
3. Toksikokinetike
4. Toksikodinamike
5. tetnog gasa
6. Individualnih karakteristika otrovanog.
Pema svom dejstvu na organizam trovanja
gasovima se mogu podeliti na sledei nain:
A - NADRALJIVCI
a) Gornjih disajnih puteva
1. Hlor
2. Fluor
3. Sumpordioksid
4. Amonijak
b) Donjih disajnih puteva
1. Nitrozni gasovi
2. Fozgen
B - ZAGULJIVCI
a) Prosti zaguljivci
1. Ugljendioksid
2. Azot
3. Metan
4. Vodonik
b) Hemijski zaguljivci
1. Ugljenmonoksi
2. Cijanidi
3. Sumporvodonik
C - ORGANOMETALNI GASOVI
1. Arsenvodonik
2. Fosforvodonik
3. Karbonil nikl
D - ANESTETICI
Kao profesionalna priznaju se trovanja:
1. Halogenim elementima ili njihovim
jedinjenjima
2. Sumorom ili njegovim jedinjenjima
3. Azotnim jedinjenjima
4. Ugljen-monoksidom
5. Cijanom ili njegovim jedinjenjima
A - TROVANJA
NADRALJIVCIMA
120
TROVANJA
NADRALJIVCIMA GORNJIH
DISAJNIH PUTEVA
TROVANJE HLOROM
Gasoviti hlor je veoma reaktivan gas,
neprijatnog mirisa koji gui i nadrauje. Pod
pritiskom prelazi u uto-zelenu tenost. Teni hlor
pri isparavanju daje sa vodenom parom
hlorovodoninu i hipohlornu kis.
Glavni izvor u industriji jeste proizvodnja hlora putem
elektrolize kuhinjske soli i putem oksidacije HCl.
IZVORI TROVANJA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
Hlor prodire u organizam inhalacijom.
TOKSIKODINAMIKA
KLINIKA SLIKA
PERAKUTNO TROVANJE
- Cijanoza
- Nekontrolisani
pokreti
- Gubitak svesti
- Ubrzan puls
- Prestanak
rada srca
- Smrt
3. STADIJUM EDEMA
PLUA - Nakon 6-24 h
- Zaustavljanje disanja na
nekoliko sekundi
- Uestalo, povrno i
neregularno disanje
- Cijanoza
- Iritacije gornjih disajnih
puteva, oiju i koe
2. LATENTNI
STADIJUM
- Bez ili sa oskudnim
simptomima
- Kaalj sa iskaljavanjem
- Dispneja
- Cijanoza i Tahikardija
- ok
- Gaenje, Povraanje i
Dijarea
- Spazmodini
kaalj
- Opta slabost
- Glavobolja
- Bol u trbuhu
- Bronhitis
- Blagi emfizem
- Konjuktivitis i
Blefaritis
- Rinitis, Faringitis i
Laringitis
- Hronini bronhitis
- Hlorne akne na koi
LEENJE
2.
3.
4.
Akutno trovanje
Prekid
dalje
ekspozicije,
skidanje,
utopljavanje, hospitalizacija i apsolutni mir
Osloboditi disajne puteve i pokuati sa
vetakoim disanjem
Dati ovlaeni kiseonik to pre (u manjim
koncentracijam i ne pod pritiskom)
Medikamentozna terapija (bronhodilatatori,
diuretici, kortikosteroidi, antibiotici i dr.)
1.
Hronino trovanje
Simtomatska terapija
KRITERIJUMI DA SE TROVANJE
HALOGENIM ELEMENTIMA (HLOR,
- Oseaj pritiska
u grudima
- Dispneja
HRONINO TROVANJE
1.
- Kratak greviti
ekspirijum
- Laringospazam
- Presanak disanja
- Crvenilo
venjaa
- Crvenilo grla
- Muka i
povraanje
-Ubzano i
oteano disanje
- Cijanoza
- Edem plua
- Posle 2-3 sata
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima
na kojima postoji ekspozicija halogenim
elementima ili njihovim jedinjenjima.
Klinika slika trovanja sa hroninim znacima
- Iritacije koe (Hlorne akne)
121
KLINIKA SLIKA
KOMBINOVANI OBLIK TROVANJA
Javlja se kod udisanja smee azotmonoksida i
azotdioksida. Prolazi kroz etiri stadijuma:
1. NADRAAJNI
STADIJUM
- Grebanje i peenje u
nosu, grlu i oima
- Nadraajni kaalj
- Retrosternalni bol
- Gaenje i Povraanje
- Oteano disanje
b) TROVANJA
NADRALJIVCIMA DONJIH
DISAJNIH PUTEVA
1. TROVANJE NITROZNIM
GASOVIMA
2. LATENTNI
STADIJUM
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Nitrozni gasovi u organizam prodiru kroz
respiratorni trakt, gde a vlanom povrinom
sluzokoe grade azotastu i azotnu kiselinu. Ova
reakcija se zbog slabe rastvorljivosti azotnih oksida
u vodi, vie odigrava u donjim disajnim putevima.
Javlja se:
1. Iritacija koe i sluzokoe GIT-a, RES-a I OKA
2. Koagulaciona nekroza u donjim disajnim
putevima - sa oteenjem alveo-kapilarne
membrane i ekstravagacijom tenosti u alveole
(Akutni respiratorni distres sindrom).
3. Erozija zubne glei
4. Poremeaji
od
strane
cns-a
usled
methemoglobinemije
Methemoglobin
se
stvara
reakcijom
resorbovanih nitrata i nitrita (nastalih reakcijom
nitroznih gasova sa alkalnim sastojcima sluzokoe)
sa hemoglobinom.
5. Poremeaji od strane KVS-a usled nadraaj
simpatikusa - Pod dejstvom nitrata
Vazodilatacija sa padom krvnog pritiska
6. Blago anestetiko dejstvo - Pod dejstvom
nitrata
7. Oslobaanje histamina i slobodnih radikala
122
3. STADIJUM EDEMA
- Strah
- Tahipneja
- Malaksalosti
- Cijanoza
- Dispneja
- Poviena T
- Stezanja u grudima
- Teko opte stanje
- Kaalj
- Konvulzije i Koma
- Tahikardija
- Smrt u prvih 24 h
4. STADIJUM
OPORAVKA
- Laka trovanja prou za
nekoliko sati
- Teka traju nekoliko
dana ili nedelja
AUSKULTATORNO
Viskotonsko
zvidanje, rano inspirijumsko i ekspirijumsko
pucketanje (kod izraenog edema).
LABORATORIJA - Povean broj Er, Tr, Le,
hipoksija, hiperkapnija, acidoza, met-Hb
ponekad.
SPIROMETRIJA - Opstruktivno-restriktivni
poremeaj ventilacije.
EKG - Znaci optereenja desne pretkomore i
hipoksije miokarada.
RTG PLUA - U poetku tanke horizontalne
linije u bazalnim delovima (prepunjeni linfni
sudovi),
kasnije
Pahuljiasta
nejasna
zasenenja oko hilusa.
- Glavobolja
- Zujanje u
uima
- Somnolencija i
Koma
- Intravaskularna
hemoliza eritrocita
ASFIKTIKI OBLIK
Javlja se pri udisanju smee u kojoj
preovladava azotdioksida.
1. Asfiktina sinkopa i ok - Zbog
refleksnog zastoja disanja, zatvaranja
glotisa i bronhospazma
REVERZIBILNI OBLIK
Javlja se pri udisanju smee u kojoj
preovladava azotmonoksid.
1. Znaci prolazne asfiksije - Nema plunog
edema, a oporavak je brz
HRONINO TROVANJE
Javlja se pri prolongiranoj ekspoziciji niskim
koncentracijama azotnih oksida kao:
- Hronini konjuktivitis
- Grebanje i peenje u
nosu i grlu
- Nadraajni kaalj
- Znaci iritacije
sluzoke GIT-a (ree)
- Zelene naslage na
zubima
- Opta slabost
- Glavobolja
- Pospanost
- Neurovegetativne smetnje
- Erozija zubne glei
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Povean broj eritrocita i lekocita u krvi
2. Poveana koncentracija methemoglobina
KOMPLIKACIJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pneumonija
Hronini bronhitis
Emfizem
Astma
Bronhiektazije
Aktivacija TBC-arita
LEENJE
1.
2.
KRITERIJUMI DA SE TROVANJE
AZOTOM I NJEGOVIM
JEDINJENJIMA PRIZNA KAO
PROFESIONALNO OBOLJENJE
2. TROVANJE FOZGENOM
Fozgen - karbonil hlorid (COCl2) je bezbojan gas, a
na T 8,2bezbojana uljana isparljiva tenost mirisa
na gnjilo voe. U reakciji sa vodom je nestabilan i
daje CO2 i nascentnu HCl., a pri visokoj T i na
svetlosti CO i Cl2
Spada u najtoksinije industrijske otrove.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
5.
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Na sluzokoi donjih respiratornih puteva razlae
se na CO2 i HCl. Hlorovodonina kiselina izaziva
toksini edem plua, oteenjem pneumocita tip I
nastajee alveolarni i intersticijalni edem,
oteenjem
pneumocita
tipa
II
nekroza
intersticijalnih elija i kolaps alveola.
Visoke koncentracije fozgena su citotoksine i
izazivaju blokadu brojnih enzima u reakcijama sa
amino, hidroksilnim, sulfhidrilnim i imidazolskim
grupamaproteina.
KLINIKA SLIKA
1. NADRAAJNI
STADIJUM
- Grebanje i peenje u
oima i grlu
- Hiperemija sluzokoa
- Stezanje i bolovi iza
grudne kosti
- Oseaj nedostatka
vazduha
- Neproduktivni kaalj
- Povrno i ubrzano
disanje
- Puls usporen
2. LATENTNI
STADIJUM
- Period bez simptoma,
traje do 72 h
3. STADIJUM EDEMA
- Opta slabost
- Kaalj (suv, kasnije
produktivan)
- Uznemirenost
- Povrno i ubzano disanje
- Glavobolja
- Puls je ubrzan, TA pada
- Dispneja
- Poviena T
- Hiperventilacija
- Diureza smanjena
- Cijanoza
- Koa cijanotina ili
pepeljasta
4. STADIJUM
OPORAVKA
- Nastupa 2-3 dana nakon
trovanja sa postepenim
poboljanjem stanja.
123
AUSKULTATORNO
Viskotonsko
zvidanje, a kod izraenog edema rano IN i EX
pucketanje.
LABORATORIJA
Hipoksija
i
hiperkapnija, zatim hipokapnija i acidoza.
RTG PLUA - U poetku tanke
horizontalne linije u bazalnim delovima (prepunjeni
limfni sudovi), kasnije Pahuljiasta nejasna
zasenenja oko hilusa.
KOMPLIKACIJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bronho-pneumonije
Infarkt i apsces plua
Tromboza i embolija ree
Emfizem i astma
Bronhiektazije i fibroza
Aktivacija TBC-arita
LEENJE
1.
2.
3.
B - TROVANJA
ZAGULJIVCIMA
1.
2.
3.
4.
TOKSIKOKINETIKA
Unosi se preko plua (neznatno preko koe).
Eliminie se neizmenjen izdahnutim vazduhom.
Ugljendioksid svojim prisustvom smanjuje
pPO2 (poremeaji nastaju kada pPO2 padne na 1216%).
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
4.
U NISKIM KONCENTRACIJAMA
Stimulie respiratorni centar
Pojaava rad srca
Ubrzava disocijaciju oksi-hemoglobina
Ubrzava rastvaranje kiseonika u plazmi
1.
2.
3.
4.
5.
U VISOKIM KONCENTRACIJAMA
Inhibira respiratorni centar
Deluje kao anestetik
Izaziva paralize miia (posebno sranog)
Izaziva vazodilataciju
Iiritira kou i sluzokoe
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
a) TROVANJA
JEDNOSTAVNIM
ZAGULJIVCIMA
KONCENTRACIJE 3-5%
- Glavobolja
- Vrtoglavica
- Laka dispneja
- Poremeaj miine
koordinacije za finije pokrete
- Smanjenje koncentracije
panje i jasnog rasuivanja
KONCENTRACIJE 8-10%
- Cijanoza I Znojenje
- Tahikardija i porast TA
- Tahipneja
- Smetnje vida
1. TROVANJE UGLJENDIOKSIDOM
KONC. 10-25%
- Somnolencija
- Ataksija
- Pad krvnog pritiska
- Gubitak svesti
- Epileptiformi
napadi (ponekad)
KONC. 25-30%
- Cirkulatorna
insuficijencija
- Komatozno stanje
- Periodinhi napadi
greva
- Smrt zbog sranog
zastoja
IZVORI TROVANJA
124
HRONINO TROVANJE
Postojanje hroninog trovanja je sporno. Kod
dugotrajne ekspozicije moe da se javi: opta
slabost, glavobolja, anoreksija i nesanica.
LEENJE
1.
2.
3.
4.
Prekid ekspozicije
Apsolutno mirovanje
Davanje kiseonika kao antidota
Simptomatska medikamentozna terapija.
b) TROVANJA HEMIJSKIM
ZAGULJIVCIMA
1. TROVANJE UGLJENMONOKSIDOM
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TOKSIKOKINETIKA
1.
TOKSIKODINAMIKA
1.
125
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
PRI NISKIM KONC. CO
- Opta slabost i Malaksalost
- Vrtoglavica i Glavobolja
- Pospanost i opijenost
- Slabost u nogama
- Muka i povraanje
- Slabljenje vida i sluha
- Dispneja i Lupanje srca
NASTAVKOM UDISANJA CO
- Konvulzije i Kome
- Gubitka tetivnih refleksa
- Aritmije i pad TA
- Poremeaj disanja
- Inkontinencija alvi et urinae
- Koa bleda, ruiasta ili cijanotin
- Smrt - usled asfiksije, aritmije ili
paralize disanja
- Trenutna smrt
- Razdraljivosti
- Slabost rasuivanja
- Manijakalna ili delirantna stanja
- Inkoordinacija pokreta
- Oseaj toplote ili hladnoe
- Izrazita miina slabost
- Parkinsonizam
- Horeo-atetonike manifestacije
- Poli i mono neuropatije
- Gubitak ravnotee
- Ataksija
- Nistagmus
RESPIRATORNI SISTEM
KOA
- Pneumonija
- Respiratornog di stres sindroma
OKO
SRCE
HRONINO TROVANJE
Simptomi i znaci hronine intoksikacije
javljaju se posle 1-1,5 godine ekspozicije u vidu:
- Gavobolja
- Vtoglavica
- um u glavi
- Premeaj sna
- Opta slabost
- Brzo zamaranje
- Slabljenje pamenja i panje
- Bledilo i gubitka osetljivosti u prstima
- Tremor
- Oteenje labirinta
- Ekstrapiramidalni poremeaji
- Dizartija
- Neuralgije
- Encefalopatija
- Psihoze
- Aritmije i nestabilan TA
- Ateroskleroza
- Infarkti CV-krize.
EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
2.
- Tinitus
- Gubitak sluha
- Ishemija miokarda
- Iinfarkt miokarda
ODLOENI NEUROPSIHIKI SINDROM
Javlja se posle izvesnog perioda od trovanja
LEENJE
1.
2.
KRITERIJUMI DA SE TROVANJE
UGLJENMONOKSIDO PRIZNA KAO
PROFESIONALNO OBOLJENJE
1.
2.
2.TROVANJE CIJANIDIMA
126
Najotrovnije
cijanovo
jedinjenje
jeste
Cijanovodonik (HCN). U prirodi ga ima u
semenkama voa (naroito trenje i badema).
Cijanovodonik je jako isparljiva bezbojan
tenost, mirisa na gorki badem.
Dobro se rastvara u vodi i organskim
rastvaraima. Sa bazama stvara soli cijanide, sa
halogenima halogen-cijanide, a sa metalima
stabilne konpleksne soli koje su manje otrovne.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
Pri poarima
Kao fumigantno sredstvo u skladitima i
silosima
3. Pri ekstrakciji zlata i srebra iz rude
4. U proizvodnji plastinih masa i galvanoplastici
5. U proizvodnji rastvaraa, boja i lakova
6. Pri ienju i kaljenju metala
7. U proizvodnji vetakih ubriva
8. U industriji koe i sintezi kauuka
9. Pri tampanju tkanina
10. Pri proizvodnji eksploziva i sode
TOKSIKOKINETIKA
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
KLINIKA SLIKA
1.POETNI
STADIJUM
- Metalni ukus u ustima
- Stezanje u grudima
- Tahipneja
- Lupanje srca i
Tahikardija
- Glavobolja
- Vrtoglavica
- Pulsiranje u
slepoonicama
- Zujanje u uima
- Slabost
2.ASMATINI
STADIJUM
- Oteano, uestalo i
duboko disanje
- Fascikulacije mimike
muskulature
- Rigidnost i slabost
muskulature
- Bradikardija i
Stenokardija
- Poremeaj svesti
3. KONVULZIVNI
STADIJUM
4. ASFIKTIKI
STADIJUM
- Tonino-klonini
grevi
- Komatozno stanje
- Gubitak tetivnih
refleksa
- Aritmino disanje
- Midrijaza i
Egzoftalmus
- Ruiasta boja koe i
saluzokoa
- Toniko-kloniki grevi
- Paraliza disanja i
sranog rada
- Smrt za 1 do 2 minuta
127
HRONINO TROVANJE
NERVNI
SISTEM
- Labilnost VNS
- Senzorne
periferne
neuropatije
- Atrofije
optikog nerva
- Retrobulbarni
neuritis
- Glavobolja i
Vroglavica
- Psihike
promene
- Oteenje sluha
- Nistagmus
- Ataksija
KOA
- Skarlatiniformni
egzantem
- Ekcemi
- Korozije
- Eritem lica i
gornjeg dela trupa
(Pri ekspoziciji
Ca-cijan-amidu)
GIT
- Gaenje i
Povraanje
- Gubitaka apetita
- Greve u trbuhu
- Opstipacija
MIII
- Miina
slabost
- Grevi u
miiima
KRV
PROFESIONALNO OBOLJENJE
- Perniciozna
anemija
TIREOIDEJA
- Uveanje
- Hipofunkcija
3. TROVANJE SUMPORVODONIKOM
EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
LEENJE
1.
2.
3.
128
Sumporvodonik
(H2S)
je
zapaljiv,
ekspolozivan, bezbojan gas, mirisa na
ukvarena jaja. Umereno je rastvorljiv u vodi.
Daje veliko broj reakcija oksidacije iji su
glavni produkti S, SO2 i Sumporna kiselina.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOKSIKOKINETIKA
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
4.
TROVANJA ORGANSKIM
RASTVARAIMA
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
NISKE
KONCENTRACIJE
H2S
- Peenje i suzenje
u oima
- Fotofobija i
Blefarospazam
- Peenje u nosu i
grlu
- Nadraajni kaalj
- Dispenja i
Cijanoza
- Penuav i
sukrviav ispljuvak
- Nekardijalni edem
plua
VISOKE
U TEIM
KONCENTRACIJE SLUAJEVIMA
H2S
- Glavobolja
- Letargija
- Vrtoglavica
- Nistagmus
- Gaenje
- Tahikardija
- Povraanje
- Hipertenzija
- Somnolencija
- Koma
- Uzbuenost
-Gaenje i Povraanje
-Smetnje u pamenju
HRNINO TROVANJE
Pri
intermitentnom
koncentracijam gasa.
-Glavobolja
-Vrtoglavica
-Opta
slabost
- Guenje
- Povraanje
-Gubitak u
teini
izlaganju
niskim
2.
3.
B - AROMATINI (CIKLINI)
UGLJOVODONICI
- Nesanica
- Razdraljivost
- Znaci oteenja
VNS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IZVORI EKSPOZICIJE
A - ALIFATINI
UGLJOVODONICI
LEENJE
1.
PODELA
C - HALOGENI DERIVATI
UGLJOVODONIKA
SUBAKUTNO TROVANJE
Kod kontinuiranog izlaganja od nekoliko sati
umerenim koncentracijama H2S.
- Tonikokloniki grevi
- Midrijaza
- Prolongirana
koma
- Infarkt
miokarda
1.
2.
3.
4.
129
5.
6.
7.
TOKSIKOKINETIKA I
TOKSIKODINAMIKA
APSORPCIJA
Inhalacija je glavni put apsorpcije za lako
isparljive orgnaske rastvarae jer se radi o
isparljivim
tenostima
ije
su
pare
liposolubilne
i
lako
prolaze
kroz
alveokapilarnu membranu. Apsorpcija preko
koe i digestivnog trakta je taokoe mogua.
DISTRIBUCIJA
Nakon ulaska u organizam, rastvarai se
prenose krvlju u tkiva i organe gde podleu
biotransformaciji (prvenstveno u jetri i
bubrezima) ili se kumuliraju. Distribucija je
najvea u tkiva bogata lipidima (masno
tkivo, nervni sistem i jetra) i u organe
bogate krvlju (srce, miii). Neki metaboliti i
intrmedijarna jedinjenja mogu biti toksiniji od
osnovne materije. Akumulacija u organizmu
pak moe da dovede do razvoja trovanja i vie
godina nakon prestanka ekspozicije.
ELIMINACIJA
KLINIKA SLIKA
1.
2.
3.
4.
Neurotoksinost
(narkotiki
efekat,
neuropatije)
Iritacija mukoze oka i disajnih puteva
Promene na koi (Dermatitis)
Astma i druge alergijske reakcije
130
5.
A - TROVANJA
ALIFATINIM
UGLJOVODONICIMA
1. ALKANI (PARAFINI)
1.
2.
3.
IZVORI EKSPOZICIJE
Glavni prirodni izvori alkana su destilati nafte i
produkti biljne fermentacije i degradacije.
Koriste se
1. Kao rastvarai - farbi, lakova, premaza i
lepkova
2. U proizvodnji smola, svea i tamparskih
boja
3. U prizvodnji nametaja, plastike, kauuka i
koe
4. U petrohemiji i rafinerijama (benzin)
5. Pri rukovanju pogonskim gorivom
6. Pri odmaivanju metala itd
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Dobro se apsorbuju nakon
Inhalacije (apsorpcija preko koe je
ograniena).
DISTRIBUCIJA - Akumuliraju se u Masnom
tkivu. Metaboliu se sve do CO2 ili se
konjuguju sa glukuronskom kiselinom i
izluuju urinom.
ELIMINACIJA - Najvei deo se eliminie u
nepromenjenom
obliku
izdahnutim
vazduhom.
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
NARKOTICI - (Alkani sa 5-9 C-atoma) Lako isparavaju pri emu nastale pare deluju
narkotiki
HEKSAN
IZVORI EKSPOZICIJE
TOKSIKOKINETIKA
Heksan se lako apsorbuje kroz plua sa retencijom
od 15-20% i dobro distribuira u tkivima. Ulazi i u
fetus.
Nakon apsorpcije rastvara se akumulira u masnom
tkivu.
Apsorbovani heksan uglavnom se nepromenjem
brzo eliminie izdahnutim vazduhom dok se ostatak
eliminie urinom u obliku metabolita.
TOKSIKODINAMIKA
Pored iritativnog i narktikog dejstva izaziva i
1. Senzomotornu perifernu neuropatiju Smatra se da metabolit 2,5-Heksandion
(HD)oteuje nerve.
2. Neuro-bihevioralne poremeaje
EKSPOZICIONI TESTOVI
IZVORI EKSPOZICIJE
1. Industriski intermedijeri
2. U proizvodnji polimera
3. Kao anestetici
Do profesionalne ekspozicije najee dolazi
inhalacijom para pri proizvodnji polimera.
TIKSIKOKINETIKA I
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
3. ALKINI (ACETILENI)
1.
2.
TIKSIKOKINETIKA I
TOKSIKODINAMIKA
4. NAFTA
2. ALKENI (OLEFINI)
Alkeni su nezasieni alifatini ugljovodonici sa
jednom ili dve dvogube veze izmeu C-atoma.
Fiziko stanje im zavisi od broja C-atoma.
Manje su otrovni, zapaljivi su i eksplozivni. U
njih se ubrajaju:
- Etilen
- Propilen
- Butilen
- Amilen
- Heksilen
- Heptilen
- Butadien
- Izopren
IZVORI EKSPOZICIJE
JEDNOSTAVNI ZAGULJIVCI
- Nii
alkeni
IRITANSI KOE I SLUZOKOE
NARKOTICI
Vii alkeni, sa porastom molekuske teine raste
iritativno i narkotiko dejstvo.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
131
2.
3.
4.
5.
LEENJE
1.
TOKSIKOKINETIKA
IRITIRA KOU
Dovodi do suenja i razmekavanja keratinskog
sloja, zatvara izvodne kanale lojnih lezda to
izaziva zapaljenjske reakcije, a moe da
izazove i alergiske reakcije na koi.
2. IRITIRA SLUZOKOU RES-a
Izaziva nadraajni kaalj i moe se razviti
hemiski pneumonitis.
3. NADRAAJNO
I
NARKOTIKO
DEJSTVO NA CNS
Nastaje ako se u nafti nalaze vee koliine
H2S-a.
4. KANCEROGENO DEJSTVO
U IARC klasifikaciji nafta je svrstana u treu
grupu kancerogena.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
PRI
INHALACIJI
- Nadraajni
kaalj
- Hemijski
pneumonitis
KONTAKT
SA KOOM
- Urtikarijalne
promene
PRI
INGESTIJI
- Muka
- Gaenje
- Povraanje
- Dijarea
-Aspiraciona
pneumonija
AKO U NAFTI
IMA H2S-a
- Ekscitaci
- Tremor
- Euforija
- Konvulzije
- Glavobolja
- Gubitak svesti
- Muka
- Koma
- Gubitak
orijentacije
- Smrt
HRONINO TROVANJE
- Koa je suva,
hiperpigmetisana, crvena,
upaljena i svrbi
- Usled eanja este su
sekundarne infekcije
132
- Folikulitis i
Fotodermatitis, a
ponekad
- Iritativne promene na
sluzokoi RES-a
5. BENZIN
IZVORI EKSPOZICIJE
1. Pri distribuciji benzina
2. Pri ienju benzinskih tankova i cisterni
3. Automehaniari
4. U metalnoj industriji (kao odmaiva)
5. U industriji boje, guma i lakova (kao rastvara)
6. Pri proizvodnji etilena u hemiskoji industriji
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Glavni put apsorpcije u
profesionalnim uslovima je Preko RES-a, mada
se odreene koliine mogu resorbovati i preko
koe, a mogua je, mada retko i zadesna
ingestija.
DISTRIBUCIJA - Po apsorpciji distribuira se
U tkiva bogata mastima
ELIMINACIJA - Najveim delom Izdahnutim
vazduhom, manjim delom urinom.
TOKSIKODINAMIKA
1. IRITIRA KOU I SLUZOKOE
Oteuje kapilare u sluzokoi to dovodi do
eksudacije i hemoragija.
2. NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS
Intenzitet zavisi od sadraja ugljovodonika. U
veim koncentracijama moe izazvati paralizu
disajnog centra. Nastanak se povezuje sa
hipoksijom.
3. KANCEROGENO DEJSTVO
Benzin je po IARC klasifikaciji svrstan u II b
kategoriju kancerogena.
1.
KLINIKA SLIKA
Akutno trovanje
PRI
INHALACIJI
- Iritacija
sluzokoe RES-a
- Slika tekog
pijanstva
- Dilirijum i
Konvulzije
Visoke
koncentracije:
- Letargija
- Somnolencija
- Stupor
- Koma
PRI INGESTIJI
- Iritacija
sluzokoe GIT-a
- Peenje u ustima
- Muka, gaenje i
povraanje
Ree:
- Hematemeza i
Melena
- uta atrofija jetre
- Akutna bubrena
i srana
insuficijencija sa
aritmijama
PRI
ASPIRACIJI U
RES
Hemijski
pneumonitis
- Kaalj
- Oteano
disanje
- Bol u grudima
U teim
sluajevima:
- Letargija
- Cijanoza
- Bronhospazam
- Gubitak svesti
- Ubzano disanje
- Koma
Hronino trovanje
- Benzino-manija
(zavisnosti prema benzinu)
- Kataralne promene na
sluzokoama gornjeg RES-a
- Smenjivanje nervne
razdraljivosti sa
depresijom
- Miine fasikulacije,
bolovi i grevi u miiima
- Nistagmus
- Parastezije i Tremor
- Nesanica
- Gavobolja i
Vrtoglavica
- Gubitak apetita i
telesne teine
- Periferne
neuropatije
- Hipoplazija
kotane sri sa
Anemijom
- Oteenjem jetre i
bubrega
7. ULJA
1.
KRITERIJUMI DA SE TROVANJE
ALIFATINIM UGLOVODONICIMA
PRIZNA KAO PROFESIONALNO
OBOLJENJE
LEENJE
1.
2.
3.
6. ASFALT
IZORI EKSPOZICIJE
1.
2.
Pri asfaltiranju
Poslovi gde se radi sa toplim asfaltom
TOKSIKODINAMIKA
TROVANJE ALICIKLINIM
UGLJOVODONICIMA
Zasieni i nezasieni ugljovodonici, gde tri i
vie ugljenikova atoma ine prsten.
Sa toksikolokog stanovita posebno treba
istai:
1. Cikloheksan
2. Metil-cikloheksan
3. Naftalen
4. Tetra-hidro-naftalen
5. Deka-hidro-naftalen
6. Terpentin
7. Antracen
133
IZVORI EKSPOZICIJE
TOKSOKOKINETIKA
1.
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
APSORPCIJA
Veina ovih jedinjenja se unosi inhalacijom,
apsorpcija preko koe je od manjeg znaaja.
ELIMINACIJA
Uglavnom
u
neizmenjenom
obliku
mokraom, u manjoj meri izdahnutim vazduhom.
2.
3.
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
B TROVANJA
AROMATINIM
(CIKLINIM)
UGLJOVODONICIMA
APSORPCIJA
Uglavnomje
preko
Respiratornog trakta (pare), apsorpcija je
mogua i preko koe ako doe do direktnog
kotakta sa aromatinim ugljovodonicima u
tenoj fazi.
DISTRIBUCIJA - Manji deo se akumulira u
organima i tkivima bogatim mastima, najvei
deo podlee biotransformaciji preko brojnih
meuproizvoda sve do krajnjeg metabolita.
ELIMINACIJA - Najveim delom se
eliminiu Urinom u obliku odgovarajuih
krajnjih metabolita, a manjim delom u
nepromenjenom
obliku
Izdahnutim
vazduhom.
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
a) BENZEN
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
PODELA
TOKSIKOKINETIKA
1.
2.
BENZEN
HOMOLOZI BENZENA (Toluen, Ksilen,
Stiren, Solvent nafta)
3. DERIVATI BENZENA
Nitro-derivati
- Nitrobenzen
- Dinitrobenzen
- Trinitrotoluen
Amino-derivati
- Anilin
- Benzidin
- Ursol
Hidroksilni-derivati
- Fenol
Halogeni-derivati
- Nitrohlorbenzen
- Dinitrohlorbenzen
134
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
HRONINO TROVANJE
ZNACI DEPRESIJE
KOTANE SRI - dominiraju
- Trombocitopenija
- Leukopenija
- Anemija
- Leukemija (kasna
komplikacija)
ZNACI OTEENJA
NERVNOG SISTEMA
KONE ALERGISKE
PROMENE
HEPATITIS
NEFRITIS
EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
Poveana
LEENJE
1.
2.
b) HOMOLOZI BENZENA
Toluen, ksilen i stiren su isparljive bezbojne
tenosti karakteristinog aromatinog mirisa,
nerastvorljive u vodi i zapaljive.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
ZNACI OTEENJA
NERVNOG SISTEMA
- Vrtoglavica
- Muka
- Glavobolja
- Teturav hod
- Konfuznost
- Narkoza
- Opijenost
- Koma i Smrt
ZNACI IRITACIJE
KONJUKTIVE
ZNACI IRITACIJE
KOE
HEPATITIS
NEFRITIS
TOKSIKOKINETIKA
135
KLINIKA SLIKA
Akutno trovanje
TOLUEN
- Iritacija
sluzokoe
RES-a i oka
- Muka i
povraanje
- Anoreksija
-Aritmije
-Pneumonitis
-Smrt
Nie
koncentracije:
glavoboljom,
vrtoglavicom,
konfuzijom,
halucinacijama,
ataksijom
oteenje jetre i
bubrega.
KSILEN
-iritacija
sluzokoe
nosa i drela,
-konjuktivitis,
-aritmija,
-akutni edem
plua,
-depresija
disanja,
-konfuznost i
koma.
STIREN
oteenja jetre,
trombocitopenije,
neurastenine
manifestacije i
oteenja perifernog
nervnog sistema.
- promene na
CNS-u
(encefalopatija),
perifernom
nervnom sistemu
(polineuropatija),
a od kranijalnih
nerava zahvaen
je optiki nerv.
KSILEN
glavobolja,
zamor,
malaksalost,
dispeptiki
poremeaji,
poremeaji
spavanja
(pospanost
danju,
nesanica
nou).
iritativne
promene na
koi
(odmaivanje,
eritem,
suvoa) i
iritativne
promene na
sluzokoama
(hronini
konjuktivitis,
rinitis,
bronhitis).
TOKSIKOKINETIKA
Fenol se lako apsorbuje svim putevima apsorpcije i
brzo distribuira u sva tkiva.
Apsorbovani fenol transformie se u jetri, pluima i
mukozi gastrointestinalnog trakta i konjuguje,
uglavnom glukuronskom i sumpornom kiselinom.
Fenol se u manjem stepenu hidroksilizuje u katehol
i hidrohinol. Izluuje se urinom.
Hronino trovanje
TOLUEN
kao dezinficijens,
kao hemijski intermedijar za fenolne smole.
Krezol se koristi kao:
dezinficijens,
u fotografiji,
za bojenje i tavljenje koe,
kao hemijski intermedijar za adhezive, boje i
u farmaciji.
STIREN
narkotino,
nadraajno i
alergogeno na
kou.
nastajanje
kancera razliitih
lokalizacija
TOKSIKODINAMIKA
Fenol je opti protoplazmatski otrov koji
denaturie proteine (kovalentno se vezuju za
proteine plazme i tkiva).
AKUTNO
TROVANJE
-malaksalost,
-glavobolja,
-vrtoglavica,
-oteano luenje
pljuvake,
-iritacija sluznice gornjih
disajnih puteva
(simptomi se
javljaju 5-30 minuta od
poetka ekpozicije). u
urinu se nalaze
belanevine i eritrociti.
-u tekim trovanjima
brzo se razvija depresija
CNS-a sa
- komom i respiratornim
arestom
-konvulzije. hipotenzija i
ventrikularna tahikardija.
na koi hemijske
opekotine.
HRONINO TROVANJE
-maksalost,
-znojenje,
-razdraljivost,
-povean umor,
-slab san,
-glavobolja,
-vrtoglavica,
-dispeptike smetnje,
-pomereaj CNS-a,
-promene na elucu,
-toksini hepatitis,
-suvoa koe i dermatitis.
FENOL
LEENJE
IZVORI EKSPOZICIJE
Fenol se primenjuje
kao sredstvo za ienje i za skidanje boja,
136
C - TROVANJA
HALOGENIM
DERIVATIMA
UGLJOVODONIKA
IZVORI EKSPOZICIJE
IZVORI EKSPOZICIJE
Koriste se kao:
rastvarai pri odmaivanju,
hemijskom ienju,
procesima ekstrakcije;
u aerosolima,
sredstvima za hlaenje,
kao fumiganti,
insekticidi,
sredstva za gaenje poara i
intermedijari u organskoj sintezi.
UGLJENTETRAHLORID
Ugljentetrahlorid (tetrahlormetan), nerastvorljiv je
u vodi, bezbojna je, isparljiva i nezapaljiva tenost
s blagim eterinim mirisom. Dobija se u reakciji
ugljendisulfida s hlorom u prisustvu katalizatora ili
hlorinacijom metana.
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
TOKSIKODINAMIKA
KLINIKA SLIKA
TOKSIKOKINETIKA
KRITERIJUMI DA SE TROVANJE
HALOGENIM UGLOVODONICIMA
PRIZNA KAO PROFESIONALNO
OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je
radnik radio na poslovima i radnim zadacima na
kojima
postoji
ekspozicija
halogenim
ugljovodonicima.
HLOROFORM
Hloroform (trihlormetan ), je bezbojna nezapaljiva
tenost specifinog mirisa, mea se sa veinom
137
METILENHLORID
Metilenhlorid (dihlormetan), slabo je rastvorljiv u
vodi, bezbojna je tenost, koja se veoma mnogo
koristi kao rastvara u industriji, a u domainstvu
za skidanje boja.
TOKSIKOKINETIKA I
TOKSIKODINAMIKA
Apsorbuje se preko plua i koe. Metabolizam
metilenhlorida odvija se ili oksidacijom pomou
sistema citohrom P450 u CO i HCl preko
reaktivnog intermedijara formilhlorida, ili pomou
enzima konjugacijom sa glutationom i stvaranjem
formaldehida, mravlje kiseline i CO2. Izmeu 25 35% apsorbovanog metilenhlorida transformie se u
CO, a ostatak u mravlju kiselinu i CO2, koji ulaze u
monokarbonski metaboliki put. CO i karboksiHgb pri ekspoziciji metilenhloridu sporije nestaju iz
krvi nego pri ekspoziciji samom CO. Drugi efekti
su depresija CNS-a, iritacija koe, oiju i plua i
anoksija, a toksinost metilenhlorida vezuje se za
CO i stvaranje karboksi-Hgb.
HLOROVANI ETANI
138
TRIHLOTETILEN
Trihloretilen (trihloreten), je bistra bezbojna tenost
slatkastog mirisa slabo rastvorljiva u vodi.Odlian
je organski rastvara.
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Trihloretilen se apsorbuje uglavnom kao para kroz
plua, a izvesna koliina i kroz intaktnu kou pri
direktnom kontaktu. Transformie se oksidacijom
dvogube veze i translokacijom hlora. Oksidacijom
nastaje hloralhidrat, koji se dalje redukuje u
trihloretanol (THE) ili oksidie u trihlorsiretnu
kiselinu (THA). Metaboliti se dalje konjuguju sa
glukuronskom kiselinom i eliminiu urinom.
HRONINO TROVANJE
VINILHLORID
Vinilhlorid je slabo rastvorljiv u vodi, bezbojan je,
eksplozivan i zapaljiv gas prijatnog mirisa.
Znaajan je hemijski intermedijar, koji se uglavnom
koristi
u
polimerizaciji
za
dobijanje
polivinilhlorida.
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Vinilhlorid se uglavnom apsorbuje kroz plua.
Iskljuivo se transformie oksidacijom. Glavno
mesto oksidacije vinilhlorida jesu hepatociti.
Njegov epoksid, 2-hloretilenoksid, reaguje sa
nukleinskim kiselinama. Deo apsorbovanog
vinilhlorida izluuje se izdahnutim vazduhom, a
ostatak urinom, delom nepromanjen, a delom u
obliku metabolita.
Za bioloki monitoring se primenjuje odreivanje
vinilhlorida
u izdahnutom vazduhu i
tiodiglikolne kiseline u urinu.
KLINIKA SLIKA
Primarni efekat akutne ekspozicije jeste depresija
CNS-a. Dovodi do vrtoglavice, muke otupljenja
vidnih i slunih funkcija, iritacije oiju sa
konjuktivititisom, iritacije disajnog sistema sa
kaljem i dispnejom i iritacije koe.
Hronina ekspozicija vinilhloridu dovodi do
akroosteolize (degeneracija terminalnih falangi
prstiju). Prva manifestacija koju zapaaju radnici
jeste Raynaudov fenomen (sa belim i bolnim
prstima ruku, nekada i nogu, koji poinje ili se
AROMATINI HALOGENI
UGLJOVODONICI
Halogeni derivati aromatinih ugljovodonika u
uem smislu predstavljaju jedinjenja u kojima je
halogen vezan na benzensko jezgro, ali se uvek
zajedno s njima razmatraju jedinjenja u kojima se
halogen nalazi na bonom lancu. Dobijaju se iz
benzena i homologa i drugih aromatinih jedinjenja
zamenom jednog ili vie atoma vodonika
halogenom. Hlorovani benzeni su tenosti, dok
fiziko stanje hlorovanih bifenila i njihovih derivata
i hlorovanih naftalena, zavisno od stepena
hlorinacije, varira od tenosti do voskova.
HLORBENZENI
Monohlorbenzen (MCB)
Nerastvorljiv je u vodi, a na sobnoj temperaturi je
bezbojna isparljiva tenost neprijatnog mirisa.
IZVORI EKSPOZICIJE:Danas se uglavnom
upotrebljava u sintezi nitrohlorbenzena i
difeniloksida. Slui i kao rastvara u odmaivanju
metala i u hemijskim istionicama, za rastvaranje
boja, adheziva, voskova, premaza; kao prenosilac
toplote.
TOKSIKOKINETIKA: Apsorbuje se posle
inhalacije i kroz kou. Zbog liposolubilnosti,
akumulira se u masnom tkivu i u mleku. Sistem
mikrozomalnih
citohroma
P450
oksidie
hlorbenzen u reaktivne epoksidne intermedijare.
Kovalentno vezivanje tih epoksida za razliite
konstituente tkiva objanjava citotoksine efekte.
Glavni metaboliti hlorbenzena su p-hlorfenol i 4hlorkatehol, koji se urinom eliminiu u obliku
konjugata sa sulfatom i glukuronidom. Najbolji
139
140
TROVANJA AMINOJEDINJENJIMA
UGLJOVODONIKA
Amini su ugljovodonici supstituisani azotom tako
to je jedan atom vodonika na atomu ugljenika, ili
vie njih, zamenjen amino grupom (-NH2). Dele se
na alifatine, alicikline i aromatine.
