STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama

: Tn. P

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 58 tahun

Alamat

: Magetan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tani

Masuk rumah sakit

: 07-02-2015

Nomer CM

: 18 40 48

ANAMNESIS TANGGAL : 09 Februari 2015

Diberikan oleh orang sakit
KELUHAN UTAMA

: Lemah pada tangan dan kaki kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak 1 hari yang
lalu. Keluhan menyebabkan tangan dan kaki kiri terasa berat bila digunakan untuk
berjalan. Keluhan dirasakan terjadi tiba-tiba pada malam hari sewaktu menjelang
tidur. Keluhan juga disertai dengan bicara pelo dan wajah tampak perot. Keluhan
tidak disertai dengan nyeri tengkuk, pingsan, mual, dan muntah serta nyeri kepala.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat keluhan serupa

: Stroke 5 tahun yang lalu

Riwayat DM

: DM sejak 15 tahun yang lalu

Riwayat Hipertensi

: (+)

Riwayat Serangan jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit ulkus kaki diabetikum

: (+)
1

Riwayat Kolesterol tinggi

: (+)

Riwayat Merokok

: (+)

Riwayat mata kiri juling ke tengah

: (+) sejak lahir

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA:

Riwayat penyakit serupa pada keluarga

: disangkal

Riwayat DM pada keluarga

: (+)

KEBIASAAN
Pasien memiliki kebiasaan merokok
PEMERIKSAAN
I. Status Presens
BB

: 60 Kg

T.B

: 160 Kg

Tekanan Darah: 150/90

Denyut nadi

: 88 x/mnt

Pernafasan

: 18 x/mnt

Suhu

: 36,3 C

Keadaan Umum

: Baik

KGB

: Tidak ada kelainan

Status Gizi

: BMI: 23,43 Normal

Thorax

: dinding dada simetris

retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-)
Sistem kardiovaskular: S1 dan S2 tunggal, murmur (-)
Sistem respiratorik

Abdomen

: sonor, vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

: supel, tidak teraba pembesaran organ dalam,
nyeri tekan (-)

Sistem gastrointestinal: peristaltik normal

Sistem urogenital

: ginjal tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-), BAK

2

dan BAB tidak ada keluhan

Ekstremitas
Sistem muskuloskeletal

: akral hangat, deformitas (-).

Sistem integumentum

: tidak terdapat adanya kelainan

b. Status Neurologis
Kesadaran

: Compos Mentis

Kwantitatif

: (GCS: E4V5M6)

Kwalitatif

: Tingkah laku dan perasaan hati : Baik

Orientasi

: Baik

Jalan pikiran

: Baik

Kecerdasan

: Baik

Daya ingat kejadian

: Baik

Kemampuan bicara

: Baik

Sikap tubuh

: Normal

Cara berjalan

: Baik

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Kepala
Bentuk

: Bulat

Simetri

: Simetris kanan-kiri

Ukuran

: Normocephal

Pulsasi

: Normal

Nyeri Tekan

: (-)

Bising

: (-)

Leher
Sikap

: Tegak, simetris

Gerakan

: Bebas

Kaku kuduk

: (-)

Bentuk vertebra

: Normal
3

 Nyeri tekan vertebra : (-)

Pulsasi

: Normal

Bising karotis

: kanan (-)

kiri (-)

Bising subklavia

: kanan (-)

kiri (-)

Saraf Otak:
N. I

(Olfaktorius)

Kanan

Kiri

Daya pembau

Normal

Normal

N.II (Optikus)

Kanan

Kiri

Daya pengelihatan

Normal

Normal

Pengenalan warna

Normal

Normal

Medan pengelihatan

Normal

Normal

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arteri/vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.III (Okulomotorius)

Kanan

Kiri

Ptosis

(-)

(-)

Gerakan mata ke medial

Normal

Normal

Gerakan mata ke atas

Normal

Normal

Gerakan mata ke bawah

Normal

Normal

Ukuran pupil

3mm

3mm

Bentuk pupil

bulat

bulat

Refleks cahaya langsung

(+)Normal

(+)Normal

Refkeks cahaya konsensuil

(+)Normal

(+)Normal

Pemeriksaan akomodatif

Normal

Normal

Strabismus

(-)

