Teknik dengan prosedur epidural.

Kesimpulan mereka adalah anestesi epidural

dan CSE terkait dengan angka kegagalan yang lebih rendah, dengan kondisi
operasi yang baik dan juga memberikan kepuasan maternal yang lebih tinggbi.
Keuntungan maternal dengan teknik CSE adalah kepuasan yang lebih baik setelah
penggunaan blok sebelum operasi dan menurunkan tingkat nyeri selama
persalinan janin. Seseorang dapat menggunakan jumlah anestesi lokal yang sedikit
dengan masa perawatan pemulihan yang lebih cepat. Dokter juga dapat
melakukan kateter epidural jika dibutuhkan.

Anestesi Umum
Praktek anestesi umum untuk persalinan sesar telah mmengalami perubahan besar
selama tiga dekade terakhir, dengan meninggalkan penggunaan anestesi yang
mudah terbakar seperti ether dan siklipropane.
Keuntungan penggunaan anestesi umum adalah
1.
2.
3.
4.
5.

Kecepatan induksi
Reabilitas
Reprodusibilitas
Kontrolabilitas
Menghindari hipotensi

Kerugian penggunaan anestesi umum adalah

1.
2.
3.
4.

Kemungkinan aspirasi maternal

Masalah dalam manajemen saluran napas
Narkotisasi bayi
Maternal dapat sadar dengan anestesi umum yang ringan

Komplikasi Anestesi Umum

Aspirasi Maternal
Sejak Mendelson mengemukakan pentingnya pH gaster pada aspirasi maternal,
kebutuhan untuk menetralkan asam menjadi penting. Roberts dan Shirley
melaporkan adanya aspirasi isi gaster selama anestesi untuk persalinan sesar
meskipun telah diberikan antasida partikel. Faktor pengganggu lainnya adalah
demonstrasi, pada hewan, bahwa antasida, jika di aspirasi dapat menyebabkan
perubahan fisiologis dan struktural pada paru-paru. Antasida nonpartikuler (0.3 M

sodium citrate atau Bicitra) menghindari masalah ini. Dewan dan koleganya
menunjukkan efektifitas 30 mL 0.3 M sodium citrate yang diberikan dalam waktu
sejam induksi seksio sesar. Tidak ada ibu hamil yang diberikan sodium citrate
akan berisiko untuk mengalami aspirasi asam gaster (pH<2.5). Pencampuran yang
tepat antara antasida dengan komponen gaster penting.
Antikolinergik. Glycopyrrolate (Robinul), obat antikolinergik digunakan untuk
menurunkan sekresi gaster. Akan tetapi, obat ini dapat memberi efek relaksasi
sfingter gastroesofageal. Secara hipotesis, aksi tersebut meningkatkan risiko
regugirtasi dan aspirasi.
Obat farmakologis lain. Antagonis resepetor histamine (H2) simetidin dan
ranitidine baru-baru ini telah digunakan untuk menginhibisisekresi asam gaster
basal untuk meningkatkan pH gaster dan menurunkan volume gaster.
Metocloperamid , yang meningkatkan motilitas gaster serta tonus sfingter
esophagus sering digunakan terutama untuk pasien ibu hamil yang akan
menjalan seksio sesar dibawah anastesi umum. Metocloperamide juga memiliki
efek antiemetic sentral terkait dengan aksi antidopaminergik pada zona trigger
kemoreseptor.
Manajemen saluran napas
Ibu hamil dapat mengalami penurunan saturasi oksigen arteri lebih cepat
dibandingkan wanita tidak hamil (tabel 12-4) dan hal ini terkait dengan konsumsi
oksigen yang meningkat dan penurunan kapasitas fungsional residual.
Preoksigenasi dengan oksigen 100% sangat penting sebelum induksi anestesi.
Norris dan Dewan membandingkan dua metode preoksigenasi oksigen 100%
selama 3 menit vs empat tarikan napas yang dalam selama 30 detik. PaO2 ratarata tidak berbeda antara kedua kelompok. Oleh karena itu situasi distress janin
akut, empat tarikan napas yang dalam dengan oksigen 100% dapat dilakukan.
Induksi bertahap yang cepat dengan menggunakan tekanan krikoid (manuver
Sellick) diikuti dengan intubasi endotrakeal adalah prosedur rutin induksi. Alat
monitoring O2 dan CO2 yang rutin harus digunakan.