ALIFATINI AMINI
Alifatini amini su derivati amonijaka u kome je
jedan atom vodonika, ili vie njih, zamenjen alkil
(R-C-NH2,primarni amin) ili alkanol grupom (R-CCOHNH2 alkanolamin). Dele se na primarne,
sekundarne i tercijarne monoamine, prema broju
alkil grupa koje su zamenile atome vodonika na
atomu azota, zatim na poliamine, ako imaju vie od
jedne amino grupe, i alkanolamine, ako je
hidroksilna na alkilnoj grupi. Miriu na ribu ili jake
baze.
IZVORI EKSPOZICIJE
Kao katalizatori u reakcijama polimerizacije, kao
baktericidi, inhibitori korozije, u proizvodnji boja,
sintetskim uljima za hlaenje, kao lekovi ili
herbicidi.Metilamin se koristi u tavljenju koe i
organskoj sintezi; dimetilamin slui kao akcelerator
u izradi kauuka i sapuna; dimetiletilamin se koristi
u livnicama kao katalizator u izradi kalupa pri
hladnoj metodi; etilendiamin se nalazi u
lekovima - aminofilinu.
TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Dobro se apsorbuju nakon inhalacije, a neki imaju
oznaku za kutanu apsorpciju. Metaboliu se
najvervovatnije preko deaminacije u amonijak
pomou monoamino i diamino oksidaze.
Pare isparljivih amina izazivaju edem ronjae,
iritaciju koe i disajnog trakta. Pri konkatu sa
etilenaminima javlja se i astma i alergijski
kontaktni dermatitis.
AROMATINI AMINI
Aromatini amini su grupa jedinjenja derivata
benezena, toluena, naftalena, antracena, bifenila i
drugih, u kojima je atom vodonika na ugljeniku u
prstenu zamenjen amino grupom (-NH2). Jedinjenja
sa slobodnom amino grupom su primarni amini, a
kada se jedan vodonik u amino grupi zameni alkil
ili aril grupom, dobija se sekundarni, a zamenom
oba atoma vodonika u amino grupi alkil ili aril
grupom tercijarni amini.
Anilin je najjednostavniji i najpoznatiji aromatini
amin. Od jedinjenja sa jednim benzenovim
prstenom poznata su dimetilanilin, dietilanilin,
nitroanilin, toluidin i dr. Od jedinjenja sa dva
ubrajaju
se
nitroalkeni i
IZVORI EKSPOZICIJE
TROVANJA NITROJEDINJENJIMA
UGLJOVODONIKA
Nitrojedinjenja
pripadaju
supstituisanim
ugljovodonicima u kojima je atom vodonika
zamenjen nitro grupom opte formule R-NO2. Dele
141
142
D - TROVANJA
ALKOHOLIMA, ETRIMA,
ESTRIMA, ALDEHIDIMA I
KETONIMA
IZVORI EKSPOZICIJE
1. U farmaceutskoj industriji, u industriji vetake
svilem, boja, lakova i dr.
a) ALKOHOLI
1. ETIL-ALKOHOL
Etanol je u manjim dozama drutveno
prihvaen anksiolitik, dok je u visokim dozama
otrovan i moe da dovede do respiratorne depresije
i smrti. Trovanje etanolom je od posebnog su sociomedicinskog znaaja zbog stvaranja zavisnosti i
tolerancije na etanol. Znaaj etanola je i u tome to
potencira toksinost brojnih drugih organiskih
rastvaraa.
TOKSIKOKINETIKA
Popijeni alkohol se nakon jednog sata
resorbuje i poinje njegova eliminacija.
1. Manji deo resorbovanog etanola (2-10%)
izluuje se nepromenjen preko plua i
bubrega.
2. Najvei deo se u jetri oksidie preko
Siretne kiseline i Acetilkoenzim A sve
do CO2 i H2O.
3. Mali deo resorbovanog alkohola (1-2%)
oksidie u Acet-aldehid.
TOKSIKODINAMIKA
1. Depresijacns-a - Najpre se javlja
ekscitacija, a potom depresija do
narkotikog efekta.
2. Metabolika acidoza - zbog stvaranja
kiselih produkata (Acet-aldehid i Siretna
kiselina)
3. Hipoglikemija - zbog poremeaja
glikogenolize
4. Inhibicija termoregulacije - centralno
5. Poveana gastrina sekrecija
6. Gaenje i povraanje
7. Poveana diureza - posledica veeg unosa
tenosti
KLINIKA SLIKA
Simptomi akutnog trovanja etanolom zavise
od nivoa alkohola u krvi, straosti, navike i ritma
pijenja, zdravstvenog stanja
1.
2.
3.
4.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Odreivanje etanola u krvi i urinu
Odreivanje pH krvi (ketoacidoza)
Odreivanje eera u krvi (blag porast glikoze)
Odreivanje nivoa K, Mg, Ca, Zn i P u krvi
(smanjeni)
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
1. Kranijalne povrede
143
Oteenje oka (Retrobulbarni neuritis) Nekroza retinalnih neurona i atrofija onog ivca
LEENJE
1. Ispiranje eludaca - u toku prva dva sata posle
ingestije (kasnije nema efekta)
2. Infuzija 20% glikoze ili 10% fruktoze - za
ubrzanje oksidacije alkohola
3. Korekcija acidoze (3-5% Natrijumbikarbonat)
4. Kofein - kao antagonist
5. Hemodijaliza ili hemoperfuzija - kod
alkoholemije preko 5 mg/ml
1. STADIJUM PIJANSTVA
3. MANIFESTNI STADIJUM
2. METIL-ALKOHOL
samog
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - U organizam se unosi
najee inhalacijom, moe i ingestijom i preko
koe.
TRANSFORMACIJA - Metabolie se u
jetri pod dejstvom alkohol dehidrogenaze, pri emu
nastaje Formaldehid i Mravlja kiselina koji
izazivaju poremeaje u oksidativnim i glikoliznim
procesima.
4. Formaldehid - je odgovoran za efekte na
oku
5. Mravlja kiselina - je odgovorna za
nastanak acidoze
ELIMINACIJA - Metanol i njegovi
metaboliti eliminiu se preko bubrega i to
maksimalno 2-3 dana nakon unosa, Samo 15%
nerazgraenog metanola eliminie se preko plua
izdahnutim vazduhom.
TOKSIKODINAMIKA
Oteenje nervnog sistema (Edem mozga i
simetrina nekroza putamena)
144
2. LATENTNI
STADIJUM
- Period poboljanja
stanja (traje 12 do 18
sata)
- Vreme za koje se
akumuliraju toksini
metaboliti
- Po
ozdravljenju
mogu da
ostanu
- Neuroloke
sekvele
- Gluvoa
- Oslabljena
motorna
funkcija
- Rigidnost,
spasticitet
i
hiperkinezija
- Poremeaj
funkcije
pankreasa
i
jetre
KOD TEKOG
TROVANJA
- Glavobolja
- Vrtoglavica
- Jaki bolovi u
trbuhu
Povraanje
krvavih masa
- Pad krvnog
pritiska
- Filiformni puls
- Cijanoza
- Dispneja
Mentalna
konfuzija
- Konvulzije i
Koma
- Smrt usled
paralize disanja
LEENJE
i
respiratorne reanimacije
4. Korekcija acidoze
5. Hemodijaliza kod tekog trovanja (moe i
peritonealna)
6. Supraorbitalno
davanje
atropina
i
hidrokortizona kod poremeaja vida
OCENA RADNE SPOSOBNOSTI
Zavisi e od posledica, kao i od procene
stanja ula vida, nervnog sistema, funkcije jetre i
pankreasa.
b) ETRI
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KLINIKA SLIKA
AKUTNO
TROVANJE
- Nadraaj
sluzokoe RES-a,
GIT-a i Oka
- Vrtoglavica
- Poremeaj u
ponaanju
- Narkoza i kome
- Simetrina
paraliza
ekstremiteta
- Hipotenzija
- Hiportermija
- Hiperglikemija
- Acidoza
- Paraliza vitalnih
centara i smrt
HRONINO TROVANJE
- Zapaljenjske promene na
koi i sluzokoi RES-a i
GIT-a
- Alergiske promene na koi
i sluzokoi RES-a i GIT-a
- Glavobolja
- Neurastenini simptomi
- Progresivan gubitak u
teini
- Hipotenzija
- Methemoglobinemija
- Hajncova telaaca u
eritrocitima
- Anemija
- Oteenje bubrega
(ponekad)
EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
2.
3.
4.
5.
Koriste se u proizvodnji
Lakova i boja
Plastinih masa
Vetakih vlakana (poliester)
4.
5.
6.
Insekticida
Eksploziva i
Kozmetikih preparata
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
4.
5.
d) ALDEHIDI
1. FORMALDEHID
IZVORI EKSPOZICIJE
KLINIKA SLIKA
AKUTNO
TROVANJE
HRONINO TROVANJE
- Simptomi iritacije sluzokoe gornjih
disajnih puteva i konjuktiva
- Toksini dermatitis
- Alergiske manifestacije na koi i
sluzokoama
- Znaci
oteenja jetre
- Znaci
oteenja
bubrega
- Znaci
oteenja
miokarda
2. AKROLEIN
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
U farmaceutskoj industriji
U prizvodnji sapuna i linoleuma
Pri sagorevanju masti i ulja
Za podmazivanje pogonskih maina i ureaja
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
145
KLINIKA SLIKA
PRI INGESTIJI
- Munina i Povraanje
- Proliv
Kardio-cirkulatorni
poremeaji
PRI INHALACIJI
- Laringitis
- Zpaljenje plua
- Pluni edem
e) KETONI
1. ACETON
IZVORI EKSPOZICIJE
1. Koristi se kao rastvara masti, ulja, gume,
celuloze i acetilena
2. U industriji boja, lakova, svile, kauuka,
kozmetikih sredstava i plastinih masa
TOKSOKOKINETIKA
U organizam se unosi inhalacijom i skoro u
celini eliminie nepromenjen izdahnutim
vazduhom
TOKSIKODINAMIKA
1.
2.
3.
4.
Narkotiko dejstvo
Iritira sluzokou res-a i oka
Oteuje bubrege
Izaziva dismenoreine smetnje kod ena
KLINIKA SLIKA
HRONINO
TROVANJE
AKUTNO TROVANJE
- Glavobolja
- Narkotini simptomi
- Hipersalivacija
- Hipoglikemija
- Kalj
- Oteenjem bubrega
- Tahikardija
- Acidoza
- Glavobolja
- Hronini konjuktivitis
- Hronini bronhitis
- Laka anemija
(ponekad)
EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
2.
3.
4.
146
F - TROVANJE UGLJENDISULFIDOM
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Unosi se inhalacijom, a mogua je
i apsorpcija preko koe.
ELIMINACIJA 1. vezivanjem sa aminokiselinama
(stvaranje tiokarbamata) i glutationom (stvaranje
2-tiotiazolidin-4-karboksilne kiseline).
2. oksidatitivnom desulfuracijom uz pomo
mikrozomalnih oksidaza (stvaranje i osloba|anje
atoma sumpora).
Tiokarbamati su jedinjenja labilna pod dejstvom
kiselina koja se izluuju urinom. Deo
ugljendisulfida konjuguje se sa glutationom
stvaraju}i kao krajni proizvod 2-tiotiazolidin-4karboksilnu kiselinu (TTCA), a zatim i 2oksitiazolidin-4-karboksilnu kiselinu. TTCA se
koristi kao bioloki indikator ekspozicije CS2.
Mikrozomalne oksidaze obavljaju oksidativnu
desulfuraciju CS2 verovatno u 2 faze. U prvoj fazi
osloba|a se atom sumpora i stvara karbonilsulfid
(COS) kao intermedijarni produkt. U drugoj fazi
oslobaa se drugi atom sumpora i stvara CO2 kao
krajnji proizvod. Apoprotein citohroma P450
osnovno je mesto toksinog delovanja osloboenog
atoma sumpora. Lezija apoproteina smanjuje
afinitet i/ili broj mesta koja se vezuju za hem unutar
mikrozoma. Posledica je gubitak hema, kao i manje
korienje novoformiranog hema od strane
apoproteina s veom degradacijom hema u une
boje. Na ovaj na~in dolazi do denaturacije
molekula citohrom P450, peroksidacije lipida i
destrukcije citohroma P450 i P488.
DISTRIBUCIJA - Nagomilava se u nervnom tkivu
i parenhimatoznim organima
TOKSIKODINAMIKA
2. Remeti
metabolizam
masti,
eera,
kateholanima i vitamina b6
3. Izaziva aterosklerozu
4. Oteuje vid (atrofija n. optikusa, a na onom
dnu eksudacije, hemoragije i mikroaneurizme)
5. Smanjuje
funkciju
endokrinih
lezda
(nadbubreg, tireoideja i polne lezde)
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
oblik pripitog
stanja
- Stanje slino
pijanstvu
- Povraanje i
Prolivi
- Glavobolja i
Vrtoglavica
- Poremeaj
pamenja
manijani oblik
- Psihomotorni
nemir
- Halucinacije
- Delirijumom
- Agresivnost
- Sklonost ka
izvrenju teih
prestupa
narkotiki oblik
- Gubitkak
refleksa
- Grevi
- Pad telesne
temperature
TROVANJE PESTICIDIMA
Pesticidi su hemijske materije koje slue za
suzbijanje i unitavanje raznih tetoina. Veliki su
1.
na
CNS
147
2.
3.
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1. ORGANOFOSFORNA JEDINJENJA
Po hemijskom sastavu radi se o veoma
toksinim estrima fosforne kiseline. Ne akumuliraju
se u organizmu i brzo se razgrauju u spoljanjoj
sredini (ne zagauju ivotnu sredinu). Koriste se za
unitavanje tetnih insekata, grinja, gljivica, korova
i nematoda.
Najee su u upotrebi:
1. Paration
2. Malatoin
3. Etiol
4. Sistemin
5. Etafon
6. Fosalon
7. Heksa-etil-tetra-fosfat
8. Tetra-etil-para-fosfat itd.
TOKSIKOKINETIKA
Apsorpcija - Najee preko Koe, zatim
inhalacijom, dok je ingestija od manjeg znaaja.
Eliminacija - Neka od ovih jedinjenja se
metaboliu u znatno toksinije metabolite (npr.
Paration u Paraoksan). Krajnji produkt su Alkilfosfati i Fenoli koji se brzo eliminiu urinom.
TOKSIKODINAMIKA
Ireverzibilno inhibiu enzim acetilholinesterazu
Za posledicu ima nakupljanje acetilholina na
sinapsama nervnih elija ime se muskarinski i
nikotinski receptori nadrauju due nego u
fiziolokim uslovima.
148
Inhibiu
neke
druge
enzime
(Pseudoholinesteraze, Neurotoksine esteraze)
Iritativno i alergogeno dejstvo na kou
Mutageno, kancerogeno i teratogeno dejstvo
KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
1.
2.
3.
4.
5.
MUSKARINSKI
EFEKTI
Suenje zenica i
Nejasnoa vida
Stimulacija lezda sa
spoljanjim luenjem
- Hipersalivacija
- Znojenje i Suzenje
- Sekrecija iz lezdi u
GIT-u
- Sekrecija iz nosa i
bronha
- Gomilanje sekreta u
pluima (mogu
edem)
Kontrakcija glatkih
miia u GIT-u
- Abdominalni bolovi
i grevi
- Povraanje i Prolivi
Inkontinencija urina
Bradikardija, Srani
blokoi i Aritmije
NIKOTINSKI EFEKTI
- Nekontrolisani trzaji
pojedinih miia
- Toniko-klonini grevi
- Gubitak refleksa
- Paralize
CENTRALNI EFEKTI
Faza ekscitacije - U
poetku
- Glavobolja
Strah
Promena ponaanja
- Vrtoglavica
Komfuzija
Grevi
- Slabost
Halucinacije
HRONINO TROVANJE
poremeaji
CNS-a
- Umor
-Razdraljivost
i
Anksioznost
-Promena
raspoloenja
-Slabljenje pamenja
-Slabljenje
koncentracije
senzomotorna neuropatija
(distalna i simetrina)
poremeaj funkcije kvs-a
poremeaj funkcije jetre
hronini gastritis
alergiski dermatitis
opstruktivni bronhitis
EKSPOZICIONI TESTOVI
Odreivanje aktivnosti acetilholinestera-ze i
butil-pseudoholinesteraze i uporeivanje sa
vrednostima pre ekspozicije smanjenje aktivnosti
na 70% zahteva prekid dalje ekspozicije.
1. Odreivanje p-Nitrofenola u urinu - kod
ekspozicije Parationu
2. Odreivanje p-Nitrokrezola - kod ekspozicije
Fenitrotionu
3. Odreivanje Neurotoksine esteraze - kod
ekspozicije neurotoksinim organofosfornim
pesticidima
LEENJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Odreivanje pesticida i njihovih metabolita u
krvi i urinu
Odreivanje aktivnosti pojedinih enzima i
elektrolita
Ispitivanje funkcije jetre i bubrega
LEENJE
1. Prekid ekspozicije, spreavanje apsorpcije i
ubrzanje eliminacije
2. Kupiranje konvulzija davanjem Diazepama
149
3.
4.
3.
LEENJE
3. KARBAMATI
Karbamati predstavljaju Estre karbaminskih
kiselina. Koriste se kao insekticidi, herbicidi i
fungicidi
Ne akumuliraju se u organizmu i brzo se
razgrauju u spoljanjoj sredini (ne zagauju
ivotnu sredinu)
Predstavnici ove grupe pesticida su: Asulam,
Butilat, Cikloat, Molinat, Karbaril, Propuksor i
dr.
TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Najee preko koe i
inhalacijom, ingestija je od manjeg znaaja.
ELIMINACIJA - Brzo se razgrauju do amina,
alkohola ili derivata fenola koji se izluuju
urinom.
TOKSIKODINAMIKA
Reverzibilno inhibiu enzim acetilholinesterazu
to znai da se ovi enzimi reaktiviraju ve
nekoliko sati po prestanku ekspozicije, tako da
ovde nema kumulativne inhibicije aktivnosti
holinesteraze.
Izazivaju met-hemoglobinemiju
Oteuju
krv
i
krvotvorne
organe
(Eritrocitopenija, Leukopenija, Anemija)
Iritiraju kou i sluzokoe
KLINIKA SLIKA
Klinika slika akutnog trovanja karbamatima
je slina kao kod akutnog trovanja Organofosfornih
jedinjenjima samo su manifestacije znatno blae
(Muskarinski, Nikotinski i Centralni efekti)
Do smrtnog ishoda dolazi retko jer se prvi
simptomi javljaju dosta rano, a smrtna doza je
izuzetno visoka
Nije zabeleeno da nakon akutnog trovanja
ostaju bilo kakve sekvele i nepostoji hronino
trovanje
EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Odreivanje aktivnosti Acetilholinesteraze
odmah nakon prekida ekspozicije
2. Odreivanje 1 - Naftola u urinu - kod trovanja
Karbarilom
150
Kasnije
- Hematurija,
Melena i
Hematemeza
- Krvarenja u
drugim organima
Simptomi
- Malaksalost i
Zamor
- Bolovi u
abdomenu i
zglobovima
7.
EKSPOZICIONI TESTOVI
Protrombinsko vreme i veme koagulacije
produeno. Vreme krvarenja je normalno.
LEENJE
1.
2.
2.
3.
4.
5.
NATRIJUM FLUORO-ACETAT
6.
TOKSIKOKINETIKA
TOKSIKODINAMIKA
Inhibie oksidaciju acetata u krebsovom
ciklusu - Dejstvo fluoro acetata
KLINIKA SLIKA
SIMPTOMI POREMEAJA CNS
- Strah
Ukoenost
lica
- Facijalni
trzaji
Povraanje
- Slune
halucinacije
Epileptiformni
grevi
MOE SE
JAVITI I
Ventrikularna
fibrilacija
- Smrt
KRITERIJUMI DA SE TROVANJE
PESTICIDIMAPRIZNA KAO
PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije
- Poslovi i radna mesta na kojima postoji
ekspozicija pesticidima
Izraena klinika slika trovanja sa
specifinim oteenjem bar DVA od sledeih
organa ili organska sistema
1. Krv i krvotvorni organi
2. Jetra
3. Bubreg
4. Srce i krvni sudovi
5. Koa
6. Centralni nervni sistem
KONTRAINDIKACIJE ZA RAD SA
PESTICIDIMA
1.
2.
3.
4.
5.
Endokrina oboljenja
Neurovegetativna oboljenja
Hronina oboljenja respiratornog sistema
Hronina oboljenja parenhimatoznih organa
Bolesti krvi
TROVANJE PLASTINIM
MASAMA
IZVORI EKSPOZICIJE
1.
151
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ISPUNE
OJAIVAI
HEMIJSKI
AKTIVNI
ADITIVI
152
A - TERMOPLASTINE MASE
POLI-ETILEN
Nastanak - Nastaje polimerizacijom Etilena.
Prilikom proizvodnje polietilena moe doi do
ekspozicije etilenu, a pri njegovoj termikoj
razgradnji javlja se CO, akrolein i formaldehid.
Primena U proizvodnji filmova, kutija,
rezervoara,
plastine
ambalae,
kuhinjskih
predmeta, igraaka i dr. Ovim produktima izloeni
su radnici koji rade na pakovanju hrane u
polietilenske kese koje se zatvaraju primenom
toplote (varenjem), kao i oni koji vrelom icom
seku polietilenske filmove.
DEJSTVO - Kod ovih radnika registrovana
je vea uestalost pojava Astme.
POLI-PROPILEN
Nastanak - Nastaje polimerizacijom
propilena. Tokom polimerizacije moe doi do
ekspoziije propilenu i organskim rastvaraima.
Primena Za proizvodnju vlakana za izradu
tkanine za odeu i podne obloge, kao i za
proizvodnju medicinske plastike (priceva), kuita
za baterije, slavina i drugih livenih plastinih
predmeta.
Dejstvo - Najnovije epidemioloke studije
ukazuju na poveani incidencu Adenokarcinoma
kolona i rektuma kod eksponovanih. Za sada se jo
uvek ne nalazi na listi humanih kancerogena
POLI-VINIL-HLORID (PVC)
Nastanak - Nastaje polimerizacijom
vinilhlorida pod visokim pritiskom. Tokom
proizvodnje polivinilhlorida postoji mogunost
ekspozicije Vinilhloridmonomeru koji je i glavni
nosilac toksinih svojstava. Pri termikoj obradi
gotovih proizvoda od polivinilhlorida postoji
mogunost oslobaanja i ekspozicije Vodonikhloridu i Di-etil-heksil-adipatu.
Primena - Za proizvodnju delova za
automobile, obloga za kablove, predmeta za
POLIURETAN
2.
3.
4.
5.
ZATITA OD HEMIJSKIH
AGENASA
EPOKSIDNE SMOLE
153
ZATITA OD PRAINE
TEHNIKE MERE ZATITE
Tehnika
reenja
za
smanjenje
aerozagaenja - pri samom projektovanju maina i
alata.
Hermetizacija procesa - najbolje reenje jer
se praina odvodi zatvorenim sistemima. Maine i
ureaji koji stvaraju prainu postavljaju se u
posebne prostorije ili se prostorno izoluju (npr. kod
peskarenja)
Mehanizacija i automatizacija - zamenjuje
runi rad radnika na mainama i ureajima pri
ijem se radu stvara praina (npr. kod punjenja
vrea cementom, ugljem, branom).
Lokalna odvodna ventilacija - Na izvoru
praine stavlja se usisna kapa ventilacionog
sistema, koji odvodi prainu na mesto gde e se
skupljati i filtrirati. Usisna kapa moe biti
otvorenog ili zatvorenog tipa, a njena veliina i
oblik zavise od radne operacije, ureaja i vrste
praine koja se stvara. Usisne cevi i kanali treba da
su krai i po mogunosti vertikalni i koso
postavljeni radi spreavanja taloenja praine.
Brzina strujanja vazduha u usisnim cevima za lake
praine mora biti 10 m/s, a za teke 25 m/s. Usisana
praina se deponuje u zatvorenu posudu (silos,
talonik, separator, odeljiva, filter).
HIGIJENSKE MERE ZATITE
1.
2.
3.
154
155
156
ZDRAVSTVENO PROSVEIVANJE I
EDUKACIJA
Radnika treba upoznati sa prirodom
hemiskih noksi, dejstvom na organizam i
posledicama po zdravlje, sa mogunostima
prevencije i njegovim udelom u tome. Istovremeno
treba ukazati na dodatne tetne efekte od
konzumacije alkohola, puenja duvana ili pogrenih
navika u ishrani.
ZAKONODAVNO
MERE
2.
ADMINISTRATIVNE
RIZINA ZANIMANJA
- Radni u kesonima
- Piloti
- Ronioci
- Radnici pored visokih pei i livci
- Rad sa izvorima jonizujueg zraenja.
- Hemijska industrija
- Tekstilna idustrija
- Drvna industrija
- Graevinarstvo
- Duvanska industrija
- Rudnici uglja
- Tekstilna industrija
- Koarska industrija
- Veterinari i Stoari
- Medicinsko osoblje.
HEMIJSKI
Gasovi i pare
Praine i dimovi
BIOLOKI
Bakterije
Gljivice
Virusi
PODELA
OBOLJENJA NOSA I PARANAZALNIH
UPLJINA
OBOLJENJA FARIKSA
POVREDE FARINKSA
PHARYNGITIS
(Infektivni,
Alergijski)
TUMORI FARINKSA
OBOLJENJA LARINKSA
POVREDE LARINKSA
LARYNGITIS
(Infektivni,
Alergijski)
TUMORI LARINKSA
ANGIONEUROTSKI
EDEM
DISAJNIH PUTEVA
Iritativni,
GORNJIH
OBOLJENJA NOSA I
PARANAZALNIH UPLJINA
INFEKTIVNI RINITIS
ETIOPATOGENEZA
Uzronik su najee virusi, ree bakterije i
gljivice. Infekcija se prenosi kapljino ili direktnim
kontaktom. Razvoju infekcije pogoduje dejstvo
hladnoe, fiziki i metaboliki faktori.
KLINIKA SLIKA
AKUTNI OBLIK - Preovladavaju kataralne promene.
Hiperemija i naburelost
sluznice
Deskvamacija epitela
Jaka sekrecija iz nosa
Kijanje i Suzenje oiju
Glavobolja
Oteano disanje na nos
Poviena telesna teperatura
Opta slabost i Malaksalost
HRONINI OBLIK
Iritativni,
- Oteano disanje
- Sluzavo-gnojava sekrecija
- Glavobolja i Hiposomija
- umovi u uima i nagluvost
157
Promene na sluznici su
jo uvek reparabilne
Dolazi do ireverzibilne
hiperplazije sluznice
Dolazi do atrofinih
promena na sluznici
IRITATIVNI RINITIS
ETIOPATOGENEZA
Nastaje dejstvom razliitih hemijskih
iritanasa ukluujui gasove, isparenja, prainu i
dim. Najei profesionalni iritansi su Kadmijum,
Nikl, Selen, Arsen, Berilijum, Hrom, Antimon i
Cement
Iritirajua sposobnost nekog jedinjenja
prvenstveno zavisi od njegove rastvorljivosti u
vodi.
KLINIKA SLIKA
Oboljenje se javlja u akutnoj i hroninoj formi.
Klinika slika je slina kao kod infektivnog
rinitisa. Karakteristina je pojava simptoma nakon
iritacije.
Poboljanje tokom noi i vikendom govori u
prilog iritativnom rinitisu.
LEENJE
Ispiranje nosne sluzokoe fiziolokim
rastvorom
Primena steroida i holinergikih blokatora
KADMIJUMSKA KIJAVICA
Nastaje inhalacijom para kadmijuma koje
nadrauju konjuktivu i sluznicu gornjih RESputeva. Nakon latentnog perioda od 36 sati javlja se
158
Kijavica
Peenje i grebanje u nosu
Jaka sekrecija
Epistaksa
Sitne ulceracije na hrskaviavim delovima i
donjim nosnim koljkama.
Posle due ekspozicije promene postaju
hronine uz gubitak oseaja mirisa i este kijavice.
ALERGIJSKI RINITIS
ETIOPATOGNEZA
Od alergijskog rinitisa pati oko 5%
populacije. Ove osobe imaju ili sezonske alergijske
reakcije na polen (Polenska kijavica) ili
viegodinje simptome ako su alergine na
unutranje alergene. Od alergena iz radne sredine
koji mogu izazvati alergijski rinitis navode se
ivotinjski antigeni
Sirova kafa
Ricinus
Proteolitiki enzimi
itarice
Atigeni insekata
Lateks
Anhidridi kiselina
Kolofonijum
KLINIKA SLIKA
- Kijanje i Svrab
u nosu
- Nazalna
opstrukcija i
kongestija
- Bistra
rinoreja
- Krvarenje
iz nosa
- Slivanje sekreta
iz nosa u drelo
- Poremeaj ula
mirisa i ukusa
Kod profesionalne
etiologije postoji
prostorna i vremenska povezanost pojave simptoma
sa boravkom radnika na radnom mestu.
DIJAGNOZA
Anamneza
Rinoskopija (sluzokoa bleda, vlana i plaviasta)
In vivo koni test (PRICK ili Intradermalni test)
Odreivanje ukupnog i specifinog IgE u serumu
Merenje maksimalnog nosnog protoka
Nespecifian nazoprovokacioni test
Citoloko ispitivanje nazalnog lavata (Eozinofili)
Test mukocilijarnog ienja
Testovi za ispitivanje olfaktivne sposobnosti
CT-sinusa i Spirometrija
PREDLOG KRITERIJUMA ZA
PROFESIONALNO
OBOLJENJE(Prema sada vaeem
zakonu oboljenje se ne nalazi na listi
profesionalnih bolesti)
Da radnik nije pua i da pre zaposlenja nije
postojalo alergijsko oboljenje nosa.
VAZOMOTORNI RINITIS
ETIOPATOGENEZA
Termin koji se koristi za opisivanje poveane
nosne reaktivnosti na specifine fizike stimuluse
kao to niska vlanost, ekstremne i nagle
promene temperature i ekscesivno kretanje
vazduha. Verovatno povezano sa ovom
dijagnozom je i gustatorni rinitis koji nastaje kod
uzimanja zainjene hrane.
KLINIKA SLIKA
Rinoreja - dominira klinikom slikom
LEENJE
Eliminacija fizikih stimulanasa u radnoj
sredini.
Ispiranje fiziolokim rastvorom.
Dekongestioni nosni sprejeve.
Ipratropijum bromid oprezno.
POLIPOZA NOSA
Polipi nosa su krukolike formacije
lokalizovane u nosnoj upljini (ree u sinusima),
razliite veliine, glatke i sjajne povrine
plaviasto-beliasto-ruiasto-sivkaste boje.
ETIOPATOGENEZA
Kao etioloki inioci navode se hronina
infekcija, alergija i lina predispozicija.
Predilekciono mesto je duplikatura sluznice
u srednjem nosnom hodniku i u etmoidu. Na ovim
mestima sluznica nije vrsto srasla sa podlogom, a
ULCERCIJA I PERFORACIJA
NOSNOG SEPTUMA
ETIOPATOGENEZA
Do ulceracije i perforacije hrskaviavog dela
nosne pregrade moe doi usled korozivnog dejstva
iritanasa kao to su hrom, nikl, arsen, iva i
vanadijum. Najpre dolazi do destrukcije sluznice
nosne pregrade used ega se javlja slabija
ishranjenost dela hrskavice i njena nekroza.
KLINIKA SLIKA
Kijavica sa oskudnim
krvarenjem
Ulceracije na nosnoj sluzokoi
pokrivene skramom
Kruste ispod kojih se nalazi
ulkus koji dosee sve do
hrskavice
Perforacije hrskavice
LEENJE
Prekid daljeg
spreavanje infekcije.
U poetku
Kasnije
Nakon 2-3 nedelje
ekspozicije
Nakon 2-3 meseca
ekspozicije
izlaganja
iritansima
RHINOLITHIASIS
ETIOPATOGENEZA
Nekada strana tela u nosu mogu da ostanu
nezapaena due vreme, a da ne izazivaju
znaajnije tegobe. Meutim, ona mogu da poslue
kao nukleus oko koga se taloe krene soli iz
nosnog sekreta. Najee su to manji sekvestri
kosti, koagulumi krvi ili sluzi. Tako nastale
tvorevine u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Oni
mogu biti razliite veliine i izgleda. Obino su
rapave povrine, mrko sive boje.
KLINIKA SLIKA
- Jednostrane opstrukcije nosa;
159
- Mukopurulentna sekrecija.
DIJAGNOZA
Anamneza,
Prednje rinoskopija,
Rendgengrafija
LEENJE
Odstranjivanju rinolita, koga je ponekad
potrebno zdrobiti pre ekstrakcije.
AKUTNI SINUSITIS
ETIOPATOGENEZA
Najei uzrok je virusna infekcije
sluznice nosa, koja direktno prodire u sinuse. Ree
do infekcije dolazi usled zapaljenjskih procesa na
korenu zuba. Do sinusitisa moe doi i kod nekih
infektivnih bolesti usled oslabljenih odbrambenih
snaga organizma, kao i pri ronjenju u zagaenim
vodama.
KLINIKA SLIKA
Poveana T
Opta slabost
Glavobolja
Lokalni bol
Oteano disanje na nos
Anosmija
Sluzavo-gnojna sekrecija iz nosa
Hiperemija i edem sluznice sinusa
DIJAGNOZA
Anamneza
- Podatak da je oboljenju predhodila rinogena
infekcija.
Lokalni pregled nosa
- Slivanja sekreta preko donje nosne koljke, niz
zadnji zid faringsa i rubova hoana.
Osetljivost na Valleixovim takama pri palpaciji.
Rendgen snimak sinusa
- pokazuje smanjenu transparenciju sa nivoom
eksudata u sinusu
LEENJE
Kapi sa vazokonstriktornim dejstvom
Aspiracija sekreta iz nosa
Antibiotik prema antibiogramu
Simptomatska terapija
HRONINI SINUZITIS
ETIOPATOGENEZA
Najee nastaje od protrahovanog
akutnog sinusitisa koji nije odgovarajue leen.
Nedovoljna drenaa sinusa, gnojni procesi na
korenovima zuba, oslabljena otpornost organizma,
alergijska oboljenja gornjih disajnih puteva,
razliiti hemijski i fiziki iritansi, kao i naslee,
igraju znaajnu ulogu.
KLINIKA SLIKA
160
- Difuzne glavobolje
- Oteano disanje na
nos i supuracija
- Poremeaj ula
mirisa
DIJAGNOZA
Anamneza, Kliniki pregled, Rendgengrafije sinusa
i sinusoskopija.
LEENJE
Konzervativno -Isto kao kod akutnog sinusitisa.
Moe se pokuati i sa punkcijom maksilarnog
sinusa.
Hirurko - Ukoliko konzervativno leenje ne daje
zadovoljavajue rezultate.
AEROSINUSITIS
ETIOPATOGENEZA
Lezija sluznice jednog ili vie sinusa, koja
nastaje prilikom nagle promene spoljanjeg
atmosferskog pritiska, To se najee deava pri
naglom sputanju aviona, kao i pri izlasku iz
kesona.
U normalnim uslovima vazduni pritisak se u
sinusima izjednaava preko prirodnih otvora.
Meutim, ukoliko postoje prepreke aeracije, doi e
do pojave negativnog pritiska u sinusu. Kao
posledica ovako nastale barotraume dolazi do
edema sluznice sinusa sa hiperemijom i
transudacijom, a nekad i do delimine ablacije
sluznice od kostne podloge. Ovako stvoreni sekret
u sinusu podloan je infekciji, usled ega se javlja
akutno zapaljenje sinusa.
KLINIKA SLIKA
Jak bol u predelu lediranog sinusa, pojava sekrecije,
a esto i krvarenje iz nosa.
LEENJE
Kao i kod akutnog sinuzitisa, sanaciju svih
patolokih stanja u nosu.
Poveana prevalenca sinusitisa naena je kod:
krznara, povrtara, radnika koji rade sa
zainima, konopljom, penicom i branom.
OLFAKTIVNI POREMEAJI
PODELA
KVANTITATIVNI
- Hiposmija
- Umanjenje
percepcije mirisa
- Anosmija
- Odsustvo
percepcije mirisa
KVALITATIVNI
- Agnososmija
- Umanjenje sposobnosti
identifikacije mirisa
- Disosmije - Poremeaj
percepcije mirisa
ETIOPATOGENEZA
Kvantitativni i kvalitativni olfaktivni poremeaji
mogu se javiti pri ekspoziciji:
Kadmijumu i Niklu
- U proizvodnji alkalnih baterija i kod kazandija.
Rastvaraima i akrilnoj kiselini
- U proizvodnji boja.
Amonijanoj i sumpornoj kiselini
- U hemiskoj industriji.
Hidrogen sulfidu
- Izaziva akutnu reverzibilnu olfaktivnu paralizu.
Toluenu i ksilenu
- Izazivaju reverzibilni olfaktivni deficit.
Izlaganje hemijskim iritansima moe izazvati
hiposomiju preko zapaljenja i sledstvene nosne
opstrukcije ili usled direktnog oteenja olfaktivnog
epitela.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Povrede glave
Hronina opstrukcija nosa
Postinfekcijske inflamacije
Neurodegenerativni i endokrini poremeaji
Oboljenja jetre i bubrega
Neoplazme
Ekspozicija jonizujuem zraenju
Primena razliitih lekova
POVREDE JONIZUJUIM
ZRAENJEM
OROFARINGEALNI SINDROM
- Nataje pri akutnom ozraivanju. Patoloku osnovu
ine postradiacioni mukociti. Manifestuje se:
smetnjama u gutanju i disanju usled
nagomilavanja velike koliine gumaste sluzi u
nazofarinksu.
Sluzokoa ispod sluzi je erodirana.
ALERGIJSKI FARINGITIS
IRITATIVNI FARINGITIS
ETIOPATOGENEZA
Nastaje pod dejstvom razliitih hemijskih
iritanasa ukluujui gasove, isparenja, prainu,
dim, smog, duvanski dim, ljuta jela i estoka pia,
hladne i vrele napitke i dr.
Kada se radi o radnoj sredini kao najei iritansi
izdvajaju se iva.
KLINIKA SLIKA
Siptomatologija je slina kao kod infektivnog
oblika.
OROFARINGEALNI SINDROM IZAZVAN
IVOM
- Nastaje usled iritativnog dejstva ive. Na sluznici
farinksa javljaju se tipine promene u obliku
naslaga crne ili rumene boje poznate pod imenom
Kusmaulovo lak drelo.
OBOLJENJA LARINKSA
POVREDE LARINKSA
MEHANIKE POVREDE
Mehanike povrede larinksa su najee spoljanje
povrede.
U odnosu na ouvanost integriteta koe mogu se
podeliti na otvorene i zatvorene.
HEMIJSKE POVREDE
ETIOPATOGENEZA
ETIOPATOGENEZA
161
- Hiperemija, edem i
fibrinske naslage na
sluznici
- Adhezije i oiljci u
vestibulumu larinksa
LEENJE
Leenje optih toksinih dejstva na organizam.
Obezbeenje respiracijske funkcije.
Spreavanje infekcije i leenje oka.
Prevencija stenoze u larinksu.
IRITATIVNI LARINGITIS
Nastaje delovanjem hemijskih noksi i moe imati
akutni ili hronini karakter. Moe se manifestovati:
zapaljenjskim promenama na sluzokoi larinksa
praenim edemom i disfonijom - Pri niim konc.
Refleksnim laringospazmom - Pri ekspoziciji
visokim koncetracijama hemijskih noksi
Ulceracije na larinksu - Kod due ekspozicije
(npr. pri ekspoziciji hromu).
LEENJE
Udaljavanje obolelog
Saniranje zapaljenja.
iz
zagaene
ALERGIJSKI LARINGITIS
Oboljenje nastaje delovanjem profesionalnih
agenasa sa alergogenim svojstvima, pri emu dolazi
do zapaljenjskih procesa na sluzokoi larinksa kao
posledica reakcije antigen-antitelo.
AKUTNI OBLIK
FIZIKE POVREDE
KLINIKA SLIKA
ETIOPATOGENEZA
Nastaju dejstvom vrelog vazduha, pregrejane
vodene pare, gutanjem i aspiracijom vrelih
napitaka, dejstvom izrazito niskim temperaturama
vazduha, elektrinom strujom, radijacijom itd.
U profesionalnim uslovima ove povrede mogu
nastati kod radika na parnim kotlovima i
vatrogasac.
Zavisno od spomenutih uzroka moe nastati
opeenost ili oparenost larinksa.
KLINIKA SLIKA
Promene na sluznici su u vidu opekotina prvog
(crvenilo) ili drugog (vezikule) stepena.
Javlja se promuklost, bol u grlu, oteano disanje
i smetnje pri gutanju.
162
sredine.
Klacijum,
HRONINI OBLIK
ETIOLOGIJA - Nastaje pri duem delovanju
tetnih agenasa.
KLINIKA SLIKA - Slina kao i kod drugih
laringita.
LEENJE - Prekid daljeg izlaganja alergogenim
supstancama i higijensko-dijetetski reim.
INFEKTIVNI LARINGITIS
Oboljenje nastaje pod uticajem virusa i bakterija,
izolovano ili u sklopu infekcije i drugih RESputeva.