(+)

Diplopia

(-)

(-)
4

N.IV (Trochlearis)

Kanan

Kiri

Gerakan mata

Normal

Normal

Strabismus Konvergen

(-)

(-)

Diplopia

(-)

(-)

N.V (Trigeminus)

Kanan

Kiri

Menggigit

Normal

Normal

Membuka mulut

Normal

Normal

Sensibilitas muka atas

Normal

Normal

Sensibilitas muka tengah

Normal

Normal

Sensibilitas muka bawah

Normal

Normal

Refleks kornea

Normal

Normal

Refleks bersin

Normal

Normal

Refleks maseter

(-)

(-)

Refleks zigomatik

(-)

(-)

Trismus

(-)

(-)

N.VI (Abdusen)

Kanan

Kanan

Gerakan mata ke lateral

Normal

Normal

Strabismus Konvergen

(-)

(-)

Diplopia

(-)

(-)

N.VII (Fasialis)

Kanan

Kiri

Kerutan kulit dahi

Normal

Normal

Kedipan mata

Normal

Normal

Lipatan nasolabial

Normal

Normal

Sudut mulut

Normal

Lateralisasi ke kiri

Mengerutkan dahi

Normal

Normal

Mengerutkan alis

Normal

Normal

ke lateral bawah

Menutup mata

Normal

Normal

Meringis

Normal

Normal

Menggembungkan pipi

Normal

Normal

Tics fasialis

(-)

(-)

Lakrimasi

(-)

(-)

Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak dilakukan

Refleks fisuo-palpebral

Normal

Normal

Refleks glabella

Normal

Normal

Tanda chyostek

(-)

(-)

Bersiul

(-)

(-)

N.VIII (Akustikus)

Kanan

Kiri

Mendengar suara berbisik

Normal

Normal

Mendengar detik arloji

Normal

Normal

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Scwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.IX (Glosofaringeus)

Kanan

Kiri

Arkus farings

Normal

Normal

Daya kecap lidah

Tidak dilakukan

1/3) belakang
Refleks muntah

Normal

Normal

Sengau

(-)

(-)

Tersedak

Normal

Normal

N.X (Vagus)

Kanan

Kiri

Denyut nadi/ menit

88 ( Normal)

88 ( Normal)

Arkus farings

Normal

Normal

Bersuara

Normal

Normal
6

Menelan

Normal

Normal

N.XI (Asesorius)

Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

Normal

Normal

Sikap bahu

Normal

Normal

Mengangkat bahu

Normal

Normal

Trofi otot bahu

Eutroti

Eutrofi

N.XII (Hipoglosus)

Kanan

Kiri

Sikap lidah

Normal

Normal

Artikulasi

Normal

Normal

Tremor lidah

(-)

(-)

Menjulurkan lidah

Lidah cenderung deviasi ke kanan

Kekuatan lidah

Normal

Normal

Trofi otot lidah

Eutrofi

Eutrofi

Fasikulasi lidah

Normal

Normal

BADAN
Trofi otot punggung

Eutrofi

Trofi otot dada

Eutrofi

Nyeri membungkuk badan

(-)

Palpasi dinding perut

Normal

Kolumna vertebralis;bentuk Normal, Tidak ada kelainan

Gerakan

Bebas

Nyeri tekan

(-)

Anggota Gerak Atas

Drop hand
Claw hand
Pitchers hand
Kontraktur
Warna kulit
Palpasi tonus

Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)
Sawo matang
Normal

Kiri
(-)
(-)
(-)
(-)
Sawo matang
Normal

Lengan atas
Kanan

Kiri

Lengan bawah
Kanan

Kiri

Tangan
Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Terbatas

Bebas

Terbatas

Bebas

Terbatas

Kekuatan

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eurofi

Sensibilitas

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Termis
Taktil

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Diskriminasi

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Posisi

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Vibrasi

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Biseps
Kanan
Kiri

Reflek fisiolgik
Perluasan reflek
Reflek silang
Reflek patologik

Triseps
Kanan
Kiri

Radius
Kanan
Kiri

Ulna
Kanan
Kiri

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Kanan
(-)
Kiri
(-)