Bahaya tambahan dari anestesi umum dapat berupa kesulitan atau tidak mungkin
dilakukan intubasi endotrakeal diikuti dengan induksi anestesi secara intravena.
Mungkin untuk dilanjutkan pemberian anestesi inhalasi dengan masker atau dapat
diihentikan dan membiarkan pasien kembali pulih dan menggunakan strategi
anestesi lainnya. Perlengkapan untuk pemberian ventilasi transtrakeal harus selalu
tersedia pada setiap kamar obstetrik. Baru-bari ini Patel memaparkan sistem untuk
pemberian ventilasi transtrakeal. Perlengkapannya termasuk kateter intravena 12
atau 14 gauge yang dapat mudah tersambung pada adapter dari tube endotrakeal 3
mm. Ujung dari sistem ini dapat dipasang dengan mudah ke alat bag-valve
manapun untuk ventilasi.
Baru-baru ini, masker laring telah digukan untuk pasien hamil yang sulit untuk
diventilasi dengan berhasil; akan tetapi, kemungkinan aspirasi pada beberapa
kasus menjadi masalah utama, kesulitan atau kegagalan intubasi merupakan
masalah penting, dan setiap institusi harus memiliki rencana sebelum masalah
timbul (tabel 12-5). Ketika dicurigai akan adanya kesulitan intubasi, informed
consent antara ahli obstetrik dan pasien merupakan hal yang vital untuk keputusan
akhir.

Perbandingan Anastesi Regional dan Umum

Anestesi Regional
Banyak ahli anastesi yang lebih memilih teknik epidural atau continuous spinal
dengan situasi yang disebutkan diatas (kesulitan pada saluran napas), dan harus
dipersiapkan jika mungkin dilakukan sebelum onset persalinan aktif.
Keuntungan anestesi region termasuk:
1. Teknik ini dapat dilakukan untuk situasi distress janin akut tanpa
menghadapi kesulitan intubasi dan kemudian dinilai lebih lanjut.
2. Pasien masih bangun, sehingga kemungkinan aspirasi gaster lebih sedikit

3. Teknik spinal kontinus dapat dilakukan dalam waktu singkat dan dapat
dilakukan distress janin jika kateter belum dipasang
Jika anestesi regional dipilih, teknik yang tepat sangat penting untuk menghindari
kejadian injeksi intravaskular atau subarachnoid yang tidak diinginkan. Teknik
spinal kontinus memiliki satu keuntungan besar yaitu dengan sejumlah kecil
anestesi lokal dapat diberikan dan ditambahkan secara bertahap.
Ketidakuntungan anestesi regional termasuk:
1. Injeksi intravaskular yang tidak diinginkan dengan kemungkinan konvulsi
kolaps kardiovaskular dan aspirasi.
2. Injeksi subarachnoid yang tidak diinginkan menyebabkan total anestesi
spinal dengan kemungkinan hipotensi berat, tidak sadar, dan aspirasi.
Tampak jelas, pada kedua situasi ini, ventilasi dengan 100% oksigen
sangat penting. Hal ini akan menjadi alasan utama untuk menghindari
anestesi regional.
Anestesi Umum
Keuntungan anestesi umum termsuk:
1. Satu hal pasti yang dapat memastikan saluran napas. Intubasi saat masih
sadar baik dengan laringoskop atau teknik fiber-optic setelah menganestesi kavitas oral dengan anestesi lokal merupakan pilihan metode
yang tepat.
2. Dapat menghindari

komplikasi

dari

anestesi

regional

(injeksi

intravaskular atau subarachnoid aksidental)

Berikut merupakan ketidakuntungan anestesi umum:
1. Mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama, dan tidak ideal untuk
keadaan distress janin akut.
2. Ketidaknyamanan maternal
Depresi Neonatal
Penyebab depresi neonatal dibawah anestesi umum dapat digolongkan menjadi:

1. Penyebab fisiologis
a. Hipoventilasi maternal
b. Hiperventilasi maternal
c. Penurunan perfusi uteroplasental karena kompresi aortocaval
2. Penyebab farmakologis
a. Obat induksi
b. Bloker neuromuscular
c. Konsentrasi oksigen yang rendah
d. Nitrous oxide dan obat inhalasi lainnya
e. Efek dari induksi persalinan dan interval insisi persalinan uterus
yang lama
Penyebab fisiologis
Perubahan fisiologis dari kehamilan menyebabkan ibu hamil lebih cepat
mengalami perubahan kadar gas darah. Hipoventilasi akan menurunkan kadar
oksigen pada ibu dan menyebabkan perubahan asam-basa neonatal atau depresi
biokimia. Hiperventilasi maternal juga dapat berpotensi berbahaya untuk janin
selama anestesi umum karena penurunan kadar oksigen janin. Mekanisme yang
dapat menjelaskan fenomena ini termasuk (1) vasokonstriksi pembuluh darah
umbilicus karena hipokarbia maternal (2) perubahan hemodinamik maternal
karena

