ifra vloge: ________________________

(izpolni prodajalec vozovnice)

VLOGA ZA IZDAJO SUBVENCIONIRANE VOZOVNICE

Podatki o vlagatelju - IZPOLNI VLAGATELJ
Priimek
Naslov stalnega prebivalia

Ime

EMO

Naslov bivanja v asu izobraevanja2,1

Naziv dijakega ali tudentskega doma
Podatki o zakonitem zastopniku - IZPOLNI ZAKONITI ZASTOPNIK MLADOLETNEGA VLAGATELJA
Priimek

Ime

EMO

Naslov stalnega prebivalia1

Podatki o izvajalcu vzgojno-izobraevalnega/tudijskega programa - IZPOLNI VIZ/VZ
Naziv1
Naslov1,3
olsko/tudijsko leto vpisa

Status:

dijak
tudent

Letnik vpisa

udeleenec izobraevanja odraslih

Datum

ig in podpis

Podatki o relaciji prevoza - IZPOLNI VLAGATELJ

Razdalja med bivaliem in lokacijo izvajalca vzgojno-izobraevalnega/tudijskega programa: _______km
Tip subvencionirane vozovnice:

Vrsta subvencionirane vozovnice:

DIREKTNA

MESENA VOZOVNICA
VOZOVNICA ZA 10 VOENJ NA MESEC
Naziv izvajalca - prevoznika
Vrsta
prevoza4

KOMBINIRANA
Relacija od (vstopno
Relacija do (izstopno
postajalie):
postajalie):

Enosmerna
DA/NE

1.
2.
3.
4.
5.
Spodaj podpisani-a izjavljam, da so vsi navedeni podatki resnini, toni in popolni, za kar prevzemam materialno in kazensko
odgovornost. Istoasno dajem soglasje za uporabo navedenih osebnih podatkov za namene uveljavljanja subvencije za prevoz s
strani ministrstva, pristojnega za promet in za namen izdaje in kontrole subvencionirane vozovnice.

Datum
1

Podpis vlagatelja oziroma zakonitega zastopnika

naziv, naselje, ulica, hina tevilka z dodatkom, potna tevilka, naziv pote
naslov bivalia med tednom, ko vlagatelj ne biva na naslovu stalnega bivalia
3
natanen naslov lokacije izobraevalnega programa
4
V vlak, A medkrajevni avtobus, M mestni avtobus
2