DISAGREEMENT

Bambang Udji Djoko Rianto

PENDAHULUAN
CLINICAL EXAMINATION
(CE)

- physical
- history

DIAGNOSIS

PROGNOSIS

THERAPY

PRINSIP

observasi klinik berperan pada diagnosis, progn

& terapi
besar error & inkonsistensi CE menurunkan kete
an
ketepatan CE dengan: minimisasi error & inkons
tensi

 clinical examination (CE)

- lebih berperan daripada laboratorium

- tajam
- konsisten

CE diharapkan:
- data yang diperlukan dan yang tidak
- mendapatkan data akurat dan reliabel
- jika tak akurat & tak reliabel
INKONSISTEN

Inkonsistensi CE terhadap sampel yang sama:

- 1 pemeriksa intra-observer
- > 1 pemeriksa inter-observer

CLINICAL DISAGREEMENT

BAGAIMANA CLINICAL DISAGREEMENT (CD) TERJAD

1. CD PADA PATIENT HISTORIES

misal: - pasien tonsilitis kronis perlu operasi

- berdasar operasi pada pasien lain
- menghilangkan gejala ?
- metode baru, memperbaiki pasien ?
- pasien dapat kembali beraktivitas norma

Estimasi akurasi hasil operasi berdasar:

- histories pasien secara menyeluruh
- konsistensi histories yang didapat
- skill, obyectivity

2. CLINICAL DISAGREEMENT PADA PHYSICAL FINDING

a. inter-observer agreement
pemsa II
retinopati (R) retinopati (R)
N-ringan

sedang-berat

m
R N-ringan

46

10

56

R sdng-brt

12

32

44

pemsa I
jumlah
58
- observed
agreement: 46
+ 32 / 10042= 78 %
N=100

b. intra-observer agreement

pemksn II
retinopati (R) retinopati (R)
N-ringan
sedang-berat
m
R N-ringan

69

11

80

R sdng-brt

19

20

pemksn I
jumlah
N=100

70

30
10

INDEX CLINICAL AGREEMENT (KAPPA):

- observed agreement
- chance agreement
- agreement expected on the basis
of chance

11

 Chance agreement antara 2 pemeriksa

pemeriksaan II
retinopati (R) retinopati
(R)
N-ringan
sedang-berat
R N-ringan

0,5 x 56=28 0,5

x56=28
pemeriksaan I
R sedang-berat 0,5 x 44=22 0,5
x44=22
12

 Agreement expected on the basis of chance

pemeriksaan II
retinopati (R) retinopati
(R)
N-ringan
sedang-berat
R N-ringan

58% x 56=32,5

42% x

56=23,5

pemeriksaan I
R sedang-berat 58% x 44=25,5

42%

x44=18,5

Agreement expected on the basis of chance = 32,5+18,5 =

jumlah
58/100
42/100
13

 index clinical disagreement (kappa)

0%

agreement

100%

Observed agreement = 78%

Agreement expected based of Actual agreement beyond chance

chance = 32,5%+18,5%=51% = 78%-51%=27%

Potential agreement beyond chance

= 100% - 51% = 49%

Kappa= 27% / 49% = 0,56

14

3. CD PADA INTERPRETASI TES DIAGNOSTIK

- human
- peralatan tes diagnostik
- spesimen / sampel pemeriksaan

15

Diagnostik
kappa

pertanyaan

pemeriksa

observed

klinis

mammo
gram:1214
ekg:38
periferal
blood film
: 29

agreement

expected
by chance

perlu operasi ?

97%

91%

0,67

2
1

57%
74%

39%
33%

0,30
0,61

defisiensi Fe ? 2
1

69%
83%

49%
51%

0,39
0,65

ST-T: N/abN ?

16

4. CD PENENTUAN DIAGNOSIS DAN TERAPI

- hasil tes diagnostik:

- human
- alat & metode
- spesimen
- pemeriksa/ penentu terapi

17

Contoh: rekomendasi tonsilektomi

- 389 sampel tonsil utuh
Grup dokter I
- 174 (45%) rekomendasi TE
- 215 (55%) tidak TE
Grup dokter II
- rekomendasi TE: 99 (46%)
- tidak TE: 116 (54%)
Grup dokter III
- rekomendasi TE: 51 (44%)

18

Kesimpulan contoh:
- agreement: 45% - 46% - 44%
- inkonsistensi:
- dalam diagnosis
- dalam rekomendasi terapi

19

5. CD DALAM QUALITY OF MEDICAL CARE

- penelitian Brook et al (1973):

- review recording
- kasus UTI, HT, ulkus duodeni & gaste
agreement: 15% - 56% (median: 27%)

20

KAUSA CLINICAL DISAGREEMENT

1. Faktor pemeriksa:
a. biologic variation in the sense
- penglihatan (tajam, butawarna)
- pendengaran
- penghidu
- pengecap
- sentuhan
21

b. kecenderungan berdasar pengalaman &

bukan berdasar bukti
- diagnostic error
- therapy inappropriate

22

c. Sistem/ skema klasifikasi diagnosis:

1). Kaku, tak jelas, inkonsisten:
misal: klasifikasi
- tekanan darah
- BB/ status gizi
- kadar glukosa, dll

23

2). Beda kriteria diagnosis

Misal: untuk diagnosis penyakit jantung

- harus ada perubahan miokard (PA)
- harus ada perubahan ensimatik (biokimia
- harus ada perubahan gambaran EKG

24

d. Perkiraan sebelumnya
- harapan mendapatkan temuan klinis
e. Ketidak mampuan
- kelainan penginderaan
- skill
- pengetahuan
25

2. Faktor sampel/ pasien

a. variasi biologis:
- BB
- BP, nadi posisi, waktu
- diet
- stress, exercise, dll

26

b. akibat/ efek penyakit dan pengobatan

memberikan:

- history akurat dan meyakinkan

- perubahan manifestasi penyakit
stroke mempengaruhi komunikasi
obat/ analgesik mempengaruhi tanda fis

27

c. ingatan pasien/ sampel

- berhubungan dengan history sampel
- keluarga
- records
perubahan histories
disagreement
d. adanya underlying disease
disagreement menejemen
28

3. Faktor pemeriksaan

a. pengaruh lingkungan terhadap pemeriksaa

- lingkungan bising
mengganggu auskultasi, audiometri
- suhu ruang terlalu dingin/ panas

29

b. peran hubungan/interaksi pemeriksa & pasie

-

sikap, perilaku, kebiasaan

media komunikasi, bahasa
ras
pendidikan
status ekonomi, sosial, dll

30

c. penggunaan alat diagnostik yang tidak tepa

- misal:
- kalibrasi yang tak benar
audiometer, tensimeter, EKG, dsb.

31

SIMPULAN

CARA MENCEGAH DAN MINIMALISASI CD

1. Sesuaikan alat, tempat & lingkungan diagnosti

2. Mencari bukti klinis sebagai temuan kunci
a. ulangi elemen penting pemeriksaan klinis
b. pencatatan bukti temuan klinis
c. konfirmasi temuan klinis kunci dengan tes ya
tepat
d. cek secara blind dengan pemeriksa lain
32

CARA MENCEGAH DAN MINIMALISASI CD (lanjutan

3.
4.
5.
6.

Laporan kesimpulan berdasar bukti

Menggunakan teknik/ metode sesuai
Perkiraan data tes diagnostik kasar secara blind
Mengaplikasikan ilmu medis & biologi berdasar
sosial

33