peningkatan

tekanan

intratorakal

selama

hiperventilasi

yang

menyebabkan penurunan aliran darah aorta dan uterus, dan (3) perubahan kurva
oksihemoglobin maternal ke arah kiri (gambar 12-8). Volume per menit melebihi
10 mL/kg/menit harus dihindari selama anestesi umum.
Kompresi aortocaval menjadi lebih penting ketika persalinan abdominal dilakukan
pada janin asfiksia atau yang dicurigai asfiksia. Asfiksia yang berlanjut disertai
dengan posisi supine pasien akan sangat merugikan bagi janin. Kondisi janin yang
lebih baik akan didapatkan dengan menghindari kompresi aortocaval.

Penyebab Farmakologis
Obat induksi. Praktek standar untuk induksi anestesi adalah dengan injeksi
intravena

dengan

thiobarbiturate,

biasanya

thiopental.

Dosis

yang

direkomendasikan adalah 4 mg/kg berat badan hamil. Thiobarbiturate melewati

plasenta dengan cepat dan dideteksi dalam darah janin dalam hitungan detik saat
diberikan ke ibutnya (gambar 12-9). Konsentrasinya pada darah vena umbilical
lebih rendah dibandingkan darah vena ibu; konsentrasi pada darah arteri
umbilical lebih rendah dibandingkan dengan darah vena umbilical. Hasil gradien
ini berasal dari (1) penurunan yang cepat dari konsentrasi thiobarbiturate dalam
darah maternal karena redistribusi yang cepat, (2) Distribusi nonhomogen di
ruang intervili, (3) ekstraksi thiobarbiturate dari darah vena umbilicus oleh
hepar janin, dan (4) dilusi yang progresif melalui shunting di sirkulasi janin.
Ketamin (1 sampai 1.5 mg/kg) mungkin pilihan obat induksi yang dapat diberikan
saat ada perdarahan. Obat nonbarbiturate propofol (2 sampai 2.5 mg/kg) yang
baru-baru disetujui tidak memberikan keuntungan yang signifikan untuk seksio
sesar. Etomidate (0.3 mg/kg) telah dihubungkan dengan kejadian depresi
miokardial yang lebih sedikit dan stabilitas hemodinamik yang lebih baik (pasien
hipovolemik) dibandingkan dengan thiopental. Rangkuman obat induksi terdapat
di Tabel 12-6.

Bloker neuromsukular. Bloker neuromuscular sangat berion, dan kecuali pada

keadaan yang tidak biasa, terdapat sedikit efek yang terlihat pada bayi baru lahir
yang dapat menjadi relaksan otot. Penelitian d-tubocurarine, pancuronium,
metocurine, dan succinylcholine menunjukkan bahwa setelah diberikan injeksi
obat-obat tersebut dalam dosis rendah, maka obat ini dapat melewati plasenta, tapi
dosis paralisis maternal tidak akan mempengaruhi janin. Akan tetapi, blockade
neuromuscular maternal dan bayi baru lahir dilaporkan terjadi setelah pemberian
succinylcholine kepada ibunya. Hal ini terjadi karena adanya pseudocholinesterasi
pada keduanya. Banyak penulis yang merekomendasikan pemberian dosis rendah
relaksan otot nondepolarisasi sebelum penggunaan succinylcholine untuk
mencegah fascikulasi dan terkait dengan peningkatan tekanan intragastrik.
Konsep ini tidak diterima secara universal; yang tidak setuju tidak akan
menggunakan relaksan otot nondepolarisasi manapun sampai penggunaan
succinylcholine karena (1) Ibu hamil jarang mengalami fascikulasi setelah
pemberian succinylcholine; (2) succinylcholine memproduksi elevasi yang tidak
konsisten dan tidak terprediksi pada tekanan intragastrik; (3) succinylcholine
untuk meningkatkan tekanan sfingter esophagus bawah terkait dengan
peningkatan tekanan intragastrik dan kemudian tekanan yang barrier tetap tidak
berubah (4) intubasi dapat sulit dilakukan jika relaksan otot nondepolarisasi
digunakan sebelum succinylcholine; dan (5) nyeri otot setelah pemberian
succinylcholine diperlukan setelah seksio sesar. Terdapat hanya satu laporan yang
menunjukkan adanya paralisis neonatal berkepanjangan setelah penggunaan dtubocurarine; total dosis yang digunakan adalah 245 mg selama periode 10 jam
sampai kontrol konvulsi maternal. Atracurium adalah obat aksi pendek, dan
transfer plasenta yang didapatkan hanya 5% sampai 20%.
Oksigenasi. Oksigenasi janin juga dipengaruhi oleh konsentrasi oksigen maternal.
Semakin tinggi konsentrasi oksigen yang dihirup akan meningkatkan kadar
oksigen dalam darah maternal dan janin dan akan mendukung kondisi bayi saat
lahir. Konsentrasi oksgien maternal yang dihirup 65% sampai 70% akan
memberikan hasil yang optimal. Bertentangan dengan laporan sebelumnya,