AKUNI OBLIK
- Promuklost
- Kaalj
- Bol u grlu
- Oteano gutanje
- Oteano disanje
- Laki otok
sluznice
HRONINI OBLIK
- Pojaana
sekrecija
- Hiperemija
glasnica
- Sitnoeliska
infiltracija
TUMORI LARINSA
Prilino su esti. Meu spoljanjim faktorima rizika
za nastanak ovih tumora navode se izloenost
sluznice larinksa razliitim mehanikim, fizikim,
hemijskim,
inflamacijskim
i
funkcijskim
nadraajima.
PODELA
PRAVI BENIGNI
TUMORI
1. Mezenhimski
tumori
(fibromi,myomi
chondromi)
2. Epitelni tumori
(papilomi, adenomi)
PSEUDO
TUMORI
1. Polipi
glasnica
2. vorii
glasnica
KLINIKA SLIKA
- Promuklost koja progredira
- Oteano disanje i gutanje
MALIGNI
TUMORI
1.Karcinomi
2. Sarkomi
DIJAGNOZA
- Patohistoloki pregled.
LEENJE
- Hirurko, eventualno zraenje.
ANGIONEUROTSKI EDEM
GORNJIH DISAJNIH PUTEVA
ETIOPATOGENEZA
U uslovima neadekvatne imunoloke odbrane
organizma i prisustva potencijalnih senzibilizatora
u radnoj sredini kod eksponovanih radnika moe
doi do pojave angioedema (reakcije patogentski
analogne urtikariji), koja se odigrava na submukozi
tkiva gornjih disajnih puteva.
KLINIKA SLIKA
Faringealni angioedem - izaziva oteano gutanje.
Laringealni angioedem - izaziva guenje i kaalj i
moe neposredno ugroziti ivot bolesnika.
Angioedem moe trajati 1 do 72 sata. Prognoza
bolesti je dobra ukoliko se brzo dokae uzrono
posledina povezanost simptoma sa noksama na
radnom mestu i usledi promena radnog mesta.
Kao komplikacija je mogu anafilaktiki ok sa
zahvatanjem RES-a, KVS-a, GIT-a i nervnog
sistema.
DIJAGNOZA
Radna anamneza - Prisustvo materija na radnom
mestu za koje se zna da mogu delovati alergogeno
Anamneza bolesti - Prisustvo recidivantnog
angioneurotinog edema gornjih disajnih puteva.
Klinika slika
Imunoloki testovi
Poveane vrednosti IgE.
Pozitivna kona reakcija na materijal sa radnog
mesta.
Pozitivan bronhoprovokacioni test sa istim
alergenom (pojava Kvinkeovog edema).
KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO
OBOLJENJE
Angioneurotski edem gornjih disajnih puteva
je jedino oboljenje gornjih disajnih puteva koje se
nalazi na listi profesionalnih bolesti u naoj zemlji.
Kruterijumi za priznavanje su sledei:
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik obavljao poslove ili se
nalazio na radnom mestu gde postoji
ekspozicija alergogenim materijama.
Klinika
slika
recidivantnog
angioneurotskog edema gornjih disajnih
puteva pri ekspoziciji materijama s radnog
163
PNEUMOKONIOZE
DEFINICIJA
Pneumokonioze su oboljenja koje se definiu kao
akumulacija praine u pluima i reakcija tkiva na
njeno prisustvo, gde se pod terminom praina
podrazumeva aerosol vrstih neivih estica.
KLASIFIKACIJA
PREMA UZORONIKU
PNEUMOKONIOZE IZAZVANE
NEORGANSKOM PRAINOM
PRAINE KVARCA
Silikoza
Silikoantrakoza
Silikotuberkuloza
Reumatoidna silikoza (Kaplanov sidrom)
PRAINE SILIKATA
Azbestoza
Talkoza
Kaolinoza
PRAINE METALOIDA
Pneumokonioza rudara u ugljenokopima
Grafitna plua
PRAINE METALA
Sideroza
Aluminoza
Baritoza
Stanoza
Pneumokonioze od hroma
Antimnoza
DRUGE PNEUMOKONIOZE
Pneumokonioze izavane bakelitom
Titanska pneumokonioza
Pneumokonioze izazvane vetakim vlaknima
Pneumokonioze izazvane cirkonijumom
PNEUMOKONIOZE IZAZVANE
ORGANSKOM PRAINOM (Pneumopatije)
Bronhijalna astma
Alergijski bronhiolo-alveolitis
Bisinoza
Bagasoza
Tabakoza plua
164
PREMA PATOANATOMSKIM
KARAKTERISTIKAMA
KOLAGENSKE PNEUMOKONIOZE
Odlikuju se stvaranjem kolagenskih vlakana u
pluima, ireverzibilnom promenom i destrukcijom
alveolarne strukture i trajnim oiljcima u pluima.
Ove fibroze obino imaju hronian i progresivan
tok, ak i nakon prestanka ekspozicije praini. iste
kolagenske pneumokonioze su silikoza i
azbestoza.
Prema morfolokim oblicima koje obrazuju
fibrozna vlakna mogu se podeliti na:
1. NODULARNE
2. DIFUZNE
NEKOLAGENSKE PNEUMOKONIOZE
Ovo je benignije oboljenje, alveolarna graa je
intaktna, reakcija strome je minimalana i sastoji se
uglavnom u stvaranju retikulinskih vlakana, a
reakcija plunog tkiva na prainu potencijalno je
revrzibilna. iste nekolagenske pneumokonioze su
stanoza, baritoza i sideroza.
MEANE PNEUMOKONIOZE
Istovremeno imaju odlike i kolagenske i
nekolagenske pneumokonioze usled ekspozicije
meanoj praini. Meane pnmeumokonioze su
talkoza, silikoantimoza i dr.
PATOGENEZA
HEMIJSKA TEORIJA metasilicijumova i
ortosilicijumova kiselina imaju direktno toksino
dejstvo na elije plunog tkiva kao posledica
rastvorljivosti kvarca. Moe se primeniti samo kod
silikoze.
TEORIJA ANGULARITETA ivice kvarcnih
estica fiziki ozleuju pluno tkivo, izazivajui
stvaranje fibroze nodularnog tipa.
TEORIJA IZOELEKTRINOSTI se zasniva
na izoelektrinim svojstvima nekih vrsta praine
(barijum, titanit itd.) kojima se moe izazvati
fibroza plua.
TEORIJA NEGATIVNOG NABOJA estica
kvarca je negativno naelektrisana na povrini, a
protoplazma elija ima pozitivan naboj pa dolazi do
njihovog spajanja, razgradnje parenhimatoznih
elija i konsekutivne fibroze.
TEORIJA RASTVORLJIVOSTI stepen
fibroze u pluima zavisi od stepena rastvorljivosti
minerala koji sadre SiO2. Kasnije je ova teorija
modifikovana tumaenjem da pH silicijumove
kiseline
bitno
utie
na
polimerizaciju
silicijumdioksida.
INFEKCIONA TEORIJA same estice kvarcne
praine ne dovode direktno do fibroznog procesa,
ve aktiviraju latentnu infekciju u pluima, posebno
RADIOLOKA SLIKA
PNEUMOKONIOZA
Meunarodna rendgenografska
klasifikacija pneumokonioza
Nema dijagnoze pneumokonioza bez
radiolokog nalaza.
Sistematsko
itanje
i
klasifikovanje
pneumokoniotinih promena na snimcima plua
nastaje 1958godine enevskom klasifikacijom
trajnih rendgenolokih promena u pluima
udisanjem mineralnih praina. Prema poslednjoj
reviziji Meunarodnog biroa rada (ILO) iz 1980.
godine osnovne postavke su:
Parenhimske promene
Mala zasenenja (do 10 mm)
Gustina malih zasenenja (profuzija)
Odreuje se uporeivanjem rendgenskog
snimka koji se analizira sa standardnim setom
rendgenskih snimaka na kojima su prikazani
primeri razliitih stepena perfuzije.
Postoje etiri osnovne kategorije perfuzije:
0 - Ne vide se mala zasenenja ili se vide
ali je njihova gustina manja nego u kategoriji 1.
1, 2, 3, - Mala zasenenja su vee
profuzije, a odreena gustina prikazana je na
standardnom setu.
Pored ove etiri glavne kategorije, gustina se
moe izraziti i meukategorijama, ime se
dobija dvanaestostepena skala profuzije, kojom
je mogue obuhvatiti sve stepene gustine.
0/- Potpuno normalna rendgengrafija
0/0
- Nema malih zasenenja ili ih ima tako
malo da se ne mogu prihvatiti kao kategorija 1
0/1
- Gustina pripada kategoriji 0 ali se i
kategorija 1 uzima kao ozbiljna alternativa
1/0
- Gustina pripada kategoriji 1 ali se i
kategorija 0 uzima kao ozbiljna alternativa
1/1
- Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 1
1/2
- Gustina pripada kategoriji 1 ali se i
kategorija 2 uzima kao ozbiljna alternativa
2/1
- Gustina pripada kategoriji 2 ali se i
kategorija 1 uzima kao ozbiljna alternativa
2/2
- Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 2
2/3
- Gustina pripada kategoriji 2 ali se i
kategorija 3 uzima kao ozbiljna alternativa
3/2
- Gustina pripada kategoriji 3 ali se i
kategorija 2 uzima kao ozbiljna alternativa
3/3
- Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 3
3/+
- Gustina malih promena na snimku vea
je od 3 (odnosno 3/3)
Oblik i veliina malih zasenenja
Pravilna (okruglasta)
p- Prenik promene do 1,5 mm
q- Prenik promene 1,5 mm do 3 mm
r- Prenik promene 3 mm do 10 mm
Nepravilna (trakasta)
s- Prenik promene do 1,5 mm
t- Prenik promene 1,5 mm do 3 mm
u- Prenik promene 3 mm do 10 mm
Pri obeleavanju oblika i veliine malih
zasenenja moraju se upotrebiti dva slova npr.
p/p ako su na snimku sva mala zasenenja
pravilna i prenika do 1,5 mm ili q/t ako na
snimku
preovladavaju
pravilna
mala
zasenenja prenika 1,5 do 3 mm (q), ali ima i
nepravilnih malih zasenenja prenika 1,5 do 3
mm. (t). Slovo q je prvo jer preovladava a
vrsta zasenenja.
Prostranstvo koje mala zasenenja zahvataju
z Prostranstvo se ogleda u broju zahvaenih
plunih polja i obeleava se na sledei
nain:
RU - Ako je zahvaeno gornje desno pluno polje
(Right upper)
RM - Ako je zahvaeno srednje desno pluno polje
(Right middle)
RL - Ako je zahvaeno donje desno pluno polje
(Right lower)
LU - Ako je zahvaeno gornje levo pluno polje
(Leftt upper)
LM - Ako je zahvaeno srednje levo pluno polje
(Left middle)
LL - Ako je zahvaeno gornje desno pluno polje
(Left lower)
Velika zasenenja (peko 10 mm)
z Kategorija A
Jedno zasenenje iji je prenika vei od 10 mm ali
ne prelazi 50 mm, ili vie zasenenja iji zbir
najduih prenika iznosi vie od 10 mm, ali ne
prelazi 50 mm.
z Kategorija B
Jedno zasenenje vee nego u kategoriji A, ali ne
prelazi veliinu gornjeg desnog plunog polja, ili
vie zasenenja koja su ukupno vea nego u
kategoriji A, ali ne prelaze veliinu gornjeg desnog
plunog polja.
z Kategorija C
Jedno zasenenje ija ukupna povrina premauje
veliinu gornjeg desnog plunog polja ili vie
165
Pleuralne promene
z
1.
2.
3.
z
1.
2.
3.
Pleuralna zadebljaja
Lokacija
irina - Debljina
Duina - Rasprostranjenost
Pleuralne kalcifikacije
Lokacija
Duina Rasprostranjenost
irina - Debljina
Pleuralna zadebljaja
Lokacija pleuralnih zadebljanja
z Zid grudnog koa
Kod ove lokacije treba obeleiti stranu na kojoj se
nalazi zadebljanje, irinu i duinu zadebljanja.
z Dijafragma
I ovde ovde treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi
zadebljanje, irinu i duinu zadebljanja.
z Kostodijafragmalni sinusi
Obeleavanje obliteracije kosto dijafragmalnih
sinusa vri se nezavisno od obeleavanja pleuralnih
zadebljanja. Ukoliko je obliteracija ovog sinusa
udruena sa pleuralnim zadebljanjem koje se penje
uz lateralni zid grudnog koa, tada treba kodirati
posebno obliteraciju sinusa, a posebno pleuralno
zadebljanje.
irina pleuralnog zadebljanja
Meri se od unutranje ivice zida grudnog koa do
unutranje ivice zadebljanja.
a- Najvei prenik zadebljanja ne premauje 5 mm
b- Najvei prenik zadebljanja iznosi vie od 5mm,
ali ne premauje 10 mm.
c- Najvei prenik zadebljanja premauje 10 mm.
Duina pleuralnog zadebljanja
Predstavlja maksimalnu duinu jednog ili zbir
maksimalnih duina vie zadebljanja u odnosu na
projekciju lateralnog torakalnog zida.
1- Ukupna duina svih zadebljanja ne prelazi
projekcije lateralnog torakalnog zida.
2- Ukupna duina svih zadebljanja je izmeu i
projekcije lateralnog torakalnog zida.
3- Ukupna duina svih zadebljanja premauje
projekcije lateralnog torakalnog zida.
Pleuralne kalcifikacije
Lokacija pleuralnih kalcifikacija
z Zid grudnog koa
Kod ove lokacije treba obeleiti stranu na kojoj se
nalazi zadebljanje, debljinu i duinu zadebljanja.
z Dijafragma
I ovde ovde treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi
zadebljanje, debljinu i duinu zadebljanja.
z Ostale (medijastinum, perikard i dr.)
Duina pleuralnih kalcifikacija
166
SILIKOZA
(Pneumokonioza uzrokvana
kvarcem)
Silikoza plua je uzrokovana inhalacijom i
akumulacijom neorganske praine slobodnog SiO2
u pluima.
Radi se o fibrozi plua koja se odlikuje stvaranjem
kolagenskih silikotinih voria.
IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici u kamenolomima i na drobilicama
kamena
Radnici na matiranju stakla
Radnici u proizvodnji amotnih opeka,
keramike, porcelana i cementa
Rudari, Mineri, Kamenorezci, Livci, Topioniari
Elektrozavarivai, Fasaderi, Taraceri, Polireri,
Vajari i drugi
PATOGENEZA
Patogeneza silikoze nije do kraja razjanjena.
Postoje brojne teorije o nastanku ovog oboljenja:
imunoloka,
endokrinoloka,
neuroloka,
mehanika,
infektoloka,
pizoelektrina,
stereohemiska i dr.
Smatra se da inhalalirane estice SiO2 bivaju
fagocitovane od strane makrofaga na koje SiO2
deluje citotoksino i dovodi do smrti makrofaga i
oslobaanja SiO2 koji biva fagocitovan od strane
drugih makrofaga i taj ciklus se kontinuirano
ponavlja. U intersticijumu se tako gomila SiO2 koji
dovodi do poremeaja u sazrevanju fibroblasta, a
gomilaju se i razliita hemiska jedinjenja poreklom
iz uginulih makrofaga koja stimuliu fibroblaste
da produkuju kolagen (npr. Alfa ketogluterat).
Zbog svega ovoga fibroblasti poinju preterano da
produkuju kolagenska i retikulinska vlakna koji se
taloe te se na taj nain vremenom formira
silikotini vori. Kolagen vremenom prelazi u
hijelin. Progresija silikoze nakon prestanka
ekspozicije objanjava se upravo re-fagocitozom
SiO2 osloboenog iz makrofaga.
PATOMORFOLOKE PROMENE
167
Slika1b
Retikulinska vlakna
Kolagenska vlakna
estice SiO2
RADIOLOKI NALAZ
Slika 2.
Konglomerati
Emfizem
Festoni
Slika 3.
PROMENE U PARENHIMU
Poetni stadijum- retko posejane punktiformne
senke u srednjim plunim poljima (okrugle,
prenika do 1,5mm).
Daljom
progresijom
poveava
se
broj
punktiformnih senki - koje se sada javljaju i u
donjim, a posle odreenog vremena i u gornja
pluna polja. Promene su simetrino rasporeene, u
oba pluna krila (slika 4.).
Poveana je prosvetljenost donjih plunih polja zbog emfizema koji se tu razvija
Daljom progresijom poveava se broj promena
(profuzija), ali i njihova veliina.
Punktiformne senke prerastaju u mikronodularne
(1,63,0 mm) i makronodularne (3-10 mm).
Slika 4.
KLINIKA SLIKA
PRVI STADIJUM
Zamaranje
Suv kaalj
DRUGI STADIJUM
Izrazitije zamaranje
Dipneja
Stezanje u grudima
Kaalj sa iskaljavanjem sluzavo lepljivog ispljuvka
u kome ima SiO2.
TREI STADIJUM
Poremeaj ventilacije plua sa poremeajem
mehanike disanja.
Znaci emfizema (bavast grudni ko, proireni
meurebarni prostori, hipersonarnost).
Disanje je oslabljeno javljaju se bronhogenih
unjeva i vizinga, ree produen ekspirijum.
168
Pojava silikoma (pseudotumorske formacije) koje nastaju spajanjem manjih zasenenja, najee
u gornjem segmentu donjeg renja. Silikomi su
solitarni, okruglog, ovalnog ili polumeseastog
oblika. Trakcijom pomeraju medijastinalne organe.
Plua dobijaju saasti izgled - Usled razvoja
emfizema u delovima poteenih silikotinih
promena.
Reichmanove kine putanje - trakaste senke
zadebljalog peribronhijalnog veziva, koje se
pruaju od donjih polova hilusa ka dijafragmi.
PROMENE NA PLEURI
Poetni stadijum - atorasta uzdignua (festoni) Adhezivne promene u vrhovima ili na bazalnoj
pleuri.
LEENJE
PROGNOZA
Prognoza je nepovoljna. Mala zasenenja plua
imaju bolju prognozu i obino ne skrauju znatnije
ivotni vek ako se jave posle pedesete godine.
Progresivna masivna fibroza ima lou prognozu,
obino za 10-15 godina dovedu do hronine
respiratorne insuficijencije, hroninog plunog srca
i smrti.
SILIKOANTRAKOZA
ANTRAKOZA
Slika 5..
PROMENE U HILUSIMA
Hilusne senke su proirene, nepravilnih rubova
Vremenom hilusi postaju konpaktni
Slika ljuske od jajeta - limfne lezde u hilusima
proete Ca- solima
PROMENE NA SRANOJ SENCI
Pleuroperikardne adhezije
Znaci hroninog plunog srca (neznatno uveanje
senke desnog srca)
PROMENE NA KOSTIMA
Osifikacija na svim rebarnim rskavicama.
Rebra
su
horizontalnije
poloena,
meurebarni prostori su proireni
SILIKOANRAKOZA
ETIOLOGIJA
Silikoantrakoza je retikularno-nodularna fibroza
koja se javlja kod rudara izloenih ugljenoj praini
koja u sebi sadri SiO2 i u sutini predstavlja blau
formu silikoze. Fibroza plua kod ovog oboljenja je
posledica dejstva kvarca koji deluje na ve
ugljenikom izmenjeno pluno tkivo.
MAKROSKOPSKI NALAZ
Plua su crnkasta, neto vra sa voriima u
intersticijumu veliine 2-3 mm izgleda iarke koja
vrsto urasta u okolno tkivo. Na pleuri se vide
adhezije, a linfni vorovi su uveani i vrsti.
MIKROSKOPSKI NALAZ
169
SILIKOTUBERKULOZA
Oboljenje kod koga se pored silikoze u pluima
razvija i TBC infekcija. Moe nastati na tri naina
Na postojeu silikozu nadovezuje se tuberkuloza
Najee (TBC je ovde komplikacija silikoze).
Na postojeu tuberkulozu nadovezuje se silikoza
retko.
Obe bolesti istovremeno nastaju i evoluiraju
izuzetno retko.
Dokazano je da kvarc smanjuje lokalnu otpornost
plunog tkiva i tako stvara uslove za reaktivaciju
latentnih tuberkuloznih ognjita. Pored toga pojavi
tuberkuloze doprinosi i smanjenje opte otpornosti
organizma koje se obino javlja pri silikozi plua sa
velikim zasenenjima.
KLINIKA SLIKA
SIMTOMI I ZNACI
Umor
Malaksalost
Lako zamaranje pri naporu
Nono znojenje
Poviena temperatura
Kaalj - posebno pri fizikom naporu
Ekspektoracija - u poetku osudna kasnije obilnija
Dispneja - u poetku pri naporu kasnije i u miru
FIZIKI NALAZ
Perkusijom - Suena Kroenigova polja na strani
TBC-lezije, a u pojedinim podrujima plua moe
se nai tmulost, a kad kad i hipersonarnost. Baze
plua su slabije pokretne.
Auskultatorno - Od normalnog nalaza do nalaza
vizinga i pukota.
DIJAGNOZA
RADIOLOKI NALAZ
170
KOMPLIKACIJE
Spontani pneumotoraks
Eksudativni pleuritis
Pleuralne adhezije
Bronhitis i emfizem
Perforacija limfnih lezda i izlivanje sadraja u
bronhije
Kazeozna pneumonija
Bronhiektazije
Ekstrapulmonarne diseminacije.
Slika 6.
LEENJE
Antituberkulotici, hospitalizacija od najmanje devet
meseci, nakon toga kontrola na tri meseca.
REUMATOIDNA
PNEUMOKONIOZA
(Caplanov sindrom)
Kaplanov
sindrom
predstavlja
udruenost
pneumokonioze i reumatoidnog artritisa.
Sree se kod rudara, livaca, peskirera,
kamenorezaca i drugih.
ETIOPATOGENEZA
Nije do kraja poznata. pretpostavlja se da prisustvo
praine u organizmu pokree autoimunoloke
mehanizme koji dovode do oteenja u nivou
zglobova. Kao mogue objanjenje se navodi i
defekt na nivou T linfocita ili pojaana aktivnost Blimfocita.
PATOANATOMSKI NALAZ
Okruglasti vorii u pluima prenika 0,3-5cm,
radi se o izmenjenim reumatoidnim voriima.
Tipini potkoni reumatoidni vorii - kod 1/4
obolelih.
KLINIKA SLIKA
Simptomi hroninog reumatskog artritisa (bol u
zglobovima, otok, deformacije zglobova)
Simptomi pneumokonioze (Dispneja, Kalaj,
Bolovi u grudima).
RADIOLOKI NALAZ
Slika prodavaca balona - Difuzno pojaan i
deformisan pluni crte u gornjim i srednjim
plunim poljima (intersticijalne promene), po kome
su posute mrljaste, homogene, jasno ograniene
okrugle senke, prenika 1 cm i vie, lokalizovane u
perifernim partijama plua (Slika 6.).
AZBESTOZA
(Pneumokonioza uzrokovana
azbestom)
Azbestoza je difuzna intersticijalna fibroza plua
izazvana inhalacijom azbestnih vlakana tokom 1020 godina, esto je udruena i sa promenana na
viscelarnoj i parijetalnoj pleuri (azbestoza pleure).
Azbest je silikat magnezijuma (SiO2 vezana za
Mg) koji kao primese moe da sadri Fe, Ca i Na .
U prirodi se javlja se u dva oblika:
SERPENTINSKI OBLIK (Hrizotil) - ija vlakna
imaju zmijolik oblika.
AMFOBILNI OBLIK (Krocidolit i Amozit) ija su vlakna dua, horizontalna i igliasta.
IZVORI EKSPOZICIJE
Zbog svojih izvanrednih fizikih osobina azbest
ima vema iroku primenu. Poveana ekspozicija
postoji
U rudnicima azbesta
Azbestno-tekstilna i azbestno-cementna
industrija
Proizvodnja vatrostalnog materijala (odela,
opeke)
Proizvodnja obloga za konice, lamele i kvaila
Proizvodnja ploica, cevi i krovnih pokrivaa
Proizvodanja ploa, kartona i filtera
Mainogradnja
Industrija plastinih masa
Prizvodnja izolacionih traka
Automehaniari, stolari, graevinari i dr.
PATOGENEZA
Patogeneza azbestoze jo uvek nije poznata, postoji
vie teorija:
MEHANIKA TEORIJA
171
Slika 8.
Inicijalno oteenje
Alveolitis
Proliferacija fibroblasta
Alveolarni kolaps i
Produkcija i deponovanje kolagena u
intersticijum plua
FIBRINOGENOST AZBESTA - Azbestna vlakna
koja su dospela ispod terminalnih bronhiola, da bi
se eliminisala bivaju fagocitovana od strane
alveolarnih makrofaga i epitelnih elija tip I.
Ove elije nose azbestna vlakna u pluno tkivo i
vre njihovu deliminu dezintegraciju. Fagocitoza
je neefikasna za vlakna dua od 30 nm.
Najfibozogenija su krocidolitska vlakna.
KANCEROGENOST AZBESTA - Ogleda se u
pojavi raka plua i mezotelijuma pleure
PATOMORFOLOKE PROMENE
Promene su u vidu relativno acelularne
intersticijalne fibrozne reakcije. Fibroza poinje
u oblasti respiratornih bronhiola i iri se prema
periferiji
acinusa.
Vremenom
zahvata
peribronhijalne
i
perivaskularne
prostore.
Intraalveolarna fibroza obliterira alveolarne
prostore. Fibroza je u poetku izraenija u donjim
renjevima da bi se kasnije proirila na srednje i
gornje renjeve. U gornjim renjevima se javlja
emfizem (Slika7.).
AZBESTNA VLAKNA - Nalaze se u prostorima
zahvaenim fibrozom. Veina je obloena
proteinima i feruginoznim materijalom obrazujui
azbestna telaca.
AZBESTNA TELACA - Braon ili crne boje,
duine 10-100m, prenika 0,5-10m, vretenastog
oblika sa krajevima u obliku buzdovana ili eksera,
boje zlatno ute do braon ili zelenkaste.
Makroskopski plua su crno-braonkasta sa
zadebljanjima na pleuri (fibrozne ploe). Fibrozne
ploe su este na pleuri ali i na dijafragmi i
perikardu, ree na peritoneumu i u jetri. ine ih
nakupine hijelinih vlakana, dimenzija od nekoliko
milimetara do vie centimetara (Slika 8.).
Slika7.
172
KLINIKA SLIKA
Simptomi i znaci se obino javljaju nakon
ekspozicije od 15 do 20 godina u vidu:
Zamor i Dispneja ak i pre pojave radiolokih
znakova na pluima
Kaalj u poetku suv, kasnije produktivan sa
sluzavognojavim sputumom
Kasni inspirijumski pukoti - na bazama plua
obostrano.
Vremenom dolazi do razvoja hronine plune
insuficijencije i hroninog plunog srca pa se javlja
tahipneja, cijanoza, maljiasti prsti i znaci
dekonpenzacije desnog srca.
Azbestne bradavice retko se sreu, nastaju zbog
zabadanja azbestnih iglica u otkrivenu kou.
Kao komplikacije mogu se javiti
- Okruglaste atelektaze
- Hronini opstruktivni bronhitis
- Emfizem plua
- Bronhogeni karcinom i Mezotelijom pleure
RADIOLOKI NALAZ
PARENHIMSKE PROMENE
Poetni stadijum
Magliasto smanjenje transparencije u donjim
plunim poljima. Vremenom se u ovoj oblasti
formira trakasto-mreasto zasenenje slino
paukovoj mrei.
U daljem toku plua postaju sve mutnija i dobijaju
izgled kao da se posmatraju kroz mleno staklo jer zasenenja postaju sve gua i intenzivnija
povean
broj
SEROLOKI TESTOVI
Poveanje titra antinukleranog
reumatskog faktora.
faktora
je
KOMPLIKACIJE
Karcinom bronha
Mezotelijum pleure
Intersticijalna atipina pneumija
Eksudativni pleuritis
LEENJE
PLEURALNE PROMENE
Pleuralna zadebljanja Javljaju se na parijetalnoj
pleuri, mada se mogu proiriti i na viscelarnu
pleuru. Najee su bilateralna i locirana u srednjim
plunim poljima.
Plaeuralne plake Izolovana pleuralna
zadebljanja, lokalizovana na parijetalnoj pleuri
tendinoznog dela dijafragme (mogu biti locirane i u
srednjim plunim poljima). Centralni deo im je
kalcifikovan po emu se mogu razlikovati od
pleuralnih
zadebljanja.
Obostrano
locirane
pleuralne plake siguran su znak izloenosti
azbestnoj praini.
Pleuralne kalcifikacije Javljaju se na parijetalnoj
pleuri u srednjim plunim poljima, zatim na
dijafragmalnoj i medijastinalnoj pleuri, a mogu se
obrazovati i na perikardu. Nikada ih nema na
interlobarnoj pleuri. Obino su multipne, pa ako
konfluiraju stvaraju sliku geografske karte. Veliina
im je 2-5 cm u preniku, povrina im je homogena
ili granulirana, a ivice otre, jasne i valovite.
- Na PA grafiji, dijafragmalne i medijastinalne
kalcifikacije izgledaju kao linearne
- Na kosim snimcima perikardijalne kalcifikacije
izgledaju kao lune ili krune.
Obliteracija kostofreninog ugla - usled
pleuralnog izliva.
RTG-SLIKA BRONHOGENOG KARCINOMA
- Pojava nove senke na snimku plua, znatne
promene u izgledu neke stare senke ili suspektne
promene u plunom parenhimu
RTG-SLIKA MEZOTELIJUMA PLEURE Lobularno zadebljana pleura i pojava eksudata.
PLUNA FUNKCIJA
Podrazumeva
ireverzibilna.
TALKOZA
(Pneumokonioza uzrokvana
talkom)
Talkoza predstavlja pneumokoniozu izavanu
inhalacijom praine talka.
Talk je hidratisani magnezijumov silikat koji se
sastoji iz MgO, SiO2 i H2O. Moe sadrati i manje
koliine azbesta, kaolina, cinka, gvonja, kalcijuma
i aluminijuma.
IZVORI EKSPOZCIJE
U toku drobljenja i prerade serpentina,
termolita i antofilita
U industriji hartije, boje i kauuka
U tekstilnoj, kozmetikoj i keramikoj industriji
173
PATOGENEZA
Inhalirane estice talka fagocitiraju alveolarni
makrofagi i nose ih u pluni intersticijum gde
izazivaju stvaranje retikulinskih vlakana i fibrozu.
IST TALK - Izaziva samo laku peribronhijalnu
fibrozu ili granulome tipa strano telo.
Talk granulomi su sivkasto-beliasti vorii
razbacani po pluima, prenika oko 5 mm, nastali
embolijom grana plunih arterija.
Oko granuloma je mogu razvoj emfizema. Talk
koji se upotrebljava u hirurgiji moe dovesti do
stvaranja gigantocelularnog granuloma pri kontaktu
sa tkivom u peritonealnoj duplji
TALK KOJI SADRI SiO2 - Dovdi do stvaranja
Sitnih nejasno ogranienih vori u donjim
lobulusima veliine 2-3mm, sivkaste boje, manje
vrsti od silikotinih voria
TALK KOJI SADRI AZBEST - dovodi do
obrazovanja azbestih telaaca i Difuzne
interticijalne fibroze pri emu se retikulinska
vlakna ire u svim pravcima i razaraju elatino
tkivo alveola. upljine koje se javljaju kod veih
fibroznih promena su ishemine prirode
(endarteritis grana plune arterije)
Fibrozne promene mogu zahvatiti i pleuru pri emu
dolazi do fibroznih adhezija
KLINIKA SLIKA
Dispneja pri napou
Bol u grudima
Kaalj sa ili bez iskaljavanja
Klinika slika slina azbestozi
- Kod difuzne intersticijalne fibroze
Nejasna klinika slika
- Kod promenama granulomatoznog tipa.
KOMPLIKACIJE
Bronhiektazije
Tuberkuloza
Karcinom plua
RADIOLOKI NALAZ
Pojaan i deformisan pluni crte u srednjim i
donjim plunim poljima
Sitne mrljaste senke veliine 2-3 mm
Ponekad pseudotumori (kod prisustva kaolina i
cinka u talku)
Pleuralna zadebljanja, plake i kalcifikacije
Plune kalcifikacije (kod prisustva Ca u talku) - U
obliku senki zvezdastog izgleda, prenika do 1mm
PLUNA FUNKCIJA
U poetku ouvana, a
opstruktivno-restriktivni
restriktivni).
LEENJE
174
kasnije se javljaju
poremeaji (ee
KAOLINOZA
(Pneumokonioza uzrokavan
prainom gline)
Kaolinoza je pneumokonioza izazvana udisanjem
praina gline. Najistiji oblik gline je kaolin
(porcelanska glina). Kao primese u praini gline se
mogu nai SiO2, ugljenik, Al i organska jedinjenja.
IZVORI EKSPOZICIJE
Proizvodnja keramike, porcelana i vatrostalnih
opeka
Tekstilana industrija
Industrija plastinih masa
Industrija hartije
Elektrotehnika
PATOGENEZA
Iako se smatra da ist kaolin ne moe da izazove
pneumokoniozu opisani su i sluajevi iste
kaolinoze kod radnika koji rade u farmacetskoj
industriji. Pretpostavlja se da kaolin u sprezi sa
aluminijum fosfatom ima antigena svojstva ime se
moe
objasniti
nastanak
iste
kaolinske
pneumokonioze
Pneumokonioza kod radnika u industriji keramike i
porcelana su posledica dejstva SiO2 koji se nalazi
kao primesa u glini.
Kod kaolinoze plua su neto tvra sa difuznom
fibrozom u gornjim renjevima i retkim nodularnim
formacijama sivkaste boje (ne tako vrsti kao kod
silikoze). U centru nodularnih formacija moe doi
do nekroze kao posledica ishemije (endarteritisa
grana plune arterije).
Ponekad se nalaze i masivne pleuralne adhezije
KLINIKA SLIKA
Dispneja pri naporu
Bol u grudima
Kaalj sa ili bez iskaljavanja.
KOMPLIKACIJE
Bronhiektazije
Tuberkuloza
Karcinom plua
RADIOLOKI NALAZ
PRI MANJEM PROCENTU SiO2 U RUDI
mikronodularna
PLUNA FUNKCIJA
U poetku ouvana, a
opstruktivno-restriktivni
restriktivni).
kasnije se javljaju
poremeaji (ee
PNEUMOKONIOZA RUDARA
UGLJENOKOPA
(Pneumokonioza uzrokvana
ugljenom prainom)
Pneumokonioza kopaa uglja je bolest uzrokovana
inhalacijom i akumulacijom estica ugljene
praine u pluima koja sadri manje od 18% SiO2 i
reakcijom plua na prisustvo te praine.
Javlja se kod rudara u rudnicima sa podzemnom
eksploatacijom posle 10 do 15 godina ekspozicije.
PATOGENEZA
Nije dovoljno poznata, smatra se da imunoloki
mehanizmi imaju najznaajniju ulogu u nastanku.
estice praine uglja aktiviraju alveolarne
makrofage, koji oslobaaju razne medijatore, pri
tom se oslobaaju H2O2 i drugi slobodni radikali,
to remeti oksidoreduktivne procese u elijama
tkiva.Slobodni radikali su izgleda odgovorni za
inflamatorne promene u malim disajnim putevima.
OBLICI
JEDNOSTAVNA (PROSTA)
PNEUMOKONIOZA
Makroskopski se zapaa fokalna crna pigmentacija
plua razdvojena velikim poljima nezahvaenog
parenhima. Fokalne pigmentacije su u vidu
okruglih crnih mrlja prenika 1-5 mm koje se
nazivaju makule, a koje predstavljaju akumulaciju
makrofaga natovarenih esticama uglja. Moe se
javiti i neznatna fibrozna reakcija. Dilatirane
respiratorne bronhiole zajedno sa alveolama mogu
stvoriti venac centroacinusnog emfizema oko
makule.
Ove promene su simetrino rasporeene u oba
pluna krila sa predilekcijom u gornjim
segmentima.
Bolest sporo napreduje i progresija se zaustavlja
prestankom ekspozicije prini.
KLINIKA SLIKA
PROSTA PNEUMOKONIOZA
- Protie bez izraenih subjektivnih tegoba.
PROGRESIVNA MASIVNA FIBROZA
- Javlja se:
- Dispneja i cijanoza
- Produktivni kaalj (crnkast sadraja)
- Bol u grudima
- Restriktivno opstruktivni tip poremeaja
ventilacije plua
- Pluna hipertenzija
- Znaci hroninog plunog srca
RADIOLOKI NALAZ
PROSTA PNEUMOKONIOZA
Pojaan i deformisan pluni crte.
Retka
mrljasta,
simetrina,
okruglasta
zasenenja veliine 1-5 mm u gornjim delovima
plua
PROGRESIVNA MASIVNA FIBROZA
Jedna ili vie zasenenja, veliine 2-3 cm
(pseudotumori) obino u u gornjim delovima
plua.
Donja pluna polja su upadljivo transparentna
(emfizem).
Brojne adhezije na pleuri
SIDEROZA
(Pneumokonioza uzrokovana
gvoem)
ISTA SIDEROZA
ista sideroza je ne-fibrozirajua pneumokonioza
(ne izaziva fibrogene reakcije), koja nastaje
inhalacijom iste praine gvoa. Udahnute estice
gvozdene praine delom se izbacuju putem kalja,
175
IZVORI EKSPOZICIJE
KOMPLIKACIJE
Tuberkuloza
Karcinom plua
KLINIKA SLIKA
ALUMINOZA
(Pneumokonioza uzrokovana
aluminijumom)
klinikim
RADIOLOKI NALAZ
Diskretna zasenenja veliine 1-3 mm koja se
povlae po prestanku ekspozicije.
SIDERO-SILIKOZA
Siderosilikoza je fibrozirajua pneumokonioza koja
nastaje inhalacijom praine gvoa koja u sebi
sadri SiO2. Stepen fibroze zavisi od sadraja SiO2
u praini, koji ima primarno dejstvo na nastanak
fibroze, a sama praina gvoa dovodi do dodatnih
promena ime nastaje modifikovana sideroza.
IZVORI EKSPOZICIJE
Javlja se kod brusaa, rudara u rudnicima
gvoa, u livnicama, valjaonicama, elianama
itd.
PATOMORFOLOKE PROMENE
Kod siderosilikoze se mogu nai tri oblika
patomorfolokih promena:
Difuzni oblik - Minimalna, ali generalizovana
fibroza (mahom u centralnim delovima plua), sa
pojavom
centrolobularnog
emfizema
oko
prainskih fokusa.
Nodularni oblik - Fibrozni vorii veliine do 1
cm u gornjim delovima plua ponekad razmekani
u sredini. esto su prisutne i plune adhezije.
Masivna fibroza - Zahvata gornje lobuse, sa
difuznim adhezijama. Ovaj deo plua dobija ravo
braon boju i prekriven je vrstim crvenim masama
fibroznog tkiva. Ponekad moe doi do kolikvacije
u fibroznom tkivu (tuberkulozne ili ishemine
prirode), nastajanja bronhiektazija, emfizema i Caplua. Limfni nodusi u hilusu su uveani i proarani
cigla-crvenim i crnim fibroznim tkivom (vorii).
Histoloki izmeu vrtlono postavljenih kolagenih
snopova vide se estice hematita i SiO2, a na
krvnim sudovima prisutan je obliterantni
endarteritis.
KLINIKA SLIKA
Dispneja
Kaalj sa iskaljavanjem
RADIOLOKI NALAZ
Pojaan pluni crte
176
IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici koji rade na kopanju i obradi boksita
U industriji boje
Pri ienju alumijumovih odlivaka
Pri pravljenju posua i legura.
ETIOPATOGENEZA
Nije do kraja poznata. estice aluminijuma se
fagocitiraju od strane alveolarnih makrofaga i
prodiru u pluno tkivo izazivajui fibrozu plua.
Smatra se da je oboljenje posledica mehanikog
nadraaja estica praine i hemijskog dejstva
aluminijuma na tkivne belanevine. Aluminijum u
kombinaciji sa tkivnim belanevinama moe
delovati antigeno to moe pokrenuti fibrozni
proces u pluima.
Najvea koncentracija estica praine se nalazi u
hilarnom podruju, manje u apikalnom delu, a pri
bazama samo u tragu.
PATOMORFOLOKE PROMENE
MAKROSKOPSKI
Intersticijalna fibroza
Pleuralne adhezije
MIKROSKOPSKI
Proliferacija vezivnog tkiva u interlobularnim
septama
Dinovske elije sa kristalima holesterola
KLINIKA SLIKA
Subjektivne tegobe se obino javljaju posle 10 i
vie godina ekspozicije, ali se mogu javiti i posle
veoma kratke ekspozicije od 3 meseca.
Progresivna dispneja
Cijanoza - kasnije
RADIOLOKI NALAZ
Pojaan i deformisan pluni crte
Sitna nodularna zasenenja u srednjim i
gornjim plunim poljima
Festoni na dijafragmalnoj pleuri
BARITOZA
(Pneumokonioza uzrokovana
barijumom)
Baritoza je nekolagenska pneumokonioza koja
nastaje inhalacijom praine barita.
PNEUMOKONIOZA
UZROKOVANA TVRDIM
METALIMA
(Volfram, Titan, Kobalt,
Vandijum)
IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici na dobijanju i mlevenju barita
Hemijska industrija
Industrija boja
Industrija plastinih masa
ETIOPATOGENEZA
Inhalirane estice braijuma fagocitiraju makrofagi i
unose u plua gde izazivaju blagu intersticijalnu
fibrozu. Stepen fibroze zavisi pre svega od sadraja
SiO2 u baritnoj praini.
KLINIKA SLIKA
Simptomi laringitisa,
emfizema.
traheitisa,
bronhitisa
RADIOLOKI NALAZ
Mikronodularne i nodularne senke lokalizovane
najvie u srednjim plunim poljima.
