TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5,

Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
tel: 03-2723 9999 fax:: 03-2723 9998 call centre: 03-2723 9696
website : www.takaful-ikhlas.com.my
(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

BORANG JAMINAN MANFAAT / BOND OF INDEMNITY FORM

A : BUTIR-BUTIR PESERTA / PEMILIK SIJIL / DETAILS OF PARTICIPANT / CERTIFICATE OWNER
No. Sijil
Cerificate No.

Jumlah Manfaat
Sum Covered

RM

Nama Peserta
Participants Name
Nama Pemilik Sijil
Certificate Owners Name
No Telefon
Telephone No

B : PERAKUAN / DECLARATION
DI MANA, Takaful Ikhlas Berhad, telah mengeluarkan No. Sijil tersebut kepada Nama Peserta tersebut dengan manfaat berjumlah Ringgit Malaysia
(dengan perkataan), dan,
WHEREAS, Takaful Ikhlas Berhad, did issue the Certificate No. above to the participant above in the sum of Ringgit Malaysia
(with words), and,
DI MANA, Sijil tersebut bersama dengan semua resit pembayaran sumbangan telah didapati hilang atau tersalah letak dan tidak dapat dikesan, dan,
WHEREAS, the said Certificate together with all the contribution receipts is said to have lost or mislaid and cannot be found, and,
DI MANA, Sijil tersebut tidak diserahkan oleh Peserta / Pemilik kepada orang lain melainkan diserahkan kepada pihak yang tersebut di bawah, dan
WHEREAS, the said Certificate has not been assigned by the Participant / Owner to any person other than the assignee mentioned below, and,
DI MANA, seperti yang tersebut, Takaful Ikhlas Berhad, melalui permintaan daripada Peserta / Pemilik, telah dibenarkan membayar sejumlah manfaat ke atas Sijil
kepada Peserta / Pemilik tanpa menyerahkan Sijil Asal berserta dengan semua resit-resit sumbangan, tertakluk kepada penandatangan di bawah akan secara rasminya
bersetuju untuk menjamin dan menyelamatkan apa-apa tindakan terhadap Syarikat Takaful tersebut daripada tindakan sedemikian.
WHEREAS, the said, Takaful Ikhlas Berhad, at the request of the Participant / Owner has consented to pay the sum due on the said Certificate to the Takaful Company
in so doing.
DI MANA, Kami, yang bertandatangan di bawah bersama dan secara berasingan mengikat perjanjian sesama kami, pewaris kami, wakil-wakil dan pemegang-pemegang
serahhak akan melindungi dan menyelamatkan apa-apa tindakan terhadap Syarikat Takaful tersebut daripada apa-apa atau semua tindakan, penyebab kepada
tindakan, tuntutan dan permintaan yang timbul daripada minat tehadap Sijil tersebut atau apa-apa Serahhak selepas ini di mana sesiapa sahaja mungkin dapat atau
menuntut untuk mendapat terhadap Syarikat Takaful dengan sebab pembayaran jumlah tertunggak di bawah Sijil tersebut kepada Peserta tanpa menerima atau
mendapat hasil daripada kepunyaan Sijil tersebut bersama resit-resit sumbangan atau atas apa-apa sebab lain.
WHEREAS, We, the undersigned below jointly and severally bind ourselves, our heirs, representatives and assigns to indemnify and save harmless the said Takaful
Company from any and all actions, causes of action, claims and demands growing out of any interest in said Certificate or any assignment thereof which anyone may
have or claim to have against the said Takaful Company by reason of its paying the amount due under said Certificate to the Participant without receiving or getting
into its possession the said Certificate together with all the contribution receipts or for any other cause whatsoever.
DISAKSIKAN dihadapan kami dan dimeterai pada hari dan tahun seperti bertulis di bawah.
WITNESSED before our hands and sealed the day and year below written.
Bertarikh di / Dated at,

NOTA
NOTE

, pada / on the

hb. / day of

20

...
Tandatangan Saksi / Signature of Witness
Nama / Name:
No. K.P / I.C.No.:

Tandatangan Peserta / Pemilik Sijil

Signature of Participant / Certificate Owner
No. K.P / I.C.No.:

...
Tandatangan Saksi / Signature of Witness
Nama / Name:
No. K.P/ I.C.No.:

.
Tandatangan Pemegang Serah Hak
Signature of Assignee
No. K.P / I.C.No.:

Tandatangan Saksi / Signature of Witness

Nama / Name:
No. K.P/ I.C.No.:

....
Tandatangan Pewaris / Signature of Beneficiary
No. K.P / I.C.No.:

Selain daripada Peserta, sila dapatkan tandatangan Pewaris di borang permohonan ini. Sekiranya sijil ini telah diserahkan atau dimiliki oleh orang lain
selain Peserta, mereka juga wajib menandatangani borang ini.
Please have this application signed by the Beneficiary (ies) as well as the Participant. If the certificate is assigned or owned by someone other than the
Participant such as assignee or owner must also sign.

Sekiranya terdapat kekeliruan, kekaburan dan konflik dalam penafsiran mana-mana terma atau syarat kontrak ini, versi Bahasa Inggeris adalah terpakai dan mengatasi versi
Bahasa Malaysia.
Where there is any confusion, conflict or ambiguity as to the meaning of the terms and condition of this contract, it is hereby agreed that the English Version shall prevail.

PSD-PDM/PB-FRM001/0414