hiperoksigenasi maternal tidak akan memberikan hasil asidosis janin. Sejumlah

oksigen yang signifikan didapatan dari plasenta.
Nitrous Oxide. Nitrous oxide melewati plasenta dengan cepat dan memperoleh
rasio arteri umbilikus janin/konsentrasi vena umbilikus

yaitu 0.8 setelah 15

menit. Pemberian nitrous oxide yang berkepanjangan dengan dosis yang tinggi
dapat menghasilkan skor Apgar yang rendah, mungkin karena depresi langsung
CNS dan hipoksia difusi. Praktek terbaru kami adalah konsentrasi nitrous oxide
tidak melebihi 50%. Mankowitz dan asosiasinya mendemonstrasikan bahwa bayi
dengan ibu yang mendapatkan N2O (50% oksigen dan 50% N2) dengan 0.6%
sampai 1.0% enflurane) untuk persalinan sesar tidak terpengaruh saat lahir. Akan
tetapi, mereka merekomendasikan (dan juga penulis) bahwa semua bayi yang baru
lahir dari ibu yangmendapatkan nitrous oxide sebelum persalinan harus
mendapatkan oksigen atau udara yang kaya oksigen terutama jika interval induksi
persalinan diperlama.
Berbagai obat inhalasi yang telah dikombinasikan dengan nitrous oxide, termasuk
halothane (Fluothane), methoxyflurane (Penthrane), trichloroethylene (Trilene),
enflurane (Ethrane) dan isoflurane (Forane). Semua obat tersebut dilaporkan
memberikan hasil anestesi yang memuaskan dengan sedikit efek samping. Dua
obat anestesi inhalasi terbaru sevoflurane dan desflurane telah digunakan untuk
seksio sesar tanpa adanya masalah.
Efek Induksi Interval Persalinan dan Persalinan dengan Insisi Uterus.
Terdapat perbedaan pendapat tentang waktu yang optimal untuk persalinan janin
ketika anestesi umum digunakan pada persalinan sesar. Beberapa penulis
mendapatkan keadaan neonatal yang lebih baik ketika interval induksi persalinan
kurang dari 10 menit. Kabar yang lebih baru dari Crawford dkk mendukung
bahwa jika kompresi aortocabal dihindari, konsentrasi oksigen yang diinspirasi
adalah 65% sampai 70%, dan tidak ada hipotensi kemudian interval induksi
persalinan sampai 30 menit tidak memiliki efek yang signifikan pada status asam
basa janin yang baru lahir. Ketika kami menggunakan 50% nitrous oxide/50%
oksigen dan konsentrasi kecil dari obat yang mudah menguap untuk menghasilkan

amnesia, tidak terdapat efek yang signifikan pada nilai asam basa dan skor Apgar
ketika bayi dilahirkan dalam waktu 10 menit. Faktor penting lainnya yang terkait
interval induksi persalinan yang mungkin berpengaruh pada kondisi janin adalah
durasi interval insisi uterus. Tanpa adanya hipotensi selama anestesi spinal,
panjang interval induksi persalinan bukanlah faktor yang mempengaruhi keadaan
akhir neonatal yang dinilai dengan skor Apgar dan nilai asam basa neonatal. Akan
tetapi interval insisi uterus lebih dari 180 detik terkait dengan skor Apgar yang
rendah dan juga bayi asidosis. Selama anestesi umum ketika interval induksi
persalinan lebih dari 8 menit atau interval insisi uterus lebih dari atau sama
dengan 180 detik, akan didapatkan skor Apgar kurang dari 1 menit (kurang dari 7)
dan asidosis arteri umbilicus neonatal. Baru-baru ini, kami menilai bahwa interval
insisi uterus selama anestesi regional menghasilkan konsentrasi norepinefrin arteri
umbilicus janin dan terkait dengan asidosis janin. Hasil yang tidak diinginkan
dengan adanya interval insisi uterus yang lebih lama adalah (1) efek manipulasi
uterus pada aliran darah uteroplasental dan umbilicus, (2) tekanan uterus dengan
tekanan kompresi aortocaval, (3) kompresi kepala janin ketika kesulitan pada
persalinan, atau (4) inhalasi cairan amnion sebagai hasil dari gasping respiration
oleh janin didalam uterus. Adanya peningkatan konsentrasi norepinefrin pada
janin dapat menjadi tanda hipoksia janin.