Znaci emfizema (poveana prozranost) u
donjim delovima plua.
STANOZA(Pneumokonioza
uzrokovana Kalajem)
Stanoza nastaje kao posledica inhalacije gasova ili
praine kalajevog oksida.
ista stanoza je nekolagena fibroza. Intenzitet
promena na pluima zavisi od procenta ssadraja
SiO2.
Makroskopski plua obolelih su crna ili tamno siva,
mreasta, posuta voriima do 5 mm lokalizovanih
u interlobularnim septama, naroito subleuralno
Radioloki nalaz
Mikronodularne senke u svim plunim poljima
Adhezije na bazalnoj pleuri
Prestanak ekspozicije moe dovesti do spontanog
povlaenja promena.
PNEUMOKONIOZA
UZROKOVANA HROMOM
Dejstvo hroma na plua pre svega se ogleda u
njegovom iritatitivnom i alergogenom dejstvu na
sluzokou RES-a kao posledica ega dolazi do
rinitisa, faringitisa, bronhitisa, pneumonije odnosno
do pojave astme.
ETIOPATOGENEZA
Ovi metali deluju pre svega iritativno na sluzokou
RES-a i dovode do razvoja hroninog bronhitisa. da
bi kasnije kod due ekspozicije u pluima dolo i
do nastanka fibroznih promena.
Razvija se difuzna intersticijalna fibroza sa
zadebljanjem
intraalveolarnih
pregrada
i
prisustvom gigantskih elija u alveolama i
bronhiolama. Moe doi i do metaplazije
alveolarnog epitela. U fibroznim lezijama mogu se
nai vee koliine estica tvrdih metala.
Nain nastanka fibroze nije poznat, a pretpostavlja
se da je imunoloki posredovan.
KLINIKA SLIKA
Bronhijalni iritativni sindrom sa slikom
hroninog bronhitisa (u poetku).
Simptomi
difuzne
fibroze
(kasnije).
Karakteristina je ireverzibilnost i progresivnost
tegoba. Vremenom dolazi do pogoranja opteg
stanja i respiratorne insuficijencije. Opisani su i
smrtni sluajevi
RADIOLOKI NALAZ
U iritativnom stadijumu
Normalan nalaz.
U stadijumu fibroze
Retikulonodularna zasenenja obostrano, vie
bazalno i perihilarno.
Hilusi proireni, kompaktni i nejasno ogranieni.
PNEUMOKONIOZA
UZROKOVANA VETAKIM
VLAKNIMA
Vetaka vlakna imaju sve veu upotrebu posebno
od kada je ustanovljeno da azbest ima kancerogeno
dejstvo, tako da je sve vei broj radnika
177
BIOLOKO DEJSTVO
Do danas nisu opisane posebne patohistoloke
promene odnosno specifine klinike manifestacije
koje se javljaju kao posledica ekspozicije vetakim
vlaknima.
Neka eksperimentalna istraivanja pokazala su da
se u pluima eksperimentalnih ivotinja posle
inhalacije raznih mineralnih vlakana javljaju
fibrozne promene sline onim kod azbestoze, ali je
fibrozni odgovor znatno slabiji.
Uneta pak direktno (intratorakalno, intrapleuralno
ili intraperitonealno), ova vlakna izazvala su kod
eksperimentalne ivotinje ne samo fibrozu ve i
karcinom plua i mezoteliom.
KRITERIJUMI DA SE
PNEUMOKONIOZA PRIZNA
KAO PROFESIONALANO
OBOLJENJE
Kao profesionalno oboljenje kod nas se priznaju:
Slikoza plua
Silikotuberkuloza
Azbestoza
Pneumokonioza rudara ugljenokopa
Pneumokonioza uzrokovna tvrdim metalima
Uslovi za priznavanje su:
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije
Da je radnik radio na poslovima na kojima
postoji ekspozicija praini koja moe da
dovede do nastajanja pneumokonioze.
Kliniki nalaz sa radiografskim promenama na
pluima profuzije 1/1 ili vie.
Poremeaj ventilacije plua najmanje srednjeg
stepena (ili vei stepen profuzije Rtg-promena).
Znaci aktivne tuberkuloze plua ako se radi o
silikotuberkulozi.
Na kraju obavezno treba napisati i
komentar.
BERILIOZA
Berilioza je oboljenje plua izazvano inhalacijom
para i praina berilijuma.
IZVORI EKSPOZICIJE
Berilijum se dobija se iz rude berila koja sadri 1013% berilijum oksida. Ima iroku primenu:
178
ETIOPATOGENEZA
Berlijum se u organizam unosi najee
inhalacijom i pokazuje viestruko bioloko dejstvo
(toksino, alergogeno, fibrogeno i kancerogeno).
Dovodi do oteenja raznih organa i sistema
- Plua - Zapaljenjske i fibrozne promene
- Jetre - Degeneracija i nekroza hepatocita
- Koe - Dermatitis, ulkus i granulomi u koi
- Oka - Konjuktivitis, Blefaritis
- Kore nadbubrega
- Hematopoeznog sistema - Pojava anemije
- Kosti - Osteoskleroza kostiju karlice
Pretpostavlja se da je mehanizam toksinog
delovanja berilijuma alergogene prirode, emu idu
u prilog i pozitivni koni testovi na ovaj metal po
tipu kasne preosetljivosti. Smatra se da se
vezivanjem berilijuma za tkivne proteine stvaraju
antigeni koji pokreu imunoloku reakciju pri emu
nastaje autoagresija i oteenje plua i drugih tikva
i organa. Razvoj bolesti u mnogome zavisi i od
individualne osetljivosti na berilijum (samo kod 2
% izloenih radnika razvija se pluna reakcija).
Zapaeno je da se pluna fibroza ee razvija kod
onih koji su ponovno eksponovani berilijumu posle
izvesnog perioda prekida ekspozicije.
PATOMORFOLOKE PROMENE
AKUTNA BERILIOZA
Nastaje pri udisanju velikih koncentracija dima
berilijuma oksida.
Proces poinje kao akutni pneumonitis - Septalni
zidovi su infiltrirani neutrofilima, dok su alveole
isopunjene
fibrinom,
neutrofilima,
Er
i
makrofagima. Aveolarni epitel otie, a u lumenu
alveola se pojavljuju limfociti. Makroskopski se
zapaa kongestija i edem plua.
Kasnije dolazi do organizacije alveolarnog eksudata
uz razvoj septalne fibroze bez stvaranja
granuloma.
HRONINA BERILIOZA
Najpre se javlja intersticijalna a zatim konfluentna
fibroza sa stvaranjem granuloma. Granulome
ine kolekcije epitelnih elija okruene limfocitima
i dinovskim Langerhansovim elijama oko kojih
su laminarno istaloena kolagena vlakna. Kolageno
tkivo vremenom postaje sve gue uz isezavanje
eliskih elementa. Kasnije granulomi fibroziraju
(oiljci) pa se dobija slika generalizovane fibroze sa
obliteracijom alveola. Unutar granulomima
najee ne dolazi do kazezne nekroze.
Slini granulomi i fibrotina reakcija javlja se i u
traheobronhijalnim i hilarnim limfnim lezdama.
Makroskopski na povrini preseka plua zapaaju
se u poetku mala ograniena sivo-beliasta polja
(fibrinski noduli) koja se uzajamno povezuju tako
da se fibroza neravnomerno poveava. U fibroznim
poljima nalaze se bronhiektatine upljine to daje
sliku saastih plua.
U kasnijoj fazi bolesti usled raznoenja berlijuma iz
primarnog arita granulomatozne promene se
mogu javiti i u jetri, slezini, bubrezima, koi,
skeletnim miiima i ekstratorakalnim limfnim
lezdama.
KLINIKA SLIKA
AKUTNA BERILIOZA
Radioloki nalaz
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Silikoza
Tuberkuloza
Sarkoidoza
HRONINA OPSTRUKTIVNA
BOLEST PLUA
HOBP je oboljenje pod kojima se podrazumeva
hronini bronhitis, emfizem i bolest malih disajnih
puteva, a koje se karakterie hroninim smanjenjem
protoka vazduha kroz disajne puteve.
HOBP, a naroito hronini bronhitis je veoma
rasprostranjeno oboljenje. ee se javlja u
industrijskim i urbanim oblastima, ee obolevaju
mukarci, a morbiditet postepeno raste sa godinama
starosti.
HRONINI BRONHITIS
Hronini bronhitis je oboljenje koje se karakterie
hroninim porastom bronhijalne sekrecije to
uzrokuje kaalj sa iskaljavanjem koje traje bar tri
meseca u godini, najmanje dve uzastopne godine.
Klasifikacija hroninog bronhitisa izvrena je na
osnovu prisustva ili odsustva infekcije i opstrukcije
na:
BRONCHITIS
CHRONICA
SIMPLEX
HRONINA BERILIOZA
Karakterie se:
- Hipersekrecijom
- Kaljem sa iskaljavanjem
- Hroninom opstrukcijom disajnih puteva
- Guenjem sa sviranjem u grudima
Kaalj i Dispneja
Brzo zamaranje
Gubitak teine
Opta slabost
RADIOLOKA SLIKA
AKUTNA BERILIOZA
Slika bronhopneumonije ili lobarne pneumonije.
HRONINA BERILIZOZA
Gusto posejane senke veliine do 1,5 mm, nejasno
ograniene u srednjim i donjim plunim poljima.
Pojaan i deformisan pluni crte sa neto irim i
kompaktnim senkama Kasnije.
DIJAGNOZA
BRONCHITIS CHRONICA
MUCOPURULENTA
(Infektivni, Mukopurulentni bronhitis)
- Odlikuje se kaljem sa iskaljavanjem gnojavog
uto-zelenog sadraja.
BRONCHITIS CHRONICA
OPSTRUCTIVA
EMFIZEM
Emfizem je
destruktivno, trajno, prekomerno
poveanje alveolarnih vazdunih prostora distalno
od terminalnih bronhiola sa razaranjem alveolarnih
zidova i kapilara i bez vidljive fibroze.
ETIOLOGIJA
Radna anamneza
Klinika slika
179
SPOLJANJI FAKTORI
- Duvanski dim, infekcije, praina, zagaenost
ivotne i radne sredine
UNUTRANJI FAKTORI
-Uroene ili steene predispozicije organizma, npr.
-Nedostatak Alfa 1 inhibitora proteaze koji
dovodi do poremeaja odnosa proteaza i
antiproteaza.
PATOMORFOLOKE PROMENE
KOD HRONINOG BRONHITISA
Isezavanja
bronhijalnih
lezda
i
Metaplazije pokrovnog epitela
KOD EMFIZEMA
Panacinusni emfizem - Kod ovog oblika emfizema
svi delovi acinusa su razoreni, tako da na kraju
ostaje ipkasta mrea potpornog tkiva. Promene su
najvee u donjim i prednjim delovima plua.
Centroacinusni emfizem - Kod ovog oblika
emfizema razoreni su proksimalni i sredinji delovi
acinusa, dok okolne alveole ostaju neoteene.
PATOFIZIOLOKE PROMENE
U poetnoj fazi HOBP javljaju se poetni
poremeaji distribucije vazduha u pluima i laka
hiperinflacija
plunog
parenhima.
Sa
napredovanjem bolesti smanjuje se ekspiratorni
protok vazduha.
U odmakloj fazi zbog neravnomerne ventilacije
razliitih alveola javlja se poremeaj distribucije
ventilacije plua, to dovodi do poremeaja
odnosa ventilacije i perfuzije (V/Q). Kao
posledica izmene ovog odnosa dolazi do
poremeaja razmene gasova tj. do respiratorne
insuficijencije. U cilju korekcije odnosa V/Q
dolazi do hiperventilacije. Meutim, vremenom
hiperventilacija postaje nedovoljna za korekciju
V/Q to dovodi do pada ppO2 i poveanja ppCO2 i
180
KLINIKA SLIKA
Dispneja - razvija se postepeno tokom vie godina.
Moe se javiti samo pri naporu (emfizem).
Kaalj sa iskaljavanjem - obino ujutru i zimi,
esto praeni svirnjem u grudima.
Disanje kroz stisnuta usta
Uvlaenje interkostalnih prostora,
supraklavikularnih jama i juguluma u
inspirijumu
Bavast, slabo pokretljiv grudni ko
Nabrekle vv. jugularis u ekspirijumu
Bolesnici sa emfizemom su mravi, bledorumeni,
najee sede i koriste pomonu muskulaturu
Centralna cijanoza i poliglobulini facijes
- u zavrnoj fazi bolesti.
AUSKULTATORNI NALAZ
Disajni um je oslabljen
Produen EX i Rano IN pucketanje
Visokotonski i niskotonski zviduci
- ukazuje na opstrukciju
Oslabljeni srani tonovi - pri tekom obliku HOBP.
RADIOLOKI NALAZ
Na emfizem ukazuju:
Znaci hiperinflacije plua - Uveana visina plua
i irina meurebarnih prostora, sputen i zaravnjen
svod
hemidijafragme,
poveana
dubina
retrosternalnog prostora na profilnom snimku.
Redukcija sudovne are u spoljnoj 1/3 ili 1/2
plua na 1-1,5 cm od lateralnog zida toraksa
Pojava bula.
FARMAKODINAMSKI TESTOVI
BRONHODILATACIONI TESTOVI
- Sprovode se u cilju ispitivanja reverzibilnosti
bronhoopstrukcije.
BRONHOPROVOKACIONI TESTOVI
- Sprovode se u cilju ispitivanja hipereaktivnosti
traheobronhijalnog stabla na odreene faktore iz
unutranje i spoljanje sredine.
- Primenjuje se u sluaju kada je rezultat
bronhodilatacionog testa negativan, spirometrijski
nalaz normalan, a pacijent ima karakteristine
simptome dispneje.
LEENJE
Medikamentozno
Bronhodilatatori
Mukolitici
Kortikosteroidi
Antibiotici
Sekretolitici
Ekspektoransi
Oksigenoterapija
Nadoknada alfa1 antitripsina
Nemedikamentozno
Edukacija bolesnika i njegove porodice
Psihoterapija sa vebama za relaksaciju
Fizikalna terapija
Balneoklimatoterapija
Hirurko
Lobektomija
Transplatacija plua
KRITERIJUMI ZA PROGLAENJE
HRONINOG OPSTRUKTIVNOG
BRONHITISA ZA PROFESONALNO
OBOLJENJE
Normalan
spirometrijski
nalaz
pri
zapoljavanju.
ASTMA
Astma je hronino oboljenje diasajnih puteva koje
se karakterie:
Hroninim zapaljenjem u svim strukturama
bronhijalnog stabla
Hiperreaktivnou traheo-bronhijalnog stabla
(uroena ili steena)
181
Reverzibilnom generalizovanom
bronhoopstrukcijom promenjivog intenziteta.
Bolest se ispoljava:
Napadima guenja
Sviranjem u grudima i
Kaljem
ETIOPATOGENEZA
Bronhokonstrikcija kod astme moe da se javi usled
delovanja brojnih alergena ili iritanasa:
I - ALERGENI
- Polen
- Proteini ivotinja
- Dermatophagoides
II - MEDIJATORI
- Histamin
- Leukotrein
- Prostaglandini
- Adenozin
IV -AEROZAGAIVAI
- Sumporni oksidi
- Hlor
- Dim cigarete
- Formaldehid
- Jaki mirisi
V - FIZIKE AGENSI
- Fiziki napor
- Hiperventilacija
- Hladan vazduh
I - UROENA HIPERREAKTIVNOST
- javlja se:
Kod atopiara (najee)
Usled nedostatka kateholamina
Usled poveana osteljivosti alfa adrenergikih
receptora glatkih miia bronhija
182
II - STEENA HIPERREAKTIVNOST
- se javlja usled:
Pojaanog oslobaanju medijatora prilikom
zapaljenja
Poremeaja ravnotee izmeu alfa i beta
adrenergikih receptora u korist ovih prvih
Poremeaja
funkcije
NeadrenergikogNeholinergikog sistema
Smatra se da uzronici zapaljenja stimuliu
mastocite u bronhijalnoj sluzokoi iz kojih se
prekomerno
oslobaaju medijatori (histamin,
leukotreini i dr.) koji deluju viestruko:
PODELA ASTME
I -ALERGISKA ASTMA (Ekstrinzika)
UROENA (Atopijska)
Javlja se u detinjstvu i genetski je uslovljena
(poremeaj funkcije gena vezanog za 11
hromozom).
Kod obolelih rano nakon kontakta sa alergenima
dolazi do senzibilizacije anafilaktikog tipa
(Imunoloka reakcija tip I) i stvaranja antitela iz
grupe IgE.
Kod 2-3% bolesnika umesto IgE stvaraju se antitela
iz grupe IgG - Imunoloka reakcija tip III
Veoma retko moe da postoji istovremo
imunoloka reakcija Tip I i Tip III tzv. dvojna
astma.
STEENA (Neatopijska)
Javlja se nakon senzibilizacije najee na
inhalacione alergene u bilo kom ivotnom dobu.
Radi se o meovitom tipu senzibilizacije
- Imunoloka reakcija Tip I i Tip III.
Laka
astma
Srednje
teka
astma
KLINIKA SLIKA
Asmatini
napadi
variraju
u
intenzitetu
bronhokonstrikcije od blagih i kratkotrajnih do
tekih koji traju satima i danima. Napadi mogu biti
svakodnevni ili retki (1-2 puta godinje), ei su
nou i pred zoru.
Klasini simptomi i znaci napada su
Guenje
Sviranje u grudima
Kaalj - u poetku suv kasnije produktivan
Pri teem napadu dolazi do
Angaovanje pomone RES-muskulature
Cijanoze
Nabrekle vene na vratu
Perkutorno - Sonornost
Auskultatorno - Visokotonski zviduci
Teka
astma
Klinika slika
pre terapije
- Dnevni
simptomi do 2
puta nedeljno
- Noni simptomi
do 2 puta
meseno
- Bez simptoma
izmeu napada
- Dnevni
simptomi ei od
2 puta nedeljno
- Noni simptomi
ei od 2 puta
meseno
- Simptomi utiu
na fiziku
aktivnost i
spavanje
- Stalni simptomi
- Uestali noni
napadi
- Ograniena
fizika aktivnost
Pluna funkcija
PEF ili FEV1 vei od
80% norme
PEF varira manje od
20%
PEF normalan posle
bronhodilatatora
PROGNOZA
Kod oko 25 % obolele dece dolazi do potpune
remisije simptoma u adolescentnom dobu.
Kod oko 20% odraslih dolazi spontano do kraih ili
duih remisija. Kod oko 40% odraslih asmatini
napadi sa starenjem postaju rei i slabiji. Oko 1%
umire u produenom napadu.
LEENJE
Bronhodilatatori (Beta 2 agonisti, teofilinski
preparati)
Kortikosteroidi
Dinatrijumhromoglikat
Nedohromisodijum
Antibiotici - kod infekcije
Hidratacija
Specifina hiposenzibilizacija
Oksigenoterapija
183
PROFESIONALNA ASTMA
Profesionalna astma je oboljenje uzrokovano
agensima iz radne sredine koji dovode do
asmatinih znakova i simptoma, bilo zato to je
konc. agenasa visoka ili zato to je reakcija radnika
na njih pojaana
Prevalenca oboljenja je 3-20%, a oko 15% svih
asmatiara povezuje svoju bolest sa radnim
mestom.
ETIOPATOGENEZA
Vie od 200 razliitih materija sa radnog mesta
mogu prouzrokovati asmatine napade. Delimo ih
na:
3. Enzimi
- Tripsin - Himotipsin Amilaza - Ekstrakti
- Pepsin - Pektinaza Proteaza pankreasa
RIZINE PROFESIJE
- Laboratoriski radnici
-Veterinari
- Farmeri
- umari
- Ribari
- Mesari
- Mlinari
- Radnici u
prehrambenoj
industriji
- Pekari
- Radnici u tekstilnoj
industriji
- Kuvari
- U farmaceutskoj
industriji
- U industriji gume
- U proizvodnji
deterdenata
2. Lekovi
- Platina
- Nikl
- Hrom
- Kobalt
- Vanadijum
- Volfram
- Aluminijum
- Cink
- Penicilin
- Cefalospini
- Fenilglicin
- Metildopa
- Salbutamol
- Tetraciklin
- Sulfonamidi
5. Boje
6. Anhidridi
- Antrahinon
- Karmin
- Parafenildiamin
- Ftalni
- Trimetilni
RIZINE PROFESIJE
184
3. Materijali
za
sastavljanje i
lemljenje
-Etanolamin
-Kolofonijum
4. Diizocijanati
-Toluendiizocijanat
- DifenilMetandiizocijanat
-Naftalendiizocijanat
7. Praine
drveta
8. Raznovrsne
hemikalije
- Mahagoni
- Hrast
- Topola
- Formaldehid
- Etilendiamin
- Etilenoksid
- Organofosforni
insekticidi
KLASIFIKACIJA PROFESIONALNE
ASTME
PREMA MEHANIZMU NASTANKA
ALERGISKA PROFESIONALNA ASTMA
Nastaje usled senzibilizacije radnika na alergene sa
radnog mesta.
Ovde se produkuju imunoglobulini klase IgE (prvi
tip imunoloke reakcije) kao reakcija na alergene.
ZAPALJENJSKA (IRITATIVNA)
PROFESIONALNA ASTMA
Nastaje pri ekspoziciji respiratornim iritansima
(hlor, sumporni i azotni oksidi, amonijak).
Opstrukcija je izazvana zapaljenjem disajnih
puteva i nadraajem vagusa i lokalnih aksonskih
refleksa.
Asmatini napadi se javljaju u toku inhalacije
pomenutih gasova (Rana reakcija) i simptomi mogu
prestati ubrzo po naputanju radne sredine ili
nekoliko sati kasnije.
FARMAKOLOKA
ASTMA
PROFESIONALNA
PREMA KLINIKOM I
PATOGENETSKOM ASPEKTU
I - IMUNOLOKA PROFESIONALNA
ASTMA
Klasina IgE posredovana
Poliimunoloka
II - NE-IMUNOLOKA
PROFESIONALNA ASTMA
PATOGENEZA
Taan mehanizam nastanka profesionalne astme jo
uvek nije u potpunosti jasan.
Alergija zahvata samo deo radnike populacije
eksponovane istim profesionalnim noksama. Zato
se pri ekspoziciji istim noksam kod nekih radnikai
pojavljuje ovo oboljenje a kod drugih ne, nije
poznato.
Antigenska specifinost i intenzitet imunoreakcije
su izmeu ostalog i pod genskom kontrolom
jedinke. Jo uvek meutim nisu poznati geni koji
reguliu selektivan odgovor disajnih puteva na
alergene.
U osnovi su tri poremeaja:
Inflamacija
Hipereaktivnost
Reverzibilna opstrukcija disajnih puteva
Stalna inflamacije nakon vie godina dovodi do:
Hipertrofije glatkih miia
Hiperplazije epitela
Proliferacije fibroblasta
Pojave kolagenskih vlakana
Rezultat ovih promena jeste pojava ireverzibilne
opstrukcije disajne cevi.
KLINIKA SLIKA
Simptomi i znaci profesionalne astme isti su kao i
kod neprofesionalne (guenje, sviranje, kaalj).
Specifinost u klinikoj slici jeste vremenska i
prostorna povezanost simptoma i znakova sa
ekspozicijom na radnom mestu.
Opstrukcija u disajnim putevima varira u
intenzitetu i esto je kompetno reverzibilna po
prestanku ekspozicije. Karakteristike asmatinih
napada zavisi od tipa astme i koncentracije nokse u
radnoj sredini.
DIJAGNOZA
ANAMNEZA
- Iscrpna radna anamneza sa hronolokim
pregledom poslova i faktora ekspozicije u toku
ukupnog radnog staa do trenutka pregleda
bolesnika je neophodna kako bi se moglo utvrditi
vreme prve izloenosti materijama i uslovima koji
ne moraju biti odmah uoljivi, a uzroni su faktori
simptoma zbog kojih se obraa.
- Lina i porodina anamneza (alergiske bolesti u
detinjstvu i u porodici), Anamneza bolesti.
KLINIKA SLIKA
- Verifikacija asmatinih napada na radnom mestu
ili 4-8 sati po zavretku rada od neprocenjivog je
dijagnostikog znaaja, posebno ako je to u vie
navrata potvreno.
SPIROMETRIJA
- Pad vrednosti PEF ili FEV1 za preko 15% u toku
radnog vremena se smatra znaajnim pokazateljem
uticaja profesionalne ekspozicije. Medjutim, vrlo
esto je teko obaviti potrebna merenja rano ujutru
pre posla ili kasno uvee posle posla.
- Negativan rezultat ovakvog merenja ne bi trebalo
da iskljui postojanje profesionalne asthma.
PEAK-FLOW METAR
- Radnik meri PEF svaka 2 sata od budjenja do
odlaska na spavanje jednu nedelju kada je na
radnom mestu, dve nedelje kada je na bolovanju i
ponovo dve nedelje kada je na poslu. Ako se
ustanovljeno smanjenje PEF-a poklapa sa radnom
nedeljom ili poboljanje u dane bez ekspozicije u
vie od 75%
merenja, dijagnostikujemo
profesionalnu astmu.
BRONHODILATACIONI TESTOVI
- Pozitivan nalaz ukazuje na reverzibilnost
bronhoopstrukcije i ide u prilog astmi
BRONHOPROVOKACIONI TESTOVI
Nespecifini - Pozitivan nalaz potvruje
hiperreaktivnost disajnih puteva to ide u prilog
astmi ali se moe javiti i kod drugih oboljenja.
Specifini - Rade se sa prepratima spremljenih od
materjala sa radnog mesta za koje postoji sumnja da
su uzronici asmatinih napada. Pozitivan rezultat
predstavlja najznaajniji podatak u dijagnostici
profesionalne astme.
IMUNOLOKI KONI TESTOVI
- Obuhvataju kone testove sa standardnim
inhalacionim alergenima i materijalom sa radnog
mesta.
- Imaju znaaja u sluaju alergiske profesionalne
astme
MERENJE SPECIFINIH IgE i IgG U
SERUMU
185
LEENJE
Prekid dalje ekspozicije.
Principi leenja kao i kod neprofesionalne astme.
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
OPTI KRITERIJUMI
Odnose se na sva profesionalna alergiska oboljenja.
Ista bolest ne sme da bude manifestna pre
zaposlenja u radnoj sredini koju oznaavamo kao
izvor antigena (uvid u rezultate predhodnih i
periodinih pregleda).
Simptomi moraju da budu najizraeniji na radnom
mestu ili pak moraju da se javljaju u odredjenim
vremenskim odnosima prema ekspoziciji to se
potvrdjuje od strane ordinirajueg lekara.
Simptomi bolesti moraju da se poprave ako je
bolesnik due vreme izvan radne sredine.
Pretpostavljen uzroni agens mora da spada u grupu
priznatih alergena, odnosno neposrednih i
posrednih izazivaa bronhokonstrikcije.
KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE
PROFESIONALNE ALERGISKE ASTME
Dokaz ordinirajueg lekara da radnik pre
zaposlenja nije bolovao od astme.
Da je radnik obavljao poslove ili se nalazio na
radnim mestima na kojima je dolazilo do kontakta
sa materijama koje izazivaju alergijsko dejstvo na
disajne puteve (dokaz o ekspoziciji).
Klinika slika astme sa verifikacijom napada u toku
rada, potvrena od strane pulmologa, koja traje
est i vie meseci.
Pozitivan ne-specifini bronhoprovokacioni test, a
negativan test sa fiziolokim rastvorom.
Pozitivan specifini bronhoprovokacioni test sa
materijalima sa radnog mesta.
KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE
PROFESIONALNE IRITATIVNE ASTME
Da je radnik obavljao poslove ili se nalazio na
radnom mestu na kojima je dolazilo do kontakta sa
186
KLASIFIKACIJA
Iako postoji mnogo razliitih antigena sposobnih da
izazovu AB osnovni kliniki i patoloki nalazi su
slini bez obzira na prirodu inhalirane praine. U
zavisnosti od vrste antigena, najee se sreu
Farmerska plua, Plua odgajivaa ptica i
Ventilacioni pneumonitis mada se sve ee
pominje i pneumonitis izazvan niskomolekularnim
jedinjenjima:
Farmerska plua
Bolest odgajivaa ptica
Ventilacijoni pneumonitis
Plua pivarskih radnika
Plua umarskih radnika
Plua peraa sira
PATOGENEZA
Osnovu za nastanak oboljenja ini imunoloki
proces uslovljen genskom predispozicijom osobe
koja udie odgovarajui antigen.
Genetska predispozicija odnosi se na postojanje
uroenog defekta u funkciji makrofaga koji
nedovoljno brzo obrauju i eliminiu tetne
materije iz spoljne sredine. Ove materije se tako
due zadravaju u disajnim putevima to dovodi do
luenja i aktivacije citokina koji oteuju
membranu alveola i bronhiola to omoguava
prodor tetnih materija u unutranjost plunog
parenhima. U plunom parenhimu ove materije
dobijaju svojstva antigena i sreu se sa
makrofagima koji ih priprema za kontakta sa T i B
limfocitima.
Osobe predisponirane za ovu vrstu oboljenja pored
uroenog defekta u funkciji makrofaga imaju i
uroeni funkcionalni defekt T-supresornih
limfocita to dovodi do pojaane reakcije T-helper
limfocita, koji preko Interleukina 3 dovode do
oslobaanja vazoaktivnih medijatora iz mastocita
ime se poveava propustljivost kapilara i
omoguava prodor monocita iz cirkulacije u plua
to dalje omoguava prelaz imunolokog u
inflamatorni odgovor.
Sa druge strane kontakt antigena sa B-limfocitima
dovodi do stvaranja atitela koja se spajaju sa
antigenima
stavarjui
imunokoplekse
koji
aktiviraju komplement to kao krajnji rezultat ima
takoe nastanak inflamatorne reakcije.
Trajno stvaranje imonokopleksa izaziva hroninu
inflamaciju plunog parenhima.
Nepuai ee obolevaju od puaa cigareta.
Pretpostavlja se da je razlog smanjena prezentacija
antigena T-helper limfocitima koja postoji kod
puaa.
PATOMORFOLOKE PROMENE
Osnovna
karakteristika
AB
jeste
GRANULOMSKA
INFLAMATORNA
REAKCIJA koja zahvata periferne bronhiole i
alveole. Histoloka slika zavisi od stadijuma
bolesti:
Bronhiolitis i alveolitis (Muralni i luminalni) - U
poetnom stadijumu.
KLINIKA SLIKA
I - AKUTNI OBLIK - Nastaje kod intenzivne
izloenosti antigenu u kratkom vremenskom roku.
Simptomi se javlja 4-6 sati nakon izlaganja i
povlae unutar 24 sati po prekidu izlaganja.
Javlja se:
- Dispneje bez vizinga
- Suv kalja
- Groznica
- Drhtavica
- Malaksalost
- Bolovi u miiima
Auskultatorno - Normalan nalaz ili kasno INpucketanje i IN-kripanje pri bazama plua.
II - SUBAKUTNI OBLIK - Nastaje pri duoj
izloenosti manjoj koncentraciji antigena. Javlja se:
- Kaalj i dispneja
- Cijanoza i gubitak telesne teine - U teim
sluajevima.
III - HRONINI OBLIK - Nastaje kod
kontinuiranog izlaganja malim koncentracijam
antigena simptomima:
- Postepnog pogoranja dispneje pri naporu
- Kalja i cijanoze.
DIJAGNOZA
I - RTG PLUA
Akutni oblik - Obostrano, mahom u donjim
delovima plua vidi se
- Difuzni alveolarni i intersticijalni inflamati sa
multiplim, malim nejasno ogranienim voriima
Hronini oblik
- Difuzna nodularna ili retikulonodularna
zasenenja na periferiji plunih polja - U poetku
- Saasta plua sa kardiomegalijom - U odmakloj
fazi
Rtg-plua je potrebna na svakih 5 godina kod svih
radnika koji su eksponovani organskoj praini.
II - ISPITIVANJE PLUNE FUNKCIJE
- Smanjenja FVC i FEV1 - 4-8 sati posle izlaganja
antigenu.
187
PROGNOZA
Akutni i subakutni oblika - promene su
reverzibilne te prekid ekspozicije u najveem broju
sluajeva dovodi do povlaenja simptoma i
potpunog izleenja. Kortikosteroidi ubrzavaju
oporavak.
Hronini oblik bolesti sa ireverzibilnim
promenama nema povoljnu prognozu, ak i
situacijama kada se prekine izlaganje uzronom
antigenu, a zavisi od teine ovih promena.
NAJEI TIPOVI
ALERGIJSKIH
BRONHIOLO ALVEOLITISA
1. FARMERSKA PLUA
Farmerska plua su najea forma AB. Posledica
su alergijske reakcije koja nastaje nakon inhalacije
188
3. VENTILACIONI PNEUMONITIS
Ova forma AB opisana je kod boravka u
prostorijama sa klima ureajima. Izazivai bolesti
su termofilne aktinomicete koje se razvijaju u
rezervoarima sistema za poveanje vlanosti
vazduha, u kojima voda recirkulie pri temperaturi
dovoljno visokoj da omogui razvoj ovih
aktinomiceta.
Ventilacioni pneumonitis ima sve karakteristike
drugih formi AB. Ovo oboljenje treba razlikovati
od Vlane groznice, koja je praena slinim
simptomima, ali u ijoj osnovi stoji reakcija
organizma na endotoksine bakterija iz hladnih
rezervoara vode sistema za poveanje vlanosti
vazduha.
4. AB IZAZVAN
NISKOMOLEKULARNIM
JEDINJENJIMA
Jedinjenja
diizocijanata
(diizocijanat-toluol,
diizocijanat-heksametilen, diizocijanatdifenilmetan)
mogu
da
izazovu
alergijska
oboljenja
bronhopulmonalnog sistema. Ove materije se
primenjuju u automobilskoj industriji, industriji
lakova i boja i u proizvodnji izolacionog materijala.
Pomenuta jedinjenja deluju kao hapteni koji
dobijaju antigena svojstva tek kada se u organizmu
vei za proteinske molekule. Niskomolekularna
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBOLJENJE
KLINIKA SLIKA
BISINOZA BLUA
Bisinoza plua predstavlja hronino oboljenje
disajnih puteva nastalo inhalacijom estica
pamuka, konoplje, lana i jute i to posle
ekspozicije od deset i vie godina. Najee se
javlja kod: beraa pamuka i radnika na preradi
pamuka, radnika koji obavljaju ienje i
demotiranje maina za preiavanje pamuka.
Epidemiologija - Procenat obolelih radnika koji
rade u tekstilnoj industriji je oko 30% zaposlenih, a
kod radnika koji rade sa konopljem i do 50%.
ETIOPATOGENEZA
U osnovi patogenetskog mehanizma nastanka
oboljenja je suenje lumena malih disajnih
puteva, ali proces nije do kraja poznat. Dokazano
je da u pamunoj praini postoji niz agenasa koji
mogu izazvati suenje lumena sitnih disajnih
puteva (faktori koji oslobaaju histamin iz plua).
Favorizujui faktori su - duvanski dim i infekcija
respiratornih puteva.
Patomorfoloka slika je slina hroninom
bronhitisu i emfizemu.
Metapalizje epitela sluzokoe bronhija
I - POETNI STADIJUM
Prvi kliniki simptomi javljaju se prvog radnog
dana po povratku na posao posle nekog
odsustvovanja (vikend, prazik, odmor), obino
ponedeljkom i to pri kraju radnog vremena.
Javlja se:
- Stezanje u grudima
- Dispneja
- Suv kaalj
- Neznatan porst T
Ove tegobe prestaju 1-2 sata po povratku kui
(ponedeljnika dispneja). Narednih dana intenzitet
tegoba opada bez obzira na duinu i intenzitet
ekspozicije.
Ukoliko se u ovom stadijumu prekine dalja
ekspozicija subjektivne smetnje prestaju ali ostaje
poremeaj ventilacije plua opstruktivnog tipa.
II - ODMAKLI STADIJUM
Ako se ekspozicija praini nastavi bolest napreduje
Klinika slika hroninog bronhitisa, astme i
emfizema
subjektivne tegobe traju i ostalim radnim
danima nedelje
postoji
poremeaj
ventilacije
plua
opstruktivnog tipa.
STADIJUMI BOLESTI
Stepen
0
Stezanje u
grudima
Nema
1/2
Povremeno
Stalno
Stalno
Stalno
Dispneja
Nema
Samo
prvog
radnog
dana u
nedelji
Samo
prvog
radnog
dana u
nedelji
Svih
radnih
dana
Svih
radnih
dana
Pluna
funkcija
Normalna
Normalna
Normalna
Normalna
Poremeena
189
DIJAGNOZA
Anamneza - Podatak o radu sa organskom
prainom.
Klinika slika - Dispnoini napadi prvog radog
dana po povratku na posao posle prekida
ekspozicije.
Ispitivanje plune funkcije - Merenje FEV1 na
poetku prvog radnog dana nakon odsustvovanja sa
posla i na kraju radne smene. Pad vrednosti FEV1
za vie od 15% ukazuje na opasnost od bisinoze.
Laboratorija - Prvih dana ekspozicije eozinofilija
i umerena trombocitopenija.
Rtg-plua - U kasnim stadijumima bolesti
promene sline onima kod hroninog bronhitisa
i emfizema.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Pedijatrijska groznica
Pedijatrijski kaalj
Astma radnika
Hronini opstruktivni sindrom plua
LEENJE
Prekid ekspozicije
Simptomatska terapija (dispneja, kaalj)
PROGNOZA
190
KRITERIJUMI ZA
PROFESIONALNO OBLOLJENJE
Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima
na kojima postoji ekspozicija praini pamuka, lana i
konoplje, posebno u poetnim fazama prerade
(Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije od
najmanje 10 godina).
Klinika slika 2 i 3 stadijuma bolesti (stalno
stezanje u grudima i dispneja svih radnih dana u
nedelji).
Smanjenje FEV1 na kraju radne smene za 20% i
vie u odnosu na vrednost na poetku smene,
potvreno najmenje tri puta.
Zoonoze
Antraks
Bruceloza
Erizipeloid
Tularemia
Leptospiroza
Listerioza
Malleus
Psitakoza
Q-groznica
I - ZOONOZE
Zoonoze su bolesti koje nastaju tako to se
bioloki agens preneses sa ivotinje na oveka.
Ugroeni su radnici koji rade sa ivotinjama
(odgajaju, prodaju) i pojedinim delovima ivotinja
(industrija prerade mesa i koe, klanice i sl.).
PATOGENEZA
Spore nanete na kou ili unete u RES i GIT
prelaze u vegetativne oblike koji produkuju toksine
i tako izazivaju lokalna oteenja. Ukoliko se
toksini i bakterije raznesu krvlju dolazi do
generalizacije infekcije. Bakterija se takoe
propagira limfatinim sistemom izazivajui
limfagitis i limfadenitis.
Infektivne bolesti
Arbovirusne infekcije
Botulizam
Akutni virusni hepatitis
Besnilo
Sida
Tetanus
Tuberkuloza plua
KLINIKA SLIKA
I - SPOLJANJI (KONI) ANTRAKS
Maligna pustula - Najea forma bolesti. Nakon
inkubacije od 1-3 dana javljaju se:
191
192
DIJAGNOZA
LEENJE
PREVENCIJA
I - SEOSKI ANTRAKS
1. Obavezna vakcinacija stoke
2. Adekvatan postupak sa leevima uginulih ivotinja
3. Spreavanje klanja i upotrebe mesa obolelih
ivotinja.
II - INDUSTRISKI ANTRAKS
1. Mere zatite na radu
- Dezinfekcija potencijalno infektivnog
materijala (masnom sodom).
- Adekvatna higijena i ventilacija prostorija.
- Noenje zatitne odee, rukavice i naoara.
- Vakcinacija izloenih radnika
2. Zdravstveno prosveenje radnika.
2. BRUCELOZA
ETIOLOGIJA
Bruceloza je infektivna bolest iz grupe
zoonoza, koju izazivaju etiri tipa kokobacila:
1. Brucella melitensis- Daje najteu kliniku
sliku i najee komplikacije.
2. Brucella abortus- Izaziva blagu bolest bez
komplikacija koju karakterie formiranje
granuloma.
3. Brucella suis- Dovodi do hronine bolesti sa
destruktivnim
lezijama
u
zahvaenim
organima.
4. Brucella canis - Retko se javlja.
Bolest se javlja irom sveta, u Evropi
naroito na Mediteranu, a kod nas na Kosovu i
junoj Srbiji.
Od Bruceloze primarno obolevaju domae
ivotine (koze, ovce, goveda, svinje, konji, psi) u
ijem se genitourinarnom traktu mogu nai Brucele.
Kao profesionalno oboljenje javlja se kod stoara,
pastira, veterinara, mesara i laboratoriskih
radnika.
PATOGENEZA
ovek se moe zaraziti:
Direktno - preko posteljice i lohija posle poroaja
i pobaaja domaih ivotinja, kao i preko
vaginalnog sekreta i urina obolelih ivotinja. Zato
KLINIKA SLIKA
Inkubacija je od nekoliko nedelja do
nekoliko meseci, a oboljenje ima produeni tok.
Razlikujemo:
1. AKUTNI OBLIK - Kararkterie se:
Dugotrajnom undulentnom T
Obilno znojenje
Mijalgije
Artralgije
Hepatosplenomegalija
Limfadenopatija
Bolest traje nedeljama, a mogue je i
spontano izleenje uz dugotrajnu rekovalescenciju.
2. REKURENTNI OBLIK
- Odlikuje se subakutnim tokom uz recidive
bakterijemije sa pojavom arinih promena
najee na lokomotornom aparatu ali i na miokadu
i nervnom sistemu.