Anggota Gerak Bawah

Kanan
Drop foot
(-)
Udema
(-)
Kontraktur
(-)
Warna
Sawo matang
Tungkai atas
Tungkai bawah
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
Bebas
Terbatas
Bebas
Terbatas
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Normal
Normal
Normal
Normal
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Sensibilitas Normal
Normal
Normal
Normal

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kiri
(-)
(-)
(-)
Sawo matang
Kaki
Kanan
Kiri
Bebas
Terbatas
5
4
Normal
Normal
Eutrofi
Eutrofi
Normal
Normal

Kaki
9

Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminasi
Posisi
Vibrasi

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Patela

Reflek fisiolgik
Perluasan reflek
Reflek silang
Reflek patologik

Kanan
(Menurun)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(Menurun)
(-)
(-)
(-)

Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri

Babinski
Chaddok
Oppenheim
Gardon
Schaefer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel Bechtrew

Kanan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kiri

Tes Lasegue
Tes OConnel
Tes Patrick
Kontra Patrick
Tes Gaenslen
Tes Homan
Tes Brudzinski II

Aschiles
Kanan
(+)
(-)
(-)
(-)

Kiri
(+)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
10

Tes Guillain
Tes Edelmann
Tes Kernig
Klonus paha
Klonus kaki

Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
(-)
(-)
(-)

Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
(-)
(-)
(-)

Koordinasi, langkah dan Keseimbangan:

Cara berjalan

: Sulit mengerakan kaki kiri

Nistagmus

: (-)

Dismetri

: (-)

Gerak Abnormal

: (+)

Tremor

: (-)

Khorea

: (-)

Mioklonik

: (-)

Fungsi vegetatif:
Miksi

: Normal

Inkontinensia urin

: (-)

Retensio urine

: (-)

Anuria

: (-)

Poliuria

: (-)

Defekasi

: Normal

Inkontinensia alvi

: (-)

Retensio alvi

: (-)

Ereksi

: Tidak dilakukan

Tes perspirasi

: Tidak dilakukan

Ringkasan Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kiri terasa lemah sejak 1 hari yang
lalu. Keluhan menyebabkan tangan dan kaki kiri terasa berat bila digunakan untuk
11

berjalan. Keluhan dirasakan terjadi tiba-tiba pada malam hari sewaktu menjelang
tidur. Keluhan juga disertai dengan bicara pelo dan wajah tampak perot. Keluhan
tidak disertai dengan nyeri tengkuk, pingsan, mual, dan muntah serta nyeri kepala.
Resume Pemeriksaan Jasmani & Neurologik :
Pemeriksaan Vital sign : Hipertensi Grade I
Pemeriksaan 12 nervus kranialis : Paresis Nervus VII dan XII
Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tterdapat penurunan refleks tendon patella
Pemeriksaan Refleks Patologis : Terdapat refleks babinski dan Chaddock pada
kaki kiri
Kekuatan otot : Terdapat penurunan kekuatan otot pada anggota gerak kiri
Tonus Otot : Normal
Sensibilitas : Normal
Vegetatif : Normal
Diagnosis Klinik:
Hemiparesis Sinistra
Parese N VII dan N XII
Hipertensi Grade I
Diagnosis Topik :
Lesi Kortikal di area motor korteks hemisfer dextra
Diagnosis Kausal :
Stroke Non Hemoragic (Berdasarkan Skor Siriraj dan Algoritma Gadjah Mada)
Penatalaksaknaan :
Medikamentosa
Piracetam Injeksi 3gr 3x1
Citicolin Injeksi 250mg 2x1
Clopidogrel 75mg 1x1
Aspirin 80mg 4x1
ISDN 5mg 2x1/2
Captopril 12,5mg 2x1
12

Nonmedikamentosa
Tirah baring dengan posisi semi fowler 30o
Oksigenasi 2 liter/Menit
Hidrasi dengan RL 20Tpm

Prognosis :
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad sanam

: Dubia ad bonam

Ad visam

: Dubia ad bonam

Usulan Pemeriksaan tambahan :

-

CT Scan

EKG

Darah lengkap

Kimia Darah

Test Fungsi Ginjal

13