Kesadaran Maternal
Masalah utama dengan anastesi umum untuk persalinan sesar adalah kejadian
kesadaran dan ketidaknyamanan maternal terkait dengan penggunaan konsentrasi
anestesi yang rendah untuk meminimalkan efek pada bayi. Kejadian ini telah
dilaporkan berkisar dari 17% sampai 36%. Penggunaan konsentrasi rendah dari
obat anestesi mudah menguap yang poten akan mencegah maternal akan sadar dan
mengingat kejadian saat persalinan tanpa efek samping pada neonatal atau
perdarahan uterus yang berlebihan.

Rangkuman Anastesi Umum untuk Persalinan Sesar

1. Premedikasi dengan metokloperamid, 10 mg intravena dan antasida

nonpartikular (30 mL dari 0.3 M cairan sodium citrate)
2. Mengawasi tekanan darah, denyut nadi, ECC, saturasi O2, capnometer,
3.
4.
5.
6.

temperatur, blockade monitor

Pergeseran uterus di kiri
Preoksigenasi dengan oksigen 100%
Dosis defascukilasi dengan relaksan otot nondepolarisasi?
Induksi dengan thiopental/ketamin/propofol dan succinylcholine

sementara mempertahankan tekanan cricoid

7. Cuffed endotracheal tube
8. Lima puluh persen O2, 50% N2O dengan sejumlah kecil isoflurane
(0.75%), enflurane (1%), desflurane (4%) atau sevoflurane (1.5%) kecuali
ada kontraindikasi
9. Hindari hipoventilasi atau hiperventilasi
10. Relaksan otot; baik drip 0.1% succinylcholine atau relaksan otot
nondepolarisasi dengan penggunaan blockade monitor
11. Desuflasi lambung dengan gastric tube
12. Minimisasi interval induksi persalinan
13. Minimisasi interval insisi uterus
14. Penggunaan narkotik pada ibu setelah persalinan
15. Ekstubasi dilakukan ketika ibu telah sadar

Pereda Nyeri Pasca Bedah

Patient-controlled analgesia (PCA) telah menjadi sangat popular untuk pereda
nyeri pasca bedah setelah anestesi umum untuk seksio sesar. Morfin tetap menjadi
pilihan obat untuk tujuan ini. Sinatra dan koleganya membandingkan penggunaan
morfin, meperidine dan oxymorphone untuk PCA dan mendapatkan bahwa
adanya onset yang cepat dan kurangnya sedasi, nausea, muntah dan pruritus
dengan meperidine. Baru-baru ini, penelitian yang sangat menarik dari kelompok
yang sama melaporkan neonates dengan ibu yang mendapatkan meperidine untk
PCA memiliki skor yang lebih rendah untuk sistem skor neurobehavioral
dibandingkan dengan kelompok dengan morfin. Jumlah yang signifikan dari
normeperidine ditemukan pada air susu ibu yang mendapatkan meperidine.
Penulis menyimpulkan bahwa PCA dengan morfin untuk pereda nyeri setelah
seksio sesar memberikan analgesia maternal dan kepuasan yang baik dibanginkan

dengan meperidinem tapi depresi neurobehavioral yang kurang dibandingkan

neonatus (yang diberi air susu ibu) sampai hari ketiga hidupnya. Dokter tidak
perlu mengkhawatirkan terjadinya masalah ini jika meperidine PCA tidak
digunakan lebih dari 24 jam.

Kesimpulan
Pemahaman kami akan fisiologi, farmakologi, penanganan klinis anastesia untuk
persalinan sesar telah meningkat hingga sekarang. Jika seseorang cermat
memperhatikan berbagai kriteria teknik anestesi untuk persalinan sesar, maka
hasil maternal dan janin akan lebih baik dengan anestesi umum ataupun anestesi
lokal pada ibu hamil.