- Artritisi
- Burzitisi
- Sakroileitisi
- Spondilitisi
- Miokarditisi
- Neuroloke manifestacije.
3. HRONINI OBLIK - Simptomi traju due od
jedne, a mogu trajati i do tri godine. Simptomi su:
- Glavobolja
- Malaksalost
- Neuropsihijatriski poremeaji
- Promena na kostima i zglobovima (spondiliisi,
sakroileitis) i dr.
Manifestacija na nervnom sistemu
Meningitisi, Encefalitis, Radikulitis, Mijelitis.
Manifestacije na kardiovaskularnom
sistemu Endokarditisi, Miokarditisi, Perikarditisi.
Manifestacije na genitourinarnom sistemu
Rekurentni epididimoorhitis.
DIJAGNOZA
LEENJE
Kombinovana
antibiotska
terapija
(Tetraciklini,
Streptomycin,
Rifampicin,
Cefalosporini).
PREVENCIJA
PATOGENEZA
Bolest nastaje tako to uzronik ulazi kroz
abrazije na koi oveka ili ivotine.
Virulencija bakterije potie od dva enzima
koje ona produkuje:
Hijaluronidaza
Neuraminidaza
KLINIKA SLIKA
1.
193
Vezikule (ponekad)
Limfagitis i limfadenitis (U 1/3 sluajeva)
Otok regionalnih zglobova (znatno ree).
Promene na koi se povlae za 3-4 nedelje
ostavljajui samo lamelarno perutanje.
Mogui su recidivi.
2.
BAKTERIJSKA FORMA
Retko se javljaja, obino kod imunokompromitovanih osoba. Karakterie je:
Kone promene
Simptomatologija sepse
Endokarditis
Apsces mozga
Osteomijelitisi
Artritisi.
DIJAGNOZA
Izolacija uzronika iz koe i krvi (kod
sistemskih oblika).
LEENJE
Antibiotstka
terapija
(penicilin,
cefalosporini,
karbapemeni,
ciprofloksacin,
klindamicin).
PREVENCIJA
Vakcinacija ivotinja (Vakcina za ljude ne postoji)
Noenje rukavica pri obradi ribe i mesa
Zatita koe od povreda i ispucalosti
Edukacija radnika
4. TULAREMIJA
Izaziva oboljenja je Pasteurella tularensis.
Infekcija se prenosi na oveka preko glodara
(zeeva).
KLINIKA SLIKA
Manifestuje se u etiri
oblika:
1.Ulcero-granularni
2.Okulo-glandularni
3.Anginozni
4.Gastrointestinalni
LEENJE
194
Davanje
streptomicina.
tetraciklina,
hloramfenikola
5. LEPTOSPIROZA
EPIDEMIOLOGIJA
Leptospiroza je akutna zoonoza koju
izazivaju spirohete roda leptospira.
Leptospiroza je rasprostranjena irom sveta.
Rezervoar infekcije su divlje (pacovi) ili domae
ivotinje (psi, goveda, make) koje su preivele
infekciju, u ijim su se u bubrenim tubulima
zadrale spirohete koje se preko urina izbacuju u
spoljnu sredinu. U spoljanjoj sredini leptospire
preivljavaju najee u stajaim i otpadnim
vodama.
Oboljevanje je povezanao sa profesijama u
kojima ljudi dolaze u kontakt sa obolelim
ivotinjama ili sa zemljitem i vodom koja je
kontaminirana ivotinjskim urinom. Rizina
zanimanja su zemljoradnici, veterinari, klaniki
radnici, radnici u kanalizaciji, rudari, laboratoriski
radnici, graevinski radnici, vojnici, kao i kamperi,
kupai u bazenima i stajaim vodama, lovci i
pecaroi.
PATOGENEZA
Leptospire prodiru u organizam preko
povreene koe ili intaktne sluzokoe. Preko krvi
diseminiraju se po celom organizmu. Osnovna
patoloka promena u toku bolesti je vaskulitis zbog
kog nastaju gotovo sve klinike manifestacije
bolesti. Najznaajnije promene su u bubrezima
(nekroza tubula), a u teim formama zahvaena je i
jetra. Bolest prolazi kroz dve faze
1. Septikemna faza - Spirohete se mogu nai u
krvi, traje do 7 dana.
2. Imunoloka faza - Odlikuje se pojavom
antitela u krvi dok spirohete isezavaju, traje
4-30 dana.
KLINIKA SLIKA
Bolest najee prolazi asimptomatski ili je
sasvim blaga, dok u 10% sluajeva ima teku
kliniku sliku.
1. Blaga forma - Nakon inkubacije koja traje 712 dana. javljaju se simptomi koji lie na grip.
Poinje naglo sa:
- Visokom temperaturom
- Glavoboljom
- Mijalgijama
- Konjuktivitisom
- Bolovima u trbuhu.
Posle 3-7 dana simptomi prestaju, da bi se
posle nekoliko dana javio
- Blag skok temperature
- Simptomi i znaci seroznog meningitisa
- Subkonjuktivalne sufuzije
- Uveitis
- Ospa po koi
Prognoza je dobra.
Teka forma karakterie je:
- Febrilnost
- utica - posle par dana
- Poremeajem bubrene funkcije
- Akutna bubrena insuficijencija
- Smrt - u najteim sluajevima.
Skoro uvek su prisutni
- Subkonjuktivalne sufuzije (hemoragini
sindrom)
- Respiratorni distres sindrom
- Kongestivna srana insuficijencija
- Aritmije
Teina bolesti zavisi od teine vaskulitisa koji
lei u njenoj osnovi.
DIJAGNOZA
Lake forme bolesti najee prou etioloki
nepotvrene.
Izolacija leptospire iz krvi i cerebrospinalne
tenosti - u septikeminoj fazi bolesti.
Izolacija leptospira iz urina i drugih tkiva uzetih
biopsijom - u imunolokoj fazi bolesti.
Seroloke reakcije (najee) - na osnovu porasta
titra antitela (Mikroskopska aglutinacija,
ELISA-test)
Nalaz u krvi - poviena SE, leukocitoza, blaga
anemija, a kod teke forme bolesti i poveana
ureja, bilirubin, alkalna fosfataza, transaminaza
i kreatinfosfokinaza.
Nalaz u urinu - (kod teke forme ) Blaga
proteinurija, piurija, granulirani cilindri,
eritrociturija.
Nalaz u likvoru - U sluaju meningitisa
pleocitoza uz normalan eer i proteine.
LEENJE
Antibiotska terapija (Penicilin G, Ampicilin,
Tetraciklini)
Dijaliza - u sluaju tee bubrene insuficijencije.
PREVENCIJA
Vakcinacija domaih ivotinja.
Unitavanje pacova.
Dezinfekcija kontaminiranih povrina (voda,
zemljite)
Izbegavanje kupanja u stajaim vodama i sl.
Doxycyclin - 200 mg nedeljno.
6. LISTERIOZA
PATOGENEZA
Do infekcije najee dolazi oralnim putem.
U sumbukozi tankog creva listerija se razmnoava,
odlazi u krv i izaziva hematogenu diseminaciju u
razliite organe (najee su zahvaene modanice)
u kojima dovodi do formiranja granuloma. Ukoliko
do infekcije doe u toku trudnoe, moe nastati
abortus, prevremeni poroaj ili perinatalne infekcije
novoroeneta.
KLINIKA SLIKA
I - INFEKCIJA NOVOROENADI - Usled
itrauterine infekcije ploda. Ispoljavaju se u tri
forme.
1. Granulomatosis infantiseptica
- Teko
generalizovano oboljenje na roenju. Zavrava
se smrtno.
2. Septiana forma - Razvija se ubrzo po
roenju. Karakterie se sepsom, a moe se
javiti i meningitis.
3. Meningealna forma - Javlja se izmeu prvog i
drugog meseca ivota. Manifestuje se
meningitisom.
II - INFEKCIJA ODRASLIH
Meningitis - najea klinika manifestacija.
Sepsa - ree u toku koje ponekad moe nastati i
- Granulomatozni hepatitis
- Gnojni apsces jetre i slezine
- Endokarditis.
Ponekad se javljaju benigna
Oboljenja koe
Oboljenja sluzokoe
Gnojni konjuktivitis
DIJAGNOZA
1.
2.
ETIOLOGIJA
Listerioze su grupa oboljenja izazvana
bakterijom Listeria monocytogenes.
Od 11 serotipova, samo 3 su epidemioloki
znaajna (Ia, Ib, IVb).
Listeria monocytogenes se nalazi svuda u
spoljanjoj sredini (zemlji, vodi, povru, GIT-u
mnogih ivotinja pa i ljudi). Najvie obolevaju ljudi
koji rade sa stokom i u klanicama. Listerija moe
3.
LEENJE
Antibiotska terapija (Ampicilin je lek izbora,
Eritromicin kao alternativa).
195
KLINIKA SLIKA
Bolest nastaje 1-5 dana nakon kontakta i
karakterie se:
Visokom T i drhtavicom
Znojenjem
Crvenilo, otok i ranica - na mestu infekcije
Otokom limfnih lezda.
DIJAGNOZA
Postavlja se izolacijom uzronika iz sekreta
direktnim razmazom.
LEENjE
Davanje sulfonamida i antibiotika irokog
spektra.
PREVENCIJA
Upotreba rukavica i maske
8. PSITAKOZA (ORNITOZA)
ETIOLOGIJA
Psitakoza (Papagajska bolest) je infektivno
oboljenje iz grupe zoonoza izazvano Chlamydia
psittaci. Re je o intracelularnom parazitu iji
genom sadri DNK i RNK.
Oboljenje je iroko rasprostranjeno u svetu.
Rezervoar infekcije u prirodi su ptice i druge
pernate ivotinje. Uzronik bolesti je prisutan u
krvi, tkivima i ekskretima obolele ptice.
Riziku da obole se posebno izloeni
odgajivai i prodavci ptica, stoari, radnici u
zoolokim vrtovima, veterinari, osobe koje dre
ptice kao kune ljubimce, laboratoriski i medicinski
radnici.
PATOGENEZA
ovek se zarazi inhalacijom praine suvog
ptiijeg sekreta ili sadraja stolice. Infekcija se
moe preneti i kontaktnim putem, dok je
interhumano prenoenje veoma retko.
Posle inhalacije infektivni agens dolazi do
elija retikuloendotelnog sistema i razmnoava se u
jetri i slezini. Hematogenom diseminacijom dolazi
do plua gde izaziva zapaljenjski odgovor
intersticijuma.
U teim klinikim oblicima zahvaeni su
srce, mozak, modanice, jetra i bubrezi.
KLINIKA SLIKA
196
1.
PROGNOZA
Bolest traje 2-4 nedelje, prognoza je dobra,
ovek je sklon reinfekcijama.
DIJAGNOZA
Epidemioloki podaci
Klinika slika
Izolacija uzronika - mogua je ali se ne radi
rutinski zbog opasnosti za laboratoriske radnika
Seroloki testovi (reakcija vezivanja kompelenta,
reakcija aglutinacije i inhibicije hemaglutinacije).
Vrlo se pogodne, njima se detektuju specifina
antitela.
Miko-imunoflurescencija - se takoe primenjuje.
Bioloki ogled - za potvrdu dijagnoze retko je
potreban.
LEENJE
Antibiotska terapija - Tetraciklini su lek
izbora. Slini terapiski efekti postiu se
Hloramfenikolom.
PREVENCIJA
Izolacija i leenje inficiranih i obolelih ptica (Retko
je potrebno njihovo unitavanje)
Lekarska kontrola i nadzor radnika koji su
profesionalno upueni na kontakt sa pernatim
ivotinjama.
Korienje zatitnih maski i odela.
Dezinfekcija kaveza i prostorija u kojima su
boravile inficirane ptice
Kontrola uvoza ptica
- Pri uvozu ptica iz
egzotinih predela zakonski je obavezno da se one
9. Q-GROZNICA
ETIOLOGIJA
Akutno infektivno nekontagiozno oboljenje
iz grupe zoonoza koje izaziva rikecija Coxiella
burnetii. Radi se o mikroorganizmu u obliku koke,
tapia, vlakana i lanaca, koji se po Gramu boje
negativno.
Oboljenje je iroko rasprostranjeno u prirodi,
javlja se sporadino ili u vidu manjih epidemija.
Rezervoar infekcije u prirodi su divlje i domae
ivotinje (krpelj, muica, pacov, mi, je, ptice,
konj, govee, ovca, koza, svinja, golubovi i dr.).
Inficirane ivotinje infektivni agens izbacuju u
spoljnu sredinu preko izluevina (sluz, mleko, urin,
stolica, posteljica).
Infekciji su najvie izloeni stoari, ratari,
mesari, veterinari, laboratoriski i medicinski
radnici, seosko stanovnitvo, radnici na preradi
mleka, vune, koe i krzna. Vea incidenca oekuje
se zimi i u prolee (vreme jagnjenja i kontakta sa
posteljicom), a ako bolest prenosi krpelj ee se
javlja u prolee i jesen.
PATOGENEZA
ovek se najee zarazi inhalacijom praine
i drugih estica u kojima se nalaze rikecije.
Oboljenje se moe preneti i kontaktom obolele
ivotinje sa ovekom, kao i ingestijom
kontaminirane hrane i vode.
Posle ulaska u organizam rikecija
limfotokom dospeva u cirkulaciju i nastaje
sistemska diseminacija u razne organe i tkiva gde
izaziva zapaljenje intersticijuma.
Najee su zahvaena plua, ali i GIT, jetra,
srce, mozak i modanice.
KLINIKA SLIKA
Tok bolesti moe biti akutan i hronian, a
esti su i subkliniki oblici infekcije.
Nakon perioda inkubacije koji traje 2-4
nedelje, bolest obino poinje naglo. Javlja se:
Visoka temperatura
Jeza i drhtavica
Opta slabost i malaksalost
Bolovi u miiima
Glavobolja
Obilno znojenje
Smajenje apetita
Munina i povraanje
Bol u trbuhu.
Tok i ishod bolesti zavisi od stepena
zahvaenosti pojedinih organa. Razlikujemo tri
oblika bolesti:
1. Abdominalni oblik
Bol u trbuhu
Munina, povraanje
Uestalo crevno pranjenje
Hepato-splenomegalija
Granulomatozni hepatitis
2. Pluni oblik - (najei). Karakterie ga
Kaalj - U poetku suv posle nekoliko dana
umereno produktivan.
Auskultatorini nalaz je oskudana
Rtg plua:
Vidi se atipina intersticijlana
pneumonija.
3. Hronini oblici
Znaci edokraditisa i miokarditisa.Mogu je
i meningitis, encefalitis i generalizovane
limfodenopatije.
Infekcija ponekad dovodi do spontanog pobaaja.
Bolest obino traje 3-4, a oporavak 2-3
nedelje, nekada i znatno due. Posle preleane
bolesti znatan je gubitak telesne teine. Smrtnost od
akutnih oblika je oko 1%, a od hroninih neto vea
, najee zbog insuficijencije jetre ili srca.
DIJAGNOZA
Epidemioloki podaci.
Klinika slika.
Seroloke reakcije (reakcija aglutinacije, reakcija
fiksacije konplementa).
Direktna imunoflorescencija.
ELISA-test.
LEENJE
Antibiotska terapija - Lek izbora su Tetraciklini
(25mg/kg tokom 14 dana) ili hloramfenikol.
PREVENCIJA
Zdravstveno prosveivanje.
Primena optih higijenskih mera za radnike koji
su profesionalno ugroeni infekcijom.
Korienje zatitnih rukavica, maski i odela.
Higijenski uslovi rada na farmama, u halama za
preradu mesa, koe, vune, krzna, mleka i drugih
produkata domaih ili divljih ivotinja.
KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE
ZOONOZA KAO PROFESIONALNOG
OBOLJENJA
Da bi se neka od zoonoza priznala za
profesionalno oboljenje moraju biti ispunjeni
sledei uslovi:
1. Pozitivna radna anamenza
Da je radnik radio na poslovima i radnim
mestima na kojima je ostvaren kontakt sa
uzronikom bolesti.
2. Da postoji klinika slika zoonoza u akutnom,
subakutnom i hroninom stadijumu ili stanje
posle preleale bolesti (dijagnoza potvrena
kod specijaliste infektologa) - bakterioloke i
seroloke reakcije.
3. Da postoji dokaz o kontaktu sa uzronikom
bolesti na radnom mestu.
197
OCENJIVANJE RADNE
SPOSOBONOSTI
OBOLELIH OD ZOONOZA
KRPELjSKI ENCEFALITIS
4.
II - IMPORTOVANE
TROPSKE BOLESTI
Pojam importovane tropske bolesti najee
je vezan za krai ili dui radni ili turistiki boravak
u tropskim krajevima. Zakonski je propisana
kontrola svakog boravka u tropskim krajevima. Svi
oni koji nameravaju da putuju u ove krajeve moraju
biti adekvatno informisani, da prime odreene
vakcine i savete o preventivnim merama i nainu
laenja za vreme boravaka. Pri povratku iz tropskih
krajeva postoji obaveza prijavljivanja nadlenoj
epidemiolokoj odnosno sanitarnoj slubi, koja e
preduzeti odgovarajue mere, kako radi leenja
eventualno obolelih, tako i radi zatite ostalog
stanovnitva.
Kao profesionalna oboljenja mogu se
priznati kod:
Mornara dugih plovidbi koji borave u tropskim
predelima.
Kod osoba koje odlaze na rad u tropske preele i
Kod zdravstvenih radnika koji neguju i lee
obolele.
Importovane tropske bolesti mogu se podeliti
prema uzroniku na one izazvane virusima,
bakterijama, protozoama i helmintima
TROPSKE BOLESTI
IZAZVANE VIRUSIMA
Meu ovim bolestima po vanosti se
izdvajaju one koje se prenose insektima. Izazivai
198
KLINIKA SLIKA
Opta simptomatologija.
Poremeaj svesti uz razliite neuroloke ispade
teko oboljenje nervnog sistema.
KLINIKA SLIKA
1. Prva faza bolesti
Nakon inkubacije od 3-6 dana javlja se:
Teko opte stanje
Temperatura
Glvobolja
Bolovi du lenih miia
Konjuktivitis
2. Druga faza bolesti
Nakon kratkotrajnog poboljanja javlja se:
Ponovni skok T
Ikterus - oteenje jetre
Teka hemoragika dijateza sa krvarenjem iz
brojnih organa
Bubrena insuficijencija - esto
Smrt - u 80% sluajeva.
Kod preivelih posle desetak dana nastupa
rekovalescencija sa potpunim izleenjem.
RADNA SPOSOBNOST
Nesposobnost za rad traje od nekoliko
nedelja do meseci.
DIJAGNOZA
Serolokim metodama
komplement fiksacija).
Izolacija virusa.
(neutralizacija
DENGA
Virusna bolest koja ima prirodni rezervoar u
majmunima, ali se kao i uta groznica adaptira na
ljude, koji dalje uz pomo komaraca ire bolest.
Izaziva bolesti je Arbo-virus
KLINIKA SLIKA
Nakon inkubacije od 5-8 dana javlja se:
- Skok temperature (39-40OC)
- Glavobolja
- Bolovi u miiima i zglobovima
- Diskretna ospa
Nakon kratkotrajnog poboljanja javlja se:
- Ponovni skok temperature
- Miini i retrobulbarni bolovi
- Otok limfnih lezda
- Tipina ospa na trupu
- ok - kod tekih oblika sa hemoraginim
sindromom.
RADNA SPOSOBNOST
Nesposobnost za rad traje oko mesec dana
posle zavretka bolesti
PAPATAI GROZNICA
(FEBRIS PAPATACI)
Javlja se u Evro-Aziskoj regiji na 20-45
stepenu geografske irine, ranije se esto javljala i u
naoj zemlji. Izvor bolesti je ovek.
KLINIKA SLIKA
Posle inkubacije od 3-6 dana javlja se:
Skok temperature (39-40 C),
Bolovi u miiima,
GIT-poremeajima,
Konjuktivitis,
Izrazito crvenilo lica.
Nakon 2-3 dana stanje se normalizuje i
bolest ulazi u fazu rekovalescencije, ali se mogu
javiti i recidivi.
TEREPIJA
Terapija svih opisanih oboljenja je u osnovi
simptomatska.
Vakcina postoji za utu groznicu (obavezna
je za sve tropske krajeve) i krpeljski encefalitis
Hiperimuni serumi mogu se primeniti u
inkubaciji bolesti.
TROPSKE BOLESTI
IZAZVANE BAKTERIJAMA
KOLERA (Cholera)
ETIOLOGIJA
PATOGENEZA
Nakon unosa vibrion se razmnoava u GIT-u
gde produkuje moan enterotoksin koji se
ireverzibilno vezuje za gangliozidne receptore na
povrini enterocita ime se aktivira adenil-ciklazu,
to za rezultat ima produkciju 3.5 cAMP, pod ijim
uticajem dolazi do ekstremnog gubitka vode i
elektrolita putem creva, te nastaje ekstremna
dehidratacija sa hipovoleminim okom i
acidozom.
KLINIKA SLIKA
Nakon inkubacije od 3-4 dana javlja se:
Dijarejalni sindrom -stolice lie na pirinanu
vodu. Putem stolice se gubi i po 10l tenosti za 24h.
Povraane mase imaju sastav kao i stolica.usled regurgitacije.
Znaci hipovolemijskog oka.
TERAPIJA
Nadoknada tenosti i elekrolita (per-venum
ili per-os) - Izotonini rastvor Ringer.
Antibiotici (Tetraciklini) - sami nisu dovoljni
za zaustavljanje toka bolesti.
PROFILAKSA
Higijenske mere - Upotreba higijenski
ispravne vode za pie i hrane su u prvom planu.
Davanje tetraciklina - u profilaktike svrhe
opravdano je kod osoba koje ve boluju od crevnih
bolesti.
KUGA (Pestis)
ETIOLOGIJA
Izaziva kuge je Yersinia pestis bakterija
koja se dugo moe odravati u spoljnoj sredini.
Radi se primarno o zoonozi, pri emu su glavni
rezorvoar infekcije divlji glodari. Kontaktom
divljih sa domaim glodarima infekcija se unosi u
ovekovu okolinu. Pacovska buva prenosi bolest na
oveka, nakon ega je mogue dalje irenje
infekcije interhumano kapljinim putem.
Infekciji su posebno izloene osobe koje
dolaze u kontakt sa bolesnim ivotinjama.
Mornari, obalski radnici, lovci, umari,
veterinari, laboratorisko i medicinsko osoblje.
199
KLINIKA SLIKA
I - Bubunska kuga - Najei oblik bolesti. Nakon
perioda inkubacije od 3-5 dana javlja se:
Drhtavica i opti znaci
Otok regionalnih limfnih lezda - koje se
stapaju u pakete i fistuliziraju
Vezikule sa nekrotinim centrom - na mestu
uboda insekta
Teka septika slika - ako se infekcija ne
zaustavi u limfnim lezdama (generalizacija
bolesti).
II - Pluna kuga - Moe nastati u toku opisane
generalizacije bolesti, ali se moe razviti i kao
primarni entitet nakon kapljine infekcije kada je
inkubacioni period znatno krai. Bolest se
manifestuje:
Bronhitisom koji progredira u teku
bronhopneumoniju
Krvavim ispljuvkom
Dispnejom
Tekim optim stanjem
Poputanjem desnog srca
Smrtni ishod je est.
TROPSKE BOLESTI
IZAZVANE PROTOZOAMA
MALARIJA
ETIOPATOGENAZA
Bolest sa bolesne na zdravu osobu prenosi
enka komarca. Uneti parazit dospeva u elije
jetre gde sazreva. Osloboeni merozoiti iz jetre
napadaju eritrocite (u kojima se dovrava
sazrevanje) dovodei do njihovog prskanja to se
kliniki
manifestuje
malarinim
napadom.
Osloboeni paraziti iz eritrocita napadaju i
unitavaju nove eritrocite to dovodi do ponovnih
mlarinih napada. Iz pojedinih eritrocitnih formi
parazita razvijaju se gameti, ija se maturacija i
oplodnja odigravaju u komarcu, ime se ciklus
bolesti zatvara.
Postoji nekoliko vrsta parazita koji izazivaju
malariju:
LEENJE
Antibiotska terapije (Aminoglikozidi
kombinaciji sa Tetraciklinima)
Plasmodium falciparum
PREVENCIJA
1.
2.
3.
4.
Unitavanje glodara
Opte higijenske mere zatite
Izolacija bolesnika
Vakcinacija - Vakciniu se laboratorijski
radnici, ali vakcina
nema pravu
antiepidemisku vrednost.
Plasmodium ovale
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
GUBA (Lepra)
Izaziva oboljenja je
leprae koji izaziva oteenje:
1. Koe
2. Sluzokoe
3. Perifernih nerava
4. Oiju
5. Kostiju
6. Testisa
Mycobacterium
KLINIKA SLIKA
Kao posledica njegovog delovanja na mestu
oteenja javljaju se:
1. Fibrozne promene ili
2. Granulomatozne tvorevine (Lepromi).
DIJAGNOZA
Nalazom Hansenovih
bacila u lepromima i koi.
RADNA SPOSOBNOST
200
acidorezistentnih
KLINIKA SLIKA
Malarini napadi - U odreenim
vremenskim intervalima (zavisno od vrste parazita)
koje karakterie:
Jeza
Treskavica
Skok temperature
Hepatosplenomegalija
Anemija.
Oteenje brojnih drugih organa - u teim
oblicima bolesti.
Najtee forme bolesti sa oteenjem
bubrega, plua i mozga i potencijalnim smrtnim
ishodom daje Plasmodium falciparum. koji je i
najotporniji na leenje.
DIJAGNOZA
Identifikacija vrste
periferne krvi i razmaza.
LEENJE
parazita
pregledom
1.
2.
3.
4.
5.
PROFILAKSA
1.
2.
RADNA SPOSOBNOST
Radna nesposobnost je najee kratka sem u
sluajevima velike iscrpljenosti.
Ukoliko doe do tekog oteenja bubrega
nastaje trajna radna nesposobnost.
AMEBIJAZA
esta importovana bolest koju izaziva
Entamoeba hystolitica.
KLINIKA SLIKA
I - Intestinalna forma bolesti - Najei oblik
oboljenja.
Terapija - Metronidazolom, Furamidom i
derivatima jodkinoleina.
II - Viscelarne forme bolesti - meu kojima se
posebno izdvaja
1. Ameboidni apsces jetre, plua i mozga
Terapija - Metronidazol, Dihidroemetin i drugi
lekovi.
DIJAGNOZA
Pregled stolice i izolacija izazivaa.
RADNA SPOSOBNOST
Zavisi od nastalih konplikacija
TRIPANOZOMIJAZA
KLINIKA SLIKA
RADNA SPOSOBNOST
Zavisi od sekvela posle preleane bolesti.
LAJMANIJAZA
I - KONI OBLIK
Etiopatogeneza - Uzronik su brojni
varijeteti parazita Leishmania tropica. Bolest
prenosi komarac sa bolesnih ivotinja (najee
psa) na oveka. Najee se javlja na Srednjem
Istoku, Mediteranu i Severnoj Africi. Uz malariju to
je najea importovana tropska bolest kod nas.
Klinika slika - Manifestuje se kao uporna
kona promena na regijama koje ne pokriva odea.
Papule, preko nodusa do kruste
Regionalna limfadenopatija - moe pratiti
promene na koi.
Bolest ima spontanu benignu evoluciju.
Leenje - Obino nije potrebno
Petovalentni antimonski prparati
Antigljivinim lekovima
Estetsko hiruke intervencije - ako je
lokalizacija estetski optereujua.
II - VISCELARNI OBLIK
Etiopatogeneza - Uzronik je Leishmania
donovani. Bolest prenosi komarac sa bolesnih
ivotinja na oveka. Rasprostranjena je u svim
tropskim i suptropskim krajevima. Uneeni parazit
razvija se u elijama retikuloendotelnog sistema
jetre, slezine, kosne sri i limfnih lezda.
Klinika slika - Manifestuje se:
- Temperaturom
- Hepatosplenomegalijom
- Pancitopenijom
- Hipergamaglobulinemijom
- Sklonosti ka bakteriskim infekcijama
- Krvarenjima.
- Smrt - ako se ne lei.
Dijagnoza se postavlja izoloacijom
uzronika najee punkcijom kosne sri.
Leenje - Petovalentni antimonski
preparati (alternativa Aromatini diamidini i
Amfotericin B).
201
TROPSKE BOLESTI
IZAZVANE HELMINTIMA
ISTOZOMIJAZA
ETIOPATOGENEZA
Oboljenje izazivaju razliite vrste Nematoda
Schistosoma: Haematobijum, Japonicus i
Mansoni
1. S. haematobijum (parazitira u mokranim
putevima)
Izaziva
oteenja
u
genitourinarnom traktu
2. S. mansoni i japonicus - Mogu izazivati
oteenja na jetri, slezini, pluima, CNS-u i
malignu alteraciju.
ovek se zarazi kada jedan razvojni oblik
parazita, koji ivi u slatkoj vodi tropskih
krajeva ue kroz kou ili se unese preko usta
pri kupanju u ovim vodama.
KLINIKA SLIKA
I - Prva faza bolesti
- Svrab - na mestu ulaska parazita.
II - Druga faza - nakon mesec i vie dana
Poviena temperatura
Generalizovana ospa (urtikarija)
Otoci usana i kapaka
Eozinofilija.
III - Trea faza - Klinika slika zavisi od vrste
parazita.
1. Schistosoma Haematobijum
Visoka temperatura
Urtikarija
Hematurija
Nodulusi i ranice na sluzokoi beike
Oteenja bubrega (pijelitis, hidronefroza i
pionefroza).
Komplikacije
Epididimitis
Prostatitis
Uretritis
Maligna alteracija.
2. Schistosoma japonicus
Visoka temperatura
Urtikarija
Papula sa jakim svrabom
- Bolovi u stomaku
Kasnije se javljaju
Intenzivni prolivi
Hepato-splenomegalija
Plune promene.
U zavrnom stadijumu
Ciroza jetre
Teka oteenja CNS-a (ree)
3. Schistosoma Mansoni
Visoka temperatura
Izaziva oteenja jetre i slezine
Brzo propadanje
202
(Prazikvantel,
PROFILAKSA
Izbegavanje kupanja u rekama i jezerima tropskih
regija.
Noenje zatitne odee pri radu na mestima gde se
infekcija moe preneti.
RADNA SPOSOBNOST
Kod Schistosoma haematobijum zavisi od
stepena oteenja genitourinarnog sistema.
Kod Schistosoma Japonicus zavisi od stepena
oteenja raznih organa i sitema i moe biti
znatno
umanjena
do
potpune
radne
nesposobnosti.
FILARIJAZA
ETIOPATOGENEZA
Uzronik oboljenja su Nematode - Valjkasti
crvi ije se mlade forme - Mikrofilarije prenose
razliitim antropodama tropskih krajeva sa bolesne
ivotinje na oveka.
Unete mlade forme u organizmu oveka
prodiru u krv i migriraju kroz razliita tkiva
izazivajui laka ili tea oteenja. Mlade forme
razvijaju se u odrasle parzite koji napadaju
uglavnom potkono ili limfno tkivo u kojima mogu
dovesti do tekih promena.
KLINIKA SLIKA
Zavisi od loklizacije mikrofilija, mogu se
javiti:
Limfadenitis
Otoci potkonog tkiva
Otoci skrotuma
Urtikarije
Konjuktivitisi
Keratitisi pa i slepilo
Alergiske manifestacije (na prisustvo parazita)
Kalabarski otoci mekih tkiva
Eozinofilija i reaginska antitela
DIJAGNOZA
1. Nalaz mikrofilarija u krvi
2.
LEENJE
Dietilcarbamazin ili u
Ivermectin koji je manje toksian.
novije
vreme
ANKILOSTOMIJAZA
Oboljenje
izazivaju
crevni
paraziti
Ankylostoma duadenale i Necator americanus.
Manifestuje
se
GIT-poremeajima
i
anemijom.
Radna nesposobnost je privremena.
STRONGILOIDOSIS
Izaziva oboljenja je crevni parazit
Strongiloides stercoralis koji ulazi u organizam
kroz kou odakle venskim krvotokom dolazi do
plua i GIT-a.
Klinika slika
Papula na mestu ulaska parazta
Eozinofilni infiltrat u pluima
Uporene diareje.
Radna nesposobnost je privremena.
KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE
IMPORTOVANIH TROPSKIH
BOLESTI KAO PROFESIONALNOG
OBOLJENJA
Da je radnik obavljao poslove na slubi u
oblastima gde se tropske bolesti javljaju endemski i
epidemijski (Osoba koje rade u tropskim predelima,
Osoba duge plovidbe) kao i Zdravstveno osoblje
koje neguje obolele od ovih bolesti.
Da postoji klinika slika infektivne bolesti u
akutnom, subakutnom ili hroninom stadijumu ili
stanje posle preleale bolesti (dijagnozu utvrdio
specijalista za infektivne bolesti)
Da postoji kontakt sa uzronikom bolesti na
radnom mestu (overen opis poslova radnog mesta,
prostorna i vremenska povezanost sa uzronikom)
Da postoje dokazi iz kojih se stie uvid u
aktuelnu epidemioloku situaciju u porodici i u
okolinu-van radne sredine (podaci o oboljevanju
lanova porodice-daje ih ordinirajui lekar).
2.
VIRUSNE HEMORAGINE
GROZNICE
VIRUSNE HEMORAGINE
GROZNICE
Virusne hemoragiske groznice (VHG) su
grupa obaljenja ija su zajednike osobine
Da su izazvane virusima
Da su praene temperaturim i krvarenjem
Da su po prirodi arina oboljenja
Izazivai VHG su virusi koji pripadaju
familijama
Togaviridae,
Arenaviridae,
i
Bunyaviridae.
Nain prenoenja bolesti moe biti preko:
I - Krpelja
Krimsko-kongoanska VHG
Omske hemoragine groznice
Kjasanurske umske bolesti
II - Komaraca
Denga
uta groznica
Chicungunguny VHG
III - Kontaktom
VHG sa bubrenim sindromom
Afrika hemoragina groznica
Ebola
KRIMSKO-KONGOANSKA
HEMORAGIKA GROZNICA
(KKHG)
ETIOPATOGENEZA
Izaziva je virus iz familije Bunyaviridae.
Najea je na Krimu i Kongu, ali je registrovana i
kod nas.
Rezervoar virusa su neke domae ivotinje
(ovce, krave, koze), a krpelji su prenosioci virusa
na oveka. Posle ujeda krpelja virus ulazi u krv i
nastaje viremija. U daljem toku patogeneza je
slina kao i kod ostalih hemoragikih groznica.
Bolest je najea kod osoba koje rade sa
stokom. Postoji mogunost da se virus prenese
preko bolesnikove krvi na zdravstveno osoblje.
KLINIKA SLIKA
Inkubacija traje 4-8 dana, nakon ega se
razvija klinika slika slina onoj kod HGSBS stim
to nema manifestnog oteenja bubrega. Tok je
najee povoljan.
DIJAGNOZA
Postavlja se na slian naina kao kod
HGSBS.
LEENJE
Simptomatsko.
PROFILAKSA
203
1.
2.
HEMORAGINA GROZNICA SA
BUBRENIM SINDROMOM (HGSBS)
ETIOPATOGENEZA
Postoji oko 100 serotipova virusa koji
izazivaju HGSBS svrstanih u 6 serogrupa:
1. Hantan
2. Pumala
3. Seoul
4. Prospect
5. Hill
6. Leaky
Rezervoar infekcije virusa HANTAN u
prirodi su neki glodari, koji izluuju virus preko
urina, fecesa i sline u spoljanju sredinu.
ovek se inficira preko kontaminirane
hrane, vode, vazduha ili direktnim kontaktom.
Posle ulaska u organizam virus se replicira u
elijam Retikuloendotelnog sistema i nastaje
viremija. Dolazi do vazopatije i poremeaja
koagulacije to dovodi do krvarenja. esta je
diseminirana intravaskularna koagulacija sa
poremeajem mikrocirkulacije.
Vano mesto u nastanku tkivnog oteenja
imaju i autoimuni procesi koji su izmeu ostalog
odgovorni i za nastanak akutne bubrene
insuficijencije. Bubrezi su oteeni to smanjuje
njihovu filtraciju pa dolazi do oligurije i anurije.
Najee obolevaju mukarci izmeu 20 i 60
godina u periodu maj-oktobar i to poljoprivredni
radnici, izletnici, obani i vojnici.
Postoji seoski, gradski i laboratoriski tip
razbolevanja.
KLINIKA SLIKA
prolazi Nakon perioda inkubacije koji traje
3-4 nedelje bolest kroz nekoliko faza:
Uvodna faza
Visoka T
Drhtavica
Malaksalost
Glavobolja
Bolovi u miiima
Bolovi u zglobovima
Lice i grudi su hiperemini
Konjuktivitis
Nepce i drelo su jako crveni
Oligurina faza - Razvija se izmeu 2 i 8 dana
Smanjenje diureze (Oligurija i Anurija)
Povraanje
Krvarenje iz nosa, koe i konjuktiva
Hematurija i Melena (esto)
Poliurina faza -Nastaje izmeu 9 - 13 dana
bolesti.
Obilnije mokrenje
204
1.
2.
1.
2.
DIJAGNOZA
Epidemioloka anketa - o moguem kontaktu
obolelog
sa
glodarima
ili
njihovim
izluevinama
Klinika slika - Visoka T, krvarenje, oligurija
odnosno anurija (Bubrena insuficijencija)
Dokazivanje atitela - Specifinih antivirusnih,
Neutraliuih ili antitela koja fiksiraju
komplement
Identifikacija virusa - Inokulacijom, kulturom
ili elektronskom mikroskopijom
LEENJE
Simptomatsko - Vaan je odmor u postelji i
korekcija vodeno-elektrolitikog bilansa
Dijaliza - je neophodna u sluaju azotemije
PREVENCIJA
Mere zatite od kontakta sa glodarima i
njihovim izluevinama - kod profesionalno
izloenih osoba
Plansko unitavanje glodara
2. BOTULIZAM
ETIOPATOGENEZA
Izaziva bolesti je gram pozitivna sporogena
bakterija Clostridium botulinum koja izluuje
najmanje 7 egzotoksina (A,B,C,D,E,F i G) koji su
po svom sastavu proteini (unitava ih kuvanje na
100 C).
Bolest ljudi uglavnom izazivaju tipovi A, B i
E, dok tip G moe kod novoroenadi da izazove
smrtnu neurointoksikaciju.
Rezervoar spora bakterija je digestivni trakt
mnogih ivotinja, odakle spore dospevaju u
spoljnu sredinu i kontaminiraju biljne kulture i
ivotinjske proizvode u kojima se razvijaju u
vegetativne oblike koji lue tkosine. ovek se
inficira konzumiranjem hrane u kojoj se nalazi
neki od toksina (hrana koja nije termiki
adekvatno obraena ili svee konzervisane
namirnice).
Posle ingestije kontaminirane hrane toksin se
apsorbuje iz eludca i tankog creva i linfom
dospeva u cirkulaciju gde se zadrava kratko jer
pokazuje veliki afinitet za receptore
1.
2.
1.
2.
3.
KLINIKA SLIKA
Nakon perioda inkubacije koji traje od
nekoliko asova do nekoliko dana, javljaju se:
I - Digestivne smetnje ( lokalno dejstvo toksina)
- Muka i Gaenj
- Suvoa sluzokoa
- Povraanje
- Oteano mokrenje
- Proliv
- Zatvor (sledeeg dana)
III - Miine smetnje (Opte, simetrine, progresivnog
karaktera)
- Pareze i Paralize
- Usled paralize dijafragme i meurebarnih miia
- Miina hiperrefleksija- moe doi do RES- insuficijencije
II - Neuroloke smetnje (potiu od kranijalnih nerava)
- Diplopije
- Disfonija
- Mutnoe vida
- Dizartija
- Paraliza akomodacije
- Disfagija
LEENJE
2.
3.
4.
5.
6.
2. Davanje
3. AKUTNI VIRUSNI
HEPATITIS
Akutni virusni hepatitis je akutna nekroza i
zapaljenje jetre koje najee protie kao blaga
infektivna bolest ali se moe ispoljiti i kao
subakutna hepatika nekroza ili fulminantni
hepatitis sa visokim letalitetom. utica i tamna
mokraa su najupadljiviji znaci oboljenja ali se ne
javljaju kod svih bolesnika.
Bolest izazivaju hepatotropni virusi koji se
oznaavaju sa:
1. Hepatitis A virus (HAV)
2. Hepatitis B virus (HBV)
3. Hepatitis C virus (HCV)
4. Hepatitis D virus (HDV)
5. Hepatitis E virus (HEV)
6. Hepatitis G virus (HGV)
ETIOPATOGENEZA
I - HEPATITIS A
Rezervoar infekcije je bolesnik. Izaziva je
RNK-virus koji se moe nai u stolici u toku
inkubacije, koja traje 15-45 dana. Infekcija moe
nastati fekalno-oralnim putem, pri kontaktu sa
ekskretima obolelog, unoenjem seruma bolesnika i
povredom instrumentima zagaenim serumom
obolelog.
Ovako nastalo oboljenje ostavlja doivotan
imunitet.
Najveem riziku su izloeni zdravstveni
radnici, vojnici i deca u kolama i obdanitima.
