TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5,

Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
tel: 03-2723 9999 fax:: 03-2723 9998 call centre: 03-2723 9696
website : www.takaful-ikhlas.com.my
(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

BORANG PENENTUAN HAD KELAYAKAN CARUMAN

Kepada : Biro Perkhidmatan Angkasa
1.

Saya mengesahkan bahawa jumlah potongan dari gaji saya setiap bulan tidak melebihi 60% daripada
jumlah gaji saya setelah mengambilkira potongan bagi caruman ini.
a.

Bulan gaji :

b.

Jumlah gaji :
(Gaji pokok + elaun tetap)

RM

c.

Jumlah potongan :
(Termasuk potongan caruman yang dipohon)

RM

Peratus jumlah potongan :

2.

c x 100
b

Butir-butir caruman yang dipohon untuk diluluskan adalah seperti berikut :

Jumlah Caruman

RM

Tempoh Caruman

tahun

Jumlah Potongan Sebulan

RM

3.

Saya dengan ini mengaku janji untuk tidak menambah apa-apa lagi tanggungan kepada diri saya yang
boleh menyebabkan jumlah potongan kepada gaji saya melebihi 60% setiap bulan.

4.

Saya mengaku bahawa saya *mempunyai / tidak mempunyai potongan lain dalam tempoh 3 bulan
yang lalu.
Nama Koperasi / Organisasi

Amaun Potongan Sebulan

a.

RM

b.

RM

c.

RM
Jumlah :

RM

* Potong yang tidak berkenaan

* Sila sertakan salinan penyata gaji 3 bulan terakhir

Tandatangan Pencarum :
Nama

No. Kad Pengenalan

Tarikh

PENGAKUAN EJEN
Saya sahkan maklumat potongan tersebut di atas telah dibuat dihadapan saya oleh ahli berkenaan. Saya
juga telah memberi penjelasan kepada ahli berkenaan tentang hak dan tanggungjawab saya sebagai ejen
yang dilantik oleh Takaful Ikhlas Berhad.

Tandatangan Saksi

Nama

No. Kad Pengenalan

Tarikh

:
PSD-PDM/PCB-FRM002/0414