TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad

IKHLAS POINT, Tower 11A, Avenue 5

Bangsar South, No 8 Jalan Kerinchi
59200 Kuala Lumpur

Borang Kebenaran IbuBapa/Penjaga

Parent/Guardian Consent Form
NOTA PENTING / IMPORTANT NOTE
Mengikut Seksyen 140 (Jadual 8) Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda adalah dikehendaki memberitahu dengan lengkap
dan benar kesemua kenyataan yang anda ketahui atau sepatutnya mengehtahui dalam pengakuan ini, jika tidak sijil ini mungkin
dianggap tidak sah / Pursuant to Section 140 (Schedule 8) of The Islamic Financial Services Act 2013, you are to disclose in this
declaration fully and faithfully all these facts which you know or ought to know, otherwise the certificate may be void.

Tarikh/Date : _________________

TAKAFUL IKHLAS BERHAD

IKHLAS POINT, Tower 11A, Avenue 5
Bangsar South, No 8 Jalan Kerinchi
59200 Kuala Lumpur

Nombor Permohonan / Proposal No : ________________________________

Menurut Seksyen 140 (Jadual 8) Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, Saya
Pursuant to Section 140 (Schedule 8) of The Islamic Financial Services Act 2013, I

______________________________________________________________________________________
Sebagai ibubapa/penjaga yang sah dengan ini membenarkan peserta/orang yang dilindungi seperti dibawah :
The parent/legal guardian of the below participant/person covered :

Nama/Name : ___________________________________________________________________________
No Kad pengenalan / Identification No : __________________________________________
Memiliki satu sijil perlindunganTakaful dengan Takaful Ikhlas Berhad atau menyerahaknya./ Hereby consent to his/her taking a Takaful coverage with
Takaful Ikhlas Berhad and/or assigning it.

_________________________________________
Tandatangan Ibubapa/Penjaga / Signature of Parent/Guardian

NOTIS/ NOTICE
Kebenaran ibubapa/penjaga dikehendaki untuk pencadang yang berumur Antara 10 -16 tahun semasa membuat cadangan untuk perlindungan Takaful. Jika
penjaga, sila kepilkan sijil anak angkat
Parent/legal guardians consent is required if Participant is between 10 16 years at the time of proposing for a Takaful coverage. If guardian, please attach
a copy of adoption certificate

PCF2014 -NB

Page 1 of 1