II - HEPATITIS B
205
I - Preikterini stadijum
Traje 3-5 dana karakterie ga
Gubitak apetita
Munina
Gaenje
Povraanje
Tup bol u epigastrijumu
Malaksalost
Klonulost
Glavobolja
Ponekad
Poviena temperatur
Kaalj i Bolovi u grlu
206
II - Ikterini stadijum
Traje 4-6 nedelja,
karakterie ga
Opti simptomi
jenjavaju
utilo koe i vidljivih
sluzokoa
Tamna mokraa
Svetla stolica
Kod Hepatita B
Bolovi u zglobovima
bez
otoka
Eritema, hiperemije i
urtikarije
Hepatomegalija
III - Stadijum
rekovalescencije
- Postupni oporavak
SUBKLINIKI OBLIK
ANIKTERINI OBLIK
Javljaju se ei od tipinog oblika ali se esto ne
prepoznju
HOLESTAZNI OBLIK
BIFAZNI OBLIK
PRODUENI OBLIK
SUBAKUTNI OBLIK
CITROGENI OBLIK
FULMINANTNI OBLIK
Javljaju se zatno ree
DIJAGNOZA
I - ANAMNEZA I KLINIKA SLIKA
II - EPIDEMIOLOKA ANKETA
III - HEMATOLOKE ANALIZE
IV - BIOHEMIJSKE ANALIZE
- Poveanje transaminaza (naroito ALT)
- Patoloke vrednosti rezultata testova kojima
se procenjuje sintetska funkcija jetre, holestaza
i citoliza
V - SEROLOKE ANALIZE
Odreivanje Antitela protiv virusa A u
klasi IgM i IgG (ELISA i RIA test),
2. Odreivanje HBs antigena - (ELISA i
RIA testovi)
Antigen virusa hepatita B javlja se u
serumu bolesnika 2-7 nedelja pre poetka
bolesti
3. Odreivanje Anti HBs - Posle osme
nedelje bolesti stvaraju se antitela (anti
HBs)
4. Odreivanje HBc antigena i Anti HBc
5. Odreivanje HBe antigena i Anti HBe koji se javlja u serumu u ranoj fazi bolesti.
Odravanje HBe antigena bez stvaranja
antitela je lo prognostiki znak (hronini
aktivni hepatitis).
1.
PROGNOZA
Zavisi od tipa virusa i imunoloke reakcije
domaina. U nepovoljne faktore spadaju:
1. Starost bolesnika
2. Ishrana siromana proteinima
3. Alkoholizam
4. Hronina bolest jetre
5. Fiziki zamor
6. Operacije i Trudnoa
1.
2.
3.
4.
LEENJE
Mirovanje u postelji 3-4 nedelje
Adekvatna ishrana - Redukcija unosa
ivotinjskih masti putem ishrane u akutnoj fazi
bolesti, dosta belanevina, uglenih hidrata i
vitamina.
Alfa-2 interferon - Daje se kod hroninog
virusnog hepatita sa deliminim terapiskim
efektom
Transplatacija jetre - kod fulminantnog
oblika
Posthepatitisna hiperbilirubinemija
Perzistentni oblik
hroninog virusnog hepatita
Aktivni oblik
hroninog virusnog hepatita
KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE
VIRUSNOG HEPATITISA KAO
PROFESIONALNOG OBOLJENJA
Pozitivna radna anamenza - Poslovi i radna mesta
na kojima je ostvaren parenteralni kontakt sa
uzronikom bolesti - podatak o radnom mestu
na kome se dogodila infekcija
Dokaz o kontaku obolelog sa infektivnim
materijalom na radnom mestu (overen opis
poslova radnog mesta, prostorna i vremenska
povezanost sa uzronikom, izvetaj o povredi
na radu),
Klinika slika virusnog hepatitisa u akutnom,
subakutnom ili hroninom stadijumu ili
stanje posle preleale bolesti - medicinska
dokumentacija o oboljevanju od virusnog
hepatitisa (dijagnozu postavio specijalista za
infektivne bolesti)
Dokazi iz kojih se stie uvid u aktuelnu
epidemioloku situaciju: linu, u porodici i u
okolini-epidemiloki podatak da u porodici
obolelog i blioj okolini nije bilo sluajeva
virusnog hepatitisa unazad tri meseca (za
obolelog su potrebni podaci ordinirajueg
lekara o primanju parenteralne terapije unutar
inkubacionog perioda a za lanove porodice o
oboljevanju),
Podatak da unazad est meseci pre poetka
bolesti oboleli nije primao injekcije, serume,
vakcine ili transfuziju
207
4. BESNILO (Rabies)
Virusni
smrtonosni
encefalitis
(encefalomijelitis) ije su glavne klinike
karakteristike psihomotorni nemir sa strahom,
hidrofobija, slinavljenje, miina slabost i paralize
sa respiratornom insuficijencijom.
ETIOPATOGENEZA
Uzronik bolesti je Rabies virus. Radi se o
RNK virusu iji genom kodira sintezu najmanje 5
proteina od kojih su najznaajniji M i G-protein
koji
stimuliu
sintezu
neutraliuih
i
hemaglutinizirauih antitela. Ovaj virus se lako
unitava Sunevim zracima, suenjem, alkoholom,
formalinom, fenolom, etrom i dr.
Rezervoar besnila u prirodi je zaraena ili
bolesna divlja ili domaa ivotinja. Lisice i vukovi
su kod nas glavni rezervoar besnila, preko njih se
infekcija prenosi na pse i make i time unosi u
ovekovu okolinu.
Rabijes virus najee ulazi u organizam
oveka ujedom besne ili zaraene ivotinja. Virus
se razmnoava na mestu povrede u nervnom i
miinom tkivu, a zatim kree du nerava sve do
mozga ili kimene modine. Najvei tropizam virus
besnila pokazuje za bazalne strukture mozga, zatim
limbiki sistem, hipokampus, modano stablo, mali
mozak i kimenu modinu.
U nervnom sistemu virus ima izraeno
destruktivno dejstvo na neurone izazivajui
njihovu nekrozu i smrt. Usled replikacije virusa u
perikarionu i dendritima neurona nastaju Nagrijeve
inkluzije. Virus se od CNS-a moe iriti i ka
periferiji, pa tako moe dospeti i do pljuvanih
lezda preko nerava koji kontroliu njihovu
sekreciju i izluiti slinom.
Najugroeniji su vetrerinari, lovouvari,
radnici u ZOO vrtovima, kontrolori tehniki
neobraenog mesa, umari, lovci, pastiri,
speolozi i laboratoriski radnici.
KLINIKA SLIKA
Period inkubacije
Traje od nekoliko dana do vie meseci ili godina
(najae izmeu 30 i 90 dana)
Prodromalni stadijum
- Malaksalost
- Muka i Povraanje
- Oseaj trnjenja i bola na mestu ujeda
- Bolovi u miiima
- Stanje slino gripu (lokalna neuropatija zbog
replikacije virusa)
Akutni stdijum
- Strah
- Psihomotorni nemir
- Miinim grevima
- Hidrofobija
Furiozno
- Halucinacije
besnilo
- Konvulzije
(u 80%)
- Aerofobija
- Izraeno slinavljenje
- Koma i smrt (oko 6. dana bolesti)
- Miina slabost od samog poetka, koja
kroz 2-3 dana prelazi u paralizu
Paralitno
- U osnovi bolesti je diseminovani mijelitis
besnilo
- Smrt oko 6. dana kao posledica
respiratorne insuficijencije i uguenja
PROGNOZA
Ishod bolesti je nepovoljan, zahvaljujui
respiratoru ivot se moe produiti do 26 dana.
DIJAGNOZA
1. Podatak da je oveka povredila zaraena
ivotinja.
2. Klinika slika - Je karakteristina i esto
dovoljna za dijagnozu.
3. Utvrivanje
virusa
rabijesa
metodom
imunoflurescencije u modanom tkivu
dobijenom biopsijom.
4. Dokazivanje virusa u salivi obolelog oveka ili
ivotinje koja je nanela povredu.
5. Dokazivanje virusa biopsijom miia i
perifernih nerava obolelog.
6. Pregled mozga ivotinje koja je nanela povredu
na Negrijeva telaca.
7. Dokazivanje
prisustva
neutraliuih
i
hemaglutinirajuih antitela u serumu i likvoru
obolelog.
LEENJE
Diazepam - Za ublaavanje psihomotornog nemira,
straha i prekid konvulzija
Postavljanje nazo-gastrine sonde za unos hrane,
tenosti i lekova.
Traheotomija i kontrolisano disanje - U fazi
miine paralize i guenja.
PREVENCIJA
Procena rizika od pojave besnila - Ispitivanje
okolnosti pod kojima se desila povreda,
Vakcinalni status ivotinje koja je nanela
povredu,
Utvrivanje
aktuelnog
epidemiolokog stanja u regionu.
Obrada rane - ienje i ispiranje nekim
sredstvom koje unitava virus rabijes (alkohol,
jod).
Seroprofilaksa - Osobe kod kojih je utvren visok
rizik od dobijanja besnila posle povrede moraju
odmah primiti humani rabijes imunoglobulin
(1/2 doze u okolinu povrede, a druga 1/2 u
butni mii).
Vakcinoprofilaksa - Sprovodi se kod osoba koje
su pod rizikom da dobiju besnilo posle povrede
208
5. SINDROM STEENE
IMUNODEFICIJENCIJE (AIDS)
ETIOPATOGENEZA
AIDS je terminalni stadijum infekcije
virusom humane imunodeficijencije. Poznata su
dva tipa ovog virusa HIV-1 i HIV-2. Ovaj virus
spada u familiju retrovirusa koji ima sposobnost
replikacije virusne RNK preko intermedijarne DNK
forme koja se naziva provirus. Provirus se
inkorporira u genetski materijal osetljive elije
domaina, da bi potom dolo do transkripcije i
translacije
virusnih
proteina
i
konanog
obrazovanja novog virusa koji naputa inficiranu
eliju. Virus pokazuje posebni tropizam za
imunokompetentne elije, pre svega one koje na
svojoj povrini imaju CD4 molekul, dovodei do
poremeaja funkcije CD4 T-limfocita i antigen
prezentujuih elija to nakon vie godina dovodi
do razvoja teke imunodeficijencije koja se
manifestuje pojavom oportunistikih infekcija i
tumora.
Oboljenje
se
prevashodno
prenosi
seksualnim putem i krvlju, pa su pod poveanim
rizikom da obole homoseksualaci, prostitutke,
promiskuitetne osobe, intravenskii narkomani, deca
majki koje su obolele, osobe koje su primile krv
transfuzijom i zdravstveni radnici. Rizik od
infekcije nakon uboda na iglu ili otricu instrumena
je 0,4-0,5%. Do infekcije moe doi i posle
kontaminacije sluzokoa inficiranom krvlju. Iako je
HIV izolovan i iz suza, pljuvake, cervikalnog i
vaginalnog sekreta, urina i majinog mleka do sada
nije dokazano da je kontakt sa ovim telesnim
tenostima rizian.
EPIDEMIOLOGIJA
Procenjuje se da je u celom svetu HIV-om
inficirano preko 20 miliona ljudi, od ega je oko 4
miliona do sada ve obolelo, od kojih je bar
polovina ve umrla. Prosean period inkubacje
AIDS-a je oko 10 god. Najvie obolelih je u
zemljama treeg sveta (Afrika, Juna Amerika,
Jugoistona Azija), dok je u industriski razvijenim
zemljama epidemija HIV infekcije vezana za velike
gradove (Los Aneles, San Francisko, Njujork,
Amsterdam). Procena je da u naoj zemlji ima oko
6 hiljada inficiranih, sa Beogradom kao centrom
epidemije.
PREVENCIJA
Smatra se da su preventivne mere koje se
primenjuju u zdravstvenim ustanovama protiv
svih krvlju prenosivih bolesti, a koje su precizno
razraene za hepatitis B potpuno dovoljne i iza
prevenciju intrahospitalnog irenja HIV-a. Ove
mere je potrebno primenjivati u svim sluajevima
bez obzira na HIV status pacijenta.
209
KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE
AIDS-a KAO PROFESIONALNOG
OBOLJENJA
Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima
na kojima je ostvaren parenteralni kontakt sa
uzronikom bolesti
Dokaz o kontaktu sa uzronikom na radnom mestu
(overen opis poslova radnog mesta, izvetaj o
povredi na radu, prostorna i vremenska
povezanost sa uzronikom),
Dokazi iz kojih se stie uvid u aktuelnu
epidemioloku situaciju, linu, u porodici i u
okolini-van radne sredine (podaci ordinirajueg
lekara o oboljevanju lanova porodice)
Seroloka reakcija na AIDS- parametar koji
podrazumeva prelazak latentnog stanja u
manifestni oblik (dijagnoza utvrena kod
specijaliste za infektivna oboljenja),
6. TETANUS
Tetanus je teka akutna, infektivna,
nekontagiozna bolest koju izaziva toksin bakterije
Clostridium tetani, a koja se kliniki manifestuje
nevoljnim grenjem poprenoprugastih miia.
ETIOPATOGENEZA
Clostridium tetani je anaerobna, sporogena
bakterija. Kada se unesu u tkivu u kome nema
kiseonika iz spora nastaju vegetativni oblici koji
lui vie toksina od kojih je najznaajniji
Tetanospazmin koji izaziva miine greve i
razdrauje Sy-nervni sistem.
Izvor infekcije su neke domae ivotinje i
ovek u ijem digestivnom traktu Clostridium
tetani ivi kao saprofit. Fecesom dospeva u spoljnu
sredinu, gde prelazi u otpornu sporu.
Spore tetanusa dospevaju u organizam
oveka iz spoljne sredine prilikom povreivanja.
KOMLIKACIJE
Najee
Ishemike lezije srca
Respiratorna insuficijencija
Pneumonije
Atelektaze
Pneumotoraks
Ree
Ruptura miia
Prelomi kimenih prljenova i rebara
Ugrizi jezika i dr.
Kasne
Tromboze u dubokim venama
KLINIKA SLIKA
Nakon perioda inkubacije koji traje oko 7
dana, razvija se jedan od klinikih oblika tetanusa.
LEENJE
Obrada rane
Davanje tetanusnog imunoglobulina
Dijazepam - protiv miinih greva
Traheotomija - kod opasnosi od uguenja
Kiseonika preko respiratora
Beta blokatori - protiv tahikardije i aritmije
Kontrola i korekcije vode i elektrolita
Metronidazol (i.v.) - Za unitavanje C. tetani u
rani.
Antibiotici - Za spreavanje sekundarnih
infekcija
Nega u cilju prevencije dekubitusa, konkratura i
tromboza.
1.
2.
3.
DIJAGNOZA
Podatak o povredi - osobe koja nije
vakcinisana protiv tetanusa
Klinika slika - je najee dovoljna za
prepoznavanje tetanusa (ispoljen trizmus i
grenje miia)
Nalaz Clostridium tetani u povreenom
tkivu - potvruje dijagnozu
PREVENCIJA
Vakcinoprofilaksa - Obavezna za sve (4 doze od 3
meseca ivota, revakcinacija posle 5-10
godina)
Obrada rane i eventualna primena antibiotika
(Metronidazol ili Penicilin) nakon povrede
Jedne doze tetanusne vakcine + Tetabulina ako
je od poslednje vakcinacije povreenog prolo
vie od 5 godina, odnosno samo jedna doza
vakcine ako je od poslednje vakcinacije prolo
manje od 5 god.
7. BRONHOPULMONALNA
OBOLJENJA IZAZVANA
ATIPINIM
MIKOBAKTERIJAMA
ETIOPATOGENEZA
210
Mycobacterium intracelulare
Ove
mikobakterije
pomau
razvoj
tuberkuloze i plunih oboljenja i mogu
prouzrokavati ak i smrt
Osim plunih oboljenja mogu izazvati i
cervikalni adenitis i generalizaciju oboljenja
Mikobakterije se neprenose direktnim
kontaktom sa obolele osobe. Postoje meutim neki
dokazi
irenja
oboljenja
meu
pneumokoniotiarima, pa je zato neophodno, kao i
pri tuberkulozi radiografski kontrolisati industriske
radnike.
Najugroeniji su radnici koji su izloeni
praini (rudari u rudnicima uglja i slina
zanimanja).
LEENJE
Ova oboljenja su veoma rezistentna na
terapiju, ali obino reaguju na udruenu terapiju:
Rifadinom
Etambutolom i
Etionamidom.
8. TUBERKULOZA PLUA
ETIOPATOGENEZA
Tuberkuloza je zarazna bolest bronha i
pleure
izazvana
bacilom
Mycobacterium
tuberculosis (najee humani tip, mada su mogui
i drugi sojevi).
Izvor zaraze je ovek preko svojih
ekskreta, ree izvor zaraze mogu biti domae
ivotinje (govee preko mleka i mlenih
proizvoda), ivina i ptice (kokoi i papagaji).
Poveanom riziku da obole izloeno je
medicinsko i drugo osoblje koje radi na odeljenjima
na kojima se lee oboleli od tuberkuloze (laboranti,
higijeniari).
Najei put infekcije je respiratorni trakt
(inhalacija kapljica i estica praine), ree organi za
varenje, jo ree sluzokoa gornjih disajnih puteva,
a izuzetno retko oteena koa.
Na razvoj bolesti utie virulencija,
patogenost i otpornost bacila tuberkuloze sa jedne
strane odnosno prirodna otpornost, ivotna dob i
eventualna druga oboljenja inficiranog sa druge
strane. Prirodnu otpornost organizma je sniena kod
zaraznih bolesti, graviditeta, laktacije, bolesti
endokrinog sistema, alkoholizma, psihikih
stresova i loih ivotnih i radnih uslova.
Bacil tuberkuloze unesen u plua stvara
zapaljenjske promene tzv. rani infiltrat. Jedan broj
bacila se raznosi limfotokom do regionalnih limfnih
lezda izazivajui zapaljenjski proces u njima limfadenitis i samom linfotoku - limfagitis. Mesto
ranog infiltrata i susedne limfne lezde u zapaljenju
sa limfangitisom izmeu njih ine primarni
kompleks.
Tako nastaje primarna tuberkuloza koja
moe da ima razliiti dalji tok:
211
I - BENIGNI TOK
Kada se ognjite infekcije lokalizuje i
eliminisanie na nivou primarnog kompleksa.
Infekcija se najee zavrava na ovaj nain
ukoliko je opta otpornost organizma dobra (u 88%
sluajeva) Takva lica osim pozitivne tuberkulinske
reakcije i fibroznog i kalcifikovanog arita u
pluima nemaju druge znakove aktivnosti
tuberkuloznog procesa.
Kod manjeg broja ovih osoba moe posle
kraeg ili dueg vremena doi do buenja latentnog
ognjita i pojave znakova bolesti tj. do nastanka
postprimarne tubrekuloze.
II - MALIGNI TOK
Ukoliko se iz primarnog konpleksa infekcija
iri u susedne delove plua ili udaljene organe i
tkiva gde moe da napreduje do fatalnog zavretka.
KLINIKA SLIKA
I - PRIMARNA TUBERKULOZA
Nastaje pri prvom kontaktu TBC-bacila sa
organizmom, pri emu se razvija primarni konpleks
sa uveanjem regionalnih linfnih lezda. U odnosu
na teinu klinike slike moe biti
1. Primarna tuberkuloza sa primarnom
kavernom
2. Primarna
tuberkuloza
sa
tekim
promenama u limfnim lezdama
3. Kazeozna pneumonija i bronhopneumonija
4. Primarna tuberkuloza sa hematogenim
irenjem (milijarna tuberkuloza)
II - POSTPRIMARNA TUBERKULOZA
Javlja se kod osoba koje su preleale
primarnu infekciju. Njeni oblici su:
Fibrokazeozni oblici
Poetne forme
Odmakle forme
Hematogeni oblici
Opta milijarna tuberkuloza
Akutna milijarna tuberkuloza
Hronini apiretini oblici
Fibrozni i ulcerozni oblici
Kazeozni oblici
Primarna kazeozna pneumonija
Primarna kazeozna bronhopneumonija
Postprimarni kazeozni oblici
DIJAGNOZA
I - PRIMARNA TUBERKULOZA
1. Radioloki nalaz
Bipolarna senka primarnog kompleksa
Policiklino zasenenje usled uveanih limfnih
lezda u medijastinumu
Znaci atelektaze plua
Diseminovana milijarna, bronhopneumonina i
pneumonina ognjita.
2. Pozitivan tuberkulinski test
3. Mogu nalaz bacila u sputumu ili kulturi
II - POSTPRIMARNA TUBERKULOZA
1.
Radioloki nalaz
- Meke okrugle senke lokalizovane ispod ili u
visini klavikule, nekad po itavom plunom
tkivu ili renju
- Kaverne nepravilnog oblika.
LEENJE
Poinje se sa kombinacijom Rifampicina,
Izonijazida i Streptomicina, a nakon nestanka
klinikih znakova bolesti jedan lek se iskljuuje i
nastavlja sa dva.
Pored navedenih koriste se i Pirazinomid,
Etambutol, Etionamid, Cicloserin, Kanamicin,
Kapreomicin.
KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE
TUBERKULOZE KAO
PROFESIONALNOG OBOLJENJA
Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima
na kojima je ostvaren parenteralni kontakt sa
bacilom tuberkuloze
Da je potvrena dijagnoza tuberkuloze plua
(radiografski dokazi, dokazano prisustvo bacila
tuberkuloze, pozitivna tuberkulinska proba),
Klinika slika bolesti prouzrokovane bacilom
rezistentnim na antituberkulozne lekove
Da je tok bolesti produen zbog rezistencije na
antituberkulinsku terapiju,
Dokazi da obolela osoba u trenutku zasnivanja
radnog odnosa nije imala tuberkuloznu
infekciju.
Mehanizacija,
automatizacija
i
hermetizacija procesA
Spreava direktan kontakt radnika sa
infektivnim agensom
2. Vakcinacija stoke i druge veterinarske mere
3. Odgovarajui postupak sa leevima uginulih
ivotinja i ljudi
4. Higijenske mere zatite radnih prostorija,
povrina, pribora, instrumenata i aparata
Primenu dezinfecijenasa (kiseline, baze, alkohol,
deterdenti, formaldehid, UV-zraenje, visoka
T itd)
5. Mere line higijene - posebno higijena ruku
uz primenu dezinfecijenasa
6. Kontrola izvrene dezinfekcije - uzimanjem
uzoraka vazduha, brisa radnih povrina i ruku.
7. Higijensko otklanjanje otpadnih tenih i
vrstih materija
8. Lina zatitna sredstva - Radna odela,
Zatitne rukavice, Zatitne kape, Maske za lice,
Zatitna obua
Obino su za jednokratnu upotrebu, ukoliko
to nije sluaj izrauju se od materijala otpornog na
dezinfekcijense ili visoku temperaturu.
9. Infektivne bolesti nalaze se na listi
profesionalni oboljenja
10. Profesionalna rehabilitacija
Veliki broj oboljenja ostavlja trajne
posledice po zdravlje radnika, to iziskuje da se
nakon leenja i medicinske rehabilitacije sprovede i
profesionalna rehabilitacija.
212
PODELA KANCEROGENA
Meunarodna agencija za istraivanje raka
(IARC) deli sve kancerogene na one koji su prisutni
u radnoj sredini (profesionalni kancerogeni) i one
koji su prisutni u ivotnoj sredini.
PROFESIONALNI KANCEROGENI
Profesionalni kancerogeni su svi hemijski,
fiziki i bioloki agensi na radnom mestu koji
poveavaju rizik od nastanka malignog oboljenja
meu izloenim radnicima.
IARC je sainila listu Hemijskih
profesionlanih kancerogena u kojoj se kancerogeni
rizik procenjuje na osnovu epidemiolokih studija,
eksperimentalnih istraivanja na ivotinjama i
podataka iz in vitro testova. Po ovoj listi hemijske
materije kao i zanimanja klasifikovani su u etiri
grupe.
213
AGENSI
KANCEROGENI
ZA LJUDE
1.
Nikl
2.
Kadmijum
3.
Arsen
4.
Hrom
(estovalentni)
5.
Berilijum
6.
Azbest
7.
Hematit
8.
Venilhlorid
9.
Katran,
Parafin
10. Benzen,
Toluen,
Ksilen
11. Etilenoksid
12. Mineralna
ulja
13. Iperit
14. 2-Naftilamin
ORGAN
NA KOJI
DELUJU
Nos,
Sinusi,
Plua,
Bronhije
Plua,
Prostata
Plua,
Koa,
Jetra
Bronhije,
Plua
IZVORI
EKSPOZICIJE
Metalurgija,
legure,
katalizatori
Proizvodnja
boja/pigmenata
Staklo, metal,
pesticidi
Oblaganje
metala,
proizvodnja boja
Vazduhoplovna
Plua,
industrija/metali
Kosti
Izolacija,
Plua,
filterski
Pleura,
Peritoneum materijal, tekstil
Rudari u
rudnicima
Plua
gvozdene rude
Plastika,
Jetra
monomer
Koa
Gorivo
Leukemija
Organski
rastvarai,
gumarstvo
Sterilizacija
Koa
Maziva
Leukemija
Farinks,
Plua
Mokrana
beika
Bojni otrovi
Industrija
boje/pigmenata
15. Bis-etar i
Plua
Hemiski
meuproizvodi
16. Nafta iz
kriljaca
Koa
Maziva, gorivo
Koa,
Plua
Pigmenti
Plua
Metali
Koa,
Plua,
M. beika
Graevinski
materijal,
elektrode
Nazalna
upljina
Mokrana
beika
Mokrana
beika
Drvana
industrija
Proizvodnja
boja, laboratorije
Proizvodnja
gume
hlormetiletiletar
17. a
18. Magle jakih
neorganskih
kiselina sa
sumporom
19. Smola
katrana
kamenog
uglja
20. Praina
drveta
21. Benzidin
22. 4Aminobifenil
AGENSI
KANCEROGENI
ZA LJUDE
1. Sunevo
zraenje (UVzraenje)
2.
Radon
3.
Hronina
infekcija
Hepatitisom B
Hronina
infekcija
Hepatitisom C
Infekcija
Schistosomom
haematobium
Humani
papiloma virus
4.
5.
6.
ORGAN
NA KOJI
DELUJU
IZVORI
EKSPOZICIJE
Koa
Plua
Rudari u
rudnicima
gvozdene rude
Jetra
Zdravstveni
radnici
Jetra
Zdravstveni
radnici
Mokrana
beika
Grli
materice
Plua,
Beika,
Gornji RES
7.
Duvanski dim
8.
Alfatoksin
Jetra
9.
Erionit
Plua,
Pleura
Kelneri
Proizvoai
hrane
GRANINE VREDNOSTI
injenica da mutacija samo jedne elije
moe dovesti do nastanka malignog tumora govori
u prilog tome da za kancerogene ne postoje
granine vrednosti. Zbog toga preventivna
strategija i dalje ima za cilj da se ekspozicija
kancerogenim materijama sasvim iskljui.
Na drugoj strani dokazano je da se pri
izlaganju viim dozama kancerogena javlja via
stopa incedence i mortaliteta od malignih tumora
nego pri izlaganju niim dozama (postojanje
odnosa doza-odgovor).
Problem je ordrediti oblik krive dozaodgovor i dati odgovor da li ova kriva ima grnini
nivo. I pored toga to ovaj problem nije reen do
kraja za veinu toksinih materija utvrene su doze
ili koncentracije ispod kojih kako se smatra ne
dolazi do pojave tetnih posledica po zdravlje
eksponovanih.
NAJEI PROFESIONALNI
KANCEROGENI
NAJEI HEMIJSKI PROFEIONALNI
KANCEROGENI
AZBEST
KANCEROGENEZA
Moe
izazvati
karcinom
mezoteliom pleure i peritonuma.
HEMATIT
plua
ARSEN
214
NIKL
HROM
estovalentna jedinjenja
izazvati rak bronhija i plua.
hroma
mogu
POLICIKLINI AROMATINI
UGLJOVODONICI
HLOR-METIL-ETAR
KADMIJUM
BERILIJUM
VINILHLORID
KATRAN I PARAFIN
plua
NAJEI FIZIKI
PROFEIONALNI KANCEROGENI
1. Ultraljubiasto zraenje
2. Jonizujue zraenje (, , , i X)
NAJEI BIOLOKI
PROFESIONALNI
KANCEROGENI
1. Virusni hepatit B
2. Virusni hepatit C
NAJEI PROFESIONALNI
MALIGNI TUMORI
RAK PLUA
215
POVEANA RADIOAKTIVNOST
(Karcinom bronha i plua)
POLICIKLINI AROMATINI
UGLJOVODONICI (Kacinom plua)
JONIZUJUE ZRAENJE
HLOR-METIL-ETAR(Kacinom plua)
KADMIJUM I BERILIJUM
RAK KOE
Najee se javljaju epiteliomi (bazo i spino
celularni). Najei uzronici karcinoma koe su:
ULTRALJUBIASTO ZRAENJE
Poveanoj
ekspoziciji
izloeni
su
poljoprivredni radnici, radnici na lunom
zavarivanju, pri radu sa germicidnim sredstvima i
tamparijama, profesionalni sportisti i svi oni koji
profesionalno due borave na otvorenom prostoru.
Lokalizacija karcinoma je najee na glavi i vratu.
Smatra se da UV-zraenje deluje i kao inicijator i
kao promoter. Usled izlaganja UV-zraenju nastaje
fotohemijska reakcija sa DNK.
POLICIKLINI AROMATINI
UGLJOVODONICI
ARSEN
JONIZUJUE ZRAENJE
LEUKEMIJA
BENZEN
ANGIOSARKOM JETRE
Angiosarkom jetre je redak tumor, iji se
nastanak vezuje za ekspoziciju vinilhloridu.
Latentni period je oko 19 godina, mukarci
obolevaju 4 puta ee od ena. Mehanizam
kancerogenog dejstva nije poznat. Bolest
karakterie dug asimptomatski period sa patolokim
laboratoriskim vrednostima.
I neki paraziti npr. Schistosoma haematbium,
mogu izazvati maligne tumore jetre kod
poljoprivrednika
RAK NAZALNIH I
PARANAZALNIH UPLJINA
Meu uzronim faktorima navodi se praina
drveta, nikl, kadmijum, iperit i ulja koja se
koriste pri seenju, moda i formaldehid.
Poveanom riziku su izloeni radnici u proizvodnji
nametaja i obue, u rudnicima uglja, radnici na
peima sa gasom ili koksom, livci, radnici u
hemijskoj i tekstilnoj industriji.
216
PREVENTIVNE MERE
IZAZVANIH FIZIKIM
KANCEROGENIMA
TEHNOLOKO-TEHNIKE MERE
1.
2.
3.
4.
ORGANIZACIONO-TEHNIKE MERE
1.
2.
3.
4.
Uvoenje
sistema
signalizacije
za
upozoravanje na opasne momente pri radu.
Organizacija tehnolokih linija u proizvodnji
tako da se otkloni unakrsno kretanje materijala
i ljudi.
Svoenje na minimum nagomilavanje tetnih
kancerogenih materija u toku rada.
Racionalni razmetaj ureaja, tako da ne dolazi
do potenciranja efekata pojedinih tetnih
materija.
217
ZAKONODAVNO-ADMINISTRATIVNE
MERE
1.
2.
3.
KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE
PROFESIONALNIH MALIGNIH
BOLESTI
Dokaz o ekspoziciji
- Da je radnik
obavljao poslove i zadatke na mestima gde se
ostvaruje kontakt sa kancerogenim fizikim
agensima kao to su:
1. Sva jonizujua zraenja - hronina granulocitna
leukemija, planocelularni i bazocelularni
karcinom koe, fibrosarkom potkonog tkiva i
sinovija zglobova.
2. Ultraljubiasto zraenje - nemelanomski rak
koe i maligni melanom koe.
3. Radon - adenokarcinom bronha i plua.
4. Radioaktivni jod - adenokarcinom tireoidne
lezde.
5. Uran, torijum, radijum i tehnicijum osteosarkom kosti.
Klinika slika maligne bolesti
IZAZVANIH HEMISKIM
KANCEROGENIMA
Dokaz o ekspoziciji - Da je radnik obavljao
poslove i zadatke na mestima gde se ostvaruje
kontakt sa kancerogenim hemiskim agensima koji
se nalaze u prvoj grupi IARC liste
Uzronici, histoloki tipovi, lokalizacija
tumora u skladu sa I grupom IARC liste
Klinika slika maligne bolesti
IZAZVANIH BIOLOKIM
KANCEROGENIMA
Dokaz o ekspoziciji - Da je radnik obavljao
poslove i zadatke na mestima gde se ostvaruje
kontakt sa kancerogenim biolokim agensima kao
to su
Virus hepatitisa B i C
Klinika slika maligne bolesti.
ETIOLOGIJA
U nastanku profesionalnih oteenja koe
uestvuju endogeni, egzogeni i pomaui faktori.
ENDOGENI
FAKTORI
I INIVIDUALNE
OSOBINE
Pol i Starost
Boja i vrsta koe
Rasa
POMAUI
FAKTORI
I RADNA
SREDINA
Vrsta ekspozicije
Duina
ekspozicije
Vreme
II KONSTITUCIJA II HEMIJSKI
ekspozicije
Nasledna oboljenja
FAKTORI
Frekfencija
Genetski poremeaji i Neorganske
ekspozicije
Atopija
materije
Intenzitet
Organske materije ekspozicije
III FIZIOLOKA
STANJA
Trudnoa
Dojenje
IV PATOLOKA
STANJA
Razna oboljenja
EGZOGENI
FAKTORI
I FIZIKI
FAKTORI
Mehaniki
Termiki
Aktiniki
III BIOLOKI
FAKTORI
Bakterije i Virusi
Paraziti
Dermatofiti
Fitogene nokse
II IVOTNA
SREDINA
Geografska oblast
Klima
IZVORI EKSPOZICIJE
Profesionalne dermatoze javljaju se kod
radnika u:
Metalnoj i metalopreraivakoj industriji - Metali
(hrom, nikl i dr.), Ulja za podmazivanje,
Emulzije za hlaenj, Organski rastvrai, Boje,
Lakovi, Smole i dr.
Gradjevinarstvu - Cement (zbog sadraja hroma),
Kobalt, Nikl, Utvriva cementa
Drvnopreraivackoj industriji - Smole, Boje,
Lakovi, Lepkovi itd.
Industriji guma - Rastvarai, Katran, Boje,
Antioksidansi itd.
Industriji koe - Hromati, Formalin, Terpentin,
Lepkovi,
Boje,
Anilin,
Tanin,
Parafenilendiamin itd.
Tekstilnoj industriji - Hromati, Boje, Anilin,
Sintetska vlakna itd.
Fotografskoj
industrij
Hromatin,
Natrijumtiosulfat itd.
Farmaceutskoj industriji - Penicilin, Streptomicin,
Jod, Kinini, Largaktil itd.
Pekarskoj industriji - Brano
Poljoprivredi - Sredstva za zapraivanje,
Ultravioletni zraci itd.
Rendgenolokim, onkolokim i nuklearnim
institutima - Jonizujue zraenje
Frizerskim salonima - Eterina ulja, Kiseline, Boje
sa parafenilendiaminom itd.
Automehaniarskim radionicama - Nafta, Benzin,
Terpentin itd.
PODELA
Prema nainu delovanja noksi i reakcije
organizma, profesionalne dermatoze se dele na:
I - NEALERGIJSKE PROFESIONALNE
DERMATOZE -nastaju zbog direktnog dejstva
fizikih faktora (mehaniki, termiki, aktiniki)
Hemijskih faktora
Biolokih faktora
II - ALERGIJSKE PROFESIONALNE
DERMATOZE
TERMIKIM FAKTORIMA
I - VISOKA TEMPERATURA
Najea su kod kuvara, pekara, livaca,
kovaa, topioniara, loaa, asfaltera, duvaa stakla
i sl.
218
1. Opekotine - 3 stepena:
- Dermatitis combustiones
erythematosa
- Dermatitis combustiones bullosa
- Dermatitis combustiones
escharotica
2. Hiperpigmentacija
Taliagiektazije
3. Depigmentacija
Atrofija koe
4. Eritem
Nastaju
kratkotrajnim
delovanjem
ugrejanih
vrstih tela,
tenosti i
gasova
Nastaju pri
dugotrajnom
indirektnom
delovanju
toplote
(Toplotne
radijacije,
odnosno ICzraenja)
II - NISKA TEMPERATURA
Najea su kod poljoprivrednih i
graevinskih radnika, radnika u hladnjaama,
ribara, pralja i sl.
Smrzavanje
Nastaje jednokratnim
delovanjem jako niskih
temperatura
Promrzline
I - PARAZITI
Akrocijanoza
Cutis mramorata e
frigore
AKTINIKIM FAKTORIMA
I - SUNEVA SVETLOST
Najea su kod mornara, poljoprivrednih i
graevinskih radnika, umara, putara, lukih
radnika.
Dermatitis solaris
Cutis rhomboidalis
nuchae
Keratitis solaris
Fotodermatitis
II - VETAKO OSVETLJENJE
219
II - BAKTERIJE
Razne piodermije - Kod radnika u
zdravstvenim ustanovama, istaa ulica, mesara.
Folikulitis i Furunculosis - Kod radnika na
odravanju kanalizacije, kod istaa i ubretara.
TBC-cutis - Kod zdravstvenih radnika,
veterinara, mesara, muzaa krava, laboratoriskih
radnika.
Erizipeloid - Kod mesara, ribara, lovaca i
veterinara.
Antraks - Kod osoba koje dolaze u dodir sa
ivotinjama njihovim mesom ili koom.
Maleus - Kod veterinara, konjuara, koijaa.
Tularemija - Kod lovaca, umara, mesara,
laboratoriskih radnika.
III - GLJIVICE
Trihofitija - Kod zdravstvenih radnika,
brijaa, kozmetiara, masera.
Tinea pedis - Kod noenja nepropustljive
obue (rudari, istai bazena).
Tinea manum - Kod zdravsvenih radnika,
peraa posua, toilaca pia i dr.
Kadidijaza - Kod kuvara, poslastiara,
toioca pia, radnika na preradi voa i povra i dr.
Sporotrichosis - Kod zemljoradnika,
prodavaca povra, vrtlara, veterinara i dr.
IV - VIRUSI
vorii muzaa krava - Izaziva je virus
paravakcinije, manifestuje se promenama na prsima
V - FITOGENE MATERIJE
Fitodermatitisi - Fitogeni agensi (biljke,
njihovi sastojci ili ekskreti) mogu da deluju na kou
toksino, alergijski, fototoksini i fotoalergijski.
Toksino dejstvo moe imati konoplja,
duvan, hmelj, brljan, smokva i zaini (cimet,
vanila, biber).
Fotofitodermatitis - Za nastanak fotofitodermatitisa pored kontakta sa fitogenim
materijama (perun, pakanat) potrebna je i
ekspozicija svetlosnim zracima. Javljaju se kod
cveara, vrtlara, voara, zemljoradnika, agronoma,
umara, botaniara, u drvnoj industriji i dr.
PROFESIONALNE STIGME
Profesionalne stigme su promene na koi i
njenjim andeksama koje nastaju kao posledica
dueg delovanja nekih fizikih i/ili hemijskih
tetnosti slabijeg intetnziteta na radnom mestu.
Pojava profesionalnih stigmi zavisi od
individualne adaptabilnosti koe, vrste agenasa,
njegovog intenziteta, uestalosti i trajanja. Mogu
biti prolazne ili trajne.
I - PROLAZNE STIGME
Nestaju spontano nakon prekida ekspozicije
ili se lako uklanjaju primenom higijenskih mera
(pranje vodom, sapunima, deterdentima ili
razreivaima).
IMPREGNACIJA KOE
Nastaje delovanjem boja ili oboljenih
materija. Dovodi do prebojenosti koe, kose i
nokatnih ploa. Npr. kod pekara i mlinara naslage
brana na koi, kod rudara taloenje uglja na koi
itd.
POVRNA OTEENJA KOE
(Ragade, Ulceracije, Ekskorijacije)
Mogu nastati u veini zanimanja. Po
prestanku ekspozicije dolazi do epitelizacije i
obnove koe.
HIPERKERATOTINE I HIPERTROFINE
PROMENE
Ukoliko nastaju posle kraeg delovanja
nokse i ne ponavljaju se esto, obino prolaze bez
posledica. Ukoliko je delovanje dugotrajno i esto
se ponavlja nastaju trajne hiperkeratoze i
hipertrofija
II - TRAJNE STIGME
Odravaju se dugi niz godina ili celog ivota.
TELEANGIEKTAZIJE
Nastaju
zbog
poremeaja
periferne
vazomotorike i dilatacije malih krvnih sudova
derma pri dugotrajnom izlaganju koe toploti i
220
KONTAKTNI DERMATITIS
Kontaktni dermatitis predstavlja inflamaciju
koe izazvanu direktnim delovanjem fizikih i/ili
hemijskih egzogenih agenasa. Moe se podeliti na:
I - IRITANTNI KONTAKTNI
DERMATITIS
Akutni
(toksini)
iritantni
dermatitis
Iritantna reakcija
Kumulativni (insult) iritantni
dermatitis
kontaktni
kontaktni
II - ALERGIJSKI KONTAKTNI
DERMATITIS
III - KONTAKTNA URTIKARIJA
Imunoloka kontaktna urtikarija
Neimunoloka kontaktna urtikarija
IV - FOTOTOKSINI,
FOTOALERGIJSKI KONTAKTNI
DERMATITIS
Profesionalne tetnosti mogu biti iritansi ili
senzibilizatori. Inflamacija dakle moe biti izazvana
iritacijom, alergijom ili delovanjem oba mehanizma
istovremeno.
I - IRITANTNI KONTAKTNI
DERMATITIS
Iritantni kontaktni dermatitis nastaje pri
kontaktu koe sa materijama (iritansima) koje
oteuju kou na ne-imunolokoj bazi. Radi se o
odgovoru koe na direktno fiziko ili hemijsko
oteenje.
221
AKUTNI
IRITANTNI
DERMATITIS
KONTAKTNI
U teim suajevima
- Eksudacije
- Bule
- Nekroza koe
IRITANTNA REAKCIJA
Prolazan kratkotrajan ne-ekcemski dermatitis
nastao delovanjem slabih iritanasa.
Tokom iritantne reakcije dolazi do slabljenja
funkcije barijere koe, nekada kliniki neprimetno.
Iritantna reakcija prethodi Kumulativnom
kontaktnom dermatritisu.
KUMULATIVNI KONTAKTNI
DERMATITS
Razvija se kod ponovljenih oteenja koe
nastalih delovanjem iritanasa hemijske i fizike
prirode.
Usled due izloenosti koe dejstvu agenasa
dolazi do sumiranja dejstva i smanjenja otpornosti
koe.
Promene su lokalizovane na mestima koja su
najvie izloena tetnostima (ake, podlaktice, lice,
vrat).
Zanimanja sa poveenim rizikom su:
Dobavljai hrane
Spremai i istai
Medicinski tehniari
Graevinski radnici
Frizeri
Mehaniari
Metalopreraivai
Zemljoradnici i Agronomi
Domaice
I - PRVI STADIJUM
- Moe trajati danima, mesecima pa i godinama.
Klinika slika
Koa je Suva i Dehidrirana
Sa Fisurama
Patohistoloki nalaz
U dermu - Perivaskularni limfocitarni infiltrat
U epidermu - parakeratoze, spongioze
intracelularni edem.
ETIOLOGIJA
Metali
II - DRUGI STADIJUM
- Promene recidiviraju pri svakom izlaganju koe
iritansima.
Klinika slika
Eritem - Vezikule
Edem - Kruste
Ako proces traje due
Lihenifikacija
Ekskorijacije
Patohistoloki nalaz
Promene sline kao kod alergijskog kontaktnog
dermatita.
II - Antiseptici i
Dezinficijensi
IV - Industriska ulja
DERMATITIS ARTEFAKTA
Oznaava promene na koi koje izaziva sam
pacijent (ili u dogovoru sa drugom osobom),
primenom fizikih, termikih, mehaniki, hemijskih
i drugih sredstava, bilo zbog postojanja psihikog
oboljenja, bilo zbog odreenih linih koristi. Ima
karakteristinu lokaciju i kliniku sliku.
V - Medikamenti
VI - Plastine materije
VIII - Konzervansi
IX - Organski rastvarai
X - Biljni alergeni
XI - Fotoalergeni
Nikl
Kobalt
Hrom
Bakar
Arsen
Olovo
Fluor
Zlato
Berilijum
Fosfor
iva
Aldehidi
Alkoholi
Feonli
Oksidansi
Akceleratori
Antioksidanti
Parafenilendiamin
Kauuk
Sredstva za
vulkanizaciju
Aktivatori vulkanizacije
Plastifikatori
Sredstva za punjenje
Derivati nafte
Derivati katrana
Amini
Boje
Germicidi
Inhibitori korozije
Sulfonamidi
Neomicin
Penicilin
Streptomicin
Hloramfenikol
Epoksiden smole
Formaldehidne smole
Akrilne smole
Etilendiamini
Parabeni
Bigvandini
Tempertin
Dermatitis
Irritant Contact
Allergic Contact
II - ALERGIJSKI KONTAKTNI
DERMATITIS (AKD)
Alergijski kontaktni dermatitis je posledica
alergijske senzibilizacije na razliite materije,
najee hemikalije koje iz okoline dolaze u dodir
sa koom.
Profesionalni alergijski kontaktni dermatitis
je zapaljenje koe tipa ekcema nastalo usled
ponovljenog kontakta senzibilisane osobe sa
senzibilizatorom u profesionalnim uslovima.
222
PATOGENEZA
Radi se o kasnom tipu preosetljivosti
(celularni imunitet) pri emu pri prvom kontaktu sa
alergenom dolazi do senzibilizacije i stvaranja
specifinog imunolokog odgovora koji se pri
ponovnom izlaganju istom alergenu aktivira i
izaziva dermatitis.
U profesionalnim uslovima alergijsku
reakciju najee izazivaju Hapteni, to su mali
molekuli koji dobijaju antigena svojstva tek poto
se u koi veu za proteine ili eliske membrane
keratinocita
i
Langerhansovih
elija.
Langerhansonove elije sa haptenima na svojoj
povrini migriraju iz koe do regionalnih limfnih
lezda gde dolaze u kontakt sa T-limfocitima to
ima za posledicu stvaranje specifine populacije
efektornih T-limfocita. Istovremeno se stvaraju i
Memori T-limfociti koji imaju sposobnost
pamenja odgovora na specifini antigen.
Pri ponovnom kontaktu sa istim antigenom
zahvaljujui stvorenim Memori T-limfocitima
mnogo bre i obimnije se produkuju specifini
Efektorni T-limfociti koji migriraju u atakovanu
kou gde preko itavog niza promena
karakteristinih za imunoloku reakciju IV tipa
senzibiliteta izazivaju dermatitis.
Osloboeni
medijatori
Limfokini
izaivaju
vazodilataciju krvnih sudova Eritem.
Poveanu propustljivost krvnih sudova Edem.
Taloenje fibrina i ekstravaskularne tenosti
Induracija.
Ovako nastalo imunoloko prepoznavanje
moe se izgubiti ukoliko prestane ekspozicija, ali je
za ponovno uspostavljanje senzibilizacije na isti
antigen potrebno mnogo kraa ekspozicija.
KLINIKA SLIKA
Promene na koi javljaju se na mestu
kontakta sa alergenom, ali nisu jasno ograniene.
Mogu se javiti i na osetljivim delovima koe (oni
kapci, genitalije), a mogua je i generalizovana
kona reakcija.
I - AKUTNI OBLIK
Eritem
Edem
Papule
Vezikule - ijim prskanjem dolazi do vlaenja.
Kruste - nastaju sasuenjem prsnutih vezikula.
Erozije - nastaju usled intenzivnog svraba.
Po smirivanju inflamacije, eritem se povlai,
kruste otpadaju, erozije epitelizuju i nastaje
deskvamacija.
II - SUBAKUTNI OBLIK
Blagi eritem i manje prisustvo vezikula. Nema
vlaenja.
III - HRONINI OBLIK
Koa je gruba, suva i zadebljala.
Pigmentacije, fisure i naglaen koni crte.
Dolazi do lihenifikacije - zbog svraba i recidiva,
nema edema, vezikula i vlaenja.
223
NAJEI UZROCI
PROFESIONALNOG AKD
NIKL
Kod: Frizera, Blagajnika, Kasira, Juvelira
Medicinskig osoblja, U fabrikama niklovanih
delova. Senzibilizacija je ee kod ena zbog
noenja nakita
Nickel dermatitis from contact with nickel plated paint spray gun.
gun.
KOBALT
Ima ga u: Cementu, Uljima za rezanje,
Bojama, Pigmentu za emajl, Industriji gume i
plastike
HROM
Ima ga u Cementu. ei kod mukaraca i to
na prsima i akama.
GUMA
U proizvodnji gume - Akceleratori,
antioksidansi, parafenilendiamin. ei je kod
mukaraca.
EPOKSIDNE SMOLE
Osnovni senzibilizatori su monomeri
epoksidnih smola (Epihlorhidrin i Bisphenol A),
zatim ovrivai (Alifatini poliamini) i rastvarai
(fenil, butil).
FORMALDEHIDNE SMOLE
Javlja se kod - Tekstilnih radnika, u
proizvodnji smola, lepkova, lakova i dr.
Promene su ee kod mukaraca i to na
akama, rukama i licu.
BILJNI ALERGENI
Dermatitis mogu izazvati brljan, narcisi,
lale, hrizanteme i dr.
Javlja se kod - batovana, agronoma i
cveara. Lokalizovan je na rukama, licu i nogama.
LEENJE
Prestanak ekspozicije inkriminisanom alergenu.
Kortikosteroide kreme i masti (Hydrokortizon).
Obloge 3% Acidi borici, antibiotici i sedativi.
PROGNOZA
Kod akutnog AKD - prestanak ekspozicije
obino dovodi do potpunog povlaenja promena na
koe.
Kod hroninog AKD - po prestanku
ekspozicije koa se ne oporavlja u potpunosti
(ostaje izmenjena).
III - KONTAKTNA
URTIKARIJA
Tip neposredne kontaktne reakcije koja
nastaje penetracijom stranih, uglavnom hemijskih
materija u kou, mada moe nastati i delovanjem
fizikih agenasa na mestu kontakta.
Odlikuje se lokalizovanim urtikarijalnim
promenama na koi koje se javljaju od nekoliko
minuta do najvie jednog sata nakon kontakta i koje
se povlae se za nekoliko sati (najdue za 24-48
sati).
esta je kod veterinara, farmera, mlekara,
radnika u klanicama, mesara, frizera, farmaceuta.
Nastaje kao posledica alergijske reakcije
prvog tipa.
Moe biti izazvana:
I - IMUNOLOKIM MEHANIZMIMA
(IgE zavisna)
Etiopatogeneza - Nastaje kao odgovor
senzibilisanog organizma na prisustvo specifinog
alergena, to rezultira oslobaanjem histamina i
II -NEIMUNOLOKIM
MEHANIZMIMA
Etiopatogeneza - Nastaje direktnim
delovanjem hemijskih materija, degranulacijom
mastocita i oslobaanjem histamina i vazoaktivnih
amina.
Klinika slika - Oseajem napetosti i otoka
lokalizovanog na mestu kontakta.
DIJAGNOSTIKOVANJE
KONTAKTNOG DERMATITA
I - ANAMNEZA
Radna anamenza - koja obuhvata:
Potvrda iz preduzea o duini radnog staa
na radnom mestu gde su se promene javile, kao i
ranijim radnim mestima i ukupnom radnom stau.
Opis poslova - Materije sa kojima radnik
dolazi u kontakt i da li je ovaj kontakt povremen ili
stalan (tokom celog radnog vremena). Ako je stalan
ekspozicija treba da da traje najmanje 1godinu, a
ako je povremen 2-3 godine.
Lina i porodina anamneza - U cilju
iskljuivanja atopijske konstitucije.
Podaci o aktivnostima van radnog mesta - U
cilju eliminisanja ekspozicije van radnog mesta
(hobi).
sa
detaljnim
opisom
224
IV - TESTOVI ZA OCENU
FUNKCIONALNOG STANJA KOE
Test alkalne rezistencije.
Test alkalne neutralizacije.
V - IMUNOLOKI TESTOVI
Epikutani test (Patch test)
Najadekvatnija metoda za otkrivanje i
potvrdu kontaktne reakcije. Postoje standardne
serije epikutanih testova koje ukljuuju najee
alergene iz ivotne sredine i specifine serije za
datu industrisku granu ili zanimanje.
Intradermalni test (Prick test)
Test ubodom, koristi se za potvrdu
osetljivosti osobe kod koje postoji.
- Preosetljivost ranog tipa (Tip I)
- Specifina IgE senzibilizacija ili
- IgG za reakciju Arthusovog tipa.
Za ispitivanje kontaktne urikarije test se
izvodi ubodom kroz inkrimisanu materiju
aplikovanu na kou.
Scratch test - Izvodi se na slian nain kao i
Prik test samo to se vri grebanje umesto uboda.
225
VI - DOPUNSKA ISPITIVANJA
KRITERIJUMI ZA
PROGLAENJE
PROFESIONALNOG
OBOLJENJA
KONTAKTNI DERMATITIS
Da radnik radi na poslovima i radnim
mestima na kojima je eksponovan alergogenim ili
iritativnim materijama (dokaz o ekspoziciji).
Klinika slika teeg hroninog ili
recidivantnog kontaktnog dermatitisa sa pozitivnim
specifinim imunolokim i drugim testovima.
RECIDIVANTNA URTIKARIJA
PREVENCIJA
PROFESIONALNIH
DERMATOZA
Profesionalna orijentacija - Oboljenja koe
i alergijska oboljenja kod budueg radnika ili u
lanova njegove porodice su kotraindikacije za
zapoljavanje na radna mesta na kojima postoji
ekspozicija materijama koje na kou deluju
iritativno ili alergogeno.
Tehnike mere - Modernizacija tehnologije,
mehanizacija, automatizacja, zatvoreni sistemi
transporta, maksimalna istoa radnog prostora,
dobra ventilacija.
Individualne mere - Odea, rukavice,
obua, titnici, redovno pranje ruku, korienje
zatitnih krema.
Edukacija radnika - Filmovi, plakati,
broure, fabriki listovi i dr.
Medicinske mere zatite - Sistematski i
periodini pregledi radnika na ugroenim radnim
mestima.
0-9
II
10-24
III
25-54
IV
55-84
85-95
Komentar
Znaci i simptomi poremeaja koe su prisutni ili periodino prisutni.
Postoji ogranienje u obavljanju par uobiajnih dnevnih aktivnosti, mada izloenost
odreenim agensima moe privremeno da uvea ogranienje.
Nije potrebna nikakva terapija ili periodina terapija.
Znaci i simptomi poremeaja koe su prisutni ili periodino prisutni.
Postoji ogranienje u obavljanju nekoliko uobiajnih dnevnih aktivnosti.
Moda e biti neophodna periodina ili stalna terapija.
Znaci i simptomi su prisutni ili periodino prisutni.
Postoji ogranienje u obavljanju veeg broja uobiajnih dnevnih aktivnosti.
Moda e biti neophodna periodina ili stalna terapija.
Znaci i simptomi poremeaja koe su konstantno prisutni.
Postoji ogranienje u obavljanju velikog broja uobiajnih dnevnih aktivnosti ukljuujui i
periodino kuno leenje.
Moda e biti neophodna periodina ili stalna terapija.
Znaci i simptomi poremeaja koe su konstantno prisutni.
Postoji ogranienje u obavljanju veine uobiajnih dnevnih aktivnosti, ukljuujui povremeno
do konstantno kuno leenje.
Moda e biti neophodna periodina ili stalna terapija.
226
PROFESIONALNI TRAUMATIZAM
Povreivanje uopte predstavlja ozbiljan
sociomedicinski i ekonomski problem. Smatra se da
je povreivanje vodei uzrok smrti za populaciju do
37 godina ivota, a da se za celu populaciju nalazi
na treem mestu posle KVS i malignih oboljenja,
pri tom povreivanje u saobraaju ima vodeu
ulogu.
Broj povreda na radu u naoj zemlji stalno je
rastao do osamdesetih godina nakon ega je usledio
period stagnacije do 1985 a zatim pad broja
povreivanja. Razlog za ovo je verovatno
smanjenje obima proizvodnje i neredovno
prijavljivanje povreda. Istovremeno broj smrtnih
povreda nije bitno smanjen.
Najvei broj povreenih je u umarstvu,
zatim
vodoprivredi,
graevinarstvu
i
poljoprivredi. Broj povreda na radu sa smrtnim
ishodom najvei je u vodoprivredi, zatim
saobraaju, graevinarstvu i poljoprivredi.
Povrede na radu su ee kod mukaraca to
se objanjava time da mukarci u veem broju
obavljaju poslove na kojima postoji opasnost od
povreivanja u odnosu na ene.
Zbog povreda na radu svake godine se izgubi
veliki broj radnih dana, a jedan broj radnika nije
vie sposoban da obavlja poslove na svom radnom
mestu.
DEFINICIJA POVREDA NA
RADU
Heinrichova definicija - Nesrea je
nepredvieni i nekontrolisani dogaaj u kome je
akcija i reakcija jednog objekta, materije, osobe ili
radijacije imala za posledicu povredu neke osobe.
Letavetova definicija - Povreda na radu
predstavlja neoekivani dogaaj koji na organizam
vre faktori ije dejstvo dolazi spolja, a koji stoje u
neposrednoj vezi sa uslovima proizvodnje, te
ozleuju tkivo ili izazivaju njegovo oboljenje.
Definicija u zakonu o osnovnom
penziskom i invalidskom osiguranju - Povreda na
radu je povreda osiguranika koja se dogodi u
prostornoj, vremenskoj i uzronoj povezanosti sa
obavljanjem posla po osnovu koga je osiguran,
prouzrokovana neposrednim i kratkotrajnim
mehanikim, fizikim ili hemijskim dejstvom
(akutna trovanja), naglim promenama poloaja tela,
iznenadnim optereenjima tela ili drugim
promenama fiziolokog stanja organizma. Kao
povreda na radu priznaje se i povreda nastala:
Pri obavljanju posla na koje radnik nije
rasporeen ali koje obavlja u interesu svog
poslodavca.
Pri dolasku na posao ili povratku sa posla
ako pri tom koristi najkrai put, kao i na slubenom
put.
227
LJUDSKI FAKTOR
O znaaju ljudskog faktora pri nastajanju
povrede na radu postoje brojne teorije kao to su:
Domino teorija
228
229
FAKTORI IZ RADNE I
IVOTNE SREDINE
Ameriki psiholozi smatraju da je pri
povreivanju znaaj okoline najvei, zbog ega
treba raditi na ergonomskim reenjima ureaja,
maina itd. jer je to nabolji nain za spreavanje
povreda.
Mnogi faktori iz ivotne i radne sredine
mogu da dovedu do privremenog smanjenja
sposobnosti radnika za uspeno obavljanje poslova
to za posledicu moe da ima povredu na radu:
Neharmonini odnosi u porodici - Bolest,
nereeni problemi, svae i dr. dovode do
zabrinutosti, neraspoloenja, potitenosti i napetosti
radnika to ima za posedicu smanjenje
koncentracije i promenu naina ponaanja, pa se pri
KLASIFIKACIJA POVREDA NA
RADU
PREMA NAINU NASTANKA
Pad predmeta
230
Sredstva za transport i vertikalni prenos razna prevozna sredstva, dizalice, viljukari i sl.
Ostala sredstva - sudovi pod pritiskom,
rashladni ureaji, elektrine instalacije, pei i dr. U
20%
Materijal, supstance i radijacija eksplozivi, prahovi, gasovi, tenosti, hemikalije,
radijacije. U 36%
Radna sredina - spoljanja, unutranja,
podzemlje. U 16% sluajeva
Ostali uzronici koji nisu nabrojani na
drugim mestima - ivotinje, ivotinjski proizvodi
Uzronici koji nisu nabrojani usled
nedostatka potrebnih podataka
231
Ostali razlozi
Nepoznato
PREVENCIJA
PROFESIONALNOG
TRAUMATIZMA
Mere prevencije profesionalnog traumatizma
su razliite, shodno brojnim uzrocima koji ih ih
zazivaju. Stav amerikih psihologa je da su u
prevenciji bitna ergonomska reenja maina, alata,
ureaja i okoline dok se psihofizike karakteristike
radnika (ljudski faktor) stavljaju u drugi plan.
Najznaajnije
mere
prevencije
profesionalnog traumatizma jesu:
TEHNIKE MERE ZATITE
Izbor tehnolokog procesa, maina, ureaja i
alata kao i odravanje i kontrola njihove ispravnosti
Zatita od delova maina i alata koji mogu da
izazovu povredu.
Mehanizacija, automatizacija i robotika
Adekvatna mikroklima i osvetljenost
DOMAI PROPISI
Zakon o bezbednosti i zdravlju na radu
Pravilnik o optim merama i i zdrzatite na
radu za graevinske objekte namenjene za radne i
pomone prostorije
Pravilnik o merama i normativima zatite na
radu na oruima za rad
Pravilnik o sredstvima line zatite na radu i
linoj zatitnoj opremi
Pravilnik o opremi i postupku za pruanje
prve pomoi i organizovanju slube spasavanja u
sluaju nezgoda na radu
Opti pravilnik o higijenskim i tehnikim
zatitinim merama pri radu
Pravilnik o sadrini i nainu izdavanja liste o
povredi na radu
Pravilnik o voenju evidencije iz zatite na
radu
TRAUMATIZAM U
DRUMSKOM SAOBRAAJU
Saobraajne nezgode kao individualna i
masovna negativna pojava, postale su veoma
ozbiljan problem savremenog sveta. U svetu se
godinje dogodi preko 50 miliona saobraajnih
nezgoda, a do danas je poginulo preko 20 miliona
osoba, a 15 miliona je nesposobno za bilo kakav
rad. U saobraajnim nezgodama najee stradaju
mladi od 15-25 godina.
Saobraajna nezgoda (SN) podrazumeva
nezgodu na putu u kojoj je uestvovalo
najmanje jedno vozilo u pokretu i u kojoj je
jedno ili vie lica izgubilo ivot ili bilo povreeno
ili je izazvana materijalna teta.
Evropska komisija WHO definie smrtne
povrede u saobraaju kao one zbog kojih je smrt
povreenih nastupila u toku 30 dana od
povreivanja.
232
10% peaci
ene su u 18% vozai, a izvrioci SN u 6% sluajeva.
UZROCI SAOBRAAJNIH
NESREA (SN)
SN nastaju kombinovanim delovanjem
velikog broja faktora pri emu je jedan faktor uvek
dominantan (Neposredni uzrok SN), a ostali su
pomaui faktora.
Uzrok SN - Je faktor koji neposreno izaziva
nastanak SN npr. uticaj alkohola.
Uslovi za nastanak SN - Stvaraju ambijent,
asistiraju i olakavaju dejstvo neposrednog uzroka
SN
npr. loi klimatski uslovi ili drutveni uslovi
(ekonomski, kulturni i dr.)
Povod za nastanak SN - Su spoljni uticaji
koji utiu na ponaanje. npr urba, prisustvo neke
osobe i dr.
Pomaui faktori - Su faktori koji odravaju
uzroke nezgoda. npr. neefikasan sistem pripreme
ljudi za saobraaj, lo sistem selekcije vozaa, loe
odravanje vozila i puteva, niska saobraajna
kultura i dr.
Da bi dolo do SN neophodno je da
istovremeno deluje odreeni sklop faktora dovoljan
da u odreenoj saobraajnoj situaciji izazove
nezgodu.
Faktori koji izazivaju nastanak SN mogu se
podeliti prema vremenu delovanja na
Stabilni - Koji se ne menjaju u duem
vremenskom periodu (Tehniki elementi puta,
Struktura linosti)
Vremenski
zavisni
Promenjivi
(Pouzdanost vozila, Stanje puteva, Godine starosti,
Iskustvo)
Kratkotrajni - (Uticaj akohola, Zamor,
Klimatske prilike)
Uzroci SN najee se dele na
SUBJEKTIVNI FAKTORI
Starost vozaa
Vozako iskustvo
Pol vozaa
Socijalno-demografska obeleja
Telesna konstitucija
Psiholoke osobine i karakteristike
Sposobnost vozaa
Uticaj alkohola
Uticaj lekova
Uticaj zamora i premor
Uticaj puenja
233
Uticaj bolesti
Ishrana vozaa
Uticaj bioritma vozaa
Uticaj odee i obue
II - OBJEKTIVNI FAKTORI
Drutveni faktori (Druteveno ekonomska
kretanja)
Tehniki faktori (Vozilo, Put, Bezbednosna
oprema)
Prirodni faktori (Klimatski i Geografski)
SUBJEKTIVNI FAKTORI
STAROST VOZAA
MLADI VOZAI
Mladi ljudi imaju dobre fizike i psihofizioloke preduslove, dobre perceptivne i
reakcione sposobnosti, ali im nedostaje rutina,
iskustvo, izdiferencirana struktura linosti i vetina,
koja bi im omoguila dobru procenu i snalaenje u
sloenim saobraajnim situacijama.
Kod mladih ljudi postoji nesklad izmeu
samopouzdanja, subjektivnih sposobnosti i
tehnikih mogunosti vozila. Kod njih je ee
prisutna nekritinost, sklonost ka avanturizmu,
nepromiljenost, neobuzdanost, plahovitost i elja
za
isticanjem,
zbog
ega
esto
voze
neprilagoenom brzinom.
Ljudi mali od 20 god. znatno ee
izazivaju saobraajne nesree od vozaa koji su
stariji od 60 godina.
STARI VOZAI
Sa starenjem dolazi do opadanje svih
psihofizikih sposobnosti, ime se moe objasniti
injenica da vozai stariji od 50 godina znatno
ee izazivaju i stradaju u SN.
Opadaju ulne sposobnosti pre svega vida,
sluha i ravnotee (vreme reakcije na akustike i
vizuelne drai je znatno due, samnjuje se otrina
vida, adaptacija na zasenjivanje itd.).
Opada sposobnost koordinacije pokreta,
ispravnost i brzina reagovanja kao i smiljenost
postupaka.
esto dolazi do duevnih promena pa i
psihijatriskih oboljenja (demencija, melanholija,
psihoze) kao i promene u karakternom i
intelektualnom pogledu.
Skleroza krvnih sudova CNS-a oteava
shatanje, rasuivanje i pamenje.
U
starosti
se
javljaju
oboljenja
degenerativnog tipa, oboljenja zglobova, dijabetes,
loa cirulacija, zbog kojih se esto uzimaju lekovi
od kojih neki dodatno umanjuju sposobnost
upravljanja motornim vozilom.
Stari ljudi teko prihvataju novine koje
namee savremeni saobraaj.
Sa druge strane stariji vozai su emotivno
stabilniji, zreliji, tolerantniji, manje skloni riziku,
VOZAKO ISKUSTVO
Nedostatak ili nedovoljno vozako iskustvo
predstavlja est uzrok SN pri emu je posebno
kritian period tokom prve godine vozakog staa.
Posle 5 godina kontinuirane vonje ne bi se moglo
govoriti o postojanju nedovoljnog vozakog
iskustva.
Sa veim vozakim iskustvom se poboljava
kvalitet opaanja, shvatanja i prilagoavanja
uslovima u saobraaju, a perceptivne funkcije se
razvijaju. Iskusniji vozai ree preduzimaju
nepotrebne radnje a pokrete izvode sa veom
lakoomi i preciznou.
POL VOZAA
ene vozai manje uestvuju i stradaju u SN
od mukaraca ali su i manje eksponovane.
ene manje vremena provode za volanom u
odnosu na mukarce tako da imaju i manje vozako
iskustvo
ene vozai pokazuju veu odgovornost u
saobraaju, disciplovanije su, opreznije, nisu sklone
agresivnom ponaanju, ree voze u alkoholisanom
stanju i ree koriste vozilo za dokazivanje snage i
prestia u odnosu na mukarace.
ene vozai su podlone negativnom uticaju
nekih svojih psihofizikih stanja (perid ovulacije,
predmenstrualni
i
period
menstruacije,
klimakterini period i trudnoa) koja mogu
znaajno umanjiti njihovu sposobnost za bezbedno
uee u saobraaju.
Suptilnija fizika konstitucija ene moe
uticati na poveanje rizika u nastajanju zamora,
posebno kada je u pitanju nona i dugotrajna
vonja.
PSIHOLOKE OSOBINE I
KARAKTERISTIKE VOZAA
Za ponaanje vozaa u saobraaju bitna je
uravnoteena
kombinacija
veeg
broja
karakteristika linosti kao to su temperament,
karakter, inteligencija i konstitucija
Nemogunost adaptacije na uslove u
saobraaju moe biti posledica nedovoljno
razvijenih psihikih funkcija i neadekvatne
strukture linosti.
Meu vozaima koji mogu ugroziti
bezbednost saobraaja spadaju:
Ekstrovertne osobe
Agresivne i Depresivne osobe
Neurotske osobe (Anksioznost)
Psihopatske osobe
Neurolabilne osobe
Intelektualno zaostale osobe
Osobe sa poremeajem u strukturi linosti
Asocijalne osobe
Osobe sa niskom moralnom odgovornou
Eksplozivne osobe
Netolerantne osobe
Neuravnoteene osobe
Plaljive i kolebljive osobe
Preterano smirene osobe
Emotivno nezrele osobe
Inferiorne osobe
SPOSOBNOSTI VOZAA
A - SENZORNE SPOSOBNOSTI
Vezano za senzorne sposobnosti najvei
znaaj za vozaku sposobnost imaju:
ulo vida
ulo sluha i ravnotee i
Panja
ULO VIDA
Da bi ulo vida moglo da zadovolji sve
zahteve intenzivnog saobraaja neophodni su
sledei kvaliteti:
Normalna otrina vida na oba oka
(statika i dinamika)
Dinamiku otrinu vida smanjuju - magla,
kia, treperenje vazduha, osvetljenje, zaslepljenje,
zaprljanost oferajbne i naoara, defekti u vidnom
polju, prostornom vidu, adaptaciji i osetljivost na
zabletenje.
Nedostaci naoara - Mogu izazvati
zabletenje od automobila koji vozi pozadi, mogu
se zamagliti, mogu pasti, okvir naoara stvara ispad
u vidnom polju, stvaraju teinu na nosu i licu itd
Normalna irina vidnog polja na oba oka
irinu vidnog polja smanjuju - Velika brzina
kretanja vozila, okvir naoara, okvir oferajbne,
nisko postavljeno sedite, razna oftamoloka i
neuroloka oboljenja i stanja.
Sposobnost dubinskog (stereoskopskog)
vienja
Stereoskopski vid podrazumeva mogunost
prosuivanja dubine i prostornih odnosa u
saobraaju.
Posebno je znaajan u uslovima gradske
vonje.
Sposobnost adaptacije na svetlost i tamu
Brzina adaptacije oka na svetlost i tamu
varira od osobe do osobe, kao i kod iste osobe
zavisno od vremena i situacije (izloenost
intenzivnoj svetlosti ili tami u toku dueg perioda,
produava ovo vreme).
234
235
B - PSIHOMOTORNE SPOSOBNOSTI
Za uspeno upravljanje motornim vozilom
naroito je znaajna ulno-motorna koordinacija
koja se izraava u usklaenoj koordinaciji ulnog
opaanja sa voljnim reakcijama ekstremiteta.
VREME REAGOVANJA
Je vreme koje proe od nadraaja organa
ula sluha ili vida do motorikog reagovanja.
Duina ovog vremena zavisi od karakteristika
nadraaja i vremena odluivanja. Proseno vreme
reagovanja iznosi na svetlost 0,19 - 0,29, a na zvuk
0,17 - 0,20 sekundi. U saobraaju se istovremeno
sreu i ukrtaju razliiti nadraaji zbog ega je
proseno vreme reagovanja znatno due oko 0,9 do
1,2 sekunde.
C - MENTALNA SPOSOBNOST
INTELIGENCIJA
Ima veliki znaaj za efikasno upravljanje
motornim vozilom u saobraaju. Inteligente osobe
se lake snalaze u sloenim saobraajnim
situacijama, bre stiu kvalitetnije iskustvo i
adekvatnije koriste steeno iskustvo u novim
situacijama.
Meutim ni najinteligentniji ljudi ne moraju
biti dobri vozaai ako im ostale osobine linosti i
psihike funkcije nisu skladno razvijene.
OSTALE KARAKTERISTIKE
LINOSTI
MOTIVI
Motivi
kao
to
su
elja
za
samopotvrivanjem, afirmacijom, isticanjem sebe i
vozila, elje da se bude zapaen, elje za prestiom
i dobijanja priznanja od okoline, sami po sebi ne
moraju biti opasni meutim ako se ostvarivanje
ovih motiva kompenzira u saobraaju onda mogu
usloviti opasno ponaanje.
Spreavanje zadovoljenja motiva izaziva
frustracije koje dovode do anksioznosti i
UTICAJ ALKOHOLA
Dua upotreba alkohola oteuje skoro sve
organe i tkiva a najvie nervni sistem, jetru,
bubrege, srce, k.sudove i imunoloki sistem.
Alkoholizam razara fiziku, psihiku i drutvenu
sferu ovekovog ivota.
Posle viegodinje upotrebe alkohola javljaju
se duevni poremeaji, otupljenje volje i svesti i
236
UTICAJ LEKOVA
Na
sposobnost
upravljanja
vozilom
negativno mogu delovati razni lekovi, pri emu
postoje velike individualne razlike u reagovanju na
razne lekove to je delom i genetski uslovljeno.
Uzimanje lekova pre vonje naroito moe
biti opasno ako se konbinuje vie lekova
istovremeno ili ako se lekovi kombinuju sa
alkoholom pri emu lek moe pojaati dejstvo
alkohola ili to je znatno ree smanjiti dejstvo
alkohola (npr. stimulansi). Pojaanje dejstva
alkohola pod uticajem lekova moe biti:
Aditivno - ukupno negativno dejstvo
jednako je zbiru pojedinanih negativnih dejstva
alkohola i leka
Sinergiko - ukupno negativno dejstvo
znatno nadmauje zbir pojedinanih negativnih
dejstva
Npr. Barbiturati koji uzeti sa malom dozom
alkohola mogu dovesti do smrtonosnog trovanja.
Upotreba lekova danas je preterana
(tabletomanija), esto i bez konsultacije sa lekarom.
Odgovrnost za konzumiranje lekova snose sami
pacijenti ali i lekari koji esto kod prepisivanja
lekova ne upozore pacijenta na njegovo negativno
dejstvo na upravljanje vozilom.
NARKOTICI
Narkotici izazivaju sanjivost, usporene
reakcije, smanjenu sposobnost koncentracije.
Posle primene narkotika voza je nesposoban
za upravljanje vozilom najmanje 24-48 sati.
ANTIHISTAMINICI
Antihistaminici koji se koriste za leenje
razliitih vrsta alergiskih oboljenja, kao neeljeno
dejsto imaju Sedativni efekat na CNS koji izaziva
pospanost koja traje i 12 sati posle konzumiranja
leka, to umanjuje vozaku sposobnost.
237
ANALGETICI
Analgetici imaju blago sedativno dejstvo
oni usporavaju psihomotorne reakcije i nervne
procesa zbog ega je voza pospan i manje paljiv
to sve poveava verovatnou za nastajanje SN.
Naroito
su
opasni
Anlgetici
sa
barbituratima iju upotrebu treba apsolutno
izbegavati pri vonji.
Najbolje je da se u toku vonje ne uzimaju
analgetici, ali ukoliko to nije mogue onda treba
uzeti iste salicilne preparate (andol, acisal,
aspirin).
STIMULANSI CNS-a
Stimulansi CNS-a otklanjau zamor i
poveavaju radnu sposobnost ali samo za poslove
koji se ponavljaju i koji ne zahtevaju promiljeno
delovanje u relativno sloenim situacijama to nije
sluaj u saobraaju.
Zbog toga stimulansi oteavaju snalaenje u
saobraaju, a istovremeno pruaju preterani oseaj
samopouzdanja i nekritinost to moe da dovede
do SN.
Sa smanjenjem koncentracije leka u krvi
posle kratkotrajnog perioda stimulacije nastaje
depresija CNS-a, javlja se zamor sa usporenim
reagovanjem i iznenadnim atacima sna.
Zbog svega navedenog dejstvo stimulansa je
krajnje nepovoljno na upravljanje vozilom.
Naim
pravilnikom
predvieno
je
oduzimanje vozake dozvole svim osobama koje
uivaju drogu i vraanje iste posle apstinencije od
najmanje 12 meseci.
ANTIHIPERTENZITIVI
Antihipertenzitivi zbog naglog smanjenja TA
i sedativnog dejstva mogu uticati na vozaku
sposobnost.
Antagonisti alfa 1 adrenergikih receptora
- izazivaju
- Sinkopa
- Vrtoglavica
- Glavobolja
- Nazalna kongestija
Rezerpin - izaziva
- Smanjenje panje i Koncentracije
- Pad radne i psihomotorne sposobnosti
OPOJNE DROGE
Droge slino alkoholu ali u znatno veoj
meri dovode do:
Umanjuje
oseaj
opreznosti,
odgovornosti, moralnosti i humanosti
238
Akutni efekti
- Izaziva sedaciju ili stimulaciju (Centralni
efekat)
- Izaziva vazokonstrikciju krvnih sudova
koe koja je najizraenija na ekstremitetima
- Nebithov paradoks - Subjektivni oseaj
relaksacije, dok je Sy prenadraen (stresna reakcija)
Hronini efekti
Drhtanje ruku
Glavobolja
Pojaanje refleksa
Psihomotorni nemir
Oslabljena koncentracija panje
Anksioznost
Poremeaj pamenja
Smanjenje modane cirkulacije
Spazam miinih vlakana
Mlitava paraliza miia
Smanjenje otrine vida i raspoznavanje boja.
KARAKTERISTIKE PUAA
Meu puaima ima mnogo vie osoba ije
karakteristike pogoduju nastanku SN
Neurotine osobe
Emocionalno nestabilne osobe
Osobe sa avanturistikim crtama linosti
Agresivne osobe
PERIOD ODVIKAVANJA OD PUENJA
Period odvikavanja od puenja je posebno
opasnost po bezbednost saobraaja. Prekid puenja
dovodi do
Poremeaja uslovnih refleksa
Anksioznost
Drhtanje ruku
Ubrzanje sranog rada
Pad krvnog pritiska
Smetnje od strane eludca
Ovi znaci psiholoke zavisnosti kulminiraju
3 dana po prestanku poenja i umanjuju vozaku
sposobnost
PREVENCIJA
Voza pua treba da pui samo za vreme
pauza u vonji
Saputnici ne bi trebali da pue u toku vonje
ili ako to ine onda treba da dre otvoren prozor.
UTICAJ BOLESTI
Oboljenja bilo kog organa i sistema u
odreenoj meri negativno utiu na sposobnost
upravljanja vozilom i moe biti uzrok nastanka SN.
Posebno su opasna oboljenja koja mogu izazvati
iznenadnu smrt ili gubitak svesti, kao i bolesti koje
slabe koncentraciju, reakcionu sposobnost i vizuomotornu koordinaciju.
Veliki problem su i povrede vozaa u SN
koje ostavljaju negativne posledice na psiho-fiziko
stanje.
Postojei zakon omoguava da se uskrati
izdavanje vozake dozvole bolesnim vozaima
239
OBOLJENJA KVS-a
ARTERISKA HIPERTENZIJA
Umanjenje vozake sposobnosti kod obolelih
od arteriske hipertenzije postoji pre svega zbog
komplikacija ove bolesti, ali i dejstva pojedinih
atnihiperetenzitivnih lekova.
I - Komplikacije arteriske hipertenzije:
Cerebrovaskularni poremeaji
Promene na retini i smetnje vida
Lo san i nono buenje
Oboljenje srca
Psiholoki poremeaji - kao to su
- Poremeaj panje
- Neurotsko ponaanje
- Emocionalna nestabilnost
- Tvrdoglavost i Rigidnost
- Razdraljivost
- Disharmonini stavovi
OBOLJENJA RES-a
AKUTNA OBOLJENJA RES-a
esto dovode do privremene nesposobnosti
za upravljanje motornim vozilom.
OBOLJENJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA
Utiu na vozaku sposobnost zbog oteanog
i poremeenog sna i smanjenja panje.
HRONINI BRONHITIS I ASTMA
Tee forme ovih oboljenja - Predstavljaju
kontraindikaciju za bezbedno upravljanje motornim
vozilom.
Blae forme ovih oboljenja - U periodu
intenzivnog kalja i dispneje mogu da
dekoncentriu vozaa.
OPSTRUKTIVNA SLEEP APNEJA
Vozai koji pate od ove bolesti su:
- Hronino umorni
- Pospani i somnolentni
- Imaju poremeaj kongitivnih funkcija
- esto zaspe za volanom (zbog hipoksije
CNS-a).
Sleep apneja je esto udruena sa arteriskom
hipertenzijom, gojaznou i upotrebom alkohola.
Istovremeno prisustvo ovih bolesti znaajno
poveava rizik za nastanak SN.
umanji
vozaku
NEUROLOKA OBOLJENJA
EPILEPSIJA
I - EPI-napadi
Pojavu Epi-napada je uglavnom nemogue
predvideti zbog ega ovi pacijenti moraju biti pod
stalnom lekarskom kontrolom i terapijom. Najvei
broj SN dogaa se za vreme prvog Epi-napada.
240
241
Neurastenini sindrom
- Karakterie se malaksalou, estim
promenama
raspoloenja,
glavoboljom,
poremeajem sna i pospanou, to kod vozaa
moe uticati na nastanak SN.
Histerine osobe
- Su emotivno nezrele, egocentrine,
sugestibilne, neodlune i eljne dominacije zbog
ega predstavljaju izvor rizika u saobraaju
Psihosomatski poremeaji vozaa
- Mogu esto predstavljati uzrok SN sa
tekim posledicama
Izraziti poremeaji strukture linosti - koji se
ispoljavaju kao:
- Sklonost neprilagoenom ponaanju
- Socijalna i emocionalna nezrelost i
nestabilnost
Predstavljaju kontraindikacije za bezbedno
upravljanje vozilom. Ovi vozai najee ne
potuju saobraajne propise.
PARKINSONOVA BOLEST
Blai oblici bolesti - sa slabim unilateralnim
tremorom, ne umanjuju vozaku sposobnost
Tei oblici bolesti - sa jako izraenim
horeotinim i atetoninim pokretima, akinezijom,
ukoenou i tremorom dovode do potpunog
gubitka sposobnosti za upravljanje motornim
vozilom
MULTIPLA SKLEROZA
Poremeaji koji se javljaju kod MS, a koji
negativno utiu na vozaku sposobnost jesu:
Poremeaj vida
Nistagmus
Vroglavica
Opta slabost
Euforija
Senzorni poremeaji u ekstremitetima
Cerebralna nekoordinacija
Preterano samopouzdanje
VERTEBRO-BAZILARNA INSUFICIJENCIJA
Predstavlja opasnost za bezbedno upravljanje
motrnim vozilom jer izaziva:
Nesvestica
Glavobolja i Vrtoglavica
Vidne smetnje
Slabost
CEREBRALNA ATEROSKLEROZA
Ispoljava se telesnim, arinim i psihikim
poremeajima od kojih su za vozaku sposobnost
znaajni:
- Poremeaji vida
- Motorni poremeaji
- Hemipareze
- Hiperrefleksija
- Oslabljena koordinacija pokreta
Glavobolja
Omaglica
Zujanje u uima
Vrtoglavica
Smetnje sna
Brzo zamaranje
Oslabljena koncentracija
Slabost panje
Poremeaj pamenja
ZAPALJENJE CNS
Dovodi do nesposobnosti upravljanja
vozilom u toku trajanja bolesti i u fazi
rekovalescencije.
MENIEROV SINDROM
Karakterie se nepredvidivim napadima
vrtoglavica - to dovodi do gubitka vozake
sposobnosti ukoliko se napadi vrtoglavice
ponavljaju ili se nemogu ukloniti lekovima.
MIGRENA
U vreme napada tekih migrena vozaka
sposobnost je znaajno umanjena.
CEREBRALNI POREMEAJI SA ATAKSIJOM
Dovode do nespretnosti pri upravljanju
vozilom pogotovo ako je zahvaana desna noga i
ako izazivaju drhtanje gornjih ekstremiteta.
POREMEAJ VESTIBULARNOG APARATA
SA VRTOGLAVICOM
Dovodi do nesposobnosti upravljanja
vozilom sve do smirivanja stanja.
OTEENJA KIMENE MODINE
Izazivaju pareze i paralize pri emu vozaka
sposobnost zavisi od teine bolesti. Javlja se kod:
Multiple skleroze
Siringomijelitisa
Spondiloze
Tumora i trauma
DISKUS HERNIJA
Dovodi do lumoiijalgije i neurolokih lezija
koje su praene iznenadnom pojavom bola koji za
trenutak skree panju vozau to pri brzoj vonji
moe ugroziti bezbednost saobraaja.
SENZORNI POREMEAJI NA
EKSTREMITETIMA
Mogu znaajno ugroziti sigurnost pri
upravljanju motornim vozilom. Javljaju se kod:
Perifernih neuropatija
Lezije kimene modine
Lezije u lobus parietalisu
SLABOST U EKSTRMITETIMA
Moe znaajno uticati na bezbedno
upravljanje motornim vozilom. Javlja se kod:
Miastenije gravis
Miozitisa
Miine distrofije
Polimijelitisa
Polineuritisa
Lokalnih lezija nerava
242
PREVENCIJA
TRAUMATIZMA U
DRUMSKOM
SAOBRAAJU
- Rehabilitacija
REPRESIVNE MERE - Podrazumevaju primenu
odgovarajuih
sankcija
prema
nesavesnim
vozaima.
U sprovoenju ovih mera moraju biti
ukljueni svi elementi drutvene zajednice, a
njihova realizacija se sprovodi kroz sledee
aktivnosti:
ZAKONSKA REGULATIVA
Podrazumeva postojanje zakona koji e
normirati meusobne odnose, stanje i ponaanje u
saobraaju.
Zakonski propisi omoguavaju da se izbegnu
konflikti i stvore uslovi da se saobraaj odvija
organizovano, racionalno i bezbedno.
ZDRAVSTVENO-VASPITNI RAD
Zdravstvena sluba takoe treba da uzme
uee u edikaciji iz ove oblasti preko zdravstvenovaspitnog rada. Kao najznaajnije teme nameu se:
Uticaj alkohola na vozaku sposobnost
243
SELEKCIJA POJEDINIH
KATEGORIJA UESNIKA U
SAOBRAAJU
VOZAKI ISPIT
Predstavlja selekciju u pogledu znanja,
prilagoenosti i vetini neophodnoj za samostalno
upravljanje motornim vozilom.
ZDRAVSTVENA SELEKCIJA
Predstavlja selekciju u pogledu psihofizikih sposobnosti za bezbedno upravljanje
vozilom pre svega buduih vozaa (dobijanje
lekarskog uverenja) ali i onih koji to ve jesu
(najee na zahtev MUP-a).
INFORMISANJE UESNIKA U
SAOBRAAJU
STATIKE INFORMACIJE - Ne menjaju se ili
se retko menjaju u vremenu:
- Saobraajni propisi
- Postupanje u sluaju SN
- Kodeks etikih normi
DINAMIKE INFORMACIJE - Realativno se
brzo se menjaju u vremenu:
- Stanje na putevima
- Podaci o klimatskim uslovima
- Intenzitet i struktura saobraaja
- Obavetenja o alternativnim putnim pravcima
KONTROLA I REGULISANJE
SAOBRAAJA
Ima za cilj postizanje dutvene discipline,
pravilnog korienja puteva i zadravanje
ponaanja uesnika u saobraaju u normalno
dozvoljenim okvirima. Stroija kaznena politika
znaajno redukuje broj SN (npr. sankcionisanje
vonje u alkoholisanom stanju)
Pored toga kontrola saobraaja ima za cilj i
da uoi najee greke i prekraje i da o tome
obavesti nadlene institucije koje svojim radom te
greke mogu otkloniti.
Kontrola saobraaja obuhvati i
Zabrana vonje motociklom osobama
mlaim od 17 godina u periodu od ponoi do 5
ujutru.
SISTEM OSIGURANJA
Zavisnost visine premije osiguranja od
uspenosti vozaa u vonji (visoke premije za
rizine vozae, a male premije za uspene vozae),
pozitivno deluje na ponaanje vozaa.
UBLAANJE POSLEDICA
SAOBRAAJNIH NEZGODA
Brzo i efikasno preduzimanje mera na mestu
nezgode u cilju spreavanja nastajanja novih
nezgoda
Pruanje prve pomoi povreenim licima
Brzo i struno zbrinjavanje nastradalih lica
Adekvatan
transport
nastradalih
do
zdravstvene ustanove (najbolje helikopterom)
Adekvatan prijem i tretman u bolnici
Rehabilitacija povreenih lica
Obavetavanje
nadlenih
organa
(Saobraajna policija, Zdravstvena ustanova)
Ouvanje tragova nezgode u cilju
sprovoenja istrage
Spreavanje nastaka zastoja
UKLJUIVANJE ZDRAVSTVENE
SLUBE U BEZBEDNOST U
SAOBRAAJU
Medicina rada moe uticati na poveanje
bezbednosti u saobraaju kroz sledee aktivnosti
Vrenjem ocene vozake sposobnosti kroz
prethodne, periodine i vanredne preglede, kao i pri
svakodnevnom kontaktu sa imaocima vozakih
dozvola.
Vrenjem ocene psiho-fizikih sposobnosti
drugih radnika koji su indirektno odgovorni za
bezbednost saobraaja (saobraajna milicija, putari,
radnici koji rade na tehnikoj ispravnosti vozila i
sl.)
Vrenjem ocene vozake sposobnosti
obolelih, nakon raznih medicinskih intervencija i
upotrebe lekova
Zdravstveno vaspitnim radom sa vozaima i
drugim uesnicima u saobraaju
Davanjem inicijativa za izmene i dopune
pojedinih odredbi Pravilnika o zdravstvenim
uslovima koje moraju ispunjavati vozai motornih
vozila.
244
PODELA
FAKTORI RIZIKA
Kao faktori rizika za nastanka ovih bolesti
izdvajaju se:
Nepovoljni psihosocijalni faktori na radu
Nedostaci u ergonomskim reenjima za
orua
Mentalno preoptereenje
Niz drugih tetnosti i uslova radne sredine
Individualne karakteristike (ivotna dob, pol,
rasa, genetski faktori, tip linosti i dr.)
Loe navike (puenje, alkohol, ishrana i dr.)
FAKTORI RADA
Kod bolesti u vezi sa radom faktor rada moe biti:
Jedan od vie etiolokih inioca tj. parcijalni
uzronik bolesti
Provocitajui faktor u pojavi bolesti
Faktor koji pogorava tok i teinu bolesti
OBOLJENJA RESPIRATORNOG
SISTEMA
HRONINA NESPECIFINA
RESPIRATORNA BOLEST
Iako se mnoga oboljenja RES-a mogu dovesti u
vezi sa faktorima rada, SZO je posebno izdvoja.
hroninu nespecifinu respiratornu bolest. Pod ovim
terminom se podrazumeva grupa poremeaja pri kojima
se javlja hronino iskaljavanje i/ili guenje u miru
i/ili u naporu.
Poremeaji ukljuuju:
BRONHITIS
EMFIZEM
ASTMU
245
FAKTORI RIZIKA
Puenje
Vreme i klima
Faktori rada
Socioekonomski status
Porodini i genetski faktori
Atopijska predispozicija
Bronhijalna reaktivnost
Respiratorne bolesti u detinjstvu
Aerozagaenje ivotne i radne sredine
OBOLJENJA
KARDIOVASKULARNOG
SISTEMA
Od oboljenja KVS u vezi sa radom najvei
znaaj imaju:
hipertenzija
ishemijsko oboljenje srca
cerebrovaskularna bolest
Hipertenzija je znaajna i kao samostalna bolest
i kao faktor rizika za nastanak druge dve bolesti.
Za prevenciju navedenih KVS-oboljenja vana
je identifikacija faktora rada koji doprinose pojavi
oboljenja ili dovode do njegovog pogoranja.
U etiopatogenezi KVS-oboljenja vanu ulogu
imaju i individualne karakteristike, navike, ivotna
sredina i brojni drugi faktri zbog ega je evaluacija
faktora radne sredine znatno oteana.
Vazokonstrikcija perifernih krvnih sudova Pri emu se zapaa spazam kapilarne zone i smanjenje
pulsnih oscilacija. Ova vazokonstrikcija se primarno
manifestuje na periferiji (prsti, une koljke).
Ishemija miokarda - Na EKG-u se registruje
skraenje PR intervala i ST segmenta.
VISOKA TEMPERATURA
Dui rad u toplim pogonima moe dovesti do
Hipertenzije
Ishemijskog oboljenja srca
Akutnih ataka ishemijskog oboljenja srca
NISKA TEMPERATURA
Rad u hladnim pogonima poveava rizik od
Akutnih ataka angine pektoris
Akutnog infarkta miokarda
Faktor rizika u razvoju drugih oboljenja
KVS-a.
RADNA OPTEREENJA
MALO
FIZIKO
OPTEREENJE
(inaktivnost na radu)
Ishemijsko oboljenje srca - Poveava
incedencu.
HRONINI PROFESIONALNI STRES
Poveava
rizik
od
KVS
oboljenja
psihofiziolokim procesima ili preko poremeaja
ponaanja (prekomerno puenje, ishrana, alkohol).
SMENSKI RAD I IREGULARAN REIM
RADA I ODOMORA
Takoe poveava rizik od KVS oboljenja.
BIHEVIORALNI POREMEAJI I
MENTALNE BOLESTI
Bihevioralne reakcije po pravilu prethode pojavi
mentalnih i psihosomatskih oboljenja i odlikuju se
subjektivnim i objektivnim promenama u mentalnom
stanju pojedinca i lakim disfunkcijama fiziolokih
sistema. Najei poremeaji u mentalnoj sferi koji se
mogu dovesti u vezu sa radom jesu:
Ove
disfunkcije
se
obino
spontano
poboljavaju, ali ako traju dovoljno dugo ili se esto
ponavljaju bez odgovarajuih perioda oporavka
poveava se rizik od teih manifestacija hroninog
stresa u vidu pojave:
Depresije
Neurotine reakcije
Poremeaji linosti
Poremeaja ponaanja
(puenje, alkohol,droga)
Hipertenzija
Peptikog ulkusa
Blagog porasta holesterola u krvi
SINDOM SAGOREVANJA
To je tip prolongirane bihevioralne reakcije na
hronine emocionalne i interpersonalne stresore na
radu.
Predstavlja specifini oblik stresa koji se javlja
kod radnika u uslunim delatnostima, zdravstvu ili
kolstvu, kao i na drugim radnim mestima gde postoje
naglaene interpersonalne komunikacije sa visokim
emocionalnim ulogom. Odlikuje se :
Emocionalnom ispranjenou
Depersonalizacijom
Smanjenom samorealizacijom
Smanjenjem kvaliteta rada
Poveanjem fluktuacije i apsentizma
Pojavom nesanice
Poveanom konzumacijom alkohola ili droge
Pojavom problema u porodici i braku
TEHNOSTRES
Nastaje u uslovima nove tehnologije ija
primena namee svakodnevne izuzetno brze promene i
stalni nedostatak vremena ime se potiskuju line
potrebe radnika.
Stalni zahtevi za novim znanjima i brzinom,
neprilagoeni biolokom biu oveka, stavljaju
radnika u stanje neizvesnosti i zbunjenosti, koje je
praeno strahom od zaostajanja, izraenim anksioznim
reakcijama i oteanom relakasacijom nakon rada.
Nemogunost oputanja posle rada produava i
pogorava efekte tehnostresa.
Efekti su praeni:
Glavoboljom
Stalnim optima zamorom
Malaksalou
Kod dueg trajanja bihevioralnih reakcija
tehnostres
ea pojava mentalnih bolesti
KVS-oboljenja
Kotano-miini poremeaji
na
246
Neurotine reakcije
Poremeaji linosti
Psihoze (ree)
ee se javljaju u radnoj populaciji nieg
socioekonomskog stanja i obrazovanja, iako
individualne karakteristike imaju poseban znaaj u
njihovoj pojavi.
OBOLJENJA LOKOMOTORNOG
SISTEMA
Ovi
poremeaji
se
esto
javljaju
LUMBALNI SINDROM
Veina oteenja intervertebralnog dikusa u
lumbalnom delu kime vodi se pod dijagnozom
lumbalni sindrom. Pod ovom dijagnozom mogu se
kriti razliite patoloke promene iji je zajedniki
simptom lumbalni ili luboiijalgini bol. Lumbalni
sindrom nastaje kao posledica kompresije na korenove
kimenih ivaca. Do kompresije u 80% sluajeva
dolazi zbog oteenja inetrvertebralnog diskusa
(oeenja anulus fibrozusa kroz koja prodiru delovi
nukleus pulposusa i vre pritisak na korenove ivaca).
FAKTORI RIZIKA
Teak fiziki rad - Dovodi do degenerativnih
promena u lumbalnom delu kime.
Statiko optereenje - Dugotrajno sedenje u
ispravljenom poloaju bez oslonca.
Dinamiko optereenje - Kod dizanja, noenja,
vuenja i guranja tereta ee se javlja lumbalni bol.
Opte vibracije - Pri vonji motornih vozila
naena je vea uestalost lumbosakralnog bola.
Monoton rad i nezadovoljstvo radom Takoe se povezuju sa pojavom lumbosakralnog bola.
Individualni faktori - Konstitucijalni (starost,
visina, teina, miina snaga, fizika sposobnost),
zdravstveno stanje (ranije bolesti), navike (puenje) i
dr.
247
248
PROFESIONALNA SELEKCIJA
Profesionalna selekcija je struna aktivnost
koja ima za cilj da meu kandidatima koji ele da
rade odreene poslove kod odreenog poslodavca
odabere onog (ili one) koji ima najvie izgleda da te
poslove obavljaju uspeno.
Za razliku od profesionalne orijentacije gde
se jednom kandidatu savetuje izbor izmeu vie
zanimanja, kod profesionalne selekcije se
poslodavcu savetuje da primi jednog ili vie
kandidata za odreeni posao izmeu svih
zaiteresovanih kandidata.
249
DIJAGNOSTIKI POSTUPAK
Prethodne i periodine preglede obavlja
specijalista medicine rada a po potrebi se ukljuuju
i specijalisti drugih grana (psiholog, socijalni
radnik, ininjer zatite na radu i dr.), zavisno od
opasnosti i tetnosti koje se javljaju na radnom
mestu.
Zadaci medicine rada u okviru ovih pregleda
jesu:
Odrediti obavezne elemente pregleda i
njihove izvrioce
Odrediti fakultativne elemente pregleda
Izvriti tumaenje rezultata pregleda
Postaviti dijagnozu
Dati miljenje o radnoj sposobnosti
Predloiti mere u vezi sa naenim stanjem
(Terapijske, Rehabilitacione, Preventivne)
Obavezni i fakultativni elementi prethodnih i
periodinih pregleda se odreuju na osnovu vrste
posla i dati su u Pravilniku o postupku vrenja
prethodnih i periodinih lekarskih pregleda
radnika.
Ovi pregledi obuhvataju
Uvid u medicinsku dokumentaciju
Radna lina i porodina anamneza
Anamneza bolesti (Sadanje tegobe)
Antropometrija
Kliniki pregled po sistemima
Dopunske analize
- Laboratoriske analize
- Rendgengrafija
- Funkcionalni testovi (Spirometrija, EKG...)
- Pregledi drugih specijalista
Pri upuivanju radnika na prethodne i
periodine lekarske preglede radna organizacija
popunjava obrazac UPUT zdravstvenoj ustanovi
uz obavezno dastavljanje podataka o posebnim
uslovima rada sa navoenjem tetnosti i opasnosti
radnog mesta na kome radnik radi.
Posle zavrenih pregleda zdravstvena
organizacija dostavlja radnoj organizaciji izvetaj o
izvrenom
lekarskom
pregledu
(obrazac
IZVETAJ).
OCENA
PRIVREMENE RADNE
NESPOSOBNOSTI
Privremena radna nesposobnost nastaje kao
posledica stanja izazvanog oboljenjem ili povredom
i vremenski je ograniena.
Ocenu privremene radne nesposobnosti daje:
Ordinirajui lekar
Pedijatar
Ginekolog
Pneumoftiziolog
Ordinirajui
lekar
sam
procenjuje
privremenu ranu nesposobnost do 15 dana, a od 15
do 30 dana uz saglasnost konzilijuma lekara. Preko
ovog vremena pacijent se upuuje lekarskoj
komisiji. Lekarskoj komisiji pacijent se moe
uputiti i na lini zahtev.
POETNA OBRADA
Postupak obrade pokree ordinirajui lekar.
Razlog za pokretanje postupka moe biti:
Izmena radne sposobnosti
Opasnost od nastupanja invalidnosti
Na zahtev osiguranika
Na zahtev radne organizacije
Ordinirajui lekar najee upuuje radnika
preko OBRASCA BR 1. na prethodnu procenu
koja se obavlja u ovlaenoj ustanovi, zajedno sa
medicinskom dokumentacijom i podacima o
radnom mestu.
Ordinirajui lekar moe i direktno uputiti
radnika invalidskoj komisiji u sluaju
Da se radi o tekom hroninom oboljenju sa
dugotajnim bolnikim leenjem
Radi dobijanja telesnog oteenja, pomoi i
nege
Ukoliko ne postoji druga mogunost
PRETHODNA PROCENA
Prethodna procena se obavlja u ovlaenoj
ustanovi i obuhvata:
Procenu
kompletnosti
medicinske
dokumentacije
Potreba za dopunskom obradom
Medicinska opravdanost za obradu
Konzilijarno donoenje miljenja o radnoj
sposobnosti
250
ZAVRNA PROCENA
Zavrnu procenu daju invalidske komisije,
koje se obrazuju kao prvostepene i drugostepene.
Invalidske komisije se sastoji od tri lana od
kojih su dva lekari specijalisti a trei lan je
strunjak iz oblasti penziskog i invalidskog
osiguranja.
251
252
253
V - BISINOZA PLUA
Prekid ekspozicije u poetnim stadijumima
bolesti omoguava obolelom punu radnu aktivnost
van kontakta sa iritansima RES-a i potencijalno
alergogenim materijama.
U izraenom stadijumu bolesti, u zavisnosti
od stepena oteenja plune funkcije, radna
sposobnost je ograniena i za fizike aktivnosti.
VI - ALERGIJSKI BRONHIOLOALVEOLITIS
U akutnoj fazi bolesti do potpunog oporavka,
bolesnik je privremeno nesposoban za rad.
Posle toga, radna sposobnost je ouvana za
ranije poslove uz primenu mera zatite.
Ukoliko se jave nove epizode AB,
neophodno je takvom radniku promeniti radno
mesto zbog mogunosti napredovanja bolesti.
Promena radnog mesta je obavezna ak i u sluaju
kada je pluna funkcija ouvana i kada nema
rendgenolokih promena na pluima.
254
V - NEFROTSKI SINDROM
II - NEUTROPENIJA I AGRANULOCITOZA
VI - POLICISTINI BUBREZI
Ako
nema
znakova
bubrene
insuficijencije - Sposobni su za lake fizike
poslove u povoljnim MK-uslovima. Nisu sposobni
za vea fizika naprezanja i rad sa nefrotoksinim
materijama.
Ako ima znakova bubrene insuficijencije
- Sposobni su samo za lake administrativne
poslove.
VII - TUMORI BUBREGA
Oboleli od benignih tumora bubrega sposobni su za svoj posao.
Oboleli od malignih tumora bubrega posle sprovedenog leenja ukoliko nema metastaza
i bubrene insuficijencije - Sposobni za
kancelariske poslove i lake fizike poslove koji se
obavljaju u sedeem poloaju u povoljnim
mikroklimatskim uslovima.
Pojava metastaza - oboleli vie nije
sposoban za rad.
255
III - LEUKEMIJA
Svaka leukemija u akutnoj fazi ini obolelu
osobu potpuno nesposobnom za rad. U fazama
ramisije radna sposobnost se moe povratiti ali te
faze najee traju vrlo kratko.
Hronina granulocitna leukemija - U fazi
remisije radna sposobnost je ograniena za kontakt
sa hemiskim materijama i teak fiziki rad.
Hronina limfocitna leukemija - Radna
sposobnost je ouvana uz uslova da na radnom
mestu nema kontakta sa hematotropnim noksama,
veeg fizikog napora i mogunost infekcije.
IV - MALIGNI LIMFOM
U periodima aktivnosti procesa (recidivi)
bolesnici nisu sposobni za bilo kakav rad.
U periodima remisije - Nisu sposobni za
teak fiziki rad i kontakt sa hematotropnim
noksama.
V - PLAZMOCITOM
Ako nema znakova bubrene insuficijencije i
patolokih fraktura bolesnici su sposbni za rad koji
ne iziskuje bilo kakav fiziki napor, u spuprotnom
postoji potpuni gubitak radne sposobnosti.
VI - TROMBOCITOPENIJA
Akutni oblik - U fazi bolesti nesposobni za
rad, a posle izleenja sposobni za rad pod uslovom
da izbegavaju lekove i hemikalije koji mogu biti
povod za nastanak trombocitopenije.
Hronini oblik - U fazi remisije sposobni za
intelektualni i fiziki rad koji ne zahteva tei fiziki
napor, kontakt sa hemiskim materijama i
ekspoziciju jonizujuem zraenju.
VII - TROMOCITOASTENIJA
Radna sposobnost zavisi od stanja osnovne
bolesti i uslovljena je izbegavanjem rizika od
povreivanja.
VIII - TROMBOCITEMIJA
X - SPLENEKTOMIJA
II - HIPERTIREOZA
Zavisi
od
izraenosti
hemoragiskog
sindroma i stanja osnovne bolesti. Bolesnici sa
idiopatskim oblikom sposobni su samo za
intelektualni rad.
IX - HEMOFILIJA
ORS OBOLELIH OD
ENDOKRINIH BOLESTI
I - DIJABETES MELITUS
INSULIN ZAVISNI - Oboleli od ovog tipa
eerne bolesti nisu sposbni za:
Poslove koji iziskuju fiziko optereenje
srednjeg i tekog stepena (preko 4 MET-a), kao i
poslove na kojima dolazi do veih promena u
intenzitetu fizikog optereenja (opasnost od
hipoglikemije).
Poslove gde bi bili izloeni ekstremno
visokim temperaturama.
Poslove gde moe doi do povreivanja (rad
na visini, pored rotirajuih alata, u rudnicima i sl.)
Nije im dozvoljeno da se profesionalno bave
upravljanjem motornih vozila (amateri mogu pod
uslovom da su pod redovnom lekarskom kontrolom
i da nemaju komplikacije na oima, nervima, KVSu i metabolike poremeaje).
Ne treba ih zapoljavati na radna mesta gde
je oteana kontrola glikemije, uzimanje insulina i
dranje dijete (terenski rad, noni rad).
Pri profesionalnoj orjentaciji ne treba ih
upuivati na radna mesta gde mogu doi u iskuenje
da pogree u dijeti (mesare, pekare, poslastiare,
restorani i sl.).
Za ove osobe nisu preporuljivi ni poslovi sa
velikom odgovornou i stresom.
INSULIN NEZAVISNI - Oboleli od ovog
tipa eerne bolesti nisu sposbni za:
Za teke fizike poslove (umerena fizika
aktivnost poveava radnu sposobnost)
Za poslove sa produenim radnim
vremenom, za rad u turnusima i za rad na visini.
Za poslove gde postoji opasnost od pada sa
nezatiene visine (skele, dalekovodi, mostovi i sl.)
III - HIPOTIREOZA
Dok se bolesnik ne prevede u eutireoidno
stanje postoji privremena radna nesposobnost.
Po prevoenju u eutireoidno stanje sposoban
je za sve poslove izuzev onih koji zahtevaju
ekstremno psihofiziko naprezanje.
IV - HIPOFUNKCIJA NADBUBREGA
(Adisonova bolest)
U akutnoj fazi i fazi uspostavljanja
kompenzacije
postoji
privremena
radna
nesposobnost.
Nakon supstitucione terapije (hidrokortizon)
i normalizacije funkcije radna sposobnost se vraa
ali samo za lake fizike poslove. Ovi bolesnici su
nesposobni i za rad u nepovljnim mikroklimatskim
uslovima i na radnim mestima gde mogu povrediti
sebe i druge (rad na visini i sl.).
Kod teih oblika hipoadenokorticizma nisu
sposobni za profesionalno upravljanje motornim
vozilima.
V - HIPERFUNKCIJA NADBUBREGA
U fazi leenja (operativno ili radioloko)
bolesnici su nesposobni za posao.
Nakon leenja ovi bolesnici po pravilu nisu
sposobni za srednje teke i teke fizike poslove.
256
VI - FEOHROMOCITOM
U
fazi
napada
(hiperprodukcija
kateholamina) oboleli je nesposvoban za rad.
Nakon leenja (hiruko) bolesnici najee
nisu sposobni za srednje teke i teke fizike
poslove.
ORS OBOLELIH OD
NEUROLOKIH I
PSIHIJATRISKIH OBOLJENJA
I - CEREBROVASKULARNA BOLEST
Privremena radna nesposobnost kod
tranzitornih ishemikih akata obino traje 2-3
meseca, dok kod teih CV-insulta, moe da se
produi
i do 2 godine (period leenja i
rehabilitacije).
Ukoliko se nakon leenja i rehabilitacije
neuroloki deficiti povuku radna sposobnost je
ouvana.
Zaostali neuroloki deficiti (motorni i
senzitivni) mogu ograniavati radnu sposobnost
fizikih radnika za tea fizika naprezanja, precizne
i normirane poslove i sl. pa ih treba prebaciti na
laka radna mesta.
Ukoliko kao posledica CV-bolesti zaostanu
vestibularne disfunkcije takvi radnici nisu sposobni
za radna mesta koja zahtevaju ouvanu funkciju
ravnotee (profesionalni vozai, rad na visini,
rotirajue maine).
II - NEUROZE
Privremena radna nesposobnost indikovana
je za teke prisilne neurotiare, razne fobiare,
neurotiare sa tekim hipohondrinim kompleksom,
depresivnim reakcijama, izraenim konverzivnim
simptomima i histerinim sumranim stanjima.
Trajanje privremene spreenosti za rad treba
ograniiti na period leenja do pojave ublaavanja
ili uklanjanja neurotskih simptoma.
Ocenjivanje preostale radne sposobnosti
varira od potpuno ouvane (u najveem broju
sluajeva) do trajno i potpuno umanjene (teke
neuroze rezistentne na terapiju i sa strukturnim
promenama linosti).
Ukoliko se posle dueg i energinog leenja ne
postignu zadovoljavajui rezultati indikovana je
promena radnog mesta. Ukoliko promena radnog
mesta ne dovede do zadovoljavajueg radnog
rezultata dolazi do potpunog gubitka radne
sposobnosti.
III - ENDOGENE PSIHOZE - Shizofrenije
Privremena nesposobnost za rad bolesnika sa
manifestnom psihozom posle bolnikog leenja
moe da traje u proseku od 3 meseca (kod nekih
257
sposobni za obavljanje
koordiniranih pokreta.
brzih,
spretnih
258
259
VI - LABYRINTHIS
Pri akutnom labiritisu postoji privremena
radna nesposobnost od 10 - 14 dana
Ako doe do oteenja sluha radna
sposobnost se procenjuje prema stepenu oteenja i
zahtevima posla
VII - RHINITIS
Akutni rinitis - Privremena radna
nesposobnost postoji za poslove koji iziskuju
ouvanu funkciju mirisa (degustatori), kao i za
radnike koji rade sa ivotnim namirnicama ukoliko
se radi o bakteriskom rinitisu.
Hronini rinitis - Radna sposobnost je
umanjena za poslove u hladnoj sredini, na mestima
gde je poveana mogunost infekcije, za vrlo teke
fizike napore i za poslove koi iziskuju ouvano
ulo mirisa
Alergijski rinitis - Ako je izazvan
materijama sa radnog mesta potrebna je promena
radnog mesta i zapoljavanje na radnim mestima
gde oboleli nee dolaziti u kontakt sa inkriminisnim
alergenom.
VIII - SINUSITIS
Akutni sinusitis - Privremena nespsobnost
za rad 3-7 dana.
Hronini sinusitis - Nisu sposobni za
poslove ronioca, rad u kesonima i rad u sredinama
sa ekstremno niskim temperaturama.
IX - PHARINGITIS
Akutni faringitis - privremena nesposobnost
za rad 3-7 dana.
Hroini faringitis - umanjuje radnu
sposobnost za poslove koji zahtevaju besprekorno
ouvano ulo mirisa i ukusa.
X - LARYNGITIS
Akutni laringitis - Privremena nesposobnost
za rad kod radnika kojima je govor osnovno
sredstvo za bavljenje profesijom (spikeri, pevai,
nastavnici, glumci i sl.) u trajanju od 7-14 dana.
Hronini laringitis - Promena rednog mesta
indikovana je tamo gde je za bavljenje profesijom
kvalitet glasa posebno znaajan i gde se glas koristi
u veem delu radnog vremena.
260
261
odgovorni.
Hrabre i nepopularne odluke mogu ovi
strunjaci platiti linim i duevnim mirom svojih
porodica. Potekoe koje prate ovakve situacije-tipa
"uraditi pravu stvar" ne bi trebalo podcenjivati.
RAD ZA PRIVATNE RADNE
ORGANIZACIJE
Strunjaci medicine rada i zatite na radu
koji rade za privatne radne organizacije, stalno ili
povremeno, na ugovor ili honorarno, esto se sreu
sa mnotvom etikih dilema koje stavljaju na ispit
njihovo potenje i strunost. Njihovi ciljvi, interesi i
kriterijumi mogu se znatno razlikovati od onih koje
imaju poslodavci i zaposleni.
Primarni cilj i interes kompanije za koju rade
je da korisno plasira neki proizvod ili prui neku
uslugu i da se na tom poslu odri. Primarni interes
radnika je da zarade za ivot, da obezbede svoje
porodice i nau neku linu satisfakciju u svom
poslu - a da pri tome ne nakode svom zdravlju.
Kada strunjak za zdravstvenu zatitu i zatitu na
radu i radnik imaju istog poslodavca a interes
poslodavca i radnika se sukobljavaju, koja je tu
uloga zdravstvenog radnika? iji interes ima
prioritet - radnika/pacijenta ili poslodavca/klijenta?
U ovako sloenim uslovima rad lekara i
sestre, ininjera zatite na radu i specijaliste
medicine rada je evidentno teak i izazovan.
Poslodavci mogu da shvate lekare i sestre kao
izvrni organ drutvene kontrole, koji odluuje o
tome kada, gde i da li uopte neka osoba treba da
radi.
Zadovoljstvo
zdravstvenim
slubama
kompanije esto u velikoj meri zavisi od toga
koliko brzo im one vraaju povreene ili obolele
radnike na posao. Poslodavci esto onemoguavaju
svoje strunjake za zatitu zdravlja i zatitu na radu
da preuzmu preventivne mere protiv rizika na radu.
Istovremeno,
radnici
oekuju
od
svojih
ordinirajuih lekara da zaite njihove interese a, kad
iskrsnu problemi, da preuzmu ulogu njihovih
advokata. Miljenje radnika i ordinirajueg lekara o
povratku na rad ne mora uvek da se poklapa sa
naredbama i poslovnim pravilnikom. Kada se
interes poslodavca (klijenta razlikuje od interesa
radnika (pacijenta) nije neobino da se sumnja,
nepoverenje i neprijateljstvo jave na svim
frontovima.
Pitanje poverenja je moda najzastupljeniji
etiki problem u oblasti medicine rada, i s
razlogom. Ovo se pitanje esto pojavljuje u
kontekstu sistematskih pregleda, kod zaposlenja,
periodinih pregleda i ekspertiznih obrada. Da li
poslodavac treba da zna da kandidat za posao ima
dijabet ili staru povredu lea.? Treba li saoptiti
poslodavcu da je rukovodilac koga predlae za
unapreenje srani bolesnik ili poseuje psihijatra?
A ta sa oteenjem jetre zbog konzumiranja
alkohola, otkrivenog sluajno, kod radnika koji radi
na poslovima velikog rizika, tokom sprovoenja
262
263
264
265
266
267
KRITERIJUMI KVALITETA
PROMOCIJE ZDRAVLJA NA
RADNOM MESTU
Kada su prihvaene mere za promociju
zdravlja na radnom mestu, poslodavci su bili skloni
da imaju visoka oekivanja o uspehu ovih mera.
Oekivali su ekonomske prednosti kroz manje
odsustvovanje sa posla i manju stopu povreda na
radu, poveanu produktivnost i motivaciju, povean
kvalitet proizvoda i usluga, bolji imid kompanije i
zadovoljnije potroae. Zaposleni su oekivali bolji
kvalitet ivota kroz poveanu satisfakciju na poslu,
redukciju stresa, i poboljanu radnu atmosferu i
manje zdravstvenih problema provociranih poslom.
Promocija zdravlja je i po jednima i po
drugima trebalo da donese korist preduzeima.
Odnos uloenog i dobitka na ovom polju trebalo bi
da bude u skladu sa drugim investicijama u okviru
preduzea. Jedino kada su efikasnot i uspenost
mera promocija zdravlja na radnom mestu
osigurane, postoji stvarna ansa da e se promocija
zdravlja na radnom mestu postati integralni deo
politike preduzea.
Sa Luksemburkom Deklaracijom lanovi
Mree su se sloili sa zajednikom definicijom
promocije zdravlja na radnom mestu i razvili
smernice za efikasne aktivnosti promocije zdravlja
na radnom mestu. Ovo je bila osnova predloenih
kriterijuma kvaliteta, reena u okviru projekta za 2
godine. Namera je bila da se obezbedi podrka u
planiranju
i
imolementaciji
uspenih,
visokokokvalitetnih mera za promociju zdravlja za
1. KRITERIJUM
Promocija zdravlja na radnom mestu i politika
preduzea
Uspeh promocije zdravlja na radnom mestu
zavisi od toga koliko je shvaena kao vitalna
odgovornost rukovodstva i koliko je integrisana u
postojei sistem upravljanja.
Organizacija ima pisani dokument u pogledu
primene standarda promocije zdravlja na radnom
mestu. Izvrni tim stoji iza tog gledita i aktivno
doprinosi primeni tih standarda.
Mere promocije zdravlja su na pravi nain
integrisane u postojee strukture i procese
organizacije.
Organizacija obezbeuje dovoljno resursa
(budet, kadar, prostorije, dalja obuka, i t.d.) za
promociju zdravlja na radnom mestu.
Izvrni tim/rukovodstvo kompanije stalno prati
progres primene standarda promocije zdravlja.
Pitanja primene standarda promocije zdravlja na
radnom mestu su sastavni deo obuke i doobuke
(naroito u pogledu izvrnog tima).
Svi uposleni moraju da imaju pristup odreenim
mestima koja su predviena standardima za
promociju zdravlja (prostorije za pauze i odmor,
kantine, i sportske ugoaje).
2. KRITERIJUM
Planiranje promocije zdravlja na radnom mestu
Mere promocije zdravlja na radnom mestu
obuhvataju celokupnu organizaciju i odnose se na
sve sektore.
Mere promocije zdravlja baziraju se na
briiljivim i svakodnevnim analizama koje se pak
baziraju na informacijama vezanim za zdravlje:
stres uzrokovan poslom, indikatori zdravlja,
subjektivne primedbe, faktori rizika, stopa
nesree, profesionalna oboljenja, odsustvovanja
zbog bolesti, oekivanja svih kljunih ljudi u
organizaciji, naroito meu uposlenima.
Celokupni kadar se informie o svim projektima
koji se sprovode u skladu sa standardima
promocije zdravlja.
3. KRITERIJUM
Socijalna odgovornost
Jo jedan od kljunih faktora za uspeh
primene standarda promocije zdravljana radnom
mestu odnosi se na to da li i kako organizacija vodi
rauna o svojim prirodnim resursima. Socijalna
odgovornost ukljuuje ulogu organizacije na
lokalnom,
regionalnom,
nacionalnom
i
268
4. KRITERIJUM
Implementacija standarda promocije zdravlja
na radnom mestu
Potrebno je da postoji upravljaki organ, grupa za
projekte ili neto slino unutar organizacije, ija
bi funkcija bila planiranje, praenje i evaluacija
primene standarda promocije zdravlja na radnom
mestu. Sve kljune funkcije ovog procesa u
organizaciji trebalo bi da nosi ovo telo.
Sve informacije (interne i eksterne) potrebne za
planiranje i implementaciju standarda promocije
zdravlja na radnom mestu prikupljaju se
sistematski i svakodnevno.
Ciljne grupe i zacrtani ciljevi navode se u svim
merama koje se primenjuju.
Mere za primenu standarda promocije zdravlja u
radnoj organizaciji i kod samog opisa posla kao i
mere za primenu standarda zdravog ponaanja
samih radnika su implementirane i meusobno
povezane.
Sve mere se sistematino evaluiraju i
kontinuirano se unapreuju.
5. KRITERIJUM
Rezultati promocije zdravlja na radnom mestu
Uspeh promocije zdravlja na radnom
mestu moe se meriti brojem krato-, srednje- i
dugoronih indikatora.
Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja
na potroako zadovoljstvo (potranja za
proizvodima/uslugama) su sistematski analizirani
i izvedeni su zakljuci na osnovu tih analiza.
269
270
271
Uspean
menaer
treba
da
bude
ambiciozan. On treba da ima jaku elju koja ga
vue napred, da se firma razvija i napreduje. On
treba da postie line uspehe koji se odraavaju i na
uspenost firme kojom rukovodi.
Menaer treba da bude i energian.
Energinost mu omoguava da brzo uoava i reava
raznovrsne situacije i probleme i da brzo i efikasno
donosi i realizuje potrebne odluke. On mora da bude
siguran u ispravnost svojih odluka i da se zalae za
efikasnu realizaciju akcija i zadataka koji proistiu
iz tih odluka. On treba da zahteva od potinjenih da
postupaju u skladu sa njegovim odlukama i da bude
vrst u kontroli izvrenja pojedinih zadataka.
Menaer treba da poseduje entuzijazam u
izvravanju svojih zadataka. On mora da bude
spreman da dosta radi, da se angauje vie od drugih
i da svojim velikim radom i zalaganjem podstie i
druge ljude da vie rade i da idu napred. Njegov
entuzijazam treba da bude podsticaj za ljude kojima
rukovodi i za njegovu okolinu, da istraju u
prevazilaenju svih prepreka i problema koji
naminovno nastaju u realizaciji odreenih poslova i
poduhvata.
Uspean menaer treba da bude fleksibilna
linost koja moe da prilagodi svoje ponaanje
sloenim i promenljivim zahtevima okoline u kojoj
deluje. Menaer se najee nalazi u sloenim i
konfliktnim situacijama koje zahtevaju este izmene
odluka i akcija, sagledavanje i procenjivanje
izmenjenih uslova i okolnosti i prilagoavanje
celokupne strategije i taktike novonastalim
uslovima.
Uspean menaer treba da bude i matovit
da bi mogao da firmu povue napred u nove
razvojne situacije i tendencije. Samo matovite ljude
ne moe lako iznenaditi nagli obrt situacije na
tritu ili neoekivani potezi konkurencije. Dobar
menader oekuje i predvia budue dogaaje i
situacije, analizira ih ubapred i priprema mogue
odluke i strategiju.
Menaer treba da bude optimista koji
veruje u svoje sposobnosti i u pozitivno reavanje
sadanjih i buduih problema. On veruje da uvek
postoji pozitivan ili prihvatljiv izlaz iz svake
situacije.
Uspean menaer treba da bude hrabar
ovek, spreman da se uhvati u kotac sa najteim
problemima i sa nepoznatim i neizvesnim
situacijama koje nose veliki rizik. On ne sme da se
plai tekih problema i eventualnih neuspeha i da
okleva u donoenju adekvatnih odluka i realizaciji
potrebnih akcija. On mora da bude spreman da
preuzme rizik moguih tekoa i neuspeha na putu
do konanog reenja, pa ak i rizik pogrenih
odluka. On treba da riziku prilazi hrabro i
racionalno, analizirajui i procenjujui sve mogue
situacije.
Menaer treba da bude i agresivan, da
slobodno ide napred u reavanju raznovrsnih
Sposobnost vizionarstva,
Sposobnost predvianja,
Sposobnost komuniciranja,
Sposobnost inicijative,
Retorike sposobnosti,
Analitike sposobnosti
Dijagnostike sposobnosti,
272
273
Literatura:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
274
275